Quelles vaccinations pour le personnel des établissements de soins ?

Michael Currat Chef de clinique Médecine du personnel, CHUV

Vaccination Vient de ‘’vacca’’ et de ‘’vaccine’’ Un procédé consistant à introduire un agent extérieur (vaccin) dans un organisme vivant afin de créer une réaction immunitaire positive contre une maladie infectieuse. La substance active d’un vaccin est un antigène destiné à stimuler les défenses naturelles de l'organisme (le système immunitaire). La réaction immunitaire primaire permet en parallèle une mise en mémoire de l'antigène présenté pour qu'à l'avenir, lors d'une contamination vraie, l'immunité acquise puisse s'activer de façon plus rapide.

Types de vaccins Vaccins vivants atténués (ROR, varicelle)

Vaccins inactivés (Salk (polio))

Vaccins à base d’anatoxines (Di, Te)

Vaccins à base de fragments de microbes: Vaccins polysaccharidiques (sucre de la capsule) Vaccins conjugués Vaccins protéiniques recombinant (hépatite B)

Le vaccin en plus de la substance immunogène peut aussi contenir des agents conservateurs, stabilisants, et des adjuvants.

Maladies infectieuses: 2 problèmes à gérer en milieu de soin 1)Risque pour la santé du personnel soignant exposé à des patients/matériel infectieux 2)Risque d’une chaîne de transmission:

Patient contagieux ↓

Soignant ↓

Autre patient / autre soignant

Recommandations de vaccination pour le personnel de santé -Hépatite B -Hépatite A -Viroses infantiles:

Rougeole, Oreillons, Rubéole, Varicelle -Poliomyélite -Diphtérie, Tétanos -Coqueluche -Méningocoques -Grippe

Hépatite B (Virus à ADN, famille des hepadnaviridae) Prévalence:

Hépatite B

Clinique: asymptomatique, hépatite aiguë qui peut être fulminante (0.1-1%) ou chronique (10%).

Transmission: par le sang ou liquides biologiques contenant du sang ou relations sexuelles

Professionnel: risque via les AES par blessures percutanées ou projections muqueuses

Risque de transmission moyen par blessure percutanée est de: 23-37% (patient source Ag HBs + et anti Hbe +) 37-62% (patient source Ag HBs + et anti Hbe-)

Hépatite B OFSP :

vaccination HBV pour tous les travailleurs de la santé pouvant être au contact de sang ou de liquides biologiques contaminés par du sang.

Schéma vaccinal: 3 doses à 0,1et 6 mois avec sérologie (Ac anti HBs) à 1 mois après la fin de la vaccination (entre 11 et 15 ans 2 doses).

Si vaccination débuté, les doses manquantes doivent être complétées.

Si taux Ac anti HBs > 100 UI/L, protection à vie.

Si taux insuffisant, rappel vaccinal avec nouveau dosage 1 mois après.

Si Ac anti HBs < 10 UI/L, après 3 doses de vaccin + 1 rappel, ad sérologie HBV.

Si non répondeur ou hypo-répondeur après 6 doses→ dose supplémentaire ?

Informer: qu’il n’est pas protégé, qu’il doit appliquer scrupuleusement les mesures de préventions de l’infection et aviser immédiatement en cas d’AES!

Hépatite B

Vaccin a aussi sa place dans la prévention secondaire : Collaborateur exposé lors d’un AES à un patient source HBV positif ou inconnu

et non vacciné ou avec un taux d’Ac anti HBs <10 UI/L ou inconnu

Il doit bénéficier:

Rappel vaccinal pour l’hépatite B

Ig si patient source HBV positif ou à haut risque d’HBV (dans les 48h mais efficace jusqu’à 7 j)

Suivi sérologique HBV

Vaccin de l’hépatite B (Engerix®)

Contient l’antigène de surface (Ag HBs) fabriqué par génie génétique.

Contre indications: allergie à une composante du vaccin (pas d’adjuvant, seulement excipient comme AL(OH)³), état fébrile.

