Prévention des Infections du Site Opératoire (ISO)
Transcript of Prévention des Infections du Site Opératoire (ISO)
Prévention des Infections du Site Opératoire (ISO)
Journée Scientifique des résidents en anesthésiologie7 mai 2016
Élizabeth Larochelle
Prévention des Infections du Site Opératoire (ISO)
Journée Scientifique des résidents en anesthésiologie7 mai 2016
Élizabeth LarochelleEt Etienne Renaud-Roy
“Si le Barash tient surton ventre c’est le temps de prendre ton congé de maternité”
Niveau d’évidence 5C
Divulgation
• Aucun conflits d’intérêts potentiels
• Aucun biais commercial potentiel
Objectifs et Plan
Objectif d’apprentissageDétailler les stratégies de soins intraopératoiresoptimales pour prévenir les ISO
Objectifs spécifiques1. Définir et expliquer l’impact des ISO sur la santé des
patients2. Réviser les facteurs de risques et les facteurs
protecteurs3. Réviser les recommandations de l’Institut Canadien
pour la sécurité des patients (ICSP)4. Réviser l’efficacité des recommandations
Cas Clinique
Femme 80 ans pour infection PTG à S. aureus
Chx initiale élective il y a 8 moisATCD: Db type II ss diète, tabagisme, HTA, obèse (125 kg)
Rachianesthésie et sédation. Couverture chauffante.Ancef 3g IV reçu 20 minutes avant le garrau
Chirurgie sans complication. PS de 600cc.Durée 2h00 peau à peau.
Cas Clinique
•Infection du site opératoire?
•Origine du pathogène? Patiente ou équipe?
•Quels sont les facteurs de risque d’ISO chez cette dame?
•Quels sont les actions qui ont été appliqués?
Définition1
ISO Superficielle: < 30 jours post-opératoire
ISO Profonde: < 30 jours post-opératoireOU < 1 an si implant, prothèse,
matériel prothétique
Distribution des ISO1
Superficielle 60%
Profonde 25%
Organe 15%
Pathogénèse1
Charge bactérienne Immunité
Barrièrephysique
Barrièrephysiologique
Sources exogènes
Sources endogène
Incidence ISO
• Chx élective: Incidence 0,7-3,7%2-3
• Chx urgente: Incidence 6%3
(3,4% superficielle et 2,6% profonde)
Impact sur le patient
• Mortalité 2 à 7 fois4,5
• Hospitalisation ~10 jours5-6
• Réadmission 5 fois5-6
Impact sur le système de santé
~400 000 chx/an au Québec7
En 1998: 3937 $/ISO8 (5498 $ de 2016)
Par extrapolation: 81,4 million $/an(incidence de 3,7%)
Problématique
Préopératoire Intraopératoire Postopératoire
Facteur de risque 2,9-14 OR ajusté (nb d’études)
Diabète 1.5-24.3 (11)
Tabagisme 1.2-16.8 (2)
Age ≥65ans 1.0-14.0 (10)
Obésité 1.0-7.1 (17)
Statut nutritionnel 1.52-5.8 (4)
Score ASA ≥ 3 0.7-4.2 (3)
Genre féminin 0.4-3.3 (7)
Préopératoire Intraopératoire Postopératoire
Facteur de risque 2,15-21 OR (nb d’études)
Classe de plaie 1,7-10,7 (8)
Hyperglycémie 1,1-5,92 (5)
Hypothermie 1.33-4.20 (3)
Durée chirurgie 0,1-3,2 (6)
Préopératoire Intraopératoire Postopératoire
Facteur protecteur 2, 22-38 OR (nb d’études)
Antibioprophylaxie 0,18-0,84 (21) NNT 4-100
Antisepsie/asepsie …
Contrôle thermique 0,20-0,38 (3) NNT 7-15
Contrôle glycémique 0.41-0.62 (2) NNT 11-86
Hyperoxie 0,742-1,00 (5)
Traitement de l’air 0,65-6,33 (1)
Préopératoire Intraopératoire Postopératoire
Facteur risque/protecteur OR
Antibioprophylaxie
Pansement de la plaie
Manipulation de la plaie
Préopératoire Intraopératoire Postopératoire
CANMEDS: Collaborateur
Plusieurs acteurs
• Chirurgien: choix de l’antibioprophylaxie
• Préposé: Épilation site chirurgical
• Infirmière: Antisepsie et asepsie
• Anesthésiologie: Réchaufferpatient, contrôleglycémique
Programme de prévention des ISOINSTITUT NATIONAL DE SANTÉ PUBLIQUE DU
