ARMINES QUELLES BONNES PRATIQUES D’ORGANISATION DES EMS AUTOUR DE L’UTILISATION DE LA GRILLE AGGIR ? Rapport final Albert David Laëtitia Roux Mathias Szpirglas Emilie Canet Carine Donges Octobre 2008

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SOMMAIRE

Remerciements........................................................................................................................................................ 5

INTRODUCTION......................................................................................................................6

AXE 1 : AVOIR UNE EVALUATION MULTIDIMENSIONNELLE, PERTINENTE ET EFFICACE DE LA PERSONNE AGEE .................................................................................10

DE LA NECESSITE DE PRENDRE DES NOTES.................................................................11

1. Une prise de note nécessaire dans un triple objectif : effectuer un suivi de la situation des personnes âgées, justifier les codages des EMS et servir de support à une progression des connaissances des équipes 11

2. Prendre des notes sur ses difficultés de codage, la situation de la personne âgée et son environnement de vie pour assurer un suivi de sa situation et réfléchir à ses pratiques ......................................................... 13

3. Une prise de note à réaliser lors ou juste après la visite et nécessitant un minimum de saisie informatique ......................................................................................................................................................... 14

AMELIORER LES COMPETENCES DES EMS....................................................................15

4. Confronter les expertises pour réfléchir sur la grille et les pratiques ..................................................... 16

5. Capitaliser la confrontation des expertises ................................................................................................ 17

6. Un soutien indispensable de l’encadrement ............................................................................................... 18

PENSER LES EMS COMME UN MAILLON DʼUN RESEAU ...............................................18

7. Favoriser les échanges avec les médecins traitants ................................................................................... 18

8. Favoriser les échanges avec le réseau de prise en charge APA ................................................................ 19

AXE 2 : METTRE EN PLACE UNE ORGANISATION PLUS PERFORMANTE...................20

ELABORER UNE CHARTE PARTAGEE SUR LE FONCTIONNEMENT DES EMS ...........21

9. Clarifier le mode de transmission de la stratégie de la mission APA ...................................................... 21

10. Maintenir une structure pluridisciplinaire des EMS .............................................................................. 21

11. Assurer que les trois fonctions d’encadrement, d’expertise et d’animation de la politique qualité et des démarches de progrès soient « connues et reconnues » par l’ensemble des EMS ................................... 22

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ETABLIR DES TABLEAUX DE BORD POUR LE PILOTAGE DE LʼACTIVITE ..................22

12. Des tableaux de bord utiles à tous les niveaux de l’activité menée par les EMS .................................. 22

13. Des tableaux de bord sur le niveau et la qualité de l’activité et les taux de charge.............................. 23

FAVORISER LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES [GRH] DANS LES EQUIPES...............................................................................................................................................23

14. Sélectionner avec attention les futures EMS............................................................................................ 24

15. Dispenser aux nouvelles recrues une formation théorique et pratique ................................................. 25

16. Entretenir les compétences et les motivations.......................................................................................... 26

UN MANAGEMENT PARTICIPATIF A TOUS LES NIVEAUX POUR FAIRE REMONTER LES EXPERIENCES DU TERRAIN.......................................................................................27

17. Favoriser la cohésion et coordination des équipes dispersées sur un territoire hétérogène................ 27

18. Favoriser le dialogue entre les conseils généraux et la tutelle ................................................................ 27

19. Envisager la mise en place des démarches de pilotage du progrès, tant au niveau de chaque département au niveau de la DGAS ................................................................................................................... 28

SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS DE BONNES PRATIQUES ................................ 30

ANNEXE 1 : LES CONDITIONS ORGANISATIONNELLES DʼUNE EVALUATION PERTINENTE......................................................................................................................... 34

ANNEXE 2 : METHODOLOGIE PROPOSEE ET SUIVI PAR LE CENTRE DE GESTION SCIENTIFIQUE [CGS]...........................................................................................................35

ANNEXE 3 : DES PRATIQUES OBSERVEES DANS LES DIFFERENTS DEPARTEMENTS TRES DIVERSES ..................................................................................................................39

Données géographiques........................................................................................................................................ 39

Charges de travail ................................................................................................................................................ 39

Composition et organisation des équipes médico-sociales................................................................................ 39

Place des médecins traitants dans le dispositif .................................................................................................. 40

Déroulement de l’entretien avec la personne âgée ............................................................................................ 41

Elaboration du plan d’aide.................................................................................................................................. 45

Outils d’évaluation ............................................................................................................................................... 47

Circuit de l’information....................................................................................................................................... 48

Échanges de bonnes pratiques, échanges d’expertise ....................................................................................... 48

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Réunion d’harmonisation au niveau local ......................................................................................................... 49

Réunions d’harmonisation départementales ..................................................................................................... 49

Réunions départementales sur un sujet large.................................................................................................... 50

Réunions sur le dispositif APA............................................................................................................................ 50

Formalisation ........................................................................................................................................................ 50

Formation / recrutement...................................................................................................................................... 51

Relations avec le réseau gérontologique............................................................................................................. 53

Remerciements Nos remerciements iront tout d’abord aux Présidents et aux Directeurs Généraux de la Solidarité et de l’Action Sociale des départements des Alpes-Maritimes, du Nord, du Puy de Dôme, du Rhône et des Yvelines pour avoir accepté cette étude sur les bonnes pratiques autour de l'utilisation de l'outil AGGIR. Cette dernière n’aurait par ailleurs, pas été possible sans la qualité de l’accueil et la conscience professionnelle des responsables de l’APA au sein des Conseils Généraux et des évaluateurs des équipes médico-sociales qui ont bien voulu prendre de leur temps pour exposer et discuter en profondeur leurs pratiques.

Que Mmes Chovet, Dalfin, Delatre, Demarcq, Saos et Zaccharie soient ici sincèrement remerciées, ainsi que les équipes médico-sociales qui travaillent sous leur direction.

Nous souhaitons également témoigner toute notre reconnaissance aux participants de l’atelier interrégional, des 11 et 12 juin dernier, à l’Ecole des Mines de Paris. Les échanges furent riches et constructifs. Ils ont été un apport indéniable à nos réflexions.

Nos remerciements vont également à Mme Bony et à ses collaborateurs à la DGAS, qui ont tout fait pour faciliter et enrichir ce travail.

Introduction Rappel du contexte de l’étude Un premier constat : les pratiques d’évaluation avec la grille AGGIR sont en interaction intime avec le contexte organisationnel des Equipes Médico-Sociales En janvier 2007, la Caisse Nationale D'Assurance Maladie Des Travailleurs Salariés [CNAMTS] a élaboré un nouveau guide de remplissage de la grille AGGIR (Autonomie, Gérontologie, Groupe Iso-Ressources) dont l’objectif est de réduire l’incertitude des évaluateurs lors du codage en assurant un meilleur contrôle des résultats. De son côté, le Centre de Gestion Scientifique (CGS) de l’Ecole des Mines de Paris a analysé, à partir de données test-retest, les raisons des écarts pouvant survenir d’une évaluation à l’autre dans l’utilisation d’un outil comme la nouvelle grille AGGIR. Les analyses produites (cf. annexe 1) montraient notamment que cette grille n’est pas isolée mais insérée dans le contexte organisationnel des équipes médico-sociales et plus encore en interaction avec lui (voir annexe 1). En d’autres termes, l’évaluation est le produit d’un processus qui implique :

- la personne âgée - les EMS - l’organisation des Equipes Médico-sociales [EMS] et autour des EMS - la grille AGGIR elle-même.

Les chercheurs du CGS ont de ce fait formulé des recommandations pour développer des marges de progrès dans les pratiques locales d’évaluation et d’utilisation de la grille AGGIR. A l’écoute de ces premiers résultats, la Direction Générale de l’Action Sociale et le comité de pilotage des études sur la reproductibilité de la grille AGGIR ont décidé de valider et d’accompagner la diffusion du nouveau guide d’utilisation réalisé par la CNAMTS. C’est dans le cadre de cette démarche qu’a été sollicité, à nouveau, le concours du Centre de Gestion Scientifique de l’Ecole des Mines de Paris pour un apport à la formalisation d’une doctrine partagée autour de bonnes pratiques. Cette réflexion est importante car malgré son perfectionnement, la grille AGGIR, comme tout outil de gestion, peut faire l’objet d’interprétations et d’utilisations personnelles par chacun de ses utilisateurs. Or pour garantir l’égalité des citoyens face au service public et pour garantir un maximum d’efficacité, il est au contraire important que cette grille soit comprise et utilisée de façon similaire par tous. Une méthodologie d’intervention a été proposée afin de mieux observer, partager et formaliser les bonnes pratiques (cf. annexe 2) autour de la grille AGGIR, pour accompagner leur diffusion sur tout le territoire. Un deuxième constat : il existe un risque que les pratiques d’évaluation soient insuffisamment entretenues et perdent de leur acuité. Au fur et à mesure de leurs évaluations, les EMS accroissent progressivement leurs compétences dans l’usage de la grille AGGIR, elles sont plus efficaces. Pourtant, le développement de cette expertise par la multiplication des visites réalisées comporte également un facteur de risque. En effet, les EMS comme tout individu expert en situation de routinisation d’une activité, peuvent être confrontées à des dérives de leurs pratiques. Celles-ci, proviendrait d’une « dégénérescence » de leurs connaissances, c’est à dire à une ritualisation trop importante des pratiques menant à des oublis ou à une dégradation de l’expérience acquise.

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En effet, la multiplication des situations similaires à traiter produit une familiarité des équipes avec les situations à analyser. Or, l’habitude qu’ont les EMS de ces situations peut les amener, à leur insu, à utiliser des raccourcis cognitifs. Ces raccourcis, en principe, permettent des diagnostics plus rapides et plus sûrs, parce que correspondant à des opérations validées par l’expérience, sur des cas similaires. Afin d’alléger sa charge mentale, l’équipe utilise des heuristiques, c'est-à-dire des procédures simplificatrices de la représentation du problème dont le but est de faciliter la faisabilité de choix compte tenu de l’ensemble des contraintes à prendre en compte. Or ces heuristiques peuvent conduire les décideurs à faire des erreurs, car en fondant leurs comportements sur leurs habitudes, les individus peuvent omettre d’analyser la situation en profondeur. Ils dressent très rapidement une analyse de la situation, basée sur leur ressenti, leur subjectivité et leur expérience antérieure. Une phrase issue de nos entretiens illustre bien ce biais cognitif : « Même si on est jeune, et que ça fait que quatre ans que je fais ça, moi je m’encroûte, on peut revenir dans des automatismes. Il y a des questions qu’on ne pose plus parce que dès qu’on voit la personne on sait à peu près. On se fait une idée du GIR rien qu’en voyant la personne sans lui poser les questions précises. » Le risque est donc que les experts prennent en compte de moins en moins de variables pour analyser les situations auxquelles ils sont confrontés et donc standardiser leur comportement alors même que les situations abordées sont différentes. Ces situations peuvent aboutir à l’apparition de « comportements de lassitude » qui se caractérisent par le fait que l’individu fait preuve d’un excès de confiance envers ses compétences et agit de façon automatique face aux situations auxquelles il est confronté. Il risque alors ne fait alors plus l’effort de récupérer les informations nécessaires au traitement correct de sa tâche. Plus précisément, il ne se pose plus l’ensemble des questions nécessaires à la bonne réalisation de son diagnostic. Il ne suit ainsi plus l’intégralité de la procédure qui lui permettrait de remplir sa tâche avec la rigueur et la pertinence requises. Sans mise en garde, cette première impression peut empêcher l’expert de réaliser sa mission de manière adéquate. Ainsi une EMS rencontrée lors de nos travaux nous déclarait « qu’au bout d’un moment, on arrive chez la personne et on a tout de suite une idée du GIR. Alors quand on a un doute pour un item, on se dit : je pense qu’il est tel GIR alors je cote tant ». Une première vague de préconisations : de bonnes pratiques tant à un niveau individuel que collectif pour contrer ce risque et améliorer la qualité du service rendu Face à ce risque de dérive des pratiques professionnelles, il semble important de trouver des moyens de remobiliser, régénérer et réactiver les savoir-faire des individus. La réflexivité apparaît comme un mécanisme nécessaire à la préservation des pratiques professionnelles. A l’image de cette remarque faite par une évaluatrice : « Je pense qu’on peut toujours progresser sur la grille AGGIR. Même si on ne fait que de l’APA car on continue toujours de se poser des questions. » Il est donc important de permettre aux EMS d’avoir des pratiques professionnelles plus réflexives, afin de dépasser la simple utilisation correcte de l’outil AGGIR. Pour cela, plusieurs conditions doivent être réunies. Nous les développerons dans l’axe 1 de ce guide de bonnes pratiques. Il est nécessaire, tout d’abord, pour pouvoir échanger sur les pratiques d’évaluation, que les EMS aient une trace des réflexions et questionnements qu’ils peuvent produire de leurs pratiques professionnelles. C’est pourquoi il semble intéressant qu’ils prennent des notes lors ou peu après leurs visites chez les personnes âgées. En effet, sans remontée d’information, il ne peut y avoir de retour d’expérience efficace. Plus encore, l’expérience montre que, sans formalisation des informations, leur remontée est rendue difficile. Il ne s’agit pas pour autant de demander aux EMS de prendre des notes de manière systématique et sans définir un cadre pour la rédaction de ces informations qui pourront être réutilisées lors des réunions d’échanges entre EMS. De ce fait, la question de la détermination d’un niveau efficace de traçabilité des processus est alors posée. Nos

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observations nous permettent d’indiquer qu’il s’agit de prendre des notes relatives tant à la situation et l’environnement de vie de la personne âgée elle-même, que sur les difficultés éventuellement rencontrées par le travailleur social pour réaliser son évaluation AGGIR. Cette prise de note organisée est nécessaire pour « faire vivre » la grille AGGIR, lors de réunions d’échanges entre EMS et ces réunions sont l’occasion de mettre en évidence les pratiques les plus efficaces comme celles qui deviennent obsolètes, ou encore de tenter d’améliorer celles qui sont utilisées. Elles sont constitutives d’une démarche de progrès permanent. Il faut ensuite pouvoir organiser la capitalisation des connaissances échangées. Nous préconisons la formalisation, à l’issue des réunions entre EMS, de fiches de « leçons d’expérience ». Au-delà de la problématique individuelle de régénérescence des pratiques et des compétences, c’est toute la mission APA au sein des Conseils Généraux qui doit permettre également la remise en cause régulièrement du cadre et de la structure de son activité. Il ne s’agit pas seulement de permettre une adaptation des règles qui guident les comportements mais aussi de provoquer le questionnement des agents sur les règles d’organisation existantes et de mettre en place de nouveaux schémas qui guident l’action des acteurs. Cela est d’autant plus nécessaire que l’environnement, donc les opportunités et contraintes de la mission APA, évoluent. Une fois déterminées, ces nouvelles pratiques doivent être intégrées par l’ensemble des acteurs des l’organisation. Notre deuxième axe de préconisation est donc davantage relatif au niveau organisationnel. Une deuxième vague de préconisations : pour que les pratiques d’évaluation soient plus performantes, il importe de les mettre en cohérence avec les modes d’organisation. Ainsi, nous avons établi des préconisations d’action sur le fonctionnement de la mission APA au sein des Conseils Généraux qui sont les suivantes : - Elaborer une charte sur le fonctionnement des EMS pour partager des principes d’organisation - Réaliser des tableaux de bord pour améliorer le pilotage de l’activité. Cette démarche vise non seulement à adapter les pratiques au public pour lequel elles sont destinés mais encore à l’amélioration de la prise en compte des demandes. - Renforcer la gestion des ressources humaines [GRH] dans les équipes pour accroître leur expertise et motivation - Mettre en place un management participatif à tous les niveaux (c'est-à-dire entre les équipes d’un même Conseil Général comme entre les Conseils Généraux et la tutelle) pour faire remonter les expériences du terrain et enrichir les pratiques. Principe de construction du présent guide : exposer et développer les bonnes pratiques à adapter dans chaque département et mettre en œuvre progressivement Même si des préconisations d’actions sont formulées, il ne s’agit pas de les considérer comme des principes absolus d’organisation qui devraient être uniformément appliqués par tous les Conseils Généraux. Au contraire, les « bonnes pratiques » établies cherchent à traduire des principes généraux d’efficacité qu’il faudra par la suite adapter à la situation de chaque département. En effet, de la même façon qu’il existe des personnes âgées avec des situations différentes et des EMS qui ont des compétences diverses, chaque Conseil Général fait face à des contextes socio-économiques spécifiques et ont fait le choix

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d’organisations différenciées. Par conséquent, les bonnes pratiques formulées ne sont pas un ensemble d’énoncés destinés à être appliqués de manière mécanique par toutes les EMS dans tous les Conseils Généraux. Ce sont davantage des repères pour susciter le questionnement et la réflexion. La reconnaissance de cette diversité implique par ailleurs que la mise en place du plan de progrès établi sera nécessairement progressive. Il s’agira de déterminer les étapes nécessaires à chacun pour atteindre l’excellence visée, afin d’harmoniser l'ambition naturelle du manager qui veut « tout ! tout de suite !» et les aspirations de l'acteur du terrain qui souhaite comprendre ce qu'il doit faire demain, pourquoi, comment, et qui souhaite participer à l'amélioration de son travail.

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AXE 1 : Avoir une évaluation multidimensionnelle, pertinente et efficace de la personne âgée L’outil AGGIR est un outil central dans l’activité des équipes médico-sociales [EMS] dont l’intervention s’articule en deux axes ;

1. l’évaluation de la perte d’autonomie et la définition des besoins de la personne âgée,

2. la prévention de l’aggravation de cette perte d’autonomie par la mise en place

d’un plan d’aide et le suivi de son efficacité (en cas d’éligibilité à l’APA) ou par la formulation de conseils pour améliorer la qualité de vie de la personne dépendante.

