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UniversitedeBordeauxU.F.R.DESSCIENCESMEDICALES

Année2020 ThèseN°24

Thèsepourl’obtentiondu

DIPLOMED’E* TATDEDOCTEURENMEDECINEDISCIPLINE:MEF DECINEGEF NEF RALE

Quelssontlesfreinsàl’exercicelibéraldelaGériatrie?

Enquêtequalitativeparentretiensindividuelssemi-dirigésauprèsde11gériatres

Présentéeetsoutenuepubliquementle5mars2020parAnne-SophieLEGROSHURST

Néele2octobre1991,àSèvres(92)

Directricedethèse:MadameleDrAnnieBartholomeus

Rapporteurdethèse:DrMarcoRomero

MembresduJury:MadameleProfesseurRAINFRAYMuriel PrésidentedethèseMonsieurleDocteurROMEROMarco RapporteurMadameleDocteurROUBAUDClaireMembredujuryMadameleDocteurBECERRO-HALLARDMaitéMembredujuryMadameleDocteurBARTHOLOMEUSAnnieDirectricedethèse

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REMERCIEMENTS

Alaprésidentedujury,MadameleProfesseurRAINFRAY,pourm’avoirfaitl’honneurd’accepterdeprésidercejury.Amadirectricedethèse,Madame le Docteur BARTHOLOMEUS, pour m’avoir proposé ce sujet dethèse et avoir accepté de la diriger. Je te remercie pour ton aide et tesconseilssanslesquelscetravailn’auraitpuaboutir.Auxmembresdujury,Au Docteur ROMERO, pour avoir accepté de réaliser le rapport de cettethèseetdesiégerauseindujury.AuxDocteurROUBAUDetBECERRO-HALLARD,pouravoiracceptédejugermontravaildethèse.

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Auxgériatresquiontparticipéàl’étude,Merci pour le tempsque vousm’avez consacré et pour l’intérêt que vousavezaccordéausujet.Aux différents médecins et au personnel soignant que j’airencontréspendantmesstagesd’internes,NotammentauDocteurFOREST,gériatreauCHdeMarmande,pourm’avoirfamiliariséaveclagériatrie.AuxDocteursGIRAUDEAUetLEMOUEL,pourm’avoirappris lamédecinegénérale.Aux Docteurs BARTHOLOMEUS, MONCOUCY et PREISSER pour avoirrenforcécesbasesdemédecinegénérale.Etàtousmesautresmaitresdestagespourtoutcequ’ilsm’ontappris:lesdocteursMOBAetLEEKIMKHIOO,lesurgentistesduCHDAX,lesmédecinsdu service des urgences pédiatriques du CHU PELLEGRIN et les docteursBOURRINET,KHARITONOFFetROMAIN.

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Amafamilleetmesamis,A mes parents, pour m’avoir toujours encouragée et soutenue dans meschoixetcecursusdemédecine.Jeleurdoisénormément.Amonmari,pourlebonheurqu’ilm’apportedepuis9ans.Mercipouravoirtraversé ces études difficiles avecmoi, pour ton soutien tout du long. Unénormemercipourm’avoirapportéBaptistequiemplienosviesd’unejoieimmense.Mercidefairedemoilafemmeheureuseetépanouiequejesuis.AMayaetBonpapa,mesgrands-parents,pourleursoutienmoraldepuisledébutdeceslonguesétudes.Amessœurs,pourleursoutienetpourêtretoujourslàencasdebesoin.Amabelle-famille,pourleursencouragementspendantcesétudes.AAlexandra,mameilleure amie, que j’ai rencontrépendantmonpremiersemestre.Mercipourtaprésenceettoutcequenouspartageons.Et enfin, à tous les amis que j’ai pu avoir tout au long de ces études quim’ontsoutenueetsansqui,cesnombreusesannéesn’auraientpasétéaussiagréables.

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TABLEDESMATIERES

LISTEDESABREVIATIONS__________________________________________________p.8

PARTIEI:INTRODUCTION_________________________________________________p.9

1. Laspécialitédelagériatrie________________________________________________p.91.1. Histoiredelaspécialitédanslesétudesmédicales_________________p.91.2. Qu’est-cequelagériatrie?___________________________________________p.101.3. Démographiedesgériatres__________________________________________p.121.3.1. Actuelle__________________________________________________________p.121.3.2. Évolution________________________________________________________p.13

2. Enjeuxd’unepriseenchargespécialiséedespatientsâgés___________p.132.1. Vieillissementdelapopulation______________________________________p.132.2. Avantagesd’unepriseenchargespécifique________________________p.142.3. Développementdelafilièredesoinsgériatrique__________________p.15

3. EnConclusion_____________________________________________________________p.173.1. Questionderecherche_______________________________________________p.173.2. Hypothèse_____________________________________________________________p.173.3. Objectifs_______________________________________________________________p.17

PARTIEII:MATERIELetMETHODE_____________________________________p.19

1. Typed’étude______________________________________________________________p.192. Constitutiondel’échantillon_____________________________________________p.192.1. Modederecrutement________________________________________________p.192.2. Critèresd’inclusion___________________________________________________p.202.3. Déterminationdunombredegériatresàinclure__________________p.20

3. Recueildesdonnées______________________________________________________p.203.1. Leguided’entretien__________________________________________________p.203.2. Réalisationdesentretiens___________________________________________p.20

4. Analysedesdonnées_____________________________________________________p.214.1. Transcriptiondesentretiens________________________________________p.214.2. Codageetanalyse____________________________________________________p.21

PARTIEIII:RESULTATS___________________________________________________p.23

1. Déroulementdel’étudeetdonnéesdel’échantillon___________________p.231.1. Périodedel’étudeetnombredegériatresinterrogés____________p.23

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1.2. Caractéristiquesdesentretiens_____________________________________p.231.3. Caractéristiquesdel’échantillon___________________________________p.241.3.1. Sexe______________________________________________________________p.241.3.2. Âge_______________________________________________________________p.241.3.3. Moded’exercice________________________________________________p.251.3.4. Duréedepratiquedelagériatrie______________________________p.261.3.5. Duréedepratiquedecemoded’exercice____________________p.261.3.6. Diplômescomplémentaires___________________________________p.27

2. Résultatsqualitatifs______________________________________________________p.272.1. Définitiondelagériatrielibérale___________________________________p.272.1.1. Médecintraitantouconsultant?______________________________p.272.1.2. Quelleactivité?_________________________________________________p.282.1.3. Gardercontactavecl’hôpital__________________________________p.31

2.2. Lesfreins_____________________________________________________________p.332.2.1. Freinsliésàl’activitélibérale_________________________________p.332.2.1.1. Aspectfinancier__________________________________________p.332.2.1.2. Systèmedesantéambulatoireactuel__________________p.352.2.1.3. Formalitésadministratives_____________________________p.362.2.1.4. Manquedeformationaulibéral________________________p.362.2.1.5. Qualitédevie____________________________________________p.372.2.1.6. Créationd’activité_______________________________________p.37

2.2.2. Freinsliésàlaspécialité_______________________________________p.382.2.2.1. Manquedereconnaissance_____________________________p.382.2.2.2. Manqued’information__________________________________p.382.2.2.3. AttractionduCHU_______________________________________p.39

2.2.3. Freinsliésàlapratiquedelagériatrie________________________p.392.2.3.1. Isolement_________________________________________________p.392.2.3.2. Manquedetemps________________________________________p.402.2.3.3. Priseenchargedespatients____________________________p.402.2.3.4. Différenced’activitéhospitalièreetlibérale__________p.412.2.3.5. Manquedeformation___________________________________p.41

2.3. Lesmotivations_______________________________________________________p.432.3.1. Enjeuxdudéveloppementdelagériatrielibérale___________p.432.3.2. Lesmotivationspourlegériatre______________________________p.442.3.2.1. Désavantagesdusalariat________________________________p.442.3.2.2. Libertédetravail________________________________________p.442.3.2.3. Étatpsychologique______________________________________p.45

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2.3.2.4. Revenus__________________________________________________p.462.3.3. Lesmotivationsparrapportauxpatients____________________p.462.3.3.1. Qualitédepriseencharge______________________________p.462.3.3.2. Suiviaulongcours______________________________________p.472.3.3.3. Augmentationdel’offredesoins_______________________p.472.3.3.4. Autresavantagesdel’existencedegériatreslibérauxp.48

PARTIEIV:DISCUSSION___________________________________________________p.51

1. Validitéinterne___________________________________________________________p.511.1. Forcesdel’étude_____________________________________________________p.511.1.1. Typed’étudeappropriée_______________________________________p.511.1.2. Populationétudiée_____________________________________________p.511.1.3. Analysedesrésultats___________________________________________p.52

1.2. Limitesdel’étude_____________________________________________________p.521.2.1. Biaisdesélection_______________________________________________p.521.2.2. Biaisderecueil_________________________________________________p.531.2.3. Biaisd’information_____________________________________________p.53

2. Validitéexterne___________________________________________________________p.533. Discussiondesrésultats_________________________________________________p.553.1. Lesobstaclesàl’installationdesgériatresenville_________________p.553.2. Lesavantagesdelagériatrielibérale_______________________________p.583.3. Définitionvaguedelagériatrielibérale____________________________p.60

PARTIEV:CONCLUSION__________________________________________________p.63

ANNEXES________________________________________________________________________p.64

BIBLIOGRAPHIE____________________________________________________________p.72

SERMENTMEDICAL________________________________________________________p.76

RESUME______________________________________________________________________p.77

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LISTEDESABREVIATIONS

AMELI:AssuranceMaladieEnLigneANGGEL:AssociationdesGériatresetGérontologuesLibérauxAVC:AccidentVasculaireCérébralCIL:CorrespondantInformatiqueetLibertésCNIL:CommissionNationaledel’InformatiqueetdesLibertésCNOM:ConseilNationaldel’OrdredesMédecinsCPAM:CaissePrimaired’AssuranceMaladieCSG:CourtSéjourGériatriqueDES:Diplômed’ÉtudesSpécialiséesDESC:Diplômed’ÉtudesSpécialiséesComplémentairesDGOS:DirectionGénéraledel’OffredeSoinsDHOS:Directiondel’Hospitalisationetdel’OrganisationdesSoinsDIU:DiplômeInter-UniversitaireDREES:DirectiondelaRecherche,desÉtudes,del’ÉvaluationetdesStatistiquesDU:DiplômeUniversitaireEGS:ÉvaluationGériatriqueStandardiséeEHPAD:Établissementd’HébergementpourPersonnesÂgéesDépendantesEMG:ÉquipeMobiledeGériatrieESA:ÉquipeSpécialiséeAlzheimerHAD:HospitalisationADomicileHDJ:HôpitalDeJourIGAS:InspectionGénéraledesAffairesSocialesINSEE:InstitutNationaldelaStatistiqueetdesÉtudesÉconomiquesMAIA:Méthoded’Actionpourl’Intégrationdesservicesd’aideetdesoinsdanslechampdel’AutonomieMSP:MaisonsdeSantéPluri-professionnellesOPTAM:OptionPratiqueTarifaireMaitriséeQSRinternational:QualitativeSolutionsandResearchinternationalSSR:SoinsdeSuiteetRéadaptationUEMS:UnionEuropéennedesMédecinsSpécialistesUMG:UnitéMobiledeGériatrieUSLD:UnitésdeSoinsdeLonguesDurées

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PARTIEI:INTRODUCTION

1. Laspécialitédelagériatrie1.1. Histoiredelaspécialitédanslesétudesmédicales

Avant 2004, la gériatrie n’était pas une spécialité médicale reconnue

mais simplement une compétence (1). Il existait un DESC de groupe 1depuis 1988 qui se destinait plutôt aux spécialités suivantes: médecineinterne, cardiologie, neurologie, psychiatrie, médecine physique etréadaptation,rhumatologieetsantépublique.Pour rappel, un DESC de groupe 1 permet d’approfondir ses

connaissancesdansundomainemaisseulunDESCdegroupe2permetdesequalifierdansuneautrespécialité.En 1998, apparaît la capacité de gérontologie, alors, non qualifiante.

Peuventlapassertouslestitulairesd’undiplômedeDocteurenmédecine.Lagériatrien’estdevenueunespécialitémédicalereconnuequ’en2004

aveclacréationduDESCdegroupe2.Lesdeuxseulsdiplômesàêtrequalifiantspourlagériatrieen2004sont

cenouveauDESCdegériatrieetlacapacitédegérontologie.CettecapacitéaunevaliditénationaleetaétépluslargementdispenséequeleDESC.La qualification de gériatre au tableau de l’Ordre ouvre à l’exercice

exclusifdelaspécialité.Cependant, il est à noter qu’il existe de nombreux autres diplômes

(DU/DIUetMasters)pourseformeràlagériatrie.Il fallait donc, jusqu’en 2017, pour être reconnu gériatre, avoir obtenu

initialementunDESpuisseformerdefaçoncomplémentaireavecceDESCdeniveau2oulacapacitédegérontologie.

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La réforme du 3ème cycle des études médicales, en 2017, a offert à ladisciplinelareconnaissancequ’illuimanquaitencréantleDESdegériatrie.Lesétudiantsenmédecinedoiventdoncchoisir laspécialitédès l’issuedel’examennationalclassant(2).