Effets 2ères : douleur, tuméfaction, rougeur locale; état grippal, myalgie, éruption cutanée, céphalées, trouble gastro-intestinaux, allergie et anaphylaxie. Ne favorise pas la survenue de SEP (étude NEJM, 02 .2001*)

* HEPATITIS B VACCINATION AND THE RISK OF MULTIPLE SCLEROSIS, NEJM vol 345, no5, 01.02.2001

Hépatite A (Virus à ARN, famille des Picornaviridae)

Incidence: En CH, 2.6 cas /100’000 habitants Dans le monde, >1,4 mio de nouvelles infections/an (pays en voie de développement où l'hygiène fait défaut).

Clinique: Hépatite aiguë, très rare cas d’hépatite fulminante, pas de chronicité

Transmission: contact, féco-orale, s’infecte avec l’eau ou les aliments contaminés

Hépatite A: recommandations Professionnel: OFSP*:

•précautions standards dans le secteur sanitaire est efficace contre la transmission de HAV, le personnel de santé ne devrait ainsi pas être considéré comme un groupe à risque

OFSP°: indication à la vaccination pour: •Personnel de laboratoires procédant à des analyses de selles ou au contact HAV •Personnel travaillant dans un environnement (service de pédiatrie ou de gastroentérologie) où la probabilité de transmission féco-orale du virus est élevée •Personnel en contact étroit avec des consommateurs de drogue IV ou avec des patients venant de pays à moyenne ou haute endémicité

CDC: pas de vaccination nécessaire pour le personnel de soin, uniquement pour les travailleurs en laboratoire de recherche qui travaillent avec de l’HAV

°Plan de vaccination CH 2016, OFSP

*Recommandations pour la prévention de l’hépatite A en Suisse, OFSP , janvier 2007

Hépatite A

Schéma vaccinal:

2 doses de vaccin à 0 et 6 mois, sans contrôle sérologique. En cas de non vaccination HBV et nécessiter de vacciner pour HAV, favoriser le vaccin combiné HAV+HBV (Twinrix®) qui se donne en 3 doses (0, 1 mois et 6 mois) Cave: dose de virus inactivé HAV dans le vaccin combiné n’est pas équivalent à la dose présente dans le vaccin monovalent!!

Hépatite A Vaccin a aussi sa place dans la prévention secondaire:

Si contact étroit avec patient présentant une HAV ou à une source potentielle du virus (dans les 7 jours).

Ig pas d’indication (sauf si exposition et délai entre 7 et 14 j ou contre-indication au vaccin).

Le vaccin est inactivé (Havrix®)

Contre indications: allergie à une composante du vaccin (pas d’adjuvant, excipient comme AL(OH)³, trace de néomycine et de formaldéhyde), état fébrile.

Effets 2ères :

+/- identique au vaccin hépatite B

Viroses infantiles Enjeux pour les patients comme pour le personnel de soins: • Infections très contagieuses • Maladies et complications généralement plus sévères

• chez les adultes • chez les personnes dont l'immunité est altérée • chez les femmes enceintes

• Mesures d'éloignement après une exposition non protégée • patients hospitalisés : quarantaine • personnel de soins : éviction professionnelle

Rougeole (Virus à ARN, famille des Paramyxoviridae) Prévalence:

En CH, malgré recommandations vaccinales, entre 2006 et 2009, 4400 cas déclarés, 341 hospitalisations et 1 décès (épidémie); en 2014 ≈30 cas.

Clinique: Fièvre, malaise, conjonctivite, rhinite, inflammation VAS, énanthème (tache de Koplik) à 36h et exanthème à 72h maculo-papulaire (début derrière les oreilles → tronc et les membres).

Transmission et incubation Aérosol; 6 à 21 jours

Contagiosité: 4 jours avant le début de l’exanthème jusqu’à 4 jours après

Complications: Pneumonie, encéphalite, pan encéphalite sclérosante subaigu (PESS)

Oreillons (Virus à ARN, famille des Paramyxoviridae)

Incidence: En CH, l’incidence en 2012 et 2013 était respectivement de 10 et 6 cas d’oreillons pour 100’000 habitants. Epidémie en 1994-1995 (95’000 cas) et 1999-2000 (45’000 cas).

Clinique: Fièvre, céphalées, adénopathies, tuméfaction des glandes parotides (pas forcément en même temps).

