PRISE EN CHARGE DES

PANSEMENTS DANS LE

TRAITEMENT DES

ULCERES, ESCARRES ET

AUTRES PLAIES © C. MASSERON - 2007

Penser en

pansant

AVANT-PROPOS

Catherine Masseron - IDE

Service de Dermatologie du Professeur TAIEB

Novembre 2007

IDÉES « EN VRAC »

« vivre avec une plaie » de Bernard Kouchner Exemple : épidermolyse bulleuse, plaie chronique

Motivation +++ : les plaies incommodent (vue, odeur)

Incommodent les patients, les familles, et NOUS

On ne fait pas un pansement pour faire un pansement : il faut aimer…..comprendre

Le processus de cicatrisation est toujours identique, seule l’étiologie change

Ne pas avoir la phobie de l’aseptie Exemple : Je mets de la Béta…. Je suis tranquille !!

Le mot « PROTOCOLE » : Attention…

Les labos

NE PAS OUBLIER LA VACCINATION ANTI-TETANIQUE

Pilier

Eviter un épuisement moral et physique

IDE à domicile

Equipe qui gagne

Réseaux

Soins

Patient

Famille

Médecin

traitant

Laboratoires

Equipe pluridisciplinaire

hospitalière

(Médecin, chirurgien, IDE, etc…)

PAS/PLUS D’EOSINE :

irritant allergisant

masquant

asséchant

PAS/PLUS D’ANTISEPTIQUES LOCAUX [1] :

détruisent la flore bactérienne

favorisent des résistances

toxicité / allergies

[1] CF Conférence de Consensus de Novembre 2001 sur les escarres p105 & 317

PAS/PLUS DE BÉTADINE :

Incompatible avec les nouveaux pansements

(Ex : Algostéril)

Allergisant

Caustique, cartonne la peau

Détruit la flore bactérienne

Sauf cas ponctuels :

pied diabétique, morsure d’animal, pose sous-clavière

(<5jours).

Rincer la Bétadine

Pas d’application de compresses bétadinées

PAS/PLUS DE MASSAGE EN PRÉVENTION [1] : Ecrasement des vaisseaux périphériques Ischémie

PAS/PLUS DE LAVAGE DES PLAIES A L’EAU STÉRILE [2]: Hypotonique et déminéralisée Douleur et éclatement des cellules hématies

PAS/PLUS D’ANTIBIOTIQUES LOCAUX :

Toxique

Allergisant

[1] CF Conférence de Consensus de Novembre 2001 sur les escarres p33 & 271

[2] CF Conférence de Consensus de Novembre 2001 sur les escarres p278

PAS D’HYDRO-COLLOÏDE SUR PLAIE INFECTÉE [1]

et toutes formes de pansements clos:

allergie au polyuréthane, à la colophane

macération des berges

multiplication des germes

décollement et arrachage de la peau

[1] CF Conférence de Consensus de Novembre 2001 sur les escarres p129 (pst clos)

Cathy MASSSERON, Janvier 2006

LA

PLAI

E

12/10/2007

26

A éviter

Hydrocolloïdes sur plaies infectées (ou tous pansements

occlusifs)

Allergie au polyuréthane,

à la colophane

Macération des berges

Multiplication des germes

Décollement et

arrachage de la peau

Conf. de Consensus

Escarres - 2001

L’HYGIÈNE CORPORELLE DU PATIENT : (++)

• Laver eau et savon puis rincer le membre porteur de la plaie [1]

• « Douche avec eau du robinet, potable et non stérile »

• Bien sécher, surtout dans les plis et entre les orteils.

[1] CF Conférence de Consensus de Novembre 2001 sur les escarres p278

Cathy MASSSERON, Janvier 2006

La peau

respire

12/10/2007

37

Conclusion Pour éviter l’infection il faut :

-> Respecter des principes de base simples

L’hygiène +++

La peau

respire

SITUER LA PLAIE DANS SON CONTEXTE:

- Ulcère veineux, artériel, mixte, etc.