Ainsi, les EMS réalisent une évaluation multidimensionnelle et personnelle de la situation de la personne âgée. C’est l’occasion d’un accompagnement gérontologique à domicile prenant en compte la personne elle-même et les aidants. Cette évaluation multidimensionnelle repose sur une combinaison raisonnée de l’outil AGGIR et d’« une appréciation sensible de l’environnement » de la personne âgée. La grille AGGIR occupe une place centrale dans ce processus en permettant de brosser un portrait détaillé de l’autonomie de la personne âgée. Cependant, l’évaluation ne consiste pas en une application stricte de la grille, il s’agit également d’apprécier et de « mesurer » l’environnement dans lequel évolue la personne âgée pour cerner à « 360° » sa situation et garantir une prise en charge efficace de sa perte d’autonomie. Cette appréciation sensible est nécessairement subjective donc peut paraître préjudiciable à l’égalité de traitement mais ce risque est faible dans la mesure où la technicité de l’outil AGGIR permet de limiter la subjectivité des évaluateurs. Cette appréciation sensible de l’environnement apporte donc de la finesse à l’évaluation et permet aux EMS d’analyser les choses au-delà de ce que la grille révèle. Par conséquent, il est important de favoriser la possibilité d’avoir cette « appréciation sensible de l’environnement » de la personne évaluée, mais également de parvenir à l’organiser. Cette démarche exige à la fois le professionnalisme des EMS, des échanges entre les équipes pour capitaliser sur leurs expériences et enrichir leurs pratiques et un contrôle de la hiérarchie sur l’intégration raisonnable de cette appréciation sensible dans l’évaluation de la personne âgée. Plusieurs éléments d’organisation peuvent permettre d’atteindre ces objectifs pour l’évaluation. Il est nécessaire, dans un premier temps, pour pouvoir échanger sur les pratiques d’évaluation, que les EMS prennent des notes relatives à leurs visites chez les personnes âgées. En effet, sans remontée d’information, il ne peut y avoir de retour d’expérience efficace. Sans formalisation des informations, leur remontée est rendue difficile. Une prise de note organisée est nécessaire pour « faire vivre » la grille AGGIR. Il faut ensuite pouvoir organiser la capitalisation des connaissances échangées.

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Nous préconisons les bonnes pratiques suivantes pour que les EMS puissent avoir une évaluation multidimensionnelle, pertinente et efficace de l’autonomie des personnes âgées :

• Prendre des notes lors des visites, des notes relatives à la situation de la personne âgée elle-même, sur son environnement de vie mais aussi sur les difficultés de codage.

• Capitaliser sur cette prise de note en organisant des réunions d’échanges de pratiques entre EMS.

• Formaliser, à l’issue de ces réunions, quelques fiches de « leçons d’expérience ». Les avantages attendus ou objectifs poursuivis avec ces bonnes pratiques sont les suivants : Il s’agit tout d’abord de conserver par la prise de notes, ce qui dans la visite constitue une mémoire de la situation de la personne âgée. Toutefois, la prise de notes ne doit pas uniquement être pensée dans un objectif de suivi de la personne âgée. Elle est également un préalable indispensable pour responsabiliser et capitaliser l’expérience des EMS tant à un point individuel que collectif. En notant, les professionnels sont en effet incités à réfléchir sur leurs pratiques et ces réflexions peuvent alimenter un apprentissage collectif sur les pratiques d’évaluation donc favoriser une logique d’amélioration continue des équipes. Ces bonnes pratiques ne sont pas pour autant exemptes d’un certain nombre de risques : Il ne s’agit pas d’exiger une prise de note exhaustive. Seules les informations susceptibles d’être réutilisées ultérieurement doivent être retranscrites. Il existe en effet un risque de couper le dialogue entre la personne âgée et l’EMS, l’activité de prise de notes pouvant prendre le pas sur l’observation de la situation de personne âgée. Par ailleurs, il est important que les pratiques respectent le secret médical, les prérogatives de la CNIL et plus largement la déontologie du travail médico-social. De plus, si la prise de notes doit servir de base à des réunions de réflexion sur les pratiques d’évaluation, il faut éviter de « surcapitaliser » les échanges obtenus. Seules les questions significatives ou inédites doivent faire l’objet de fiches de « leçons d’expériences » pour ne pas « noyer » les EMS d’informations. Enfin, le changement doit être introduit progressivement pour faciliter l’appropriation par chacun des nouvelles pratiques et outils introduits. De la nécessité de prendre des notes 1. Une prise de note nécessaire dans un triple objectif : effectuer un suivi de la

situation des personnes âgées, justifier les codages des EMS et servir de support à une progression des connaissances des équipes

Même si cela a été observé à des degrés divers, il est indéniable que les EMS des cinq départements que nous avons étudiés prennent très souvent des notes lors de leurs visites chez les personnes âgées. Cette activité est certes consommatrice de temps, mais elle est

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également génératrice d’efficacité pour les EMS et de qualité de service pour les personnes âgées. Tout d’abord, conserver des notes sur la visite effectuée peut faciliter la prochaine visite chez la personne âgée. Que la nouvelle visite soit effectuée par le même professionnel ou par un autre, les informations notées préalablement (sous réserve qu’elles soient facilement accessibles, ce qui renvoie à des problématiques d’archivage) permettent d’avoir rapidement une appréciation de la situation et éventuellement de son évolution. Notamment, lors d’une nouvelle visite chez la personne âgée, la prise de note peut être une aide précieuse pour déterminer si une visite en binôme est nécessaire. Cependant pour que ces objectifs attendus se concrétisent, la prise de note doit être synthétique et compréhensible par tous. Une formation est donc nécessaire. Cette formation doit :

- rappeler les avantages attendus de la prise de notes afin de motiver les EMS sur cette activité mais aussi en définir les caractéristiques. Il ne serait pas, par exemple, efficace d’encourager une prise de note exhaustive car seules des informations susceptibles d’être réutilisées dans le processus d’évaluation de l’autonomie d’une personne âgée sont utiles. Pour définir ce qu’il est efficace de noter, il s’agit notamment de préciser qui pourra lire ces informations (à savoir ses collègues, sa hiérarchie et la personne âgée elle-même). Il ne faut pas oublier qu’une grande partie des informations nécessaires à l’établissement du GIR est définie et mémorisée…grâce à l’outil AGGIR lui-même.

- aborder les aspects éthiques, déontologiques et juridiques liées à la prise de note

qui peuvent être rappelés dans une charte de fonctionnement des EMS (cf. axe 2, paragraphe 1).

A terme, cette formation pourrait être déclinée car tous les professionnels n’ont pas le même rapport à l’écrit. Si la prise de notes peut permettre d’améliorer la qualité de service aux personnes âgées, elle peut également servir au professionnel qui souhaite conserver la justification du codage effectué. Certaines situations inédites ou particulières, sont en effet soumises à l’appréciation subjective de l’évaluateur. Les notes sont alors là pour permettre à l’EMS de justifier son codage si on lui demande des explications. Enfin, et comme nous le détaillerons dans le 2ème paragraphe de cet axe de préconisation, la prise de note est également nécessaire pour que les EMS puissent avoir une réflexivité collective sur leurs pratiques. En effet, si le professionnel organise sa prise de notes pour distinguer

• les informations portant sur la personne âgée elle-même (dans un objectif de suivi de sa situation)

• les justifications des codages effectués

• de questionnements qui pourraient faire l’objet d’échanges et de débat entre EMS dans une logique d’apprentissage collectif,

alors il est amené à se questionner sur ses pratiques. Une prise de note organisée est donc nécessaire pour « faire vivre » la grille AGGIR et permettre une progression des connaissances des EMS, tant d’un point de vue individuel

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que collectif. Pour autant, cela ne signifie pas qu’il faille d’emblée imposer à l’ensemble de professionnels de prendre des notes sur ces pratiques (dans un objectif de mutualisation des pratiques et progression des connaissances). Il peut être intéressant de faire contribuer les plus expérimentés au départ puis d’élargir la mesure progressivement. 2. Prendre des notes sur ses difficultés de codage, la situation de la personne âgée

et son environnement de vie pour assurer un suivi de sa situation et réfléchir à ses pratiques

Selon la DREES, même si ces projections sont sujettes à une relative indétermination, la croissance du nombre de personnes âgées dépendantes devrait être de 1% par an en moyenne jusqu’en 20401. Il ne s’agit donc pas de demander aux EMS de réaliser des activités non productives. La question est dès lors de déterminer quelles informations doivent faire l’objet de la prise de note pour que celle-ci soit efficace tant dans un objectif de mémorisation que de capitalisation d’expérience. Naturellement, la nature de la prise de note dépend en partie de l’organisation de la mission APA au sein des Conseils Généraux. Ainsi, ce qui peut être considéré comme une bonne pratique dans un département où un médecin ou une infirmière détermine le GIR alors qu’une assistante sociale réalise le plan d’aide lors d’une deuxième visite, ne le sera pas nécessairement dans un département où la détermination du GIR et le plan d’aide sont conçus par un même professionnel, lors d’une visite unique chez la personne âgée. La double visite successive chez la personne âgée induit nécessairement un passage de relais donc une prise de notes plus importante quant à la situation observée, en particulier lorsque les expertises sont différentes. Les notes sont nécessaires à l’infirmière ou au médecin pour qu’il puisse se remémorer la situation et communiquer efficacement avec les autres membres de l’équipe qui réaliseront le plan d’aide. Au final et quelle que soit l’organisation retenue, certains éléments semblent importants pour réaliser une prise de note efficace. Il est nécessaire de prendre des notes sur les difficultés de codage comme sur des données relatives à la personne âgée et son environnement de vie. Au niveau du codage, le but est d’indiquer, à la suite de la variable concernée, l’hésitation ou l’ambiguïté ainsi que l’ensemble des éléments permettant à l’EMS de formuler un avis sur la situation. Afin que cette prise de note puisse servir à des fins de capitalisation collective d’expérience, il est important qu’une case à cocher du type « dossier à revoir » ou « dossier difficile » soit présente en tête de dossiers. Il sera alors facile de trier les dossiers devant faire l’objet de discussions et de capitalisation d’expériences entre EMS. Une prise de notes efficace allie tant des données factuelles sur l’environnement de la personne âgée que des informations de contexte sur la personne elle-même. Ces données sont un aide mémoire précieux pour « visualiser » de nouveau la situation d’une personne âgée et faire partager à l’équipe son « appréciation sensible de l’environnement ». Ainsi, au-delà des indications de la grille nationale AGGIR (cf. décret n°2001-1084), les éléments suivants relatifs à l’environnement de la personne âgée devraient faire l’objet de prise de notes :

- habitat inadapté : escalier raide, baignoire longue/baignoire sabot ou douche, inexistence de barres dans les toilettes et la salle de bains….

1 Rapport au Ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille :“Perspectives financières de la dépendance des personnes âgées à l’horizon 2025 : prévisions et marges de choix” – mars 2007

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- soins et aides existants : nature du règlement de l’aide à domicile (mandataire, prestataire, CESU), fréquence d’usage du matériel à usage unique pour incontinence (jour et/nuit, nombre par mois), présence d’une chaise percée….

- contexte de la demande : demande d’APA faite par une association ou le CCAS, la famille (coordonnées de la famille), une assistance sociale ou autre

- professionnels (médecin, assistante sociale ou CESF) ou entourage présents lors de la visite à domicile

Pour les données relatives à la personne âgée elle-même : - suivi social prévu (oui/non) - résultats d’éventuels tests réalisés lors de la visite : Mini Mental Score (MMS) ou Test

de Folstein, échelle d'activités instrumentales de la vie courante (IADL), test de l’horloge…

- existence de pathologies de type neurologiques ou traumatologiques suivies et traitées

- sonde vésicale (nuit et/ou jour), dialyse (fréquence par semaine) Cette liste n’est pas exhaustive. Elle a uniquement pour but d’exposer quelques catégories d’informations (issues de nos observations dans les pratiques de 5 conseils généraux) susceptibles d’aider les professionnels à se remémorer une situation. A moyen terme, une discussion entre EMS sur la structure des informations à noter pour avoir une réflexivité sur leurs pratiques est nécessaire. Par ailleurs, lorsque des tensions sont apparues lors de la visite (personne ou entourage agressif, personne démente…), un nouveau commentaire ou une case à cocher peut être insérée dans le dossier afin de permettre à l’EMS qui réalisera la prochaine visite de contacter son ou sa collègue avant de se déplacer au domicile de la personne âgée. Il ne s’agit pas en effet, pour des questions éthiques et de déontologie, de laisser dans les dossiers des appréciations très subjectives qui peuvent stigmatiser la personne âgée. Cette dernière a par ailleurs le droit d’avoir accès à son dossier. Nous retrouvons ici la nécessité de former les EMS à la prise de notes. Enfin, des droits d’accès à l’information doivent être organisés, notamment en ce qui concerne les informations médicales relatives à la personne âgée si le dossier est partagé avec du personnel administratif.

3. Une prise de note à réaliser lors ou juste après la visite et nécessitant un minimum

de saisie informatique Dans l’idéal, la prise de note doit être effectuée lors ou immédiatement après la visite, par le(s) professionnel(s) l’ayant réalisée. A posteriori ou en cas de reprise des notes par un tiers, on ne peut en effet écarter un risque d’oubli partiel ou de déformation de l’information. Une conséquence directe de cette recommandation est qu’il faut inclure dans le planning des EMS un temps de prise de notes (et de concertation sur cette prise de notes si la visite a été réalisée en binôme). Si ce temps n’est pas pris en compte, les professionnels peuvent soit réaliser une prise de note très partielle, soit au contraire réaliser une prise de note exhaustive sans mettre en perspective les informations transcrites avec les objectifs recherchés au travers de cette pratique. De plus, l’activité des EMS est par nature itinérante et soumise à la pression du nombre de dossiers à traiter. Pour que les professionnels puissent saisir leurs notes lors ou immédiatement après les visites, il devient nécessaire de les équiper d’un outil

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informatique qui puisse les suivre dans le cadre de leur activité tout en respectant les conditions d’exercice de ces activités. Le travail social est en effet fondé sur la relation et l’écoute : prendre le temps autant que possible, utiliser la parole comme support de la relation, entendre la demande de l’usager, mais en la replaçant dans un contexte, en l’analysant et en la traitant à partir des particularités de chacun, décrypter les demandes initiales pour faire émerger les demandes sous-jacentes… Or l’outil informatique ne permet pas toujours d’aller dans ce sens. Par exemple, si le logiciel utilisé contient de nombreux multifenêtrages, l’ouverture des différents champs peut ralentir la visite et altérer la qualité d’écoute de la personne âgée ainsi que l’observation de son environnement de vie. Toutefois, au travers de cet exemple, on s’aperçoit que ce n’est pas l’outil informatique qui est en cause mais son inadaptation à l’activité. Par conséquent, sous réserve d’une conception tenant compte de l’organisation de la mission APA au sein des conseils généraux et des spécificités de l’activité des EMS (soit un équipement léger et ergonomique, des logiciels faciles d’utilisation) et moyennant également une formation des EMS pour faciliter leur appropriation de l’outil, l’informatisation des dossiers APA peut être une aide précieuse pour faire progresser la qualité de l’évaluation, et ceci pour plusieurs raisons. Elle peut permettre, tout d’abord, de disposer d’une vision globale des situations à traiter. Les EMS ne font pas que remplir l’outil AGGIR, elle effectue une évaluation multidimensionnelle de la situation des personnes âgées. Or l’informatique peut permettre de réunir dans une même « vue », l’ensemble des éléments connus sur cette personne. La réalisation de statistiques sur les données quantitatives enregistrées (nombre de visites réalisées, GIR attribué…) est par ailleurs facilitée. L’activité gagne ainsi en visibilité et la hiérarchie des EMS dispose de nouveaux éléments de pilotage de l’activité (Cf. axe 1, paragraphe 2). L’informatique permet enfin des opérations de classement, de tri, de gestion des requêtes, qui sont efficaces. Par exemple, les dossiers dits « à revoir » peuvent être retrouvés facilement et rapidement lors des réunions de capitalisation d’expériences. De plus, si les questions que les EMS se posent sur la manière de coder font l’objet d’une indexation par mots clefs, les cas similaires pourront être rapprochés lors de réunion de réflexion sur les pratiques. Améliorer les compétences des EMS Si l’on souhaite se placer dans une logique d’amélioration continue du service rendu, il est important d’organiser un apprentissage collectif par le biais de la mutualisation et de la capitalisation des expériences des EMS autour de la grille et des pratiques d’évaluation. Pour cela, il faut réfléchir aux modalités d’exercice de la réflexivité des EMS sur leurs connaissances et leurs pratiques. Chaque évaluateur doit avoir l’occasion de se réinterroger sur ses manières de procéder, d’agir ; en confrontant son expérience à celles des autres membres de l’équipe. Cette mise en lumière des pratiques permettra de vérifier leur pertinence, leur actualité et leur efficacité. La confrontation des expertises est nécessaire pour « faire vivre » la grille AGGIR. Il faut cependant veiller à ce que cette confrontation débouche sur une formalisation qui permette réellement un enrichissement des connaissances et compétences des EMS.

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4. Confronter les expertises pour réfléchir sur la grille et les pratiques Afin d’actualiser et d’améliorer les compétences des EMS, il est important d’organiser des temps d’échange et de mutualisation des expériences personnelles autour de la grille et des pratiques d’évaluation. Deux manières de confronter les expertises peuvent être envisagées : la réunion autour des prises de notes et l’organisation de visites à domicile en binôme. L’organisation de visites à domicile en binôme est une occasion pour les EMS de confronter leurs expertises dans le but d’améliorer leurs compétences.