Figure1:chronologiedelaspécialitédegériatrie

1.2. Qu’est-cequelagériatrie?

L’UEMSdéfinitlamédecinegériatriquecomme«unespécialitémédicale

concernéeparlesaffectionsphysiques,mentales,fonctionnellesetsocialesensoinsaigus,chroniques,deréhabilitation,depréventionetenfindeviedesmaladesâgés»(1).Ainsi, le gériatre a une pratique psycho-médico-sociale. Il a une

«approche globale et centrée sur la personne, sans être l’expert d’unorganeavecnotammentuneexpertiseeniatrogénie,fragilitéetprévention(2),mêmechezlespatientsnonpolypathologiques.»Bienque,selonlacirculaireDHOSde2007, l’âged’entréeenservicede

CSGsoitfixéà75ansetceluid’accèsauxplateauxambulatoiresdegériatrieà70 ans (3), la prise en charge enmédecine gériatriquedépendplusdesmorbidités spécifiques du malade que de son âge. Le livre blanc de la

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gériatrie cite, par exemple, les différents âges à prendre en compte,montrantbienqu’iln’yapasd’âgefixéàlapriseenchargegériatrique(1):- l’âge auquel on peut faire un bilan préventif et préparer le

vieillissement:lasoixantaine- l’âge où les instituts statistiques classent le plus souvent en

«personneâgée»:75ans- l’âgeoùlespatientsacceptentengénéraldevoirungériatre:75-

80ans- l’âge moyen des patients hospitalisés en gériatrie ou

institutionnalisés:85ansLeschampsd’activitésdelagériatriesontlaprévention,lestraitements

curatifs classiques, l’accompagnement des maladies chroniques etl’accompagnementdefindevie(1).Ilfautnoterégalementquelapratiquedelagériatrienécessiteabsolumentuntravailenéquipepluridisciplinaire(2):- médecingénéraliste- médecin spécialiste en particulier ORL et ophtalmologue afin de

dépisterlesdéficits,neurologue- infirmière- kinésithérapeute- psychologue- psychomotricien- intervenantsdumédico-social- différents réseaux créés plus récemment (ESA, MAIA, plateforme

globule)Ilexiste9segmentsd’activitédelagériatrie(1):- Consultations/HDJ- CSG- SSR- Psychogériatrie- Soinsdelonguedurée- Médecincoordinateurd’EHPAD- Gériatrielibérale- EMG- Réseaux/coordination

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Lemétierdegériatrelibéral,vuparLeLivreBlancdelaGériatrie(1)LagériatrielibéraleestunespécialitérégieparleCodedeDéontologie.

Lemédecinestrémunéréàl’acteetassurelagestiondesoncabinet.Ilpeutintervenir à la demande du médecin traitant référent pour un avisspécialiséouàlademandedirectedupatientoudesafamille.Seschampsd’activitéssont:- lebilanglobaletl’évaluationgérontologiquestandardisée- lapréventionet ledépistagenotammentdes troublesmnésiques,

deladénutritionetdesrisquesdechutes- l’accompagnementdefindevieIl a un aussi regard attentif sur les risques iatrogènes (fonction rénale

dégradée,associationsdéconseilléesdufaitdel’âge).Despropositionssontremisesaumédecin traitantetunéventuel suivi

spécialisépeutêtremisenplace.Le gériatre peut aller à domicile, indiquer les services de soins

disponibles et nécessaires (infirmière, kinésithérapeute, …). Il estétroitement en rapport avec les services hospitaliers, peut réaliser desentréesdirectesdanslesservicesetorienterpourlesaccueilsdejours,lesEHPAD,lesSSR,…1.3. Démographiedesgériatres

1.3.1. Actuelle

L’atlas démographique du CNOM de 2017 dénombre un total de 1784

gériatresenFrance.Surces1784praticiens,seuls4,4%exercentenlibéralexclusifouenmixte(libéraletsalariat)(4).Celacorrespondàenviron71gériatresayant,aumoinspartiellement,uneactivitélibérale.Les gériatres libéraux sont installés de manière très inégalitaire en

France.Parexemple:- aucungériatrelibéralenBretagneetenCorse- 6%enIle-de-France,9%enProvence-Alpes-Côte-D’azuret7%en

Occitanie- 3%enNouvelle-Aquitaine

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La profession estmajoritairement féminine à 60% avec une pyramide

desâgesglobalementéquilibrée:12%ontstrictementmoinsde40anset15%ont60ansetplus.L’atlasdémographiquede2018 (5)nedonnepasune évaluation aussi

préciseparspécialitémaispermetdesavoirque la répartitiondesmodesd’exercice des gériatres est sensiblement la même qu’en 2017 (2% delibéraux,3%demixteset95%desalariés).

1.3.2. Évolution On peut noter qu’entre 2010 et 2017 (6), le nombre de gériatres estpasséde940à1784soitunehaussede90%. Et la proportion de gériatres travaillant au moins partiellement enlibéral a diminué de 7,2% à 4,4% mais reste stable en valeur absolue(respectivement68et71).2. Enjeuxd’unepriseenchargespécialiséedespatientsâgés2.1. Vieillissementdelapopulation

Lebilandémographiquede2018publiépar l’INSEE (7) amontréuneaugmentationconstantedelapopulationavec55572624françaisen1982jusqu’à64812052en2019. Ilaégalementmisenavantlevieillissementdelapopulationavecunemajorationdelaproportiondelapopulationdeplusde60ans.Parexemple,lapopulationdelatranched’âgede0à19ansachutéde27,7%à24,1%de1991à2019alorsquecelledeplusde65ansaaugmentéde14%à20%etcelledeplusde75ansde6,6%à9,3%. L’INSEEavaitpubliéen2006desprojectionsdelapopulationfrançaisemétropolitainepour2050(8)avecunepoursuitedesacroissanceetdesonvieillissementinéluctable.Cettepublicationprévoyaitunepopulationde69961000avecunepartde26,2%desplusde65anset15,6%desplusde75

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ans. Ces hypothèses peuvent varier selon la hausse ou la baisse de lafécondité,delamigrationetdel’espérancedevie. Enfin, en 2016, ils ont publié un rapport projetant la population àl’horizon 2070 (9) par rapport aux chiffres de 2013. La populationatteindrait76448000aulieude65779000,les65-74ansaugmenteraientde 8,5% à 10,8% (11,5% en 2040) et les plus de 75 ans de 9% à 17,9%(14,6%en2040). Enchiffresabsolus,celaveutdirequelapopulationdes75ansetpluspasseraitde5920110à13684192,passantdusimpleaudouble! Il faut, toutefois, noter que ce vieillissement important jusqu’en 2040correspond à l‘arrivée des baby-boomers dans cette classe des seniors ets’atténuera par la suite (9). Entre 2040 et 2070, les résultats varientsensiblementselonlesdifférentsfacteurs(natalité,mortalitéetmigration)maislevieillissementrestecertain.2.2. Avantagesd’unepriseenchargespécifique

Legériatreauneapprocheglobale,centréesurlapersonne.Ilprendencharge les différentes pathologies coexistantes, comme le médecingénéraliste mais avec des spécificités particulières. Il prévient la perted’autonomieetchercheàéviterlaréhospitalisationdélétèreenorganisantunretouràdomiciledanslesmeilleuresconditions(2). Uneméta-analysedelaCOCHRANE(10)arelevélesétudescomparantune EGS à une prise en charge standardisée (soins médicaux généraux)chezdespatientsadmisauxurgences.L’EGSestréaliséesoitparuneEMGsoitenunitéd’hospitalisation. Lesrésultatsontmontréunplusgrandnombredepatientsvivantchezeuxàladatedefind’étudepourceuxayanteuuneEGSparrapportàceuxprisenchargedansunservicegénéraliste(p=0,003),cequiétaitlecritèredejugementprincipal(parrapportàundécèsouuneinstitutionnalisation).Il fallaittraiter33personnesdefaçonspécialiséepouréviterunemortouune institutionnalisation. A la fin de l’étude, il y avait une réductionsignificativedespatientshébergéseninstitutionquandilsavaientbénéficiéd’uneEGS(p<0,001).

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Ilyavaitégalementuneréductionsignificativedesdécèsoudesdéclinsdescapacitésfonctionnelles(p=0,001).Enfin,l’étudeamontréunbénéficesurlescapacitéscognitives(p=0,02). La prise en charge spécifique des personnes âgées par les gériatresaméliorerait leur qualité de vie et leurs capacités cognitives etfonctionnelles. Parailleurs,lesmédecinsgénéralistespeuventêtreendifficultédanslaprise en charge des personnes âgées à domicile (11). 39% d’entre euxexpriment particulièrement leurs difficultés en cas de démence et detroublesducomportement.Leprincipal facteurdedifficultéénoncéest lemanque de temps (75%). Ils souhaiteraient un développement des EMGextrahospitalières afin d’éviter ou de faciliter les hospitalisations, surtoutlorsdetroublescognitifsetpsycho-comportementaux(38%)etdechutesàrépétition (25%). Ils souhaitent un contact facile par téléphone (86%) etuneinterventiondansles48-72h(54%).2.3. Développementdelafilièredesoinsgériatrique

La gériatrie s’est fortement développée ces dernières années avec lacréationdelaspécialitéen2004puislareconnaissanceentantqueDESen2017. Le vieillissement de la population mais, également, les effetsdésastreuxdelacanicule2003ontrévélélesinsuffisancesdenotresystèmedesantépourlapriseenchargedespersonnesâgées(1).C’estsuiteàcettedernièrequedenombreuxplans santé et circulaires relatifs à la gériatriesontparus(1). Citons,parexemple:- la circulaireDHOSdu18mars2002(avant la canicule) relativeà

l’améliorationde la filièrede soinsgériatrique (12): leshôpitauxdoivent «créer des consultations gériatriques avancées ou despôles d’évaluation gériatrique auxquels les généralistes peuventadresser les patients» et sont préconisés l’augmentation desservices de court séjour gériatriques (les admissions directes), lacréation d’EMG, le travail en réseau, la coordination des soins à

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domicileetl’améliorationdesréponsesenavalduCSG(SSR,HAD,…)

- le rapport de 2005 de l’IGAS sur les équipes mobiles degériatrie(13): il décrit la mission des EMG, soit l’évaluation, lesuivi et l’orientation des patients âgés (notamment aux urgencesmaispasuniquement)etdécritlesdifficultésdeleuractivitéetlesrecommandations pour leur amélioration. Ils préconisent que lesEMGaient,autantquepossible,uneactivitéextrahospitalière(danslesEHPAD,àdomicile)

- «Unprogrammepour lagériatrie»en2006(14): ceprogrammedécrit 45 recommandations pour atténuer l’impact du chocdémographiquegériatriquesurlefonctionnementdeshôpitaux.Cinqobjectifsmajeurssontdéveloppés:o Créerunlabel«filièregériatrique»pourchaqueétablissementsièged’unserviced’urgences

o Faire contractualiser en tant que «partenaires de la filièregériatriquelabellisée»lesétablissementsetstructuresassociésàlafilièregériatrique

o Prendre en compte le vieillissement des patients dans lesservicesnongériatriques

o Développer la coordinationentre tous lespartenaires, tout aulongduparcoursdupatient

o Disposer en nombre et en qualification des femmes et deshommespouranimercettepolitiquegérontologique

- Le«plan solidaritégrandâge»de2006pour2007-2012 (15): ils’adresse aux personnes âgées en perte d’autonomie oudépendantesetprévoitde leurdonner le«librechoixderesteràdomicile, d’inventer lamaison de retraite de demain» (meilleurequalité de vie), «d’adapter l’hôpital aux personnes âgées endéveloppant la filière gériatrique, d’assurer pour l’avenir lefinancementsolidairedeladépendanceetd’insufflerunenouvelledynamiqueàlarechercheetàlaprévention»

- La circulaireDHOSdu28mars 2007 relative à la filière de soinsgériatriques (3): elle veut «renforcer les dispositions prévuesdanslacirculairede2002»etrappellecequ’estlafilièredesoinsgériatrique et son fonctionnement. Elle préconise la création deréseaux de santé «personnes âgées» entre la filière de soins

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gériatrique, l’HAD, les médecins traitants, les acteurs médico-sociauxetlesassociationsdefamillesoupatients.

Précisément, la filière gériatrique comprend toutes ces unitésnécessairesàlapriseenchargedespersonnesâgéesdanschaqueterritoirede santé (15) (3): un CSG, un SSR, une EMG, un pôle d’évaluationgériatriqueavecconsultationsetHDJetuneUSLD.

3. Enconclusion3.1. Questionderecherche

Nousfaisonsfaceauvieillissementdelapopulationetlesenjeuxd’unepriseenchargespécifiqueetadaptéedecette tranched’âgesontmajeurs.Ces plans santé ont montré la prise de conscience en particulier par leministèredesSolidaritésetdelaSanté. Cedéveloppementasurtoutétéobservéàl’hôpitalavec,entreautres,ledéveloppement des équipes mobiles de gériatrie: 96 en 2004 et 225 en2007 (13) (16). Jen’ai pas su trouverde chiffreplus récentni lenombred’EMGextrahospitalièresexistantes. Dans aucunde cesplans, il n’a été évoquédepratiquede gériatrie enville.Pourquoilagériatrien’est-ellepasunedisciplinelibéraledéveloppée?Quelssontlesfacteurslimitants?3.2. Hypothèse

Ilexistedes freinsetdes facteurs favorisant lapratiquede lagériatrieenville.3.3. Objectifs

L’objectifprincipaldutravailétaitd’étudierlesfreinsàl’exercicelibéraldelagériatrie.

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Les objectifs secondaires étaient de définir la gériatrie libérale et deconnaître les facteurs qui encouragent tout de même certainsprofessionnelsàexercerenville.

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PARTIEII:MATERIELETMETHODE

1. Typed’étude

Afinderépondreànotrequestionderecherche,aétéréaliséeuneétudequalitativeàl’aided’entretienssemi-dirigés.

L’entretien semi-dirigé est une technique qualitative de recueil

d’informationsdans laquelle le chercheurutilise«unegrillepréétabliedequestionsouvertes.Lechercheurs’intéresseauxcausesetauxlogiquesquiguidentlescomportementsdesindividus»(17).

La méthodologie de l’étude a été basée sur la grille COREQ (18) qui

regroupeleslignesdirectricespourlaréalisationetl’écriturederecherchesqualitatives(annexe1).

2. Constitutiondel’échantillon2.1. Modederecrutement

Pour faire les entretiens, ont été recrutés desmédecins gériatres dans

toutelaFrance,nonconnusdel’enquêteur.L’échantillonnage a été réalisé en variation maximale. Les variables

retenues ont été: sexe et mode d’exercice. L’âge était aléatoire car nondisponible.Lesmédecins ont été sélectionnés en utilisant les annuaires du CNOM

(19)etdeAMELI(20).Ils ont été contactés, en premier lieu, par l’envoi d’un courrier postal

expliquant le travail et sa finalité (annexe 2). Certains gériatres ont priscontactd’eux-mêmes,etd’autresontétéresollicitéspartéléphoneaucoursdel’étude.

