Quel type de frottis utiliser ? Quel avenir pour le typage? JL Mergui Hôpital Tenon Paris.

Quel type de frottis utiliser ?

Quel avenir pour le typage?

JL MerguiJL Mergui

Hôpital Tenon ParisHôpital Tenon Paris

Dépistage du cancer du colSituation en France

• Dépistage : Initiative individuelle

• Basée sur le frottis :

• 5 à 6 millions / an

• Frottis convent. : 80 %. Frottis sus. liq. : 20 %

• Rythme : tous les 1 à 3 ans, de 20 à 65 ans

• Taux de couverture estimée : 70-80 % ---> réel = 60%

• Fréquence des anomalies cytologiques / an = 3 à 5%

• ASCUS : 2.5 % = 150 000 . H.SIL : 0.8 % = 50 000• L.SIL : 1.8 % = 110 000 . K : 0.08 % = 4 000

Monde = 500 000 K col / an

Incidence & mortality in France in 2000(données INVS 2003)

Incidencemortality

10

30

50

70

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 +

CIN 3 / CIS (1995-1997)

invasive cancer (1988-1992)

incidence

Pre invasive diseases

les lésions précurseurs: CIN ou Dysplasies…nécessité d ’un langage commun : BethesdaFrottis normal

inflammatoire ou infectieux type d’agentFrottis anormal malpighien

ASC:atypies des squamous cells:*ASC-US*ASC-H

Lésion de bas gradeLésion de haut gradesuspicion de cancer

Frottis anormal lésion glandulaire: AGC, ACIS

Comment annoncer?

Comment annoncer les résultats et expliquer à la patiente ,à son entourage:

*les lésions précurseurs: CIN ou Dysplasies…nécessité d ’un langage commun : Bethesda

-qu ’est-ce qu ’un précurseur ?-qu ’est-ce qu ’un précurseur ?3 grades de lésions pré-cancéreuses (CIN I-II-III)filiation incertaine,potentiel évolutif différentdurée d ’évolution est lente (+/- 10 ans)guérison quasi certaine (sans séquelles)évaluation colposcopique & biopsiqueéviter de parler de cancer (devant une CIN 1 à 25 ans)

Comment annoncer?

-quelles sont les causes:-quelles sont les causes:

# infection à HPV (nécessaire /pas suffisante)

# transmission sexuelle (ancienne à l ’age de 16-25 ans ,puis latence)

# examen du (des) partenaire(s): intérêt non scientifiquement démontrépas d ’influence sur les récidives

Comment annoncer?

-quelles sont les conséquences :-quelles sont les conséquences :

# thérapeutiques-type du traitement ou choix de la surveillance-conséquences du Tt sur :

fertilité, mode d ’accouchement, sexualité

# surveillance prolongée et régulière

# psychologiques : (conséquences sur la vie du couple ++++)-portage chronique du virus: impression de « souillure »-« punition » activité sexuelle passée-suspicion sur le partenaire-inhibition ou suspicion du partenaire

Comment annoncer?

Histoire des frottis chez les femmes ayant un cancer du col

• 55 à 65 % 55 à 65 % : N’ont jamais eu de dépistage ou des frottis trop espacé:

• compliance

• 20 à 40 %20 à 40 % : Frottis à un rythme régulier de 1 à 3 ans.

• sensibilité

• < 5 %< 5 % : Prise en charge inadéquate après frottis anormal.

• Non prise en compte des recommandations

1. Enquête Nationale Eurogin 1995, échantillon de 1 200 gynécologues

2. Sung Hy et al. Cancer, 2000, 88-9

3. Shy K et al. Obstet. Gynecol. 1989 ; 74 (6)

4. Kinney W. et al. Obstet. Gynecol. 2001, 97 (4)

Limites du frottis de dépistage

• Faux-Faux négatifsFaux-Faux négatifs : : 1.5 à 25 %.Anomalies présentes mais non détectées sur la lame.

•Vrai-Faux négatifs:Vrai-Faux négatifs: 5 à 20% • pas d ’anomalie présente sur la lame mais lésion présente sur le col

•Faux positifsFaux positifs : 5 à 10 %.Anomalies « rapportées » sur la lame mais non présentes sur le col.

• Résultats ambigusRésultats ambigus : 3 à 8 %.

Hutchinson ML et al. Am. J. Clin. Path. 1994 : 101• Fahey MT et al. Am. J. Epidem. 1995 : 14• Schiffman M. et al. J. Lower Genit. Tract Dis. 1996 : 2

Limites du frottis de dépistage

Taux de faux négatifs 22%

89% sampling error11% interpretation error

Ejersbo D. & al. Ugeskr laeger Jun 2003

Limites du frottis de dépistage: comment les améliorer ?