QUÉBEC ( INSPQ) 7FACULTÉ ISO DE L’INSTITUT CANADIEN POUR LA
SÉCURITÉ DES PATIENTS (ICPS) 39
STRATÉGIE 1
TRAITEMENT ANTIMICROBIEN
Traitement antimicrobien
1. Administration appropriée des antibiotiques prophylactiques
1. Prophylaxie antiseptique
1. Décolonisation
1. Suture recouverte d’antiseptique
Antibioprophylaxie
INDICATION•Risque d’infection élevé (Fx de risque)•Matériel prosthétique•conséquences catastrophiques d’une infection
Antibioprophylaxie
CHOIX ATB•Standard: Cephalosporine de 1o génération
–Cefazolin 2g IV•Pas de recommandations en chirurgie colorectale
•Si allergie prouvée à céphalosporine: Vancomycine
“Myth Buster”
Mythe
•10%
Réalité
•< 1%
Allergie croisée péniciline et céphalosporines de 1e génération 40-41
Dosage
•Opinion d’experts: Posologie non-ajustée poidsréel 42
ex: CÉFAZOLINE Lignes directrices Bratzler et al. 2013 43
•1 g < 80 kg•2 g 80 à 120 kg •3 g > 120 kg
Lignes directrices Canadiennes: 2g pour tous
SU R G IC A L IN F E C T IO N S2012 44
« A single 2-g dose of cafazolin appears to provideantibiotic exposure sufficient
for most common generalsurgical procedures of
< 5h, regardless of BMI. »
Redosage
Chirurgies prolongées (> 2 demi-vies)•Céfazoline q 4h•Céfuroxime q 4h •Clindamycine q 4-6h •Metronidazole q 8 h•Vancomycine q 8h• Cipro /Septra/ Gentamicine/ Ceftriaxone NON DISPONIBLE
•Perte sanguine >1.5L
Temps Opportun
< 60 minutes incision•EXCEPTIONS: < 120 minutes incision
–Vancomycine Érythrodermie « Syndrome de l’homme rouge »
–Fluoroquinolones Hypotension
•Peuvent être administrés dans l’aire d’attente préopératoire
•Il n’est pas recommandé d’administrer les ATB « sur appel à la salle d’opération »
Situations particulières
• Risque d’infection augmenté C/S vs AVS• Pas de risque néonatal démontré• Donné selon lignes directrices
Césarienne 45
30 • à 60 minutes avant gonflageGarrot
• Pas d’évidencesTrauma
• Seulement si implantIntervention percutané
Autres traitement antimicrobien
• Prophylaxie antiseptique– Chlorexidine≥ Proviodine de 50%46
• Décolonisation– 56% des infections pas décolonisation nasale à
S. aureus47
• Suture recouverte d’antiseptique– 30% des ISO avec suture recouverte de
triclosane48
STRATÉGIE 2
ÉPILATION APPROPRIÉE
Problématique
• Interférence avec site chirurgical
• Visualisation• Fermeture• Média de culture
Technique d’épilation
Rasoir Tondeuse Crème dépilatoire
Évidences
•Revue Cochrane49
–3 études (1343 pts). Rasage vs autres RR 2.09–7 études (1213 pts). Pas d’évidence
Considérations “esthétiques”
• Neurochirurgie–2 revues systématiques50, 51
• Pas de diminution des ISO voire augmentation• Impact esthétique important
Considérations “esthétiques”
• Gynéco-obstétrique–Audit52
• épilation de 41% à27% (-49%)
• infection de 7,6% à3,7% (-65%)
–Revue Cochrane53
• RR 1,47 (0,80-2,70)
Recommandations
•Ne jamais procéder à une tonte avant l’intervention
•Si nécessaire d’enlever les poils:–tondeuses chirurgicales et non des rasoirs–En dehors du bloc opératoire ou de la salle de soins, mais à l’intérieur du service de chirurgie, dans les deux heures précédant la chirurgie
•se débarrasser des poils à la suite de leur enlèvement
STRATÉGIE 3
CONTRÔLE GLYCÉMIQUE
Problématique
•Hyperglycémie périopératoire (>7,8 mmol/l) facteur de risque de risque ISO18-21
–Chirurgie générale OR 6,26 (2,17-18,17)–Chirurgie cardiothoracique OR 2.02 (P=0,007)–Chirurgie orthopédique OR 2.7 (1.1-6.7)–Chirurgie mastectomie OR 2.9 (1.2-6.2)