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2.2. Critèresd’inclusionLeseuletindispensablecritèred’inclusionfutd’êtreinscritauconseilde

l’Ordre des médecins en tant que gériatre (pour la discipline principaleexercée).2.3. Déterminationdunombredegériatresàinclure

Le nombre de gériatres à interroger n’était pas défini au moment de

l’initiationdelathèse.Lorsqu’aétéobtenueune«saturationdesdonnées»,c’est-à-direquele

recueil de toutnouvel entretienn’apportaitplus aucunedonnéenouvelle,nous avons mis fin à l’étude (après avoir effectué 2 entretienssupplémentairespourconfirmercettesaturation).

3. Recueildesdonnées3.1. Leguided’entretien

Les entretiens ont été conduits sur la base d’un guide semi-directif

(annexe3)quiregroupaitlesthèmesàaborder.Il a été modifié à l’issue de trois entretiens, pour mieux définir les

questions de relance, permettant d’amener les points importants si lemédecinnelesdéveloppaitpasspontanément.3.2. Réalisationdesentretiens

Les entretiens ont été menés par l’auteur (médecin généraliste

remplaçante) et effectués par téléphone ou en présentiel sur le lieud’exercicedumédecin.Ladateetl’heuredurendez-vousontétédéfiniesàlaconvenancedumédecininterrogé.Ils ont été enregistrés sur téléphone grâce à une application

«dictaphone»pourlaretranscription.

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Au début de l’entretien, une information sur la finalité de l’étude,

l’enregistrement de l’entretien et l’anonymat a été reprécisée. Unconsentementoralaétérecueilli.Une déclaration de conformité à la CNIL a été faite en juillet 2018

(annexe4),parl’intermédiaireduCILdel’universitédeBordeaux.

4. Analysedesdonnées4.1. Transcriptiondesentretiens

Tous les entretiens ont été retranscrits mots pour mots (ce sont les

verbatims), à l’écrit sur le logiciel de traitement de texteMicrosoftWord2011. Les données non verbales, nécessaires à la compréhension ont étéajoutées.Laretranscriptionaeulieuleplustôtpossible,danslesjourssuivantla

réalisationdesentretiens.Ellen’apasétéretournéeauxparticipantspourcorrection.Nous nous sommes assurés de l’anonymisation des participants dès la

retranscriptionenutilisantlalettreMsuivied’unnombre(M01,M02,…).Tous lesnomsdepersonneset les lieuxont été censuréset remplacés

pardeslettresafindegarantirl’anonymat.Lesmêmeslettresdedifférentsentretiens ne représentent pas le même élément entre les différentsentretiens.4.2. Codageetanalyse

L’analysedesdonnéesaétéfaiteselonlatechniquedelathéorieancrée.Unregroupementthématiqueaétéréaliséaprèschaquerecueild’unou

2entretienssupplémentaires.Lesverbatimsontétéanalysésviaun travaildecodageouvert,à l’aide

dulogicielNVivo12pourMac,téléchargésurlesiteQSRinternational.Un

22

codage ouvert signifie que la grille d’analyse n’a pas été prédéfinie maisélaboréeàpartirdechaqueverbatim. Chaque partie des retranscriptions a ensuite été classée dans une

catégorie (ou nœud). Ces catégories ont été regroupées en thèmes plusgénéraux.Pour parfaire la validité des résultats, un double codage a été mis en

place,indépendamment,parlathésardeetladirectricedethèse.Lesrésultatsn’ontpasétéenvoyésauxparticipants,iln’yadoncpaseu

deretourdeleurpart.

23

PARTIEIII:RESULTATS1. Déroulementdel’étudeetdonnéesdel’échantillon

1.1. Périodedel’étudeetnombredegériatresinterrogés

L’études’estdérouléedu29octobre2018au11janvier2019.Vingt-et-uncourriersontétéenvoyés.Onzeentretiensontétéréalisés,le

9ème entretien n’ayant pas apporté de nouvelle idée. Cinq gériatresm’ontcontactée directement et j’ai joint les 6 autres par téléphone. Il n’y a euaucunrefus, les10autrespersonnescontactéesparcourriern’ontpasétérelancées.

1.2. Caractéristiquesdesentretiens

Sixentretienssesontdérouléspartéléphoneetles5autressurlelieude

travaildesinterrogés,oùjemesuisdéplacée.Lesentretiensontduréde10minuteset23secondesà47minuteset23

secondesavecunemoyennede19minuteset19secondes.

24

1.3. Caractéristiquesdel’échantillon1.3.1. Sexe

L’échantilloncomportait8femmeset3hommes.

1.3.2. ÂgeVoicilarépartitiondel’échantillonselonlestranchesd’âge.

73%

27%

RépartitiondessexesFemmes Hommes

0

1

2

3

4

31-40ans 41-50ans 51-60ans 61-70ans 71-80ans

Âgesdesmédecinsinterrogés

25

1.3.3. Moded’exerciceQuatre des médecins exerçaient en libéral exclusivement, quatre enhospitalierettroisdefaçonmixte.

Voiciuntableaurécapitulantlesmodesd’exercicedechaquemédecininterrogé:

Médecin Moded'installation Secteurd'installationsilibéral

M01 Libéral Secteur2OPTAM

M02 Hospitalier

M03 Hospitalier

M04 Hospitalier

M05 Mixte Secteur1

M06 Hospitalier

M07 Mixte Secteur1

M08 Mixte Secteur1

M09 Libéral Secteur2OPTAM

36,5%

27%

36,5%

Répartitiondesmodesd'exerciceLibéral Mixte Hospitalier

26

M10 Libéral Secteur2

M11 Libéral Secteur2

1.3.4. DuréedepratiquedelagériatrieLesmédecinsinterrogésexerçaientlagériatriedepuis2à42ans.

1.3.5. Duréedepratiquedecemoded’exerciceLemoded’exerciceactueldesmédecinsétaitcelui-cidepuis1à23ans.

0

1

2

3

4

5

6

7

<5ans 5-10ans >10ans

Duréedepratiquedelagériatrie

0

1

2

3

4

<5ans 5-10ans >10ans

Duréedecemoded'exercice

27

1.3.6. DiplômescomplémentairesSeptgériatresavaientunouplusieursdiplômessupplémentaires (enplusdesdiplômesnécessairesàlapratiquedelagériatrie:DESCoucapacité).

2. Résultatsqualitatifs

Les thématiques abordées seront illustrées par une à trois citationspertinentes.Lesrésultatsserontrésumésdansuntableauàlafindechaquepartie.2.1. Définitiondelagériatrielibérale

2.1.1. Médecintraitantoumédecinconsultant?

La questionde la place du gériatre en tant quemédecin traitant ou

consultant n’était pas intégrée dans le premier guide d’entretien (seul 1médecin l’avait abordée spontanément dans les 3 premiers). Elle futrajoutéeaprèsces3premiersentretienscarellenousaparuindispensable.

3

1

11

1

1

1

1

Diplômescomplémentaires

DUpsychogériatrie

DUmédecinetropicale

DUsoinspalliatifs

DUthérapeutiquesenmaladiesinfectieuses

DUmédecinedusport

DUneuropsychologie

DUplaiesetcicatrisation

DUsommeilappliquéàlagérontologie

28

L’avisétaittrèspartagésurlaquestiondurôledugériatreenville,àsavoirêtrelemédecintraitantouintervenirentantqu’avisspécialisé.

• Lagériatrielibéraleentantqu’avisspécialiséavecsuivirégulierM08: «en tantquegériatre libéral, jepenseque j’aurais faitplutôten tantqu’avis»M10: «je ne remplace pas le médecin traitant et je ne prescris pas lesmédicamentsdumédecintraitantautresqueceuxquej’aiprescrit»

• Lagériatrielibéraleentantquemédecintraitantdespatientsâgés

M05:«c’estlamédecinegénéraledespersonnesâgées»M11:«parlaforcedeschoses,ouijedeviensleurmédecintraitant»

• Lagériatrielibérale:unpeudesdeux…M01:«jesuismédecintraitantdelamoitiédemapatientèle.Jesuismédecinconsultantpourl’autremoitié»M09: «oui comme le médecin traitant sauf que c’est pas forcément lemédecintraitantqu’onvavoirparcequ’onaunrhumeouparcequ’onaunproblèmeaigu.Maisplutôtunmédecintraitantquis’occupedusuivi»

2.1.2. Quelleactivité?

• Bilanmémoire

M07:«j’aiégalementfaitdesbilanscognitifs»M09:«etjefaisdesbilansmémoire»

29

• ÉvaluationsgérontologiquesstandardiséesM06: «je pense que c’est ce qu’on peut le plus attendre des gériatres enlibéral,fairedesEGS»M08: «et pour évaluer les syndromes gériatriques, faire une évaluationgériatriquecorrecte»

• Troublesducomportement

M05: «les collègues ont l’habitude deme confier plus les patients qui sontdéments,troublesducomportement»M06:«desavisunpeuplusspécialiséssurdestroublesducomportement»

• Biland’équilibre/demarcheM04: «voir s’il marche bien, s’il n’a pas des troubles de l’équilibre, si lesfonctionssensoriellessontcorrectes»M06:«explorerenfaittouslesdomaines:lestroublesdel’équilibre,…»

• «Révision»d’ordonnanceM04: «le gériatre il peutaussi, à lademandedugénéraliste, il peut revoirl’ordonnance»M07: «en 2ème recours sur des médecins qui demandent conseil sur desthérapeutiquesàadapter»

• SoinspalliatifsM04:«maislegériatre,ilpourraaussisepositionnerdanslepalliatif»

30

• Prévention

M09:«legériatreavraimentsaplace,danslapréventiondescomplicationsenfaitliéesàl’âge»M10: «on est vraiment le spécialiste des pathologies de la personne âgéemaisabordéesavecunregardglobal(…)etcequiestprévention»

• CoordinationdusoinàdomicileM04:«ilpourraitorganiserlesoin,coordonnerlesoinàdomicile»M10: «ça peut être aussi associé à des contacts téléphoniques avec lesinfirmiers,avecceuxquisontauprèsdupatientauquotidien»

• AnticipationdeladépendanceM04: «il faudrait pouvoir se positionner dans l’anticipation de ladépendance»

• PsychothérapieM04:«çacouvriraitmêmedelapsychothérapie»

• SommeilM09:«jefaisdusommeil»

• MesuresdeprotectionjudiciaireM11: «j’ai également une petite part d’expertise pour les mesures deprotection,tutelles,etc,…»

31

2.1.3. Gardercontactavecl’hôpitalCertainsgériatresontinsistésurlefaitdelanécessitédegardercontact

avec le domaine hospitalier pour pouvoir hospitaliser les patientsrapidement.M01: «j’ai de bonnes relations avec les 3 hôpitaux de gériatrie à X. Jetravailleavec euxmaindans lamain.Quand j’aibesoind’hospitalisationencourtséjourouderelaisenHDJouenSSR,voiremêmedetempsàautreuneplacehyperrareensecteurAlzheimerEHPAD,ilsmeconnaissenttous,etmeprennentlespatientsdansdesdélaisdéfianttouteconcurrence.»M02:«Aprèsjepensequ’entantquegériatrelibéral,faudrait,enfinçaseraittoujours bien, d’avoir un pied à l’hôpital ou pour avoir des litsd’hospitalisation, faudraitquandmêmeavoirune filièreaussi…des litspastrèsloin»

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Gériatrielibéralequésaco?

Placedugériatre

Avisspécialisé

Médecintraitant

Unpeudesdeux...

Activité

Bilanmémoire

EGS

Troublesducomportement

Bilanmarche

Révisiond'ordonnance

Soinspalliatifs

Préventionetanticipationdeladépendance

Coordinationdusoinàdomicile

Psychothérapie

Sommeil

Mesuresdeprotectionjudiciaire

Contactfacilitéavecl'hôpital

33

2.2. Lesfreins

2.2.1. Freinsliésàl’activitélibérale

2.2.1.1. Aspectfinancier

• Faiblesrevenus

Lefreinquiaétéleplusabordéfutleproblèmedesrevenus.

M04: «surune journéepleineoù tun’arrêtespasde la journée, tuvois7-8personnes.Donc,mêmesit’aspasenviedefairedufric,tun’yarrivespas…»

M07: «je pense que c’est la rémunération. Je suis moins rémunérée qu’unmédecingénéraliste(…)Doncça,lepremierfrein,c’estpasrentabledutout.Parrapportautempspassé,unbilancognitifonpeutcoterque69,12€…c’estriendutout.Voilà.Donclepremierfreinc’estfinancier.Iln’yapasdedoute.»

M09: «le tempspar rapport àune rémunérationde25€…C’est sûr qu’onpeutpas,onpeutpas.Financièrement,àlafindumois,onpeutpastenir.Cac’estlapremièrechose.»

Unmédecinaégalementexpriméladifficultédesefairepayerdansla

pratiqueentantqu’expertpourlesadministrations.

M10:«j’ai30cmenhauteurd’expertisenonpayéeparletribunalparcequej’aipasletempsde…d’allersurchorusetdemefairepayer»

• Nécessitédusecteur2

Les quatre médecins interrogés, qui étaient des libéraux exclusifs,

étaientenconséquenceinstallésensecteur2.

M01: «Personnellement, je suis en secteur 2 avec OPTAM. En secteur 1 cen’estpasvivabled’oùl’obligationd’unassistanatouunclinicat»

34

M10:«Alorsmoij’aidelachancec’estquejesuissecteur2.Doncjepeuxenvivre(…)ensecteur1çaparaîtcompliqué»

Unmédecinhospitalieraégalementabordélethèmedusecteur2et

sonproblème.

M06: «Parcequemême si on semet en secteur2,du couponvavraimentbiaiserlaclientèle.Enfinmoijesaispas,jesuispaslibéral.Maisducoupsionse met en secteur 2, allez mettons on fait payer 150€ la consult, ils sontremboursésquesur20€donclà…»

Ungériatre a,malgré tout, affirméque lesmutuelles remboursaient

cespatients(cemédecinétaitsecteur2OPTAM).

