Prise en charge des Métastases Hépatiques de Cancer Colorectal
Prévention des adhérences péri hépatiques au cours des ...• La chirurgie hépatique en 2-temps...
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Prévention des adhérences péri hépatiques au cours des hépatectomies en 2-temsp pour
métastases hépatiques de cancers colorectaux : Résultats oncologiques finaux d’un l’étude SEPRA-C2T.
SEPRA-C2T, Clinicaltrial.gov NCT01262417 Michel RIVOIRE, Aurélien DUPRÉ, Emmanuel BUC, Frédéric MARCHAL, Amet AYAV, Guillaume
PASSOT, Jean Robert DELPERO, François QUENET, Serge EVRARD, Sylvie CHABAUD.
Nantes, SFCO, 17 Octobre 2014
Département de Chirurgie Centre Léon Bérard, Lyon, FRANCE. [email protected]
• 95% des patients qui ont eu une laparotomie ont des adhérences intra abdominales
• Seprafilm® (hyaluronate + membrane de carboxy-methyl cellulose) réduit de manière significative l’étendue et la sévérité des adhérences1,2
• Aucune étude pour l’utilisation de Seprafilm® en chirurgie hépatique.
Background
1 Kumar S. et al. Intra-peritoneal prophylactic agents for preventing adhesions … Cochrane Database Syst Rev 2009 2 ten Broeck RP et al. Benefits and harms of adhesion barriers for abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2014;383:48-59.
Seprafilm est destiné à être utilisé comme adjuvant lors des interventions chirurgicales abdominales, pelviennes ou thoraciques afin de réduire l’incidence l’envergure et la sévérité des adhérences postopératoires, et aussi afin de réduire l’obstruction de l’intestin grêle causée par des adhérences quand Seprafilm a été placé dans l’abdomen.Seprafilm est dispositif médical de classe III fabriqué par le laboratoire Genzyme Biosurgery (groupe Sanofi) 76, New York avenue, Framingham, MA 01701, USA., distribué par sanofi aventis France. Organisme notifié: CE0086. Pour plus d’informations, veuillez lire attentivement la notice.
• La chirurgie hépatique en 2-temps est une option curative validée pour les patients porteurs de métastases hépatiques bilobaires non résécables1.
• La seconde hépatectomie est rendue difficile par la présence de nombreuses adhérences péri hépatiques.
• L’hépatectomie en 2-temps représente une situation idéale pour évaluer les possibilité de prévention des adhérences péri-hépatiques par Seprafilm®.
Bases de l’étude SEPRA-C2T
1 Witchers. et al. Long-term results of 2-stage hepatectomy for irresectable colorectal cancer liver metastases. Ann Surg 2008;248: 994-1005.
Chez des patients candidats à une
hépatectomie en 2 temps, l’utilisation de
Seprafilm® à la fin de la 1ère hépatectomie,
réduit la formation d’adhérences péri-
hépatiques et facilite la 2nde hépatectomie.
Hypothèse
With AC/CMC
N = 39
R
Without AC/CMC
N = 11
Deuxième hépatectomie
Deuxième hépatectomie
Avec SEPRA n = 41
Sans SEPRA n = 13
3
1
Critère jugement principal Temps nécessaire pour la libération
complète du foie
25% patients non évaluables
SEPRA-C2T* Phase II, randomisée, ouverte, multicentrique,
Première hépatectomie
MHCCR non résécables R0 hépatec 2-temps 1ère-2nd hepatec ≤ 6 mois
Objectifs
• Critère de jugement principal: − Temps nécessaire pour la libération complète du foie
durant la 2nde hépatectomie
• Critères de jugement secondaires: − Etendue, type et sévérité des adhérences péri-hépatiques
− Pertes sanguines durant la mobilisation initiale du foie
− Morbidité péri-opératoire pour la 1ère et la 2nde hépatectomie
− Survie à 3 et 5 ans
Population d’Etude 60 patients, évalués
57 patients, 1er temps
3 exclus 2 non résécable 1 2-temps inutile
54 patients randomisés
3 exclus Contre indication à
l’hépatectomie 2 foie, 1 carcinose
41 patients, groupe SEPRAFILM 13 patients, groupe CONTROLE
11 patients, 2nd temps 30 patients, 2nd temps
POPULATION d’ETUDE (n = 41)
11 exclus - 8 progression (19,5%) - 1 métastases stérilisées - 1 un seul temps - 1 décès par AVC
2 exclus - 2 progression (15,4%)
24% patients inéligibles
Ratio 3:1
8 Centres Juillet 08 – Mars 10
Caractéristiques des patients (n=54)
CONTROLE n = 13
SEPRAFILM n = 41 p
Age , années 57 61 Homme 85% 46% 0,024
Métastases Synchrones 92% 93% Métastases Nombre* 6.5 [2-11] 5 [2-21]
Chimio d’induction*, mois 4.5 [4-24] 4 [4-23]
Hépatectomie Mineure 100% 93% Ablation, % 54% 45% Résection tumeur primitive 62% 56%
*médiane [extrêmes]
Chimiothérapie d’induction
Pts 1ère hépatectomie n = 54
FOLFOX 63% FOLFIRI 22% FOLFIRINOX 15% + Thérapie ciblée 80% Nombre cycles 9 [4-24]
>1 ligne de chimiothérapie 15%
Mise en place du Seprafilm® Faisabilité
• 4 membranes par patient (total 164 membranes)
• Difficultés de mise en place :
– 8 membranes (4,8%)
– 5 patients (12,1%)
Mineure : 4 patients (9,7%) – 1 membrane chacun
Majeure : 1 patients (2,4%) – 4 membranes
1
2
13
3 4
Complications 1ère hépatectomie*
CONTROLE N = 13
SEPRAFILM N = 41
Hospitalisation, médiane, jours 12 14
Patients >1 complication 31% 49% Grade 1-2 23% 37% Grade 3 8% 7% Grade 4 0 5% Grade 5 0 0
*Dindo D et al. Classification of surgical complications. Ann Surg 2004;240:205-13.