Amélioration de la technique de prélèvement:

éviter les cotons montés

Amélioration de la technique de recueil:

milieu liquide récolte plus de cellules ?

Sensibilité dépend de la richesse du prélèvement

SS pour LGSIL +

>5000 Cell 100%

<5000 Cell 82,9% p<0.001

Studeman KD & al. Acta Cytol 2003 Jul-Aug

Limites du frottis de dépistage: comment les améliorer ?

Amélioration de la technique de prélèvement:

éviter les cotons montés

Amélioration de la technique de recueil:

milieu liquide récolte plus de cellules ?

Amélioration de la lecture:

spots plus aisés à lire?

moins de contamination de la lame?

moins de FCV inadéquats?

cellules endocervicales ???

Possibilité d’adjoindre d’autres tests sans reconvocation

Frottis couche mince

Année Auteur Nb. Cas ASCUSAnnée Auteur Nb. Cas ASCUS L.SIL L.SIL H.SILH.SIL

2001 Non publié 10 226 - +64.7 % +60 %

2000 Weintraub 39 864 +52 % 3.41 OR 1.86 OR

2000 Monsonego 5 600 29 % 50 % 18 %

15 % (ASCUS/L.SIL)

1999 Diaz Rosario 56 339 39 % 72 % 103 %

1998 Carpenter 2 727 45 % 57 % 26 %

1999 Guidos 9 583 70 % 287 % 233 %

1998 Dupres 19 351 18 % 43 % 33 %

1998 Papillo 8 541 22 % 88 % 55 %

Frottis couche mince

Meta-analyse

SS SP

FC 68 79

thinprep ML 76 86

Abufala O. gynecol oncol 2003 July

Recommandations pour la pratique de la colposcopie : les différents outils diagnostiques

La Colposcopie:examen du col au microscope binoculaireLa Colposcopie:examen du col au microscope binoculaire

Son objectif:Son objectif:

préciser les limites externes et internes de la zone de préciser les limites externes et internes de la zone de

transformation anormaletransformation anormale

choisir le lieu de la ou des biopsieschoisir le lieu de la ou des biopsies

poser les indications thérapeutiquesposer les indications thérapeutiques

La Biopsie cervicale dirigée doit:La Biopsie cervicale dirigée doit:

-être pratiquée sous contrôle colposcopique-être pratiquée sous contrôle colposcopique

-intéresser la zone de jonction -intéresser la zone de jonction

-ramener du stroma-ramener du stroma

-être interprétable-être interprétable

Recommandations pour la pratique clinique

Bas GradeBas Grade

2 OPTIONS2 OPTIONS

COLPOSCOPIE IMMEDIATECOLPOSCOPIE IMMEDIATE Frottis de Contrôle après 6 Frottis de Contrôle après 6 MOISMOIS

AnomalieAnomaliesatisfaisantesatisfaisante

ConisationConisation

Biopsie(s) dirigéesBiopsie(s) dirigées

ouioui nonnon 2éme frottis /12 mois2éme frottis /12 mois

AnomalieAnomalie

Surveillance cytologique régulièreSurveillance cytologique régulière

ouioui

ouiouinonnon

nonnon

Haut GradeHaut Grade


ASC-USASC-US

Typage HPVTypage HPVRecherche oncogènesRecherche oncogènes

Cytologie à 6 moisCytologie à 6 mois



ColposcopieColposcopie+/- biopsie(s)+/- biopsie(s)


positifpositif

négatifnégatifnégatifnégatif

négatifnégatifpositivepositive

ASC-HASC-H


LG SIL/ FCV bas gradeLG SIL/ FCV bas grade

Typage HPVTypage HPVRecherche oncogènesRecherche oncogènes






positifpositif

négatifnégatifnégatifnégatif

négatifnégatifpositivepositive



ColposcopieColposcopie

Satisfaisante et anormaleSatisfaisante et anormale

biopsiebiopsie

Satisfaisante et normaleSatisfaisante et normale

Non SatisfaisanteNon Satisfaisante

Contrôle cyto à 1 anContrôle cyto à 1 an

Contrôle sous estrogenesContrôle sous estrogenes


Curetage endocolCuretage endocol Typage HPVTypage HPV



ColposcopieColposcopie


Contrôle sous estrogenesContrôle sous estrogenes

Non SatisfaisanteNon SatisfaisanteCuretage endocolCuretage endocol

Typage HPVTypage HPVConisation diagnostiqueConisation diagnostique

positifpositif

positifpositif

Cytologie à 1 anCytologie à 1 an

Cytologie à 1 anCytologie à 1 an

Frottis cytologique = AGC

Colposcopie +

Curetage de l’endocol

négatif

Frottis cytologique =

AGC/faveur néoplasie ou ACIS

Contrôle cytologique à 6 mois

+ recherche HPV HR ???

positif

Conisation +

curetage endocol

et endomètre

Penser à vérifier endomètre

et annexes

Si positif

Recommandations pour la pratique clinique:

CAT devant un Frottis évocateur d ’une lésion glandulaire

Test HPV: quelles indications?Test HPV: quelles indications?

