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Epilepsie du sujet âgé

QUELQUES RAPPELS…

Epilepsy & Behavior 12 (2008) 501–539

Lancet 2006; 367: 1087–100

ET LA PERSONNE ÂGÉE?

Epilepsies

Epilepsies généralisées Epilepsies partielles

Complexes Simples

=

Stéréotypie

Deux formes de crises

• Les crises symptomatiques aiguës ou crises provoquées: crises survenant dans les suites immédiates d’une agression du SNC ou d’une affection systémique aiguë, d’un désordre toxico-métabolique.

• Les crises non provoquées et l’épilepsie: crises survenant en dehors ou à distance de toute agression cérébrale ou systémique aiguë.

Incidence en fonction de l’âge

Epilepsie symptomatique

Epilepsie indéterminée

Crises isolées

Crises symptomatiques

aiguës (incidence) (incidence) (incidence) (incidence)

35,5 1,0 14,6 50,1

37,3 0,0 18,0 95,0

20,3 2,2 15,8 101,5

Age (nb patients)

60-69 (n = 95 744)

70-79 (n = 83 132)

80 + (n = 44 348)

Loiseau J. 1990.

Pour 100 000 habitants

PROBLÈME DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE

Problèmes diagnostiques et imputabilité

• Chez le sujet âgé les problèmes vont donc être centrés sur :

– Les difficultés à reconnaître une crise (clinique, EEG, …);

– L’imputabilité d’une étiologie sur une autre;

– La décision thérapeutique.

Particularités sémiologiques chez le sujet âgé

• Durée de la confusion post critique

• Durée du déficit post critique

• Moindre fréquence de la perte d’urines

• Rareté de la morsure de langue

• Particularité du terrain : Maladie d’Alzheimer et autres démences

Particularités : l’état de mal confusionnel

• État de mal généralisé ou état de mal absence.

• État de mal partiel à point de départ temporal ou frontal.

• Sevrage benzo +++

• Épisode paroxystique atypique (troubles de la vigilance, fluctuation, ralentissement psychomoteur, …).

Place de l’EEG

• L’absence d’anomalie n’élimine pas une comitialité.

• Modifications de l’électrogénèse avec le vieillissement et certaines maladies neurologiques.

• Difficultés d’accès ou de réalisation de l’examen.

Type de crise

• 68% Crises partielles complexes

• 27% généralisées

• 2 % Myocloniques

• 3 % Inconnues

Brodie, Epilepsy in elderly people. The Lancet. Vol 355. Avril 22, 2000.

Les examens complémentaires

• Diagnostic essentiellement clinique +++

• Biologie, ordonnance

• EEG : probleme d’interpretation – Frequence des anomalies peu specifiques : SREDA, PLEDS...

• – Anomalies intercritiques inconstantes

• Imagerie : Scanner cérébral, IRM

Quand traiter?

• Certitude de la nature épileptique de la crise.

• Après avoir éliminé une crise situationnelle d’un contexte toxique ou métabolique.

• Du fait de la faible récurrence des crises en dehors d’une lésion cérébrale identifiée, le choix dépendra des convictions sur le risque de récidive.

Toutes les épilepsies sont-elles à traiter?

• On traitera si: – Crises partielles;

– Lésions cérébrales;

– Retentissement important d’une crise;

– Anomalies épileptiques EEG;

– Plusieurs crises.

• On ne traitera pas si première crise, si: – Une seule crise généralisée d’emblée;

– EEG normal;

– Imagerie normale;

– Facteur précipitant ou cause évidents et modifiables.

Comment traiter?

• Monothérapie.

• Dépendra:

– Du type de crise;

– De la tolérance respective des médicaments à court et à long terme (notamment sur les fonctions cognitives ou sur l’autonomie);

– Des traitements associés;

– De l’observance.

• Mise en place très lentement progressive.