Transmission et incubation Gouttelettes; 16 à 18 jours

Contagiosité: 2 jours avant l’apparition de la parotidite à 5 jours après

Complications: Orchite, méningite, encéphalite

Rubéole (Virus à ARN de la famille des Togaviridae)

Incidence:

En CH, estimé à 12 pour 100’000 habitants en 2002. Clinique:

Fièvre modérée, céphalées, pharyngite, adénopathies nuques et rétro-auriculaires, conjonctivite, et exanthème à 48h maculo-papulaire qui débute au visage → tronc et la racine des membres.

Transmission et incubation: Gouttelettes ; 14 à 21 jours

Contagiosité: 7 jours avant le début de l’exanthème jusqu’à 7 jours après

Complications: Méningo-encéphalite, rubéole congénitale (décès, malformations)

Varicelle (Virus à ADN de la famille des Herpesviridae)

Prévalence: En CH, la quasi-totalité de la population adulte a fait la maladie et possède des anticorps (enfants 2 †/100’000cas; adultes 30 †/100’000cas).

Clinique: Fièvre, malaise pendant 24-48h puis exanthème maculo-vésiculaires prurigineux sur le tronc → les membres et le visage.

Transmission et incubation: Aérosol; 12 à 21 jours

Contagiosité: 2 jours avant l’exanthème jusqu’à 5 jours après (lésions crouteuses)

Complications: Pneumonie, encéphalite, fœtopathie grave si contracté jusqu’à la 20ème semaine, varicelle néonatale grave si mère malade en fin de grossesse.

Viroses infantiles Professionnelle:

SUVA et OFSP recommande la mise à niveau de la vaccination de tous les travailleurs de la santé. Notamment pour le personnel soignant des milieux les plus exposés :

-services des urgences, de pédiatrie, de gynécologie obstétrique, d’oncologie, S.I, ou au contact de patients immunosupprimés.

Viroses infantiles: schéma vaccinal Varicelle

Anamnèse positive pour la maladie = immunisé Anamnèse incertaine ou négative:

Sérologie (IgG). Si négative, 2 doses du vaccin + sérologie à 1 mois Vaccination incomplète (1 dose):

2ème dose du vaccin + sérologie à 1 mois

Rougeole Oreillons Rubéole (ROR) 2 doses du vaccin pour toute personne non vaccinée 1 dose de rattrapage chez les personnes n’ayant reçu qu’une seule dose

Cas particulier: si vaccination avec 2 doses du vaccin Triviraten® (souche Rubini), une 3ème injection du vaccin ROR est nécessaire. (Si refus du vaccin, des sérologies peuvent être éventuellement envisagées)

Viroses infantiles: prévention secondaire

Vaccin dans le cadre de la prévention secondaire: Uniquement pour la rougeole et la varicelle et doit être effectuer dans les 72h.

Immunoglobulines: Uniquement pour la varicelle et la rougeole et pour les femmes enceintes et les immunosupprimés.

* Rougeole Oreillons Rubéole Varicelle

Eviction professionnelle pour les collaborateurs non protégés

5ème j. après le 1er contact au 21ème jour après le dernier contact

12ème j. après le 1er contact au 26ème jour après le dernier contact

7ème j. après le 1er contact au 21ème jour après le dernier contact

10ème j. après le 1er contact au 21ème j. après le dernier contact (28ème si Ig)

*Basé sur Prévention de la rougeole, des oreillons et de la rubéole, juin 2003, OFSP, Commission suisse pour les vaccinations (CSV)

Vaccins ROR et Varicelle (Priorix ®/Varilrix®)

Vaccins vivants atténués

Contre indications: •Femmes enceintes •Personnes immunosupprimées (maladie congénitale, HIV (CD4), sous ttt immunosuppresseur) •Allergie à une composante du vaccin (trace de néomycine), pour ROR allergie à la protéine de l’œuf; état fébrile.

Effets 2ères : Tuméfaction, douleur, rougeur au point d’injection (fréquent); état grippal, myalgie, éruption de type varicelle, zona; allergie et anaphylaxie, érythème multiforme, parotides tuméfiées, méningite, encéphalite, SGB (très rare).

