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PROMOUVOIR L’IMPLANTATION D’UNE SALLE DE
CONSOMMATION DE DROGUES A MOINDRE RISQUE
(SCMR) EN COMPLEMENT D’UN CAARUD
DES ENJEUX DE SANTE PUBLIQUE ET D’ACCEPTABILITE SOCIALE
Stéphane AKOKA
2015
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
R e m e r c i e m e n t s
Mes remerciements vont tout d’abord à mon épouse et ma fille qui m’ont supporté, … aux
deux sens du terme…, durant toute cette formation.
Mes remerciements vont ensuite à mes collègues du CAARUD qui ont su pallier mes
nombreuses absences pendant ces années de formation.
Un grand merci à Mme Sophie Poulard, ma Directrice de mémoire pour sa disponibilité,
ses remarques incisives et constructives et ses encouragements.
Merci à M. le Professeur Guérin, Maire-Adjoint à la Santé Publique de la Ville de Nice,
pour sa compréhension et son implication dans la recherche de solutions pour favoriser
l’accueil des usagers du CAARUD.
Je remercie Serge Longère et Eric Kerimel, les deux Directeurs d’Etablissements, qui
m’ont fraternellement accueilli lors des stages pratiques et m’ont largement inspiré.
Je remercie également Isabelle, Jacky et Sylva mes relecteurs attentifs.
Je dédie ce travail à mon ami et collègue Jérôme Reynaud qui m’a ouvert les portes de la
Réduction des Risques, tragiquement disparu en août 2015 pendant la rédaction de ce
mémoire.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
S o m m a i r e
Introduction ....................................................................................................................... 1
1 CONTEXTE HISTORIQUE ET ACTUEL .................................................................... 4
1.1 Historique de l’usage des drogues : de l’antiquité à la première moitié du XXème
siècle
1.2 La difficulté de débattre sur la place des drogues dans la société ..................... 8
2 ETUDE DES POLITIQUES PUBLIQUES RELATIVES A L’USAGE DES DROGUES,
EN FRANCE ET ETUDE DE LA REPONSE LOCALE APPORTEE PAR LE CAARUD
ENTRACTES ...................................................................................................................12
2.1 Traitement des drogues et politiques publiques en France ...............................12
2.1.1 De la répression à l’aide médico-sociale associative ....................................12
2.1.2 L’arrivée du sida ...........................................................................................13
2.1.3 La reconnaissance institutionnelle de la Réduction des Risques (RDR) .......16
2.1.4 La loi de santé publique de 2004 ..................................................................16
2.1.5 Les objectifs d’une nouvelle politique européenne : ......................................18
2.1.6 En guise de conclusion provisoire ................................................................19
2.2 Population et dispositif mis en place : pour quel public ? ..................................20
2.2.1 Situation générale .........................................................................................20
2.2.2 Situation locale de la population fréquentant le CAARUD Entractes ............21
2.2.3 Les risques majeurs ....................................................................................28
2.2.4 Les nouveaux publics à risques ....................................................................29
2.2.5 Bilan .............................................................................................................30
2.3 Pistes de travail ................................................................................................31
2.3.1 Salle de Consommation à Moindre Risque ...................................................33
2.3.2 Autre piste d’avancée : l’Accompagnement et l’Education aux Risques Liés à
l’injection ...................................................................................................................35
3 LE DIAGNOSTIC STRATEGIQUE DU TERRITOIRE : .............................................37
3.1 La fondation Patronage Saint Pierre – Actes ....................................................37
3.1.1 Caractéristiques ...........................................................................................37
3.1.2 Organisation .................................................................................................38
3.1.3 Les différents établissements et services......................................................38
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3.2 Présentation du CAARUD Entractes : ses missions, son organisation, et les
moyens mis en œuvre .................................................................................................39
3.3 Les tensions : Une situation de blocage ...........................................................44
3.4 Analyse stratégique de la Fondation et du CAARUD ........................................45
3.4.1 Forces : points d’appui possibles ..................................................................45
3.4.2 Faiblesses ...................................................................................................47
3.5 Analyse stratégique de l’environnement ...........................................................48
3.5.1 Les menaces ................................................................................................48
3.5.2 Les opportunités ...........................................................................................48
3.6 . Les différents acteurs .....................................................................................52
3.6.1 Les acteurs institutionnels ............................................................................52
3.6.2 Les autres acteurs .......................................................................................54
4 LA STRATEGIE DE MISE EN ŒUVRE DU PROJET ...............................................57
4.1 Nos réponses aux insuffisances de la situation actuelle ...................................57
4.1.1 Le fonctionnement en l’absence de local. .....................................................57
4.1.2 Le matériel : les améliorations nécessaires ..................................................57
4.1.3 L’extension de notre action sur Antibes .......................................................57
4.2 Les améliorations attendues .............................................................................59
4.2.1 Pour les usagers ...........................................................................................59
4.2.2 Pour les membres du CAARUD ....................................................................60
4.2.3 Pour la Fondation PSP-ACTES ....................................................................61
4.3 Favoriser la prise de décision municipale .........................................................61
4.3.1 Visite sur le site ...........................................................................................61
4.3.2 Information ..................................................................................................62
4.4 Aide à la décision .............................................................................................62
4.5 La validation de notre projet .............................................................................63
4.5.1 Validation par le C.A. ....................................................................................63
4.5.2 Validation par l’ARS ......................................................................................64
4.6 Préparer la mise en œuvre ...............................................................................64
4.6.1 Rédaction du projet ......................................................................................64
4.6.2 Le CAARUD « sécurisé » .............................................................................68
4.6.3 Les locaux ...................................................................................................69
4.6.4 Le budget .....................................................................................................70
4.7 La mise-en-œuvre effective ..............................................................................71
4.7.1 Les personnels .............................................................................................71
4.7.2 Au niveau matériel en attendant les locaux ..................................................74
4.7.3 Le comité de suivi .........................................................................................75
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4.8 Evaluation .......................................................................................................75
4.8.1 Evaluation spécifique au CAARUD ...............................................................76
4.8.2 Evaluation interne .........................................................................................76
4.8.3 Evaluation de la réécriture du projet .............................................................77
4.8.4 Mesurer les effets induits par l’ouverture de la nouvelle structure .................77
Conclusion .......................................................................................................................79
Bibliographie ....................................................................................................................81
Liste des annexes ............................................................................................................86
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L i s t e d e s s i g l e s u t i l i s é s
AAH : Allocation Adulte Handicapé
ACT : Appartements de Coordination Thérapeutique
AERLI : Accompagnement et Education aux Risques Liés à l’Injection
AFR : Association Française de Réduction des risques
ANESM : Agence Nationale de l’Evaluation des Etablissements et services Sociaux et
Médico-sociaux
ANRS : Agence nationale de Recherche sur le Sida
ARS : Agence Régionale de Santé
ASA-CAARUD : rapport d’Activité Standardisé Annuel des CAARUD
ASUD : association d’Auto-Support d’Usagers de Drogues
BEH : Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire
CAARUD : Centre d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des Risques pour
Usagers de Drogues
CCAS : Centre Communal d’Action Sociale
CHRS : Centre d'Hébergement et de Réinsertion Sociale
CIS : Centre d’injection Supervisée
CRIPS : Centre Régional d’Information et de Prévention du Sida
CSAPA : Centres de Soins d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie
CSST : Centre de Soins Spécialisé en Toxicomanie
DASRI : Déchets d’Activités de Soins à Risques Infectieux
DGS : Direction Générale de la Santé
ELSA : Equipe de Liaison Spécialisée en Addictologie
EMPP : Equipe Mobile Psychiatrie Précarité
ENA – CAARUD : Enquête Nationale biennale portant sur les caractéristiques des
usagers fréquentant les CAARUD
ESMS : Etablissements et Services Médico-Sociaux
ERLI Education aux Risques Liés à l’Injection,
INSERM : Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale
INVS : Institut National de Veille Sanitaire
MDM : Médecins Du Monde
MILDT : Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie
MILDCA : Mission Interministérielle de Lutte contre les Conduites Addictives
ONUDC : Office des Nations Unies contre la Drogue et le Crime
OFDT : Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies
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PES : programmes d’échange de seringues
RDR : Réduction Des Risques
RSA : Revenu de Solidarité Active
SCMR : Salle de Consommation à Moindre Risque
SIDA : Syndrome de l'Immunodéficience Acquise
TREND : Tendances Récentes et Nouvelles Drogues
TROD : Test Rapide d’Orientation et de Dépistage
TSO : Traitement de Substitution aux Opiacés
UD : Usager de Drogue
UDVI : Usager de Drogue par Voie Injectable
VHC : Virus de l'Hépatite C
VIH : Virus de l'Immunodéficience Humaine
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Introduction
La Fondation Patronage Saint Pierre - Actes œuvre à Nice depuis 1875 auprès des
enfants, des jeunes et des personnes ou familles en très grande difficulté. Non
confessionnelle depuis 1975, elle fait partie des plus importants opérateurs sociaux
associatifs niçois. La fondation PSP-Actes compte actuellement 296 salariés et a géré un
budget global de 17 millions d’euros en 2013. Elle est divisée en trois secteurs d’activité :
un secteur Mineurs (MECS, foyers pour adolescents, AEMO), un secteur Hébergement
Emploi (SAO, CHRS, Auto-école sociale, AVA) et un secteur d’Accompagnement
Spécialisé (CAARUD, CSAPA, ACT, CHRS urgence, Halte de nuit à bas seuil
d’exigence).
La Boutique Entractes que je dirige a été ouverte en 1998 1 et a été habilitée en tant que
Centre d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des Risques auprès des Usagers
des Drogues (CAARUD) en 2007 en application de la loi de santé publique de 2004. Si,
au début des années 90, le département des Alpes-Maritimes était le plus touché avec
Paris pour la contamination des usagers de drogues par le virus du sida, 49 % des
nouvelles contaminations, alors que dans le reste du pays elles n’étaient que de 24%, par
un travail d’information et de mise à disposition de matériel de réduction des risques
(seringues stériles, aiguilles et petit matériel à usage unique), les nouvelles
contaminations d'usagers de drogues ne représentaient plus en 2002 que 2 % dans le
département. Cependant, considérant l’importance du réservoir de virus2 du VIH dans la
population des Usagers de Drogue par Voie Intraveineuse (UDVI) locale, il est
indispensable de ne pas relâcher l’effort de prévention.
Par ailleurs, compte-tenu des difficultés d’accès à des hébergements dans la ville de
Nice, une partie importante du public fréquentant le CAARUD Entractes vit dans les rues
du centre-ville. Ce public d’usagers de drogues sans domicile consomme dans les rues,
les parkings, les jardins publics et les cages d’escalier. Cette situation est génératrice de
problèmes importants tant pour les usagers eux-mêmes que pour les riverains.
1 Dans le cadre de la politique de la ville sur la base d’une circulaire de janvier 1995, cosignée par Simone Veil et Philippe Douste-Blazy, préconisant "la mise en place de lieux de contact avec les toxicomanes les plus marginalisés. Ces lieux ne visent pas à une prise en charge des problèmes de dépendance et ne sont pas, à ce titre, à confondre avec les centres de soins. Ils constituent davantage une aide à la vie quotidienne de toxicomanes actifs dans des aires géographiques de concentration de cette population" et mettent à disposition du matériel stérile pour consommer des drogues. 2 Plus la proportion de personnes contaminées est importante au sein d’une population, plus le risque d’entrer en contact avec une personne déjà contaminée et donc d’être potentiellement contaminé est particulièrement fort pour un public ayant des pratiques à risques de contamination.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 2
En effet, réalisées dans la précipitation et sans accès à l’hygiène de base, ces
consommations sont à hauts risques pour les usagers en termes d’infections et de
contamination par les virus du VIH et des hépatites.
Par ailleurs, les riverains sont très régulièrement confrontés à des scènes d’injection
pouvant être choquantes, ou à des seringues souillées abandonnées dans l’espace public
après avoir été utilisées. Excédés à juste titre par ces nuisances, les riverains ont des
réactions de rejet très agressives envers le public mais également envers les salariés du
CAARUD et notre Fondation, à qui ils reprochent de distribuer des seringues et donc
d’alimenter le phénomène sans prendre en charge l’ensemble des nuisances qui en
résultent.
Étant le seul sur le département de 1998 à 2011, et en raison des besoins importants sur
le territoire, notre établissement a rapidement et fortement grandi. En accueillant entre 80
et 120 personnes par jour le C.A.A.R.U.D Entractes est devenu la 3e structure de France
en nombre de personnes accueillies quotidiennement. Cela n'a pas été sans poser de
problème avec le voisinage immédiat. Un travail de médiation avec les voisins, les élus et
les comités de quartier a été mené et a bien fonctionné durant près de dix ans.
Pourtant, une opération immobilière a laissé à l’abandon durant plusieurs années une
grande maison avec jardin jouxtant le local du CAARUD. Seul squat de l’hyper centre de
Nice cette maison est rapidement devenue un abri pour vivre et consommer pour un
grand nombre de personnes. Dans la petite rue bourgeoise où nous étions installés les
nuisances 24 heures sur 24 ont rapidement cristallisé la colère des riverains vers notre
établissement puisque nous accueillions le même public. Nous avons négocié avec les
squatteurs pour limiter les nuisances et expliqué aux riverains que la gestion du problème
du squat dépassait notre autorité : notre règlement de fonctionnement ne s’appliquant que
dans l’établissement, à l’extérieur c’est la police qui fait appliquer la loi.
A partir de fin 2011 lors des réunions publiques avec les riverains pour évoquer les
problèmes de la rue et du squat, les élus municipaux se sont clairement désolidarisés de
notre action cessant de se positionner en médiateurs et durant l’été 2012, le maire a pris
la décision de retirer les locaux mis à disposition de la boutique Entractes.
Notre Fondation a choisi de continuer à dialoguer avec la Mairie et le CAARUD a
poursuivi son action à partir d’un bus assurant des permanences cinq heures par jour
dans le centre-ville. Bien entendu, depuis plus de deux ans sans local le phénomène de
concentration d’usagers de drogues en grande précarité n’a pas diminué et reste très
visible dans le centre-ville, malgré les différents arrêtés municipaux cherchant à déplacer
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 3
ces populations vers des espaces moins touristiques. La presse locale s’en est fait écho
régulièrement3.
Actuellement la situation est toujours bloquée, mais lors des réunions que nous
continuons à avoir avec les élus, il semble que confrontés à l’inefficacité des solutions de
« bon sens » mises en œuvre depuis deux ans, l’idée selon laquelle le CAARUD n’est pas
le problème mais que c’est au contraire une partie de la solution commence à faire son
chemin.
Soutenus par le Préfet et l’Agence Régionale de Santé, il est essentiel de mon point de
vue que la fondation investisse les débats actuels concernant l’ouverture des Salles de
Consommation à Moindre Risque (SCMR) afin d’influencer l’agenda politique pour qu’une
solution au problème du local en centre-ville soit mise en œuvre au plus tôt.
La situation locale n’est pas inédite. Elle touche la majorité des grandes villes de France,
ce qui a conduit les autorités à s’intéresser aux expériences novatrices mises en place
dans les autres pays confrontés aux mêmes phénomènes. Le plan 2013-2017 de la
MILDT4 s’appuyant sur une expertise de l’INSERM5 propose d’expérimenter l’ouverture de
Salle de Consommation à Moindre Risque (SCMR) pour répondre aux problèmes
engendrés par la consommation de drogues dans l’espace public. Cette orientation
nationale en matière de politique de santé publique représente une opportunité, dans la
continuité des actions dans lesquelles la Fondation PSP-Actes s’est jusqu’ici investie,
pouvant permettre de développer une solution pragmatique pour améliorer d’une part, la
santé des usagers de drogues en grande précarité de Nice et, par ailleurs, l’acceptabilité
par les riverains des établissements de Réduction Des Risques (RDR).
La problématique centrale de mon travail est donc de parvenir à faire accepter, implanter,
et faire fonctionner une Salle de Consommation à Moindre Risque, pour usagers de
drogues en grande précarité dans le centre-ville de Nice en complément du CAARUD.
Cela nécessite de relever trois types de défis. Le premier se situe au niveau politique et
consiste à convaincre la municipalité et les comités de quartiers que ce type
d’établissement est un mode novateur et efficace d’amélioration du « vivre ensemble » et
de la santé publique. Le second défi s’inscrit au niveau managérial et porte sur le
recrutement et l’animation d’une équipe soudée, compétente et motivée dans un cadre de
travail particulièrement difficile, Le troisième défi consiste à parvenir à impliquer les
usagers dans le projet pour son bon fonctionnement et sa pérennité.
3 Une revue de presse est disponible en annexe 4 Mission Interministérielle de Lutte contre les Drogues et la Toxicomanie 5 Expertise collective INSERM 2010 « Réduction des risques chez les usagers de drogues » Paris, éditions Inserm, 592 pages
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 4
1 CONTEXTE HISTORIQUE ET ACTUEL
1.1 Historique de l’usage des drogues : de l’antiquité à la première
moitié du XXème siècle
Les hommes ont découvert très tôt les propriétés psychoactives de certains végétaux.
Ainsi le pavot à opium est qualifié de « plante de la joie » sur des tablettes sumériennes
datant de 4000 ans avant JC. « Dans l’Egypte ancienne les prêtres d’Osiris prescrivaient
l’opium aux pharaons à des doses intensives qui leur procurait ivresse et
hallucinations. »6. La présence de cannabis cultivé pour fabriquer des cordages mais
également pour ses propriétés psychoactives est attestée en Chine depuis plus de 6 000
ans.
Les Mayas louaient « la chair des dieux » et les Incas révéraient Mama Coca. En Europe,
les sorcières utilisaient couramment des plantes de la famille des Solanacées7
puissamment hallucinogènes tandis qu’en Sibérie la consommation du champignon
amanite tue-mouches au cours de rituels chamaniques semble remonter à 4 000 ans.
« La production de boissons alcoolisées par fermentation existait déjà il y a 6 000 ans.