M10:«Alorsnonilsontdesmutuelles.Lesdépassementssontprisenchargepar les mutuelles. Il n’y a que certaines mutuelles, comme les mutuellesd’enseignants, qui font un… desmutuelles pas sympa qui remboursent pasbeaucoupmaissinonlespatientssontremboursésparleurmutuelle»

• Absencedenomenclature

Enlienavecleproblèmederevenus,beaucoupdesmédecinsinterrogés

ontmis l’accent sur le fait qu’il n’y a pas de grille de cotation spécifique

adaptéeauxgériatreslibérauxetqu’ilestnécessairederevaloriserlesactes.

M01: «A laCPAMduY (région) je suis la seulegériatre libérale, jen’ai euaucune aide, et aucune information quant à mes codages CCAM / NAGPpossibles. J’aidû fairetouteseule,beaucoupdemes facturesétaientrejetéesaudébut, j’aidûrefairedesfeuillesdesoinspapiers jusqu’àcequejetrouvelespossibilitésdefacturation.EncoremaintenantcertainesdemesfeuillesdesoinspapierssontmalpayéescarsaisiesàlamainpardesintérimsàlaCPAMqui ne connaissent rien à mes codages.(…) Les consultations sont trèslongues,etlaCPAMnenousreconnaitaucunespécificitédansnoscotations»

M04:«Doncc’estuncoupàvoir7,8,10maladesparjourgrandmaximumetlanomenclaturen’apassuivisituveux(…)Etça,pourlemoment,tupeuxpas

35

te le permettre tant que la spécialité n’est pas valorisée d’une manière oud’uneautre»

M05: «Jepeuxpasmedéplacerpourallervoirlesplusdépendants,quisontincapablesdevenirmevoirdansmoncabinet.Parcequelacaissenemepayepasledéplacement,donclaCPAM(…)quandtulesvois,tupeuxpascoterlavisiteàdomicile.Doncilfautcoterquelaconsultation»

• Revenusaléatoiressiarrêtdetravail

Cepointaétésoulevéparundesmédecinshospitaliers.

M02: «en libéral, les copines qui ont remplacé se retrouvent avec zérosalaire, quand on remplace plus parce qu’on est enceinte et qu’on doits’arrêterplustôtqueprévu»

• Rapportàl’argent

Certainsmédecinsontéprouvédesdifficultésenlienavecleurrapportà

l’argent: vis-à-vis du fait de recevoir l’argent du patient et/ou du fait de

définirsontempsdetravailenfonctiondel’argentàgagner.

M02: «la santéc’estquelquechoseque… Jevoispaspourquoi jeme feraispayerpourfaireuntruc…Enfinc’estcompliquélerapportàl‘argent»

M06: «l’aspect financier, dedevoir fairedes consult, un certainnombredeconsultpouravoiruncertainnombrede…enfinunsalaire,trèsviteçam’estdevenuinsupportableenfait»

2.2.1.2. Systèmedesantéambulatoireactuel

Lesgériatresontexpriméunedifficultéàtravailleraveclesmédecins

traitantsetàdéfinirlaplacequ’ilsauraientparrapportàlui.

M03: «est-ce qu’un médecin généraliste passerait la main à son collèguegériatre,passeraitsespatients,àpartirdequelâge?Pourquelleraison?»

36

M06: «vu comment c’est la guerre avec lesmédecins généralistes, en nousdisant«nousaussionfaitdelagériatrie,parcequ’ons’occupedespatientsde80ans»,»

M07:«cesonttoujourslesmêmesquim’adressentdespersonnes.Cesontdesmédecinsquiontcomprisque jeneseraipasmédecintraitantmoimêmeetqu’iln’yavaitpasdeconcurrenceenfait»

Un gériatre a exprimé trouver le système libéral (et notamment la

médecinegénérale)malorganiséetquecelapouvaitêtreunecauseàlanon

installationdesgériatres.

M04: «mais, aujourd’hui, le déficit de la SECU, il est au niveau du libéral.Parce que, malheureusement, le libéral n’est plus organisé et s’essouffle luiaussi (…) ce n’est que quand le libéral recommencera à marcherintelligemment,qu’ilyacertainsspécialistesdontlesgériatresquiviendrontsegreffersurl’organisationdemédecinegénérale»

2.2.1.3. Formalitésadministratives

Les formalités administratives inhérentes à l’exercice libéralont été

évoquéescommeunfreinàl’installation.

M02:«Moi c’est la paperasserie déjà, moi le frein au libéral c’est de …s’assurersoi-même,fairesadéclarationd’impôtettoutça(…)quandjevoisBpassersessoiréesàfairelacomptaettout,moic’estuntruc,alorsça,çameplaitpasdutout.Moijeveuxlafichedepaietoutefaite»

M08: «tout le côté administratif parce qu’on est quandmême… c’est plussocial la gériatrie, si on veut bien faire notre boulot y’a quand mêmebeaucoupd’administratif.»

2.2.1.4. Manquedeformationaulibéral

Cesformalitésadministrativesontétédécritescommecomplexesdu

faitdel’absencedeformation.

37

M02: «C, elle sait beaucoup mieux que moi sur le tableau des aides àdomicile, elle sait beaucoupmieux quemoi comment çamarche en ville etquels sont les problèmes à domicile. Alors que ça c’est un truc, en tantqu’hospitalier, je comprends pas pourquoi le SSIAD veut pas faire ceci, veutpasfairecelaetqu’est-cequifaitvraimentlescomplicationsdudomicile»

M09: «onvousfaitdescoursà la findevotrecursusdeDES(…)pourvousdireunpeucomments’organisel’activitélibérale.Alorsque,enfinmoiàmonépoque,onn’avaitaucuneinformationlà-dessus.»

2.2.1.5. Qualitédevie

Lachargedetravailaétéévoquée.

M02: «Le frein,moi jedirais,de toutes les femmes,avoirdesenfants,avoirdeshoraires»

M10:«ouifautpasavoirpeurdetravailler.(…)Hierj’aifaitdu7h-21h»

2.2.1.6. Créationd’activité

Le fait dedémarrerune activité libérale revenait dans ladiscussion

commeunfrein,parlacréationdulocalauxnormesactuellesetlacréation

desonactivité.

M01:«Jediraisaussiquel’installationestcomplexe,parcequerare.Oncréeunepatientèle,onnereprendpasuneaffairequimarche(…)j’aidûattendre6 mois, pour avoir les autorisations de mise en conformité et réaliser lestravauxpourouvrirmoncabinet»M10: «faut trouverun local, faut trouverun localadaptéauhandicap (…)après fautun investissementauniveaudesordinateursetdesconnexionsettoutça,nousonestenréseau»

38

2.2.2. Freinsliésàlaspécialité

2.2.2.1. Manquedereconnaissance

Lesgériatresvivaientcommeunfreinlefaitqueleurspécialitén’était

passuffisammentreconnue.

M05:«tantqu’iln’yapasunereconnaissancede,delaspécialitédegériatriecommeunespécificitéquivientjustementprendreenchargecommesic’étaitlamédecinegénéraledelapersonneâgéeetquipeuventêtredesmédecinsdepremier recours, il y a toujoursunproblème vraimentde voir des gériatreslibérauxquivonts’installer.»

M06: «enintra-hospitalierc’estdéjàcommeça,onadéjàencorebeaucoupde mal à faire reconnaître notre spécialité, ou on va dire … ce qu’on peutapporterenplus,danslavisionglobale(…)Bahc’estcequej’aidit,ducoup,la reconnaissance de la spécialité. Peut-être que ça, ça va changer avec lesétudesdemédecine,lefaitquecesoitunDESmaintenant.Peut-êtrequeça,çava changer. Le changement de mentalité, déjà dans la communautémédicale.»

2.2.2.2. Manqued’information

Il y aurait un manque d’information concernant la possibilité

d’exercer la gériatrie en ville et un manque de connaissance de leurs

collègues,deleurfonction.

M01:«jen’avaisaucuneinformationsurlefaitdepouvoirexercerenlibéral(…)quand jemesuis lancéedans lagériatrie libérale il ya1anetdemi, jen’avaisaucuneidéedecequecelapouvaitêtre»

M11: «c’est vrai qu’ils sont formés à l’hôpital pour une médecinehospitalière.Ilsnesaventpas…»

39

2.2.2.3. AttractionduCHU

Certains gériatres pensaient que le CHU attirait les nouveaux

gériatresqui,ducoup,nesouhaitaientpass’installerenville.

M03: «jetrouvequeleCHUaunpeulamainmisesurlesjeunesformésengériatrie,ilsveulentlesgarderàl’hôpital.Doncjepensequ’ilyenauraencoredemoinsenmoins.»

2.2.3. Freinsliésàlapratiquedelagériatrie

2.2.3.1. Isolement

Plusieurs gériatres ont précisé que le travail d’un gériatre a besoin

d’êtrefaitenéquipepluridisciplinaireetquecelaestunfreinàl’exerciceen

ville.

M04: «j’ai préféré retourner dans la fonction hospitalière car je préféraistravailler en équipe que tout seul à la maison (…) je pense qu’il peut pastravailler quand même tout seul le gériatre en ville (…) Alors qu’ungénéralistepeuts’ensortirtoutseulenconsultation,legériatrejesaispass’ilapasbesoind’unpetitcoupdemain,pourpleindetrucs(…)legériatre,ilnepourraitfonctionnerenlibéralques’ilestdansungroupe,dansungroupeoùilyauraitpeut-êtredesgénéralistes,où ilyauraitpeut-êtredes infirmières,oùilyauraitsansdoutedesophtalmo»M06: «le fait de travailler effectivement en multidisciplinaire avec unpsychologue,unecadresup,uneéquipeettoutça,çaçameplait.Doncc’estcet aspect là qu’on n’aura pas, de toute façon, en cabinet (…) quand on estgériatre, on a quand même besoin de beaucoup travailler avec le médico-social…aveclespartenairespsycho.Jesuispassûrequ’envilleontrouvetoutça(…)Etaveclesautresaspects,depouvoirdiscuteravecl’assistantesociale,depouvoirdiscuterjesaispasaveclekiné,lepsycho,l’infirmière,faireunpeuce quenous onoffre ici enhôpital de jour.Ungériatre tout seul en cabinetdansuncoinpaumé,jepensequ’ilvaêtrevitelimité»

40

D’autres gériatres, libéraux, ont confirmé la nécessité du travail en

équipemaisontaffirmécelapossibleenville.

M01:«Jen’aipasl’impressiond’êtreseuleparrapportàl’hôpital.C’estjusteque je bosse avec plein d’équipes : IDE, kiné libéraux, assistantes sociales,MAIA…»

2.2.3.2. Manquedetemps

Cefreinestàmettreenrelationavecleproblèmedecotationetdonc

derevenus.Eneffet,uneconsultationdegériatrieprenddutemps.

M04:«Cequimanqueauxgériatres,auxspécialistesgériatres,c’estdutemps(…)Moisijeveuxpasser2hsurunmaladejepeux,jesuispayépareilàlafindumoismaisje,jepeuxlefaire.»M06: «les consultations en gériatrie, mais enfin déjà 8 dans la journée jepensequ’àlafinonestvidé.Doncsifautenfaire15,parcequ’ilfautavoir…lesalairequivaavec,je,jevoispascommentonpeutfaire.(…)onapporteaussi,etçaj’ensuispersuadée,delacompétencemaisdel’écouteaussiet,cetempsd’écoute, jenesuispassûrequ’onpuissepourlecoupsel’offrirparcequejecroisquec’estvraimentmaintenantcettequestionlà,enmédecinelibérale.Ilfautaumoinsunedemi-heurequoi,aumoins.Laplupartdutemps,mêmeenuneheureonestcourt,parceque,ilsypasseraientdutempsquoi»M10: «Ca veut dire, pour que ce soit rentable, il faudra les faire revenirplusieursfois.Cequemoijefaispas,voilà,c’est-à-direquemesconsultationssont longues. Mes consultations sont longues et quand il y a uneproblématique,j’essaiedevoirjusqu’oùjepeuxlarégler»

2.2.3.3. Priseenchargedespatients

Certainsgériatresestimaientquelespatientsseraientmieuxprisen

chargeàl’hôpitalqu’enville.

M03:«parl’impressiond’êtretrèsefficace,enfind’être…defairedela«bellemédecine»enhospitalier.»

41

2.2.3.4. Différenced’activitéhospitalièreetlibérale

Pourcertainsgériatres, l’undesfreinsétait ladifférencedepratique

entrelamédecinehospitalièreetlibérale.

M02: «enhospitalier,onaquandmêmeunpouvoirdécisionnairequ’onn’apasenlibéral(…)sijeprescrispasd’antibiotiquejesaistrèsbienqu’ilsvontaller voir le collègueà côté pour finir par enavoir (…)Moimondada c’estvraimentlamédecine,lesperfusions,ledegréd’urgence»

2.2.3.5. Manquedeformation

Un gériatre estimait ne pas avoir reçu assez de formation pour

s’installerenlibéralsansêtrepasséparl’hôpital.

M03: «Maisonrevientàundesfreinspourmoic’est laformation.Alorsenayant eu une expérience hospitalière je pourrais m’imaginer faire desconsultations,maintenant,maispasdirectement,ilmemanquaitunpeu…delaformation»

42

Freins

Aspectlibéral

Aspectfinancier

Faiblesrevenussaufensecteur2

Inexistencedenomenclatureadaptée

Rapportàl'argent

Incertitudesiarrêtdetravail

Systèmedesantéambulatoire

Placeparrapportaumédecingénéraliste

Mauvaiseorganisationactuelle

AdministratifManquedeformationau

libéral

Chargedetravail

importanteCréationd'activité

Patientèle

Locauxauxnormes

Equipement

Intrinsèquesàlaspécialité

Manquedereconnaissance

Manqued'information

Existence

Rôle

AttractionduCHUpourlesjeunesgériatres

Liésàlapratique

Peurdel'isolementparrapportàlamultidisciplinarité

Manquedetemps

Meilleurepriseenchargeàl'hôpital

Différenced'activitéentrehôpitaletville

Manquedeformationpours'installer

directementenville

43

2.3. Lesmotivations

2.3.1. Enjeuxdudéveloppementdelagériatrielibérale

Lesgériatresontaffirméqu’ilyavaitlaplacepourlagériatrielibérale

avecuneconsultationrapidementpleinepourlesgériatresdéjàinstallés.M01:«Après1anetdemi,jeneprendsplusdesuiviaulongcoursàdomicilepourgarderunepriseenchargedequalité.Autrementdit, ilyadelaplace

pour des installations en ville pour les gériatres !! Pas de souci il y a du

boulot!»

