NOUVEAUTÉ : MISE À JOUR DES MEILLEURES PRATIQUES SUR

LA PRÉVENTION DES INFECTIONS DU SITE

OPÉRATOIRE

Où appelez-vous?

Aujourd’hui… Diapositives pour la présentation d’aujourd’hui Trousse de départ sur la prévention des ISO en

anglais et en français Certificat de participation Un autre jour… Grille de collecte de données Appel national sur liste de vérification pour une

chirurgie sécuritaire, le 8 octobre

Avant de commencer

Comité d’experts sur les ISO

Nos conférenciers: Dr Claude LaFlamme Susan Fryters Daniel Thirion

Remerciements

Objectifs

Connaître la situation actuelle quant à la prévention des ISO au Canada Examiner la version la plus récente

de la trousse de départ sur les ISO Comparer cette trousse de départ à

la littérature nationale et internationale

Introduction

Sept-oct (2013)

Nov-déc (2013)

Jan-avril (2014)

Mai-août (2014)

Revue de la littérature (2005-2013)

Collecte de données

Analyse des données

Nouveaux sujets

Mise à jour des sujets précédents en fonction des nouvelles données probantes

Rédaction des nouveaux sujets

Révision par la comité d’experts des ISO

Ébauche en anglais

Modifications par l’ICSP

Traduction Mise en page

Ébauche de la ligne directrice du CDC, 2014 Recommandation de pratique SHEA/IDSA Infection control and hospital epidemiology, Juin 2014, vol. 35, no. 6

Les 4 éléments de base de la trousse ISO

• Spectre de l’antibioprophylaxie

• Épilation adéquate

• Contrôle de la glycémie périopératoire

• Normothermie périopératoire

Sutures imprégnées pour plaies chirurgicales

Décolonisation des ISO

Canadian Pediatric SSI Journey – B.C. Children’s Hospital

Économie de la santé et les ISO

Facteurs de risque individuels liés aux ISO

Incidence des ISO sur les perspectives et la qualité de vie

des patients

Salle d’opération et les ISO

Recommandations additionnelles basées sur des données probantes

Mesure des ISO par l’ICSP 2006-2014

UTILISATION APPROPRIÉE DE L’ANTIBIOPROPHYLAXIE

Daniel Thirion, B. Pharm., M.Sc., Pharm.D., FCSHP Professeur clinique Université de Montréal Centre Hospitalier Université de McGill

Susan Fryters

Indication

Patients à haut risque d’infection – Contaminés-propres et contaminés

Insertion d’implants ou de matériel prosthétique

Patients chez qui une infection pourrait avoir des conséquences catastrophiques – Haut risque de comorbidités – Patients immunosupprimés

L’antibiotique doit s’attaquer à la majorité des organismes – Mais n’a pas besoin d’éliminer tous les

pathogènes potentiels pour être efficace Données d’un antibiogramme ou d’une

investigation épidémiologique locale Envisager que l’infection chez le patient

peut être causée par une bactérie résistante à de nombreux antibiotiques, par exemple, le SARM

Choix de l’antibiotique pour la prophylaxie

Important de déterminer le statut réel de l’allergie pour éviter l’emploi inutile d’alternatives comme la clindamycine ou la vancomycine

Allergie à la pénicilline ou à la céphalosporine : • difficultés respiratoires, hypotension, ou urticaire OU ENCORE

• réaction grave non médiée par les IgE, par exemple, néphrite interstitielle, hépatite, anémie hémolytique, maladie sérique ou réactions cutanées graves

Choix de l’antibiotique – Allergies

Non-IgE médiée

But : Atteindre une concentration

d’antibiotiques sérique et tissulaire qui dépasse les CMI de la plupart des bactéries qui sont rencontrées : au moment de l’incision, et pour la durée de l’intervention

Dosage approprié

2 g IV: dose recommandée pour tous les patients adultes - plus simple, médicament non toxique, grand nombre de patients obèses

Pour les patients ≥120 kg, la dose de 3 g IV recommandée dans les lignes directrices ASHP/IDSA/SIS/SHEA est basée sur l’opinion d’experts

Selon les données probantes actuelles* la dose de 3 g n’est pas obligatoire, peu importe l’IMC

Dosage en fonction du poids - céfazoline

* Ho VP, et al. Cefazolin dosing for surgical prophylaxis in morbidly obese patients. Surg Infect 2012;13:33-7.

