Quels apports pour les soins préventifs en médecine générale ?

Gelly J, Le Bel J, Aubin-Auger I, Mercier A, Youssef E, Mentré F, Nougairède M, Letrilliart L, Duval X

Synopsis : méthodes

Objectifs de cette étude ancillaire1. Evaluer de manière non-déclarative l’activité

préventive des MG au cours de consultations non dédiées initialement à la prévention

2. En évaluer les déterminants du point de vue des médecins généralistes (et de leur patientèle)

Consultations dédiées à la prévention en réponse à un motif à l’initiative du patient• 1 610/20 781 (7,8%) Exclusion de l’étude ancillaire

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Un premier problème de taille …

Extension CISP-2 pour les soins préventifs ?

Codes CISP-2 en rapport avec la prévention• Certainement / éventuellement / pas en rapport

– Codage indépendant, concertation (6 chercheurs)– Contre-évaluation (2 promoteurs projet ECOGEN)

• Divergences pour les codes « éventuellement » +++

Consultation incluant des soins préventifs : si ≥ 1 résultat de consultation certainement préventif

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Codes préventifs : 64 / 1 366 (4,7%)Chapitre(s) CISP-2 n Code(s) CISP-2

Tous (17) 51 Vaccination / médication préventive (-44)Recommandation / éducation santé / avis / régime (-45)Autre procédure préventive (-49)

A – Général et nonSpécifié

3 Facteur de risque de cancer (A21)Facteur de risque non classé ailleurs (A23)Gestion santé / médecine préventive (A98)

K – Cardiovasculaire 1 Facteur de risque de maladie cardio-vasculaire (K22)

P – Psychologique 4 Alcoolisme chronique (P15)Usage abusif du tabac (P17)Usage abusif de médicament (P18)Usage abusif de drogue (P19)

W - Grossesse, accouchementet planification familiale

5 Contraception post-coïtale (W10)Contraception orale (W11)Contraception intra-utérine (W12)Stérilisation chez la femme (W13)Autre contraception chez la femme (W14)

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Synopsis : résultats

Consultations incluant des soins préventifs• Proportion médiane, par MG : 14,9% (0 – 78,3)

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Modèle de régression linéaire (final) Coeff. (ET) pCaractéristiques propres aux médecins généralistes- - -

Caractéristiques sociodémographiques des patients (données agrégées)Proportion de patients de 18 ans ou moins -0,43 (0,15) 0,006

Contexte de la consultation (données agrégées)Proportion de visites à domicile -0,47 (0,17) 0,008

Proportion de consultations de moins de 10 minutes -0,20 (0,08) 0,02

Prévention en médecine générale (1)

Ce qu’on savait déjà• Ex. syst. santé et prévention = 19% (Duhot 2009)• Déterminants déclaratifs (Baromètre Santé 2009)• Contenu attitudes/opinions patients (Brotons 2012)

Ce qu’on sait désormais• Importance des soins préventifs en MG # 15%• … l’activité préventive d'un MG dépendrait moins de

lui-même, que de l’âge de sa patientèle et de l'organisation de son activité ?

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Prévention en médecine générale (2)

Ce qu’on ne sait toujours pas• Moins de prévention chez les plus jeunes ?

− identifié ?+ « diluée » ?+ exclus ?

• Visites moins compatibles avec la prévention• Créneaux de consultation courts moins propices

… consultations rallongées par la prévention ?

Aucun lien de causalité établi (méthodologie)

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Perspectives : soins

Prendre (donner ?) du temps pour la prévention• Impératif de temps vs. paiement à l’acte ?• Modes de rémunération alternatifs (forfait …)

… mais sans brader la qualité des soins !

Faire de la place à la prévention• Créneaux, reconvoquer … enfants ? visites ?• Au cours d’une consultation non dédiée

≠ bilan périodique (HCSP 2009, Cochrane 2012)

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Perspectives : enseignement

Intégrer la prévention dans sa pratique• Dans une consultation qui n’y est pas dédiée ++

Sans négliger la balance bénéfices/risques• Risque de surdiagnostic et de surtraitement ?

Utiliser le codage comme source d’information• Sur sa propre pratique et pour la recherche• Thésaurus spécifiquement adapté et validé …

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Perspectives : vers la CISP-3

Interface soins / enseignement / recherche

Améliorer le recueil standardisé des informations préventives en médecine générale• Utilité de l’extension réalisée pour cette étude ?• CISP-3 donnant toute sa place à la prévention ??

Problématique des informations préalablement recueillies « en marge » d’une consultation

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MERCI POUR VOTRE ATTENTIONjulien.gelly@univ-paris-diderot.fr

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REMERCIEMENTS− Comité scientifique du projet ECOGEN : Laurent Letrilliart, Alain Mercier, Irène

Supper, Matthieu Schuers, David Darmon, Pascal Boulet, Dominique Ambros, Madeleine Favre, Gil Mury, Bernard Gay, Denis Pouchain, Eric Van Ganse, Philippe Ameline, Anne-Marie Schott, Angelique Denis

− Data management : Simon Gosset, François Combes− Codage variable spécifique sur la prévention : Isabelle Duquenne, Aurélie Urena