Quand faut-il arrêter certains médicaments chez la personne

âgée?

Dr.C.Schott-Geisert Gériatre

Consultation mémoire Hôpital Richaud-Versailles

Avril 2012

PLAN

I- Personne âgée et iatrogénie.

II- Règles de prescription

III- Quelques exemples 1. Mcs Cardiovasculaires

2. Les statines

3. AVK

4. IPP

5. Psychotropes

6. AINS

7. Mcs et Maladie d’Alzheimer

I- Personne âgée et iatrogénie

Tendance forte à la réduction des incapacités

• Progression de l’espérance de vie sans incapacité plus rapide que l’espérance de vie totale, d’où un gain de qualité de vie.

• Réduction du pourcentage d’aînés en situation d’incapacité physique en France

1990 : 8,5%

1998: 6,4%

Différents types de vieillissement

• Vieillissement réussi 20%

• Vieillissement usuel 50%

• Sujet âgé fragile

• Sujet âgé malade

• Sujet âgé handicapé

Adapter la stratégie thérapeutique

Défaillance viscérale chez le sujet âgé.

Caractéristique de la Iatrogénie chez le sujet âgé

+ fréquent

+grave

+ atypique

que chez l’adulte plus jeune.

La confusionDéfinition d’une confusion selon le DSM IV-R

Changement rapide du comportement habituel ou d’inversion récente du rythme nycthéméral (veille-sommeil) :

* perturbation de la conscience de soi et de son environnement * trouble de l’attention * troubles cognitifs * troubles de la vigilance * troubles psychiatriques

Début brutal ou rapidement progressif Fluctuation des signes sur 24 heures avec recrudescence vespérale

Facteurs favorisantsDémence avérée ou troubles cognitifs chroniques sous-jacents

Immobilisation, aggravée par une contention physique

Déficit sensoriel (visuel ou auditif)

Existence de comorbidités multiples

Dénutrition

Polymédication :arrêter les médicaments pouvant être responsables d’une confusion et/ou ceux non indispensables adapter les modalités de l’arrêt à la classe thérapeutique

Antécédents de confusion, notamment postopératoire

Troubles de l’humeur(dépression)

II- Règles de prescription

Trois modalités deprescription non-optimale

• « Underuse » (traitements insuffisants) : absence d’instauration d’un traitement ayant démontré son efficacité

• « Misuse » (traitements inappropriées) : utilisation des

médicaments inappropriés (dont les risques dépassent les

bénéfices attendus) liste de BEERS

• « Overuse » (excès de traitements) : utilisation de médicaments en l’absence d’indication ou d’efficacité démontrée

Liste de « Beers »molécules considérées comme potentiellement inappropriées chez les sujets très âgés

MEDICAMENTS MOTIF

Dextropropoxyphène Peu avantage / paracetamol

métoclopramide Sd extrapyramidal

Indométacine, phenylbutazone Bénéfice/risque < autres AINS

Certains antispasmodiques

(visceralgine, buscopan, ceris, ditropan)

anticholinergiques

BZD à demie vie longue(urbanyl 50h, rohypnol 35h, lexomil 20h, xanax 15h)

(NB préférer : Stilnox 2h, imovane 7h, buspar 5h)

Sédation, chutes

Digoxine dose élevée intoxication

Methyldopa, reserpine Préférer les autres anti HTA

Hydergine, vd cérébraux Efficacité non prouvée

•Beers, Arch Intern Med 1991 et Fick, Arch Intern Med 2003

Principaux médicaments pouvant entraîner une confusion par leurs propriétés anticholinergiques (liste non exhaustives)

Neurologie

Classe thérapeutique

Antiparkinsoniens

Anticholinergiques

Antidépresseurs

Imipraminiques

DCI (exemples)

Trihexyphénidyle

Tropatépine

bipéridène

Spécialités

Artane

Lepticur

Akinéton

Psychiatrie

Neuroleptiques

Phénothaziniques

Neuroleptique atypique

Hypnotiques

(neuroleptiques)

