CATHETERS CENTRAUXA chacun son cathéter Quel cathéter pour qui ? C GUIBERGIA

Service néphrologie –hémodialyse CHIAP Aix en Provence

SAPAN S JACS 2015 (sepsis ,hospit > KT/FAV )GRUBBS NDT 2014 (mort 1°dial) P.RAVANI JASN 2013 (mort inf)DE SILVA JASN 2013 (mort kt/prothese > 67 ans ) Nepro Dialyse et Transplantation 2011 (mort > 65 ans ) Clin J Am Soc Nephrol 2011 (mort /hospit précoce)J Am Soc Nephrol 2005 (mort à 6 mois ) COMBE et Coll Nephrologie 2001 (RI x5)

Et d’autres ……

SURRISQUE DE MORBI-MORTALITE LIE AUX CATHETERS

L’ABORD ARTERIO-VEINEUX : GOLD STANDARD

Les incontournables indications de pose de cathéters

EBPG NDT 2007

Patient qui doit bénéficier d’une HEMODIALYSE

MAIS qui n’est pas,

n’est plus, ne peut plus ,

ne doit plus être ou attend d’être

EQUIPE D’UN AAV

« Aigu » « Chronique »

2 groupes de patients

Ne bénéficieront pas du même type de prise en charge

LE PATIENT EN SITUATION AIGUE

Le patient en situation d’urgence

Doit bénéficier d’une hémodialyse Mais n’est pas équipé d’un AAV

CATHÉTER

Fémoral Jugulaire Sous clavier

NON TUNNELISÉ MISE EN PLACE RAPIDE

JJPARIENTI and allNEJM sept. 2015

Le patient en situation d’urgence

Doit bénéficier d’une hémodialyse Mais n’est pas, n’est plus, ne peut plus , ne doit plus être équipé d’un AAV

Le cathéter non tunnelisé

Fémoral Jugulaire Sous clavier

Positif Négatif Positif Positif NégatifNégatif

Complications mécaniques graves <<

Infections >Thromboses >

Thromboses << Infections <<

Complications mécaniques graves >>

Le cathLe cathééter de lter de l’’urgence vitaleurgence vitaleDes situations cliniques instables Des situations cliniques instables

Thromboses <Infections <

Complications mécaniques graves >

Celui que l’on garderaau delà de 72h et moins de 3 semaines

LE PATIENT HORS DE L’URGENCE

Patient avec AAV non fonctionnel

Epuisement des possibilités de création d’AAV

Les contre indications aux AAV : insuffisance cardiaque non contrôlée par l’EERinsuffisant respiratoire avec HTAPvol vasculaire distal ou global

Espérance de vie estimée à quelques mois

Cathéter « chronique »

Dès 3 semainesQue l’on peut garder

plus de 3 mois

Patient en dehors de l’urgenceLe patient qui a plus de temps

Patient en attente de création d’un AAV

Le cathéter long terme tunnelisé

NDT 2004 Weijmer et allCompared to tunnelled cuffed hemo. Catheters, temprary untunnelled catheters are associatedwith more complication already within 2 weeks of use

BosnJBasicMedSci 2009Kukavika N and all Comparaison of complications and dialysisadaquacy between temporary and permanent tunnelled cathéter for HD

Mean Blood Flow KT/V cm3/min

Permanent KT 296,9 +/- 28,45 1,22 +/0,15

Temporary Kt 226,3 +/39,8 (p< 0,001) = / > 1,2

AAV 1,30 +/0,18

Dés 14 jours

Perte d’efficacité de 6 %

Cathéters Tunnelisés meilleurs débits

NDT . sept 2007 Andrew C Fry and all Factors affecting long-term survivalof tunnelled haemodialysis cathetersprospective audit of 812 tunnelled Catheters

Table 2. Cox proportional hazards model (backwards LR)B SE Wald df Sig. Exp(B)