• Binôme expert-novice : l’avantage pour le débutant semble évident puisqu’il peut observer un évaluateur expérimenté au cours d’une évaluation et ainsi acquérir des savoirs et savoir-faire sur le terrain. Mais cet échange profite également à l’expert. En effet, les questions, les incompréhensions du novice mettent en avant des aspects auxquels l’évaluateur ne pense plus ; il est amené à se questionner sur ce qu’il ne sait plus qu’il sait, ce qu’il a partiellement oublié, ce qui est pour lui de l’ordre de l’évidence.

• Binôme médico-social : dans ce cas, le personnel médical apporte sa vision médicale sur la situation tandis que le personnel social apporte une vision sociale. Une visite commune permet donc d’éclairer davantage la situation de la personne âgée, les expertises médicales et sociales se complétant. La situation sociale peut influencer les besoins médicaux et inversement. Les évaluateurs ont donc ici l’opportunité de confronter leur vision, leur sensibilité respective sur la situation, mais aussi d’apprendre de l’autre professionnel qui dispose de connaissances et de compétences différentes mais essentielles pour une évaluation multidimensionnelle. De plus, cette visite à deux permet d’observer davantage la situation, et dans le cas des visites où la famille est présente, les évaluateurs peuvent se répartir l’évaluation, permettant ainsi à la personne âgée de s’exprimer en dehors de sa famille.

• Binôme médico-médical ou socio-social : on ne se trouve plus ici dans un cadre de complémentarité des expertises, l’intérêt de ce binôme pour favoriser l’apprentissage semble plus limité. Il faut donc que ce binôme soit une véritable incitation à l’échange et au débat quant à l’évaluation de la situation.

La mise en place de ces binômes est, bien entendu, contrainte par les effectifs et le volume des demandes APA dans chaque département. Il peut donc être intéressant de définir a priori les situations particulières pour lesquelles cette confrontation de points de vue est pertinente. Enfin, il faut noter que les échanges seront d’autant plus riches que les binômes seront formés par des évaluateurs différents à chaque fois. Si ces visites en binôme ne sont pas adaptées à l’organisation de la mission APA au sein du Conseil Général, on peut faire en sorte que cette confrontation de points de vue ou expertises ait lieu après la visite. En particulier, on peut envisager la tenue de réunions, regroupant le personnel administratif, médical et social, pour valider de façon collégiale le plan d’aide suite à la présentation de la situation de la personne âgée par l’évaluateur concerné. Ainsi les situations sont évaluées en présence de toutes les compétences nécessaires à la gestion d’une demande d’APA : médicales, sociales et administratives. De plus, les professionnels qui disposent de plus de recul peuvent apporter un regard neuf sur la situation en questionnant l’évaluateur sur des aspects qu’il n’avait pas cernés.

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Cet échange est source de progrès, et cela pour plusieurs raisons :

• Tout d’abord, étant par nature collectif, il peut être un élément de motivation dans une activité globalement solitaire donc parfois démotivante (cf axe 2, paragraphe 3.3).

• Ensuite, le croisement des expertises sur les dossiers difficiles va réduire à court terme l’inconfort du professionnel ne sachant pas comment coder une variable. L’échange permet alors à l’EMS d’exposer ses hésitations donc de se questionner sur ses pratiques et connaissances, mais également de vérifier auprès de ses collègues la pertinence de ses pratiques. Or cette réassurance est elle-même source de productivité, puisqu’elle diminue l’inconfort du professionnel se questionnant sur ses pratiques d’évaluation.

• De la même manière, cet échange va permettre un apprentissage collectif. Les

difficultés rencontrées par une EMS sont l’occasion de rappeler les façons correctes de procéder, de coter lors d’une évaluation.

• Enfin, du point de vue des usagers, cet apport de connaissances peut à terme

améliorer l’équité et la qualité des évaluations effectuées. Ces réunions d’échanges sur les pratiques d’évaluation peuvent être par exemple organisées de la façon suivante. Un item de la grille AGGIR est choisi. Des dossiers sont sélectionnés car ils ont fait l’objet de questionnements sur cet item (les dossiers signalés comme « difficiles » ou « à revoir » lors des visites) et/ou les EMS sont incités à détailler leur choix sur l’item travaillé pour quelques dossiers choisis par le pilote de la réunion. Lors de la réunion, chaque EMS présente son cas et son raisonnement quant à sa manière de coter cet item. Cet échange est alors l’occasion de s’assurer que chaque professionnel utilise les mêmes définitions et réagit de la même manière dans une situation similaire. 5. Capitaliser la confrontation des expertises A l’issue des réunions d’échanges entre EMS autour des dossiers, quelques fiches de « leçons d’expérience » doivent être écrites et faire l’objet d’une diffusion à l’ensemble des EMS ainsi que d’un archivage. Il s’agit de rentrer dans une logique d’amélioration continue. Cela ne signifie pas pour autant que tous les dossiers ayant fait l’objet d’échanges entre les EMS doivent entraîner la rédaction de fiches de leçons d’expérience. Ainsi, afin de ne pas noyer les équipes d’informations, les évènements peuvent faire l’objet de diffusion élargie :

- soit pour leur caractère singulier ou leur probabilité forte à se répéter. Le partage de l’information devient alors une forme de mise en garde sur des situations que les EMS n’ont pas ou peu connues mais amenées à se répandre.

- soit pour la richesse de l’enseignement tiré de l’analyse. A terme, une indexation par mots clés de ces fiches est préconisée pour faciliter la diffusion de l’information. On peut envisager l’existence d’une rubrique dans un intranet pour stocker ces fiches. La mise à disposition de ces fiches aux nouveaux recrutés est par ailleurs importante. C’est un élément indispensable à leur formation (cf axe 2, paragraphe 3.2).

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6. Un soutien indispensable de l’encadrement Plusieurs conditions peuvent faciliter la mise en place de cette dynamique d’apprentissage collectif. Il est avant tout nécessaire qu’un référent ayant une connaissance des pratiques d’évaluation sur le terrain anime les réunions. Bien souvent, c’est au médecin que les EMS octroient ce rôle, comme le montre la phrase suivante issue de nos entretiens : « il est important pour les médecins, en tant qu’autorité, de redéfinir des pratiques communes ». Toutefois, il ne faut pas seulement être médecin pour assurer un pilotage efficace de ces réunions d’échange autour des pratiques d’évaluation, il s’agit également d’avoir une bonne connaissance du terrain. Par exemple, un médecin ne réalisant que des visites pour des APA d’urgence ou des contestations de plan d’aide risque de ne pas avoir la reconnaissance totale des EMS car son expérience de terrain sera partielle. Il faut ensuite une volonté claire et affichée de la Direction et plus généralement de l’encadrement pour que les difficultés dans l’usage de la grille AGGIR soient signalées, analysées et traitées. Cela suppose que les équipes puissent identifier les domaines où elles pensent que leurs compétences sont insuffisantes, n’hésitent pas à faire part de leurs difficultés. En retour, l’encadrement doit considérer ces remontées de problèmes comme une source de progrès et non comme des preuves d’incompétence. La détermination de la Direction et la bonne volonté des équipes ne suffisent toutefois pas. Il est également nécessaire de construire des dispositifs compatibles avec le fonctionnement des unités de travail, voire avec le style des équipes. C’est la difficulté du retour d’expérience : trouver le juste équilibre entre un mode de fonctionnement commun à la mission APA, et une marge de manoeuvre au plus près du terrain pour que le retour d’expérience soit ressenti comme le plus utile possible et administrativement le plus léger possible. Pour cette raison, les modalités de mise en oeuvre doivent être très variées : remontée centralisée au niveau du département, au niveau du territoire dans un premier temps puis éventuellement au niveau central… Penser les EMS comme un maillon d’un réseau Pour réaliser une évaluation multidimensionnelle pertinente qui aboutisse au plan d’aide le plus adapté aux besoins de la personne évaluée, il faut considérer les EMS comme un maillon d’un réseau gérontologique de prise en charge des personnes âgées dépendantes. Il s’agit de favoriser les échanges et les relations entre les différents individus qui sont investis autour des personnes âgées : le médecin traitant et les services d’aides à domicile. Les relations au sein de ce réseau gérontologique doivent être organisés dès la demande d’APA par la personne âgée et se poursuivre pour assurer le suivi des situations. 7. Favoriser les échanges avec les médecins traitants Même si le certificat médical est une pièce facultative du dossier, il est intéressant de recueillir, dans la mesure du possible, l’appréciation du médecin traitant de la personne âgée, dès la constitution du dossier. Celui-ci détient une connaissance de l’état de santé de la personne même si sa connaissance de son lieu de vie n’est pas toujours bonne. La connaissance de l’état de santé de la personne à évaluer permet de mieux appréhender la visite à domicile : cela permet d’anticiper, par exemple, la nécessité de faire venir un

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membre de la famille, de réaliser la visite en binôme ou encore d’ajuster le délai d’organisation de la visite. Les médecins traitants, d’après nos interlocuteurs, ont généralement une connaissance assez imparfaite de la grille AGGIR, mais aussi des conditions de vie de leurs patients. Il faut donc s’interroger sur les renseignements utiles qu’ils peuvent fournir pour faciliter l’évaluation. Plusieurs éléments, d’après nos observations, semblent importants :

- les pathologies dont souffre la personne âgée, notamment celles qui vont avoir un impact sur la dépendance ; en précisant la gravité de l’état de santé et la date du début présumée de la maladie.

- le traitement qui apporte également une bonne vision de la situation. Il est utile dans les cas où les médecins n’ont pas détaillé les pathologies, il permet alors d’imaginer l’état de santé de la personne âgée.

- une zone de commentaires, de synthèse libre qui peut donner une vision globale, plus « parlante » de la situation

Ce dossier médical rempli par le médecin traitant permet de créer un premier contact entre le médecin et les équipes du conseil général, qui peut faciliter les échanges ultérieurs pour la prise en charge des personnes âgées dans les situations complexes. Dans cette optique, on peut aussi envisager de faire un retour de la décision prise par le conseil général pour l’APA au médecin traitant. Cela peut permettre à l’évaluateur d’être repéré par le médecin traitant ou au moins de faciliter les futurs échanges en cas de problème. 8. Favoriser les échanges avec le réseau de prise en charge APA Il est aussi très utile de favoriser les échanges entre les équipes APA des conseils généraux et celles des services d’aides à domicile. En effet, les personnes qui interviennent au domicile des personnes âgées ont une très bonne connaissance des situations des personnes âgées. Celle-ci vient compléter celle du médecin traitant. Ainsi, en contactant les services d’aide à domicile, les évaluateurs peuvent obtenir des informations sur des points qu’ils n’ont pas pu aborder en visite ou encore préciser les capacités des personnes âgées (par exemple : l’aide soignante qui vient le matin pour la toilette sait comment la personne âgée se lève de son lit). Les services d’aide à domicile disposent aussi d’informations quotidiennes sur la situation des personnes âgées (hospitalisation, aggravation…). Les contacts de qualité avec les différents partenaires permettent donc d’améliorer l’usage de la grille AGGIR, la mise en place du plan d’aide mais aussi le suivi de la personne. Il est donc important de réfléchir à la manière de faciliter les contacts entre les évaluateurs et les services d’aide à domicile. Une réunion annuelle regroupant l’ensemble des prestataires semble donc être un minimum pour créer un premier contact. Cela offre de plus l’opportunité à ces prestataires de présenter leurs spécificités et leurs nouveautés. Au-delà des informations échangées, ces réunions sont aussi l’occasion de créer de la confiance entre les acteurs intervenant autour des personnes âgées dépendantes. Or la confiance est une « brique » indispensable à la constitution d’un réseau de coordination autour des usagers.

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AXE 2 : Mettre en place une organisation plus performante Si les EMS doivent améliorer en continu leurs pratiques, cela ne peut être envisagé sans une amélioration en amont des processus organisationnels. L’évaluation est en effet le résultat d’un processus qui implique certes la personne âgée, les EMS et la grille AGGIR mais aussi et comme rappelé en introduction, l’organisation des EMS et autour des EMS. En d’autres termes, pour que les pratiques d’évaluation soient plus performantes, il importe de les mettre en cohérence avec les modes d’organisation. Ainsi, nous avons établi des préconisations d’action sur le fonctionnement de la mission APA au sein des conseils généraux qui sont les suivantes : 1. Elaborer une charte sur le fonctionnement des EMS pour partager des principes

d’organisation 2. Réaliser des tableaux de bord pour améliorer le pilotage de l’activité 3. Accentuer la gestion des ressources humaines [GRH] dans les équipes pour

accroître leur expertise et motivation 4. Mettre en place un management participatif à tous les niveaux pour faire remonter les

expériences du terrain et enrichir les pratiques. Les avantages attendus ou objectifs poursuivis avec ces bonnes pratiques sont les suivants :

• ces bonnes pratiques visent d’abord à obtenir une harmonisation des pratiques sur l’ensemble des territoires afin d’observer un niveau égal et efficace de service entre les différents secteurs de chaque département.

• elles visent ensuite à améliorer le pilotage de l’activité pour permettre l’accroissement de l’efficacité du service d’APA. Cette démarche consiste non seulement à adapter les pratiques au public pour lequel elles sont destinées mais encore à améliorer la prise en compte des demandes.

• enfin, ces bonnes pratiques devraient permettre de gérer les personnels de manière à les adapter au mieux à leur mission tout en leur permettant de prendre part à la conception de leur activité.

Ces bonnes pratiques ne sont pas pour autant exemptes d’un certain nombre de risques : • tout d’abord, il existe une réelle difficulté à faire partager une charte d’organisation

pour les EMS. Ces difficultés tiennent d’une part à la multiplicité des acteurs en présence dans l’activité et d’autre part, à la diversité des contextes rencontrés.

• ensuite, l’accord sur cette charte d’organisation peut conduire à une uniformisation des pratiques qui gommerait les spécificités territoriales et les expériences positives menées dans certains départements. Or, et comme indiqué en introduction, les bonnes pratiques formulées ne doivent être entendues que comme des principes généraux d’efficacité qu’il s’agira dans un deuxième temps d’adapter à chaque situation spécifique.

• enfin, il ne s’agit pas que la mise en place de plan d’actions pour mettre en œuvre ces bonnes pratiques prennent le pas sur l’activité en elle-même. En d’autres termes, il ne s’agit pas de déstabiliser l’organisation (ce qui pourrait diminuer l’efficacité actuelle de l’activité d’évaluation GIR et la réalisation des plans d’aides) pour engager la logique de progrès énoncé.

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Elaborer une charte partagée sur le fonctionnement des EMS Cette charte rédigée en collaboration avec les EMS et leur hiérarchie dans les conseils généraux a pour but de clarifier, de faire partager et de faire accepter l’organisation des équipes médico-sociales dans chacun des départements. 9. Clarifier le mode de transmission de la stratégie de la mission APA La particularité de la mission APA est qu’elle est régulée par une double tutelle : celle des Conseils Généraux qui embauchent ou délèguent le recrutement des EMS et celle de la DGAS qui édicte une stratégie autour de la mission APA. Or, cette spécificité est importante à conserver car elle permet une mise en application différenciée des directives édictées par la DGAS et ainsi permet des déclinaisons différentes selon la nature et les spécificités de chacun des territoires. Les EMS doivent alors faire remonter ces différences (cf. présentation en annexe 3) comme autant d’adaptations à des contextes particuliers de ces directives dans les départements. Les responsables des EMS dans les Conseils Généraux doivent par ailleurs mettre en cohérence les objectifs généraux donnés par la tutelle avec la réalité de la pratique des évaluations. C’est pourquoi il leur est nécessaire d’avoir une bonne connaissance du terrain et si possible d’avoir déjà réalisé des visites à domicile pour réaliser cette déclinaison de la stratégie à un niveau opérationnel. 10. Maintenir une structure pluridisciplinaire des EMS La charte doit réaffirmer le principe d’organisation des EMS prévu par l’article 13 du décret 2001-1085 qui indique la nécessité d’une composition pluridisciplinaire des EMS : c’est à dire, réunissant à la fois des compétences médicales et des compétences sociales. L’évaluation de la dépendance d’une personne âgée avec la grille AGGIR est en effet une évaluation médico-sociale. Si l’évaluation peut être réalisée par l’une ou l’autre de ces catégories de personnel, l’apport d’un éclairage social et médical semble important pour la réalisation de l’évaluation et de la réalisation du plan d’aide. Cette approche de l’évaluation doit contribuer à améliorer l’évaluation globale de la personne âgée. Il faut enfin noter l’importance du personnel administratif dans l’organisation de la mission APA. Au-delà de travaux importants et lourds de secrétariat (délivrer un accusé de réception aux personnes âgées quand leur dossier est complet, préparer les dossiers et organiser le planning de visites…), ils peuvent véritablement participer à la coordination des professionnels autour de la personne âgée donc à l’amélioration de la qualité de service. Par exemple, nous avons pu observer que dans certains cas, un contact téléphonique était réalisé entre l’administratif référent et l’usager ou son entourage, avant même la visite à domicile d’une EMS pour mieux la préparer (horaire de visite, complément d’information sur le dossier…). La détermination du professionnel le plus à même de réaliser l’évaluation n’en est alors que facilité.