M10: «Etenfaittrèstrèsrapidementenvued’aller…maconsultationelleétaitpleine.»

Ils expliquent être confiants en l’avenir, pensant que la gériatrielibéralevasedévelopper.M04: «Moijepensequ’ilyaunavenirsurlagériatrieenville,maisilestàfaire(…)Aumoins,lesgériatresilsirontenville.Lesjeunes,enfinlesjeunes,

lesgarsquiont45ansaujourd’hui,àmonavis,ilsirontenville»

Ils évoquent également l’importance de son développement pour lapriseenchargedespatientsâgés.M05:«Doncjepensequevéritablementsiondevaitseprojeterdansl’avenir,il yavraiment laplacepour tout lemonde. Il ya laplacepour lagériatrie

parceque,enfaitilyalevieillissementdelapopulation,ilyadesgensdeplus

enpluspolypathologiquesquiontbesoinjustementd’unevisionglobale.»M07: «ilva falloirquevraimentons’emparedecette jeunegénérationquiarrive,dejeunesgériatresetqu’onleurproposedetravaillerenlibéraleten

réseau,voilà.Moi,pourmoi,c’estlasolution»

44

2.3.2. Lesmotivationspourlegériatre2.3.2.1. Désavantagesdusalariat

Beaucoup ont estimé que l’une des motivations principales était la

volontédequitterl’hôpital.Enlibéral,ilsn’auraientpluslescontraintesdetemps et de pression de la hiérarchie et ils retrouveraient la pratiqueclinique.M09: «j’enavaisunpeumarredelaroutine:fairelavisitetouslesmatins,fairedesentréesmatinetaprès-midi(…)unepressionfinancièrequiétait,qui

devenait en court séjour de plus en plus importante, DMS la plus courte

possible, voilà limite le faire sortir pour qu’il revienne 2 jours après c’était

mieuxquedelegarder15jours,3semaines.Voilà,c’étaitquandmêmeassez

lourd et, psychologiquement, je voyais plus du toutmon activité auprès des

personnesâgéesenfait»M11: «dans leshôpitauxetdans les facs,quandvousavancezenâgeetengrade,vousfaitesbeaucoupdetâchesadministrativesetpasassezdeclinique

(…) sortirducarcande l’hôpital,parcequequandmêmec’est, c’est…Enfin

moijecôtoietrèssouventmescollègueshospitaliersquidisent«onn’enpeut

plusquoi,onpassenotretempsàfairedesbudgetsqu’onpeutpasrespecter

etcetcilfaudraittravailler»»

Un autre gériatre pointait du doigt l’aspect négatif d’être salarié del’EHPAD.M07: «je voulais garder une activité libérale pour garder du soin en fait.Parce que en EHPAD je n’ai du soin qu’en urgence. Même si je donne des

conseils,toutça,jenesuispas…jenesuispasenpremièreligneonvadire.»

2.3.2.2. Libertédetravail

Une desmotivations pour s’installer en ville était d’être son propre

patronetdoncd’avoirune libertéconcernant lapratiquede lamédecine:fairelamédecinequel’onveutetenprenantletempsqu’onveut.

45

M07:«bahvoilàl’argentc’estunechosemaisjevaisfairemonmétiercommej’aienviedelefaire,c’est-à-direenprenantletemps»

M08: «ce que j’aimais bien en libéral c’est ça, c’est me retrouverpersonnellementdanscequejevoulaisfaire»

Ilsavaient,decefait,égalementunelibertédeplanning.M01:«Jechercheàprésentmesenfantsà17heuresàl’école(contre18h30quandj’étaisà l’hôpital). J’ai letempsde lesaiderpour leursdevoirs. Jesuis

aveceuxlesmercredis.Jen’hésitepasàprendretouteslesvacancesscolaires

poureux.Etjen’aiplusd’astreinteàNoël!»M07:«enétantlibéral,onpeuts’organisercommeonveut(…)moijetrouvequ’ilvautmieuxêtreenlibéralpourunefemme,jedéfendsçadepuistoujours.

Moiquand…Jepouvaisprendremonmercredipourmesenfants,j’aitoujours

travaillé 4 jours par semaine et non pas … Voilà il y a quand même une

organisationqu’onpeutavoir,quin’estpaspermiseen tantque salarié (…)

J’aitoujourspucherchermesenfantsàl’école,voilà»

2.3.2.3. ÉtatpsychologiqueLa plupart des gériatres ayant une activité libérale ont avancé avoir unbienfaitsurleurétatpsychologique.M01:«Êtresatisfaitedesoilesoirquandonrentreàlamaison,d’avoiraidéunpatient,unconfrère,pourneplusjamaisrencontrerdeburnout.»M10: «moijetrouvequec’esttrèsenrichissant,enfinjemesenstotalementutile…totalementutile,totalementàmaplaceetavecungrandplaisiràaller

tous les jours travailler, ce que je n’avais plus à l’hôpital (…)moi j’arrive à

l’âgeoùmescollèguesenontraslebol.Moijevisencore»

46

2.3.2.4. Revenus

Contrairementàcequelaplupartdesgériatresontévoquéci-dessus,deuxgériatreshospitalierspensaientquel’ongagnaitmieuxsavieenvilleetungériatrelibéral,installéensecteur2,l’aavancécommeavantage.M02: «Bah le salaire (…) Je sais que les libéraux qui prennent des gardescheznous,ilsnousrientaunez»M10:«Aprèsjegagnemieuxmaviequ’àl’hôpital»

2.3.3. Lesmotivationsparrapportauxpatients2.3.3.1. Qualitédepriseencharge

Lamoitiédesgériatresontaffirméqu’ungériatreenvilleaouauraitl’avantaged’apporterde lacompétencespécifiquepour lapriseenchargedespatientsâgés.M01: «Je garde le cap de faire de la «vraie bonne médecine» (…) Il y avraimentunemeilleurequalitédepriseenchargepourlespatientsjetrouve.

(…)Lesoir,quandjerentre,jesuissatisfaitedecequej’aifait.Leschosessont

carrées, les demandes ont été entendues, les gens ne sont pas repartis dans

l’inquiétude»

M04:«C’est-à-direêtreprésent,avoirunœil…l’œilgériatre,àmonavis,onleremplacerapas»

Un avantage était aussi de prendre son temps pour écouter lespatients.M01: «Je prends une heure pour tout bilan spécialisé ou pour la premièreconsultationd’unpatient»M07:«lesavantages,bahc’estdeprendresontemps»

47

Enfin, il y avait, par rapport à l’hôpital, un avantage à prendre enchargelespatientsdansleurenvironnement.M08: «Et puis je pense qu’on répond beaucoup plus à la demande despatients.Al’hôpitalonoubliecomplètement,jevoislesgensquitravaillentà

l’hôpital,ilsoublientquelesgensviventàdomicile»

Ainsiqu’unavantageàprendreenchargelepatientdanssaglobalité.M08: «la gériatrie c’était de soigner des individus, de reconnaître leurpersonnalitéetdoncenlibéralc’estbeaucoupplusfacilequ’àl’hôpitaloùc’est

untelquivoitlathyroïdeuntelquivoitchaquechose…»

2.3.3.2. Suiviaulongcours

Les gériatres ont pointé du doigt l’avantage de pouvoir suivre lespatients régulièrement en ville, contrairement à la prise en chargehospitalière.M03:«Bonaprèsouiilyalesuivi,pourêtreenlibéral,lesuividespatients.Quiestundespointsforts,jetrouve,delamédecinegénérale,lepointfort,je

trouve,deconnaîtrelesgens»M04: «Le problème c’est que … quand tu suis par exemple un dément àdomicile, il faudrait pouvoir régulièrement le revoir. Nous, en milieu

hospitalier,onvoitquelqu’un,onlereverradansunanpeut-être,çaneveut

riendirequoi.»

2.3.3.3. Augmentationdel’offredesoins

Certainsgériatresontavancélefaitquel’offredesoinsproposéeauxpatientsaugmenteraitainsi.M06: «Peut-êtred’augmenter l’offredéjà,parcequecomme il yenaqu’enhospitalier,çaveutdiredéjàqu’iln’yenaquequandilyaunhôpital,etilya

pasunhôpitaltousles5km.»

48

M09: «c’est plus facile pour les médecins, les généralistes ou les autresspécialistesd’adresser en faitunpatientàungériatre enville.Parceque le

délaiestpeut-êtreunpeupluscourtqueleshospitaliers»

2.3.3.4. Autresavantagesdel’existencedegériatreslibéraux

• Refusdesoinsspécialisésenhospitalier

Un des avantages avancés par les gériatres était que les patientsvenaient plus facilement les voir, alors qu’ils pouvaient être en refus desoinsauparavant.M01:«chezunpatientpolypathologiquequiestenrefusdesoinsourefusdebilan en HDJ par exemple (…) A l’opposé des EMG qui ont des délais longs

d’intervention,etquiviennentàplusieurscequieffraielepatientopposant(3

personnesversusluitoutseul).»M09: «laplupartdespatientsquandmême, rentrerdans l’hôpital, çapeutêtreunfrein«ohlalal’hôpital,onvaattendredesheuresavantd’êtrepris,je

sauraispasàquim’adresser,ilyatropdemonde»oualorslapersonneâgée,

c’estaussi«jevaisàl’hôpital,çaveutdirequec’esttrèsgrave»,donc…que

«jevaispeut-êtrepasensortirouautre,alorsqueconsultation,c’estquand

même… en libéral, ils savent qu’ils viennent et repartent. Ils viennent plus

facilementquandmême»

• Préventiondeshospitalisations

Avoir un suivi gériatrique en ville permettrait la prévention oul’évictiondecertaineshospitalisationsparunavisspécialisé.M02: «Enfinparrapportàl’exerciceunpeuisolé,souventilsnousenvoientenhospitalieralorsquecequ’ilsvoudraientc’estunautreœil,justeunautre

pointdevueetça,çapourraitsefaireencabinetdegériatre.»

49

• Limitationdesexplorationsetdestraitements

Deux gériatres ont avancé qu’avoir l’avis spécialisé d’un gériatre envillepermettraitdelimiterlesexamenscomplémentairesetlestraitements,jugésdéraisonnables.M04: «C’est-à-dire qu’à unmoment donné, il faudra unœil spécialiste quidira«ahnoncelui-là,foutezluilapaix,ila90ans,onvapasl’embêteravec

son lymphome». Nous on les cherche même pas les lymphomes. Mais, par

contre,fairedestraitementsàoutranceavecdeschimiolourdessurquelqu’un

quia90anssousprétextequ’onluiatrouvéunpetitnéoducolon,c’estpas

raisonnable.Donc il faudraquandmême,qu’àunmomentdonné,quelqu’un

dise «non attendez c’est bon, on va faire du confort». Mais le gériatre il

pourraaussisepositionnerdanslepalliatif,danstoutuntasdetrucs,toutela

rhumato.Moijecroisquelegériatreilestunpeuaucarrefour,aucarrefour

detoutça.Onaurabesoindesonavisàunmomentdonné.»

• Limiterlamultiplicationdesspécialistes

Un gériatre a également avancé le fait qu’avoir un suivi gériatriqueaméliorait la qualité de vie des patients par l’éviction demultiples suivisspécialisés.M11: «ilyadesgens,s’ilsvontdespécialisteenspécialiste,bah ilspassentleur tempsàprendredesrendez-vousquoi.Alorsque legériatrebah ilgère

allezonvadireà80%ou90%ou95sionesttrèsoptimiste…l’ensembledes

problèmes.»

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Motivations

Enjeuxdesondéveloppement

Fortedemande(consultation

rapidementpleine)

Vieillissementdelapopulation(polypathologienécessitantvision

globale)

Pourlegériatre

Désavantagesdusalariat

Pressionfinancière

Routine

Tropd'administratifaudétrimentdusoin

Libertédetravail

Pratiquepersonnellechoisie

Planning

Meilleurétatpsychologique

Meilleursrevenus(sisecteur2)

Pourlepatient

Qualitédepriseencharge

Compétencespécifique

Tempsd'écoute

Dansleurenvironnement

Dansleurglobalité

Suiviaulongcours Majorationdel'offredesoins

Refusdessoinshospitaliersparles

patients

Limitationdelamultiplicationdes

soins

Hospitalisations

Explorations/traitements

déraisonnables

Consultationsdenombreuxspécialistes

51

PARTIEIV:DISCUSSION

1. Validitéinterne1.1. Forcesdel’étude

1.1.1. Typed’étudeappropriée

Le type d’étude réalisée, à savoir une recherche qualitative, a été

adaptéàlaquestionposée.Eneffet,ils’agissaitdegénérerdeshypothèseset non de les quantifier, puisqu’aucune étude similaire n’avait étépréalablementeffectuée.

1.1.2. Populationétudiée

L’échantillonnageaétéfaitenrecherchedevariationmaximalesurlesexeet lemoded’exercice,d’où la forcedecetterecherchequalitativequis’intéressait à la diversité des opinions. L’âge a aussi été représenté danstouteslescatégoriesbienqu’iln’aitpasétédisponiblepourlasélectiondel’échantillon.L’échantillonaétéprochede lareprésentationdesgériatrespour le

sexeet l’âgeselon lesdonnéesduCNOM(4). Ilyavait73%de femmeset27%d’hommes.9%del’échantillonavaitmoinsde40anset27%plusde61ans.

52

Pyramidedesâgesdesgériatres:p.240del’Atlasdémographiedu

CNOMde2017

Lesparticipantsontaussiétécaractériséssurlenombred’annéesdepratiquedumoded’exerciceactuel.Làaussi,l’échantillonfutvarié.