Diabetes 0.363 0.120 9.197 1 0.002 1.438Subsequent line 0.328 0.132 6.160 1 0.013 1.388TVC design 35.857 3 <0.0001Tesio -0.399 0.144 7.690 1 0.006 0.671Permcath 0.448 0.172 6.741 1 0.009 1.565Hemosplit -0.527 0.216 5.956 1 0.015 0.590TVC Position 40.242 3 <0.0001Left IJ 0.432 0.145 8.849 1 0.003 1.540Femoral 1.079 0.171 39.764 1 0.000 2.942Subclavian 0.725 0.424 2.922 1 0.087 2.066

Facteurs influençant la survie du CT :

Patient naïf de CT/CNTEmplacement (JID)Diabète Design et positionnement du CT

Le cathéter long terme tunnelisé

Results. We have shown a significant catheter survivaladvantage of first catheters over second and subsequentinsertions, of right internal jugular site over leftinternal jugular and thereafter over femoral site, and ofnon-diabetic over diabetic patients.

Patient age, sex and operator (physician in ward-based procedure room under ultrasound control or surgeon in operating theatre under fluoroscopic assistance) did not significantly affect survival..

By Cox proportional hazard modelling the designand the position of the TVC seemed to be the mostsignificant independent survival factors.

DESIGN

POSITIONNEMENT

AJKD 2014 Hans Van der Meersch an all. Hemodialysis catheter design and design and catheter performance : a randomized controlled trial

Comparaison de 2 KT long terme tunnelisés de 14,5f bilumieres, 2 voies collées, de design différents

302 patients

Survie identique des cathéters Incidence identique pour thromboses et infectionsDifférence significative en terme de débit

Conclusion: le design des cathéters améliore leur rhéologiemais pas d’amélioration en matière de survie, thrombose , infection

Staggered tip

symetric tip

DESIGN ET POSITIONNEMENT

POPULATION A HAUT RISQUE INFECTIEUX

DIABETE

Population à haut risque infectieuxcathéters pré-enduits ?

Book: Interventionnal nephrologie : dialysis and extracorporeal dialysisPrévention de l’adhérence bactérienne par « heparine coated catheters »

Selecting optimal hemodialysis catheters : Michael G TallTechniques in Vascular and interventional radiology 2008

HEPARINE : - Réduction de l’adhésion plaquettaire et de l’accumulation de thrombi à la surface du CT

- Diminution significative des bactériémieset des colonisations bactériennes

ARGENT : - Moindre colonisation bactérienne du CTHEPARINE + ARGENT Autres : Chlorexidine , antibiotique , silver sulfadiazine , 5 FU

Durée de vie du revêtementAllergieRésistance

Population de taille et de morphologie si différente

Du plus petit au plus grand , du plus gros au plus maigre Assurer la même qualité de dialyse avec un CT

Measuring central veinous structures in humans:implication for central –vein catheter dimensionsZBYLUT J. TWARDOWSKI .Journal Vascular Access 2002

Population de taille extrême

Pointe du cathéter située au niveau de l’oreillette droite : longueur du cathéterSC (BSA) - épaisseur de la peau au point d’entrée

- longueur du thorax

Pour une performance optimale

Le diamètre interne doit augmenter avec la longueur du cathéter pour obtenir les mêmes débits

Le diamètre externe doit être adapté à celui de la veine : - Celui-ci augmente avec la taille et le BSA/SC - JIG < JID <SCG < SCD

Bonne corrélation entre surface corporellelongueur et diamètre des veines centrales

Le diamètre interne doit augmenter avec la longueur du cathéter pour obtenir les mêmes débits

Longueur du cathéter corrélé au BSA

Le diamètre externe doit être adapté à celui de la veine

Quel cathéter, quelle taille?