Elle est documentée chez les Sumériens, les Babyloniens et dans l'ancienne Égypte où
existaient des tavernes à bière8. »
Hippocrate, quatre siècle avant notre ère, recommandait l’opium pour combattre la
douleur et Galien inventa la thériaque (40 % d’opium) pour soigner Marc-Aurèle.
Paracelse, médecin Suisse du XVIème siècle inventa le laudanum, une teinture d’opium et
déclara par une formule restée célèbre: « Tout est poison, rien n’est poison, c’est la dose
qui fait le poison ».
Considéré par des ethnologues tel Peter Furst comme « une des expériences fondatrices
de la culture humaine », l’usage des psychédéliques dans les sociétés traditionnelles a
une fonction religieuse, qui peut aussi être thérapeutique9. Dans Les Rites de passage10,
publiés en 1909, l’ethnologue Arnold Van Gennep attribue aux drogues qui modifient l’état
de conscience une fonction de passage entre les différents rôles et identités. . En
,Occident c’est l’alcool qui assura, souvent avec l’assentiment bienveillant de la société,
6 ROSENZWEIG, M. 2008 « Drogues et civilisations, une alliance ancestrale : De la guerre à la pacification ». - De Boeck édition p136 7 "Grande famille de plantes, équivoques, fort dangereuses, qui rendirent les plus grands services. On les nomme avec raison les consolantes" MICHELET J., 1862 « La sorcière », Paris : Dentu, 440 pages. p.113 8POL, D. « Les poisons de l'esprit », 2001, consultable sur : http://www.didier-pol.net/1poison.htm 9 FURST, P. 1974 « La Chair des dieux. L’usage rituel des psychédéliques », Le Seuil 10 VAN GENNEP, A. 1909 « Les Rites de passage », , réed. J. Picard, 1992.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 5
le rôle de vecteur pour transgresser les interdits, oublier le quotidien, autoriser les
outrances.
Au XVIIème siècle, les Chinois qui consommaient traditionnellement de l’opium en
l’ingérant pour lutter contre la douleur, découvrent la consommation pour le plaisir en le
mélangeant avec du tabac pour le fumer comme le leur ont appris des marins hollandais.
La Grande Bretagne qui commerce avec la Chine paye ses achats de porcelaines, de thé
et de soie avec de l’opium cultivé dans sa colonie indienne.
L’empereur de Chine ne trouvant pas cet échange acceptable interdit la consommation
d’opium en 1729, mais les Britanniques organisent un marché noir de l’opium qui sera
encore plus lucratif. Le nombre d’opiomanes ne cesse d’augmenter en Chine jusqu’à
concerner 20% des 600 millions de Chinois11. Au nom de la liberté du commerce les
Britanniques vont mener et gagner deux guerres12 pour obliger la Chine à accepter la
vente de l’opium sur son territoire. Les Français, qui sont aussi producteurs d’opium en
Indochine13, participeront à la seconde aux côtés de la Grande Bretagne.
Au XIXème siècle, les progrès de la chimie permettent d’isoler les principes actifs des
substances créant la morphine à partir de l’opium qui avec l’invention de la seringue
permettra une avancée importante dans la lutte contre la douleur. La morphine apparaît
comme un très bon substitut pour traiter les personnes dépendantes à l’opium. Mais ce
médicament miracle sort du cercle médical pour se diffuser dans la population et devenir
une mode entre 1880 et 1890 conduisant les médecins à poser le diagnostic de maladie,
créant ainsi la morphinomanie, première toxicomanie occidentale.14
Les alcaloïdes d’autres plantes seront isolés ensuite créant la cocaïne qui a très
rapidement été commercialisée à grande échelle.
L’héroïne fut synthétisée en 1898. Elle apparut aussi comme un traitement de choix de la
morphinomanie. Commercialisée initialement par la firme allemande Bayer, elle bénéficia
d'une importante publicité et resta en vente libre, même après la mise sous contrôle de
l'opium et de la morphine, alors que son caractère hautement toxicomanogène était déjà
reconnu.15
« L’abus de psychotropes est directement lié à la brutalité des changements sociaux. Le
rapport aux drogues se joue différemment pour les élites qui, en Occident, vont
11 A. LABROUSSE « Géopolitique des drogues », PUF, Paris 2006 12 En 1842 et 1856 13 En 1914 Les gains de la Régie de l’opium représentent le quart du budget de la colonie française. 14 Toute cette partie est largement inspirée du livre d’Anne Coppel et Christian Bachmann « Le dragon domestique deux siècles de relations étranges entre la drogue et l’occident ». Albin Michel 1989, Paris 15 POL, D., « Les poisons de l'esprit », Août 2001, consultable sur : http://www.didier-pol.net/1poison.htm
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rechercher ce changement. Du milieu du XIXe siècle jusqu’à la fin des années 1920, la
plupart des artistes et écrivains expérimentent les drogues, qui, comme le haschich ou
l’opium, ouvrent les portes de l’exotisme et qui, à travers la découverte de l’autre, mènent
aussi, par la traversée de son propre intérieur mental, à la découverte de soi. Au cours du
XIXe siècle, les drogues ont fonctionné comme un laboratoire de la construction de
nouvelles subjectivités. Les expérimentations se succèdent, elles sont à l’origine de
l’imaginaire des drogues, qui fait alterner fascination et rejet, passions individuelles et
peurs collectives, liberté et asservissement. (…) Ces trois logiques – croissance des
demandes, amplification des modes de circulation, invention de nouvelles substances
chimiques – ont engendré les toxicomanies modernes, qui échappent aux régulations
traditionnelles de l’usage. Elles sont à l’origine des premiers dispositifs d’intervention,
avec une quatrième logique, l’invention des politiques sanitaires et sociales. L’ordre social
cessant d’être considéré comme intangible, la société doit s’inventer elle-même et l’État
acquiert une nouvelle responsabilité : protéger les citoyens contre les maux, tels que la
pauvreté, désormais considérés comme sociaux. »16
Dans son ouvrage Outsiders17 Howard Becker montre comment trois groupes de
pression18 ayant des intérêts très différents ont influencé la mise en œuvre d’une politique
d’interdiction des drogues aux Etats-Unis pour protéger l’homme contre lui-même.
Les premières mesures d’interdiction sont prises à San Francisco, en 1875, contre les
fumeries d’opium, et dans l’Illinois en 1877 contre la vente de cocaïne.
La prohibition de l’alcool (1919-1933) qui malgré un échec patent en terme de santé
publique (produits frelatés), et d’ordre public (naissance à des mafias) devient le modèle
dominant aux Etats-Unis pour la gestion des drogues sur son territoire et au niveau
international.
Au cours du XXème siècle, la politique des drogues va passer progressivement du
domaine médical au domaine judicaire et policier. Pourtant, la toxicomanie est longtemps,
particulièrement en Grande-Bretagne, considérée comme une maladie chronique et « les
médecins sont chargés de prescrire à leurs patients les produits dont ils sont dépendants.
16 COPPEL A 2013 « Entre prohibition, santé publique et régulations sociétales », in Histoire et principes de la Réduction des Risques, , édition AFD/Médecins du Monde, pages 18-28 , p. 20 17 BECKER H., « Oustsiders. Études de sociologie de la déviance », Métailié, Paris, 1985 (éd. originale 1963). 18 Ces groupes de pression que Becker qualifie d’« entrepreneurs de morale » sont : les ligues de tempérance chrétiennes souvent quakers dénoncent essentiellement les ravages de l’alcool, Les syndicats blancs en concurrence avec les Chinois -qui ont la réputation d’être des fumeurs d’opium-, recrutés pour la construction du chemin de fer dans l’Ouest, avec les anciens esclaves noirs réputés être des cocaïnomanes, dans le Sud, et avec les Chicanos qui eux sont associés à la consommation de marijuana, tout le long de la frontière avec le Mexique. Ces clichés sont relayés par la presse grand public, qui correspond au troisième groupe de pression en plein développement à cette époque et qui associe ces groupes ethniques avec leurs produits respectifs à des faits divers sordides montés en épingle.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 7
Jusqu’à la fin des années 1960, cette politique de santé donne toute satisfaction ; les
usagers de drogues anglais sont peu nombreux, en bonne santé et bien insérés, au
contraire des toxicomanes américains, traités comme des délinquants. » 19
Si la loi de 1916, durant la Grande Guerre, interdit en France l’usage de la morphine et de
la cocaïne, c’est parce que ces substances sont produites par des laboratoires allemands.
Cette première loi anti-drogue, vivement critiquée par le poète Antonin Artaud20,
condamne « l'usage en société » (mais pas en privé), le commerce et la détention
frauduleuse de « substances vénéneuses », le seul usage légal étant réservé à la
médecine.
En France la toxicomanie n’est pas considérée comme un problème de santé publique.
Elle concerne essentiellement des artistes, des médecins et pharmaciens, et des
militaires et fonctionnaires de retour des colonies. Leur cas est pris en charge
individuellement par les aliénistes au XIXème siècle, puis par les psychiatres.
Dans les années 1920 la cocaïne devient une mode malgré son interdiction, mais à partir
des années 1930 jusqu’aux années 1960, la consommation de drogues reste
confidentielle.
Ce n’est qu’en 1955 avec la décolonisation que la France met un terme à la régie de
l'opium, qui, comme la régie du kif et celle du tabac, était chargée de collecter les taxes
correspondant à ces différents produits.
Dans l’après-guerre la question des drogues et de la toxicomanie disparait du débat
public et de la presse française. C’est 1968, peut-être en réaction aux mouvements de
Mai, qu’une opinion publique favorable à une action contre la drogue s’est dessinée en
France et qu’a été ratifiée la Convention Unique des Nations Unies de 1961 sur les
stupéfiants21 puis la loi de 1970 qui est toujours d’actualité dont l’analyse sera réalisée
plus loin..
19 COPPEL A 2013 « Entre prohibition, santé publique et régulations sociétales », in Histoire et principes de la Réduction des Risques, , édition AFD/Médecins du Monde, pages 18-28 20 Antonin ARTAUD, Lettre à Monsieur le législateur de la loi sur les stupéfiants « … La loi sur les
stupéfiants met entre les mains de l'inspecteur-usurpateur de la santé publique le droit de disposer de la douleur des hommes: c'est une prétention singulière de la médecine moderne que de vouloir dicter ses devoirs à la conscience de chacun. Tous les bêlements de la charte officielle sont sans pouvoir d'action contre ce fait de conscience: à savoir, que, plus encore que la mort, je suis le maître de ma douleur. Tout homme est juge, et juge exclusif, de la quantité de douleur physique, ou encore de la vacuité mentale qu'il peut honnêtement supporter. … »
21 La Convention unique des Nations-Unies de 1961 sur les stupéfiant autorise seulement l’usage
de stupéfiants à des fins médicales et scientifiques, elle organise et contrôle l’offre légale de stupéfiants (production, fabrication, commerce international). Cette convention engage les Etats signataires à lutter contre l’offre illicite et la toxicomanie. Enfin elle propose en complément des mesures pénales de soumettre les personnes consommatrices à des mesures de traitement, d’éducation, de post-cure, de réadaptation et de réintégration sociale.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 8
1.2 La difficulté de débattre sur la place des drogues dans la société
Le régime prohibitionniste, en particulier depuis la déclaration de guerre à la drogue du
président américain Richard Nixon en 1971, et les politiques menées à l’échelle mondiale
ont eu pour principal objectif la réduction de l’offre.
La suppression des productions illégales était censée provoquer une augmentation des
prix de détail et faire ainsi diminuer puis disparaitre la consommation.
Cependant, malgré l’importance des moyens internationaux alloués à cette guerre, force
est de reconnaitre que cette stratégie a échoué.
Il ne se passe pas de semaine sans qu’une action de la police ou des douanes ne
permettent de saisir d’importantes quantités de drogue ou qu’un réseau de distribution ne
soit démantelé.
Ces « victoires » incessantes devraient depuis des décennies avoir abouti à l’éradication
de ces trafics et toute drogue devrait être une denrée si rare que le nombre des usagers
devrait diminuer et ne plus poser un important problème de société. Nous devrions être
aujourd’hui dans un monde sans drogues.
Les études internationales démontrent au contraire, que malgré l’accroissement des
ressources engagées dans la guerre à la drogue, la production de drogues et le nombre
d’usagers de drogue ne cessent de croître. Le prix n’a pas augmenté et la qualité des
produits s’est améliorée. Le marché est en pleine croissance. Selon les estimations
réalisées par les Nations Unies le nombre d’usagers d’opiacés était en 1998 de 12,9
millions contre 17,35 millions en 2008 soit une augmentation de 34,5%, le nombre
d’usagers de cocaïne était en 1998 de 13,4 millions contre 17 millions en 2008 soit une
augmentation de 27 %.22
Cet échec peut être imputé à la prohibition elle-même qui permet de dégager des profits
élevés qui dynamisent le marché de la drogue, et c’est notamment « parce qu’elle est
illégale et risquée » que cette économie est « hautement rentable »23
« La prohibition des drogues a alimenté un marché mondial illégal de l’ordre de plusieurs
centaines de milliards, selon l’estimation de L’ONUDC. D’après les données de 2005, la
production aurait atteint une valeur de 13 milliards de dollars, le commerce de gros, 94
milliards, et la vente au détail, 322 milliards. La taille du marché mondial de gros des
22 Source :La Guerre aux drogues, Rapport de la Commission Mondiale pour la politique des drogues juin
2011, 24 pages, p.4 Consultable sur : http://www.globalcommissionondrugs.org/wpcontent/themes/gcdp_v1/pdf/Global_Commission_Report_French.pdf vérifié le 09/09/2015
23 FONSECA, G. 1992, « Économie de la drogue : taille, caractéristiques et impact économique », Revue
Tiers Monde, Vol. 33, n° 131, 1992, p. 489-516.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 9
drogues dépasserait l’estimation équivalente pour les céréales, le vin, la bière, le café et
le tabac combinés. »24
- Le développement des nouveaux produits de synthèse (NPS), qui imitent les produits
existants tout en étant très légèrement différents au niveau chimique, ce qui leur permet
un certain temps d’éviter d’être classés sur la liste des produits interdits et qui à peine
inscrits sur cette liste sont très légèrement modifiés afin de pouvoir être vendus sans
risques souvent sur internet, démontre clairement l’inefficacité du système de la
prohibition. En 2013, le nombre de ces substances dépassait celui des drogues interdites
- Le système de la prohibition est donc inefficace et coûte très cher à la société. L'ancien
directeur exécutif de l’Office des Nations Unies Antonio Maria Costa a résumé les
conséquences négatives de la guerre aux drogues en les répartissant en cinq catégories :
« 1. Le développement d’un « gigantesque marché noir criminel » financé par les
bénéfices exponentiels générés par la satisfaction de la demande internationale en
drogues illicites.
2. D’importants errements politiques, résultant des ressources allouées au financement
d’un vaste système de répression contre ce marché criminel.
3. Le déplacement géographique, aussi appelé « effet ballon », dû au changement des
régions de production dans le but de contourner les mesures répressives.
4. Le changement de substance, ou le passage des consommateurs à d’autres
substances lorsque leur drogue habituelle devient difficile à obtenir, par exemple suite à
des mesures de répression.
5. La stigmatisation, la marginalisation et l’exclusion sociale des toxicomanes. »25
- Ces constatations devraient conduire à une modification du paradigme des politiques
publiques concernant les drogues et leur place dans la société. Pourtant ces évolutions
tardent à se mettre en place. « Les obstacles à la réforme des politiques sont aussi divers
qu’intimidants. Les puissantes administrations nationales et internationales de contrôle
des drogues défendent fermement le statu quo, remettant rarement en question leurs
positions pour vérifier que leurs efforts et leurs tactiques d’application des lois antidrogue
24 Rapport de la commission globale de politique en matière de drogues. septembre 2014, « Prendre le
contrôle sur la voie de politiques efficaces en matière de drogues » , 25 pages, p.8 consultable sur : http://static1.squarespace.com/static/53ecb452e4b02047c0779e59/t/5409e8bae4b0a1896f0129d8/1409935546117/global_commission_FR.pdf vérifié le 09/09/2015
25 COSTA, A.M. (2008) Making drug control ‘!t for purpose’: Building on the UNGASS Decade
E/CN.7/2008/CRP.17
http://evolvecms.webfreelancersuk.co.uk/sites/default/files/Making%20drug%20control%20fit%20for%20pu
rpose%20-%20Building%20on%20the%20UNGASS%20decade.pdf vérifié le 14/09/2015
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 10
ne font pas plus de mal que de bien. La tendance au sensationnalisme est présente à
chaque « alerte à la drogue » dans les médias, et la classe politique utilise régulièrement
la rhétorique séduisante de la « tolérance zéro » et de sociétés « sans drogues », au lieu
de suivre une démarche informée par des faits probants. L’association des drogues
illicites aux minorités ethniques et raciales connaît une certaine popularité et suscite des
peurs qui inspirent une ligne législative dure. Enfin, les tenants d’une réforme éclairée
risquent d’être taxés de « laxistes envers la criminalité », voire de « partisans de la drogue
». » 26
- En permanence, je constate combien ce débat est dramatiquement faussé : il existe un
écart entre ce qui est connu et prouvé scientifiquement et ce qui est professé par de
nombreux « responsables » notamment politiques à l’attention de leur opinion publique.
Ils ont connaissance de la réalité mais diffusent nombre de fausses évidences que leur
public attend : drogues dures ou douces (alors que les drogues ne sont pas dures ou
douces mais ce sont les usages qui le sont), théorie de l’escalade, tout en faisant
l’impasse sur d’autres drogues (alcool, tabac) et en focalisant leur usage sur celui des
seuls utilisateurs socialement déclassés qui constituent la figure moderne de la
déchéance.
Mon expérience professionnelle me confirme que cette dualité freine la prise de décisions
nécessaires et entraine de lourdes conséquences sanitaires et sociales.