Poliomyélite (Virus RNA de la famille des picornaviridae)

Incidence: Dernier cas CH en 1982. En 2014, virus encore endémique en Asie centrale et Afrique central.

Clinique: Etat grippal avec dans 3% des infections du SNC et dans 0.5%-1‰ une atteinte paralytique (destruction motoneurone).

Transmission: Contact; féco-orale.

Recommandations: Vaccination de base (rattrapage 0, 2 et 8 mois) Rappel (10 ans): activité au contact du virus,(voyage en pays endémique)

Vaccin: Vaccin inactivé, avec mêmes contre-indications et effets 2ères que pour les précédents vaccins inactivés.

Diphtérie-Tétanos Tétanos:

En CH, 17 cas ces 10 dernières années. Due à une toxine produite par Clostridium tetani , bactérie anaérobe sporulante(terre et les fèces d’animaux), qui engendre un état grippal puis une contracture sévère des muscles du visage, du tronc et des membres (20-50%†). L’infection se fait souvent via une plaie souillée.

Diphtérie: En CH, dernier cas déclaré en 1983. Due à une bactérie, Corynebacterium diphteriae, qui engendre fièvre, mal de gorge, des fausses membranes dans le pharynx et sur les amygdales pouvant obstruer les voies respiratoires et mettre la vie en danger. Quelques souches produisent une toxine source de complications graves (atteinte myocardique, rénale, hépatique ou neurologique).

Diphtérie-Tétanos Recommandations OFSP (mise à jour en décembre 2011) :

Vaccination de base (rattrapage 0, 2 et 8 mois). Rappel tous les 20 ans (10 ans si immunosupprimé; < 25 ans ; > 65 ans ou si plaie à risque (profonde et souillée).

Vaccin: Bi ou trivalent(DiTe (Td-pur®) ou DiTePer (Boostrix®)) à base d’anatoxines.

Contre-indications: allergie à un des composants (formaldéhyde, Al(OH)³), état fébrile.

Effets 2ères : Tuméfaction, douleur, rougeur au point d’injection(fréquent); état grippal, myalgie, éruption cutanée, céphalées, trouble gastro-intestinaux; allergie et anaphylaxie (SGB décrit)

Coqueluche (Bordetella Pertussis)

Incidence: En baisse jusqu’en 2006 (40 cas pour 100’000 habitants) avec par la suite, croissance à nouveau du nombre de cas (76 cas pour 100’000 habitants en 2010).

Clinique: Phase catarrhale: état grippal avec fièvre, rhinite et toux. Phase paroxystique: toux persistante (60 jours) avec quintes et reprise inspiratoire en «chant du coq», vomissements, détresse respiratoire. Phase de convalescence: qui peut encore durer plusieurs mois.

Transmission et incubation Gouttelettes; 6 à 21 jours

Complications: Pneumonie, encéphalopathie qui touchent particulièrement les nourrissons, chez qui elles peuvent conduire à un choc et au décès.

Coqueluche

Recommandations OFSP (mise à jour en décembre 2011):

Rappel ou, le cas échéant, primo vaccination en 1 dose unique entre 25 et 29 ans (jusqu’au 30ème anniversaire).

1 dose unique chez les adultes et les adolescents qui sont ou seront régulièrement en contact professionnel ou familial avec des nourrissons < 6 mois et qui n’ont pas été vaccinés dans les 10 dernières années.

L’intervalle minimum depuis le dernier vaccin antitétanique est de 2 ans; raccourci à 4 semaines si la vaccination est indiquée en cas d’activité professionnelle avec des nourrissons de moins de 6 mois (hyper-immunisation).

Vaccin: Trivalent DiTePer (Boostrix®)

Contre-indications et effets 2ères: (cf. vaccin Di-Te).

Méningite à méningocoque (Neisseria Meningitidis)

Incidence: En CH, depuis 2000, incidence en baisse avec 67 cas en 2007 (0.9 pour 100’000 habitants), prédominance des sérogroupe B (48%) et des sérogroupe C (38%).

Clinique: raideur de nuque, fièvre élevée, photophobie, état confusionnel, céphalées et vomissements.

Transmission et incubation: gouttelettes de sécrétions respiratoires ou pharyngées avec incubation entre 2 et 10 jours.