Dose habituelle: 1,5 mg/kg Utiliser une seule dose de 5 mg/kg en

préopératoire si : – Les doses postopératoires sont indiquées

pour fournir un antibioproplylaxie ~24 heures ou

– La durée prévue de l’opération > 5 heures. Dose doit être basée sur le poids idéal ou sur

le poids corporel si celui-ci est > 20 % au-dessus du poids idéal.

Arrondir la dose à 20 mg de près

Dose en fonction du poids - gentamicine

Dose habituelle de15 mg/kg La dose doit être déterminée en fonction

du poids total et réel, jusqu’à un maximum de 2 g/dose

Arrondir la dose à 250 mg de près

Dose en fonction du poids - vancomycine

Le risque d’infection du site opératoire est déterminé en fonction du moment d’administration de l’antibiotique en périopératoire, en omettant la vancomycine et les fluoroquinolones.

Moment choisi (timing)

Steinberg JP, et al. Ann Surg 2009

Minutes avant ou après l’incision chirurgicale

Risque d’Infection

(%)

La prophylaxie est recommandée pour toutes les patientes qui accouchent par césarienne L’administration d’antibiotiques devrait

être complétée avant l’incision (contrairement au clampage du cordon) Céfazoline 2g IV une fois avant l’incision Alternatives en cas d’allergie:

clindamicine + gentamicine

Antibioprophylaxie – Césarienne

L’administration d’antibiotique oitêtre complétée avant le gonflement du garrot Les données probantes demeurent

controversées E

Antibioprophylaxie –Garrot

Soriano A, et al. Clin Infect Dis 2008

Répéter une dose d’antibiotique pendant l’opération si : – l’intervention est prolongée (plus de 2 demi-vies

d’antibiotique utilisé) ou – l’intervention entraîne une très grande perte de

sang (plus de 1,5 litres) afin de maintenir la concentration thérapeutique

périopératoire Déterminer le moment de la dose intraopératoire

en se basant sur l’heure de la dose préopératoire

Redosage

Tableau 1 Administration d’antibiotique et redosage

Tableau 1- Doses recommandées, Intervalles d’administration et de redosage pour les antibiotiques les plus couramment utilisés pour la prophylaxie chirurgicale

Une seule dose d’antibiotique est suffisante pour la plupart des chirurgies non complexes et non compliquées

La prophylaxie jusqu’à 24 heures comprend des catégories spécifiques de chirurgies à coeur ouvert, thoracique, gastrointestinal et orthopédique.

Aucune donnée pour appuyer la poursuite de la prophylaxie après la fermeture de la plaie ou jusqu’à ce que les drains présents et les cathéters intravasculaires soient enlevés

Durée

Exemple: conformité de la transmission des données aux équipes chirurgicales impliquées

Transmission de données sur l’utilisation optimale des antibiotiques

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

GCS Agent Dose Timing Duration Redosing

Mean AllServices(n=403)Mean Generalsurgery (n=50)

GCS: Global conformity score (cote de conformité globale)

Risque de super-infections avec le Clostridium difficile – Risque augmente avec la durée de

l’exposition – Risque en fonction des patrons

épidémiologiques locaux Risque d’une résistance émergente aux

antibiotiques auprès de la population de patients de votre établissement

Résistance aux antibiotiques

• Savon ou solution à la chlorhexidine • Au moins une fois

Douche ou bain préopératoire

• Avec alcool • 2%CHG/70%IPA • FDA 2012 : Utiliser avec précaution chez les bébés de

moins de deux mois • Suivre les recommandations du fabricant concernant les

contre-indications et l’inflammabilité du produit • Ne pas laver

Préparation de la peau au moment de l’opération

Prophylaxie antiseptique

Antiseptique (suite)

NEUROCHIRURGIE

Attention : il faut éviter que le gluconate de chlorhexidine (CHG) touche les

yeux, l’intérieur des oreilles, les méninges ou d’autres muqueuses des patients,

en particulier chez les patients en neurochirurgie (AORN 2010)

TRAUMATOLOGIE

S’il n’y a pas assez de temps pour que l’alcool/chlorhexidine sèche avant

l’intervention, éviter de l’utiliser

Désinfection

Le Staphylococcus aureus est la principale cause des ISO

La pommade nasale à la mupirocine peut presque éradiquer le Staphylococcus aureus du nez

On a constaté une réduciton de 56 % du taux d’infection dans le groupe mupirocine-chlorhexidine comparativement au groupe témoin (Bode et coll., 2010)

