Quand et comment changer la racine aortique

dans la dissection aortique de type A ?

Collège Ouest de la SFCTCV6 et 7 octobre 2011

La BAULE

Charles-Henri DAVID - Interne

Pourquoi ?

240 Remplacements Ao Ascendante seule

18 patients (7,5%)

89 remplacements supra-coronairesvs

73 Bentall

Mortalité hospitalière identique (12%)

4 réinterventions pour le remplacement supra-coronaire

vs0 pour le Bentall

p=0,08

78 Remplacements Ao Ascendante seule

13 patients (16%)

10% de DC

Quand ?•A 3 heures du matin !!

Porte d’entréedans la racine

Quand ?

Marfan, Ehlers-Danlos,

Ostéogenese imparfaite,

Pseudoxanthome élastique,

Syndrome de Turner

Quand : anomalie du tissu élastique

Quand : Bicuspidie

Ward C. Clinical significance of the bicuspid aortic valve. Heart. 2000 Jan.;83(1):81–85.

Multiplie par 9 le risque de Dissection

Siu SC, Silversides CK. Bicuspid aortic valve disease. J Am Coll Cardiol. 2010 Jun. 22;55(25):2789–2800

Fedak PWM, de Sa MPL, Verma S, Nili N, Kazemian P, Butany J, et al. Vascular matrix remodeling in patients with bicuspid

aortic valve malformations: implications for aortic dilatation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Sep.;126(3):797–

806.

Déficit en fibrilline-1 Augmentation des métalloprotéases

50% de dilatation aortique

Quand : Patients Jeunes

Quand : racine dilatée

• Ascension des ostia coronaires• Anneau ≥ 27mm => 1,6cm/m2

• Sinus > 2,1 cm/m2

1,6

1,9

2,1

Quand : racine dilatée (2)

Anneau aortique > 27 mmRR = 4,2 (p=0,04)

Comment ?2 méthodes - 3 techniques

AvecConservationValvulaire

AvecRemplacementValvulaire

RemodelageRéimplantati

onBentall

BENTALL

Techniques

L H COHN Cardiac surgery in the adult Third Edition 2008

Techniques

DAVIDRéimplantation

YACOUBRemodelage

L H COHN Cardiac surgery in the adult Third Edition 2008

Comment choisir ?

ConservationValvulaire

Valve macroscopiquement normale

Experienceà froid

Le Bentall reste le Gold Standard

mais

Chirurgie conservatrice

Pour et Contre

•+ hemostase (T. DAVID +++) 1

•+ anticoagulation 2,3

•+ fonction de la racine conservée (Yacoub)

•+ excision tissus malades•- difficulté = longueur

1- Miller DC (2003) Valve-sparing aortic root replacement in patients with the Marfan syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg 125: 773-8

2- Gariboldi V, Grisoli D, Kerbaul F et al. (2007) Long-term outcomes after repaired acute type A aortic dissections. Interact CardioVasc Thorac Surg 6: 47-51

3- Grunkemeier GL, Li H-H,Naftel DC et al. (2000) Long-term performance of heart valve prostheses. Curr Probl Cardiol 25: 78-154

Rétrospectif sur 15 ans

10 DA dans le groupe AVS

16 DA dans le groupe CVG

Conclusions

Quand ? Comment ?

Jeune Dilatation

Bicuspidie

Age Valve

BENTALL*

Experience du Chirurgien

DAVID > YACOUB**

Tissuélastique

* Edmunds, L. Henry, Jr. Thrombotic and Bleeding Complications of Prosthetic Heart Valves Ann Thorac Surg 1987 44: 430-445** De Olivera NC, David TE, Ivanov J, et al. Results of surgery for aortic root aneurysm in patients with Marfan syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125:789–796.

MERCI

Quand - Comment : IA - extension

Centrale Periphérique

DilatationJST

«Capotage»des 3 commissures

«Capotage» d’1-2commissure(s)