Biliomes nécessitant un drainage percutané
Temps nécessaire pour la libération complète du foie
CONTROLE n = 11
SEPRAFILM n = 30
Médiane, minutes 75 50 [95% CI] [54 – 95] [44 – 70]
33%
Adhérences à la 2nde hépatectomie Grade Etendue (% surface foie)
0 0
1 <25%
2 25-50%
3 51-75%
4 >75%
Grade Sévérité 0 Aucune
1 Légère, dissection par instrument mousse
2 Moyenne, début vascularisation dissection facile par instr. mousse & tranchant
3 Fortes, vascularisées, dissection uniquement par instr. tranchant
4 Très fortes, lésions prévisibles d’organes
0
10
20
30
40
50
60
SEPRA n = 30
Contrôle, n = 11
Etendue Grade 3-4
31%
54.5%
0
10
20
30
40
50
60
Sévérité Grade 3-4
SEPRA n = 30
Contrôle, n = 11
45.5%
17.2%
Perte sanguine durant la mobilisation du foie
CONTROLE n = 11
SEPRAFILM n = 30
Médiane, ml 91 80 [95%CI] [42 – 131] [78 – 163]
Complications 2nde hépatectomie *
CONTROLE n = 11
SEPRAFILM n = 30 p
Hospitalisation, médiane, jours 11 9 Patients >1 complication 55% 23% 0,07
Grade 1-2 28% 20% Grade 3 27% 3% 0.05
Grade 4 0 0 Grade 5 0 0
*Dindo D et al. Classification of surgical complications. Ann Surg 2004;240:205-13.
Survie Analyse en intention de traiter : n=54 pts
Prob
abili
té d
e Su
rvie
Mois
Suivie Médian = 58 mois [46-67]
14%
48%
Survie Globale
Survie sans récidive
48 mois 12.5 mois
Survie Analyse en intention de traiter : n=54 pts
Prob
abili
té d
e Su
rvie
Mois
Suivie Médian = 58 mois [46-67]
14%
48%
Survie Globale
Survie sans récidive
48 mois 12.5 mois
Nordlinger B et al. Perioperative FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from CRC. Lancet 2008;371:1007-16. Nordlinger B et al. Perioperative FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from CRC : long-term results Lancet Oncol 2013;14:1208-15
Survie comparative Patients ayant eu les 2 hépatectomies : n=41 pts
Avec Seprafilm®
Sans Seprafilm®
Suivie médian = 58 mois [46-67]
9,1%
33,3%
60,0%
54.5%
Prob
abili
té d
e Su
rvie
Mois
Prob
abili
té d
e Su
rvie
Log-Rank test : p = 0.163 Log-Rank test : p = 0.450
Survie Globale Survie sans récidive
81,8%
66,7%
56,7%
63,6%
• La mise en place des plaques de Seprafilm® péri hépatiques est faisable
• Bonne sécurité carcinologique immédiate
• Aucune augmentation des complications spécifiques de la chirurgie hépatique
• Réduction de 33% du “temps nécessaire à la mobilisation complète du foie” lors de la 2nde hépatectomie
• Réduction de l’étendue et de la sévérité des adhérences péri hépatiques
• Importante réduction du taux de complications après la 2nde hépatectomie
• Seprafilm® n’a pas d’effet délétère sur la survie à long terme.
Résumé
1ère étude randomisée évaluant la prévention des adhérences péri hépatiques
Seprafilm® est un moyen sûr et efficace de
prévenir les adhérences péri hépatiques .
Conclusion