12/10/2007

8

Ulcères veineux : Aspect de la plaie

Ulcères veineux :

Péri-malléolaire, contours en carte

de géographie

Fond fibrineux le plus souvent

Peu douloureux en dehors des soins

Peau péri-ulcéreuse : œdème,

dermite ocre, atrophie blanche,

varices sous-jacentes, eczéma

Pouls périphériques présents

12/10/2007

9

Ulcères artériels: Aspect de la plaie

Ulcères artériels

Petite taille, suspendu ou sur le dessus du pied

Contours nets, fond propre, creusant

Douloureux, même en-dehors des soins

Peau péri-ulcéreuse : pâle, atrophique

Pouls périphériques absents

SITUER LA PLAIE DANS SON CONTEXTE:

- Escarre

SITUER LA PLAIE DANS SON CONTEXTE:

- Brûlure

SITUER LA PLAIE DANS SON CONTEXTE:

- Mal Perforant

ET DÉCRIRE LA PLAIE POUR DÉTERMINER L’OBJECTIF À ATTEINDRE:

- Nécrotique

- Fibrineuse

- Infectée

ET DÉCRIRE LA PLAIE POUR DÉTERMINER L’OBJECTIF À ATTEINDRE:

- Hémorragique

ET DÉCRIRE LA PLAIE POUR DÉTERMINER L’OBJECTIF À ATTEINDRE:

- Bourgeonnante

- Infectée

APPRÉCIER LE SEUIL ET LA RÉALITE CLINIQUE DE LA

DOULEUR / LA TRAITER

TRAITER LES CAUSES (PRISE EN CHARGE

ÉTIOLOGIQUE)

– Diabète (Médecin, infirmière)

– Insuffisance veineuse (contention) (Médecin, infirmière)

– Personne âgée invalide, etc…(Kinésithérapeute)

– Malnutrition / Dénutrition (Diététicienne)

– Infection, …(Médecin)

– Le cadre de vie (seul, entouré, valide, …) (Assistante

sociale, psychologue, psychiatre)

Objectif : Tout connaître du patient avant d’aborder…

LA

PLAIE

Affaire

d’équipe

LES FACTEURS DE RETARD DE LA

CICATRISATION

• L’âge : Baisse de la réponse inflammatoire, ralentissement de la synthèse

collagène.

– Pathologies multiples

– Prises médicamenteuses

– Dénutrition

– Altération de l’état général

• La colonisation bactérienne : – Nécrose – Fibrine – Sang abcès – Plaie du Siège

Insister sur la détersion des plaies.

• L’hypoxie dans : – Les artérites

– Les insuffisances veineuses

– Les insuffisances respiratoires

– L’anémie

• Malnutrition / dénutrition – Carence protéinique, glucidique, vitamine K (saignement)

– Déficit en vitamine A, C et Oligo-éléments, Zinc, Cuivre, Manganèse.

• Facteurs ou pathologies associés – Stress Libération de substances vasoconstrictrices

– Tabac Hypoxémie et vasoconstriction

– Diabète Troubles neurovégétatifs et risque infectieux dû à l’hyperglycémie

– Pathologies vasculaire

– Insuffisance rénale Hyper uricémie

– Déficits immunitaires

– Certaines anomalies génétiques

– Troubles de la coagulation et pathologies Hémato

• Les traitements – Corticoïdes

– AINS (Anti-inflammatoires Non-Stéroïdien)

– Chimiothérapie anticancéreuse

– Certains immunosuppresseurs

– Radiothérapie

QUELQUES DÉFINITIONS

• Contamination : présence de bactéries sans multiplication

• Colonisation : multiplication des bactéries sans réponse de l'hôte

• Colonisation critique : multiplication des bactéries avec une réponse immunitaire locale de l'hôte

• Infection : multiplication des bactéries avec une réponse immunitaire de l'hôte

COMMENT RECONNAÎTRE QU’UNE

PLAIE EST INFECTÉE EN PRATIQUE ?

Signes cliniques Autres signes

•Abcès

•Pus

•Ecoulement important

•Rougeur

•Chaleur augmentée

•Douleur

•Induration, œdème

•Lymphangite, adénite

•Odeur

•Fièvre

•Retard de cicatrisation

•Plaie atone

•Plaie décolorée

•Tissu de granulation friable

•Résurgence d'une seconde plaie en

périphérie

Signes biologiques Prélèvements bactériologiques

•Elévation de la CRP

•Hyperleucocytose

•Ecouvillonnage

•Numération des germes

•Biopsie

Réf : S. Meaume, L Téot. Enseignement Pratique, Dossier Infection, Journal des Plaies et Cicatrisations ; vol. 49, juin 2005.