Ainsi pour la contamination par le VIH des usagers : les pays ayant constamment mis en
œuvre des stratégies globales de réduction des risques comme le Royaume-Uni la
Suisse, l’Allemagne ou l’Australie ont des taux de contamination par le VIH des usagers
de drogues compris entre 2 % et 4%.
Les pays ayant introduit des stratégies de réduction des risques de manière partielle, ou
tardivement au cours de l’évolution de l’épidémie comme les Etats-Unis, le Portugal, la
Malaisie ou la France, ont des taux de contamination par le VIH des usagers de drogues
compris entre 11 %et 16%.
Enfin, les pays ayant constamment refusé la mise en œuvre, à grande échelle, des
stratégies de réduction des risques, malgré l’usage de drogues injectables et le partage
de matériel d’injection comme la Thaïlande et la Russie ont des taux de contamination par
le VIH des usagers de drogues compris entre 37 %et 43%..27
26Rapport de la commission globale de politique en matière de drogues. septembre 2014, « Prendre le
contrôle sur la voie de politiques efficaces en matière de drogues » , 25 pages p.7
27 MATHERS, B. et al (2008) “Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people
who inject drugs: a systematic review” The Lancet, Volume 372, Issue 9651,pp.1733–1745
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 11
Pourquoi les résistances à ces résolutions sont-elles si puissantes qu’elles engendrent les
régressions dont nous sommes témoins et victimes, et comment agir pour parvenir au
consensus indispensable qui nous permettra, ici et maintenant, une politique de réduction
des risques efficace ?
L’acceptation, que je pense inéluctable, de la prise en compte d’une réalité si difficile à
admettre, devrait nous permettre localement l’obtention prioritaire de locaux
professionnels et la mise en place, dès que la loi le permettra, d’une salle d’injections à
moindres risques.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 12
2 ETUDE DES POLITIQUES PUBLIQUES RELATIVES A L’USAGE DES
DROGUES, EN FRANCE ET ETUDE DE LA REPONSE LOCALE APPORTEE PAR
LE CAARUD ENTRACTES
2.1 Traitement des drogues et politiques publiques en France
2.1.1 De la répression à l’aide médico-sociale associative
2.1.1.1 La loi du 31 décembre 1970
La loi du 31 décembre 1970 relative aux mesures sanitaires de lutte contre la
toxicomanie, le trafic et l’usage des substances vénéneuses.
Cette loi prévoit des sanctions pénales ou une obligation de soins pour tout usage de
stupéfiant. Elle dispense de poursuite les consommateurs se présentant anonymement
pour être traités, les soins étant gratuits. Elle instaure les délits de provocation et de
présentation sous un jour favorable des stupéfiants.28 Enfin elle double les peines
encourues en cas de récidive. La loi de 1970 va plus loin que celle de 1916 qui pénalisait
uniquement « l'usage en société », elle touche la sphère privée et pénalise toute forme de
consommation de produit stupéfiant. « Ce délit est établi au titre de la santé publique, car
ce texte est inscrit dans le code de santé publique. Or ce niveau de sanction pour un
dommage fait à soi-même est une exception dans le code de la santé publique. »29
2.1.1.2 Carence du service public
« L’initiative laissée au privé, du fait de la carence du service public, favorise les
conceptions en marge du système.30 ».
Il n’existait pas à cette époque de structure spécialisée dans le soin des toxicomanes vers
laquelle orienter les usagers. Le secteur sanitaire sollicité par l’Etat, n’a pas répondu car
même en dehors de la question de l’injonction thérapeutique qui posait le problème du
soin sous contrainte, les usagers de drogues étaient perçus comme des perturbateurs,
difficiles à contrôler qui n’étaient pas des malades comme les autres. Les pouvoirs publics
ont alors élargi leur appel d’offre et proposé des financements pour des structures prenant
en charge exclusivement des personnes toxicomanes.
28 Ce qui posera régulièrement des problèmes pour tenir un discours de prévention 29 COSTES J-M., « De la guerre à la drogue à la prévention des addictions : à quand l'ouverture de l'impossible débat ? », Psychotropes, 2013/1 Vol. 19, p. 9-26. DOI : 10.3917/psyt.191.0009 30 BERGERON, H., « L'Etat et la toxicomanie, histoire d'une singularité française », Paris, Presses Universitaires de France, 1999, 370 p.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 13
C’est à ce moment qu’apparait l’importance du secteur associatif naturellement plus
souple et plus porté à l’innovation que les structures publiques et qui restera un des traits
marquants du dispositif sanitaire et social français de lutte contre la toxicomanie
2.1.1.3 Limites et difficultés de l’action associative
« Si l'on songe que sur les trois grands types de traitement de la toxicomanie, soit
l'accompagnement psycho-social ambulatoire, les traitements de substitution et les
communautés thérapeutiques, un seul, le premier, a été développé en France. »31.
Une autre difficulté du secteur de la prise en charge des usagers de drogues est induite
selon H. Bergeron par la décentralisation qui, au moment de la répartition de
compétences, a dessaisi les conseils généraux et laissé dans le cadre de l’Etat le
domaine de la lutte contre la drogue. Désormais, la totalité de la gestion et du
financement du dispositif sera assurée par le Ministère de la Santé et des Affaires
sociales. « On passe dès lors d’une inflation expérimentale départementale qui avait
prédominé jusqu’alors à une centralisation rationalisatrice et économe. L’expertise se
trouve entre les mains d’une seule unité administrative : la direction générale de la
santé. »32
2.1.2 L’arrivée du sida
Au début des années 80 apparait l'épidémie de sida qui s'installe en France, notamment
chez les usagers de drogues par voie intraveineuse. L’arrivée du sida conduit à
l’émergence de nouveaux référentiels d’action publique tels la RDR.
2.1.2.1 Période d’hésitation
A partir de ce moment le débat français, auquel prennent part essentiellement les
spécialistes portant sur l’accès aux seringues et aux traitements de substitution aux
opiacés pour les usagers de drogues, va être traversé par plusieurs thèses. Faut-il faciliter
ou au contraire durcir l’accès aux seringues ? Pour le cas où des seringues seraient
distribuées à des toxicomanes seraient-ils en capacité de se protéger en arrêtant de
partager leur matériel ? Distribuer des seringues, prescrire des opiacés n'est pas
seulement incompatible avec le cadre légal, c'est aussi un abandon des ambitions
thérapeutiques
31 COPPEL A, « Les intervenants en toxicomanie, le sida et la réduction des risques » in " Vivre avec les drogues, Communications n°166, 1996, Le Seuil, pp 75-108.. 32 TREMENTIN, J., mai 2000, « L’évolution des soins aux toxicomanes ces trente dernières années »Dossier revue Lien Social Numéro 531.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 14
2.1.2.2. Les directives politiques sont contradictoires,
Les directives politiques sont contradictoires en février 1985, Georgina Dufoix, Ministre
de la Santé, étend la prohibition des seringues à celles vendues avec des vaccins qui
étaient utilisées par les toxicomanes, alors que la même année, le Secrétaire d'Etat à la
Santé, demande l'examen de la vente libre des seringues par la Commission des
stupéfiants.
Des études internationales33 montrent qu’il est pourtant possible d’avoir une action sur la
contamination des toxicomanes mais elles semblent avoir des difficultés à être entendues
en France.
2.1.2.3. Les réticences
Concernant le sida, à la différence des mesures de prévention rapidement prises par le
Ministère de la Santé pour les hémophiles, les homosexuels ou les femmes enceintes, la
lutte contre la contamination des toxicomanes ne bénéficie pas du même empressement.
Les toxicomanes sont une population cachée pour laquelle il est difficile de connaitre les
taux de contamination dans la mesure où on ne peut connaitre la taille de l’échantillon
total. Pourtant dès cette époque des études portant sur les taux de contamination des
toxicomanes incarcérés montrent des résultats alarmants 70% à Nice en 1984, 61% à
Fresnes en 1985, de 54% à Bordeaux en 1985-8634. Personne n’ose poser à haute voix la
question et encore moins lancer d’étude épidémiologique sur le nombre de toxicomanes
contaminés par le sida. A cette époque dans le débat public Jean-Marie Le Pen parlait
d’ouvrir des sidatoriums et les professionnels ont tout fait pour éviter de stigmatiser leur
public, ce qui a largement retardé la prise de conscience. « L'immobilisme l'a emporté,
conforté par une répartition des compétences trop complexe, l'absence de relais
professionnels ou associatif, mais aussi faute d'une instance technique chargée de
l'élaboration d'une politique de santé. (…)La législation sur les stupéfiants a beau relever
33 En 1985, l’épidémiologue Des Jarlais publie une étude dans laquelle il montre que près de 60% des toxicomanes de rue de New York avaient renoncé à échanger leur seringue dès qu'avaient été connus les modes de contamination. La prévention était donc possible avec le public des usagers de drogues par voie intraveineuse. DES JARLAIS D.C., HOPKINS W., "Free needles for intravenous drug users at risk for AIDS : current development in New York City" (letter) New England Journal of Medecine 313 1476, 1985. En 1986 une étude grandeur nature montre que la séroprévalence du sida des usagers de drogues est directement liée à l’accès aux seringues. A Edimburg où les seringues n’étaient pas disponibles la contamination par le VIH atteignait 45 à 55% des héroïnomanes alors qu'ils étaient de 5 à 10% dans la ville voisine de Glasgow où les seringues étaient vendues en pharmacie. ROBERTSON J.R. BUCKNALL ABV et coll. "Epidémic of AIDS related virus (HTVL III/LAV infection among intravenous drug abusers" British Journal of Addiction 192 p.527, 1986
34 SERFATY A., 1991"L'infection par le VIH et l'usage de drogues en France : stratégies de
prévention", Revue AGORA, , n°18-19 .
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 15
du code de santé publique, nul n'envisage la toxicomanie comme un problème de santé
publique, les soignants moins que tout autre. »35
2.1.2.4. Un pas décisif
En mai 1987, le décret 87-328, autorise la vente libre des seringues en pharmacie de
façon anonyme pour les acheteurs et apparait le premier message légal de RdR avec la
mention « strict usage unique ». La loi n’autorise que des distributions dans le cadre de
pharmacies. Pourtant dès novembre 1989, Médecins du Monde donne la priorité à la
santé publique sur l’ordre public et installe deux programmes d'échanges de seringues
dans des centres médicaux parisiens où s'effectue déjà le dépistage anonyme et gratuit
du VIH. Ces nouvelles actions obtiennent une reconnaissance en septembre 1993,
lorsque la Ministre Simone Veil présente son Plan gouvernemental contre la drogue pour
la période 1994-1996, qui prévoit des mesures de réduction des risques telles que : la
création de centres d’urgence, le développement des programmes d’échange de
seringues (PES), le développement des programmes de substitution.
2.1.2.5. Des mesures concrètes
Le décret n°95-255 du 7 mars 1995 permet de sortir du vide juridique et autorise la
distribution gratuite des seringues auprès des usagers de drogues par les associations et
personnes physiques menant une action de « réduction des risques » (c'est à cette
occasion que l'expression réduction des risques apparaît pour la première fois dans un
texte de loi français).
Les mesures prises par Simone Veil répondent à deux objectifs : prévenir la
contamination par les virus du sida et de l’hépatite et permettre aux usagers d’accéder au
système de soins. Ce nouveau dispositif comprend des kits avec seringues stériles
vendues en pharmacie dont particulièrement le Stéribox36, des programmes d’échanges
de seringues, des "boutiques" qui accueillent des usagers sans exiger qu’ils renoncent à
consommer des drogues, des réseaux de médecins généralistes, des équipes chargées
de l’accueil des toxicomanes à l’hôpital et enfin les traitements de substitution.
2.1.2.6. Le dépassement d’un tabou
La Commission de réflexion sur la drogue et la toxicomanie présidée par Roger Henrion
établit en 1995 un rapport, commandé par le ministère des Affaires sociales, de la Santé
et de la Ville, qui dresse un bilan très critique des 25 années de lutte contre la
35 COPPEL A., « Les intervenants en toxicomanie, le sida et la réduction des risques » in Vivre avec les drogues, Revue Communications n°166, 1996, Le Seuil, pp 75-108. 36 Trousse contenant deux seringues à insuline (de volume 1 ml), deux ampoules d’eau pour préparation injectable, deux tampons imbibés d'alcool, deux cuillère pour réaliser la préparation, deux cotons servant de filtre, un préservatif et une notice d’utilisation.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 16
toxicomanie menée depuis la loi du 31 décembre 1970. Ce rapport est relayé par une
série d'autorités morales reconnues tel que le Comité consultatif national d'éthique, la
Commission sociale de l'épiscopat et la Ligue des Droits de l'homme, contribuant ainsi à
médiatiser et à amplifier sa portée. Les conclusions du rapport sont tranchées : « La
politique de lutte contre la toxicomanie, fondée sur l'idée selon laquelle il ne faut rien faire
pour faciliter la vie des toxicomanes, a provoqué des catastrophes sanitaires et sociales. Il
est urgent de rompre avec cette logique de l'exclusion [...] La recherche d'une telle
solution visant à « éradiquer la drogue » n'était pas réaliste et [...] elle ne pouvait servir de
guide à l'action publique [...] Le véritable enjeu de la politique en la matière est de tenter
de « vivre avec » au moindre coût en termes sanitaires et sociaux »37
2.1.3 La reconnaissance institutionnelle de la Réduction des Risques (RDR)
Entre 1998 et 1999 plusieurs circulaires du Ministère de la Santé reconnaissent une place
officielle et organisent la politique de Réduction des Risques pour lutter contre la diffusion
du sida et des hépatites. En février 199838 une circulaire porte la volonté de généraliser
les actions de RDR sur tout le territoire et reconnait l’intérêt de développer des groupes
auto-support d’usagers de drogues. En novembre 1998 une autre circulaire de la DGS
porte sur la révision des projets thérapeutiques des centres spécialisés de soins aux
toxicomanes afin d’y intégrer la RDR « Le dispositif spécialisé doit être invité à développer
lui aussi, en complément de ses fonctions de suivi médical et psycho-social, les outils de
réduction des risques et d'accès aux soins, et les projets thérapeutiques de certains
centres, notamment dans les grandes agglomérations, devront être revus dans ce
sens.39 »
Cet axe sera prolongé avec le décret du 26 février 200340 fixant les conditions minimales
d’organisation et de fonctionnement des CSST dans lequel la RdR devient l’une des
missions de base de ces structures.
En janvier 2001 une Circulaire du Ministère de la Ville intègre la RDR dans la politique de
la ville.
2.1.4 La loi de santé publique de 2004
Plus que les circulaires, la loi de Santé Publique du 9 août 2004 va donner aux boutiques
qui fonctionnaient avec des budgets annuels de prévention du VIH, le statut
d’établissement de santé publique financés par l’assurance maladie, appelés Centre
37 HENRION R., 1995 « Rapport de la Commission de réflexion sur la drogue et la toxicomanie », Paris, Ministère des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville, La Documentation française, 156p, p34 38 Circulaire DGS/DIV-SIDA n° 98-72 du 4 février 1998 39 Note de service DGS/SP 3 n° 98-659 du 5 novembre 1998 40 Décret n°2003-160 du 26 février 2003
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d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques pour Usagers de Drogues
(CAARUD). Cette loi va donner un cadre légal à la Réduction des Risques tout en
réaffirmant le droit à l’anonymat et la gratuité pour les bénéficiaires.
2.1.4.1 Les acteurs :
Le code de la santé publique est ainsi modifié en 2005 par un décret 41 fixant le référentiel
d’exercice de la RDR. Il protège les intervenants et les bénéficiaires des actions de RDR.
« Les acteurs, professionnels de santé ou du travail social ou membres d'associations,
comme les personnes auxquelles s'adressent ces activités doivent être protégés des
incriminations d'usage ou d'incitation à l'usage au cours de ces interventions. » Ce décret
donne un cadre aux actions de RDR, il fixe les objectifs des activités de réduction des
risques, les modalités d'intervention des équipes, les outils (matériel stérile, préservatifs,
alcootests), les lieux d’intervention : dans des locaux, dans des bus, dans la rue, dans des
soirées festives, dans des habitations ou dans des squats.
Le décret définit qui sont les intervenants participant aux activités de réduction des
risques, qu’ils soient professionnels ou bénévoles. La place des usagers pour participer
ou porter des actions de RDR est reconnue42.
2.1.4.2. La déontologie:
Concernant les injections de drogues le décret affirme qu’une information doit être
réalisée pour montrer « (10°) Les gestes et procédures destinés à prévenir la
transmission interhumaine des agents infectieux, notamment concernant la préparation et
l'injection des substances et l'élimination des déchets potentiellement dangereux » et
« (11°) Les gestes et procédures destinés à prévenir les complications de l'injection »
Enfin le décret prévoit que les structures participent à l'expérimentation de nouveaux
outils ou stratégies de prévention. « Les équipes de réduction des risques peuvent
participer à l'évaluation de nouveaux outils ou stratégies de prévention contribuant à
améliorer la prévention et à l'adapter à l'évolution des usages, des substances
consommées et de leurs associations ou de la population des consommateurs. »
Les points évoqués dans les deux derniers paragraphes, qui peuvent être résumés par :
montrer les gestes et procédures concernant la préparation et l’injection permettant de
41 Décret 2005-840 2005-07-20 art. 10 2° JORF 26 juillet 2005
42 « Les actions de réduction des risques sont réalisées par les professionnels du champ sanitaire,
social et éducatif, des associations humanitaires, des associations de santé communautaire ou des associations spécialisées. Les intervenants peuvent être rémunérés ou bénévoles. Lorsque des usagers de drogue participent aux interventions de réduction des risques comme animateurs de prévention, ils s'interdisent de consommer des stupéfiants illicites pendant ces activités. »
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 18
prévenir les complications ont ouvert la voie à des expériences d’Education aux Risques
Liés à l’Injection (ERLI)43 prémisses des salles de consommations à moindre risque.