Rao et coll. ont aussi démontré que 26 % des patients chez qui le test pour le Staphylococcus aureus s’est révélé positif et qui chez qui on a terminé le protocole de désinfection n’avaient eu aucune infection postopératoire un an après (2008)

SHEA : Pour les chirurgies cardiaque et orthopédique

Thérapie photodynamique

La thérapie photodynamique (TPD) est une méthode de désinfection efficace et éprouvée

Dans les essais préliminaires chez les humains, la TPD a éradiqué le SARM entièrement du nez avec des traitements d’une durée totale <10 minutes (Street et coll., 2009)

Un avantage de la TPD est qu’elle utilise un mécanisme qui engendre de l’oxygène singulet qui rend impossible l’induction de mécanismes de résistance efficaces (Wilson, 2004)

La problématique de la TPD pour traiter les ISO est d’éliminer les pathogènes sans endommager les tissus du patient et sans compromettre le mécanisme de protection local entamé en raison des pathogènes (Moghissi, 2010)

Thérapie photodynamique (suite)

Les patients qui ont reçu un traitement désinfectant étaient beaucoup moins susceptibles d’avoir une ISO (51/3398) comparativement aux autres qui n’ont pas eu de traitement désinfectant (n=24/443). (p<0,0001; OU = 3,759) (Bryce et coll., 2013)

Le risque d’infection par Staphylococcus aureus était beaucoup plus élevé si les patients n’avaient pas eu de traitement désinfectant : 67 % (16 Staphylococcus aureus /24 cas) comparativement à ceux qui ont eu le traitement 31 % (16 Staphylococcus aureus /51 cas) (p=0.0052; OR =4.375) (Bryce et al 2013)

Recommandations impossibles en ce moment

Sutures imprégnées d’antiseptique

Ébauche CDC • Les sutures imprégnées d’antiseptique ne réduisent pas les ISO (2011-4

ECA)

SHEA • Ann Surg 2012;255(5):854–859. 7 ECA • Ne pas toujours utiliser les sutures imprégnées d’antiseptique

Edmiston • Surgery. 2013 Jul;154(1):89-100 13 ECA • Les sutures imprégnées d’antiseptique sont efficaces. Preuves de premier

niveau

Wang • Br J Surg. 2013 Mar;100(4):465-73. 17 ECA • Les sutures imprégnées d’antiseptique sont associés à une importante baisse

d’ISO

Wang 2013 : 3720 patients, divers types d’opérations Les sutures imprégnées de triclosan (SIT) ont réduit les ISO

de 30 % « résultats cohérents favorables aux SIT chez les patients

adultes, lors d’interventions abdominales et pour les plaies chirurgicales propres ou propres-contaminées »

Questions qui demeurent : Risque de bactéries résistantes? Quel est le ratio coût/efficacité?

SHEA : Utilisation doit être basée sur des indications précises

Sutures imprégnées d’antiseptique

Mieux • Aucune

Acceptable

• Tondeuse (dans les 2 heures, hors de la SO) • Crèmes dépilatoires (Test)

Jamais • Rasoir

Épilation adéquate

But

Preuves

Temps

Jamais

• Glycémie avant, pendant et après : sous 10,0-11,1 mmol/L

• SHEA : Moins de 10 mmol/L • CDC (ébauche) : Moins de 11,1 mmol/L • 24-48 heures avant l’opération • Pendant l’opération • 48-72 heures après l’opération

• Viser 4-6 mmol/L

Contrôle de la glycémie périopératoire

Normothermie périopératoire

But

• Température centrale • 36-38°C

Incidence

• 50-90 % • Anesthésie générale ou neuraxiale

Coupables

• Redistribution de la chaleur • Troubles de la thermorégulation • Perte de chaleur

Augmentation des ISO de 50-60 % Augmentation des pertes de sang de 16 % pour

toutes les chirurgies confondues et de 50 % pour les chirurgies cardiaques Augmentation du temps de ventilation

mécanique Augmentation de la durée du séjour à l’unité des

soins postanesthésiques Augmentation de la morbidité cardiaque

Complications causées par l’hypothermie préopératoire

Stratégie pour réduire les risques d’hypothermie

Le pré réchauffement doit être initié 30 minutes à deux heures avant

une opération majeure Augmenter la température ambiante de la salle d’opération à 20-23 ⁰C Couvertures à air chaud pulsé si la durée prévue de l’opération >30

minutes Liquides IV réchauffés pour les chirurgies abdominales de >1 heure Réchauffement du liquide de lavage pour opération colorectale