1.1.3. Analysedesrésultats

Uneautreforcedel’étudefutquelesrésultatsontétécodésdefaçonindépendante par 2 personnes différentes, évitant ainsi un biaisd’interprétation.1.2. Limitesdel’étude

1.2.1. Biaisdesélection

L’étude présentait un biais de recrutement: les médecins qui ontréponduàl’étudeétaientmotivésparlesujet.

53

Bienquelaméthodedesaturationdesdonnéesaitétérespectée,unentretiensupplémentaireauraitpuamenerdesélémentsnouveaux.Ils’agitlàd’unelimiteinhérenteàtouttravailqualitatif.

1.2.2. Biaisderecueil

Toutes lesquestionset relancesutilesontpunepasêtreexploitéesmalgrél’attentionapportéeautravail.

Letempsetladisponibilitédesgériatresaaussipuêtreunbiais.Deuxentretienssur les11ontété réalisésentredeuxconsultationsouavant lareprisedesconsultationsà lademandedesinterrogés.Leparticipantapupotentiellementécourtersesréponsespournepasprendrederetardsurlaconsultation suivante.Malgré tout, ces 2 entretiens n’ont pas été les pluscourtsetn’ontpasdépassélaplagehoraireréservée.

1.2.3. Biaisd’information

Il a pu exister un effet de désirabilité sociale par la présence d’unenregistreurquiapumodifierdesréponsesparcraintedelaréécouteetdelaretranscription,bienquel’anonymataitétégaranti.

2. Validitéexterne

Il existe de nombreux travaux sur les bénéfices de l’EGS desEMG/UMG(commenousl’avionsvuenintroduction(10))mais jen’aipasretrouvéd’étudeoudethèseayantpoursujet«legériatreenlibéral». J’airéalisé une recherche bibliographique avec les mots clés «gériatrie»,«gériatre»,«libéral(e)»,«soinsgériatriques»,«ville»,«soinsprimaires»,«installation» ainsi que «geriatricians», «geriatric medicine», «privatepratice»,«primarycare»surlessitesanglophones.

Je n’ai pu trouvé qu’un article évoquant les résultats préliminairesd’une étude réalisée aux Etats-Unis (21). Le travail consistait en un ajoutd’ungériatre etd’une infirmière spécialisée engériatriedansunemaisonde santé (doncen soinsprimaires)pour travaillerenpartenariat avec lesgénéralistes,pharmaciens, infirmiers,psychologues,assistantessocialeset

54

nutritionnistes déjà présents. Ces consultations gériatriques en soinsprimaires(quiincluaientaussidesvisitesàdomicile)ontpermisderéduiresignificativementlesconsultationsd’autresspécialistessansinterféreravecle suivihabituelauprèsdesmédecinsgénéralistes.Lesgériatresontaussifacilitélesadmissionsensoinsderééducation,EHPAD,unitésAlzheimeretlessoinsàdomicile.

Il existe également quelques études récentes (en France et à

l’étranger)surl’apportdel’évaluationgériatriqueenvillemaisréaliséeparuneinfirmièreetnonparunmédecingériatreinstallé.

Il y a notamment un projet FAP («Frailty and Alzheimer’s Diseasepreventionintoprimarycare»)enOccitaniedepuisjuin2015quiconsisteen l’EGSau cabinetdumédecingénéraliste (doncen soinsprimaires)parune infirmière d’évaluation gérontologique. Une étude a été publiée en2018afind’enappréhenderlasatisfactiondespatients(22)etuneautreen2019pourévaluer leressentidesmédecinsgénéralistes(23):cesontdesétudesobservationnelles.Les patients étaient «complètement» satisfaits de l’évaluation pour 72%d’entreeuxavec94%quiestimaientquecetteévaluationétaitpertinentepoureux.Pourprèsd’untiersdespatients,l’évaluationapermisdemettreenévidencedesproblèmesnonidentifiésauparavantavecmiseenplacedemesures:physiques(kinésithérapie,…),cognitives(ateliersdestimulationcognitive),sociales(aideshumaines,inscriptionassociative)etsensorielles(appareillagesauditifet/ouvisuel).42%despatientsévaluésontreconnusqu’ils l’auraient probablement refusée si elle avait eu lieu à l’hôpital(principalement pour manque de pertinence pour eux et problèmed’accessibilité).En ce qui concerne le ressenti desmédecins généralistes, 92%ont eu unavis positif ou plutôt positif sur la mise en évidence de problèmes nonidentifiésauparavant.Quatre-vingt-unpourcentdesmédecinsontreconnusungaindetempsdansleurpratique.Ilsontestiméquel’évaluationlaplus«utile»étaitcelledestroublescognitifsmaisqu’ilmanquaituneévaluationdu domicile. Les médecins généralistes ont aussi pensé qu’une grandepartie de leurs patients auraient refusé l’évaluation enmilieu hospitalier.Enfin,pour92%desmédecins,l’évaluationapermisd’améliorerlapriseenchargedespatientsconcernés. UnessaicontrôlérandomiséaétéréaliséauxPays-Basentre2010et

55

2013 pour étudier les bénéfices d’une évaluation en soins primaires despersonnesâgéesparuneinfirmièrespécialisée,superviséeparuneéquipedegériatres(24).Maiscetravailn’amontrédedifférencesignificativeentreles2groupessuraucundesobjectifs.

Leseuldocumentquej’aiputrouversurlesfreinsàl’installationdes

gériatres en ville est une interview de la présidente de ANGGEL, le DrJACQUIN-MOURAIN,de2016paruedansLeQuotidienDuMédecin(25).Elleyconfiesonespoirquel’onva«donneràlagériatrielibéralelesmoyensdese développer». Elle souligne le même frein majeur que les gériatresinterrogésdanscetravail,àsavoirleproblèmedecotation:«Leproblèmeest qu’il n’existe pas de cotation permettant cet exercice en ville.Aujourd’hui, une consultation chez un gériatre libéral est rémunérée àhauteurde25euros.C’est impossiblede fairevivreun cabinet avec cettecotation en sachant qu’une consultation dure en moyenne une heure. Leseulmoyen d’y arriver est d’exercer en secteur II ou d’avoir un exercicemixte,encumulantuneactivitédevilleavecunpostesalarié».

3. Discussiondesrésultats3.1. Lesobstaclesàl’installationdesgériatresenville

Beaucoup de freins ont été exprimés par les gériatres et nous

évoqueronsci-dessouslesplussouventrelayés.Un des obstaclesmajeurs énoncé a été celui des revenus. La quasi-

totalitédesgériatresaexpriméladifficultéàvivredel’activitédegériatrelibéralaveclescotationsactuellesdelaCPAM(secteur1),dufaitdutempsnécessaireàlaconsultationgériatrique. Le souci est qu’il n’y a pas vraiment de nomenclature adaptée à lagériatrielibérale.Pourillustrercela,enregardantl’outild’aidedelaCPAMàlacotationdesactesparspécialité(26),onconstatequelagériatrien’estpasrépertoriéealorsque39spécialitésysontdisponibles.Quelquesactesseraientpossiblesengériatriecommeledépistagedestroublescognitifs.

LetarifconventionneldelaCPAMdelaconsultationd’ungériatreestde25€malgréletempsd’uneheurequeprendsouventlaconsultation(27).Or les gériatres, comme les pédiatres ou les généralistes, ont peu d’acte

56

majorant la consultation (contrairement aux cardiologues, ORL, …). Nousavonsregroupélescotationspossiblesdugériatrelibéraldansdestableauxen annexe 5. Les rémunérations spécifiques du médecin traitant y sontrépertoriéeségalement(28).

Cesmajorationssemblenttoutefoisbienponctuellesetnepassuffireàrevaloriseruneconsultationd’uneheure.

Par ailleurs, les gériatres ne peuvent pas coter le déplacement àdomicilepuisquelamajorationdedéplacement(MD=10€)n’apparaîtquedanslalistedestarifsconventionnelsdugénéraliste(29).

Seuls les 3 gériatres libéraux avec une pratiquemixte (et donc unepartie salariée de leurs revenus) étaient en secteur 1. Les 4 gériatreslibéraux exclusifs étaient en secteur 2 dont 2 avec OPTAM. Avec cetteoption,lesmédecinss’engagentàpratiqueruntauxmoyendedépassementet un taux moyen d’activité facturée sans dépassement (ces taux sontcalculés par l’Assurance Maladie) (30). Cela permet de limiter ledépassementd’honorairesetdoncdefavoriserl’accèsauxsoinspourtousenréduisantnotammentleresteàchargedesassurés(carmeilleurepriseenchargedel’assurancemaladieetdesmutuellesparrapportausecteur2simple). Lemédecin reçoituneprimequi estd’autantplus élevéequ’il serapprochedesestauxd’engagement.

Sept des 11 gériatres vivent leurs relations avec leurs confrères

généralistes commeune formede concurrence. Les gériatres libérauxontnotéquecesont toujours lesmêmesgénéralistesqui leuradressaientdespatients. Les gériatres hospitaliers ont évoqué le même souci: la craintequelesmédecinsgénéralistesn’adresseraientpasdepatientétaitunfreinàuneéventuelle installationen libéral.Nousverronsci-après,dans lepoint3.3,quelerôledugériatrelibéraln’estpourtantpasdeprendrelaplacedumédecintraitant.Lepeuderencontrespossiblesentremédecingénéralisteet gériatre du fait du faible nombre d’installations empêche uneconnaissanceautourdurôledegériatrelibéral.

Les médecins généralistes sembleraient néanmoins intéressés paravoirunavisetuneexpertiserapide,enville,deleursconfrèresgériatres.Dans l’étude précédemment citée relatant les difficultés des généralistesfaceauxpersonnesâgéesensituationmédico-socialecomplexe(11),91%des généralistes connaissant la filière gériatrique y font appel et 79%sollicitentl’avisdesgériatres.

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Certainsgériatresontaffirméquetoutlecôtéadministratifdulibéral

(comptabilité,gestiond’uncabinet,gestiond’aidessociales)étaitunfreinàl’installation.Ilsn’ontpaseu,dansleurspécialité,l’étudedesaspectsdelagestion d’un cabinet libéral, à la différence des internes de médecinegénérale.

Le côté administratif incombe à chaque médecin libéral comme unresponsabled’entreprise(géreréventuellementdupersonnel,deslocaux,lacomptabilité). Malgré tout, si le choix de la pratique libérale est fait, seformer à cet aspect, comme dans toutes les autres spécialités (sansformationpréalablenonplus)estfaisable.Sil’ondécidedeselancerdanslelibéral,c’estsansdoutedifficilemaispossiblemêmesic’estpluscompliquéquederesteràl’hôpital(assistantesociale,fichedepaie,…).

LamaquetteduDESdegériatrieproposedanssadernièreannéeunstagede1anou2stagesde6moisenhospitalierouenlibéralauchoixdel’interne(31).Uneffortaétéfaitpourpermettreauxjeunesdeseformeraulibéralavectoutessescontraintesadministratives.Malgrétout,iln’estpascertainqu’enpratiquecelaseraappliquécarilexistetrèspeudegériatreslibéraux. Par exemple, en Aquitaine, il n’existait qu’un gériatre libéral aumomentde l’étudeetnousnepouvonspassavoirsiceseraun terraindestageouvertpuisqueleDESayantétécrééen2017,nousn’ensommespasencoreàcettephasedeconsolidation.Celadit,mêmesicegériatredevaitêtremaître de stage, cela nepermettrait pas à tous les internesd’y avoiraccèspuisque,en2018,ilyaeu5internesdegériatrieauCHUdeBordeaux(32).

Lesgériatres interrogéssesententmalcomprisdans leurspécificité

que ce soit en libéral ou à l’hôpital. D’après eux, au sein même de lacommunauté médicale, ce qu’apporte la gériatrie n’est pas correctementvisible.CeladevraitévolueraveclacréationduDES.Certainsgériatresontévoqué plus précisément lemanque de reconnaissance de la gériatrie entantquespécialitélibérale.

Lesgériatresontadmisn’avoirpaspensé,eux-mêmes, s’installerenlibéral. Ils ne savaient pas exactement en quoi cela consisterait et celan’étaitpasévoquédansleurcursusdeformation.

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Unautrefreinexprimé,étaitquelagériatrieestunedisciplinequisepratiqueenmultidisciplinarité(avecdeskinésithérapeutes,desinfirmières,des psychologues, des assistantes sociales, …). Une majorité du panelinterrogéacraintnepaspouvoirpratiquercorrectement lagériatriesanséquipe.

Sicelaestdifficile,c’estloind’êtreimpossible.Ilsemblequ’ilssoientmalinformésdelasituationactuelle.Deuxdesgériatreslibérauxinterrogésont affirmé, spontanément, que ce n’était pas un problème et qu’ilstravaillaient très bien avec les paramédicaux en ville. Pour pratiquer lagériatrie en ville, il est nécessaire de faire son réseau (psychologue,kinésithérapeute,MAIA…).Actuellement, c’est ce qui se passenotammentenMSP:l’apprentissagedutravailenréseauavecdesrencontresformelleset/ouinformellesentrelesacteursdesantésegénéralisedanslemondedelasanté.

On sait que les maisons de santé pluri-professionnelles sedéveloppentaveccettepluridisciplinarité.SelonlaDGOS,ilexistait,en2018,910maisondesantéet350centresdesantépluri-professionnels(33).LesMSP se sont développées depuis leur introduction dans le code de santépubliqueen2007(34).Uneétudede2013surlesMSPdelarégionRhône-Alpes a décrit leur fonctionnement (35). LesMSP regroupent surtout desmédecinsgénéralistesetdesparamédicaux (infirmiers, kinésithérapeutes,psychologues, orthophonistes, …) avec parfois l’installation de médecinsspécialistes.Celasembleraitunebonnesolutionpour lesgériatresquiontbesoindetravaillerenéquipe.3.2. Lesavantagesdelagériatrielibérale

Malgrél’absencededéveloppementdelagériatrielibérale,expliquée

en grande partie par la non valorisation des actes, le manqued’informations et le peu de communication sur cette option pendant lesétudes,onpeutavoirconfianceensonavenir.Eneffet,si lanomenclatureévoluait, les gériatres interrogés sur cette possibilité y voyaient desavantagespourlepraticienlui-mêmemaisaussipourlepatientetpourlasanté publique. La plupart des gériatres ont évoqué leur conviction dudéveloppementdelagériatrielibéraleetdesanécessité.