*Triage (sélection) des anomalies cytologiques mineures*Triage (sélection) des anomalies cytologiques mineures-Comment envisager l ’attitude clinique ?-Comment envisager l ’attitude clinique ?

*Aide à la décision thérapeutique:*Aide à la décision thérapeutique:-traitement des CIN1?-traitement des CIN1?

*Aide à la surveillance post-opératoire*Aide à la surveillance post-opératoire

*Dépistage primaire:*Dépistage primaire:adapter le rythme des FCV,adapter le rythme des FCV,diminuer les faux négatifs ???diminuer les faux négatifs ???

Typage HPVTypage HPV

Quelles sont les méthodes disponibles en routine ?Hybrid capture II (HCII)PCR

La méthode influence t’elle le résultat ?N=596

PCR+ 25,1%HCII+ 22,7%

Muller & Al. Cancer Epidemiol biomark Prev. 2001

Clavel C. Gynécologie pratique, 2003

Prévalence des infections HPV HR en fonction de l’âge

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

<20 n = 581

21-30n = 2419

31-40n = 2669

41-50n = 2499

51-60n = 1445

60n = 956

20,8%22,8%

16,6% 11,1% 10,2%

HPV HR détecté par HC®2

8,5%

Tranche d’âge 20-24 ans la plus touchée

Étude de suivie réalisée sur une population ville et hôpital (Reims)10 359 femmes de 15 à 72 ans (âge moyen de 37 ans) sans ATCD cervicaux venant pour un dépistage de routine tous les 2 ou 3 ansSuivi par cytologie conventionnelle ou liquide + test HPV (HC®2)Objectif : détection d’une lésion de haut grade en dépistage de masse combiné

Prévalence dans la pop. généralePrévalence dans la pop. générale

CONSOMATION TABAC %HPV HR

0 12.5

< 5 cig./j. 15.7

5-15 cig./j. 18.9

15-20 cig/j. 20

> 20 cig./j. 23.2

Test HPVTest HPV

Aucune Indication retenue devant:

FCV ASC-HFCV évocateurs de lésion de haut grade HG SILFCV en faveur d’une lésion de bas grade LG SIL

dans tous ces cas: indication à un bilan colposcopique

Sensibilité Spécificité Valeur prédictive positive

Valeur prédictive négative

HPV DNA 84,4% 72,9% 30,1% 98,5%

Test HPV HC®2 94,8% 67,3% 26,4% 99%

Cyto ASC-US 81,8% 57,6% 11,8% 96,7%

Cyto BG 45,7% 89,1% 23,2% 95,8%

Arbyn M. JNCI 2004

Piste décisionnelle : Test HPV vs cytologieMéta-analyse de Arbyn réalisée en 2004 évaluant la précision des tests HPV en tant qu’alternative des examens cytologiques répétés chez des femmes porteuses d’un frottis équivoque

Prise en charge des ASC-US

Test HPVTest HPV

Triage (sélection) des anomalies cytologiques mineuresTriage (sélection) des anomalies cytologiques mineuresASC-USASC-US

test HPV reflex test HPV reflex sélectionner les patientes à risque(50-60%)sélectionner les patientes à risque(50-60%)forte VPN(99%)forte VPN(99%)

mais mais formation correcte des médecinsformation correcte des médecinsinformation adaptée des patientesinformation adaptée des patientesfaible VPP(26%) ----faible VPP(26%) ----HPV hr+ sans lésion colpoHPV hr+ sans lésion colpo

Prise en charge Diagnostique devant Prise en charge Diagnostique devant un FCV de Bas gradeun FCV de Bas grade

Bilan colposcopique immédiatmeilleure sensibilitépas de perdu de vue

Problèmes de prise en chargesurveillance ou TT des CIN 1?quid si JSC non vue?