Problématique
•Études initiale sur le contrôle glycémique en chirurgie cardiaque
–Insuline IV vs S/C 27
•OR 0,34 (0,14-0,74) •NNT 86
–Contrôle serré vs normal 29
•OR 0,12 (P=0,03)•NNT 11 (6-272)
Évidences
•Revue systématique Cochrane53
–5 études–Manque de puissance dans 4 études–Incidence inquiétante d’ISO (30%) dans 1 étude
•morbidité associée au contrôle glycémique
Recommandations
• Taux de glycémie périopératoire chez diabétiques ou à risque de diabète
• Contrôle glycémique < 10 à 11 mmol/L• Glycémie ne devrait pas descendre sous les 6,1 mmol/L
STRATÉGIE 4
NORMOTHERMIE
Problématique
•50 à 90% des pts non réchaufféshypothermie intraopératoire30
•Augmentation des ISO de 33-420%15-17
–Altération des cellules immunitaires–Vasoconstriction
Recommandations
•Maintenir température 36 à 380
•Chirurgie > 30 min–Réchauffement préopératoire actif ET le réchauffement intraopératoire par système à air forcé.
•Chirurgie > 1h –Réchauffeurs de liquides
•Température de la salle entre 20 et 230
Impact des programmes de prévention
Évidences
•Chirurgie colorectale–Diminution des ISO 40-60% 54,55
•Chirurgie cardiaque–Diminution des ISO 43%56
•Chirurgie orthopédique–Diminution de 31 à 86% 57,58
Évidences
•Étude rétrospective 61 000 cas 59
–Mesure compliance et ISO–Modèle non-ajusté OR 0,55 (0,49-0,62) –Modèle composite ajusté OR 0,92 (0,80-1,06)
•Étude rétrospective dans 295 hopitaux 60
–Pour chaque10% de compliance àantibioprophylaxie = 5,3% incidence ISO
Cas Clinique
•Infection du site opératoire?
•Origine du pathogène? Patiente ou équipe?
•Quels sont les facteurs de risque d’ISO chez cette dame?
•Quels sont les actions qui ont été appliqués?
Cas Clinique
Femme 80 ans pour infection PTG à S. aureus
Chx initiale élective il y a 8 moisATCD: Db type II ss diète, tabagisme, HTA, obèse (125 kg)
Rachianesthésie et sédation. Couverture chauffante.Ancef 3g IV reçu 20 minutes avant le garrau
Chirurgie sans complication. PS de 600cc.Durée 2h00 peau à peau.
Conclusion
•Impact sur les patients et le système de santé•Facteurs exogènes modifiables et endogènesmodifiables et non-modifiables
•4 recommandations–Antibioprophylaxie–Épilation–Contrôle glycémique–Normothermie
Références1. Young PY, Khadaroo RG. Surgical Site Infections. Surgical Clinics of North America. 2014;94(6):1245-64.
2. Korol E, Johnston K, Waser N, Sifakis F, Jafri HS, Lo M, et al. A systematic review of risk factors associated with surgical site infections among surgical patients. PloS one. 2013;8(12):e83743.
3. Scarborough JE, Schumacher J, Pappas TN, McCoy CC, Englum BR, Agarwal SK, Jr., et al. Which Complications Matter Most? Prioritizing Quality Improvement in Emergency General Surgery. Journal of the American College of Surgeons. 2016;222(4):515-24.
4. Lee J, Singletary R, Schmader K, Anderson DJ, Bolognesi M, Kaye KS. Surgical Site Infection in the Elderly Following Orthopaedic Surgery. Risk Factors and Outcomes. 2006;88(8):1705-12.
5. Anderson DJ, Kaye KS, Chen LF, Schmader KE, Choi Y, Sloane R, et al. Clinical and financial outcomes due to methicillin resistant Staphylococcus aureus surgical site infection: a multi-center matched outcomes study. PloS one. 2009;4(12):e8305.
6. Jenks PJ, Laurent M, McQuarry S, Watkins R. Clinical and economic burden of surgical site infection (SSI) and predicted financial consequences of elimination of SSI from an English hospital. Journal of Hospital Infection. 2014;86(1):24-33.