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Encequi concerne lesmotivationsà l’installationpour lesgériatreseux-mêmes, beaucoup ont pointé les inconvénients du salariat avec lapression établie par les directions, notamment financière (faire sortir lespatientsleplusrapidement,êtreensouseffectifsavecunnombredegardestrop important, …), et le manque de clinique au profit de l’administratif(protocoles, budget). En allant dans le libéral, ils avaient ou auraientl’énorme avantaged’être leurproprepatron avecune liberté deplanning(trèsappréciéepar lesfemmesmédecins),unelibertédepratiqueetdoncun meilleur état psychologique (moins de burn out, plaisir de travail,satisfaitdesprisesencharge,…).

Desétudesde2012publiéesdanslePanoramadesétablissementsdesanté de 2014 confirment la difficulté des conditions de travailhospitalières. Les praticiens disent souffrir d’un rythme d’activitéimportant, de la confrontation à la souffrance des malades, del’informatisationcroissante,delatensiongrandissanteaveclespatientsetleurs familles (36). Dans cette étude, les médecins du secteur privésemblentéprouvermoinsdedifficultéqueleurscollèguesdupublic:ilsontplusde souplessedans leur travail (82%versus74%)et lesmédecinsdusecteurpublic«onttropdechosesàpenseràlafois»(71%versus52%)etdéclarent être ignorés (28% versus 10%). Une enquête réalisée en 2008auprès de l’ensemble desmédecins hospitaliers amontré la pénibilité deleur travail associée à l’évolution des rapports avec l’administration, à ladifficultédesoignerdans lesconditionsde travailactuelles,à l’agressivitédes patients et au manque de considération des collègues ainsi qu’à lafatigueengendréeparlesgardesquientraventl’équilibreviedefamille/viedetravail(37).Lesfacteursderisqued’abandondel’hôpitalétaientleburnout, les relations interpersonnelles, le harcèlement par les supérieurs, lacraintedefairedeserreursetledéséquilibretravail/famille.

Plusrécemment,en2018,Medscapearéaliséunsondageauprèsdemédecins salariés et libéraux dont 48% des répondants ont estimé avoirdessymptômesdeburnoutet/oudedépression(38).Lesfacteursquiontétédéclarésparlesmédecinshospitalierscommecontribuantauburnoutrejoignentceuxévoquésdansmontravail: tropde tâchesadministrativesethorairesde travail excessifs (ces2points concernaientaussi le secteurlibéral), manque de respect des employeurs/collègues/personnel, tropd’importancedonnéeauxprofitsaudétrimentdespatientsetsentimentden’êtrequ’unrouagedusystème.

60

Lesgériatresvoient,autravailenlibéral,unavantagemajeurpourles

patients.Ceux-ciseraientprisenchargedemanièrespécialiséeaveccequebeaucoupontappelé«l’œilgériatre»,enprenantdutemps(uneheuredeconsultationversus15-20minutespourlaplupartdesgénéralistes)etdansleur environnement, à domicile pour une meilleure appréciation de leurétat et des possibilités que lors d’une consultation hospitalière. Celapermettraitdefaireunvraisuivirégulier.Celan’estpaslecasactuellementàl’hôpital:certainsgériatreshospitaliersnepouvaientfairequedessuivisannuels par manque de temps, d’autres n’en faisaient pas car nonrémunérateurpourl’hôpital.

Comme nous l’avions déjà vu, il n’y a pas d’étude permettant deconcluresurlesavantagesdusuiviparungériatreenlibéral.Maisleprojet«FAP»(22)(23)enOccitaniesemblemontrerunbénéficenonnégligeabled’unsuivigériatriqueenville.Deplus,rappelonsquelaméta-analysedelaCOCHRANEmettaitenavantlesbénéficesd’unepriseenchargegériatriqueparuneEMG(10)àl’hôpital.

Avoirungériatreenvillepermettraitaussideprendreenchargeunnombre important de patients qui sont dans le refus d’aller à l’hôpitalmêmepourunesimpleconsultation.

Enfin, certains gériatres interrogés ont évoqué un avantage

économique, de santé publique à développer cette spécialité en ville. Lapriseenchargespécifiqueparungériatrepourraitpermettredeprévenirdes hospitalisations et de limiter les explorations ou traitementsdéraisonnables. Le gériatre a, en effet, à cœur de toutmettre enœuvre àdomicile pour essayer de limiter les hospitalisations et les recours auxurgences par les médecins généralistes qui peuvent être en difficulté ensituationaiguë.Celapasseparl’ouverturedelagériatrieàl’ambulatoire(2).

3.3. Définitionvaguedelagériatrielibérale

Lesgériatresinterrogésétaientclairsetconsensuelssurlesactivités

àpratiquer envillemais leurplacedans le suividespatientsne semblaitpas toujours évidentepour eux, pour leurs confrères généralistes et pourlespatients.Seraient-ilsdesspécialistesàpartentière?des«généralistes»pourunecertainetranched’âgecommelespédiatres?les2àlafois?

61

En effet, le rôle du gériatre a été défini par tous comme une

compétenceparticulière,un«œilglobaldegériatre»surlapersonneâgée.Un gériatre libéral réaliserait l’évaluation gériatrique standardisée, lesbilans mémoire, les bilans de marche, les révisions d’ordonnance, laprévention, l’anticipation de la dépendance, la coordination des soins,l’accompagnementdefindevie,…

Parcontre,lesgériatresinterrogésonteudesavistrèsdifférentssur

laplaceglobaledugériatreentantquesubstitutiondumédecintraitantoumédecinconsultantsuravis.Cettedifférenced’avisn’est,àpriori,pas liéeaumoded’exercice actuel des gériatres car ceuxqui fonctionneraient suravis sont hospitaliers, mixtes et libéraux et ceux qui penseraient êtremédecintraitantoufaireunpeudesdeuxsontmixtesetlibéraux.Lesmédecins interrogéss’accordaientsur lepointque lesuividevaitêtretrèsrégulier,auminimumsemestriel.

Desmédecinsgériatres,expertsetpersonnalitésdelaprofessionontclairement défini dans le Livre Blanc de la Gériatrie (1) ce qui leurparaissaitêtrelerôledugériatrelibéral.Lechampd’activitésexpriméparlesmédecinsinterrogésestglobalementsimilaireàcequiestpréconiséparcetouvrageréférentiel.DansceLivreBlanc,ilestclairementsignifiéqu’ungériatre libéral «doit voir en consultation un patient adressé par sonmédecintraitantpourunavisspécialisésuruneproblématiqueparticulièreetqu’illuiadresseunrapportaccompagnédeconseilsaprèssonévaluationgériatrique.Ilpeutêtreamenéàsuivreparlasuitelepatientsibesoin,enaccord avec lemédecin généraliste. Il peut également agir à domicile ensituationdecrise,coordonnerlessoins,offrirsonexpertisepourlesprisesen charge juridiques et sociales et assurer les entrées directes enhospitalisationgrâceàses liensavec lesservicesdegériatries»mais ilneprendpaslaplacedumédecintraitant.

Enfin, objectivement, il faut noter que, dans le dispositif «choix du

médecin traitant», toutmédecin spécialiste peut avoir ce rôle (39). C’estdonc à chaque gériatre libéral de faire son choix de mode de suivi despatientsenaccordavecceux-ci.

62

Pour conclure, développer l’activité de la gériatrie est devenunécessaireauvuduvieillissementdelapopulationetdeladifficultéd’accèsaux soins chez lesmédecins généralistes. Augmenter l’activité gériatriqueenvillepermettraitdemajorer l’offredesoinsavecunaccèsplusfacileetplusrapidequechezlesspécialisteshospitaliers.

Les gériatres ne pourraient-ils pas devenir médecin traitant decertaines personnes âgées vu le contexte actuel? En effet, le nombre demédecins généralistes en activité régulière diminue et diminuera à priorijusqu’en2025 (5) alorsque lapopulationne cessed’augmenter et que laprofession se féminise (5).Or, selonune enquêtede laDREESpubliée enmai2019,lenombred’heurestravailléesestmoindrechezlesfemmesqueles hommes (40).Demême, lesmédecinsdemoinsde50 ans fontmoinsd’heures que leurs aînés (40). Il existe donc un manque de tempsincontestable pour prendre en charge de façon satisfaisante tous lespatients,àfortiorilespersonnesâgéesquinécessiteraientdesconsultationspluslongues.

D’un point de vue personnel, je pense que les gériatres libéraux

pourraient avoir ce rôle de médecin consultant, comme préconisé par leLivreBlancde laGériatrie, pour faireunbilan globalde certainspatientsâgés, parler prévention, dépister d’éventuels troubles non identifiésauparavant. Cela déboucherait sur lamise en place de certainesmesurespour améliorer la prise en charge des patients.Mais, contrairement à cetouvrage référentiel de la gériatrie, j’estime qu’ils pourraient devenirmédecintraitantdecertainspatientsâgéspolypathologiquesavectroublescognitifs/comportementauxsimédecingénéralisteetpatientsontd’accord.Vu la relation de confiance établie depuis des années entre un médecingénéraliste et son patient, beaucoup de patients ne voudraientprobablementpaschangerdemédecintraitantetiln’estpasquestiondelesyobliger.Mais,ilmesemblequebeaucoupdemédecinsgénéralistesn’ontplus le temps de prendre en charge de façon optimale ces patients âgéscompliqués et qu’il serait bénéfique qu’ils soient suivis par un médecingériatre(quiauraitletempssiunenomenclaturecodifiéeétaitcréée).Silamédecine ambulatoire devait évoluer en ce sens, il faudrait, par contre,formerbeaucoupplusdegériatres.

63

PARTIEV:CONCLUSION

Lesinstancesmédicalesetgouvernementalesontcomprislesenjeuxdudéveloppementdelagériatriecommelemontrentlesplansélaborés,lamajorationdesEMGet la créationduDES.Malgré tout, ellesne semblentpasréfléchiraudéveloppementdelagériatrielibéralepuisquenousavonspuconstaterquesonactivitén’estpasclairementdéfinieetqu’iln’yapasde nomenclature adaptée à la pratique. Tout cela explique pourquoi laspécialitén’estpasconnueetque lenombredegériatres libérauxn’apasaugmentédepuisplusieursannées. De nos jours, lamultidisciplinarité dont les gériatres auront besoinest tout à fait possible et développée en ville. En effet, les coopérationsentreprofessionnelssontgrandementfacilitéesparl’existencedespôlesetmaisonsdesantépluridisciplinairesetledossiermédicalpartagé. J’aicherchéàsavoircequiexistaitcommeaccèsfacileàlagériatrieenvilledanslesuddesLandesetautourdeBayonnepuisqu’ils’agirademonlieu d’installation. Les EMG des hôpitaux de Dax et de Bayonne ont uneactivitéextrahospitalière.Parcontre,iln’yaaucungériatrelibéralnidanslesLandes,nidanslesPyrénées-Atlantiques. Suite à ce travail qui montre que les gériatres seraient prêts às’installerenvillesilacotationlepermettait,ilseraitintéressantd’étudierla visiondesmédecins généralistes sur la place queprendrait lemédecingériatreenvilleseloneux.

Pourconclure,ilfaudraitdéveloppercetexerciceenville:- enreposantlecontextedurôledugériatrelibéraldanslesuivipar

rapportauxgénéralistes- eninformantetenformantlesgériatresàlapratiqueenville- enrevalorisant lestarifsconventionnelsenrapportavec le temps

desconsultations

64

ANNEXESAnnexe1:GrilleCOREQ

65

66

67

Annexe2:Noted’informationenvoyéeauxgériatres

Cherconfrère,

Je m’appelle Anne-Sophie, médecin généraliste en fin d’études àBordeaux, je vous sollicite pour ma thèse: «Quels sont les freins àl’exercice libéral de la Gériatrie?Enquête qualitative par entretiensindividuelssemi-dirigés».

Accepteriez-vous de répondre à 5 questions (temps estimé 15-20minutes)? Et, si vous le souhaitez, vous pourrez ajouter des éléments àl’issuedel’entretienmaisjeneveuxpasabuserdeladisponibilitéquevouspourrezm’accorder.

Durantmonstageenmédecinegénérale,jemesuissouventretrouvéeen difficulté dans la prise en charge des patients d’un âge avancé devantleur polypathologie, leur maintien à domicile difficile, la lourdeur del’ordonnance,…

J’auraissouhaité,pendantmesstages,pouvoiradressermespatientsou avoir l’avis d’un médecin gériatre en ville comme j’ai pu le faire enpédiatrie. Ceci n’a pu exister qu’avec des confrères gériatres hospitaliersquiontbienvoulumeconseiller,fautedegériatreinstalléenlibéral.

Vousêtes1784gériatresformésen2017etseuls78sontinstallés,au

moinspartiellement,en libéral,soit4,4%. Mathèseportesur les facteurslimitantsetvotrecollaborationàchacuneetchacunestprimordialeàmontravail.

Jevouscontacteraidansquelquessemainesmais,sivouslesouhaitez,

vous pouvez dès à présent me contacter par téléphone, mail ou SMSm’indiquantvosdisponibilitéspourfixerunrendez-vous(téléphoniqueouenpersonnesienAquitaine).J’aifinimoninternatetfaisactuellementdesremplacements.

Durantl’entretien,vouspourrezchoisirdenepasrépondreàl’uneoul’autre des questions. Les données recueillies seront anonymisées etuniquementdestinéesàmathèse.Ellesneserontpasconservéesaprèssasoutenance.

Je vous remercie d’avance pour l’intérêt que vous porterez à montravail.

68

Annexe3:Guided’entretienfinalRemerciements

Rappeldel’enregistrementetdelaretranscriptiondel’entretien(avecanonymat)

Demandedel’accordverbal

Coded’anonymisation:Sexe:Tranched’âge(31-40,41-50,51-60,61-70):Moded’exercice(libéral,hôpitaloumixte):Depuisquelleannéecemode:Annéedethèseetdepratiquedelagériatrie:Formationcomplémentaire:

1) Pouvez-vous me raconter votre parcours en tant que médecingériatre?Pourquoiavoirchoisilagériatrie?