IDÉES ESSENTIELLES

• Les antiseptiques ne doivent plus être appliqués systématiquement sur les plaies chroniques.

• N’utiliser sur et autour de la plaie que les produits les plus neutres possibles.

• Les pansements adhésifs se changent à saturation, un changement plus précoce peut léser la peau péri-lésionnelle et augmente les coûts.

• Faire comprendre au malade et à sa famille que le pansement miracle n’existe pas et que la plaie fermera grâce au traitement de sa cause et des facteurs associés de retard de cicatrisation.

LISTE NON EXHAUSTIVE DES TOPIQUES

CONTENANT DES MOLÉCULES À

ÉVITER SUR LES PLAIES CHRONIQUES

• Antibiotulle

• Biafine

• Biogaze

• Cétavlon

• Collotamp G

• Corticotulle (privilégier sur une plaie hyper-bourgeonnante un corticoïde local en crème ou en pommade sous un tulle neutre)

• Gamme Bétadine

• Gamme Madecassol

• Elase et Trypsine

• Tulle Gras (baume du perou)

• Tout autre topique contenant un antiseptique, un antibiotique, du baume du Pérou ou de la lanoline pour ne citer que les principaux

LES CLASSES

1- Détersion

• Hydrogel + protection cavilon aloplastine

• Hydrocolloïde

• Les irrigo-absorbants

2- Les absorbants

• Hydrocellulaires mousses

• Hydrofibres

• Alginates

• Hydroalginates

3- Cicatrisant

• Acide hyaluronique

4- Les pansements gras

• Les tulles

• Les interfaces

5- Les pansements anti-odeurs

• Les charbons

• Actisorb +

Charbon

6- Pansement à l’Argent

• Acticoat

• Actisorb AG

• Biatain AG

• Aquacel AG

• Release AG

7- Pansement à la sulfadiazine argentée

• Urgotul S. AG

• Ialuset + S. AG

8- Les boosters de cicatrisation

• Regranex

• Cellostart

NOM DES PRODUITS Hydrogel

- PURILON

- INTRASISTE gel et compresse

- HYDROCLEAN

Hydrocolloïde

- DUODERM

- COMFED

- ALGOPLAQUE

- HYDROCOLL

Irrigo absorbant

- HYDROCLEAN

Hydrocellulaire

- ALLEVYIN

- TIELLE

- BIATAIN

- HYDROCLEAN

- CELLOSORB

- COMBIDERM

Hydrofibre

- AQUACEL

Alginates de Ca

- ALGOSTERIL

Hydro alginates

- ASKINASORB

- ALGOSORB

Charbon

- CARBONET

- ACTISORB +

Pansement à l’Argent

- AQUACEL AG

- ACTICOAT

- RELEASE AG (Hydro alginate d’Argent)

- BIATAIN AG

Acide Hyaluronique

- IALUSET

- EFFIDIA

Pansement à la Sulfadiazine argentée

- IALUSET +

- URGOTUL S. AG

Pansement gras

Tulle VASELITULLE

JELONET

Interface ADAPATIC

URGOTUL / URGOTUL DUO

PHYSIOTULL

Boosters de cicatrisation

Regranex

Cellostart

LES CLASSES ET ACTIONS

1- Détersion

• Les hydrogels

• Les hydrocolloïdes

Pas sur plaies infectées

• Les irrigo-absorbants

• Protection de la peau perilésionnelle pour les hydrogels

• Pas d'antiseptiques

• Pas d'antibiotiques locaux

détergent

hydratent

ramollissent

milieu chaud et

humide

2- Les absorbants

• Les hydrocellulaires absorbent

• Polyuréthane allergie

• Les irrigo-absorbants film protecteur

• Les hydrofibres absorbent

• Les Alginates de CA hémostatiques sur

plaie infectée

• Hydroalginates pas sur plaie infectée

absorbent

Maintient du milieu chaud et humide facilitant la granulation

3- Cicatrisant • Acide hyaluronique cicatrisant

4- Les pansements gras • Les tulles larges mailles + corps gras

(Vaseline)

• Les interfaces petites mailles + corps gras

5- Les pansements anti-odeurs • Les charbons absorbent les mauvaises odeurs

• Actisorb + absorbe odeur + pouvoir antiseptique par les ions argents

Charbon

6- Pansement à l’Argent • Acticoat

• Actisorb AG

• Biatain AG

• Aquacel AG

• Release AG

7- Pansement à la sulfadiazine argentée

• Urgotul S. AG

• Ialuset + S. AG

8- Boosters de la cicatrisation • Regranex

• Cellostart

Strictement local

Action anti-bactérienne

Relance la

cicatrisation

CE QUE L’ON PEUT FAIRE

DEVANT UNE PLAIE

A) Penser à protéger la peau péri lésionnelle

propre avec CAVILON tous les 2 jours avec

pansements humides et Hydro Gel.

