Quelques moments forts de l’année 2011 en hépatologie

Réunion annuelle de pathologie digestive

Hôpital Cochin – Hôtel Dieu 3 février 2012

Hépatite B

Elastometrie et hépatite B

Recommandations EASL 2009: indication thérapeutique si ADN > 2000 UI/ml ou ALAT > LSN et lésions > A1/F1 analysées par biopsie ou tests non invasifs de fibrose dont le Fibroscan® après validation

Conclusion: 60 % des patients ayant des critères indiquant la réalisation d’une PBH d’après les recommandations de l’EASL ont des lésions > A1F1 La spécificité des ALAT > 2 x LSN et d’une élastométrie > 8 kPa est de 100 % mais des ALAT < LSN et une élastométrie < 5 kPa ne suffit pas à éliminer des lésions indiquant la mise en route d’un traitement

Leroy V, EASL 2011, Abs. 128 actualisé

Peut-on arrêter les traitements par analogues chez les patients VHB AgHBe négatif ?

Petersen J, AASLD 2011, Abs. 1417 actualisé

•  Cohorte rétrospective de 32 patients VHB, Ag HBe négatif, sous analogues depuis 46 mois (médiane) avec un ADN VHB indétectable

•  Pas de lésion histologique sévère      

  71,8 % des patients rechutent à l’arrêt du traitement   28,2 % (9) des patients gardent un ADN VHB indétectable 24 mois après l’arrêt

Quantité d’AgHBs facteur de risque indépendant de CHC

Chen CJ, AASLD 2011, Abs. 1095 actualisé

  La quantification de l’AgHBs ajoute de l’information à la charge virale

•  3 411 porteurs de l’AgHBs > 30 ans •  Dépistés en 1991-1992 •  ADN-VHB et AgHBs quanti à l’entrée

Les modifications des taux d’ADN viral B et d’ALAT déterminent le risque de CHC

Chen CF, Lee WC, Yang HI et al. Gastroenterology 2011

•  Les taux d’ADN du VHB et de transaminases varient dans l’histoire naturelle de l’hépatite B chronique. •  On ne sait pas si les modifications de ces paramètres biochimiques et virologiques sont des facteurs de

risque de développer un CHC •  Patients de l’étude REVEAL

–  n = 1140 patients ADN ≥ 104 copies/ml et n = 2020 patients ADN < 104 copies/ml (groupe contrôle) –  Suivis pendant 13 ans –  En fonction de l’évolution de l’ADN du VHB, 9 groupes ont été définis

•  5 groupes de modifications de l’ADN du VHB au cours du temps •  <104copies/ml = groupes A B C •  Persistance entre 104 - 105 copies/ml = groupe D •  / persistance à 105- 106 copies/ml = groupes E F •  / persistance à 106 -107 copies/ml = groupes G H •  Persistance > 107copies/ml = groupe I

Incidence cumulée de CHC en fonction de l’évolution de l’ADN du VHB

Incidence cumulée de CHC en fonction de l’évolution des ALAT

Les changements au cours du temps des taux d’ADN du VHB sont des facteurs prédictifs de CHC, indépendamment des taux de

transaminases. Une décroissance spontanée de l’ADN <104 copies/ml est associée à un risque plus faible de CHC.

Elimination du CHC et de l’hépatite B aigue chez les enfants, 25 ans après le programme de vaccination des nouveaux-nés et de rattrapage

McMahon BJ, Bulkow LR, Singleton RJ et al. Hepatology 2011

Dans les années 70, prévalence de l ’AgHBs entre 6 et 20% des patients vivant enAlaska avec prévalence élevée de CHC survenant dans 1/3 des cas avant 30 ans.

A partir de 1984, programme de vaccination systématiques des nouveaux-nés, dépistage de masse et vaccination de rattrapage des séronégatifs en Alaska

Effet de cette campagne sur les taux d ’hépatite B et de CHC chez l’enfant 25 ans plus tard

Incidence annuelle des hépatites B aigues symptomatiques chez les enfants en Alaska entre 1981 et 2010

Prévalence de l’hépatite B chronique chez les enfants < 20 ans en Alaska entre 1988 et 2008

Une vaccination systématique des nouveaux-nés et une vaccination de rattrapage des enfants séronégatifs a permis en Alaska d’éliminer

l’hépatite B chronique et le CHC chez l’enfant

Alcool et stéatopathies métaboliques

La N-acétylcystéïne dans l’hépatite aigüe sévère ?