2.1.4.3. La création des CAARUD :
Suite à la loi de santé publique de 2004 un décret spécifique relatif à la création des
CAARUD est pris le 19 décembre 2005. Il est complété par une circulaire du Ministère de
la Santé du 2 janvier 200644 « relative à la structuration du dispositif de réduction des
risques, à la mise en place des centres d’accueil et d’accompagnement, à la réduction
des risques pour usagers de drogues (CAARUD) et à leur financement par l’assurance
maladie ». Avec ces textes, les boutiques sortent d’un mode de financement annuel non
pérenne et passent à un financement pluriannuel pris en charge par l’assurance maladie.
2.1.5 Les objectifs d’une nouvelle politique européenne :
En 2012 le Conseil des Ministres de l’Union Européenne décide de mettre en place un
cadre politique global45 définissant les priorités générales de la politique de l'UE en
matière de lutte contre la drogue pour la période 2013-2020.
Point 2. « La présente stratégie antidrogue repose en tout premier lieu sur les principes
fondamentaux du droit en vigueur dans l'UE et confirme à tous égards les valeurs
fondatrices de l'Union: respect de la dignité humaine, liberté, démocratie, égalité,
solidarité, primauté du droit et droits de l'homme. Elle vise à protéger et à améliorer le
bien-être de la société et des personnes, à protéger la santé publique, à offrir un niveau
élevé de sécurité à la population et à aborder le phénomène de la drogue selon une
approche équilibrée et intégrée reposant sur des données factuelles. »
Pour la première fois dans ce type de document, la Réduction des risques et des
dommages est nommément citée comme devant être mise en œuvre en
"complémentarité" aux autres mesures socio-sanitaires dont elle est d'"importance égale".
Dans ce document le point 19.4 .recommande d’ « investir dans des mesures efficaces de
réduction des risques et des dommages et poursuivre la recherche sur ce type de
mesures, destinées à réduire sensiblement le nombre de morts et de maladies
infectieuses à diffusion hématogène liées directement ou indirectement à la drogue ».
43 ERLI : Programme d’apprentissage de l’injection à moindre risque développé par Médecin du Monde Rapport d’activité 2011 consultable sur http://www.sfsp.fr/tmp/20121112_481514_3296.pdf vérifié 14/09/2015 44 Circulaire DGS/S6B/DSS/1A/DGAS/5C no 2006-01 du 2 janvier 2006 45 Secrétariat Général de l’Union Européenne, « Stratégie antidrogue 2013-2020 de l'Union Européenne », 19 pages consultable sur : http://register.consilium.europa.eu/pdf/fr/12/st17/st17547.fr12.pdf vérifié le 14/09/2015
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 19
2.1.6 En guise de conclusion provisoire :
1970 – 2015 : L’évolution de la prise de conscience dans cette lutte contre la drogue et
ses conséquences désastreuses est évidente. Elle est le fruit, notamment, de l’implication
du secteur associatif qui agissant aux frontières de la loi a permis de changer le regard et
réduire les risques.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 20
2.2 Population et dispositif mis en place : pour quel public ?
2.2.1 Situation générale:
Dans le Rapport Mondial sur les Drogues ONUDC, 2012, les experts estiment
« qu’environ 230 millions de personnes, soit 5 % de la population adulte mondiale, ont
consommé une drogue illicite au moins une fois en 2010. On dénombre environ 27
millions d’usagers problématiques de drogues, ce qui représente 0,6 % de la population
adulte mondiale. »
2.2.1.1. En France
46Estimation du nombre de consommateurs de substances psychoactives en France métropolitaine parmi les 11-75 ans47 Cannabis
Cocaïne
Ecstasy
Héroïne
Alcool
Tabac
Médicaments psychotropes
Expérimentateurs 17 M 2,2 M 1,7 M 600 000 46,9 M 38,2 M 16 M
dont usagers
dans l’année
4,6 M 450 000 400 000 // 42,8 M 16,0 M 11 M
dont usagers
réguliers
1,4 M // // // 8,7 M
13,3 M //
dont usagers
quotidiens
700 000
// // // 4,6 M 13,3 M //
« D’une façon générale, la diffusion des substances illicites est plutôt orientée à la hausse
à l’échelle de la décennie. Les données témoignent notamment d’une hausse globale des
niveaux d’usage de cannabis, qu’il s’agisse des usages occasionnels ou réguliers. (…)
Concernant la cocaïne, l’usage se révèle en nette hausse sur la période 2000-2014. Les
niveaux d’usage des autres drogues apparaissent stables entre 2010 et 2014, hormis
pour la MDMA/ecstasy qui enregistre une hausse significative » 7 p.
46 Le tableau et les analyses suivantes sont issus du document BECK, F., Avril 2015, « Drogues chiffres clés » OFDT, Paris, 8 pages 47 Sources : Baromètre santé 2014 (Inpes), ESCAPAD 2014 (OFDT), ESPAD 2011 (OFDT), HBSC 2010
(service médical du rectorat de Toulouse)
// Données non disponibles
Expérimentation : au moins un usage au cours de la vie (cet indicateur sert principalement à mesurer la
diffusion d’un produit dans la population).
Usage dans l’année ou usage actuel : consommation au moins une fois au cours de l’année.
Usage régulier : au moins trois consommations d’alcool dans la semaine, tabac quotidien et au moins dix
consommations de cannabis au cours du mois.
Usage quotidien : au moins une fois par jour.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 21
2.2.1.2. Consommations d’héroïne
En 2014, parmi les personnes âgées de 18 à 64 ans, 1,5 % ont expérimenté l’héroïne. La
consommation au cours de l’année concerne 0,2 % des personnes âgées de 18 à 64 ans.
Cette consommation apparaît stable par rapport à 2010.48
2.2.1.3. Usages problématiques
Les « usagers problématiques de drogues » sont définis comme des usagers de drogues
par voie intraveineuse ou usagers réguliers d’opiacés, cocaïne ou amphétamines durant
l’année passée, pour les 15-64 ans.
Selon l’Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies49 « Le croisement de
différentes méthodes et sources permet d’estimer la consommation problématique de
drogues chez les 15-64 ans en France à 280 000 usagers (valeur centrale de la
fourchette d’estimation : 222 000 - 340 000) pour l’année 2011, soit en moyenne 7,5
usagers pour 1000 habitants de 15 à 64 ans».
Le nombre d’usagers fréquentant les CAARUD en France est estimé à 70 000
personnes.50
2.2.2 Situation locale de la population fréquentant le CAARUD Entractes :
2.2.2.1 Méthodologie
L’agglomération niçoise avec sa situation frontalière avec l’Italie, son port, son aéroport
international et la présence importante de personnes disposant de ressources financières
conséquentes, réunit les conditions pour favoriser la présence de produits illicites.
Une enquête de l’ORSMIP financée par l’OFDT a estimé en 1999 la prévalence de
l’usage d’opiacés et cocaïne dans six villes françaises51. La prévalence de l’usage
d’opiacés en 1999 dans l’agglomération de Nice parmi les 15-59 ans était de 15,3 (11,2 -
19,6) pour mille habitants. (p.84) alors qu’à la même époque elle était 10,6 (8,4 -12,6)
pour mille habitants (p.75) pour l’agglomération de Marseille.
48 BECK, F., Avril 2015, « Drogues chiffres clés » OFDT, Paris, 8 pages 49 JANSSEN E. et al.., « Usage problématique de drogues en France : les prévalences en 2011 » Saint-Denis, OFDT, 2013, 37 p. 50 CADET-TAÏROU, A., 2015 « Profils et pratiques des usagers des CAARUD en 2012 » OFDT, Tendances, Paris, 8 pages 51 ORSMIP, janvier 2000, « Estimations locales de la prévalence de l’usage d’opiacés et cocaïne en France :
une étude multicentrique à Lens, Lille, Marseille, Nice et Toulouse.. » Consultable sur :
http://www.orsmip.org/tlc/documents/toxicofrance.pdf
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 22
Au-delà de la présence de la Jet Set sur la Côte d’Azur avec ses palaces et ses fêtes
médiatiques dans lesquelles le champagne et la cocaïne sont largement disponibles, il
existe une autre réalité humaine diamétralement opposée créant un contraste saisissant.
La description du public accueilli Au CAARUD Entractes de Nice qui va suivre s’appuie
sur des données issues du rapport d’activité 2011. En effet, depuis 2012 le CAARUD
n’ayant plus de locaux, toutes les permanences se tiennent dans la rue devant un minibus
qui reçoit régulièrement plus de 50 personnes par permanence. Il n’est plus possible de
réaliser l’étude annuelle de l’ensemble du public reçu. Nous constatons que si la file
active du CAARUD a diminué d’un quart, passant de plus de 1000 en 2011 à 750
personnes différentes reçues chaque année depuis 2012, c’est la partie la moins
précarisée qui a arrêté de fréquenter nos permanences car elles se déroulent dans la rue
et les rendent trop visibles aux yeux des passants et potentiellement de leur famille, de
leurs voisins, de leurs logeurs ou de leurs employeurs. Ce public s’est à présent orienté
vers les pharmacies et les automates pour obtenir son matériel d’injection stérile. Pour la
majorité des situations rencontrées au quotidien en 2015 le constat de 2011 reste
largement d’actualité.
Le choix des items d’analyse est orienté par les recommandations de l’Expertise
IINSERM « La mise en place d’un CIS (Centre d’Injection Supervisée) ne peut être
envisagée que si ce dispositif répond à des besoins parfaitement identifiés tenant compte
des évolutions de modalités d’usage de drogues qui peuvent varier d’un endroit à un autre
: importance de l’injection en public, du nombre d’usagers de drogues par voie
intraveineuse sans contact ou en rupture avec des structures de soin ; du nombre
d’overdoses mortelles, des complications liées à l’acte d’injection (abcès et le
mauvais état des veines...). Ces centres, s’ils sont proposés, doivent être en mesure de
couvrir ces besoins. » 52
Nous éclairerons notre analyse par des comparaisons avec les moyennes nationales,
notre attention portera ainsi sur les indicateurs montrant la spécificité des situations
vécues en termes de condition de vie, de risques encourus et d’évolution des publics
Nous examinerons le type de logement ou d’hébergement, le type de revenu, l’accès aux
droits à la santé, la proportion de personnes ayant déjà été incarcérées, les
contaminations VIH, les overdoses, les nouveaux publics à risques, ainsi que sur la
variabilité du rapport au risque selon le produit consommé.
52 Expertise collective INSERM 2010 « Réduction des risques chez les usagers de drogues » Paris, éditions Inserm, 592 pages p.400
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 23
Si en moyenne les CAARUD français ont une file active proche des 200 personnes Le
CAARUD Entractes de Nice reste en 2015 parmi des plus importants de France par le
nombre de personnes reçues chaque année (750) et par jour (60 à 90).
2.2.2.2. Produits consommés et modes de consommation des usagers du CAARUD
Entractes :
Le public reçu au CAARUD ayant majoritairement des ressources monétaires limitées les
produits principaux sont des médicaments détournés à doses importantes. La cocaïne et
l’héroïne sont consommées en début de mois puis après quelques jours les médicaments
de substitution, et les traitements psychiatriques (neuroleptiques, antidépresseurs)
auxquels les usagers ajoutent des bières fortes prennent le relais en attendant le mois
suivant.
2.2.2.2.1. Au niveau des morphiniques par ordre d’importance de consommation
Le skénan (médicament antidouleur à base de sulfate de morphine) a été utilisé par 33%
des personnes au cours du dernier mois, 81% l’injectent et 5% le sniffent.
25% du public accueilli Au CAARUD Entractes en 2011 a consommé de l’héroïne au
cours du dernier mois. Parmi ces personnes 15% l’ont sniffée, 31% l’ont fumée et 54%
l’ont injectée. 14% des personnes ont déclaré en prendre tous les jours.
La méthadone a été utilisée par 29% des personnes au cours du dernier mois pour
lesquelles elle avait été prescrite dans 55% des cas et de façon quotidienne pour 64%
des utilisateurs. 91% déclarent suivre le mode d’administration recommandé et la prendre
de façon orale, alors que 6% l’injectent. Il s’agit souvent du public originaire d’Europe de
l’Est.
Le subutex a été utilisé par 27% des personnes au cours du dernier mois pour lesquelles
il avait été prescrit dans 42% des cas et de façon quotidienne pour 50% des utilisateurs.
46% déclarent suivre le mode d’administration recommandé et le prendre de façon orale,
alors que 23% le sniffent, 8% le fument et 23% l’injectent.
Ces résultats sont cohérents par rapport au niveau national dont l’enquête ENA CAARUD
2012 a estimé que les produits opiacés représentaient 31% des consommations des
usagers des CAARUD
2.2.2.2.2. Au niveau des stimulants
40% du public accueilli a consommé de la cocaïne au cours du dernier mois. Encore une
fois ces résultats sont très proches du niveau national des usagers de CAARUD qui est
estimé à 44%53 Parmi le public consommateur de cocaïne du CAARUD Entractes en
53 CADET-TAÏROU, A., 2015 « Profils et pratiques des usagers des CAARUD en 2012 » OFDT, Tendances, St Denis, 8 pages
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 24
2011, 55% l’ont sniffé, 11% l’ont fumé et 32% l’ont injectée. Enfin, 7% des
consommateurs de cocaïne du dernier mois ont déclaré en prendre tous les jours.
Des détournements importants de Ritaline (médicament à base d’amphétamines traitant
les troubles de l’hyperactivité) baptisée dans la rue « cocaïne des pauvres » ont été
constatés par la sécurité sociale dans des proportions très importantes dans les Alpes
Maritimes. « Il semble que son entrée dans l’éventail des « drogues » utilisées par les
polyusagers reste, à ce jour, concentrée en région PACA, mais la diffusion de son
utilisation, hors indication officielle, comme réponse à l’addiction à la cocaïne, est
susceptible d’entraîner une extension géographique de son usage détourné parmi les
utilisateurs de drogues. »54
2.2.2.2.3. Au niveau des médicaments psychotropes non opiacés
« Les usagers de drogues consomment fréquemment des médicaments psychotropes
non opiacés. Il s’agit en premier lieu des benzodiazépines (ou apparentés), qui
constituent le principe actif de la majorité des anxiolytiques et des somnifères. Près de
trois usagers des CAARUD sur dix en ont pris au cours du mois, souvent dans le cadre
d’un traitement. Ces substances donnent d’autant lieu à un mésusage que l’usager est
jeune, de sexe masculin, que son degré d’abus/addiction est élevé (polyusage important,
injection), qu’il souffre de pathologie(s) psychiatrique(s) et qu’il est dans une situation de
précarité sociale importante »55. Les somnifères et les anxiolytiques, détournés ou non de
leur usage sont consommées par 30 % du public des CAARUD au niveau français contre
41% à Nice.
2.2.2.2.4. Les modes de consommation :
Si les produits morphiniques ont une durée d’action de plusieurs heures (3 à 6) et
nécessitent donc relativement peu de prise chaque jour, à l’inverse la cocaïne ou la
Ritaline sont des produits stimulants à faible durée d’action, qui peuvent pousser les
personnes à s’injecter jusqu’à, pour certains, plus de vingt fois par jour, durant des
sessions de consommation de plusieurs jours, majorant les risques de contaminations et
d’accident de santé physique ou psychiatrique.
54 Expertise collective INSERM octobre 2012, « Médicaments psychotropes : consommations et
pharmacodépendances », Paris, éditions Inserm, 118 pages, chapitre 3, p.70
55 BECK, F., Avril 2015, « Drogues chiffres clés » OFDT, St Denis, 8 pages
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 25
2.2.2.2.5. Variabilité du rapport aux risques selon le produit consommé :
Lors des consommations dans l’espace public, les notions d’hygiène et d’asepsie passent
au second plan. Les personnes consommatrices de Ritaline56 fréquentant le CAARUD
Entractes ont reconnu en 2011 avoir plus souvent partagé le petit matériel (cuillère, eau)
et les seringues que les non consommateurs de Ritaline dont 72,2% ne partageaient
jamais aucun matériel (contre 56,5% chez les consommateurs).
Une enquête qualitative réalisée par le CAARUD Entractes en 2013, auprès d’usagers
consommateurs de Ritaline vivant dans la rue, a montré que les injections dans le cou ou
l’aine n’étaient pas rares pour gagner du temps. En effet, lorsque le réseau veineux des
bras ou des jambes est altéré, ce qui est souvent le cas, l’injection peut demander
beaucoup de temps ce qui n’est pas compatible avec la consommation dans la rue. Les
injections dans la veine jugulaire sont à très haut risque de complications particulièrement
lorsque les conditions d’hygiène sont mauvaises.
2.2.2.3. Conditions de vie de la population fréquentant le CAARUD Entractes
2.2.2.3.1. Logement hébergement:
Les prix des loyers et la pénurie de logements sociaux à Nice57 rendent difficile l’accès au
logement pour les classes moyennes et populaires. Les hôtels meublés augmentent
sensiblement leurs loyers avec le début de la saison touristique mettant à la rue les
publics les plus précaires.
56% des personnes accueillies au CAARUD Entractes en 2011 ont déclaré n’avoir aucun
logement ni hébergement (rue 38%, Squat 15%, Habitat mobile 3%) et plus largement
69% déclarent être Sans Domicile Stable. Seulement 19% des personnes accueillies en
2011 avaient un logement avec bail ou vivaient en meublé et 12% vivaient dans leur
famille. Ces niveaux sont supérieurs aux statistiques nationales « la part des usagers
sans abri ou vivant en squat (31 % en 2008, 27 % en 2012) concernant surtout les moins
de 25 ans et les plus de 34 ans. Les moins de 25 ans apparaissent toujours comme les
plus précaires : 49 % d’entre eux connaissent des conditions de vie très dégradées (forte
précarité) »58
La majorité des personnes (49%) qui fréquentent le CAARUD habitent Nice depuis au
moins six mois avec l’intention d’y rester. Il est important de souligner que le tiers des
personnes rencontrées chaque année vient d’arriver à Nice depuis moins d’un mois ce qui
56 Médicament détourné contenant des amphétamines, injecté à fortes doses et qualifié dans la rue de « cocaïne du pauvre ». Comme pour la cocaïne la durée de l’effet étant courte et le craving important, le nombre de prises peut dépasser 20 injections quotidiennes. 57 En 2014 la commission DALO traitait les dossiers prioritaires de 2008. Source préfet adjoint lors de l’AG de la Fondation PSP-Actes de juin 2014 58 CADET-TAÏROU, A., 2015 « Profils et pratiques des usagers des CAARUD en 2012 » OFDT, Tendances, St Denis, 8 pages
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 26
explique en partie l’importance de la proportion de personnes sans domicile reçues au
CAARUD Entractes.