Complications: Lésions cérébrales, septicémie, méningococcémie avec choc septique.

Méningite Recommandations OFSP (mise à jour en mars 2015):

Vaccination du personnel de laboratoire susceptible d’être exposé à des méningocoques par vaccin conjugué MCV-ACWY(Menveo®), avec rappel tous les 5 ans si le risque persiste.

Les personnes précédemment vaccinées par MPV-ACWY (Mencevax®) devrait recevoir 1 rappel avec MCV-ACWY au moins 1 an après.

Vaccin: Quadrivalent, conjugé (MCV-ACWY)

Contre-indications: Hypersensibilité à l’un des composants, état fébrile.

Effets 2ères: Tuméfaction, douleur (40%), rougeur au point d’injection(fréquent); état grippal, myalgie(18%), éruption cutanée, céphalées (30%), trouble gastro-intestinaux; allergie et anaphylaxie (SGB, vasculite ?).

Grippe (Influenza, virus ARN, famille des Orthomyxoviridae)

Epidémiologie: Reviens chaque année, sous forme d’une épidémie hivernale. 5 à 20% de la population contractent la grippe (250’000 à 1’600’000 personnes). 2 à 5% de la population consultent un médecin (100’00 à 250’000). 5000 hospitalisations et 1500 décès. Le taux de survenu de la grippe est plus élevé chez le personnel soignant et peut aller jusqu’à 25%.

Transmission et incubations : 1 jour avant l’apparition des symptômes à 5 jours après le début des symptômes. 24 à 96 heures (moy. 48h)

Grippe

Clinique: Fièvre (T° 38-41°C), frissons, malaises, asthénie, céphalées, douleurs musculaires et articulaires, vertiges Maux de gorges, rhume, toux sèche, le virus peut toucher les bronches après quelques jours et la toux est alors plus productive Nausées, vomissements, diarrhées et douleurs abdominales

Complications: Otite, sinusite, trachéite, faux croup, bronchite, pneumonie (virale primaire ou bactérienne secondaire) Myosite, myocardite, péricardite Méningite, encéphalite, myélite, polyradiculonévrite (SGB) Décompensation d’une maladie préexistante Fausse couche, accouchement prématuré

Grippe Recommandations OFSP:

Vaccination pour les personnes à risques de complications ou qui sont au contact régulier avec ces personnes à risques.

Personnes à risques de complications: 65 ans et plus Atteintes de maladies chroniques cardiaques, pulmonaires, métaboliques avec répercutions cardiaques pulmonaires ou rénales, neurologiques, hépatiques, asplénie, immunodéficience… Femmes enceintes ou ayant accouchées (< 4 sem.) Enfants nés prématurément (<33 semaines ou poids <1500 g à la naissance) restent à risque pour les 2 hivers qui suivent la naissance Enfants de mois de 6 mois Résidents des maisons de soins et établissements pour patients atteints de maladies chroniques

Je me vaccine… …pour protéger mes patients L’efficacité du vaccin (enfant et l’adulte) est de 70-90% mais:

•< 50% chez personnes âgées ou malades chroniques •les nourrissons de moins de 6 mois ne peuvent pas être vaccinés •les professionnels de la santé travaillent malgré la maladie •la transmission du virus commence avant l’apparition des symptômes

►Grippes nosocomiales (augmentation des cas en 2014-2015)

En se vaccinant, le soignant: •se protège •protège son patient qui ne peut pas se vacciner ou n’est pas suffisamment protégé par le vaccin •rompt la chaine de transmission

Grippe

Vaccin (Mutagrip®): Inactivé, contient glycoprotéines de surface de 3 souches d’Influenza. Pas d’adjuvant, ni conservateur. Protection 70-90% chez enfants et adultes, < 50% chez personnes âgées ou malades chroniques.

Contre-indications: allergies protéines de l’œuf, formaldéhyde et néomycine; état fébrile.

Effets 2ères: Locaux (tuméfaction, douleur, rougeur au point d’injection) Systémique mais bénin (état fébrile, myalgie, céphalée, etc.) Allergie et anaphylaxie, rare cas d’atteintes neurologiques tout en sachant que la grippe fait aussi des complications neurologiques mais 1000 fois plus souvent.