Clozapine

Acépromazine + acéprométazine

Méprobamate +acéprométazine

Leponex

Noctran

Mépromizine

Gastro

Entérologie

Antiémétiques

(neuroleptiques)

Métoclopramide

Métopimazine

Primperan

vogalène

Urologie

Immuno

allergologie

Antispasmodique

Dans l’instabilité

Vésicale

Antihistaminiques

Phénothiaziniques

Antihistaminiques H1

Oxybutynine

Trospium

Toltérodine

Solifénacine

Prométhazine

Alimémazine

Hydroxyzine

Dexchlorphéniramine cyproheptadine

Ditropan,

Céris,

Détrusitol

Vésicare

Phénergan

Théralène

Atarax

Polaramine, Périactine

Pneumologie Antitussifs

Anticholinergiques

Pimétixène

oxomémazine

Calmixène

Toplexil

Bronchodilatateurs

Anticholinergiques

Ipratopium

Tiotropium

Atrovent

Spiriva

Antimigraineux Neuroleptique Flunarizine Sibélium

Cardiologie Troubles du rythme Disopyramide Rythmodan

Divers Antispasmodiques

Anticholinergiques

Atropine

Tiémonium

Scopolamine

Viscéralgine

Principales classes médicamenteuses non anticholinergique pouvant entraîner une confusion (liste non exhaustive)

Classe thérapeutique ou DCI

Psychiatrie Benzodiazépine et apparentés

Antidépresseurs (IRSS, IRSNa, etc.)

Neurologie Antiparkinsoniens dopaminergiques

Anti-épileptiques

Gastro-entérologie

(anti-ulcéreux)

Inhibiteurs de la pompe à proton

Infectiologie

(antibiotiques)

Fluoroquinolone

Cardiologie Digoxine

Bêtabloquant

Amiodarone

Antalgie Morphine, codéine

Dextropropxyphène

Tramadol

Divers Corticoïdes à fortes doses

Collyre mydriatiques

Démarche DICTIAS

D: Diagnostic

I: Indication

C: Contre indications?

T: Tolérance (start slow, go slow)

I: Interactions médicamenteuses

A: Ajustement de posologie (ex si Insuffisance rénale)

S: Sécurité (Suivi…)

III-Quelques exemples

Traitements cardiologiques

Les dérivés nitrés

• Indications très peu nombreuses chez le sujet âgé.

• sur 12 heures.

• Encadrer l’arrêt d’un traitement au long cours avec un cardiologue.

anti-arythmiques

Eviter les AA de la classe I +++– IA : quinidiniques (serecor, rythmodan)• Effets digestifs (diarrhée), tbles neurologiques, effet

anticholinergique (rythmodan) = rétention urine, confusion,

aggravation glaucome

– IB : lidocaine

– IC : Flecaine, cipralan, rythmol• effets inotropes négatifs et effets arytmogènes

Les STATINES

Recommandations Afssaps 2005

en prévention secondaire prescription de statines chez les 70-80 ans,

1. En privilégiant faibles doses initiales,

2. En contrôlant régulièrement les enzymes hépatiques, CPK,

3. associer régime et activité physique si possible,

4. objectif de LDLc de 1 g/l.

« Malgré la démonstration en prévention secondaire du bénéfice des statines chez les 70-80 ans, elles restent largement sous utilisées chez ces sujets » Pr Assayag.

Après 80 ans

• selon l'Afssaps, la prescription relève plus du bon sens » c.-à-d. – de l'espérance de vie– de la tolérance – d'une éventuelle IR.