71,9% des personnes ayant consommé au moins une fois par voix intraveineuse dans
l’année étaient sans domicile.
« Les études mettent en lumière des inégalités parmi les usagers de drogues dans les
possibilités de ne pas s’exposer au regard policier. Les usagers les plus marginalisés,
notamment ceux qui ne disposent pas de domicile, sont les plus exposés. Leur
consommation a souvent lieu dans la rue et ceci les conduit à prendre davantage de
risques. La possibilité ou l’impossibilité de consommer dans des lieux privés apparaît
discriminant dans la prise de risque. » 59
2.2.2.3.2. Les revenus
Une synthèse de l’OFDT indique qu’en 2011 au niveau français, « parmi les usagers des
CAARUD, 21 % ne disposent d’aucun revenu, vivant de mendicité, prostitution ou de petit
deal et 54 % d’un revenu social uniquement »60. Si l’on compare ces chiffres issus d’une
moyenne nationale avec la situation du public reçu au CAARUD Entractes il est possible
de constater que la situation est encore plus dégradée sur Nice.
En effet, en 2011, 47% des personnes fréquentant ENTRACTES n’avaient aucun revenu
légal (étrangers sans papiers, jeunes de moins de 25 ans et personnes pouvant prétendre
au RSA mais étant trop désinsérées pour se projeter dans ce type de démarche). Les
personnes vivant des revenus sociaux représentaient 37% du public (RSA.18%, AAH.
19%) Seulement 8 % du public accueilli avaient un emploi et 8% étaient en stage ou
percevaient une indemnité de chômage.
2.2.2.3.3. L’accès aux droits à la santé
En 2011, comme les années précédentes et suivantes, la file active s’est renouvelée d’un
tiers ce qui entraîne un travail important pour permettre aux nouvelles personnes qui en
sont dépourvues, d’accéder aux droits sociaux.
65% des personnes accueillies à ENTRACTES bénéficiaient d’une couverture sociale qui
leur permettait un accès aux soins et 56% étaient suivis par un médecin généraliste ou
spécialiste. Ceux qui n’avaient pas accès aux droits (35%) étaient pour la majorité des
personnes venant d’arriver en France et / ou en situation irrégulière ou des personnes
59 Expertise collective INSERM 2010 « Réduction des risques chez les usagers de drogues » Paris, éditions Inserm, 592 pages p.276 60 BECK, F., Avril 2015, « Drogues chiffres clés » OFDT, St Denis, 8 pages
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 27
trop désinsérées ou trop mouvantes géographiquement pour effectuer des démarches et
recourant donc pour les soins uniquement au service des urgences de l’hôpital en
derniers recours.
« Un certain nombre de pathologies somatiques graves sont couramment diagnostiquées
chez les usagers injecteurs: phlébites, gangrènes, abcès, septicémies, candidoses,
endocardites. Moins graves mais plus fréquentes, d'autres affections participent à la
souffrance corporelle des usagers : problèmes pulmonaires (tuberculose notamment),
cutanés, digestifs, dentaires. Ces pathologies sont souvent le fait d'un manque général
d'attention portée au corps et au maintien de la santé. De nombreux usagers révèlent
également, au cours de la prise en charge médicale, des problèmes de fragilité
psychologique, de santé psychique ou mentale, bien souvent masqués par les
consommations de psychotropes »61
L'activité du médecin et de l'infirmière du CAARUD permet d’assurer un suivi général des
personnes ce que les urgences ne peuvent faire. Des orientations, coordinations et
accompagnement sont réalisés vers les services de soins généraux ou de traitement de la
dépendance. Les usagers sont souvent réfractaires à l’orientation vers les services de
soins hospitaliers dans lesquels ils se sentent souvent stigmatisés et auxquels ils
reprochent de ne pas prendre correctement en charge leurs douleurs. Le partenariat avec
l’Equipe de Liaison de Soins en Addictologie (ELSA) du CHU permet souvent de préparer
les hospitalisations en garantissant la continuité de l’accès aux médicaments de
substitution (Méthadone Subutex) et de réaliser un travail de médiation entre le patient et
le service hospitalier qui l’accueille.
Par ailleurs des soins sur des abcès liés aux injections sont réalisés sur 4 personnes
différentes en moyennes chaque jour.
2.2.2.3.4. Proportion de personnes ayant déjà été incarcérées
Les moyennes nationales de l’OFDT indiquent qu’en 2011, au niveau français les
difficultés judiciaires étaient très fréquemment rencontrées par les usagers de drogues.
« En 2008, 38 % des usagers de drogues pris en charge en centre de soin spécialisé aux
toxicomanes (CSST) avaient déjà connu un épisode d’incarcération. »62.
Pour les usagers du CAARUD Entractes qui est un établissement placé en amont des
centres de soins, 52% des usagers déclarent avoir déjà effectué au moins un séjour en
prison au cours de leur vie. En fait, il s’agit bien souvent de plusieurs incarcérations. Pour
61 Farges, E., 2002 « Les Etats face aux Drogues », Université Pierre Mendès France - IEP Grenoble
62 BECK, F., Avril 2015, « Drogues chiffres clés » OFDT, St Denis, 8 pages
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 28
certains, cela peut déjà représenter près de la moitié de leur existence. Dans la dernière
enquête ENA-CAARUD de l’OFDT plus des 2/3 des usagers de CAARUD déclarent avoir
consommé des drogues au cours de leur incarcération dont près de 10% par injection.
2.2.3 Les risques majeurs :
2.2.3.1 Overdoses
Malgré l’intérêt que lui accorde l’expertise de l’INSERM dans son travail sur les salles de
consommations à moindres risques, le nombre d’overdoses est un indicateur peu fiable
en France pour plusieurs raisons.
Tout d’abord, il n’existe pas de données accessibles sur la ville de Nice mais uniquement
sur le département. Les Alpes-Maritimes ont recensé 12 overdoses en 2010 sur les 322
qui ont été enregistrées pour la France.
Mais surtout ces chiffres sont sous-évalués, « Certains certificats de décès peuvent tout
d’abord ne pas mentionner la présence de stupéfiants, volontairement dans certains cas
ou involontairement si l’utilisation de stupéfiants n’est pas connue. Certains décès par
surdose peuvent également être classés en « cause inconnue ou mal connue »,
notamment en cas de procédure judiciaire, certains instituts médicaux-légaux
n’établissent pas de certificats de décès à l’issue des investigations. Les décès par
surdose d’opiacés ne correspondent pas uniquement à des surdoses de stupéfiants chez
des usagers de drogues, mais aussi aux décès par surdose de morphine dans un
contexte de soins palliatifs, accidentel ou par suicide.» 63
En moyenne depuis 1998 parmi les usagers du CAARUD Entractes l’équipe recense un
décès par mois toutes causes de mort confondues.
« Les hommes suivis en CSAPA ou CAARUD pour usage de substances illicites (hors
cannabis) ou de médicaments opiacés ont un risque global de décès 5 fois plus élevé que
les autres hommes de même âge. Pour les femmes, le risque de décès est multiplié par
21. L’âge moyen de survenue du décès est de 42,5 ans »64
63 Données nationales 2012 « Évolution du nombre de décès par surdose » OFDT http://www.ofdt.fr/BDD_len/seristat/00003.xhtml 64 BECK, F., Avril 2015, « Drogues chiffres clés » OFDT, St Denis, 8 pages « Une « cohorte » d’usagers de drogues vus dans les centres spécialisés (CSAPA, CAARUD) a été constituée en 2010 et 2011 par l’OFDT. Un millier d’individus ont été inclus. Leur statut vital est
interrogé régulièrement et le cas échéant, les causes de décès sont renseignées. »
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 29
2.2.3.2. Contaminations VIH :
La prévalence de contamination VIH parmi les Usagers de Drogues par voie
Intraveineuse des Alpes Maritimes représentait au début des années 1990 de plus de
49% des nouvelles contaminations.
« L’usage de drogues injectables ne concerne plus que 2% (en 2012) des nouveaux
diagnostics de séropositivité. Historiquement les Alpes-Maritimes étaient le département
de France le plus touché par les contaminations par usage de drogues injectables. Ce
résultat est dû aux stratégies de réduction des risques mises en place dans les années 90
avec les traitements de substitution, la mise à disposition de matériel d’injection stérile,
l’accueil bas seuil des usagers les plus précaires.
Les Usagers de Drogues par Voie Intraveineuse (UDVI) représentent 44% 65 des
contaminations des cas de sida cumulés depuis le début de l’épidémie dans le 06 (1305
cas) ce qui représente un réservoir de virus important dans la population d’usagers de
drogues. Si les actions de RDR s’interrompaient cela pourrait entraîner une reprise de
l’épidémie de VIH/sida dans cette population qui aurait un impact sur l’ensemble de la
population des Alpes-Maritimes comme au début de l’épidémie de sida, en faisant
courroie de transmission.»66
2.2.4 Les nouveaux publics à risques :
« Les dispositifs de réduction des risques ont vu, particulièrement à partir de 2002, de
nouveaux groupes de populations précaires recourir à leurs services : « Jeunes errants »
dépourvus de tout soutien familial et institutionnel ou migrants totalement démunis,
notamment en provenance d’Europe de l’Est. Ces nouveaux usagers précaires cumulent
d’autant plus de risques sanitaires qu’ils méconnaissent les pratiques de réduction des
risques et qu’ils recourent fréquemment à la prostitution. En 2008, le dispositif
d’observation sentinelle des tendances récentes et des nouvelles drogues (TREND)
signale, parmi les groupes les plus précaires, le recours à des injections pratiquées
collectivement en urgence (pour ne pas être porteur du produit et donc coupable d’une
infraction) dans des conditions sanitaires dramatiques où les contaminations paraissent
inévitables. »67
65 Chiffres INVS 2013 : données au 31 décembre 2012 66 CRIPS PACA Bulletin 1er décembre 2012
67 Expertise collective INSERM 2010 « Réduction des risques chez les usagers de drogues » Paris, éditions
Inserm, 592 pages p 346
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 30
2.2.4.1 Les « jeunes errants ».
Les moins de 25 ans reçus au CAARUD Entractes représentent entre et 20% 30% du
public sur les 5 dernières années. Parmi eux un grand nombre peut être regroupé sous le
profil de « jeunes errants ». Souvent en rupture avec leur famille, vivant majoritairement
en squat et n’ayant pas accès au RSA, très rarement à un emploi si ce n’est à de courtes
missions d’intérim, ils n’ont pour seules ressources que la mendicité et le deal à petite
échelle. Très mobiles il est très difficile d’organiser un travail dans la durée avec ce public
qui change de région ou de pays en fonction des opportunités de travaux saisonniers et
des grands festivals de musique souvent électronique.
2.2.4.2. Les étrangers :
Par ailleurs, si le rapport d’activité ne présente pas de statistiques sur la proportion
d’étrangers par nationalité, nous savons cependant que 30% des personnes accueillies
en 2011 au CAARUD Entractes n’étaient pas francophones, près de 20% du public
étaient originaires d’Europe de l’Est souvent dans un dénuement extrême avec des
pratiques et des modes de consommation à très haut risques de contaminations et
d’accidents. Bien que plusieurs salariés du CAARUD parlent anglais, allemand, italien et
espagnol, il est souvent nécessaire de faire appel soit à l’aide d’usagers du CAARUD
d’origine d’Europe de l’Est soit à une interprète en fonction du type d’entretien et du
niveau de confidentialité requis.
2.2.5 Bilan
Ces données nous montrent que parmi les personnes fréquentant le CAARUD Entractes,
une proportion importante cumule de fortes difficultés par rapport à la moyenne de la
population française, mais aussi par rapport aux études menées sur l’ensemble des
usagers des CAARUD de France.
L’absence de domicile pour la majorité des personnes est en lien direct avec les
consommations dans la rue.
Des revenus extrêmement faibles souvent issus de la mendicité ou de petits trafics, au
mieux le RSA ou l’AAH, rendent très difficile l’accès à de simples chambres meublées ou
permettent seulement de s’offrir une chambre d’hôtel quelques nuits par mois.
Plus du tiers du public ne se soigne qu’en situation d’urgence et n’a pas de droits ouverts.
Les soins sur des abcès liés aux injections sont récurrents
Près du tiers du public appartient à des groupes identifiés comme « nouveaux groupes à
risques » par l’INVS « jeunes errants » et étrangers récemment arrivés, souvent
originaires d’Europe de l’Est.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 31
Notons enfin que la consommation de médicaments amphétaminiques largement
disponibles à Nice majore les risques pris, notamment lors de consommations dans la
rue.
Si ces constats montrent clairement la nécessité d’une action volontaire pour aider ce
public, ils montrent aussi les limites de l’action du CAARUD distribuant matériel stérile et
conseils d’utilisation alors que le contexte des consommations empêche l’efficacité des
mesures de réduction des risques préconisées.
2.3 Pistes de travail
Nouveaux périls
La Réduction Des Risques doit aujourd’hui relever des nouveaux défis pour s’adapter à
l’évolution des publics, des types de produits consommés et surtout à l’épidémie
d’hépatite C (VHC) qui tue actuellement en France quatre fois plus que le sida68 et touche
très fortement les Usagers de Drogues par Voie Intraveineuse (UDVI).
Les enquêtes Coquelicot 69 menée en 2004 et 2011 ont montré que les usagers de
drogue étaient particulièrement touchés par l'hépatite C, près de 60% en 2004 et 44% en
2011 du public des usagers de drogues fréquentant des structures à bas seuil
d’exigences étaient contaminés70. Une autre donnée importante de cette étude a montré
que la majorité des contaminations avait lieu dans les 2 premières années de
consommation par injection. Ce qui montre qu’il y a un travail important d’information et
d’Education aux Risques Liés à l’Injection à réaliser auprès des jeunes consommateurs.
Besoin permanent d’adaptation
Ces deux enquêtes ont aussi montré que les pratiques d’injections chez les moins de 30
ans et la précarité du public fréquentant des CAARUD ont augmenté depuis 2004. Il est
donc fondamental de ne pas rester figé avec des outils qui étaient efficients au début des
68 Source BEH 728 décès du VIH en 2010, 3 1618 décès de l'hépatite C en 2008 et 1507 de la B 69 Enquête Coquelicot 2004-2007 – Institut National de Veille Sanitaire et JAUFFRET-ROUSTIDE M, et al. 2013 « Estimation de la séroprévalence du VIH et de l’hépatite C chez les usagers de drogues en France - Premiers résultats de l’enquête ANRS-Coquelicot » 2011. Bull Epidémiol Hebd.;(39-40):504-9. Ces enquêtes décrivent la situation et les besoins des usagers de drogues en France vis-à-vis des virus du sida et des hépatites afin d’améliorer la prévention et la prise en charge de ces maladies. Un des points forts de ces enquêtes est de disposer de données biologiques (obtenues à partir de l’autoprélèvement de sang au doigt) 70 Le virus de l'hépatite C est beaucoup plus résistant que celui du sida. Le virus du sida meurt au bout de 10 minutes à l'air libre. Alors que le virus de l'hépatite C peut rester vivant plusieurs jours. Pour être contaminant il nécessite beaucoup moins de volume sanguin que celui du sida. L'hépatite C peut se transmettre par le partage de paille pour les consommateurs par voie nasale ce qui n'est pas le cas du sida. De la même façon tout le petit matériel (cuillère, garrot, filtre) est potentiellement contaminant avec l'hépatite C en cas de partage.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 32
années 2000, lorsque a été votée la loi de santé publique alors que les problématiques
évoluent. La RDR doit son succès à son adaptation permanente aux besoins par le
dialogue avec les usagers qui sont les premiers partenaires, pour imaginer, créer, tester
et évaluer de nouveaux outils. Elle doit trouver un second souffle et éviter de figer ses
outils même si elle s’est institutionnalisée avec le référentiel des pratiques.
Faire un pas de plus :
A l’appui de ces constats qui montrent les limites de notre intervention actuelle, tant en
termes de santé publique, que de paix sociale et au vu des tensions que soulèvent la
présence des usagers de drogues dans la rue, il est urgent de proposer une solution
adaptée en créant un lieu d’accueil spécifique. Après notre mésaventure avec le local du
CAARUD, si nous désirons pouvoir continuer à mettre en acte nos valeurs de dignité et
de respect de toutes les personnes défendues dans notre projet associatif, il est de mon
point de vue, impératif, d’être force de proposition pour éviter que des solutions dites de
« bon sens » cherchent à rendre la vie des usagers encore plus difficile en criminalisant
par arrêté municipal leur présence sur la voie publique.
Cette solution doit répondre au besoin d’un lieu de consommation sécurisant pour les
usagers et au besoin de tranquillité des riverains.
Mettre en place ce type de dispositif demande de faire encore un pas de plus en terme de
réduction des risques que dans l’action du CAARUD. Il doit proposer une solution
humaine et pragmatique pour sortir de l’hypocrisie consistant à donner des seringues en
faisant abstraction de l’usage qui va en être fait et des conditions à très hauts risques
dans lesquelles ces consommations vont avoir lieu.
En termes de dignité ce lieu d’accueil doit permettre aux personnes consommant des
drogues dans la rue de ne plus être considérées comme appartenant à une sous-
humanité rejetée avec violence par les riverains. Il est fondamental dans la mesure où les
personnes ne sont pas en capacité d’arrêter leurs consommations, de leur proposer des
solutions permettant de limiter les dégâts, de faire en sorte qu’elles restent vivantes dans
le meilleur état possible, le temps que leur trajectoire de vie les conduise vers le soin de la
dépendance et vers une éventuelle sortie de l’usage de drogues.