•  174 patients avec HAA sévère randomisés en 2 groupes •  NAC (5jours) + corticothérapie (85) •  corticothérapie seule (89)

NAC + CTC CTC

Mortalité à 1 mois 8% 24% p=0.006

Mortalité à 6 mois 27% 38% p=0.07

•  Amélioration significative de la survie à 1 mois •  Absence d’amélioration significative de la survie à

6 mois •  Manque de puissance ? •  Durée du ttt par NAC trop court ?

Nguyen Khac, Thevenot, Piquet et al. New England Journal of Medicine 2011

Rôle protecteur du café contre le foie gras: une étude cas-témoins en population générale

•  Etude NHANES, menée entre 2001 et 2008 (étude américaine « santé et nutrition ») sur un échantillon représentatif de la population américaine

•  Foie gras non alcoolique (FGNA) diagnostiqué sur une augmentation des transaminases sans cause retrouvée, avec une consommation d’alcool < 10 g/j chez les femmes et < 20 g/j chez les hommes.

•  1 782 FGNA (10,4 % de la population éligible), 16 768 témoins •  FGNA :

–  Plus souvent hispaniques, moins souvent afroaméricains –  Plus souvent insulinorésistants, obèses avec IMC > 30 (p < 0,0001) –  Ration plus élevée de calories, de graisses, de protéines et de fibres (p < 0,05) –  Consommation moindre de caféine (p = 0,006)

  Confirme le rôle protecteur de la consommation de caféine sur la survenue d’une stéatopathie métabolique. Mécanisme ??

Stepanova M, AASLD 2011, Abs. 1656 actualisé

Autres hépatopathies

Efficacité du mycophénolate mofétil dans le traitement de seconde ligne des HAI et Sd de chevauchement

- HAI et Sd de chevauchement: 20% d’échec thérapeutique avec l’azathioprine et la prednisolone - Peu de données sur l’efficacité des traitements alternatifs (cyclosporine, tacrolimus, methotrexate, 6-mercaptopurine, 6-thioguanine et MMF)

- Etude rétrospective, observationnelle d’une cohorte de 661 patients traités pour HAI

Pronk MA, EASL 2011, Abs. 23 actualisé

Hépatopathies avancées CHC

Ascite: les varices oesophagiennes ont une valeur pronostique indépendante

Zipprich A, AASLD 2011, Abs. 203 actualisé

•  Étude rétrospective, 1995-2004, malades suivis →11/2006 •  194 malades hospitalisés pour ascite, sans : antécédent de rupture de varices, TIPS, thrombose portale,

CHC, ni autre maladie grave •  62 sans varices, 109 avec de petites varices, 23 avec de grosses varices •  Age moyen 51 ans, alcool 80 %, groupes comparables pour tous les critères incluant Child et MELD, sauf

pour le gradient veineux hépatique (GPH)

•  Facteurs prédictifs indépendants du décès : Child-Pugh par unité (OR = 1,2 [1,1-1,3]), varices (0/PV/GV) (OR = 1,5 [1,1-2,0]), mais pas le GPH, ni le MELD, ni la prise de βbloqueurs

 Les varices, mais pas les βbloqueurs, réduisent l’espérance de vie des cirrhotiques ascitiques

Méta analyse de 8 essais randomisés (970 patients) béta-bloquants +/- isosorbide mononitrate versus ligature endoscopique

Les béta-bloquants n’ont pas que des effets hémodynamiques au cours de la cirrhose

L’effet bénéfique du traitement médical sur la mortalité ne s’explique pas par une plus grande réduction de l’incidence des hémorragies Cela suggère que les béta-bloquants pourraient avoir d’autres effets bénéfiques, non hémodynamiques, chez les patients cirrhotiques

Krag A, EASL 2011, Abs. 168 actualisé

205 patients asymptomatiques avec cirrhose Child A diagnostiquée sur des tests non-invasifs de fibrose valides et concordants (FibroTest® > 0,74 et FibroScan® > 12,5 kPa) 167 patients avec une fibroscopie oeso-gastroduodénale

Pas de varice œsophagienne :108 (65 %) Petites varices œsophagiennes : 32 (19 %) Varices œsophagiennes significatives : 27 (16 %)

Traitement préventif chez 26 patients (bétabloquants 25/ ligatures de varices œsophagiennes 1)

Fibroscopie pour la détection de varices oesophagiennes: Quel bénéfice pratique ?