Les anti-épileptiques

• « Les anciens »

– Phénobarbital (Gardénal°)

– Phénytoine (Dihydan°)

• « Les classiques »

– Carbamazépine (Tégretol°)

– Oxcarbazépine (Trileptal°)

– Valproate de sodium (Dépakine°)

• « Les modernes » •Gabapentine (Neurontin°)

•Topiramate (Epitomax°)

•Lamotrigine (Lamictal°)

•Lévétiracétam (Keppra°)

•Prégabaline (Lyrica°)

•Lacosamide (Vimpat°)

•Eslicarbazepine (Zebinix°)

• Généralisées

– Barbiturique

– Phénytoïne

– Dépakine, …

– Lamictal

– Keppra

– Epitomax

– …

• Partielles – Dépakine, …

– Tégrétol

– Trileptal

– Lamictal

– Epitomax

– Neurontin

– Lyrica

– Keppra

– Vimpat

– Zebinix…

Benzodiazépines

Les anti-épileptiques

Traitements généralement non-utilisés chez la PA

• Barbiturique

• Phénytoïne

Mais…

AMM de première intention: inducteur enzymatique

• Carbamazépine (crises partielles) (cp sec, LP, sol buvable): hyponatrémie, toxidermie, leucopénie, asthénie, sédation, équilibre, (ECG)…

• Oxcarbamazépine (crises partielles) (cp, sol buvable): hyponatrémie, toxidermie, diplopie, sensations vertigineuses, sédation, asthénie

AMM de première intention: non-inducteur enzymatique

• Acide valproïque (crises partielles et généralisées) (cp LP, Sol buvable, sirop, granulés LP): asthénie, ralentissement psychomoteur, tremblement d’attitude, troubles digestifs, thrombopénie.

• Gabapentine (crises partielles) (cp, gel): asthénie, sédation, vertiges, céphalées, ataxie.

• Lamotrigine (crises partielles et généralisées) (cp dispersible à avaler ou à macher): toxidermie, syndrome de Lyell, insomnie, irritabilité, céphalées, diplopie, sensations vertigineuses, somnolence.

• Lévétiracétam (crises partielles) (cp, sol buv): asthénie, sédation, trouble du comportement, sensations vertigineuses, céphalées.

AMM de deuxième intention: non-inducteur enzymatique

• Après échec d’un traitement antérieur: – Topiramate (crises partielles et généralisées) (cp):

irritabilité, trouble de l’humeur, anorexie, perte de poids, calculs rénaux, trouble du langage, glaucome secondaire à angle fermé.

• En association: – Lévétiracétam (crises généralisées) (cp, sol buv):

asthénie, sédation, trouble du comportement, sensations vertigineuses, céphalées.

– Prégabaline (crises partielles) (gel): augmentation de l’appétit, somnolence, étourdissements, trouble de la marche.

– …

Epilepsie nouvellement diagnostiquée chez le sujet âgé

Etude randomisée portant sur la gabapentine, la lamotrigine et la carbamazépine.

Neurology 2005; 64: 1868-1873

• 593 sujets âge moyen 72 ans, traitement pendant 12 mois.

• Etiologie la plus fréquente: infarctus cérébral.

• Arrêts dus à effets indésirables: LTG: 12.1%; GBP: 21.6%; CBZ: 31%.

• Non-observance: LTG: 5.5%; GBP: 6.2%; CBZ: 7.1%.

• Au total 27.65% des patients arrêtent leur traitement pour effets secondaires ou inobservance.

• Contrôle des crises identiques dans les trois groupes.

Choix du traitement

• Observance.

• Type de crise.

• Induction enzymatique ou non.

• Autres traitements associés (interactions).

• Autres pathologies associées.

• Effets secondaires.

• Galénique.

• Coût.