2) Comments’estfaitlechoixdevotremoded’exercice?3) Qu’est-ce qui, pour vous, définit la gériatrie libérale? Quel serait lerôled’ungériatrelibéral?

Avisspécialiséset/oumédecintraitant?

4) Quels sont les freins, d’après vous, à un exercice de la gériatrie enville?

Dupointdevuedugériatrepersonnellement?Etpourlapriseenchargedespatients?Voyez-vousd’autresélémentsquiempêchentledéveloppementdelagériatrielibérale?5) Quels sont les avantages à pratiquer en libéral par rapport à unexercicehospitalier?

Pourlegériatrepersonnellement?Pourl’exercicedelamédecine,lesystèmedesoins?

69

Annexe4:DemandeàlaCNIL

Informatique et Libertés

Registre des traitements de données à caractère personnel

FINALITÉ MED - Etude qualitative visant à étudier les freins à la pratique de la gériatrie en libéral

DESCRIPTION ET OBJECTIFS(DÉTAILS DES FINALITÉS)

Enquête qualitative auprès de gériatres installés en libéral, en hospitalier ou en exercice mixte afin de déterminer les freins àl'exercice de leur spécialité en libéral.

L'échantillonnage sera établi à partir le l'annuaire santé du conseil de l'ordre. Les gériatres seront contactés par courrier et un entretien individuel semi-dirigé sera organisé face à face ou par téléphone

(selon la distance) avec enregistrement, après consentement oral.

CIL DÉSIGNÉ Chantal Durand

ENTITÉ Université de Bordeaux

RESPONSABLE DE TRAITEMENT Université de Bordeaux

RESPONSABLE DE LA MISE ENOEUVRE

Département de médecine générale

GESTIONNAIRE DU DROIT D'ACCÈS Département de médecine générale

DATE DE MISE EN OEUVRE 17/06/2018

CATÉGORIES DE PERSONNESCONCERNÉES

Gériatres hospitaliers ou libéral, d'Aquitaine principalement et dans d'autres régions si l'échantillonnage le nécessite

Type de données Destinataires Durée de conservation des données

numéro d'inclusion, tranche d'âge, sexe, formation,mode d'exercice professionnel

la thésarde et son directeur détruites à l'issue de la soutenance

DATE D'INSCRIPTION AU REGISTRE 17/06/2018

AUTEUR ORIGINAL DE LA FICHE Anne-Sophie Hurst

Type de formalité DN - Déclaration

Nom du logiciel In-vivo

N° Déclaration CNIL

Export hors UE Non

EXPORT HORS UE : DÉTAILS non

Vérification : Information note d'infomation

Vérification : Sécurité authentification avec mot de passe supérieur à 8 caractères, antivirus, sauvegardes régulières sur support externe

Pièces jointes

EN TANT QUE SIGNATAIRE DU TRAITEMENT, JE CERTIFIE L'EXACTITUDE DES INFORMATIONS PORTÉES SUR CETTE DÉCLARATION. J'AI PRISCONNAISSANCE DES ÉVENTUELLES ALERTES DU CORRESPONDANT INFORMATIQUE ET LIBERTÉS (CIL). Date : Nom : Signature : CETTE DÉCLARATION SIGNÉE EST À RETOURNER À CIL@U-BORDEAUX.FR AFIN DE VALIDER SON ENREGISTREMENT DANS LE REGISTRE DE L'UNIVERSITÉ.TOUTE MODIFICATION OU SUPPRESSION DES INFORMATIONS CI-DESSUS DEVRA ÊTRE SIGNALÉE À CIL@U-BORDEAUX.FR.

70

Annexe5:Tableauxdestarifspourlesgériatreslibéraux

Tableaudescotationspossiblesactuellementpourlesgériatreslibéraux

Code Acte TarifCS

+MPCConsultationaucabinetparlemédecin

spécialistequalifié(MPCsisecteur1ou2avecOPTAM)

23€+2€

VS Visiteàdomicileparlemédecinspécialiste 23€VL Visitelongueetcomplexeréaliséeà

domicile(pourlespatientsdémentsetseulement

3x/an)

60€

ID IndemnitédéplacementpouragglomérationsPLM

5,34€

ID Indemnitédéplacementpourautresagglomérations

3,81€

IK Valeurdel’indemnitékilométriqueenplaine

0,61€

IK Valeurdel’indemnitékilométriqueenmontagneethautemontagne

0,91€

TC Consultationàdistanceréaliséeentreunmédecinspécialisteetunpatient

(téléconsultation)

23€

TE1 Actedetéléexpertisedeniveau1parunmédecinsollicitéparunautremédecin

12€

TE2 Actedetéléexpertisedeniveau2parunmédecinsollicitéparunautremédecin

20€

APC(ouAPV)

Avisponctueldeconsultantaucabinet(ouàdomicile)

(Lemédecins’engageànepasrevoirlepatientdansles4moisetnoncumulable

avecunactehormisl’ECG)

50€

MPA Majorationpourlespatients>80ans 5€MCU Majorationcorrespondanturgent

(quesiconsultationréaliséeàtarifopposable)

15€

MCS Majorationdecoordination 5€

71

SLA Majorationpourconsultationspécifiquedepriseenchargecoordonnéedespatients

avecdesséquelleslourdesd’AVC

16€

MIS Majorationpourconsultationinitialepourlamiseenplacedestratégiethérapeutique

chezlespatientsatteintsdecancer,pathologieneurologiquegraveou

neurodégénérative

30€

Tableauxdescotationsadditionnellespossiblessilegériatreestmédecintraitant

Code Acte TarifMUT Majorationd’urgencedumédecintraitant

(quesiconsultationréaliséeàtarifopposable)

5€

MRT Majorationmédecintraitantsurrégulation 15€MIC Majorationpourconsultationd’unpatient

insuffisantcardiaqueaprèshospitalisationparlemédecintraitant

23€

MSH Majorationpourlaconsultationdesuividesortied’hospitalisationdecourtséjourdespatientsàfortecomorbiditéparlemédecin

traitant

23€

FPMT Rémunérationspécifiqueannuelledumédecintraitantpour:

- patientde80ansetplushorsALD- patientdemoinsde80ansetALD- patientde80ansetplusetALD- patientdemoinsde80anshors

ALD

42€42€70€5€

Autresactesmédicauxdesgériatres

Code Acte TarifALQP003 Testd’évaluationd’unedépression 69,12€ALQP006 Testd’évaluationd’undéficitcognitif 69,12€DEQP003 Électrocardiogramme 14,26€

72

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76

SERMENTMEDICAL

Aumomentd’êtreadmiseàexercerlamédecine,jeprometsetjejured’êtrefidèle

auxloisdel’honneuretdelaprobité.

Monpremiersouciseraderétablir,depréserveroudepromouvoirlasantédans

tousseséléments,physiquesetmentaux,individuelsetsociaux.

Jerespecteraitouteslespersonnes, leurautonomieet leurvolonté,sansaucune

discriminationselon leurétatou leurs convictions. J’interviendraipour lesprotéger si

ellessontaffaiblies,vulnérablesoumenacéesdansleurintégritéouleurdignité.Même

sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de

l’humanité.

J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs

conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir

héritédescirconstancespourforcerleursconsciences.

Jedonneraimessoinsàl’indigentetàquiconquemelesdemandera.

Jenemelaisseraipasinfluencerparlasoifdugainoularecherchedelagloire.

Admise dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets quime sont confiés.

Reçueàl’intérieurdesmaisons, jerespecterai lessecretsdesfoyersetmaconduitene

servirapasàcorromprelesmœurs.

Jeferaitoutpoursoulagerlessouffrances.Jeneprolongeraipasabusivementles

agonies.Jeneprovoqueraijamaislamortdélibérément.

Jepréserverai l’indépendancenécessaireà l’accomplissementdemamission. Je

n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les

perfectionneraipourassureraumieuxlesservicesquimeserontdemandés.

J’apporteraimonaideàmesconfrèresainsiqu’àleursfamillesdansl’adversité.

Queleshommesetmesconfrèresm’accordentleurestimesijesuisfidèleàmes

promesses:quejesoisdéshonoréeetmépriséesij’ymanque.

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RESUME

INTRODUCTION: La gériatrie libérale n’est pas développée en France. Or, face auvieillissementde lapopulation et aux avantagesd’uneprise en charge spécialiséedespatientsâgés,l’augmentationdecetteactivitépourraitêtrebénéfique.L’objectifpremierdecetravailétaitd’étudierlesfreinsàl’exercicelibéraldelagériatrie.METHODE:Uneenquêtequalitativeparentretienssemi-dirigésaétémenéeauprèsde11 gériatres (hospitaliers et/ou libéraux) dans toute la France entre octobre 2018 etjanvier2019.L’analysedesdonnéesaétéfaiteparregroupementthématique.RESULTATS:Malgré l’existencede facteursdemotivationà l’installationdesgériatresenville,denombreuxfreinsentraventledéveloppementdecettepratique.Deuxfreinsmajeursressortent:unenomenclatureinadaptéeauregarddutempspasséetuneplacemal définie par rapport à leurs confrères généralistes. Les autres facteurs négatifsexprimés furent les tâches administratives, le manque de reconnaissance etd’informationetladifficultéperçuedutravailenréseau.CONCLUSION:Pourques’installeuneactivité libéraleengériatrie, il seraitnécessairede mieux définir le rôle du gériatre dans le suivi des patients, d’informer durant lesétudesdecettepossibilitéd’exerciceetqu’unevraienomenclatureadaptéesoitmiseenplace.

SUMMARY

INTRODUCTION : Private practices of geriatricians arenotwell established in France.Meanwhile,withanagingpopulationandtheadvantagesofamedicalcarespecializedinelderlypatients,anincreaseofthisactivitycouldbebeneficial.Theprimaryobjectiveofthisstudywastoinvestigatethelimitingstepstowardthepracticeofgeriatricmedicineinprivatepractice.METHOD:Aqualitativestudyinterviewing11geriatricians(inhospitaland/orprivatepractice) by semi-oriented questions has been conducted from October 2018 untilJanuary2019.Datahavebeenanalyzedbythematicclustering.RESULTS : Despite numerous positive factors promoting the establishment ofgeriatriciansinprivatepractices,manyfactorsarecurrentlylimitingtheirdevelopment.Twomainfactorshavebeenidentified:aninconsistentnomenclaturetowardsthelengthof the medical act and a scope of work not well defined between geriatricians andgeneral physicians. Other limiting factors such as heavy administrative work, lack ofrecognitionandtheforeseencomplexityinworkingwithhealthcarenetworkshavealsobeenmentioned.CONCLUSION : To enable the development of geriatric private practice, the role ofgeriatriciansneedstobebetterdefinedandclarifiedtothestudentsinmedicineduringtheirstudies.Also,thecurrentnomenclatureneedstobeadaptedtothisspecialty.

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INTRODUCTION: La gériatrie libérale n’est pas développée en France. Or, face auvieillissementde lapopulation et aux avantagesd’uneprise en charge spécialiséedespatientsâgés,l’augmentationdecetteactivitépourraitêtrebénéfique.L’objectifpremierdecetravailétaitd’étudierlesfreinsàl’exercicelibéraldelagériatrie.METHODE:Uneenquêtequalitativeparentretienssemi-dirigésaétémenéeauprèsde11 gériatres (hospitaliers et/ou libéraux) dans toute la France entre octobre 2018 etjanvier2019.L’analysedesdonnéesaétéfaiteparregroupementthématique.RESULTATS:Malgrél’existencedefacteursdemotivationàl’installationdesgériatresenville,denombreuxfreinsentraventledéveloppementdecettepratique.Deuxfreinsmajeursressortent:unenomenclatureinadaptéeauregarddutempspasséetuneplacemal définie par rapport à leurs confrères généralistes. Les autres facteurs négatifsexprimés furent les tâches administratives, le manque de reconnaissance etd’informationetladifficultéperçuedutravailenréseau.CONCLUSION:Pourques’installeuneactivité libéraleengériatrie, ilseraitnécessairede mieux définir le rôle du gériatre dans le suivi des patients, d’informer durant lesétudesdecettepossibilitéd’exerciceetqu’unevraienomenclatureadaptéesoitmiseenplace.What are the limiting steps toward thepractice of geriatricmedicine inprivatepractice ? A qualitative study interviewing 11 geriatricians by semi-orientedquestionsINTRODUCTION :Privatepracticesofgeriatriciansarenotwellestablished inFrance.Meanwhile,withanagingpopulationandtheadvantagesofamedicalcarespecializedinelderlypatients,anincreaseofthisactivitycouldbebeneficial.Theprimaryobjectiveofthisstudywastoinvestigatethelimitingstepstowardthepracticeofgeriatricmedicineinprivatepractice.METHOD:Aqualitativestudyinterviewing11geriatricians(inhospitaland/orprivatepractice) by semi-oriented questions has been conducted from October 2018 untilJanuary2019.Datahavebeenanalyzedbythematicclustering.RESULTS : Despite numerous positive factors promoting the establishment ofgeriatriciansinprivatepractices,manyfactorsarecurrentlylimitingtheirdevelopment.Twomainfactorshavebeenidentified:aninconsistentnomenclaturetowardsthelengthof the medical act and a scope of work not well defined between geriatricians andgeneral physicians. Other limiting factors such as heavy administrative work, lack ofrecognitionandtheforeseencomplexityinworkingwithhealthcarenetworkshavealsobeenmentioned.CONCLUSION : To enable the development of geriatric private practice, the role ofgeriatriciansneedstobebetterdefinedandclarifiedtothestudentsinmedicineduringtheirstudies.Also,thecurrentnomenclatureneedstobeadaptedtothisspecialty.DISCIPLINE:MédecineGénéraleMOTS-CLES : Gériatrie, Activité libérale, Installation, Freins, Vieillissement de lapopulation, Enquête qualitative, Entretiens individuels semi-dirigés, France, PatientsâgésINTITULEETADRESSEDEL’UFR:UniversitédeBordeaux–UFRdessciencesmédicales