Temporaire : Jugulaire, sous-clav. droite: 15 cmJugulaire, sous-clav. gauche: 20 cmFémoral: 24 cm

Tunnelisé: Permcath Jugulaire, sous-clav. droite: 19 – 23 (23 – 28) cmJugulaire, sous-clav. gauche: 23– 28 (28 – 32) cmFémoral: 50 (55) cmTrans-lombaire: 36-40 cm (+ 17 cm LT)

CINQ REGLES DE POSE ET D’UTILISATION d’UN CVCRichard Shoenfeld MD, FSIR, FAHAThe Access Center at West OrangeWest Orange, New JerseyUSA SFAV 2012

Estimation de la longueur du CTà partir de la distanceentre la jonction cavo-auriculaire et le bord sup de la clavicule droite

<14 cm LCT 19cm 14 à 17.5cm LCT 23 cm 17.5 à 22 cm LCT 31 cm

SFAV 2013 sympo Covidien Dr Asma A

Catheter Insertion OverallPalindrome Length Length14.5 Fr ( 5 mm) 19 cm 36 cm Carbothane 23 cm 40 cm

28 cm 45 cm 33 cm 50 cm 55 cm 72 cm

Catheter10 Fr x 2 (3,3mm)Dual cath 40 cmSilicone

Au CHIAP

Cathéter tunnelisableDeux voies collées

Cathéter tunnelisableDeux voies séparées

Tesio 52 et 70 cmPolyuréthane bioflexSiliconecuf

QUAND LES VOIES CLASSIQUES NE SONT PLUS POSSIBLES

Population la plus difficile

QUAND PLUS RIEN N’EST POSSIBLEPopulation la plus difficile

les cathéters exotiques non conventionnels

Le cathéter fémoral tunnelise

Avant

Dernière bonne option Accès facile Débit adéquat

Pointe du cathéter dans la VCILe plus prés possible de l’OD

Nécessite cathéter de taille minimale 30 cm jusqu’à 50 cm

Complications ++Thromboses Infections

QUAND PLUS RIEN N’EST POSSIBLEPopulation la plus difficile

Les cathéters non conventionnels Patient en décubitus ventral Sous contrôle radiologique ( scopie , TDM) Sous anesthésie localePonction au-dessus de la crête iliaque droiteA 7-10 cm de la ligne médiane au niveau de L3Aiguille de 18 G introduite jusqu’à la veine cave sous contrôle radiologiquePuis introduction du guide et du cathéter l’extrémité du cathéter est placée à proximité de l’entrée de l’oreillette droite.Le tunnel sous-cutané est prolongé latéralement sur une longueur de 8 cm. Nécessite une longueur de cathéter entre le «cuff» et l’extrémité de 35 à 45 cm.

Le cathéter trans-lombaire

AJKD 1995Lund GB and all17 KTtl : survie 6 mois 52 %

survie 12 mois 17 %

Le cathéter trans- hépatique

Les cathéters non conventionnels

Smith Tpand all RADIOLOGY 2004

Stravopoulos SW and all JVIntervRadiol 2003

57 cathéters 23 patients Changements fréquentsSurvie 24 à 138 j ( 1 cas 599j)1 décès par hémorragie intra péritonéale massive1 série : 29 % de complications

Arriver à la VCI par la VHDroite par voie intercostale

Les cathéters non conventionnels

L’Abord direct de la veine cave supérieure Voie transthoracique

Wellons ED And all JVascSurg. 2005

22 patientsSurvie cathéter 1 à 7 mois Hémothorax, Pneumothorax

Accès à la VCS par voie fémorale Repérage de la VCS par opacification en regard de la clavicule droite Ponction directe sous scopie de la VCS à partir de la région sus-claviculaire droite

VCS

A chacun son cathéter , quel cathéter pour qui ?

C’est également

Choisi par chaque opérateur en fonction de ses habitudes

En respectant les indications

Le cathéter disponible

Adapté à la situation

Adapté au patient

Il ne faudra cependant jamais oublier Que le cathéter est la dernière solution

Qu’améliorer sa survie passe par l’incontournable éducation des patients et des équipes des centres d’hémodialyse

CATHETERS CENTRAUXA chacun son cathéter quel cathéter pour qui ? C GUIBERGIA

Service néphrologie –hémodialyse CHIAP Aix en Provence