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11. Assurer que les trois fonctions d’encadrement, d’expertise et d’animation de la politique qualité et des démarches de progrès soient « connues et reconnues » par l’ensemble des EMS

Dans chaque département, les EMS doivent pouvoir gérer les trois fonctions :

• l’encadrement classique, c’est-à-dire hiérarchique (direction des EMS) et de proximité (responsables locaux),

• l’expertise en matière d’autonomie/dépendance des personnes âgées, en matière d’utilisation de la grille AGGIR, en matière d’élaboration des plans d’aide

• la mise en œuvre et l’animation de la politique qualité et des plans de progrès qui

découlent de l’application - raisonnée et adaptée aux particularités locales – des bonnes pratiques recommandées dans le présent rapport

Ces trois fonctions peuvent être assurées de manière différente selon le département : dans certains département la personne qui dirige les EMS sera en charge, avec ses adjoints, des trois fonctions ; dans d’autres, la personne qui dirige les EMS ne sera pas nécessairement l’expert référent en matière de grille AGGIR ; dans d’autres encore, la mise en œuvre des bonnes pratiques et l’animation au quotidien de la politique qualité pourra être déléguée au plus près du terrain ou à des équipes fonctionnelles spécifiques. Etablir des tableaux de bord pour le pilotage de l’activité 12. Des tableaux de bord utiles à tous les niveaux de l’activité menée par les EMS

• Au niveau des EMS : La disponibilité des tableaux de charges et des données sur la répartition des équipes au cours du temps permettent de prévoir les périodes où il sera nécessaire de demander du renfort pour traiter l’ensemble des dossiers en surnombre. Par ailleurs, les tableaux de bord permettent de mettre en lumière des retards chroniques et de là permettent d’argumenter auprès de la tutelle sur la mise en adéquation des effectifs avec la demande. C’est un pilotage à court terme qui est envisagé dans ce cas. Sur la qualité de l’activité, les EMS peuvent, à l’aide des tableaux de bord, répertorier le nombre et, dans un second temps, la nature des dossiers qualifiés de « difficiles » (cf. axe 1, paragraphe 1.2). Cela permet le déclenchement de réunions autour de ces dossiers par thématiques et de donner ainsi une cohérence au partage sur les pratiques professionnelles de manière périodique.

• Au niveau du Management (responsable d’Equipe Médico-Sociale) : Les tableaux de bord permettent une argumentation concrète sur les moyens à mettre en oeuvre pour faire face à la demande. Ainsi, les tableaux de bord permettent de repérer les équipes qui éprouvent des difficultés et de là mettre du personnel en excès dans d’autres secteurs à la disposition du secteur en question afin d’éponger le retard accumulé par un secteur. A moyen terme, les tableaux de bord permettent la réorganisation des équipes selon les tendances observées de demande d’évaluation GIR. Enfin, les tableaux de bord permettent aux responsables des EMS d’avoir un regard sur la rigueur des évaluations en pointant les moyennes de niveau de GIR évalué dans chaque secteur et pour chaque EMS. Cela permet à l’encadrement de se rendre compte de

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l’application et de l’appropriation de la doctrine de l’évaluation de la dépendance chez la personne âgée. Par exemple, l’encadrement pourra alors contrôler les situations où il n’est évalué aucun GIR 5 sur la période considérée.

• Au niveau de la direction des EMS dans les Conseils Généraux : Les tableaux de bord permettent, au niveau de la direction des services médico-sociaux des Conseils Généraux, une meilleure capacité d’adaptation et de prévision sur les charges et les demandes d’effectifs et de moyens, sous réserve qu’ait été choisie et promue la mise en place de cette logique d’entraide entre les équipes. Ils permettent entre autres de répartir à nouveau les effectifs globaux selon les secteurs les plus chargés et de rééquilibrer les effectifs selon les déséquilibres de charge constatés ou prévus. 13. Des tableaux de bord sur le niveau et la qualité de l’activité et les taux de charge Les tableaux de bord, pour être utiles à tous les niveaux de compétence de l’activité d’évaluation, doivent réaliser un rapprochement entre :

- un état prévisionnel des visites à domicile à réaliser (cet état pourra être révisé selon l’évolution des demandes au cours de la période),

- les visites à domicile réalisées au cours de la période, - un état des effectifs au cours de la période ce qui permettra de déterminer le taux de

charge des équipes médico-sociales On précisera aussi si les équipes ont reçu ou donné de l’aide pour réaliser leur activité au cours de la période. Enfin, on suivra et répertoriera avec attention, d’une part, le nombre de dossiers difficiles (cf axe 1, paragraphe 1.2) rencontrés par les équipes dans chaque secteur géographique et, d’autre part, le nombre de chaque groupe GIR codé pour la période et pour chaque secteur. Chaque département est différent (les volumes d’activité ne sont par exemple pas les mêmes et certains ont choisi une organisation décentralisée), mais la période optimale de référence pour effectuer ces tableaux de bord est estimée à deux semaines. A terme, une période de deux semaines réévaluée avec les données du terrain chaque semaine semble opportune. Ce système en semaine glissante permet une gestion agile des effectifs et de la charge nécessaire à l’atteinte des objectifs globaux de chacun des départements. Il est également un élément de responsabilisation et de motivation des équipes puisqu’un pilotage fin de l’activité peut être effectué. Il s’agira néanmoins, en amont de la mise en place de ces outils, d’expliquer qu’ils sont bien des outils de pilotage de l’activité et non de contrôle. L’ensemble de ces données pourra donner lieu à un traitement informatique qui permettra d’éviter les pertes de temps liées à la double saisie de ces données dans le système d’information décisionnel (cf axe 1, paragraphe 1.3). Favoriser la Gestion des Ressources Humaines [GRH] dans les équipes La gestion des ressources humaines au sein des équipes est primordiale. Elle permet de doter les EMS de l’expertise nécessaire à l’exercice de leur fonction, mais également de faire en sorte que les EMS mobilisent cette expertise pour exercer leur mission.

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Etant donné la particularité de la mission APA et du rôle des EMS au sein de celle-ci, l’acquisition des compétences indispensables à l’exercice du métier d’EMS nécessite un certain nombre de compétences et de qualités préalables ainsi qu’une réelle motivation, qu’il conviendra d’évaluer lors du recrutement. Une fois les nouvelles EMS sélectionnées, une attention particulière devra être accordée à leur formation initiale mais également aux formations ultérieures, lesquelles auront pour objectif d’actualiser et de valider les savoirs et savoir-faire des EMS. Enfin, il conviendra d’entretenir la motivation des EMS à exercer correctement leur métier, ce qui passe obligatoirement par la valorisation de ce dernier, la mise à disposition d’outils efficaces et la gestion adéquate des carrières. 14. Sélectionner avec attention les futures EMS La dotation en compétences s’effectue essentiellement lors de formations (formation initiale et formations d’actualisation des connaissances) mais nécessite un niveau préalable de connaissances et de qualités, ainsi qu’une réelle motivation. La procédure de recrutement doit ainsi permettre de valider l’existence des pré-requis qui englobent deux paramètres déterminants : la motivation du candidat à intégrer une EMS, et ses prédispositions à acquérir les compétences nécessaires à l’exercice de la mission qui lui sera confiée. Afin d’évaluer la motivation d’un candidat, il est nécessaire de déterminer son adhésion aux valeurs et missions de l’APA (qu’il serait d’ailleurs recommandé de formaliser dans une doctrine) ainsi que les raisons qui l’incitent à vouloir les faire rejoindre. En effet, seule une solide motivation permet de surmonter les multiples contraintes, difficultés et désagréments, à la fois techniques et humains, auxquels sont confrontées les EMS au quotidien, et qui constituent des facteurs importants de découragement et de lassitude, voire de « dégénérescence des connaissances et des pratiques ». Parmi ces facteurs, on compte entre autres :

- la répétitivité des actes et la multiplication des évaluations hebdomadaires - l’agressivité des évalués ou de leur famille - le contact récurrent avec la maladie et le handicap (voici à titre d’illustration une parole

recueillie auprès d’une EMS : « On est en permanence confronté à la vieillesse, à la maladie et à la mort. Enfin je veux dire, au bout d’un moment, on n'a pas envie d’arriver à cet âge là. Même si on arrive, parce qu’on a chacun nos techniques et nos capacités, à se faire une bulle, un écran pour essayer de se protéger, il arrive un moment où on peut facilement se décourager ».)

- le contact récurrent avec des situations sociales alarmantes - la non-continuité qui peut exister entre l’évaluation GIR et le traitement social du plan

d’aide. Par ailleurs, la procédure de recrutement doit permettre de déterminer la rapidité et la facilité de formation de la nouvelle recrue, qui est étroitement corrélée au background de celle-ci. Entre autre, la future EMS doit disposer de certaines compétences jugées indispensables dans le métier, telles qu’une très forte autonomie de travail, l’habitude de travailler avec des personnes âgées et un très bon relationnel.

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15. Dispenser aux nouvelles recrues une formation théorique et pratique En ce qui concerne la formation initiale, deux phases doivent être dissociées.

• Familiariser les nouveaux recrutés aux aspects juridiques, administratifs et médico-sociaux de la procédure

Une première phase, théorique, consiste à familiariser la nouvelle EMS aux aspects juridiques, administratifs et médico-sociaux de la procédure APA, au remplissage de la grille AGGIR, à l’élaboration d’un plan d’aide et à l’utilisation des outils informatiques. Cette phase doit permettre aux nouvelles EMS de connaître les règles et procédures auxquelles elles sont soumises, de maîtriser les outils, concepts et définitions indispensables à l’exercice de leur fonction, et de comprendre le rôle des différents acteurs intervenant au sein de la mission APA. Cette phase, bien qu’indispensable, ne peut cependant suffire à doter les nouvelles EMS de l’ensemble des compétences requises dans la profession, dans la mesure où celles-ci sont principalement constituées de savoir-faire, qui ne peuvent s’acquérir que par la pratique. Il peut être néanmoins intéressant de définir une méthodologie commune de l’entretien pour faciliter la formation des nouveaux recrutés. Par exemple, une technique de base utilisée par les EMS pour remplir la grille AGGIR est de faire décrire à la personne âgée une journée type pour traduire ces propos dans les items de la cotation GIR. Il s’agit par exemple d’un élément qui peut faire partie d’un document décrivant la méthodologie de l’entretien.

• Réaliser des visites à domicile en binômes pour l’apprentissage des pratiques professionnelles

La deuxième phase poursuit cet objectif. Elle doit permettre à la nouvelle recrue d’effectuer des visites en binôme avec différentes personnes plus expérimentées, de façon à pouvoir observer les « ficelles du métier » (quant à la manière de mener l’entretien, de coter, d’éviter les pièges habituels de l’activité d’évaluation, ainsi que les informations nécessaires pour valider le GIR et le plan d’aide). Ces ficelles sont acquises avec l’expérience, elles sont parfois intériorisées de telle manière que la réalisation de visites en binôme donne aux nouveaux recrutés l’occasion de faire les observations et de poser les questions nécessaires à leur explicitation. Cette phase est essentielle puisqu’elle permet à la nouvelle EMS de repérer les différentes façons de recueillir les informations nécessaires à la détermination du GIR, à travers l’entretien et par l’observation. Par la suite, l’EMS s’appropriera les pratiques qui lui semblent les plus adaptées selon la situation à laquelle elle sera confrontée. Le choix des professionnels accompagnant les nouveaux embauchés est déterminant. Non seulement ce sont eux qui constituent un exemple pour la nouvelle recrue, mais c’est également à eux que fera naturellement appel le nouvel embauché en cas de difficultés. L’idéal est donc que ces professionnels tuteurs disposent d’un maximum d’expérience dans l’exercice de la mission APA et exercent sur le même territoire que la nouvelle recrue. Il faut néanmoins garder à l’esprit que la formation initiale ne permet à la nouvelle recrue de faire face qu’à des cas classiques, et ce n’est qu’au fur et à mesure des difficultés rencontrées et d’un processus d’essai/erreur inévitable, que les compétences du professionnel nouvellement embauché s’étofferont. La pertinence des réunions de concertation (cf. axe 1, paragraphe 2.2) entre EMS est renforcée.

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16. Entretenir les compétences et les motivations Une fois la formation initiale dispensée, il est important d’entretenir et d’actualiser en permanence les compétences acquises, afin que celles-ci ne dérivent pas vers des pratiques locales décalées, et qu’elles évoluent parallèlement aux lois et aux missions relatives à l’APA.

• Revenir périodiquement sur l’esprit de la grille AGGIR Il nous semble important de revenir périodiquement sur les différents items de la grille AGGIR et sur le processus d’évaluation dans son ensemble, afin d’en rappeler l’esprit et de susciter les questionnements adéquats (cf. axe 1, paragraphe 2). Une fois les compétences acquises, la mobilisation de celles-ci passe avant tout par le degré de motivation des EMS quant à leur mission et les outils dont elles disposent pour l’exercer.

• Entretenir la motivation pour améliorer la qualité des évaluations à domicile Cette motivation suppose notamment que les EMS adhèrent à la vision de leur organisation et soient satisfaites de leurs conditions de travail et de leurs perspectives d’évolution. La motivation des EMS passe donc tout d’abord par l’objectif collectif et individuel qui leur est donné. Cet objectif ne doit pas se résumer à « x visites par semaine » (même si cela est un premier indicateur pour le pilotage) mais doit responsabiliser l’EMS et lui signifier sa valeur, son intérêt dans la mission globale de l’APA. Bien entendu, cet objectif doit se retrouver dans les missions confiées à l’EMS. Ainsi, les données issues de l’observation de 5 départements montrent que les EMS en charge exclusivement des évaluations se lassent plus rapidement de la répétitivité et de l’unicité de leur mission et se plaignent du manque de considération de leur travail, ce qui se répercute inévitablement sur la qualité des évaluations menées.

• Diversifier des missions des EMS pour lutter contre l’usure au travail Il est donc conseillé de diversifier au maximum les missions des EMS et de les inclure dans un réseau complet qui leur permet de suivre de A à Z les évaluations menées. Ainsi, les EMS devraient pouvoir mener une mission globale d’accompagnement de la personne âgée, qui inclurait le décryptage des situations, leur mise en perspective, l’accompagnement de la personne âgée pour lui faire accepter l’idée d’une aide à domicile, l’aide aux démarches de placement en institution, le soutien et le suivi des intervenants chez la personne âgée, etc. La lassitude engendrée par l’unicité des missions peut être également combattue par la participation à des formations, colloques, etc. relatifs à l’APA, à la personne âgée et aux maladies type dont celles-ci sont victimes. Il semble d’ailleurs judicieux d’inclure pleinement les EMS dans les processus de formation, afin de valoriser leurs compétences tout en en faisant profiter les autres acteurs. Surtout, la participation à de tels évènements pourrait être l’occasion pour les EMS d’échanger sur les situations difficiles auxquelles elles sont quotidiennement confrontées (dépendance, maladies, isolement, fin de vie) et auxquelles elles arrivent difficilement à faire face seules.

• Améliorer la préparation de la visite Selon les propos recueillis dans notre étude, la lassitude des EMS provient également de la perte de temps et, parfois, de l’agressivité des personnes âgées ou de leur entourage engendrée par la connaissance insuffisante ou erronée qu’elles ont de la procédure APA. Les EMS consacrent en effet une part considérable de leur temps de visite à expliquer aux personnes âgées en quoi consistent réellement l’APA et les aides auxquelles elle donne

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droit. Il est donc conseillé d’utiliser, s’il existe, ou d’élaborer, dans le cas contraire, un guide pratique qui présenterait clairement et simplement le principe de l’APA, les étapes de la demande à l’ouverture des droits, les différents taux de participation, le rôle du Conseil Général, les différences de tarif horaires selon les prestataires, l’utilisation possible du chèque emploi-service, etc. Mais, ce guide ne sera bien évidemment pas suffisant pour accéder à la compréhension de certaines personnes âgées ayant des déficiences mentales ou physiques. Le dialogue avec les EMS reste indispensable. De même, une liste des prestataires selon les territoires pourrait être formalisée, de façon à dispenser l’EMS de l’établir elle-même à chaque visite. Les visites pourraient être également facilitées par la mise à disposition, en amont, des éléments clés de la visite. Cela supposerait, par exemple, d’inclure les médecins traitants dans la procédure APA, de façon à ce qu’ils fournissent lors de la demande d’APA un certain nombre d’informations telles que les pathologies et traitements de la personne âgée, les aides à domicile déjà mises en place, etc (cf. axe 1, paragraphe 3.1). De cette façon, et sans aller jusqu’à déterminer un « GIR provisoire » avant la visite, ces informations pourraient permettre un meilleur recoupement des différentes données utilisées pour l’évaluation

52 Améliorer la motivation en définissant de réels plans de carrière pour les EMS Sur un horizon de plus long terme, il conviendra de réfléchir à un réel plan de carrière. En effet, l’absence de perspectives réelles d’évolution, combinée aux facteurs d’usure, entraîne les EMS à quitter la mission APA, souvent au moment où leur expérience et leurs compétences sont particulièrement appréciables. Un management participatif à tous les niveaux pour faire remonter les expériences du terrain.

17. Favoriser la cohésion et coordination des équipes dispersées sur un territoire

hétérogène

Selon les départements, les équipes médico-sociales se trouvent dans des situations contrastées tant par leur organisation interne que par les territoires qu’elles ont à couvrir pour l’APA. Ajouté au fait que leurs statuts institutionnels sont eux aussi différents, les EMS doivent être en mesure de construire un réel collectif afin de conserver et régénérer leurs compétences. Les territoires des différents départements sont eux aussi très contrastés : certains sont plus urbains que d’autres, certaines autres parties de ces départements recèle une population potentiellement plus dépendante car plus isolée en zone rurale ou de montagne. Ces disparités entre les territoires entraînent dans les équipes la formation de petits groupes parfois composés de très peu de personnes. Il en résulte une absence d’émulation et une usure accrue du personnel et, de là, une possible dégradation de la qualité des évaluations.