7. Laberge A, Carignan A, Galarneau L-A, Gourdeau M. La prévention des infections du site opératoire. 2014.
8. Zoutman D, McDonald S, Vethanayagan D. Total and attributable costs of surgical-wound infections at a Canadian tertiary-care center. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19(4):254-9.
9. Olsen MA, Nickel KB, Margenthaler JA, Fox IK, Ball KE, Mines D, et al. Development of a Risk Prediction Model to Individualize Risk Factors for Surgical Site Infection After Mastectomy. Annals of surgical oncology. 2016.
10. Hennessey DB, Burke JP, Ni-Dhonochu T, Shields C, Winter DC, Mealy K. Preoperative hypoalbuminemia is an independent risk factor for the development of surgical site infection following gastrointestinal surgery: a multi-institutional study. Ann Surg. 2010;252(2):325-9.
Références11. Alfargieny R, Bodalal Z, Bendardaf R, El-Fadli M, Langhi S. Nutritional status as a predictive marker for surgical
site infection in total joint arthroplasty. Avicenna journal of medicine. 2015;5(4):117-22.
12. Bohl DD, Shen MR, Kayupov E, Della Valle CJ. Hypoalbuminemia Independently Predicts Surgical Site Infection, Pneumonia, Length of Stay, and Readmission After Total Joint Arthroplasty. The Journal of arthroplasty. 2016;31(1):15-21.
13. Bohl DD, Shen MR, Mayo BC, Massel DH, Long WW, Modi KD, et al. Malnutrition Predicts Infectious and Wound Complications Following Posterior Lumbar Spinal Fusion. Spine (Phila Pa 1976). 2016.
14. Kokudo T, Uldry E, Demartines N, Halkic N. Risk factors for incisional and organ space surgical site infections after liver resection are different. World journal of surgery. 2015;39(5):1185-92.
15. Seamon MJ, Wobb J, Gaughan JP, Kulp H, Kamel I, Dempsey DT. The effects of intraoperative hypothermia on surgical site infection: an analysis of 524 trauma laparotomies. Ann Surg. 2012;255(4):789-95.
16. Walz JM, Paterson CA, Seligowski JM, Heard SO. Surgical site infection following bowel surgery: a retrospective analysis of 1446 patients. Archives of Surgery. 2006;141(10):1014-8.
17. McAnally HB, Cutter GR, Ruttenber AJ, Clarke D, Todd JK. HYPOTHERMIA AS A RISK FACTOR FOR PEDIATRIC CARDIOTHORACIC SURGICAL SITE INFECTION. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2001;20(4):459-62.
18. Ata A, Lee J, Bestle SL, Desemone J, Stain SC. POstoperative hyperglycemia and surgical site infection in general surgery patients. Archives of Surgery. 2010;145(9):858-64.
19. Latham R, Lancaster AD, Covington JF, Pirolo JS, Thomas CS. The association of diabetes and glucose control with surgical-site infections among cardiothoracic surgery patients. Infection control and hospital epidemiology. 2001;22(10):607-12.
20. Richards JE, Kauffmann RM, Zuckerman SL, Obremskey WT, May AK. Relationship of hyperglycemia and surgical-site infection in orthopaedic surgery. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2012;94(13):1181-6.
Références21. Vilar-Compte D, Álvarez de Iturbe I, Martín-Onraet A, Pérez-Amador M, Sánchez-Hernández C, Volkow P.
Hyperglycemia as a risk factor for surgical site infections in patients undergoing mastectomy. American Journal of Infection Control. 2008;36(3):192-8.
22. Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is Antibiotic Prophylaxis in Surgery a Generally Effective Intervention?: Testing a Generic Hypothesis Over a Set of Meta-Analyses. Annals of Surgery. 2009;249(4):551-6.
23. Brandt C, Hott U, Sohr D, Daschner F, Gastmeier P, Rüden H. Operating Room Ventilation With Laminar Airflow Shows No Protective Effect on the Surgical Site Infection Rate in Orthopedic and Abdominal Surgery. Annals of Surgery. 2008;248(5):695-700.
24. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP. The Timing of Prophylactic Administration of Antibiotics and the Risk of Surgical-Wound Infection. New England Journal of Medicine. 1992;326(5):281-6.
25. Duggal N, Poddatorri V, Noroozkhani S, Siddik-Ahmad RI, Caughey AB. Perioperative Oxygen Supplementation and Surgical Site Infection After Cesarean Delivery: A Randomized Trial. Obstetrics & Gynecology. 2013;122(1):79-84.