• Mais des données d'observation et d'intervention soutiennent la prescription en prévention secondaire au-delà de 80 ans »

P. Assayag.

Prévention secondaire

ETUDE 1-

L'analyse d'un registre américain des 50 000 sujets en maison de retraite, dont 2,6 % sous statine, conforte en effet la prescription passé 80 ans avec un bénéfice en termes de décès et de déclin fonctionnel dans les trois tranches d'âge étudiées :

- 66-74 ans, RR de décès = 0,67, RR déclin = 0,92;

-75-84 ans: RR décès = 0,67, RR déclin = 0,96;

-plus de 85 ans, RR décès = 0,72, RR déclin = 0,91

(Eaton et al, JAGS 2002)

Prévention secondaire

ETUDE 2-

La méta-analyse des plus de 65 ans dans 9 études randomisées estime globalement à 22 % la réduction des décès associée au traitement à 5 ans).

(Afilalo et al, JACC 2008

Relativement, le bénéfice est même d'autant plus important que les sujets sont âgés, puisqu'à 65-70 ans, on gagne 4 ans, quand à 85 ans, on gagne 2 ans, ce qui revient à doubler l'espérance de vie

(Diamond et al, JACC 2008).

Recommandations Afassaps 2005 En prévention primaire,

-Continuation d'une prévention primaire initiée avant 70 ans et ce, jusqu'à 80 ans ou plus.-Pas d’initiation chez les seniors.

MAIS:« Bien que les recommandations ne prônent pas l'initiation d'une statine en prévention primaire passé 70 ans, une prévention ciblant les sujets à haut risque semble fort intéressante ». Pr. Assayag

AVK et sujets âgés

Risque hémorragique avec le score HAS BLED, ou score HEMORR2HAGES

Nouvelles recommandations ESC sur la FA : score CHA2DS2-VASc

Élément Score

Insuffisance cardiaque / dysfonction VG 1

Hypertension 1

Age > 75 ans 2

Diabète 1

AVC / AIT ou embolie périphérique 2

Pathologie vasculaire(IDM, vasc. périph. ou plaque de l'aorte)

1

Âge 65-74 ans 1

Sexe féminin 1

Score maximum 9

Recommandations ESC sur la FA : score CHA2DS2-VASc

Un algorithme est, ainsi, proposé pour le choix du traitement antithrombotique :Score ≥ 2 : anticoagulation oraleScore =1 : anticoagulation orale ou aspirine avec une préference pour l’anticoagulation

- Risque d'hémorragie sous AVK en fonction du score HEMORR2HAGES

Le patient chuteur augmente son risque d’AVC (+13%)Il augmente aussi son risque hémorragique

MAIS : Le risque de faire un AVC >> que le risque lié à AVKBénéfice net à traiter.

Attention cependant si plus de 5 chutes par

mois.

PRADAXA

sans surveillance biologique bon niveau de preuve par rapport aux AVK rapidement éliminé en cas de saignement

Mais, pas d’antidote Pas de dépistage d’un surdosage.

IPP

Rappel : ES des IPP

• ↑infections pulmonaires, digestives à clostridium difficile

• ↑Fractures du col fémoral • Hyponatrémie• Interaction avec clopidogrel

Aspirine et IPP

• Vérifier absence d’Hélicobacter Pylori qui augmente x15 le risque d’Ulcère GD.

• Il est aussi efficace d’éradiquer HP que de prescrire un IPP.

Situation Indication IPPAnti agrégant plaquettaire (AAP)

Oui si patient à risque*

AAP+AVK Oui (INR recommandé: 2-2,5)

Haut risque hémorragique et aspirine

OuiPas de switch aspirine/clopidogrel

Antécédent Ulcère GD Recherche et traitement de HP

Ulcère GD hémorragique Arrêt AAP

discussion risque de thrombose/ risque

hémorragie Digestive FOGD et double anticoagulation

---------------------------------

AINS

On n’arrête pas la double anticoagulation.

------------------------

Toujours quelque soit la durée du traitement

Patient à risque*

Si antécédent familial d’Ulcère GD, il existe risque d’acquisition d’Hélicobacter Pylori (HP) dans l’enfance (3 à 5 ans).