18. Favoriser le dialogue entre les conseils généraux et la tutelle La mutualisation puis la capitalisation des expériences au sein des conseils généraux peut être l’occasion de faire un retour sur les principes clairs et partagés par tous quant à la mission de l’APA et l’utilisation d’AGGIR. Cette doctrine peut certes faire l’objet d’amendements au sein de tel ou tel Conseil Général (à la fois pour s’adapter à des contextes changeants et pour améliorer la prise en charge de la personne âgée dépendante par le service public), mais le partage d’une doctrine et sa formalisation peut rendre plus

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pertinent et donc encourager un dialogue tant entre les Conseils Généraux qu’entre les Conseils Généraux et la tutelle. On peut dès lors se placer dans une perspective d’amélioration continue du service à l’usager par le biais des propositions formulées par les équipes APA des conseils généraux. Ces échanges peuvent également être l’occasion pour la tutelle de vérifier que tous les départements appréhendent l’APA de la même manière, garantissant ainsi une égalité de traitement des usagers et une efficacité de gestion de la mission APA. Par ailleurs, la mise en place de ce management participatif à un niveau national serait aussi l’occasion pour les conseils généraux de faire du benchmarking. Cette technique qui s’inscrit dans une démarche qualité consiste à étudier et analyser les techniques de gestion, les modes d'organisation des autres organisations afin de s'en inspirer et d'en retirer le meilleur. C'est un processus continu de recherche, d'analyse comparative, d'adaptation et d'implantation des meilleures pratiques pour améliorer la performance des processus dans une organisation. Par la mise en place d’un réseau d’échange interdépartemental, les EMS pourraient ainsi comparer leurs pratiques professionnelles et confronter leur vision de l’activité au regard des spécificités propres à chacun des départements. En définitive, ce parangonnage doit certes permettre d’apprendre d’un département à l’autre des expériences réalisées sur chacun des territoires mais aussi légitimer et valider des pratiques de terrain donc permettre un enrichissement des outils et démarches nationales. 19. Envisager la mise en place des démarches de pilotage du progrès, tant au niveau

de chaque département au niveau de la DGAS Les recommandations du présent rapport s’appuient sur un travail en profondeur au sein de cinq départements. Elles ont été validées par ces départements et par la DGAS. Elles sont généralisables à l’ensemble des départements, selon des modalités et un rythme propre à chacun, en fonction de l’avance ou du retard du département par rapport aux pratiques recommandées et des spécificités locales (organisation interne des EMS, caractéristiques du département en termes économiques, sociaux, géographiques). La DGAS, considérant l’ensemble des départements, et chaque Conseil Général, considérant l’ensemble des EMS qui travaillent sur son territoire, devraient pouvoir suivre de près la mise en place des bonnes pratiques que nous recommandons. La question se pose de la généralisation à l’ensemble des EMS d’un département ou à l’ensemble des départements de France de bonnes pratiques autour de la grille AGIR : il faut pouvoir piloter ces évolutions de manière efficace. DGAS et Conseils Généraux pourraient utilement se doter d’outils de pilotage du progrès. En effet, une fois les bonnes pratiques inventoriées et reconnues comme pertinentes pour un département – adaptation locale des recommandations du présent rapport – un plan de progrès peut être mis en place : tout ne peut être mis en place immédiatement, et la maîtrise de certains processus ne s’acquiert qu’au fil d’étapes identifiées. Une démarche de type « roadmap de management » (par exemple, la méthode « 5 steps2 » présentée lors des

2 La méthode « 5 steps » a été mise au point par MNM Consulting en collaboration avec Valeo, chez qui elle est déployée sur l’ensemble des sites du groupe. Le Conseil Général du Vaucluse expérimente actuellement la démarche, bien que dans un domaine qui n’est pas celui des EMS.

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ateliers de travail organisés en avril à l’Ecole des Mines avec la DGAS et les 5 départements pilotes) serait extrêmement utile pour assurer à la fois

- que ce processus de progrès soit planifié en détail, avec des étapes, des résultats observables et évaluables à chaque étape

- que chaque département et, en son sein, chaque EMS progresse selon des étapes et

à un rythme qui lui conviennent

- que chaque Conseil Général, localement, et la DGAS, au niveau national, disposent d’un outil qui permette de planifier les ressources nécessaires, de suivre les progrès réalisés, de s’assurer que l’ensemble des entités évolue de manière efficace et suffisamment homogène

sans pour autant constituer un dispositif lourd ni coûteux à alimenter. Nous recommandons que la DGAS et les Conseils Généraux réfléchissent à l’opportunité et aux modalités de mise en œuvre de ce type de dispositif.

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Synthèse des recommandations de bonnes pratiques La présente étude fait état de recommandation concernant la mise en œuvre de bonnes pratiques autour de l’utilisation de la grille AGGIR. Ces bonnes pratiques s’articulent autour de 2 axes transversaux : - avoir une évaluation multidimensionnelle, pertinente et efficace de la personne (axe 1) - mettre en place une organisation plus performante (axe 2). AXE 1 : Avoir une évaluation multidimensionnelle, pertinente et efficace de la personne âgée. Cette évaluation multidimensionnelle repose sur une combinaison raisonnée de l’outil AGGIR et d’une appréciation sensible de l’environnement de la personne âgée. De la nécessité de prendre des notes 1. Une prise de note nécessaire dans un triple objectif : effectuer un suivi de la situation des personnes âgées, justifier les codages des EMS et servir de support à une progression des connaissances des équipes 2. Prendre des notes sur ses difficultés de codage, la situation de la personne âgée et son environnement de vie pour assurer un suivi de sa situation et réfléchir à ses pratiques 3. Une prise de note à réaliser lors ou juste après la visite et nécessitant un minimum de saisie informatique Améliorer les compétences des EMS 4. Confronter les expertises pour réfléchir sur la grille et les pratiques : organiser les visites, si possible, en binôme, et prévoir des réunions régulières de confrontation et de dialogue 5. Capitaliser la confrontation des expertises : des fiches « leçons de l’expérience » doivent être écrites, diffusées et archivées au fur et à mesure des échanges et des réunions 6. Un soutien indispensable de l’encadrement : des réunions en présence d’un ou plusieurs référents, une volonté claire et affichée de la Direction de piloter une démarche de progrès, un juste équilibre entre principes généraux et particularités locales Penser les EMS comme un maillon d’un réseau 7. Favoriser les échanges avec les médecins traitants, pour profiter, dans le respect du secret médical, de ce qu’ils savent sur la personne âgée et son environnement

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8. Favoriser les échanges avec le réseau de prise en charge APA : une réunion annuelle regroupant l’ensemble des prestataires est un minimum. AXE 2 : Mettre en place une organisation plus performante : les EMS doivent améliorer en continu leurs pratiques, mais cela ne peut être envisagé sans une amélioration en amont des processus organisationnels. Elaborer une charte partagée sur le fonctionnement des EMS, pour partager des principes d’organisation 9. Clarifier le mode de transmission de la stratégie de la mission APA. La mission APA est régulée par la double tutelle de la DGAS et des Conseils Généraux : une bonne articulation est nécessaire entre la stratégie DGAS et les particularités propres à chaque département, que les EMS connaissent bien, et qu’elles doivent pouvoir faire remonter à leurs tutelles. 10. Maintenir une structure pluridisciplinaire des EMS : le double éclairage social et médical est nécessaire tant pour l’évaluation que pour l’élaboration et la mise en œuvre du plan d’aide. Ne pas négliger l’importance des fonctions administratives. 11. Assurer que les trois fonctions d’encadrement (direction des EMS, responsables locaux), d’expertise (en matière d’autonomie/dépendance, en matière d’utilisation de la grille AGGIR, en matière d’élaboration des plans d’aide) et d’animation de la politique qualité et des démarches de progrès (qui découleront entre autres des bonnes pratiques recommandées dans le présent rapport) soient « connues et reconnues » par l’ensemble des EMS. Etablir des tableaux de bord pour le pilotage de l’activité 12. Des tableaux de bord utiles à tous les niveaux de l’activité menée par les EMS : pour donner un cadre et une cohérence au partage sur les pratiques professionnelles (au niveau des EMS), pour argumenter concrètement sur les moyens à mettre en œuvre (au niveau des responsables des EMS), pour une meilleure capacité d’adaptation et de prévision sur les charges et les ressources (au niveau des Directions des EMS) 13. Des tableaux de bord sur le niveau et la qualité de l’activité et les taux de charge, pour permettre un rapprochement entre l’état prévisionnel des visites à domicile à réaliser et des effectifs disponibles (taux de charge), et pour faciliter le repérage des dossiers difficiles. Favoriser la Gestion des Ressources Humaines [GRH] dans les équipes 14. Sélectionner avec attention les futures EMS : validation de la motivation et des prédispositions 15. Dispenser aux nouvelles recrues une formation théorique et pratique : familiarisation aux aspects juridiques, administratifs et médico-sociaux de la procédure, réalisation des visites en binôme. 16. Entretenir les compétences et les motivations : revenir périodiquement sur l’esprit de la grille AGGIR, améliorer la préparation de la visite, entretenir la motivation et diversifier les

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missions des EMS pour améliorer la qualité des évaluations et lutter contre l’usure au travail, travailler sur les plans de carrière pour les EMS. Un management participatif à tous les niveaux pour faire remonter les expériences du terrain. 17. Favoriser la cohésion et coordination des équipes dispersées sur un territoire hétérogène : construire un réel collectif afin de conserver et régénérer en continu les compétences 18. Favoriser le dialogue entre les conseils généraux et la tutelle : faire des EMS des sources de proposition de progrès, pour contribuer à alimenter les discussions de doctrine et d’outils au niveau des tutelles 19. Envisager la mise en place des démarches de pilotage du progrès, tant au niveau de chaque département au niveau de la DGAS : se doter de dispositifs formalisés de pilotage du progrès, dans l’esprit de la méthode « 5 steps® » (MNM Consulting) mise en place dans certaines entreprises comme Valeo, qui assure un processus de progrès planifié par étapes à partir des bonnes pratiques retenues, et permet un pilotage à la fois partagé et respectueux du rythme souhaité par chaque département. A Paris, le 15 octobre 2008

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ANNEXES

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ANNEXE 1 : Les conditions organisationnelles d’une évaluation pertinente Comme le détaille le graphique suivant, l’évaluation est le produit d’un processus qui implique :

- la personne âgée - les EMS - l’organisation des EMS et autour des EMS - la grille AGGIR elle-même

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Annexe 2 : Méthodologie proposée et suivi par le Centre de Gestion Scientifique [CGS] Afin de formaliser des bonnes pratiques autour de la nouvelle grille AGGIR, le CGS a proposé et suivi le plan de travail suivant :

- Accompagnement de la diffusion du nouveau guide par une participation à la journée nationale de restitution

Une réunion nationale a eu lieu le 18 juin dernier à l’ASIEM. Elle avait pour objectifs de :

o restituer les études réalisées sur la grille AGGIR par l’équipe du Docteur Alain COLVEZ de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) et celle de l’Ecole des Mines de Paris

o présenter le nouveau guide d’utilisation du modèle AGGIR (Docteur Patrice PREVOST – CNAMTS)

o Au delà de la formalisation de préconisations sur l’organisation et le contenu de cette journée, A. David (CGS) a proposé d’exposer les résultats de ses analyses qualitatives à partir de l’enquête test-retest et d’un travail de terrain dans les départements pilotes.

o Par ailleurs, un questionnaire proposé par le CGS a été distribué aux participants, lesquels étaient pour la plupart des chefs de service et des médecins. Ce questionnaire était destiné à mieux cerner les besoins et les attentes des participants, ainsi que leur ressenti concernant les faits et recommandations qui leur ont été soumis tout au long de la journée. Il comportait, outre un espace libre en fin de questionnaire, trois parties :

• des questions sur la diffusion des connaissances au sein des équipes médico-sociales (organisation des évaluations, organisation du suivi des évaluations)

• des questions sur les ressentis des participants aux bonnes pratiques exprimées au cours de la journée

• des questions de profils.

69 questionnaires ont été collectés et analysés. Notre analyse ne s’est pas bornée à une présentation à plat des résultats obtenus sur les différentes questions. Nous avons cherché à expliquer et nuancer les grandes tendances observées en les rapportant à d’autres items du questionnaire. Nous rappelons cependant que cette méthode ne permet pas d’établir des rapports de causalité ou de détermination, tout au plus suggère-t-elle des affinités. Seules des études qualitatives donnent un sens à ces corrélations, faisant apparaître concrètement le lien qui réunit les réponses aux questions, d’une part, et la réalité des pratiques, d’autre part. Cette analyse de questionnaire se devait donc d’être poursuivie par des entretiens dans les quatre départements pilotes de l’étude de la fiabilité de l’instrument AGGIR avec le CGS (Nord, Alpes-Maritimes, Yvelines, Puy de Dôme). Le conseil général du Rhône a été introduit dans la démarche.

- Tenue de réunions régionales avec les cinq départements pilotes de l’étude de la fiabilité de l’instrument AGGIR

Outre la nécessité de comprendre certains résultats du questionnaire précédemment évoqué, il s’agit de rencontrer à plusieurs reprises chacun des départements pilotes pour 3 raisons :

• conforter les analyses issues de l’étude d’A. David sur la reproductibilité de la grille et du questionnaire ;

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• préciser les bonnes pratiques en tenant compte notamment du contexte organisationnel où elles paraissent les plus efficaces ;

• découvrir de nouvelles bonnes pratiques. Pour atteindre l’ensemble de ces objectifs, deux étapes sont distinguées. Dans un premier temps, des entretiens semi-directifs sont menés avec les responsables d’équipe et les EMS. Il s’agit après avoir présenté notre démarche et rappelé le contexte de notre intervention, de laisser les répondants s’exprimer dans leur propre langage, tout en orientant l’entretien par des reformulations et des relances qui portent sur des thèmes soigneusement déterminés avant l’entretien. En d’autres termes, l’objectif est de laisser volontairement la discussion ouverte pour saisir les pratiques réelles des EMS sans évoquer le terme de « bonnes pratiques ». Les pratiques de formation, de diffusion de connaissances, l’organisation des évaluations sont successivement évoquées. Au cours de ces premiers entretiens, des données de contexte sur l’organisation du département sont également collectées (géographie du département, organisation des équipes sur le territoire, nombre de visites réalisées en un mois, rôle des médecins traitants dans l’évaluation, statuts des EMS, contenu et fréquence des réunions entre les EMS…) . Il s’agira en effet par la suite de préciser si certains contextes organisationnels semblent propices à la mise en place des bonnes pratiques formulées. Ces entretiens peuvent être individuels ou collectifs selon l’organisation et les disponibilités de chaque département. Afin de recueillir des avis les plus riches possibles, il est demandé aux responsables d’équipe de sélectionner des agents nouvellement recrutés et plus anciens ayant des parcours professionnels les plus diversifiés possibles. Parallèlement à ces entretiens et selon l’organisation des départements, l’observation de réunions de concertation entre EMS autour de dossiers difficiles est réalisée. Il s’agit alors d’approfondir notre connaissance sur des pratiques qui sont parfois difficilement verbalisables car routinières mais aussi de mieux comprendre ou amender les propos tenus lors des entretiens. Le planning suivant de visites a été tenu : Département Dates Nature de la réunion et personnes rencontrées

11/01/08 Réunion de travail avec les Drs Saos (directrice du service des actions de santé en faveur des adultes) et Dalfin (directrice APA, personnes âgées à domicile) Rencontre avec M. Villani (Service APA à domicile, responsable de section, SASPAAH)

18/01/08 Participation au séminaire interprofessionnel ASFA (secrétaires, médecins, infirmières), animation d’un atelier parallèle

Alpes Maritimes

11/04/08 Visite du CPM de Saint-Roch - Médecin Dr Haist (responsable du CPM de Saint-Roch) - Infirmières - Secrétaire du CPM Saint-Roch

Nord

18/05/07 Réunion de travail avec S. Delatre (Infirmière cadre) Visite du service (processus de traitement d’une demande APA) Rencontre avec 4 membres des EMS (secteurs différenciés, parcours professionnels diversifiés, ancienneté diverse dans le service)

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26/10/07 Entretien avec Mlle Régele, relais terrain auprès des EMS AMA Rencontre avec des EMS

08/11/07 Participation à la réunion hebdomadaire des 3 EMS du secteur de Dunkerque (discussion autour des dossiers difficiles, partage de pratiques)

Département Dates Nature de la réunion et personnes rencontrées

21/03/08 Réunion de travail avec Mme Chovet (médecin gériatre, coordinatrice technique de l’APA)

06/05/08 Participation à une EMSA du secteur de St Genis Laval (présentation des dossiers, élaboration de la proposition du plan d’aide, suivi des dossiers et actions à entreprendre)

Rhône

19/05/08 Réunion de travail avec Mme Peyrard (médecin, responsable du canton de St Genis Laval) et Mme Calmon (infirmière)

19/10/07 Réunion de travail avec Mme Demarcq (Responsable de Secteur, Direction de l’autonomie, Service vie sociale à domicile des personnes âgées et des personnes handicapées) Et 7 membres des EMS (secteur différencié, statut diversifié, ancienneté diverse dans le service)

Versailles

15/11/07 Réunion de travail avec Mme Demarcq Et 9 membres des EMS (secteurs différenciés, statuts diversifiés et ancienneté diverse dans le service)

- Tenue d’un atelier inter-régional avec les équipes des départements pilotes pour

formaliser un guide des bonnes pratiques L’objectif de cet atelier qui s’est tenu les 11 et 12 juin 2008 à l’Ecole des Mines de Paris était de confronter et préciser les bonnes pratiques énoncées au cours des travaux préparatoires mais aussi d’analyser les dispositifs nécessaires pour mettre en place ces bonnes pratiques. Plus précisément, il s’est agi de s’interroger sur : • la pertinence intrinsèque des bonnes pratiques formulées par chaque Conseil Général; • la faisabilité de leur mise en œuvre concrète : dans quels délais, de quelle manière, avec

quelles procédures de suivi et de validation ?; • le lien et la cohérence entre les bonnes pratiques, qui sont des bonnes pratiques

d’organisation et de management, et l’outil AGGIR lui-même, y compris le nouveau guide méthodologique;

• leur caractère universel, c’est-à-dire applicable dans tous les départements ou, au contraire, la nécessité d’adaptation au contexte local, tant sur la bonne pratique elle-même que sur la manière de la mettre en œuvre;

• la façon de présenter les bonnes pratiques retenues dans un guide, et la façon d’accompagner la diffusion et la mise en œuvre du guide.