Selon le psychiatre Lucien Bonnafé: « On juge le degré de civilisation d’une société à la
manière dont elle traite ses marges, ses fous et ses déviants ». Les notions de dignité,
d’égalité des droits, quotidiennement mises à mal pour le public avec lequel je travaille,
me conduisent à me positionner sur une exigence éthique minimum conforme à la
Déclaration Universelle des Droits de l’Homme de 1948.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 33
Le contexte politique national et local actuel va dans le sens d’une mise à distance, voire
d’un rejet virulent d’une partie de la population, renvoyée à son unique responsabilité
individuelle de ne pas travailler, de n’avoir pas de logement, de prendre des drogues.
Au regard du projet de la Fondation, qui m’emploie, l’évolution de la politique publique
avec la nouvelle Loi de Santé me donne l’opportunité d’améliorer pour les usagers de
drogues en grande précarité, l’accès à la dignité, à la possibilité de prendre soin d’eux-
mêmes et plus largement d’aider chacun à sortir de l’assignation systématique au statut
de malade ou de délinquant, pour aller vers celui de citoyen capable de se gérer, de
demeurer en bonne santé et d’être en mesure, à son rythme, de maîtriser ses pratiques.
La recherche de nouveaux outils mis en place dans d'autres pays, mieux adaptés pour
répondre aux difficultés évoquées ci-dessus, a montré l’intérêt de développer des lieux de
consommation pour les usagers de drogues en grande précarité.
2.3.1 Salle de Consommation à Moindre Risque
2.3.1.1 Qu’est-ce qu’une salle de consommation à moindre risque ?
Il existe aujourd’hui 90 salles qui fonctionnent dans 9 pays (Suisse, Pays-Bas, Allemagne,
Espagne, Norvège, Danemark, Luxembourg, Australie, Canada). La première a ouvert en
1986 à Berne, en Suisse.
« Il s’agit d’un dispositif médico-social destiné à intégrer dans un parcours de soins les
usagers de drogues en situation précaire. Après un entretien individuel, les personnes
admises pourront recevoir du matériel stérile pour s’injecter le produit qu’elles auront elles-
mêmes apporté, afin de réduire les risques de transmission de maladies infectieuses.
Elles bénéficieront dans le même temps de la présence de médecins, infirmiers et
travailleurs sociaux qui pourront les orienter vers des programmes de substitution, de
prévention et diagnostic, les aider à retrouver un accès aux soins et aux droits, un
hébergement adapté, etc. Une éducation aux risques liés à l’injection (mission ERLI) et
une analyse de drogues (mission XBT) leur seront également proposées. »71
Depuis plusieurs années ce thème a pris place dans le débat public français. Une
expertise a analysé le bilan des salles de consommation de drogues existant à l’étranger.
Réalisée par l'INSERM, à la demande du précédent gouvernement, elle a montré un
rapport coût-bénéfice favorable à la mise en place de ce type de structure. Les
conclusions des enquêtes ont montré :
« - Une meilleure prise en charge des overdoses et une diminution des hospitalisations
- Une diminution de l’usage de drogues en public
71 Médecins du Monde Plaquette de présentation des SCMR disponible sur le site
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 34
- Une diminution du partage de matériel d’injection parmi les usagers de drogues utilisant
les salles de consommation
- Des conditions d’hygiène et de sécurité qui permettent une diminution de l’exposition
aux risques
- L’amélioration de l’accès aux soins des usagers par l’existence, sur le site, de structures
adaptées permettant une prise en charge médicosociale rapide
- L’augmentation de l’orientation des usagers vers des programmes de substitution
- Une diminution des nuisances et des délits liés à l’usage de drogues, remarquée à la fois
par les riverains et les forces de police »72
Ce type d’établissement fonctionnant en complément d’un CAARUD implanté au plus près
du lieu de vie et de consommation des personnes pourrait permettre d’améliorer la
sécurité et la santé des usagers tout en diminuant les nuisances pour les riverains.
2.3.1.2. Où en est le projet français de montage de Salle de Consommation à Moindre
Risque du point de vue législatif.
Pris entre le cadre de la loi de 1970 73 refusant toute facilitation de l'usage de drogue et
l'urgence de développer des mesures sanitaires en terme de santé publique, le débat
public a pris un tour politique rendant difficile le dialogue entre les deux approches.
La précédente Ministre de la Santé qui s'était montrée favorable au développement
d’expérimentations de ce type suite à l’expertise INSERM avait été désavouée par son
Premier Ministre de l'époque. Le gouvernement issu des élections de 2012 s'était
positionné sur l'expérimentation dans trois villes de couleurs politiques différentes,
favorables à l'expérimentation. Paris, Marseille et Bordeaux étaient pressenties.
Le plan MILDT 2013/2017 a proposé l'expérimentation d'une Salle de Consommation à
Moindre Risque (SMCR) à Paris dans un premier temps. Le projet parisien semblait sur le
point d'être mis en place, les locaux étaient prêts, les équipes recrutées et un vaste travail
de médiation avec le voisinage avait été entrepris. Pourtant le 12 octobre 2013, un avis
défavorable du Conseil d'Etat a retardé l'expérimentation. Cet avis n'est pas un jugement
sur le fond du projet mais indique que l'installation d'une SCMR ne peut se faire par
décret et doit passer par une loi pour la sécuriser juridiquement car elle entre en
contradiction avec l’interdiction pénalement sanctionnée de l’usage de stupéfiant inscrit
dans la loi de 1970.
Le gouvernement a décidé de mettre en œuvre une expérimentation pour six ans en
l’incluant dans l'article 9 de la nouvelle loi santé qui a été adoptée en première lecture, le
72 Résultats de l’expertise collective INSERM 2010 cités par Plaquette Médecins du Monde disponible sur le site www.medecinsdumonde.org 73 Loi n°70-1320 du 31 décembre 1970 Relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie, et à la répression du trafic et de l’usage illicite des substances vénéneuses
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 35
7 avril 2015. Cependant, « la loi n'est pas encore adoptée. Le gouvernement a choisi la
procédure accélérée, mais elle doit encore passer devant le Sénat et éventuellement la
Commission mixte paritaire si les deux assemblées n’ont pas adopté le même texte après
une seule lecture. L'article 9 peut donc encore évoluer, et sa mise en application effective
nécessitera sûrement des décrets. »74
2.3.2 Autre piste d’avancée : l’Accompagnement et l’Education aux Risques Liés à
l’injection
Suite aux difficultés de mise en place des Salles de Consommations à Moindre Risques
qui sont réclamées par le milieu professionnel et les associations depuis le début des
années 2000, et face à l’urgence de la situation sur le terrain, les associations Médecins
du Monde et AIDES ont développé une expérience d’Accompagnement et d’Education
aux Risques Liés à l’Injection. L’objectif général du programme AERLI est de « réduire
les morbidités et la mortalité liées à la consommation de drogues par voie intraveineuse
(problèmes infectieux (VIH et VHC notamment), overdoses, détérioration du capital
veineux, etc.) par l’éducation individuelle et pratique aux risques liés à l’injection de
drogues. » 75 Cette action cherche à renforcer les capacités des usagers à avoir des
comportements à moindres risques en faisant diminuer la réutilisation et surtout le partage
du petit matériel servant à l’injection. Pour cela il est fondamental de faire évoluer la
perception des risques des personnes en les aidant à visualiser tous les chemins pouvant
permettre aux virus et aux bactéries de pénétrer dans leur organisme. Aux limites du
cadre légal,76 ces sessions d’éducation commencent en montrant la préparation du
produit et l’injection avec un bras de mannequin utilisé dans les écoles d’infirmiers, elles
vont in fine jusqu’à pratiquer de véritables injections sous la supervision de professionnels
et d’usagers pairs formés aux gestes de premier secours. - Les intervenants n’injectent
pas (n’introduisent pas l’aiguille dans la veine de l’usager, ne poussent pas sur le piston et
ne posent pas ou ne tiennent pas le garrot ni aucun autre matériel). Ils analysent la
pratique, soulignent les risques à chaque étape et rappellent les bonnes pratiques en
74 NAU, J-Y, « Soigner les grands toxicomanes: les coulisses politiques des «salles de shoot», » 17.04.2015,
Site internet Slate.fr, http://www.slate.fr/story/100489/salles-shoot
75 Médecins Du Monde 2011 « RAPPORT D’ACTIVITE DU PROJET ERLI EDUCATION AUX RISQUES LIES A
L’INJECTION »
76 Décret 2005-840 2005-07-20 art. 10 2° JORF 26 juillet 2005 décret fixant le cadre de la politique de réduction des risques depuis 2005 affirme qu’une information doit être réalisée pour montrer « (10°) Les gestes et procédures destinés à prévenir la transmission interhumaine des agents infectieux, notamment concernant la préparation et l'injection des substances et l'élimination des déchets potentiellement dangereux » et « (11°) Les gestes et procédures destinés à prévenir les complications de l'injection »
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 36
tenant compte de l’environnement de vie et de consommation de chaque personne afin
de l’aider à trouver ses propres solutions. Cette action qui est limite par rapport à la loi de
197077, a été évaluée par l’INSERM qui a mis en évidence un bénéfice significatif pour les
usagers avec une diminution de 43% des pratiques à risques de transmissions du VHC
ainsi qu’une diminution de 41% des complications au site d’injection. Ces résultats
spectaculaires ont donné lieu à une communication à fort retentissement médiatique au
congrès AIDS de Melbourne en juin 201478.
77 L’article 222-37 du code pénal sanctionne le fait de faciliter à autrui l’usage de stupéfiants. La fourniture d’un local pour consommer des drogues peut être assimilée à une complicité lors de la commission du délot de consommation 80 Communiqué de presse ANRS, INSERM, Médecins Du Monde, Aides « Usagers de drogues : Une
nouvelle stratégie pour réduire les risques infectieux » disponible en annexe
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 37
3 LE DIAGNOSTIC STRATEGIQUE DU TERRITOIRE :
3.1 La fondation Patronage Saint Pierre – Actes
3.1.1 Caractéristiques :
La fondation Patronage Saint Pierre - Actes œuvre à Nice depuis 1875, auprès des
enfants, des jeunes et des personnes ou familles en très grande difficulté. Devenue non
confessionnelle à partir de 1975, elle est incontestablement un opérateur privilégié des
collectivités locales pour développer des établissements répondant aux besoins du
territoire et a pris une place parmi les plus importants opérateurs sociaux associatifs
Niçois.
Le projet de la fondation PSP-ACTES précise que :
« Le centre de nos valeurs, dans la ligne des "Droits de l’homme et du citoyen",
est "l’égale dignité de tous les êtres humains" (loi du 29 juillet 1998). Conscient de lui-
même et du monde, capable de dire ses perceptions, ses souvenirs et ses émotions,
découvrir d’innombrables rapprochements, nommer et créer "le vrai, le beau, le bien",
chacun est digne d’attention et de respect.
Vivant la condition humaine avec ses obscurités, ses fatigues et ses drames, il est digne
d’une bienveillance fondamentale, d’une écoute attentive, d’une aide compétente pour
la connaissance de lui-même au sein de son environnement et la clairvoyance de ses
choix.
Un accompagnement stimulant, lucide et persévérant, est dû tout particulièrement aux
plus démunis. »
La majorité des actions ont été historiquement développées à la demande des financeurs
qui cherchaient un opérateur pour répondre aux schémas nationaux plus que par un
travail classique de montage de projet et de recherche de financements pour le mettre en
œuvre.
La Fondation PSP-Actes est en phase de transition entre un modèle paternaliste qui a
prévalu depuis sa création et un modèle entrepreneurial que sa dimension actuelle
impose.
Dans le contexte actuel de réduction des moyens ayant entrainé la fermeture en 2009 de
deux structures79, la fondation PSP-Actes a dû assumer un plan social touchant une
quarantaine de salariés. J’ai pu, à cette occasion difficile, mesurer pleinement l’étendue
79 Un centre de formation fortement déficitaire depuis plusieurs années et une MECS située dans l’arrière pays ne correspondant plus aux besoins du schéma départemental.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 38
des conséquences financières mais aussi humaines pouvant résulter d’erreurs de vision
prospective.
3.1.2 Organisation
Un Conseil d’Administration de douze membres80 avec à sa tête un Président –présent à
ce poste depuis 1972-, notable, ancien avocat très impliqué dans la vie de la fondation
malgré son âge (86 ans) il s’occupe particulièrement du patrimoine immobilier et des
négociations avec les représentants institutionnels.
Le Préfet est membre de droit du Conseil d’Administration ce qui facilite les relations
avec les services de l’Etat.
La Directrice Générale nommée en 2012 cherche à développer la culture de projet81
parmi les salariés afin de réussir la mutation devenue nécessaire. Un Document Unique
de Délégation détaille les responsabilités et périmètre d’action de chaque niveau
hiérarchique.
3.1.3 Les différents établissements et services
La fondation PSP-Actes a une palette d’établissements qui va de l’aide à la sortie de
l’urgence sociale pour les personnes SDF et/ou toxicomanes vers l’insertion par
l’hébergement et l’emploi. Cette complémentarité n’est pas totalement actualisée car les
différents établissements ont toujours eu une grande autonomie et fonctionnaient plus en
parallèle qu’en synergie, mais l’engagement et les actions de la nouvelle direction
générale commence à porter leurs fruits et une nouvelle culture dépassant chaque
établissement pour aller vers une culture commune se met en place par le développement
de projets transversaux.
La fondation PSP-Actes compte actuellement 258 salariés et a géré un budget global de
14 millions d’euros en 2014.
Un siège social réunit la direction générale, la direction comptable, la direction des
ressources humaines et la direction technique. Il compte 18 salariés.
La fondation PSP-Actes est aujourd’hui divisée en trois secteurs d’activités ayant chacun
un directeur.
80 Chacun des administrateurs est référent de l’un des trois secteurs (voir point 4.3) et participe aux
réunions bimensuelles des cadres afin d’être au plus près des problématiques de terrain, de prendre part aux décisions sur la mise en œuvre des projets et d’accroitre ainsi la réactivité du conseil d’administration.
81 Dans un esprit de transparence, elle réunit deux fois par an l’ensemble des salariés par groupe de trente personnes pour dialoguer sur la situation économique de la fondation et sur les évolutions et les développements d’actions possibles et a monté une cellule projet regroupant des membres de chaque secteur.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 39
- Le secteur des mineurs regroupe 106 salariés, il est composé d’une MECS, de
deux foyers pour adolescents, d’un service d’AEMO, d’un service d’accompagnement à
la parentalité pour les enfants de parents incarcérés. Ces actions sont financées en
grande partie par le Conseil Général.
- Le secteur hébergement emploi regroupe 70 salariés. Il est composé d’un Service
d’Accueil et d’Orientation, un CHRS, une auto-école sociale, un service d’appui au
recrutement des entreprises pour aider les allocataires du RSA à trouver un emploi
durable, un service AVA Action d’Adaptation à la Vie Active permettant aux personnes
très éloignées de l’emploi de réapprendre les règles nécessaires à une activité
professionnelle.
- Le secteur d’accompagnement spécialisé regroupe 64 salariés. Il est
majoritairement financé par l’Etat via l’ARS, il réunit outre le CAARUD, un centre de
soins spécialisé dans les addictions (CSAPA) des appartements de coordination
thérapeutiques (ACT), un lieu d’accueil de nuit à bas seuil d’exigence pour personnes
sans domicile (financement Mairie, CG, Etat), un CHRS urgence et un service
d’accompagnement vers et dans le logement pour les ménages reconnus prioritaires
DALO
3.2 Présentation du CAARUD Entractes : ses missions, son organisation, et les
moyens mis en œuvre
3.2.1. Les missions et leur mise en œuvre
Le décret de création des CAARUD de 200582 décrit les sept missions qui leur sont
assignées.
« Art. R. 3121-33-1. - Les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des
risques pour usagers de drogues assurent :
« 1° L'accueil collectif et individuel, l'information et le conseil personnalisé pour usagers
de drogues » ; Ce premier point se traduit dans le projet d’établissement du CAARUD
Entractes par le fait d’accueillir sans préalable dans l’état où elle se présente chaque
personne à des horaires connus et réguliers. D’organiser une convivialité des rapports
dans le lieu, créer un lien avec l’usager et lui permettre d’être écouté. Respecter son
anonymat et le responsabiliser en tant qu’acteur du maintien de sa santé. Donner des
conseils de Réduction des Risques adaptés à chaque personne.
« 2° Le soutien aux usagers dans l'accès aux soins qui comprend :
« a) L'aide à l'hygiène et l'accès aux soins de première nécessité, proposés de préférence
82 Décret n° 2005-1606 du 19 décembre 2005 relatif aux missions des centres d'accueil et
d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues et modifiant le code de la santé publique
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 40
sur place » ; Ainsi le CAARUD Entractes propose des soins infirmiers principalement sur
les abcès et les parasitoses.
« b) L'orientation vers le système de soins spécialisés ou de droit commun » ; Un
partenariat avec les centres de soins spécialisés, la PASS du CHU de Nice et le réseau
de médecins généralistes est développé pour faciliter les orientations. Vu le rapport
difficile des usagers du CAARUD avec le système de soins il est important de développer
une pédagogie de la réussite afin que les usagers se rendent compte que les démarches
d’accès aux soins ne sont pas toujours un échec.
« c) L'incitation au dépistage des infections transmissibles »" ; L’équipe du CAARUD est
habilitée à réalisation des tests rapides VIH sur place et un partenariat avec les Centres
de Dépistage Anonyme et Gratuit des Alpes Maritimes est formalisé par une convention.
