Prothèse totale, données du patient - int1.merzdental.de fileTitle: Prothèse totale, données du...
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© 2006 Merz Dental Lütjenburg, Germany
PROTHÉSE TOTALE, DONNÈES DU PATIENT
Données générales
Nom
Age
[ ] Patient caisse maladie légale
[ ] Patient caisse maladie privée
Cabinet dentaire (cachet)
Laboratoire (cachet)
AnamnèsePatient porte déjà une prothèse amovible-depuis _______ ans.
Incompatibilités
Allergies [ ]
Qu'est ce qui plaisait particulièrement au patientsur sa prothèse actuelle?
Qu'est-ce qui lui a particulièrement déplu sur saprothèse actuelle ?
Diagnose Type de peau [ ] daire [ ] foncée
Taille env , métre
[ ] Photo actuelle
[ ] Photo antérieure
[ ] Modèles situ des prothèses précédentes
Position en occlusion
[ ] neutre [ ] distale [ ] mésiale
Teinte des dents
Largeur de la dent antérieure
Largeur de la garniture de la dent
antérieure, mesure en millimètres
Longueur de la dent antérieure
Mesure des papilles déterminée
en millimètre: _____
Proportions des incisives (d'après Gerber)
[ ] Approximativement même largeur
[ ] Incisives centrales un peu plus larges
[ ] Incisives centrales nettement plus larges
Analyse de la base de ligne basale nasale par rapport à l'échelonnement des dents antérieures supérieures
[ ] [ ] [ ]
Position esthétiques des dents antérieures1 [ ] Déplacement en position basculée2 [ ] En position de torsion3 [ ] MS imbriquée4 [ ] Prolongée5 [ ] En malposition raide6 [ ] Raccourcie7 [ ] Edentée8 [ ] Dents avance9 [ ] Dents recule
10 [ ] Interscupidation du MI__ [ ] Suivi des anciennes prothèses