26. Furnary AP, Gao G, Grunkemeier GL, Wu Y, Zerr KJ, Bookin SO, et al. Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125(5):1007-21.
27. Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, Starr A. Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. The Annals of Thoracic Surgery. 1999;67(2):352-60.
28. Zimlichman E, Henderson D, Tamir O, Franz C, Song P, Yamin CK, et al. Health care–associated infections: a meta-analysis of costs and financial impact on the US health care system. JAMA internal medicine. 2013;173(22):2039-46.
Références29. Kao LS, Meeks D, Moyer VA, Lally KP. Peri-operative glycaemic control regimens for preventing surgical site
infections in adults. The Cochrane database of systematic reviews. 2009(3):Cd006806.
30. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative Normothermia to Reduce the Incidence of Surgical-Wound Infection and Shorten Hospitalization. New England Journal of Medicine. 1996;334(19):1209-16.
31. Lazar HL, Chipkin SR, Fitzgerald CA, Bao Y, Cabral H, Apstein CS. Tight glycemic control in diabetic coronary artery bypass graft patients improves perioperative outcomes and decreases recurrent ischemic events. Circulation. 2004;109(12):1497-502.
32. Melling AC, Ali B, Scott EM, Leaper DJ. Effects of preoperative warming on the incidence of wound infection after clean surgery: A randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2001;358(9285):876-80.
33. Pryor KO, Berger MM. The elusive promise of perioperative hyperoxia. British journal of anaesthesia. 2015;115(3):344-6.
34. Qadan M, Akça O, Mahid SS, Hornung CA, Polk HC, Jr. Perioperative supplemental oxygen therapy and surgical site infection: A meta-analysis of randomized controlled trials. Archives of Surgery. 2009;144(4):359-66.
35. Togioka B, Galvagno S, Sumida S, Murphy J, Ouanes J-P, Wu C. The Role of Perioperative High Inspired Oxygen Therapy in Reducing Surgical Site Infection: A Meta-Analysis. Anesthesia & Analgesia. 2012;114(2):334-42.
36. Wetterslev J, Meyhoff CS, Jørgensen LN, Gluud C, Rasmussen LS. The effects of high perioperative inspiratory oxygen fraction for adult surgical patients. The Cochrane Library. 2010.
37. Wong P, Kumar S, Bohra A, Whetter D, Leaper D. Randomized clinical trial of perioperative systemic warming in major elective abdominal surgery. British Journal of Surgery. 2007;94(4):421-6.
38. Zerr MBAKJ, Furnary MDAP, Grunkemeier PGL, Bookin MDS, Kanhere MDV, Starr MDA. Glucose Control Lowers the Risk of Wound Infection in Diabetics After Open Heart Operations. The Annals of Thoracic Surgery. 1997;63(2):356-61.
RéférencesAfshar39. K, Bedford J, Bernier P, Chan T, Cote L-Fo, Flintoft V, et al. Prevent Surgical Site Infections Getting Started Kit. 2014.
Bhattacharya 40. S. THE FACTS ABOUT PENICILLIN ALLERGY: A REVIEW. Journal of Advanced Pharmaceutical Technology & Research. 2010;1(1):11-7.
Herbert 41. ME, Brewster GS, Lanctot-Herbert M. Ten percent of patients who are allergic to penicillin will have serious reactions if exposed to cephalosporins. Western Journal of Medicine. 2000;172(5):341-.
Zelenitsky42. SA, Ariano RE, Harding GK, Silverman RE. Antibiotic pharmacodynamics in surgical prophylaxis: an association between intraoperative antibiotic concentrations and efficacy. Antimicrobial agents and chemotherapy. 2002;46(9):3026-30.
Bratzler43. DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. American journal of health-system pharmacy : AJHP : official journal of the American Society of Health-System Pharmacists. 2013;70(3):195-283.
44. Ho VP, Nicolau DP, Dakin GF, Pomp A, Rich BS, Towe CW, et al. Cefazolin dosing for surgical prophylaxis in morbidly obese patients. Surgical infections. 2012;13(1):33-7.
Smaill45. FM, Grivell RM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. The Cochrane database of systematic reviews. 2014;10:Cd007482.
Darouiche46. RO, Wall MJ, Jr., Itani KM, Otterson MF, Webb AL, Carrick MM, et al. Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. The New England journal of medicine. 2010;362(1):18-26.