Rudler M, AASLD 2011, Abs. 1212 actualisé

- 84 % des fibroscopies réalisées chez des patients cirrhotiques asymptomatiques ne débouchent pas sur un traitement préventif - Il faut développer des méthodes non invasives pour apprécier le risque de varices œsophagiennes significatives

100 patients avec maladie chronique du foie non décompensée (65 avec cirrhose) Mesure le même jour du gradient de pression sus-hépatique et de l’élastométrie

Au terme d’un suivi de 2 ans, 18 patients ont présenté au moins une complication liée à l’HTTP (hémorragie digestive ou ascite)

Prédiction des complications de l’HTP: l’élastométrie hépatique est une bonne alternative à la mesure du gradient ?

L’élastométrie apparaît aussi performante que la mesure du gradient pour prédire la survenue de complications liées à l’HTP

Procopet B, EASL 2011, Abs. 182 actualisé

Prédiction des complications de l’HTP: l’ IRM de flux est une bonne alternative à la FOGD ?

Il existe une augmentation du flux azygos chez les patients avec hypertension portale Étude prospective: 44 patients cirrhotiques (19 ont eu une mesure du gradient de pression sus hépatique

L’IRM de flux est une méthode non invasive permettant de dépister les varices nécessitant une prophylaxie par béta-bloquants.

Gouya H, AASLD 2011

L’enoxaparine prévient la thrombose porte des cirrhotiques et améliore leur pronostic

•  Etude randomisée : enoxaparine 4 000 UI 1/j SC vs rien •  70 patients avec cirrhose Child B7 – C10, sans ascite, sans encéphalopathie, sans rupture de varice,

sans thrombose porte ni mésentérique et sans carcinome hépatocellulaire •  2 périodes :

–  Période de traitement : 0 à S48 –  Période de suivi sans traitement : S48 à S96

•  Echographie toutes les 12 semaines et scanner à S48 et S96 •  Critères de jugement principal : survenue d’une thrombose porte ou mésentérique

Villa E, AASLD 2011, Abs. 120 actualisé

•  Effets secondaires : pas de complication hémorragique rapportée au traitement mais thrombopénie sous enoxaparine chez un patient

Le traitement préventif par enoxaparine a un bénéfice sur le risque de thrombose porte et de décompensation clinique

ainsi que sur la survie

L’échoendoscopie transoesophagienne n’est pas contre-indiquée en cas de cirrhose

•  Étude rétrospective (1995 – 2010) du risque hémorragique après ETO chez des patients cirrhotiques •  51 patients ont eu 60 ETO et 161 gastroscopies •  La majorité des ETO (73 %) ont été faites à l’admission et pour recherche d’endocardites •  47 % des patients ont eu l’ETO après prise en charge spécifique hépatique (ligatures, TIPS ou

transplantation hépatique)

Leung C, AASLD 2011, Abs. 1218 actualisé

  Aucune hémorragie digestive après ETO   La réalisation d’une ETO a entraîné une modification de la prise en charge chez la moitié

des patients   L’ETO peut être réalisée chez des patients cirrhotiques même avec des varices de grande

taille et proche de l’épisode hémorragique

Pronostic du CHC sur cirrhose virale C en fonction de la guérison ou non du VHC

•  Etude observationnelle de 352 patients traités pour cirrhose virale C non décompensée et caractérisation des carcinomes hépatocellulaires et de leur pronostic en fonction du statut guéri ou non pour le VHC

Bruno S, AASLD 2011, Abs. 417 actualisé

  Cette étude confirme que le risque de carcinome hépatocellulaire, de décompensation et au total de décès est plus faible après guérison du VHC

  Elle suggère que le pronostic du CHC survenant chez les malades guéris est meilleur que chez les malades non guéris du VHC

Forte augmentation de l’incidence du CHC sur foie gras non alcoolique dans le nord de l’Angleterre

Graham J, AASLD 2011, Abs. 193 actualisé

•  Cohorte prospective 2000-2010 à Newcastle des cas incidents de CHC