Epilepsie du sujet âgé

Une autre façon de voir les choses

0 100 ans

1

Age

1- Vieillissement physiologique

Seuil « épilèptogène »

L’âge seul augmente le risque d’avoir une crise de 0.3 par decade après 20 ans

Ng SKC, Hauser WA, Brust JCM. Ann Neurol. 1985;18:153.46

0 100 ans

1

2

Age

1- Vieillissement physiologique 2- Pathologie cérébrale (lesionnelles, degenerative, …)

Epilepsie significativement associée à risque ou existence d’une démence

Hesdorffer DC et al. Neurology 1996

Seuil « épileptogène »

0 100 ans

1

2

Age

1- Vieillissement physiologique 2- Pathologie cérébrale 3- Facteur(s) déclenchant(s): Vasculaire précoce

metaboliques : hyponatremie, hypoglycemie, …

toxiques : prise ou arrêt de médic, alcool

Seuil « épileptogène »

Crises provoquées plus fréquente chez le sujet âgé (60%)

Jallon et al. Epilepsia 1997

Crise comitiale

3

En fait beaucoup plus complexe…

• Si on retient une étiologie prédominante, souvent il existe, comme pour la chute ou le syndrome confusionnel, de multiples cofacteurs.

• Ex: patient de 84 ans en EHPAD: 38°4; infection urinaire; MMS à 14; traitement: oflocet, aricept, séropram, tiapridal, efferalgan codéiné, lasilix; biologie: NA+ 127, Protide 78, Urée 12, Créatinine 148; …

La théorie de la dynamite

Âge


Démence

Âge


Psychotropes proconvulsivants

Démence

Âge


Codéine


Démence

Âge


Infection

Codéine


Démence

Âge


Déshydratation

Infection

Codéine


Démence

Âge


Quinolone

Déshydratation

Infection

Codéine


Démence

Âge

Crise d’epilepsie


Demence, AVC, …

Âge

Quelle est la ou quelles sont les causes?

• Addition ou potentialisation des différents éléments:

– Les facteurs de fragilisation ou facteur causal: terrain

– Les facteurs ou cofacteurs associés:

• fièvre, déshydratation, …

• traitements proconvulsivants associés

– Le facteur précipitant:?

Pour conclure

Quand traiter?

• Certitude de la nature épileptique de la crise.

• Après avoir éliminé une crise situationnelle d’un contexte toxique ou métabolique.

• Du fait de la faible récurrence des crises en dehors d’une lésion cérébrale identifiée, le choix dépendra des convictions sur le risque de récidive.

Comment traiter?

• Monothérapie.

• Dépendra:

– Du type de crise;

– De la tolérance respective des médicaments à court et à long terme (notamment sur les fonctions cognitives ou sur l’autonomie);

– Des traitements associés;

– De l’observance.

• Mise en place très lentement progressive.

Message 1

• Crises comitiales et épilepsie aussi fréquents chez la personne âgée que chez l’enfant

• Majorité de crises partielles plus ou moins généralisées

• Déficit neurologique post critique

• Penser épilepsie si répétitions d’épisodes stéréotypés: rupture de contact, chutes, confusions non expliquées par ailleurs

Message 2

• Faire une imagerie cérébrale – Rentable

– Difficulté de l’imputabilité

• EEG: – Examen peu sensible et spécifique

– Difficulté des épreuves de sensibilisation (hyperpnée)

• Rechercher une crise provoquée.

Deux formes de crises

• Les crises symptomatiques aiguës ou crises provoquées: crises survenant dans les suites immédiates d’une agression du SNC ou d’une affection systémique aiguë, d’un désordre toxico-métabolique.

• Les crises non provoquées et l’épilepsie: crises survenant en dehors ou à distance de toute agression cérébrale ou systémique aiguë.

Message 3

• Ne pas traiter une crise provoquée, traiter sa cause

• Difficulté de faire la part entre le terrain prédisposant et les facteurs déclenchants.

Message 4

• Pharmacopée riche en molécules

• 80% des épilepsies du sujet âgé sont pharmaco sensibles

• Attention aux interactions

• Donner les consignes d’observance et de préventions des accidents domestiques et concernant la conduite automobile

Crise comitiale: à la phase aiguë • Traitement de la crise: PLS, éviter les blessures.

• Si crise prolongée (le temps de trouver et de préparer les benzo): 1/2 à 1 ampoule IVL ou IR.

• Rechercher une cause symptomatique aiguë car risque de récidive (BES, TDM, iatrogénie, fièvre …) : traitement de la cause.

• On a le temps pour le traitement de fond.

Lancet Neurol 2009; 8: 1019–30

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