« 3° Le soutien aux usagers dans l'accès aux droits, l'accès au logement et à l'insertion
ou la réinsertion professionnelle » ; Avec le renouvellement de près d’un tiers de la file
active chaque année un travail important est mené pour informer sur les droits sociaux,
orienter et accompagner, si elles le souhaitent, les personnes vers le dispositif sanitaire et
social et vers l’emploi ou la formation professionnelle. Un partenariat privilégié est
développé avec les autres établissements de la fondation PSP-Actes que ce soit au
niveau de l’emploi avec l’AVA et l’auto école sociale ou du logement avec les ACT, la
halte de nuit et le CHRS.
« 4° La mise à disposition de matériel de prévention des infections » Le CAARUD
distribue plus de 160 000 seringues chaque année et adapte ses outils et ses messages
de Réduction des Risques aux nouveaux usages83. Les salariés du CAARUD Entractes
organisent des formations des usagers en groupe ou en entretien individuel à l’utilisation
de ce matériel. Des containers à DASRI84 de différents volumes sont distribués aux
usagers puis collectés afin de diminuer la présence de seringues abandonnées sur la voie
publique.
.
« 5° L'intervention de proximité à l'extérieur du centre, en vue d'établir un contact avec les
usagers. » Permanences dans la rue et maraudes dans le centre-ville.
« Ils développent des actions de médiation sociale en vue de s'assurer une bonne
intégration dans le quartier et de prévenir les nuisances liées à l'usage de drogues. » En
tant que responsable je participe aux réunions des comités de quartiers, les salariés
organisent avec les usagers le ramassage des seringues abandonnées à proximité des
83 Il est important d’avoir du matériel adapté à chaque pratique avec différents volumes de seringues et d’aiguilles, les pipes à crack et le papier aluminium pour fumer le cocaïne sont récemment apparu parmi les nouveaux outils afin de proposer des alternatives à l’injection. 84 Déchets des Activités des Soins à Risques Infectieux
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 41
lieux de permanence. Chaque occasion est mise à profit pour dialoguer avec les
commerçants et les riverains dans un objectif de médiation.
« Art. R. 3121-33-2. - Les centres participent au dispositif de veille en matière de drogues
et de toxicomanie, à la recherche, à la prévention et à la formation sur l'évolution des
pratiques des usagers ». Un partenariat avec l’Observatoire Français de Drogues et
Toxicomanie et un autre avec la Mission RDR de Médecins du Monde sont formalisés
pour collecter et faire analyses les drogues circulant sur le territoire. Cette activité de
veille permet de diffuser des alertes rapides en cas de présence de produit frelaté ou
ayant un dosage très important ou des produits de coupe dangereux. Les salariés de
CAARUD participent à des recherches pour améliorer la prévention et la formation sur
l’évolution des pratiques des usagers. L’animation de formations et de rencontres avec les
professionnels médico-sociaux du territoire est développée afin de faire évoluer leurs
représentations vis-à-vis de l’usage des drogues.
3.2.2. Composition de l’équipe
L’équipe du CAARUD Entractes est actuellement composée de :
- Trois éducateurs à temps plein qui assurent des permanences avec un mini bus dans
les villes de Cannes, Antibes et Grasse, s’occupent de la maintenance et de
l’approvisionnement de cinq automates échangeurs récupérateurs de seringues répartis
dans les villes citées et animent, forment et approvisionnent un réseau de quarante
pharmacies distribuant gratuitement des kits d’injection sur l’ouest des Alpes Maritimes.
- Le reste de l’équipe pluridisciplinaire intervient exclusivement sur la ville Nice avec cinq
éducateurs à temps plein, une infirmière à temps plein et un médecin à quart temps.
Depuis que le CAARUD n’a plus de locaux, les interventions se font avec un minibus qui
assure des permanences par tranches de 2h30 les matins et les après-midi du lundi au
vendredi dans le quartier de la gare situé au centre de Nice
- De façon transversale une secrétaire à mi-temps et un chef de service à temps plein
coordonnent l’ensemble du dispositif.
3.2.3. Fonctionnement
Lors des permanences des petites collations sont proposées et du matériel d’injection
stérile est disponible. Un travail de création de lien avec les personnes et
d’accompagnement à l'accès aux soins, aux droits, au logement et à l'insertion
professionnelle est réalisé.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 42
Des soins infirmiers particulièrement sur les abcès liés aux injections ont lieu dans le mini
bus. Des Tests Rapides d’Orientation et de Dépistage (TROD) pour le VIH sont proposés
durant les permanences des après-midi.
Les permanences du matin attirent certains jours plus cinquante personnes ce qui rend
notre action très visible. Des maraudes à pied dans les rues et les squats permettent de
rencontrer de nouveaux usagers et de ramasser les seringues abandonnées.
L’équipe est formée au travail d’Education aux Risques Liés à l’Injection qui est réalisé
régulièrement en individuel ou en petits groupes soit avec un bras de mannequin (prévu
pour les écoles d’infirmiers) lors des permanences dans le minibus, soit en « réel »
lorsque une injection est réalisé devant les salariés lors du travail de rue ou sur les
squats.85
A la fin de chaque permanence un temps de débriefing prévu dans l’emploi du temps
permet à chaque salarié de faire passer les informations aux autres intervenants et
d’exprimer ses difficultés ou son questionnement sur les situations rencontrées.
« Par leur complexité, leur durée, la dureté des expériences humaines auxquelles elles
renvoient, les situations dans lesquelles se trouvent les usagers mettent parfois les
professionnels devant des questions sans réponse immédiate, auxquelles aucune posture
fixée à l’avance ni aucun fonctionnement préétabli ne peuvent répondre.
Pour que cette expérience de l’impasse de l’action, de l’incertitude ou de la souffrance, ne
conduise pas les professionnels à se décourager ou à perdre leur créativité, il est
recommandé que les équipes aient la possibilité d’avoir ensemble un questionnement
éthique susceptible, faute de pouvoir résoudre toutes les difficultés qui se présentent,
d’amener au moins une ressource de pensée indispensable pour maintenir vivant le désir
d’agir pour et avec l’autre. »86
Les questionnements soulevés lors des temps de débriefing sont prolongés chaque mardi
après midi lors de la réunion d’équipe ce qui permet de remettre les interventions de
chacun dans le cadre très souple du travail de proximité avec les usagers à bas seuil
d’exigences87.
85 Concernant les injections de drogues le décret fixant le cadre de la politique de réduction des
risques depuis 2005 affirme qu’une information doit être réalisée pour montrer « (10°) Les gestes et procédures destinés à prévenir la transmission interhumaine des agents infectieux, notamment concernant la préparation et l'injection des substances et l'élimination des déchets potentiellement dangereux » et « (11°) Les gestes et procédures destinés à prévenir les complications de
l'injection »85 Décret 2005-840 2005-07-20 art. 10 2° JORF 26 juillet 2005
86 Anesm, juillet 2008, « La bientraitance, définition et repères pour sa mise en oeuvre », 51 pages p. 35
87 Ou haut seuil de tolérance. L’accueil à bas seuil consiste à mettre en place un cadre et des règles très souples avec un faible niveau d’exigence permettant d’accueillir sans préalable la personne telle qu’elle se présente dans l’état dans lequel elle se présente sans qu’elle ait besoin de formuler une demande. Pour aller plus loin sur ce thème voir « Le bas seuil d’exigence »,
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 43
« C’est le fait de soutenir une position éthique qui pose la proximité comme une exigence
incontournable, mais qui permet aussi de la satisfaire dans la durée sans trop faillir. C’est
précisément parce que la force de leur désir l’emporte sur celle des affects négatifs que
ce travail de proximité peut se poursuivre, passant outre ou, pour le moins, assouplissant
leurs défenses, parvenant à dépasser la fausse alternative du déni (de la toxicomanie, du
trafic) ou de la complicité. Nous aurions tort cependant de penser que le professionnel qui
serait dans un tel positionnement éthique n’aurait nul besoin, pour le coup, d’un lieu et
d’un temps propres afin de faire retour sur sa pratique en lien avec ses pairs et en
présence d’un tiers. Un tel positionnement, au contraire, rend plus nécessaires encore
l’élaboration du transfert dans toutes ses dimensions (duales, groupales et
institutionnelles) et, plus largement, la réflexivité critique dont dépend la possibilité même
de continuer à penser et à travailler avec et au plus près de l’usager. En cas d’absence
d’espace pour les réfléchir, en cas d’absence de l’autre, qu’il soit pair ou tiers, pour les
mettre en perspective, ces pratiques professionnelles risquent en effet d’entrer dans la
semi-clandestinité afin d’éviter le jugement négatif de l’institution ou de prendre un tour
toujours plus défensif. À un moment donné, parce qu’on ne sait plus que faire, on préfère
ne plus rien faire. Plutôt que d’aller vers l’autre, on va le contourner, ou le fuir. On va être
en quête d’une niche protectrice ou s’engager toujours plus dans l’idéologie de la
maîtrise, en se positionnant comme un expert du social capable de poser des diagnostics
fiables et de définir, en chaque circonstance, la conduite à tenir, évitant alors d’exposer
ses faiblesses afin de ne pas se mettre en difficulté. »88
3.2.4 Les limites de l’intervention actuelle
Nous constatons chaque jour à quel point notre service aux usagers est amputé depuis
que nous n’avons plus de local. Absence d’infirmerie, d’espace d’hygiène (douche, WC,
machines à laver), de bureaux isolés pour approfondir les entretiens individuels, de
photocopieuse, de fax, de salle d’accueil collectif pour les collations et les réunions, avec
la possibilité de s’asseoir, de faire une pause. Les usagers sont en errance dans le centre-
ville en permanence n’ayant plus de lieu pour se poser, se laver ou faire leurs besoins89.
Cet état de faits augmente les difficultés de la vie quotidienne des usagers pour accéder à
l’hygiène de base ce qui a des implications sur l’image qu’ils ont d’eux-mêmes. Certaines
personnes ressentent un profond sentiment de rejet de la part du reste de la société et
Reynaud J, Akoka S, 2001, Pedro. Revue Unesco, Commission Européenne, Onusida, n° spécial décembre, 119-120. 88 Roche P., « Les défis de la proximité dans le champ professionnel » Nouvelle revue de psychosociologie 2007/1 (n° 3) p.20
89 La mairie nous a transmis des plaintes de riverains habitants proches du lieu de stationnement du bus, nous reprochant le fait que « nos usagers » déféquaient dans la rue.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 44
cessent de se cacher pour consommer en pleine rue. Une augmentation visible de la
consommation dans l’espace public et de matériel usager abandonné a été largement
constatée.
Cette situation est donc dommageable à la fois pour les usagers de drogues et les
riverains. Elle met en exergue la nécessité de retrouver un local adapté pour le CAARUD
afin, notamment, de réduire les nuisances dues aux consommations dans l’espace public.
3.3 Les tensions : Une situation de blocage
3.3.1 Acceptabilité sociale des mesures de RDR
La première zone de tension porte sur l’acceptabilité sociale des mesures de RDR qui
étant orientées dans une logique palliative de santé publique sont facilement assimilées à
du laisser-aller et à du renoncement à combattre le fléau des drogues. A Nice, bien que
connaissant le rôle de santé publique du CAARUD, une dérive politicienne fait reposer la
responsabilité du phénomène des scènes ouvertes de consommation sur « ceux qui
fournissent les seringues ». Cette logique laisse penser que ce sont les structures de
RDR qui par appel d’air attirent les usagers de drogues sur le centre-ville, alors que les
équipes interviennent sur ce territoire car c’est justement là que vivent et se regroupent
les usagers de drogues en grande précarité. L’étude de la littérature internationale
réalisée en 2010 par l’INSERM préconise d’implanter les dispositifs de RDR au plus près
des lieux de consommation des personnes.
3.3.2 Refus d’une hypocrisie
La seconde zone de tension porte sur la difficulté à proposer une solution humaine et
pragmatique pour sortir de l’hypocrisie consistant à donner des seringues en faisant
abstraction de l’usage qui va en être fait et des conditions à très hauts risques dans
lesquelles ces consommations vont avoir lieu.
« Il importe à ce titre de rappeler que ce ne sont pas les injections en soi qui exposent au
risque de contamination par le sida ou les hépatites, mais les conditions dans lesquelles
elles sont pratiquées. En effet, les usagers de drogues les plus marginalisés sont souvent
contraints à consommer dans l’espace public, faute de lieu approprié.(…) Les salles
d’injection sont donc d’abord destinées à mettre fin au phénomène des injections «
sauvages », pratiquées dans l’espace public.
…
La répression favorise également l’exposition au risque des usagers les plus précaires en
raison de la nécessaire dissimulation des pratiques et du contexte d’urgence qui ne
facilitent pas les stratégies de préservation de soi. La consommation dans l’espace public
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 45
contraint l’usager à être confronté à la peur permanente, au risque de rater sa veine et
d’être ainsi soumis à des complications somatiques. (…)Les salles d’injection peuvent
alors constituer des lieux de refuge et des espaces protecteurs, médicalisés et sécurisés
pour les usagers les plus marginalisés » 90
3.3.3 La posture de la Fondation avec la Municipalité
La posture de la Fondation avec la Municipalité crée un troisième niveau de tension. La
« boutique » qui est ensuite devenue le CAARUD entractes a été créée à partir d’un
constat partagé dans le cadre du contrat de ville et chacune des parties, Etat, Mairie de
Nice, Fondation PSP-Actes, y était favorables. En se désolidarisant de l’action du
CAARUD en 2012 la nouvelle équipe municipale a choisi de partir du principe que la
santé publique était une compétence de l’Etat et s’est posée uniquement sur le versant
répressif, en mettant en œuvre des solutions de « bon sens » -clôture des jardins publics,
arrêté anti-mendicité, arrêté anti bivouac, arrêté anti consommation d’alcool dans la rue-
pour rendre la vie des usagers de drogues plus difficile afin qu’ils s’éloignent de la ville. Si
ces orientations heurtent les valeurs portées par la Fondation, c’est par le dialogue qu’elle
espère faire évoluer la situation. Historiquement la posture de la fondation PSP-Actes a
toujours été de travailler avec les institutions, jamais en s’opposant. Elle n’est pas une
association militante comme peuvent l’être Médecins du Monde ou Aides ayant une
puissance médiatique et une assise nationale. Cette position est pourtant difficilement
audible pour les salariés du CAARUD qui sont quotidiennement confrontés aux effets de
cette politique.
Un autre motif de ce positionnement de la Fondation tient au fait que le CAARUD ne
représente qu’une des actions de la Fondation et que la Mairie est financeur de plusieurs
autres actions qui risquent d’être déstabilisées en cas de fort conflit ou même de rupture
du dialogue.
3.4 Analyse stratégique de la Fondation et du CAARUD
3.4.1 Forces : points d’appui possibles
L’équipe du CAARUD Entractes est composée de personnes diplômées: éducateurs
spécialisés, infirmier, médecin, formés à AERLI91 depuis 2011. Ils ont une bonne
connaissance du public et des problématiques, des liens forts ont été créés avec le public
depuis longtemps (16 ans pour certains), ils ont aussi un savoir-faire important dans la
gestion des relations en groupe lors des accueils collectifs.
90 JAUFFRET-ROUSTIDE M, « Les salles de consommation de drogues : entre santé et sécurité publiques », Métropolitiques, 16 mars 2011.p1 91 Accompagnement et Education aux Risques Liés à l’Injection
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 46
- D’autre part les liens sont forts avec l’AFR l’une des deux grandes fédérations investies
sur les addictions. L’AFR fait partie des interlocuteurs du Ministère de la Santé sur le
montage des SCMR. Le CA de cette fédération m’a sollicité pour que je devienne leur
représentant local au niveau des Alpes Maritimes. Après en avoir informé le CA de la
Fondation PSP-Actes et la Directrice Générale qui m’ont donné leur aval j’ai accepté cette
proposition. Cela donne au CAARUD Entractes la possibilité de peser et d’être entendu
au niveau du Ministère de la Santé pour que Nice puisse faire partie des villes participant
à l’expérimentation des SCMR.
- Au niveau institutionnel, nos meilleures ressources sont un bon appui au niveau de
l’ARS, de la Préfecture, et les élus à la santé de la Ville de Nice.
- Le CAARUD Entractes est un opérateur historique implanté dans l’activité depuis plus
de 16 ans. Son expertise est reconnue sur le phénomène de l’usage de drogues92 et la
qualité du travail réalisé par le CAARUD Entractes est saluée par les partenaires
sanitaires et sociaux particulièrement les centres de soins (CSAPA) et le CHU.
- Le montage d’une SCMR par la fondation PSP-Actes est cohérent dans la mesure où
elle est déjà gestionnaire d’un CAARUD, d’un CSAPA, d’ACT, de services d’accès à
l’hébergement (Halte de nuit, CHRS, ASLL), et à l’emploi (AVA, cap entreprise).
L’ensemble de ces établissements sont complémentaires pour répondre aux besoins des
usagers.
- Fin 2014 par le biais de la Fédération Addiction « la DGS (Direction Générale de la
Santé) a proposé aux structures volontaires une offre de service dite de Dynamisation
territoriale réalisée par les auteurs du guide « Faire accepter les lieux de réduction des
risques : un enjeu quotidien »93. Ce guide rédigé à partir d’un travail de terrain sur
l’ensemble du territoire français, dresse un état des lieux des situations rencontrées par
les CAARUD en matière d’acceptabilité de leurs lieux d’accueil par le voisinage (riverains,
commerces, institutions…). Il présente des pistes de travail pour améliorer la cohabitation
entre les différentes composantes des espaces publics concernés. Ses préconisations
seront largement reprises dans le plan d’action qui suit.