Stratégie thérapeutique devant une CIN 1

• 2 attitudes s’opposent actuellement :– Traitement destructeur immédiat (peu de défenseurs)

– Suivi & TT en cas de persistance

• Éléments à prendre en compte :– Seul 1 % des CIN 1 vont aboutir à un cancer ; la majorité (entre 75 et 81 %)

vont régresser dans les 2 ans

– Fréquence de la guérison semble dépendre de l’âge et diminuer après 40 ans

– Compliance de la patiente dans l’option du suivi

1. Ostor AG. Int J Gynecol Pathol 19932. Lee SSN. Int J Gynecol Obstet 19983. Falls RK. Am J Obstet Gynecol 1999

• Méthodologie : Suivi, prospectif sur 2 ans de 1539 patientes avec un frottis BG ou ASC-US dont la colposcopie initiale a éliminé un CIN2-3, destiné à évaluer la sensibilité de différentes stratégies de suivi post-colposcopique

• Résultats/conclusion : Si on décide de ne pas traiter:

– Le test le plus efficace pour identifier les femmes qui vont developper une HGSIL après colposcopie initiale pour frottis de BG ≤ CIN 1, est le test HPV seul à 12 mois

» sensibilité à 92,2 % avec 55 % de colposcopie– La cytologie semestrielle (seuil = ASC)

» sensibilité à 88 % avec 63,6 % de colposcopie

Guido R. Am J Obstet Gynecol. 2003

Eléments d’analyse : Guido/ALTS study



*Aide à la décision thérapeutique:*Aide à la décision thérapeutique:-traitement des CIN1-traitement des CIN1


*Dépistage primaire:*Dépistage primaire:adapter le rythme des FCV,adapter le rythme des FCV,diminuer les faux négatifs???diminuer les faux négatifs???

Meta- analyse sur 20 études recherche HPV hr

NPVTypage HPV hr 98

Berges histo 91

FCV 93

SS SP PPV NPVFCV + HPVhr 96 81 46 99

Zielinski GD & Col. Obstet gynecol surv. Jul 2004



*Aide à la décision thérapeutique:*Aide à la décision thérapeutique:-traitement des CIN1-traitement des CIN1


*Dépistage primaire:*Dépistage primaire:adapter le rythme des FCV,adapter le rythme des FCV,diminuer les faux négatifs???diminuer les faux négatifs???

Détection de CIN 2-3 et cancers par le Test HPVHPV Cytologie

N Se Sp Se Sp Cuzick (1999)

2988

95.2 85.7

Womack (2000)

2140 81 62 44.3

Schneider (2000)

4761 89.4 93.9

Schiffman (2000)

8554 88.4 77.7 94.2

Clavel* (2001)

2281 100 87.3 68.1 95.3

Clavel* (2001) 5651 100 85.6 87.8 93.1

Cuzick (2003) 11085 97,1 93,3 76,6 95,8

93% 63%

Typage HPV dans le dépistage primaireTypage HPV dans le dépistage primaire

FCV + typage HPVFCV + typage HPV

FCV - & HPV -FCV - & HPV - FCV + & HPV +FCV + & HPV + FCV- & HPV+FCV- & HPV+

Cytologie espacée 5ansCytologie espacée 5ans cytologie rapprochéecytologie rapprochée+/- colposcopie????+/- colposcopie????

colposcopiecolposcopie

Test HPV dans le dépistage primaireTest HPV dans le dépistage primaire

Test HPVTest HPV

HPV -HPV - HPV +HPV +

Pas de Cytologie Pas de Cytologie Frottis cytologiqueFrottis cytologique

FCV positif FCV NégatifFCV positif FCV Négatif

Colposcopie contrôle HPVColposcopie contrôle HPV

Typage HPV en pratique cliniqueTypage HPV en pratique clinique

Indications principales:Indications principales:-triage ou sélection des FCV type ASC-US -triage ou sélection des FCV type ASC-US (selection des 30% positifs pour colpo)(selection des 30% positifs pour colpo)

-anomalies mineures avec colposcopie non satisfaisante-anomalies mineures avec colposcopie non satisfaisante-AGUS à colposcopie normale-AGUS à colposcopie normale-Surveillance post-op.++++-Surveillance post-op.++++-Dépistage primaire??? -Dépistage primaire??? ( rôle dans le futur notamment après vaccination)( rôle dans le futur notamment après vaccination)

Mauvaises indications:Mauvaises indications:-ASC-H -ASC-H -Lésions de bas grade-Lésions de bas grade-Lésions de haut grade-Lésions de haut grade

Quel type de frottis utiliser ? Quel avenir pour le typage? JL Mergui Hôpital Tenon Paris.

Documents

Transcript of Quel type de frottis utiliser ? Quel avenir pour le typage? JL Mergui Hôpital Tenon Paris.