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Au-delà de la DGAS et de la CNSA, ont participé à cet atelier inter-régional : Conseil Général

Participants

Alpes Maritimes

Mme Saos (Médecin,Directrice du service des actions de santé en faveur des adultes)

Nord Mme Delatre (Responsable des EMS) Mme Joly (EMS)

Puy de Dôme Mme Zacharie (Médecin référent) Mme Renard (Médecin référent) Mme Plazzon (Assistante sociale)

Rhône Mme Chovet (Coordination médico-sociale, Pôle PA/PH)

Yvelines Mme Demarcq (Responsable de Secteur, Direction de l'autonomie, Service vie sociale à domicile des personnes âgées et des personnes handicapées) Mme Cabel (coordinatrice gérontologique, responsable d’un secteur géographique)

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ANNEXE 3 : Des pratiques observées dans les différents départements très diverses

Données géographiques Les départements de l’étude ont des caractéristiques géographiques et démographiques très différentes. En termes de dimension du département, nous avons observé d’une part le département du Rhône, qui est le plus petit département français et d’autre part, le département des Yvelines, qui est le département le plus étendu. Cette première caractéristique a des impacts sur les déplacements inévitables des EMS et donc un temps de déplacement à prendre en compte dans l’organisation du travail. De plus, les départements se distinguent également sur leur nombre d’habitants et de personnes âgées, leur degré d’urbanisation (zones urbaines ou rurales plus ou moins importantes). Au-delà du nombre de personnes âgées dans le département, les capacités des structures d’accueil et de prise en charge des personnes âgées sont très différentes selon les départements, ce qui influe inévitablement sur le nombre d’APA à domicile versées.

Charges de travail La charge de travail est très variable selon les départements. En effet, le nombre de bénéficiaires de l’APA varie entre 10 000 et 25 000 et le nombre de nouvelles demandes annuelles varie entre 5 000 et 12 000 selon les départements.

Composition et organisation des équipes médico-sociales Les départements sont tous découpés en territoires au sein desquels s’organisent les équipes APA. De fortes variations sont présentes, puisque l’on trouve, d’un côté, un département découpé en 3 territoires, et de l’autre, un département découpé en 54 territoires. La composition des équipes est également très différente d’un département à l’autre. Les visites sont réalisées :

uniquement par des médecins uniquement par des infirmières uniquement par des travailleurs sociaux par des équipes mixtes : infirmières et administratifs : anciens contrôleurs des lois

d’aide sociale par des équipes mixtes : médecins, infirmières et travailleurs sociaux

Dans un département, les médecins réalisent une première visite pour effectuer le girage, puis les travailleurs sociaux font une deuxième visite pour réaliser le plan d’aide. Au sein de chaque département et des territoires, l’organisation est très différente. Dans certains départements, on trouve un seul responsable des équipes au niveau du département, alors que dans d’autres, chaque territoire du département est dirigé par un responsable des EMS. Chaque département dispose d’un secrétariat, soit pour le département, soit pour chaque territoire ; mais les tâches qui lui sont confiées varient. Voici les organisations observées dans les 5 Conseils Généraux qui ont participé à cette étude :

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La planification des visites est effectuée par les EMS et les tâches administratives y afférents sont réalisées par les secrétaires. Celles-ci saisissent les dossiers de demande APA dans le système informatique et définissent ainsi les dossiers en instance d’évaluation. Les secrétaires sont le point fixe de l’organisation et centralisent donc l’ensemble des informations sur l’activité et sur la planification des visites. Leur rôle est central car ce sont elles qui régulent l’activité et qui répondent aux demandes des usagers pour les demandes d’information portant sur le traitement du dossier par les EMS. Elles remplissent par ailleurs des tableaux de bord répertoriant les visites à domiciles planifiées et effectivement réalisées sur une période glissante de 15 jours.

Le secrétariat prévient les personnes âgées et les évaluateurs en cas d’annulation de la visite, envoie un courrier aux personnes âgées pour leur indiquer le créneau horaire choisi pour la visite, gère l’emploi du temps de l’EMS, enregistre parfois le GIR, édite le listing de répartition des dossiers entre les évaluateurs et prépare les dossiers. Une semaine avant la visite, le secrétariat envoie à la personne âgée une lettre lui indiquant le créneau horaire de la visite.

Un secrétariat est organisé au Conseil général pour chaque territoire. Ce secrétariat vérifie la complétude des dossiers, enregistre les données du dossier pour éditer des fiches de synthèse et préparent les dossiers emportés par les EMS lors des visites. Les secrétariats appellent les personnes âgées pour convenir d’un RV et le confirme par courrier. La visite est organisée dans le mois qui suit la réception d’un dossier complet.

Le dossier est vérifié par le personnel administratif et transmis au médecin territorial. Chaque EMS prévoit ses visites, elle donne ensuite son planning aux administratifs qui envoient les courriers. Suite au courrier, l’administratif donne à l’EMS une fiche qui contient l’identité de la personne, ses coordonnées complètes, son taux de participation, la date de l’accusé de réception et la date d’ouverture des droits. Aucune EMS ne part en visite sans cette fiche. Les administratifs sont les référents des familles pour le dispositif APA : ce sont eux qui reçoivent les dossiers et qui répondent aux interrogations des familles suite à la visite de l’EMS. Elles connaissent très bien le dispositif APA et sont donc en mesure de gérer la majorité des questions.

Place des médecins traitants dans le dispositif De façon générale, les EMS trouvent très utile de disposer du dossier médical avant la visite à domicile. Celui-ci leur permet de mieux appréhender et organiser la visite. Nous présentons ici, à la fois les informations demandées aux médecins traitants par chaque Conseil Général présent dans notre étude, mais aussi les relations entre les évaluateurs et les médecins traitants.

Dans le dossier médical, on retrouve les pathologies et le GIR. Dans ce département, le GIR médical est présent dans 80% des dossiers. Il semble utile de consulter le GIR médecin avant la visite, pas tant pour le GIR en lui-même, mais pour prendre connaissance des pathologies des personnes. Cela permet de mieux appréhender l’entretien (par exemple : réclamer qu’un membre de la famille soit présent dans le cas où la personne est atteinte de la maladie de l’Alzheimer).

Avant chaque visite, les évaluateurs étudient le dossier médical (s’il est présent dans le dossier). La connaissance des pathologies permet de mieux appréhender la visite (tiers nécessaire ou non). Cela informe également sur les aides déjà en place. Les médecins territoriaux ont de très bons rapports avec les médecins traitants. Leur rôle sont très complémentaires (ex : l’évaluateur s’aperçoit que la personne âgée ne prend pas son traitement, le médecin traitant est alors informé).

Les médecins traitants donnent une orientation : leurs analyses orientent notamment les délais d’intervention. Le Conseil général a construit un certificat à leur attention. Les réponses données révèlent parfois des incohérences. Les médecins ont une approche exacte de l’état de santé de leurs patients mais ils connaissent souvent mal leurs lieux de vie

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donc demandent aux personnes âgées elles-mêmes les renseignements nécessaires pour remplir des items du certificat. Or la façon dont on pose les questions peut induire la nature des réponses données. Ainsi les EMS du Conseil Général finissent par connaître les médecins traitants qui vont systématiquement minimiser la situation par rapport à ceux qui vont les amplifier. Les médecins traitants s’interrogent parfois sur la légitimité de leurs points de vue sur ces items « non médicaux ».

Un dossier médical est demandé pour chaque demande. Ce dossier médical contient un certificat médical (pathologies, traitement et aides à domicile déjà mises en place), une synthèse et une grille AGGIR, remplie par le médecin. Celle-ci contient la cotation pour chaque item mais pas le GIR. Le dossier médical présent dans les demandes d’APA est d’abord utile pour déterminer qui va faire l’évaluation. De plus, quand le dossier médical reflète des situations difficiles, les EMS peuvent mieux appréhender la visite : demander la présence d’un tiers lors de l’évaluation, faire la visite en binôme. Le dossier médical évite également les déplacements inutiles (GIR 5 ou 6 qui cherche une aide ménagère). Dans ces cas, le dossier est rejeté sur pièces, avec le renvoi de la personne vers sa caisse de retraite. Certains GIR 5 donnent lieu à une visite, lorsque le certificat médical laisse envisager une limite de GIR 4 (B en cohérence ou orientation, aveugle, Alzheimer…) Le dossier médical renseigne très souvent sur les pathologies qui n’ont pas d’impact sur la dépendance (état cardiaque par exemple), ou alors sur les pathologies qui vont avoir un impact mais sans préciser la gravité de l’état de santé et la date de début de la maladie. Les EMS regardent donc le traitement qui leur donne une très bonne idée de la situation. La synthèse faite par le médecin reste cependant ce qui les aide le plus à cerner les situations. Le GIR social est différent du GIR médical une fois sur trois. Le changement se fait le plus souvent à la baisse. D’après les EMS, ces erreurs de girage s’expliquent par le fait que les médecins ne sont pas au courant des problèmes de l’hygiène urinaire de leurs patients, ou ont des difficultés à coter le transfert. De plus les variables cohérence et orientation pèsent lourd dans la détermination du GIR, une mauvaise cotation pour ces variables modifie ainsi souvent le GIR. Le fait d’avoir ou non le certificat médical ne modifie pas cependant les modalités de l’entretien, toutes les questions sont posées. Ce dossier médical semble avoir été pensé dans l’objectif de créer un premier contact entre le médecin territorial et le médecin traitant, qui facilitera les échanges pour la prise en charge de la personne âgée dans les situations complexes. De plus, un courrier est adressé au médecin traitant pour l’informer de la décision du CG sur la demande d’APA (acceptée ou refusée, GIR attribué). Le médecin territorial considère que ce courrier ne lui a pas permis d’être repéré par les médecins de ville. Il conserve cet envoi de courrier pour faciliter les échanges dans les situations difficiles. Par contre, certains de ses confrères estiment que ce courrier leur permet d’être connus des médecins de ville.

Déroulement de l’entretien avec la personne âgée

Durée de l’entretien et procédés La durée de la visite à domicile varie selon les départements. De plus, chaque évaluateur a sa manière de procéder au cours de l’évaluation, influencée par sa formation initiale.

Dans le premier cas, les visites durent entre 1h15 et 1h30. Dans un autre Conseil Général, il semblerait que les EMS soient confrontés à deux

grands types de situations lors des entretiens AGGIR : -La personne âgée est encline à se livrer, elle raconte sans trop de difficultés sa journée : l’entretien se construit alors à partir des activités racontées par la personne âgée -La personne est fermée, ne veut pas se livrer, l’entretien est alors construit à partir de la grille Dans les deux cas, des questions viennent toujours pour préciser les propos de la personne âgée. Les EMS soulignent que dans tous les cas c’est la personne âgée qui les guide, d’où l’importance de créer un lien, une relation de confiance. Les personnes âgées doivent être

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« apprivoisées », d’autant plus que certaines questions portent sur la sphère intime (ex : problème de l’incontinence). Pour arriver à savoir comment s’y prendre pour mener à bien l’entretien, les EMS expliquent que l’entretien commence avant la rencontre par de l’observation (configuration de la maison, temps que la personne met pour ouvrir sa porte…)

Dans un troisième département, un entretien dure entre 30 et 45 minutes. Les évaluations sont réalisées par un médecin. De par leur qualité de médecin, ils peuvent demander aux personnes âgées de s’allonger pour effectuer un examen médical. De même, ils sont plus enclins à avoir des informations de leurs confrères médecins traitants. La qualité de médecin semble donc être un avantage pour réaliser l’évaluation. Le médecin n’est pas chargé de l’établissement du plan d’aide. C’est une assistante sociale qui l’établit lors d’une deuxième visite. Lorsque la situation est claire, le médecin indique avec des propos réduits au strict minimum si la personne âgée a droit ou non à l’APA, puis l’informe qu’une assistante sociale organisera une deuxième visite pour établir un plan d’aide. Quand la personne âgée demande des informations sur les aides qu’elle pourra percevoir, le médecin rappelle que c’est l’assistante sociale qui est chargée d’établir le plan d’aide. Quand la personne âgée ne comprend pas, le médecin laisse une carte pour qu’un tiers puisse prendre des renseignements par téléphone. Lorsque l’évaluation laisse présager un rejet, il s’en suit nécessairement un temps plus long d’explications. Certains médecins demandent le téléphone des enfants afin de pouvoir les joindre et leur expliquer la situation, d’autres laissent un écrit. Il serait néanmoins difficile de généraliser cet écrit car le dossier n’étant pas passé en commission APA, le rejet n’a pas encore un caractère officiel.

Les EMS d’un quatrième Conseil Général nous indiquait que la durée moyenne d’une visite était d’environ une heure et quart, avec cependant des variations sensibles possibles.

Enfin, dans un dernier contexte organisationnel, une visite APA dure en moyenne 1h. Au début, les EMS demandent à la personne âgée de raconter le déroulement d’une journée. Cela évite d’oublier les questions indispensables. Quand l’EMS a plus d’expérience, l’entretien est libre, elle rebondit sur ce qui lui semble intéressant. « Les entretiens libres c’est le nec plus ultra. » Quand les EMS rencontrent des difficultés pour cote un item, elles se basent sur leur impression globale de la personne, sur le GIR dont elles estiment qu’elle relève.

Travail d’explication sur l’APA au cours de l’entretien Le travail d’explication du mécanisme de l’APA est une problématique récurrente dans l’ensemble des départements. Les EMS soulignent que le travail d’explication est énorme au cours de la visite. Les personnes âgées sont « noyées » dans un tas d’informations, la notion de dépendance est très floue. Les EMS se plaignent également de devoir très souvent expliquer aux personnes en quoi consiste réellement l’APA, la notion de prise en charge. Les aspects les plus fréquents à préciser sont : - le principe général de l’APA -le taux de participation -le rôle de financeur du Conseil Général uniquement et pas d’employeur des prestataires -la différence de tarif horaire selon les prestataires -le contrôle de l’effectivité -le fonctionnement du chèque emploi service… Les EMS doivent également expliquer les étapes qui suivent l’évaluation : réception de la proposition du plan d’aide, validation ou non, date approximative de l’ouverture des droits. Ce travail d’explication n’est, cependant, pas ressenti de la même manière, selon le profil des professionnels. Le personnel médical rencontre plus de difficultés face aux aspects financiers de la procédure APA. Il n’a pas les connaissances, ni les outils pour fournir aisément les informations relevant du champ social de l’APA.

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Selon les départements, les EMS appréhendent ce travail d’explication de façon différente et disposant de différents outils de communication. De plus, les EMS de chaque Conseil Général nous ont proposé différentes solutions pour alléger ce travail d’explication.

Dans un premier département, les personnes âgées reçoivent un courrier du Conseil Général avant les visites qui crée une confusion. Les personnes pensent avoir droit automatiquement à l’APA, alors que ce courrier ne les informe que d’un droit potentiel. Ainsi elles ne comprennent pas pourquoi l’EMS vient les rencontrer. Les EMS reprennent alors, souvent, avec les personnes âgées, les différents items qui définissent la dépendance, ce qui leur permet de prendre conscience qu’elles ne sont pas dépendantes, au sens où elles l’entendaient. De plus, il existe un guide de l’APA réalisé par le Conseil Général. Selon les EMS, celui-ci est bien fait, condensé et clair. Il est donné à la personne âgée à l’issue de la visite. Ce moment de distribution semble pertinent aux EMS pour que la personne comprenne de quoi il s’agit. Le guide permet de relayer le discours de l’EMS. Il ne leur semble pas pertinent de le fournir avant car la personne se ferait une idée de l’APA, ce qui rendrait plus difficile le dialogue avec l’évaluateur. Les EMS soulignent l’absence d’informations concernant les aspects financiers de la prise en charge dans ces documents, qui expliqueraient notamment les montants restant à la charge de la personne âgée.

Une solution proposée par les EMS d’un autre Conseil Général est la suivante : former les personnes qui donnent les dossiers de demande d’APA aux personnes âgées. Avant la visite, la personne aurait donc déjà connaissance du fonctionnement de la procédure APA.

Dans un troisième lieu, les EMS ne disposent pas de liste des prestataires à laisser à la personne âgée, cela leur semblerait pourtant utile. Elles proposent également d’envisager des informations écrites simplifiées à laisser à la personne âgée à la fin de l’évaluation selon ses besoins (fonctionnement du gré à gré, chèque emploi service, …). Le principe de participation est le plus difficile à faire comprendre : une évaluatrice à l’habitude de calculer lors de l’entretien ce que la personne va devoir payer. Une autre, calcule, au contraire, le montant que le CG rembourse, elle considère cela plus simple car les tarifs des prestations sont différents selon les prestataires choisis. Les EMS laissent toujours le numéro de l’administratif à la personne pour qu’elle puisse le contacter en cas de problème. Les administratifs savent répondre à la majorité des questions sur l’APA, si ce n’est pas le cas, elle prévient l’EMS qui contacte la personne.

Visites en binôme La visite en binôme n’est pas toujours considérée comme utile. De façon générale, on peut dire que les EMS tirent un bénéfice de ce binôme, si les deux évaluateurs maîtrisent bien la grille et qu’ils disposent d’expertises différentes (binôme médico-social). Par ailleurs, les évaluateurs font état de la difficulté de leur métier où ils doivent juger des personnes (donc de leur besoin de réassurance dans l’évaluation) et côtoyer en permanence la mort ou des pathologies très lourdes. Être à deux relève donc aussi du confort psychologique. On retrouve donc différents avis sur la visite en binôme dans les cinq départements :

Dans un premier lieu, les EMS estiment que l’entretien en binôme n’est pas utile. Il n’apporte quelque chose que dans les situations complexes, à problème (situation de maltraitance par exemple)

Dans les cas de binôme dans un autre Conseil Général, il est très difficile de mener des entretiens libres. De plus, certains évaluateurs pensent que c’est plus confortable pour la famille qu’ils soient seuls lors de l’évaluation.

