Prévention des infections à Clostridium difficile

PréventiondesinfectionsàClostridiumdifficile

DavidBoutoilleMaladiesInfectieusesettropicales– CHUdeNantes

D.Boutoille.Septembre2017 1

Stratégies

• Préventionprimaire

• Préventiondescassecondaires

• Préventiondesrécidives


1- Préventionprimaire


Facteursderisqued’ICDFacteursd’exposition Facteursfavorisantlacolonisation Facteursliésàl’hôte

Fortepressiondecolonisation Antibiotiqueslargespectre Age>65ans

Prolongationhospitalisation IPPetanti-acides Comorbidités

Voisinaged’unpatientinfecté Chimiothérapies Immunodépression

Occuperunechambrequiahébergéunpatientinfecté

Lavements,laxatifs Antécédentsd’ICD

Séjourensoinsintensifs Sondagenaso-gastrique MICI

Chirurgiegastro-intestinale

Bignardi Getal.JHosp Infect1998;40(2):159-60CohenSHetal.InfectControlHosp Epidemiol 2010;31(5):431-55McFarland LVetal.WorldJGastroenterol 2016;22(11):3078-31à4


Antibiothérapie=principalfacteurderisque(1)

Slimings Cetal.JAntimicrob Chemother 2013

Métanalyse :ICDassociéesauxsoins


Antibiothérapie=principalfacteurderisque(2)

Méta-analyseICDcommunautaires

8étudesretenues:4USA1Canada3UK

30184patients

Antibiotique OR IC95%Clindamycine 20,43 8,50– 49,09Fluoroquinolones 5,65 4,30– 7,28Céphalosporines 4,47 1,6– 12,5Pénicillines 3,25 1,89– 5,57Macrolides 2,55 1,91– 3,39Triméthoprime 1,84 1,48– 2,29Tétracyclines 0,91 0,57– 1,45

Deshpande Aetal.JAntimicrob Chemother 2013


Impactdu« stewardship »?(1)

Hôpitalautrichien,1000lits.

Incidenceélevéede027Résistanceintrinsèqueàlamoxifloxacine

Stewardship axésurlaréductiondelamoxifloxacine.Pasdemodificationdesmesuresd’hygiène

Wenisch JMetal. Antimicrob AgChemother 2014


Impactdu« stewardship »?(2)HôpitalOntario,339litsPériode2008-20134servicesdemédecine,2dechirurgie,grosconsommateursd’antibiotiques

Stewardship déclenchési:• ABIV>48h• FQouC2G>48h• AB≥5j

3750interventionsenmédecine,447enchirurgie

Réductionde51,6%del’incidencedesICD(IC21,3– 70,3)Réductioneffectivedanslesservicesdemédecine,pasdanslesservicesdechirurgie

DiDiodato Getal. PLOSOne20169

EnvilleProgrammeaméricain:Emerging InfectionsProgram.

Croisemententrebasededonnéespour9états,soit10,4MpersonnesEtventesd’antibiotiques.En2010.

5,5Mdeprescriptions:0,73/personne

ICDcommunautaires(4682cas):Pasd’hospitalisationdansles3moisouICD<3japrèsadmissionhospitalière.

Modélisation:- 10%deprescriptionsd’antibiotiques=diminutiondel’incidencedesCA-ICDde17%

Dantes Retal.OpenForumInfectDis201510

ProbiotiquesDifficiledetirerdesconclusionsclairesentrelesmultiplesméta-analysesmontrantoupasunbénéfice.

Hétérogénéïté desformulationsetdesposologiesquigènel’analyse.

UnseulessairandomisévsPCB:essaiPLACIDE• Critèreprincipal:survenued’unediarrhéeassociéeauxantibiotiques• 3000patients• Formulation:10.10Lactobacillus+Bifidobacteria• 1foisparjour

Pasdedifférence:10,8%vs10,4%diarrhéesassociéesauxantibiotiquesTrèspeud’ICDdanslesdeuxgroupes:10,4%et10,8%

AllenSJetal(PLACIDEtrial).Lancet2013IssaIetal.WJGastroenterol 2014 11

Perspective:vaccinationdessujetsàrisque

• Vaccincontrel’infectionàClostridiumdifficile• Vaccinàbased’anatoxine,ciblelestoxinesproduitesparC.difficile• PhaseIIIdepuisaout2013CDiffense,développéparSanofiPasteur• Essaiinternationalmulticentriquerandomisé,doubleaveugle,contrôléversusplacebo,étudesur4ansenvironselonincidencedesICD

• 15000volontairesàinclure,répartissur200sitesdans17pays• Populationcible:

• Adultesàrisqued’ICD,personnesâgées,devantsubiruneinterventionchirurgicaleprogrammée,patientseninstitutiondelongséjour,etadultesaveccomorbiditésnécessitantunrecoursfréquentet/ouprolongéàl’antibiothérapie,ouantécédentsd’ICD


2- Préventiondescassecondaires











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Hygiène

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PrécautionsàinstaurerdevantuneICD• Chambreindividuelle• Limitationdesdéplacementsettransfertsdespatientssymptomatiques

Mesuresbarrière:• Surblouses mancheslonguesàusageunique• Tablierplastiqueusageuniqueencasdesoinsmouillantsousouillants• Portsystématiquedegantsnonstérilesàusageunique• Matérieldédié(stéthoscopes,brassardstension…)

Evacuationdesselles:filièreDASRIA

Hygiènedesmains:• SHAavantd’enfilerlesgants• Avantdequitterlachambre:

• retraitdesgants• Lavagedesmainsausavondoux,rinçage,séchage,puisSHA

HCSP2008


Maitrisedel’environnement

HCSP2008


Maitrisedel’environnement

HCSP2008D.Boutoille.Septembre2017 19

Gestiondesexcreta

HCSP2008D.Boutoille.Septembre2017 20

Risquedifférentselonlesribotypes :027+++

Capacitéimportantededisséminationduribotype 027.

Lawley TDetal.Plos Pathogen 2012

Difficultésplusimportantesàéradiquerlessporesde014et027del’environnement

N.Kenters etal.Antimicrob ResistanceInfectControl2017

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Quiddel’environnementpourlesformescommunautaires?

• 2358prélèvementsenvironnementaux• RecherchedeC.difficiletoxinogène• Houston,2013-2015• Lieuxprivésoupublics• Indemnesdecasd’ICD

• Mêmerépartitiondesribotypes qu’enclinique,

• sauf027moinsfréquent(25%vs33%)

MJAlametal.OpenForumInfectDis2017;4(1)

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Faut-ildépisterlesporteursasymptomatiques?Rationnel:• Porteursasymptomatiques>>malades

• Contaminationdel’environnement

Etudequébécoise(institutcœur-poumon)• Incidenceélevée• 60%desouches027• DépistagequotidienPCRtcdB• Porteursasymptomatiques=précautionscontact

Longtin Yetal. JAMAIntern Med201624

3- Préventionsecondaire


629 patientsinclus

Fidaxomicine ouVancomycine?

• 1er épisode :• 2 fois moins de

récidive avecla fidaxomicine

TJLouie etal.NEngl JMed2011

7hôpitauxanglais.2stratégies:

• AetB:Fidaxomicine pourtouteslesICD• Lesautreshôpitaux:fidaxomicine uniquementpourlesrécidives

Réductiondesrécidives:• SignificativepourAetB• A:10,6%à3,1%• B:16,3%à3,1%• NSpourlesautres

RéductiondelamortalitéàJ28:• SignificativepourAetB• A:18,2%à3,1%• B:17,3%à6,3%• NSpourlesautres

GoldenbergSDetal.Eur JClinMicrobiol InfectDis2016

StratégieFidaxomicine en1èreintention?

Rationnel:lesindividusquisynthétisentrapidementdesanticorpsanti-toxinessontceuxquifontlesformeslesmoinssévèresetquirécidiventmoins.

Anticorpsmonoclonaux• Actoxumab (MK-3415):anticorpsanti-toxine A• Bezlotoxumab (MK-6072):anticorpsanti-toxine B

Placedel’immunothérapie

Essaisinternationauxdephase3(Modify 1et2):>2400patients.• Evaluation:Actozumab +Bezlotoxumab vsBezlotoxumab seulvsPCB• Objectifprincipal:étudierl’efficacitésurlapréventiondesrécidives• Traitementcuratifdel’épisodeencoursàladiscrétionduclinicien.

Modify 1et2:résultats

WilcoxMHetal(MODIFYIandMODIFYII).NEngl JMed201729

EssaisModify 1et2:résultats(2)

WilcoxMHetal(MODIFYIandMODIFYII).NEnglJMed2017D.Boutoille.Septembre2017 30

Conclusions

• Meilleure prévention = limiter les prescriptions d’antibiotiques

• Place des probiotiques qui reste à prouver.

• Essai vaccinal en cours.

• Mesures d’hygiène rigoureuse pour limiter les cas secondaires : impact duribotype 027 sur la dissémination.

• Prophylaxie secondaire : indications de la fidaxomicine, place del’immunothérapie.


• Mercipourvotreattention!


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