Dans ce cas, Prévalence HP à plus de 75 ans = 65 %

PSYCHOTROPES

Neuroleptiques

classiques:

Haldol*, Tercian*,Loxapac*

atypiques:

Risperdal*,Zyprexa*,Leponex*

Neuroleptiques et sujet âgé

Effets Indésirables

Synd. Parkinsonien, acathisie, dyskinésies tardives,dyskinésies aiguësAnticholinergiquesHypoTA orthostatiques, tr. conductionChutes

+ synd. malin (confusion, hypertonie, hyperROT, hyperth.,sueurs, instabilité hémodynamique, rhabdomyolyse)

« Les DICO »

10 arguments contre l’utilisation des neuroleptiqueschez les patients déments (Lebert, Rev Neuronale,2000)

• Cholinergie• antiCholinestérasiques• Corps de Lewy• Confusion• Cognitif• sous-Cortical• Convulsions• Coeur + Cérébrovasculaire• Constipation• Comorbidité

Anti-dépresseurs

Utiliser préférentiellement échelles adaptées : GDS chez la personne âgée, de Cornell chez le patient âgé et dément.

Durée du traitement :

1erépisode : 1 an

2ème épisode : 2 ans

3ème épisode : 3 ans.

Les AINS

AINS et personne âgée

Pas d’AINS ou

Naproxène + IPP

Effets secondaires des AINS

• CI si clairance de la créatinine < 30ml/mn.

• Si risque gastrique : pas d’AINS

• Si risque gastrique et cardiologique:

ni AINS ni COX2

Traitement de la maladie d’Alzheimer : quand l’arrêter?

Traitements sans AMM

• Vasodilatateurs cérébraux• Oxygénateurs cérébraux

• Relanceurs du métabolisme

Traitements médicamenteux en 2012

• stade léger (MMSE > 20) : inhibiteur de la cholinestérase ;

• au stade modéré (10 < MMSE < 20) : inhibiteur de la cholinestérase ou antiglutamate ;

• au stade sévère (MMSE < 10) : antiglutamate.

HAS -2011

Il n’est pas recommandé de prescrire dans cette indication les traitements suivants :

le piribédil, les antioxydants dont la vitamine E, la sélégiline, les extraits de ginkgo biloba, les nootropes, les anti-inflammatoires, les hormones (dont la DHEA et les oestrogènes), les hypocholestérolémiants

(dont les statines) et les omégas 3.

- au-delà d’un an, une concertation pluri professionnelle avec le patient (si son état le permet), son aidant, le médecin généraliste traitant, le gériatre et le neurologue ou le psychiatre est préconisée pour réviser la prescription et vérifier l’intérêt pour le patient de poursuivre le traitement et ce, afin d’assurer un suivi de qualité et personnalisé.

Poursuite ou arrêt du traitement –HAS 2011

Il est recommandé de réévaluer régulièrement le rapport bénéfice/risque du traitement médicamenteux spécifique. La poursuite ou l’arrêt du traitement dépend de cette évaluation.

L’arrêt des traitements ne doit pas reposer sur les seuls critères de score au MMSE, d’âge ou d’entrée en institution.

Effets de l’arrêt du traitement par la mémantine sur la consommation de psychotropes en institution ;

2 groupes de patients :

• un groupe traité par mémantine sans interruption pendant au moins 90 jours (N=273)

• un groupe traité pendant au moins 30 jours par mémantine puis ayant interrompu le traitement depuis au moins 60 jours (N=248).

MMSE moyen : 11,2

Augmentation significative de la consommation des psychotropes à l’arrêt de la mémantine

les antipsychotiques (p<0,01), les antidépresseurs (p<0,001),

les anxiolytiques (p<0,01) et les anticonvulsivants (p<0,001),

mais n’est pas retrouvée pour les sédatifs/hypnotiques.

Effets de l’arrêt d’EBIXA sur la

consommation des psychotropes en institution

Fillit H. et al. Memantine discontinuation in nursing home residents with Alzheimer’s disease is associated with increased psychotropic drug

use J Am Med Dir Assoc. 2010 nov .