Les EMS d’un troisième Conseil Général nous indiquaient que normalement les visites s’effectuent en binôme composé d’une EMS, qui apporte un regard plutôt médical et d’une assistante sociale qui aborde davantage le côté social. Cependant le nombre d’assistantes sociales est très inférieur à celui des EMS, certaines EMS font donc la majorité de leurs visites seules. La présence d’une assistante sociale lors des entretiens est

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davantage vécue comme un fardeau que comme un soutien. En effet, les assistantes sociales, faisant de l’évaluation GIR en moyenne un jour par semaine, ne sont pas expertes dans l’utilisation de la grille selon les EMS. Par conséquent, ces visites communes génèrent parfois des discussions stériles sur la cotation ou des discussions qui portent sur des cotations qui ne modifieront en rien le GIR de la personne âgée.

Enfin, dans un quatrième contexte, médecins et assistantes sociales regrettent l’époque où toutes les visites avaient lieu en binôme. De leurs points de vue, cette visite commune engendre des plans d’aide plus personnalisés, plus proches des individus et une « vision élargie » de la situation. Les médecins ont en effet une vision médicale, les assistantes sociales une vision sociale. Ainsi, une visite commune permet d’éclairer davantage la situation de la personne âgée, les expertises médicales et sociales se complétant. La situation sociale peut influencer les besoins médicaux et inversement. Par ailleurs, dans certains cas (difficulté dans l’interrelation, tentative de manipulation), il est préférable d’être deux pour assurer une visite objective de la situation. Même en cas de rejet, les assistantes sociales peuvent avoir une fonction de conseil en indiquant aux personnes âgées qu’elles peuvent obtenir une assistante ménagère auprès de leurs caisses de retraite. A ce jour, cette information leur est donnée dans le courrier indiquant le rejet, ce qui occasionne de nombreux questionnements et incompréhensions.

La prise de notes pendant les visites La prise de notes est très personnelle dans chaque département et chaque évaluateur a sa propre pratique. Les outils de prise de notes varient selon les Conseils Généraux. De plus, les notes sont prises dans des objectifs différents : mémoire, argumentation… Mais de façon générale, il semble difficile de prendre des notes au cours de l’entretien, car l’évaluation d’une personne âgée est un exercice qui demande de la présence. Voici les pratiques observées dans les 5 départements de notre étude :

Les EMS prennent des notes sur des feuilles Bristol, en complément des informations rentrées dans leur logiciel. Ces notes ont pour objectif de réactiver leur mémoire lorsqu’elles retravaillent sur leur dossier. Apparemment ces notes pourraient être rentrées dans le logiciel mais l’habitude et la crainte de la panne informatique les pousse à conserver ce mode de prises de notes. Cependant chaque personne a un droit d’accès à son dossier, il faut donc que les EMS soient prudentes dans leurs écrits. Concernant la visite en elle-même, il semble important pour les EMS de noter à coté de chaque item les raisons du codage, à la fois pour la mémoire mais également pour argumenter son choix au près du médecin coordinateur. Elles notent également les éléments de contexte et techniques. Ces notes sont très fournies pour un débutant puis l’EMS prend des automatismes.

La prise de note pendant les visites est organisée et institutionnalisée sur le dossier papier support de la grille AGGIR. Il n’y a pas de formalisation propre au service des commentaires inscrits. Il s’agit là de champs ouvert et compréhensible par les secrétaires et les autres EMS parce qu’elles connaissent les façons de faire de leur auteur.

Les commentaires sont toujours subjectifs à la personne qui fait l’évaluation et au moment choisi pour faire l’évaluation. Le poids des termes est aussi important quand il s’agit de juger une personne. Aussi est-il difficile de laisser par écrit de tels commentaires. Enfin, les notes sont souvent prises en abrégé, ce qui ne permet pas à quelqu’un d’autre de s’en servir.

Les EMS regrettent que la grille AGGIR ne contienne pas de zone de commentaires. En réalité il existe une zone de commentaire, pour les informations générales (nom, prénom, famille…) mais pas dans le formulaire de la grille AGGIR. Si le dossier présente des difficultés, une case « dossier sensible » est à cocher. La prise de notes n’est pas systématique, elle concerne d’abord les cas difficiles. Les données sont parfois entrées dans le pocket PC après la visite, pendant laquelle des notes sont prises sur support papier. Le dossier papier utilisé pendant la visite fait l’objet de rajouts par rapport aux items pré imprimés. Il s’agit :

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o d’une case « dossier sensible » o du montant des revenus o du cadre de vie « personne seule », « vit en couple », « famille », « famille

d’accueil ». o de la date de la demande d’ouverture des droits o des coordonnées de la famille et de la nature du lien de filiation (fils, fille,

neveu…) o Demande faite par association/CCAS, famille, assistantes sociales, autre o Soins et aides existants : association mandataire, association prestataire,

CESU o Incontinence : jour/nuit, nombre de fois par mois o sonde vésicale: jour/nuit o dialyse : jour/nuit, nombre de fois par semaine o Pathologies neurologiques, traumatologiques o suivi social prévu : oui / non o dans l’item « observations de l’EMS » : temps et fréquence pour toilette

habillage, entretien du logement, confection des repas, prise de repas, transferts.

Les EMS prennent essentiellement des notes sur le contexte (environnement,

famille…) et sur les aides déjà en place. Elles notent également les facteurs qui justifient leur cotation. Cela les aide à déterminer le GIR, comprendre ce que la famille et la personne âgée attendent et faire leur proposition de plan d’aide. De façon impérative, les EMS doivent recueillir les informations indispensables à l’administration pour l’attribution des droits (date de sortie d’hôpital par exemple). Peu de notes sont prises au cours de l’entretien, car l’entretien avec une personne âgée est un dialogue qui demande de la présence. Il faut mettre la personne âgée en confiance pour qu’elle se livre et l’évaluation nécessite également beaucoup d’observation. Il est donc impossible d’envisager un ordinateur pour la prise de notes au cours de l’entretien. Les éléments pris en note sont les informations factuelles difficiles à retenir. Les notes sont donc complétées après l’entretien. Certaines EMS remplissent même la grille AGGIR après l’entretien grâce aux petites notes prises au brouillon pendant l’entretien. Les visites en binôme présentent l’avantage de pouvoir prendre des notes plus facilement. Pour être lu et compris par d’autres, il semble important que sur les dossiers figure l’argumentaire d’autonomie, la justification du codage de chaque item. Les besoins et les plans d’aide doivent être définis de manière qualitative et quantitative (ex : 20h/ mois, il faut préciser s’il s’agit d’1h/ jour pour les repas ou de 2*2h/semaine de ménage).

Elaboration du plan d’aide Dans trois départements, c’est la même personne qui évalue la personne âgée et qui établit le plan d’aide. Deux départements ont une autre organisation quant à l’élaboration de ce plan d’aide :

Dans le premier, au retour de la visite, une réunion regroupant les EMS et les administratifs a lieu pour élaborer la proposition de plan d’aide, sous la responsabilité du responsable APA du territoire. Ces réunions ont lieu tous les 15 jours dans chaque territoire, sauf dans un territoire, qui traite un très grand nombre de dossiers, dans lequel la réunion a lieu chaque semaine. Chaque dossier est présenté par la personne qui a fait l’évaluation : l’évaluateur présente la situation, le GIR obtenu, peut détailler sa visite et propose un plan d’aide. Celui-ci est discuté avec l’ensemble des personnes présentes à la réunion et la décision est prise de façon collégiale. Chaque corps de métiers apporte ses connaissances lors des interrogations sur la mise en place du plan d’aide.

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De plus en cas de doute sur le GIR, le dossier est rediscuté. La présence du médecin apporte un regard neuf sur certaines situations. Celui-ci pose parfois des questions qui n’avaient pas été envisagées par l’infirmière ou l’AS. De plus, si l’évaluateur a un doute sur le GIR, il apprécie de pouvoir en parler, cela le rassure sur sa décision. Les calculs sont faits au cours de la réunion pour savoir quels montants peuvent être accordés à la personne, comment étaler les dépenses lourdes (aménagement de l’habitat, placement en accueil de jour…) Cette réunion est également un lieu d’échanges et de remontées d’informations sur les situations complexes qui nécessitent un suivi, sur les problèmes signalés par les services d’aide à domicile. Ces réunions sont également le lieu de suivi des situations : les EMS abordent les situations où le maintien à domicile n’est plus possible et échangent sur la manière de convaincre les familles et la personne âgée d’envisager le placement. Elles envisagent l’appui des dossiers auprès des institutions pour un placement rapide. Les EMS disposent des retours de prestataires sur les situations de grande difficulté, les EMS doivent donc se mobiliser pour soutenir les aidants mais également pour modifier les situations. Dans certains territoires les services d’aide à domicile participent également à cette réunion.

Dans le deuxième département, les assistantes sociales organisent une deuxième visite auprès de la personne âgée pour définir avec elle son plan d’aide et le mettre en œuvre. Elles sont également responsables du suivi des situations. Les personnes âgées connaissent parfois des aggravations de leur situation entre la visite du médecin et celle de l’assistante sociale. Devant cette constatation, les assistantes sociales doivent parfois revêtir un rôle médical pour tenter d’apprécier la situation, alors qu’elles n’ont pas de compétences médicales. De même, certaines personnes âgées attendent le passage de l’assistante sociale pour demander des explications quant à leur évaluation GIR. Une confusion des rôles est donc fréquente dans l’esprit des personnes âgées, ce qui oblige les assistantes sociales à donner des explications dans des sphères de responsabilité qui ne sont pas les leurs. Les assistantes sociales doivent demander aux personnes âgées de répéter certains points déjà évoqués avec les médecins, ce qui est une perte de temps pour tous. Les assistantes sociales ne savent pas exactement ce qui a été dit aux personnes âgées (notamment lors de l’attribution de GIR temporaire), il s’en suit parfois des situations de quiproquos générant agressivité et des temps longs d’explications. Cette séparation des tâches est néanmoins voulue car elle permet de confronter des points de vue et des expertises différentes (médical et social) donc d’avoir une qualité supérieure d’évaluation, selon le directeur général de l’action sociale. Il n’existe pas d’harmonisation des pratiques pour établir le plan d’aide. Les assistantes sociales utilisent une fiche qui traduit des informations relatives

à la présence actuelle ou non d’intervenants d’extérieurs aux besoins ressentis par la personne âgée au cadre de vie (environnement de vie et présence de proches3) aux aides techniques existantes (déambulateur).

Des notes personnelles accompagnent parfois le dossier pour favoriser par la suite, un dialogue efficace avec les services prestataires et les familles ainsi que la révision éventuelle du dossier. Les assistantes sociales donnent la liste des prestataires habilités ou aident la personne âgée à choisir (cas des personnes isolées sans aide, fonction de conseils quant aux services offerts par les prestataires et au mode de paiement à privilégier). Cette deuxième visite effectuée par les assistantes sociales dure environ une heure.

3 L’isolement n’est pas pris en compte dans la grille AGGIR, mais devrait l’être selon les assistantes sociales.

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Le plan d’aide est établi quand la personne âgée est d’accord, il y a donc peu de rejets. Le plan d’aide n’est pas considéré par les évaluateurs comme une fin en soi. Il s’agit davantage d’un moyen pour être introduit dans des familles. Peu de plans d’aide sont établis sur place (un sur 10), car il faut contacter les services prestataires pour le définir pleinement. Il serait donc inefficace de le saisir chez la personne âgée, l’ordinateur pouvant par ailleurs diminuer la qualité des échanges.

Outils d’évaluation Chaque Conseil Général a conçu différents outils pour faciliter la visite à domicile.

Dans le premier cas, les EMS travaillent avec deux logiciels : -un logiciel connecté au central du CG qui récapitule l’ensemble des éléments du dossier (état d’avancement du dossier, dates des RDV, GIR, plan d’aide…). Il est actualisé en temps réel. Ce logiciel est très apprécié des EMS qui leur apporte une vue très rapide de la situation et qui évite des déplacements au CG pour obtenir des informations. -un logiciel utilisé par les EMS lors de leurs entretiens

Dans un autre département, les EMS continuent de remplir une version papier de la grille AGGIR. Ce dossier papier suit la personne âgée et sera saisi par les secrétaires médicales. Le verso des pages est consacré aux commentaires. Ceux-ci ne peuvent être saisi dans le progiciel du CG mais permette un partage plus aisé des informations concernant la personne évaluée. Le CG dispose d’un système d’information intégrant la majeure partie des informations nécessaires à l’APA. La préparation des évaluations, puis la saisie de celle-ci et la proposition du plan d’aide sont réalisées à l’aide de cet outil. Les informations administratives sont tout d’abord saisies par le service administratif du conseil général puis est mis à disposition des secrétaires médicales dans les territoires pour la préparation des visites à domiciles. Après les visites, cet outil réunit l’ensemble des informations concernant l’évaluation GIR et la réalisation du plan d’aide. L’outil permet en outre d’éditer l’ensemble des courriers administratifs, et des décisions concernant l’attribution ou le rejet du plan d’aide de manière individualisée pour chacune des personnes âgées évaluées. De plus, au cours de l’évaluation les EMS associent la grille AGGIR à deux séries de tests permettant respectivement d’évaluer la dépendance cognitive et la situation nutritionnelle de la personne âgée : MMS (Mini Mental Status), MNA (Mini Nutritional Assement). Ces évaluations peuvent donner lieu à des alertes émises vers le médecin généraliste ou le gériatre de la personne âgée afin qu’un suivi médical soit effectué.

Au cours de la visite, les EMS d’un troisième Conseil Général utilisent : - la grille AGGIR - une fiche individuelle récapitulant les évaluations faites avec commentaires libres au verso sur

o les antécédents médicaux de la personne o des ressentis (visite difficile ou non, personne âgée qui parle ou ne parle pas,

ce qui est une indication d’interrelation, niveau psychique) o des données sur les conditions de vie (personnes âgées vivant seules,

présence ou non de proches, dispose déjà ou non une aide ménagère) o éventuellement des notes relatives aux incohérences entre les observations

effectuées et les discours des personnes - des tests : MMS, test de l’horloge qui consiste à demander à la personne de placer le chiffre des heures sur une horloge dessinée pour indiquer une heure définie par le médecin.

Lorsqu’elles partent en visite, les EMS d’un quatrième Conseil Général ont une

synthèse sur la personne âgée, qu’elles vont rencontrer, qui contient des informations très générales (état civil, GIR s’il s’agit d’une visite de renouvellement…). Elles utilisent le pocket PC pour remplir la grille AGGIR. Certaines EMS conservent donc une trace écrite de leur

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visite en plus du remplissage du formulaire sur le pocket PC où elles notent leurs impressions, les difficultés qu’elles ont rencontrées.

Enfin, dans le cinquième département de notre étude, chaque évaluateur part en visite avec une fiche remplie par les administratifs qui contient l’identité de la personne, ses coordonnées complètes, son taux de participation, la date d’AR et la date d’ouverture des droits. De plus, le Conseil Général a conçu un dossier APA (un pour les infirmières, un pour les médecins) à utiliser au cours de la visite pour prendre des notes.

Circuit de l’information Nous avons observé des circuits de l’information différenciés selon les Conseils Généraux.

Dans un premier lieu, après l’entretien, le médecin saisit dans un logiciel son évaluation (et celle des vacataires car ils n’ont pas accès à ce logiciel). Le dossier papier d’évaluation est transmis au service instructeur. Celui-ci met en répartition le dossier papier auprès des assistantes sociales. Les listes sont faxées par les secrétariats aux assistantes sociales. Tous les lundi matin, de 9H à 11H, se tient une réunion de répartition où les médecins référents (et quelques-uns des médecins vacataires) rencontrent les assistantes sociales. Ils leur font alors part de leurs évaluations et apportent des commentaires au dossier. Cinq situations déterminées en interne font plus particulièrement l’objet d’une transmission orale aux assistantes sociales : problème d’incontinence, problème de relation avec l’entourage, évolutivité des pathologies, caractère d’urgence de l’aide, éléments pointus de diagnostic (Alzheimer, problème psychologique…) Ces réunions du lundi matin sont aussi une occasion d’échanges entre assistantes sociales, entre 11H et 12H. Les assistantes sociales souhaiteraient qu’un coordinateur soit nommé pour ces réunions afin de fixer un ordre du jour et pour s’assurer que chacun ait l’information.

Dans un deuxième département, un jour par semaine, les EMS se rendent au Conseil Général pour transmettre les dossiers traités durant la semaine, faire du travail administratif de suivi de dossiers et récupérer ceux qu’elles auront à traiter la semaine suivante. C’est la seule occasion que les EMS ont de se rencontrer, et donc de pouvoir échanger leurs points de vue, notamment en ce qui concerne les dossiers sensibles qu’elles ont pu traiter.

Un troisième Conseil Général dispose d’un intranet sur lequel les EMS peuvent trouver les procédures APA. Celui-ci est régulièrement mis à jour mais il ne semble pas être souvent consulté. Dans les dossiers administratifs (donc accessible aux usagers), il faudrait trouver le compte-rendu de la visite (fiche du Conseil Général), le GIR et sa justification. En réalité, les EMS conservent dans des dossiers personnels les informations, les notes prises au cours de l’évaluation. Cela est justifié par un problème pratique d’accès au dossier. Une fois transmis au service administratif, les dossiers sont classés par numéro, or les EMS n’ont pas accès au numéro directement. Si elles veulent consulter un dossier, elles doivent demander aux administratifs, le numéro du dossier qu’elles recherchent.

Échanges de bonnes pratiques, échanges d’expertise Tous les Conseils Généraux mettent en place des réunions d’échanges de bonnes pratiques, d’expertises, dans le but d’harmoniser les pratiques, de s’assurer que les EMS possèdent les mêmes informations. Mais ces réunions prennent des formes très différentes selon les départements.