Bode 47. LG, Kluytmans JA, Wertheim HF, Bogaers D, Vandenbroucke-Grauls CM, Roosendaal R, et al. Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. The New England journal of medicine. 2010;362(1):9-17.
Wang 48. ZX, Jiang CP, Cao Y, Ding YT. Systematic review and meta-analysis of triclosan-coated sutures for the prevention of surgical-site infection. The British journal of surgery. 2013;100(4):465-73.
Références49. Tanner J, Norrie P, Melen K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. The Cochrane
database of systematic reviews. 2011(11):Cd004122.
50. Broekman ML, van Beijnum J, Peul WC, Regli L. Neurosurgery and shaving: what's the evidence? J Neurosurg. 2011;115(4):670-8.
51. Sebastian S. Does preoperative scalp shaving result in fewer postoperative wound infections when compared with no scalp shaving? A systematic review. The Journal of neuroscience nursing : journal of the American Association of Neuroscience Nurses. 2012;44(3):149-56.
52. Ng W, Alexander D, Kerr B, Ho MF, Amato M, Katz K. A hairy tale: successful patient education strategies to reduce prehospital hair removal by patients undergoing elective caesarean section. The Journal of hospital infection. 2013;83(1):64-7.
53. Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour. The Cochrane database of systematic reviews. 2014;11:Cd001236.
54. Cima R, Dankbar E, Lovely J, Pendlimari R, Aronhalt K, Nehring S, et al. Colorectal Surgery Surgical Site Infection Reduction Program: A National Surgical Quality Improvement Program–Driven Multidisciplinary Single-Institution Experience. Journal of the American College of Surgeons. 2013;216(1):23-33.
55. Keenan JE, Speicher PJ, Nussbaum DP, Adam MA, Miller TE, Mantyh CR, et al. Improving Outcomes in Colorectal Surgery by Sequential Implementation of Multiple Standardized Care Programs. Journal of the American College of Surgeons. 2015;221(2):404-14.e1.
56. Trussell J, Gerkin R, Coates B, Brandenberger J, Tibi P, Keuth J, et al. Impact of a patient care pathway protocol on surgical site infection rates in cardiothoracic surgery patients. The American Journal of Surgery. 2008;196(6):883-9.
57. Acklin YP, Widmer AF, Renner RM, Frei R, Gross T. Unexpectedly increased rate of surgical site infections following implant surgery for hip fractures: Problem solution with the bundle approach. Injury. 2011;42(2):209-16.
Références58. Johnson B, Starks I, Bancroft G, Roberts PJ. The effect of care bundle development on surgical site infection
after hemiarthroplasty: an 8-year review. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2012;72(5):1375-9.
59. Hawn MT, Vick CC, Richman J, Holman W, Deierhoi RJ, Graham LA, et al. Surgical site infection prevention: time to move beyond the surgical care improvement program. Annals of surgery. 2011;254(3):494-501.
60. Cataife G, Weinberg DA, Wong HH, Kahn KL. The effect of Surgical Care Improvement Project (SCIP) compliance on surgical site infections (SSI). Medical care. 2014;52(2 Suppl 1):S66-73.
Questions?