Normothermie

CDC (ébauche) «Maintenir la nomothermie périopératoire» (Categorie1A) SHEA Maintenir la nomothermie : température centrale ≥ 35,5 °C

• Au Canada, il est courant de réchauffer les patients à 37 ° C avant de terminer la circulation extracorporelle (CEC)

• Technologie pour réchauffer la peau (le système de chauffage à air pulsé est le plus courant et étudié) pour toutes les chirurgies cardiaques avec ou sans CEC

• La normothermie réduit les pertes de sang de 40-60 %, les dommages au myocarde, le temps d’extubation et améliore l’index cardiaque

Normothermie pour les chirurgies cardiaques

Gestion de la température pour les chirurgies cardiaques

En salle d’opération (SO)

Recommandations pour contrôler les ISO en SO : Reduire le nombre de fois où la portede la SO s’ouvre

Limiter le nombre de personnes dans la SO

S’assurer que les portes ferment bien

Appliquer adéquatement l’hygiène des mains

Stériliser l’équipement de manière adéquate

Utiliser la ventilation à flux laminaire*

Avoir un taux d’humidité relative de la SO : 30 %-60 % * Des données probantes démontrent aussi qu’il n’y a pas d’avantages

• Oxygène d’appoint • SHEA : Diminution de 25 % des ISO, surtout efficace pour

les symptômes colorectaux; à combiner avec le contrôle de la glycémie, la normothermie et la normovolémie

• CDC (ébauche) : Plus haute FiO2 pendant et après l’opération pour les patients sous AG, TET, fonction pulmonaire normale

• Éponges à la gentamicine et au collagène (SHEA) • Aucun avantage lors d’opérations colorectales • Avantageux lors des chirurgies cardiaques (données

hétérogènes) • Champs +/- imprégnés d’iodophore

• Aucun avantage (CDC, SHEA)

Non inclus dans la trousse de départ

ISO et durée de séjour prolongée

Surveillance des ISO après le congé

Le National Healthcare Safety Network (NHSN) (2014) recommande que la période de surveillance des ISO devrait être d’au moins 30 jours pour toutes les ISO d’incisions superficielles et de nombreuses ISO d’incisions profondes et d’organes

Le National Surgical Quality Improvement Project (NSQIP) utilise aussi une période de surveillance de 30 jours pour générer les résultats en matière d’ISO

Certaines chirurgies, notamment cardiaque ou de remplacement du genou ou de la hanche exigent une période de surveillance postopératoire de 90 jours. Vous trouverez la liste à http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf

En accord avec le SHEA et le CDC

Pas de mesure = pas d’amélioration Important d’avoir des données nationales Redosage du peptide antimicrobien Peptide antimicrobien lors d’une césarienne Contrôle de la glycémie Normothermie y compris la chirurgie

cardiaque

Mesure

Amélioration de l’observance des mesures de prévention des ISO

Diminution des taux d’ISO liés aux chirurgies colorectales de 25,6 % à 15,9 % en raison d’une forte augmentation du respect des lignes directrices (Hedrick, 2007)

Augmentation du respect des lignes directrices de 38 % à 92 % a permis de diminuer les taux d’ISO de près de 40 % (Berenguer et coll., 2010)

Malheureusement, ces stratégies ne sont pas suivies par de nombreux établissements à travers le pays

Selon une étude effectuée dans les hôpitaux universitaires de l’Université de Toronto, moins de 50 % ont affirmé suivre ces stratégies de manière constante dans leur établissement

Avant l’opération

• Désinfection : TPD, mupirocine

• Contrôle de la glycémie < 10-11mmol/L

• Douche à la chlorhexidine ou au savon

• Pas d’épilation • Préparation standard de la

peau à la chlorhexidine et à l’alcool

Pendant l’opération

• Peptide antimicrobien : à temps, dose adéquate, redonner une dose, césarienne, pas de garrot

• Contrôle de la glycémie < 10-11mmol/L

• Normothermie (y compris cardiaque)

• Sutures imprégnées d’antiseptique

• NE PAS nettoyer la préparation nettoyante de la peau

• Limiter la circulation en SO

Après l’opération

• Contrôle de la glycémie 48-72 heures

• < 10-11mmol/L

Conclusion Prévention des ISO

Questions?