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Réunion d’harmonisation au niveau local

Voici la description dans trois Conseils généraux de réunions d’harmonisation à un niveau local.

Dans un premier Conseil Général, différents types de réunion sont organisées au sein du département, selon les équipes :

- avec le médecin coordinateur pour harmoniser le GIR (quand il est différent de celui du médecin traitant). Ces réunions ont lieu en fonction des besoins des EMS. - ou une fois par semaine, passage en revue de tous les dossiers.

Dans tous les cas, une trace de ces réunions est conservée. Le médecin traitant est informé du GIR, l’explication du girage est conservée dans le dossier. Le médecin coordinateur valide le GIR social de tous les dossiers.

Dans un deuxième département, il y a parfois des échanges de « bonnes pratiques » ou astuces d’évaluation entre les médecins référents et vacataires mais jamais entre médecins référents. Néanmoins, de telles réunions de coordination et d’échanges entre médecins référents ne semblent pas nécessaires car les médecins estiment avoir eu la même formation initiale donc partager les mêmes pratiques.

Sur un des territoires dans un troisième contexte, une réunion mensuelle est organisée par les EMS dans laquelle elles abordent leurs problèmes sur les dossiers spécifiques. La responsable APA du Conseil Général aimerait mettre cette réunion en place dans chacun des territoires, cependant toutes les EMS n’en ressentent pas l’utilité (les membres de cette EMS sont toutes d’anciennes infirmières d’un même hôpital qui avaient l’habitude de travailler ensemble). Par ailleurs, ce territoire est propice à la mise en place de telles réunions car le nombre de dossiers traités y est moindre. Enfin, pour des questions de compatibilité d’emploi du temps avec un personnel très souvent à temps partiel, il est difficile de trouver un créneau horaire commun pour organiser ces échanges. Selon les EMS de ce territoire, ces rencontres permettent d’échanger sur les dossiers difficiles (quand une évaluation a été vécue difficilement, un passage de relais est organisée dans l’équipe afin que ce soit une autre personne qui se rende au domicile de la personne lors de la visite suivante), de demander des conseils, mais surtout de se « décharger ».

Réunions d’harmonisation départementales A un niveau départemental, nous avons recensé les pratiques suivantes :

Dans le premier département, ce type de réunion allait être mis en place au cours de l’année. Il s’agira de présenter à tour de rôle une situation qui sera discutée : cela permettra de partager les pratiques et d’éviter le phénomène de « culture locale ».

Dans un autre contexte, tous les deux mois, une réunion (PA/PH) est organisée par le Conseil Général. Les médecins et les infirmières assistent à deux réunions distinctes. L’objectif est de lutter contre les cultures locales et de tenter d’uniformiser les pratiques professionnelles. Le thème de ces réunions est choisi en fonction de nouvelles informations du ministère, des retours du terrain, d’une réunion à l’autre. Ces réunions ne semblent pas répondre aux besoins des équipes, notamment des médecins. Les domaines qui leur posent des difficultés ne sont jamais abordés. Les médecins ont donc pris l’habitude d’envoyer des mails à l’ensemble des médecins du département lorsqu’elles ont des difficultés. Les EMS souhaiteraient également avoir une réunion annuelle entre médecins et infirmières.

Chaque année, dans un troisième Conseil Général, a lieu un séminaire interprofessionnel sur l’APA, auquel participe l’ensemble des médecins, infirmières et secrétaires en charge de l’APA dans le département. Ce séminaire a pour objectif que les

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acteurs échangent sur leurs pratiques professionnelles en abordant les missions, les rôles de chacun, les problèmes rencontrés et aussi en proposant des pistes d’améliorations de l’organisation de la mission APA. Cet échange a eu lieu lors de groupes de travail métiers et de groupes de travail transversaux. Chaque atelier de travail est suivi d’une restitution, sous forme de synthèse de l’atelier, par un des participants de l’atelier. Ce séminaire s’inscrit dans une démarche d’amélioration permanente et continue du service rendu. Il est aussi l’occasion d’un échange entre l’auditoire et le responsable APA du Conseil Général.

Réunions départementales sur un sujet large Au-delà des réunions de réflexion sur les pratiques à un niveau local et départemental, certains départements organisent des réunions de concertation sur un sujet plus large que les pratiques.

Ainsi dans un premier département, une réunion est organisée annuellement entre la direction générale, les médecins référents et les vacataires. Il s’agit alors de donner une « vision d’ensemble sur les processus », de permettre à chacun de poser des questions, de relater ces problèmes, d’obtenir des informations sur l’établissement des plans d’aide. Cette réunion n’est pas commune avec les assistantes sociales, celles-ci ne relevant pas de la même direction.

Dans un autre lieu, les EMS et les assistantes sociales se réunissent deux fois par an, en groupe de travail pour aborder un thème choisi conjointement choisi par le Conseil Général, la CNAM et la MSA. L’ensemble des EMS se réunit une fois tous les deux mois autour d’un thème choisi préalablement (exemple : l’APA d’urgence, le fait de travailler seul…), mais la responsable APA n’est pas totalement satisfaite du « retour sur investissement » de ces réunions (le nombre conséquent de personnes ainsi que le manque d’occasions de rencontres diminuant fortement le taux d’écoute)

Réunions sur le dispositif APA Des réunions sur le dispositif APA ont également été évoquées lors de nos entretiens.

Dans un premier Conseil Général, il y une réunion une fois par an pour répondre aux questions portant sur le dispositif en lui-même car les EMS expriment peu d’interrogations sur cet aspect.

Lorsqu’il y a des évolutions, des changements, les équipes d’un deuxième département sont formées par la responsable APA sur une session d’une heure, le jour où elles viennent habituellement au Conseil Général. La responsable APA désirerait mettre en place un correspondant informatique pour chaque territoire qui assurerait ce rôle de diffusion auprès des équipes.

Formalisation La formalisation des bonnes pratiques, des connaissances n’est pas au même stade selon les départements. Certains ont créé des outils efficaces, par exemple : 1. La création d’un écrit recensant des questions/réponses sur le dispositif pour donner des

réponses cohérentes au sein du département et des différents services. Les questions sur le dispositif remontaient des professionnels, puis une réunion globale avec les responsables des Conseil Général était organisée pour y donner des réponses. Celles-ci ont été traduites sous forme d’un écrit questions/réponses et envoyées aux porteurs pour qu’ils aient le même niveau d’information. Cet écrit a été conçu à l’arrivée de la responsable du service de vie sociale à domicile. Le Conseil Général rencontrait des difficultés à s’occuper de la mission APA, les EMS avaient de nombreuses questions sur le dispositif et n’obtenaient pas des réponses claires et identiques de la part des différents services. Cet écrit a largement rempli son rôle d’harmonisation des réponses

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portant sur le dispositif. Depuis les professionnels ont formulé peu d’interrogations sur le dispositif, les problèmes portent plus sur les pratiques.

2. La constitution d’un dossier qui sera étudiée en commission APA recours, lorsque les EMS rencontrent des demandes des personnes âgées, encore non recensées sur le terrain. Cette commission prend une décision qui va étoffer ce document de repères d’aides techniques.

Formation / recrutement

Les pratiques observées sont diversifiées.

Recrutement Dans un premier contexte, les professionnels ne sont pas recrutés par le Conseil

Général mais par des porteurs locaux qui ont des contrats d’objectifs et de moyens sur la mission de l’APA avec le Conseil Général. Les porteurs locaux sont des CCAS, des maisons de retraite, des associations, des hôpitaux et un syndicat. Cette diversité d’employeur a des impacts sur

- les contrats de travail et les statuts des EMS - l’organisation du travail. Ex : heures supplémentaires non payées à l’hôpital

Le choix du Conseil Général est de recruter essentiellement des travailleurs sociaux mais toute candidature est étudiée. Le choix d’infirmiers ne semble pas particulièrement pertinent car ils n’ont pas de formation sur les aides comme les travailleurs sociaux. Les EMS ont étoffé leurs connaissances médicales et paramédicales, et elles se tournent vers les médecins gériatres en cas de question. L’absence de formation médicale, contrairement à des infirmiers, ne semble donc pas poser de problèmes. Maintenant que le système fonctionne bien et que les équipes s’étoffent, le CONSEIL GÉNÉRAL trouve un intérêt à une pluridisciplinarité.

Dans ce département, le recrutement de nouvelles EMS s’effectue soigneusement. Lors de la mise en place de l’APA, les EMS étaient surtout constituées d’administratifs ; maintenant seules des infirmières sont recrutées. Etant donné les spécificités du travail à accomplir, certains profils sont particulièrement recherchés, voire indispensables, comme la capacité à travailler de façon totalement autonome, l’habitude de travailler avec des personnes âgées, la connaissance de l’APA, de la grille AGGIR plus particulièrement etc. Les derniers recrutements s’orientent vers des infirmières ayant travaillé en psychiatrie. Les trois principaux aspects sont l’autonomie, la technicité et le relationnel. De cette façon, la formation du nouvel arrivant sera plus aisée donc rapide. Les infirmières postulant pour travailler au Conseil général sont souvent motivées par la volonté de concilier davantage leur vie privée et professionnelle. Elles souhaitent également exercer une activité différente.

Dans un troisième Conseil Général, le recrutement se fait de manière centralisée avec un représentant du central et un représentant du territoire concerné. Le profil d’infirmières ayant déjà une expérience en gériatrie est particulièrement apprécié.

Formation initiale

La formation à la grille AGGIR et à l’entretien d’évaluation se fait, généralement, à la fois, par une formation théorique à la loi et à la grille ; et, par le biais de visites en binôme avec des évaluateurs expérimentés. L’apprentissage se fait donc avant tout « sur le tas », par imitation.

Dans un premier lieu, le Conseil Général a une convention avec une association de gérontologie pour former les nouvelles EMS sur la grille AGGIR. Cette formation porte uniquement sur la manière de coter, elle n’aborde pas la pratique. Cette formation a lieu plusieurs semaines, voire plusieurs mois après le début de l’activité de l’EMS. Les EMS semblent apprécier de commencer sur le terrain avant de suivre la formation car cela leur permet d’y assister en ayant une idée concrète du travail et des questions précises à poser.

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En attendant le décret sur la nouvelle grille, les formations sont suspendues mais le budget est bloqué pour que tous les professionnels du département soient formés à la nouvelle grille. A leur arrivée, les nouveaux sont formés par d’autres EMS et font les visites en binôme. Elles tournent avec l’ensemble des EMS. La formation passe par beaucoup de dialogue, qui se poursuit après la phase de formation. Les « formatrices » apprécient cet échange qui les force à se remettre en question sur leurs pratiques, à poser les questions qu’elles ne posaient plus par habitude.

Dans un deuxième Conseil Général, des documents explicatifs issus de Légifrance sont donnés aux EMS afin qu’elles s’auto forment. Deux ou trois visites sont effectuées conjointement. Souvent, ces visites sont effectuées en maison de retraite afin de pouvoir faire de nombreuses évaluations, dans un temps court. Les EMS plus anciennes sont ensuite accessibles en cas de difficultés particulières, par mail, téléphone ou lors des rencontres. Les EMS présentes au cours des réunions hebdomadaires peuvent aussi profiter de ce moment pour faire échanger sur leurs difficultés. Certains EMS prennent des notes, d’autres non.

La formation des EMS dans un troisième Conseil Général commence par la familiarisation avec les lois, règlements, etc. relatifs à l’APA, ainsi que l’utilisation d’outils informatiques indispensables (environ trois jours), puis se poursuit par une période d’environ trois semaines pendant laquelle le nouvel arrivant est envoyé sur le terrain avec des EMS ayant une expérience conséquente et exerçant sur le même territoire. Généralement le nouvel arrivant va être formé par trois EMS différentes. Le critère géographique est important dans le choix de l’encadrant. Le premier encadrant est le plus expérimenté, pour le second on tient uniquement compte du critère géographique, enfin le dernier encadrant est choisi en fonction des besoins du nouvel arrivant et du jour où il se déplace au CONSEIL GÉNÉRAL. La nouvelle recrue accompagnera donc l’EMS lors de ses visites, celles-ci étant aussi nombreuses que d’habitude, ce qui rend difficile l’échange entre la nouvelle recrue et son tuteur. L’explication des connaissances se fait donc directement devant les personnes âgées. La durée de la période d’encadrement de la nouvelle recrue dépend principalement de son parcours professionnel antérieur et de ses compétences. Au cours de ces trois semaines, la nouvelle recrue se fera une idée concrète sur la façon de s’y prendre pour obtenir les informations nécessaires au remplissage de la grille AGGIR, par l’observation des pratiques des différentes EMS qui l’auront encadrée, pratiques très spécifiques à chacun des utilisateurs. Une fois formée, ses visites se font toujours en binôme avec une assistante sociale pendant quelques mois. Néanmoins, cette formation, jugée trop courte, ne permet au nouvel arrivant que de faire face à des dossiers standards, classiques. Lorsqu’il sera confronté à des difficultés, le nouvel arrivant fera appel à des anciens pour l’aider. Ainsi, au fur et à mesure des difficultés rencontrées, chaque EMS étoffe ses connaissances, acquière de nouveaux savoir-faire. Pour les EMS le guide parfait de formation contiendrait les textes de loi (aspect le plus important), la présentation du déroulement d’une visite (se présenter, présenter l’APA), des barèmes d’aides précis en fonction des GIR et enfin la liste des mandataires, prestataires, associations du territoire concerné.

Dans un autre contexte, le nouveau reçoit pendant deux jours une formation sur l’APA et le plan d’aide (formation juridique, administrative et médico-sociale). Cette formation est construite dans le sens de la démarche d’une visite à domicile. Puis le nouveau va faire des visites en binôme avec un autre évaluateur. Au cours de cette formation, les échanges entre le formateur et le formé porte sur la manière de coter, de réaliser l’entretien (faire raconter sa journée à la personne âgée), les pièges de cotation de la grille AGGIR, les informations indispensables à récupérer en vue de valider le GIR et le plan d’aide, et enfin sur les aspects techniques et financiers du plan d’aide. Cette formation dure de 15 jours à un mois selon l’expérience précédente de la nouvelle EMS : expérience ou non en gériatrie. C’est une vraie formation pratique.

Tous les professionnels du cinquième Conseil général ont reçu une formation en gérontologie. Elle se déroule sur plusieurs jours et un module est consacré à l’évaluation

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globale des personnes âgées. Les infirmières sont formées par ailleurs en compagnonnage avec des évaluateurs AGGIR confirmés. Il se produit alors un partage raisonné de savoirs sur la grille AGGIR.

Formation continue Dans un premier Conseil Général, les EMS assistent également à des réunions

d’informations sur des thèmes choisis par le Conseil Général et les équipes, et complexes : Alzheimer, alcoolisme des personnes âgées, hospitalisation sous contrainte… Ces réunions sont comptabilisées dans le temps de travail.

Dans un autre lieu, pour ce qui est des formations à la gestion de l’agressivité, de l’incompréhension ; cela doit, selon elles, passer par des temps d’échange et de formation et non pas par une formalisation écrite. Sur ce thème, un cahier des charges de formation (qui serait obligatoire pour toutes les EMS) est actuellement en cours d’écriture au Conseil Général.

Le troisième Conseil Général est en relation avec des chefs de service de psychiatrie ou psychogériatrie. Cela a permis la formation de 6 médecins et d’un travailleur social en psychiatrie. 60% des bénéficiaires de l’APA sont démentes. Les besoins de connaissance en psychiatrie sont donc très forts. Toutes les EMS ont été formées au MMS par un neurologue. Les EMS peuvent demander à suivre individuellement les formations proposées par le Conseil Général. Elles suivent également des formations informatiques, assistent à la journée de gérontologie, des colloques (chaque EMS assiste à au moins un colloque par an). Les évaluateurs ont également des formations collectives sur des thèmes très divers (maltraitance, formation de santé publique sur la dynamique de conduite de projet).

Relations avec le réseau gérontologique La fréquence et la qualité des rapports entre les équipes APA des Conseil Général et le réseau de prise en charge APA varie selon les départements.

Les EMS d’un premier département ont des contacts téléphoniques avec les travailleurs sociaux qui interviennent chez la personne âgée. Cela permet d’aborder des points qui n’ont pas été abordés en entretien ou de préciser les capacités des personnes âgées (ex : l’aide soignante qui vient le matin pour la toilette sait comment la personne âgée se lève de son lit). Une réunion a lieu, une ou deux fois par an, avec l’ensemble des prestataires. Les EMS présente les projets et chaque prestataire passe en revue ses spécificités, ses nouveautés. Ces réunions permettent d’aborder des questions très concrètes.

Dans un autre Conseil Général, les partenaires dans la mise en œuvre du plan d’aide sont les CCAS, CLIC, SESAD. A minima, le Conseil Général organise une réunion par an avec les services prestataires pour leur expliquer l’organisation du conseil général, les principes de l’APA et discuter des problèmes rencontrés. Ces réunions avec les partenaires sont importantes car « se voir physiquement permet de baisser des barrières ». Dans certains cas, des réunions de synthèse avec les services prestataires sont effectuées au domicile de la personne âgée, ce qui est un gage certain de qualité dans l’établissement du plan d’aide.

Au secrétariat de chaque territoire d’un troisième Conseil Général, les EMS peuvent trouver un livret d’accueil qui contient la liste des services ainsi que leur coordonnés. C’est ensuite à chaque EMS de prendre contact avec les services et de créer un lien. Sur certains territoires, les services d’aide à domicile assistent aux réunions bi-mensuelles. Cela présente plusieurs avantages : une meilleure connaissance des situations et du suivi des personnes âgées (au courant des hospitalisations, des aggravations), une meilleure organisation du plan d’aide. Cela est donc bénéfique pour l’usager. Cependant ces situations sont difficiles à gérer pour les responsables de territoire. Une réelle relation de confiance doit exister notamment pour s’assurer du respect de la confidentialité.