Introduction: Pathogénèse
OR IG IN E EX O G È N E
Anaérobies et Gram + •Personnel chirurgical •Environnement du bloc opératoire •Air•Instruments et matériel •
Incidence
Problématique
Préopératoire
Age•Statut•nutritionnelObésité•Diabète•Tabagisme•Infection •concomittanteAltération• de l’immunité
Intraopératoire
• Antibioprophylaxie
• Asepsie• Normothermie• Hyperoxie• Durée de la
chirurgie• Propreté du site
chirurgical• Traitement de
l’air
Postopératoire
• Pansement de la plaie
• Antibioprophylaxie
• Manipulation de la plaie
Introduction: Pathogénèse
Sources des ISO
Endogènes ++++
Microorganismes au site d’incision
++++
Microorganismes à distance du site
d’incision+
Exogènes +
Air(patients,
personnel)+
Environnement
ÂGE 5
• 144 485 patients suivis entre février 1991 et juillet 2002• 1 684 (1.2%) ont développé une ISO à la suite
d’interventions– Gastrointestinales (3.1%)– Cardiothoraciques (2.3%)– Vasculaires (1.7%)
• Résultats– Risque infectieux augmente 1% par année entre 17 et 65 ans– Diminue de la même proportion à partir de 65 ans
Introduction: Facteurs de risque
Kaye KS et al. JID 2005; 191:1056-62
Introduction: Facteurs de risque
INTRINSÈQUES (MODIFIABLES)• Contrôle de la glycémie
(I)• Obésité (I)• Tabagisme (I)• Statut nutritionnel
EXTRINSÈQUE
• Épilation (II)• Surgical scrub (II)• Antibioprophylaxie (I)
–Timing ATB (I)–Choix ATB (I)
• Chirurgien (III)• Stérilisation de
l’équipement (II)
Tableau résuméATB DOSE ADULTE DURÉE
ADMINISTRATIONTEMPS OPPORTUN REDOSAGE
Céfazoline 2 g Bolus < 60 min q 4h
Ceftriaxone 1 à 2 g Bolus < 60 min ND
Cipro iv 400 mg 60 min < 120 min ND
Clindamycine 600 – 900 mg 20-30 min <60 min q 4-6h
Metronidazole 500 mg 20 min < 60 min q 8h
Vancomycine 15 mg/kg 60 min < 120 min q 8h
Bain préopératoire
META-ANALYSE COCHRANE
2006 ET REVIEW 2012
• 6 études randomisés contrôlées
• Bain avec chx vs Placebo –Réduction ISO = NS
Chlorhexidine 2% / Alcool Isopropylique 70%2% CHG/70% IPA
# 1
Solutions à Base OH: Risque d’incendie
•Ne pas sous-estimer!•Éviter de laisser dégoutter•Séchage/évaporation à l’air
MINIMUM 3 minutes•Applicateurs usages
uniques•Emballages jetables
Prophylaxie antiseptique: Particularités
• Allergies et peaux sensibles–Incidence faible d’hypersensibilité–Réactions anaphylactiques très rares–Éviter: Yeux, intérieur de l’oreille (ototoxicité), tissu nerveux, muqueuses
• Pédiatrie–Utilisation approuvée > 2mois (FDA américaine)
• Neurochirurgie–Éviter CHG : Yeux, intérieur des oreilles et les méninges–Povidone iodée = STANDARD
• Trauma–Utiliser une solution à base aqueuse (Temps de séchage diminué avant l’incision)
Produits Antiseptiques
BIGUANIDEs ChlorhexidineIO D O P H O R E S Povidone iodée (PVI)
Prophylaxie Antiseptique: N Engl J Med 2010
Chlorexidine (OH) vs Proviodine
–CHX > PVI ISO superficielles: 4.2% vs 8.6 %–CHX> PVI ISO profondes : 1% vs 3%–CHX = PVI organes : 4.4% vs 4.5%
Traitement antimicrobien
1. Administration appropriée des antibiotiques prophylactiques
1. Prophylaxie antiseptique
1. Décolonisation
1. Suture recouverte d’antiseptique
Décolonisation
Contexte:
•Staphylococcus aureus est la bactérie causant le plus d’ISO et elle peut souvent coloniser les narines.
•Décolonisation nasale et extranasale à l’admission pourrait réduire ce risque?
Décolonisation:N Engl J Med 2010
Décolonisation:N Engl J Med 2010
•Résultats: –Taux d’infection à S.Aureus
•3.4 %(17/504 patients) groupe mupirocine-chlorhexidine•7.7 % (32/413 patients) groupe placebo•RR d’infection = 0.42 (réduction 56%)
Décolonisation
•Revue systématique Kallen et al. (2005)•Conclusion
–La décolonisation nasale diminuait les infections du site opératoire dans les cas de chirurgie non-général, mais pas dans les cas de chirurgie générale.
Décolonisation
•Pas de recommandations !
Traitement antimicrobien
Administration appropriée des antibiotiques 1.prophylactiques
Prophylaxie antiseptique1.
Décolonisation1.
Suture recouverte d1. ’antiseptique
Sutures recouverts d’agents antiseptiques
• Méta-analyse de 17 essais cliniques randomisés (2013)• 3270 patients• Conclusion: Les sutures couvertes de triclosane ont
réduit le taux d’ISO de 30%
Recommandations
•Les sutures couvertes d’un antiseptique (SCA) ont été associées à une réduction des ISO
•L’impact des SCA sur la résistance aux antiseptiques reste à élucider
•« N’utilisez pas systématiquement des SCA comme stratégie pour prévenir les ISO. »