B) Enlever l’hyperkératose : VASELINE

SALICILEE – Grattage avec Curette de

STIEFEL ou de BROCK.

C) Nettoyage des plaies au sérum physiologique.

Scarifier

INTRASITE

ACTISORB AG ou

URGOTUL ou

JELONET

Compresses

Tous les 2 jours

HYDROCLEAN (Ringer)

Compresses

Tous les jours

Solution des brulées

Tous les jours

Nécrose

Sèche

Fibrine

sèche

ET/OU

RELEASE AG

ACTISORB AG ou

AQUACEL AG ou

BIATAIN AG

Compresses

Tous les jours

ou ACTICOAT

ALGOSTERIL et

sérum physiologique ou

HYDROCLEAN ou

INTRASITE ou

ACTISORB

Plaie infectée

(CRP >105)

3 germes +

signes

Peu de fibrine

avec bourgeons

Plaie sèche non

infectée

ALGOSTERIL sec

Peu de fibrine avec bourgeons

+/- infectées si plaie exsudative

Tous les jours

ou

ALGOSTERIL et

sérum physiologique si plaie sèche

Tous les jours

DÉTERSION MÉCANIQUE

Ou

Pansement à l’argent

Peu de fibrine

avec

bourgeons

+/- infectées

INTRASITE + BIATIN ou

ALLEVYNN

ou

AQUACEL + BIATIN

Tous les jours

Phase courte car on déterge vite mécaniquement.

Attention à l’hyper-macération

ALGOSTERIL (Plaque entière)

ou

COALGAN

Nécrose et

Fibrine

Humides

Exsudatives

Plaies

hémorragiques

ALGOSTERIL sec

Tous les 2 jours

ou

AQUACEL

Tous les jours ou

actisorb

ALGOSTERIL sec

ou sérum physiologique

Tous les 2 jours

ou

EFFIDIA

Tous les jours

ou

BIATIN

Tous les 2 à 3 jours

Ou Actisorb

Peu de fibrine avec

bourgeons

Plaie humide non

infectée

Bourgeonnement

Granulation

Epidermisation

• ULCÈRES VEINEUX Contention

• ESCARRES Mise en décharge

ORDONNANCE-TYPE POUR LES

PANSEMENTS • Sérum physiologique 250 ml Flacon

• Anesthésique local si nécessaire Nom

• Compresses 10 x 10 cm Boite

stériles

non stériles

• Nom, Marque et taille du pansement Boite

• Bandes de crêpe ou bandes acryliques Unité

10x4

10x3 ?

• CAVILON Flacon

• Rouleau adhésif

Marque Omnifix

Taille 10 cm x 4 m

• Bande de contention Unité

Nom BIFLEX ETALONNEES

BIFLEX Pratic

Marque Thuasme

Taille Largeurs : 8 ou 10 cm

Longueurs : 3 – 3.5 – 4 – 5 m

Version 16+ ou 17+

Non substituable

Kit-nécrose

Kit-ulcère

TRANSMISSIONS DE QUALITE

(écrits + photos)

Permettre de travailler dans le même sens

= équipe cohérente

Patient garde confiance

Gain de temps = Gain d’argent

Soulagement et bonheur pour tous

Carnet (cahier) de

correspondance ?

Responsabilités

Soins à domicile

Soins à domicile

29/10/2007

40

Proposition1. Avant le soin :

Anesthésie locale

Emla patch, crème

Xylocaïne gel

Autres:

2. Soins locaux péri-lésionnelsNettoyer le membre

Bain de pied

Douche

Savon de Marseille – eau

Nettoyer la plaie

Douchette

Sérum physiologique

Débrider la plaie à la curette

Appliquer le pansement prescrit

Kit à pansement

Mettre en place la Contention prescrite

Décharge

Pansement à renouveler tous les….

Patient à revoir dans ……

Date :

Numéro de téléphone du service si besoin :