92 Ainsi par exemple le service d’infectiologie du CHU de Nice a passé une convention avec le CAARUD Entractes pour former les infirmiers du service à la RDR afin qu’ils l’utilisent dans le cadre de l’éducation thérapeutique.des patients. 93 LE NAOUR Gwenola, HAMANT Chloé, CHAMARD-COQUAZ Nadine. Faire accepter les
lieux de réduction des risques : un enjeu quotidien. Lyon, CERPE, DGS, mai 2014, 100 p. Ses préconisations seront largement reprises dans le plan d’action qui suit.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 47
En accord avec la Directrice Générale et le Président, j’ai présenté la candidature du
CAARUD Entractes pour être accompagné dans l’implantation de locaux à Nice. Notre
candidature a été retenue et financée par la DGS. Cet accompagnement a commencé au
printemps 2015. Il est intéressant car il débute par un diagnostic pour lequel les
chercheurs en allant rencontrer l’ensemble des acteurs (ARS, Municipalité, partenaires),
réinterrogent chacun sur sa position concernant l’implantation du CAARUD à Nice ce qui
peut permettre –grâce à la position de tiers- de lever certains blocages ou dissiper
certaines incompréhensions.
3.4.2 Faiblesses :
3.4.2.1 Nous ne pouvons plus assurer, et pour cause tous les services d’un CAARUD
(accès à l’hygiène -douches, machines à laver-, lieu de repos, infirmerie…) alors que les
besoins non couverts sont largement présents sur le territoire.
3.4.2.2 Nous sommes considérés par certains voisins comme étant « ceux qui:
transforment la ville en salle de shoot » cf article Nice Matin du 7 juillet 2014 en annexe
3.4.2.3 L’équipe travaille dans des conditions matérielles rudes et se sent frustrée par
l’enlisement de la situation. Les risques psycho-sociaux sont importants.
3.4.2.4 A quel niveau est-on vulnérable ?
- Position du Maire qui pense que le CAARUD doit être implanté en milieu hospitalier en
périphérie de la ville, loin du lieu de vie du public auquel il s’adresse. Alors que nous
savons d’une part que les usagers en grande précarité trouvent les ressources pour vivre
(mendicité, récupération d’invendus de restaurants …) dans le centre-ville, qu’ils ont une
très mauvaise image des hôpitaux et ne les fréquentent qu’en urgence.
- Risque de perte d’une partie des budgets si le délégué de l’ARS change et que son
remplaçant est moins sensibilisé à notre problème.
- Si la fondation acquiert des locaux sans la Mairie il y a le risque que celle-ci ne
s’implique plus et se défausse sur le CAARUD en déclarant que tout ce qui touche au
problème du public UDVI94 relève de la responsabilité de la Fondation PSP-Actes,
n’assume plus sa fonction : nettoyage de la rue, intervention en cas de problèmes de la
police municipale, soutien à l’action et discours commun pour répondre aux riverains
94 Usager de Drogues par Voie Intraveineuse
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 48
3.5 Analyse stratégique de l’environnement
3.5.1 Les menaces
3.5.1.1 Le contexte actuel a montré avec la loi dite du « mariage pour tous » des
réactions conservatrices très importantes avant et après que la loi soit votée. De la même
façon la loi en préparation sur la famille a soulevé de vives réactions qui ont poussé le
Gouvernement à retarder son examen. Il est évident que lors de l’examen de la loi santé,
des réactions identiques sont à prévoir, tant les représentations sociales sont éloignées
des connaissances scientifiques sur la gestion du phénomène de l’usage de drogues. Il
n’est donc pas sûr que la nouvelle loi de santé soit adoptée.
3.5.1.2. L’implantation locale. Si le cadre législatif évolue tout de même favorablement, le
second écueil portera sur la difficulté d’implanter localement ce nouveau type
d’établissement. Une résistance très importante des riverains et de prévisibles
récupérations politiciennes entraineront immanquablement de grosses difficultés pour
l’ouverture de la première SCMR de Nice.
3.5.1.3 Le risque de mise en concurrence avec PSA95 pour le montage de la SCMR
correspond à un troisième risque. Si le groupe SOS décide de se positionner sur ce projet
la négociation ne se fera pas au niveau local (départemental ou régional) mais
directement au niveau du Ministère de la Santé et portera sur l’ensemble des
établissements du groupe. Par ailleurs certains représentants de ce groupe font partie du
groupe d’experts96 chargé de rédiger le cahier des charges des SCMR au Ministère de la
Santé ce qui leur donnera un avantage non négligeable pour préparer une réponse
adéquate. Pourquoi refuser cette concurrence ? Pas seulement parce que cela risque de
nous faire perdre une opportunité de développement mais parce que lorsque l’on examine
l’expérience et la formation des équipes, le statut des salariés et la position de la structure
par rapport à la place des usagers, le CAARUD Entractes me semble sans conteste le
mieux placé pour créer une SCMR répondant aux besoins des usagers.
3.5.2 Les opportunités :
3.5.2.1 Opportunités connues mais pas encore exploitées :
- Si la loi de santé est votée l’expérimentation de SCMR pour six ans deviendra possible.
Il faudra alors que le Fondation PSP-Actes se positionne pour devenir l’un des sites
expérimentaux
95 Ce point sera également développé plus loin lors de la présentation des acteurs. 96 Groupe d’expert auquel participent également des représentants des deux grandes fédérations spécialisées dans les addictions : le Fédération Addiction (FA) et l’Association Française de Réduction des risques (AFR)
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 49
- Dans la mesure où le CAARUD est en recherche d’un nouveau local nous avons
l’opportunité de le penser tout de suite avec un espace dédié pour développer une SCMR.
- La situation de crise a rendu beaucoup de locaux commerciaux disponibles au centre-
ville, de nombreux magasins ayant fermé, ce qui fait baisser les prix et les crédits
immobiliers sont également à des taux bas
3.5.2.2 Tendances émergentes dont on pourra tirer profit :
3.5.2.2.1 L’évaluation positive du programme AERLI de Médecins du Monde97 par
l’INSERM98 et la communication des résultats au dernier congrès international sur le Sida,
rendent moins dangereuse au niveau judiciaire la mise en place de cette action. En
attendant l’ouverture des SCMR, l’accompagnement et l’éducation au risques liés à
l’injection commence à se diffuser dans les CAARUD Français et des formations sont
proposées pour les professionnels99. « Une enquête menée en 2013 auprès des
CAARUD par la Fédération Addiction révèle que 65 % des centres ont connaissance
d’usages dans leurs locaux. Ils sont aussi près de 50 % à proposer déjà des ateliers
d’accompagnement pratique. » 100 Ce terme d’accompagnement pratique qui reste
volontairement vague recouvre des réalités pouvant aller selon les CAARUD de la
diffusion d’un DVD sur l’injection à moindre risques, jusqu’à la réalisation d’injection avec
produit, en passant par la pratique sur un bras infirmier
3.5.2.2.2 La loi de programmation pour la ville et la cohésion urbaine du 24 février 2014
a créé les conseils citoyens qui doivent être mis en place dans l’ensemble des quartiers
prioritaires dont le centre de Nice fait partie. Ces conseils citoyens « favorisent l’expertise
partagée (…) et créent un espace de proposition et d’initiative à partir des besoins des
habitants».101 Deux collèges composent des conseils citoyens : celui des habitants qui
doit être majoritaire et celui des associations et acteurs locaux. La démarche de
constitution du conseil citoyen vient d’être lancée à Nice et le CAARUD Entractes fait
partie des acteurs associatifs mobilisés, avec pour objectif de mettre à l’ordre du jour la
thématique de la recherche de solutions au problème des UDVI sans domiciles, vivant et
consommant dans les rues du centre-ville.
97 Cf Article « Une plongée au cœur des pratiques » Paru dans Actualités Sociales
Hebdomadaires: N° 2863 du 06/06/2014
98 Voir en annexe l’article de l’ANRS 99 http://a-f-r.org/evenements-passes/education-aux-risques-lies-linjection-erli
100 RAYNAL, F., « Une nouvelle ère pour la réduction des risques ? » , Paru dans Actualités
Sociales Hebdomadaires: N° 2863 du 06/06/2014
101 Préambule du cadre de référence des conseils citoyens, Ministère du droit des femmes, de la ville, de la jeunesse et des sports
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 50
3.5.2.2.3 Le programme expérimental housing first « Un chez-soi d’abord »102, consistant
à accompagner des personnes vivant à la rue, atteintes de pathologies de santé mentale
et parfois d’addiction directement vers des logements ordinaires arrive à son terme. En
fonction des résultats de l’évaluation portant sur le bénéfice pour les personnes et le
rapport coût-efficacité pour les institutions sanitaires et sociales, ce dispositif pourrait se
généraliser sur le territoire français. Ce programme a permis à la ville de Rotterdam
(Pays Bas) de fermer une salle de consommation de drogues qui n’avait plus d’utilité car
les usagers pouvaient consommer chez eux.103 Mais ce programme est en cours de
validation et nous ne savons pas s’il serait généralisable à l’ensemble du territoire
français. Par ailleurs, vue la pénurie de logements disponibles à Nice et le coût des loyers
proche de celui de Paris, rendant difficile l’accès au logement pour des personnes ayant
un emploi, le programme expérimental housing first me semble difficilement réalisable à
court ou moyen terme. Cette solution ne répond donc pas à l’urgence immédiate de la
situation mais est une piste féconde de développement ultérieur.
3.5.2.2.4 Une antenne de l’association ASUD Auto-Support d’Usagers de Drogues est en
cours de montage à Nice avec le soutien des deux CAARUD locaux. Créée en 1992 afin
de promouvoir la réduction des risques auprès des usagers et ex-usagers de drogues et
de soutenir toute personne prise en charge par le système sanitaire et social pour des
questions relatives à son usage de drogues. L’association Asud a été agréée en 2007104,
au niveau national pour représenter les usagers dans les instances hospitalières ou de
santé publique, dans le cadre de la loi du 4 mars 2002 relative à la représentation des
personnes malades et des usagers du système de santé, destinée à améliorer la qualité
du soin.
Au niveau du CAARUD, l’intérêt de soutenir cette association est double. D’une part je
compte impliquer Asud dans le montage d’un Conseil de Vie Citoyenne au CAARUD et
sortir ainsi des simples évaluations par questionnaire annuel actuellement pratiquées
dans le cadre de la loi 2002-2. Par ailleurs en portant les revendications du public UDVI
en grande précarité auprès de la municipalité, le CAARUD pourra prendre une position
plus neutre et apparaitre ainsi comme un acteur de la santé publique proposant une
position médiane.
102 Il s’agit d’un programme expérimental national mis en œuvre sur 4 sites (Paris, Lille, Marseille, Toulouse). 103 Cité par Anne Coppel et Olivier Doubre dans l’ouvrage Drogues sortir de l’impasse
expérimenter des alternatives à la prohibition, 2012, page 239 104 J.O n° 285 du 8 décembre 2007 page 19914 texte n° 44
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 51
3.5.2.2.5 Un Conseil Local de Santé Mentale est en cours de création à Nice. L’hôpital
psychiatrique Ste Marie de Nice qui avait dans les années 1980 plus de 1300 lits en
compte aujourd’hui seulement 250. Les prises en charge et thérapies ont certes évolué
et progressé depuis cette époque, mais un nombre non négligeable de personnes n’ayant
pas de soutien familial font des allers-retours entre l’hôpital et la rue. Ces personnes ne
renouvellent pas régulièrement leur « injection retard »105 et préfèrent utiliser les produits
disponibles dans la rue pour s’équilibrer. Cet équilibre se rompt généralement assez
rapidement entraînant une nouvelle hospitalisation en psychiatrie. Durant le temps passé
à l’extérieur, ces personnes fréquentent le CAARUD où l’accueil à bas seuil d’exigence
sans jugement leur permet de se sentir bien et préfèrent souvent être considérées comme
des usagers de drogues plutôt que comme des malades avec des pathologies
psychiatriques. Le contact quasi quotidien avec ce public permet à l’équipe d’assurer un
suivi de ces personnes en lien avec l’infirmière de l’Equipe Mobile Psychiatrie Précarité
(EMPP), qui est présente lors des permanences une matinée par semaine et participe aux
réunions d’équipe du CAARUD une fois par mois. Ce travail permet aux personnes qui le
désirent de reprendre contact avec leur CMP, de relancer la prise de leur traitement retard
ou d’organiser une hospitalisation avant la flambée d’une crise prévisible.
Cette activité a justifié que les CAARUD et les CSAPA apparaissent parmi les structures
pressenties pour participer au CLSM de Nice qui devrait commencer à se réunir en
septembre 2015. « Le conseil local de santé mentale (Clsm) est une plateforme de
concertation et de coordination entre les élus locaux d’un territoire, la psychiatrie publique,
les usagers et les habitants ainsi que tous les services sociaux, médico-sociaux et
sanitaires. Il a pour objectif de définir des politiques locales et des actions permettant
l'amélioration de la santé mentale de la population. »106
« Le CLSM devient le lieu désigné pour réunir les acteurs dans une approche
intersectorielle et fédérative de la santé mentale et de la souffrance psychosociale. Il vise
l’inclusion des personnes en souffrance mentale et/ou psychosociale dans les espaces de
vie collectifs de la commune : logement, services municipaux, lieux de soins, dispositifs
d’insertion socio-économique... Le fonctionnement et l’organisation du CLSM permettent
105 « l’injection retard », est un traitement contre les psychoses – notamment la schizophrénie, les troubles
bipolaires et les états limites. L’effet dure de quinze à trente jours ce qui évite de devoir prendre un traitement
quotidien, mais il a souvent tendance à assommer les personnes les premiers jours -ce qui est une cause de
danger lorsque l’on vit à la rue- et il entraine fréquemment des troubles de l’érection. L’adhésion des patients
à ce traitement ne va donc pas de soi.
106 Recommandations pour l’élaboration d’un Conseil Local de Santé Mentale (Clsm) - Centre Collaborateur
de l’OMS pour la recherché et la formation en santé mentale - Février 2013 consultable sur : http://www.ccomssantementalelillefrance.org/sites/ccoms.org/files/Recommandationsf%C3%A9v13.pdf
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 52
une régulation et une dynamisation des dispositifs publics, transposés à l’échelle locale
de la municipalité ou du territoire du CLSM. Cette régulation se fait à travers la recherche
de solutions et de réponses adaptées aux problématiques du territoire. »107
Participer au CLSM pour sensibiliser les participants à l’intérêt d’obtenir des locaux pour
le CAARUD en centre ville et relayer l’argumentaire de santé publique et de tranquillité
publique concernant l’intérêt d’implanter une SMCR à Nice me semble une piste
pertinente.
3.5.2.2.6 Action de La Métropole. La Direction de la Politique de la Ville et de la
Cohésion Sociale de la Métropole Nice Côte-d’Azur a lancé une démarche de diagnostic
territorial sur le territoire du centre ville de Nice. Ce diagnostic qui a réuni les acteurs
associatifs intervenant sur le territoire avec des représentants de la préfecture, de la CAF
et de la Métropole a fonctionné avec différentes commissions. Le CAARUD Entractes a
participé aux travaux des commissions « Santé, accès aux droits» et « Errance ».
Parmi les enjeux et préconisations issues de ces travaux à paraitre en septembre 2015
les points suivants montrent que nos arguments ont été entendus et seront relayés vers
les Elus.
« Enjeux concernant la problématique des conduites addictives : Développer la prise en
charge du public en grande précarité / Lutter contre la contamination VIH-VHC des
usagers de drogue / Soutenir l’accueil bas seuil des usagers les plus précaires
(CAARUD…) / Travailler sur l’acceptation des structures de prise en charge au sein de la
population générale et des institutions »
« Préconisations concernant la problématique des conduites addictives : Travailler sur
l’ouverture d’un 2nd lieu fixe (type CAARUD) et maintenir les équipes mobiles./ Continuer
la mise en place de stratégies de réduction des risques (distribution de matériels
d’injection stérile, augmenter le nombre d’automates distributeurs de seringues, réfléchir
aux retombés des salles de consommation à moindre risque …) »
3.6 Les différents acteurs
3.6.1 Les acteurs institutionnels
3.6.1.1 La municipalité
La Mairie n’a pas de compétence directe sur la santé mais sur la sécurité et sur «le
« vivre-ensemble ». Le Maire ne peut pas s’opposer à l’ouverture d’un local pour le
107 EHESP Module interprofessionnel de santé publique 2012 «Quelle place pour les
Conseils Locaux de la Santé Mentale dans la prise en charge des personnes souffrant de troubles psychiques ? » 60 pages, p.7
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 53
CAARUD à partir du moment où il satisfait aux obligations de la commission de sécurité
pour l’accueil du public. Il a par contre le pouvoir de prendre un arrêté de fermeture en
cas de danger ou de troubles à l’ordre public.
En 2012, le maire de Nice s’était engagé à proposer un nouveau local municipal « mieux
situé » pour le CAARUD… après les élections municipales de 2013. Selon le Maire un
CAARUD devrait être situé dans un hôpital. Il avait alors évoqué soit l’hôpital
psychiatrique, soit le nouvel hôpital encore en construction, les deux étant situés en
périphérie de Nice. La fondation avait argumenté qu’un CAARUD devait au contraire être
situé en centre-ville, là où se regroupent les usagers qui ne sont souvent pas encore en
capacité de se rendre d’eux même dans un hôpital et même le refusent. Cette position
semble avoir évolué depuis au niveau de certains membres de l’équipe municipale mais
ses dernières déclarations dans la presse locale montrent que ce n’est pas encore le cas
du Maire. Lors des dernières réunions auxquelles j’ai assisté avec la Directrice Générale
et le Président de la Fondation PSP-Actes, en juin 2014, le Directeur du cabinet du Maire
et les Adjoints à la santé ont reconnu que la situation actuelle montrait qu’ils s’étaient
trompés en pensant que la fermeture du local du CAARUD ferait diminuer la présence et
la visibilité des UDVI dans les rues du centre de Nice. Ils ont également reconnu que
l’action du CAARUD était nécessaire, vu les besoins existants, et que pour limiter les
consommations dans la rue une Salle de Consommation à Moindres Risques représentait
une solution à étudier. Ils ont proposé de réserver une place de 300m² pour le CAARUD
dans un immeuble jouxtant la gare qui devrait être construit d’ici 2017. Ces propositions
vont dans le bon sens mais elles sont hypothétiques et portent au mieux sur du moyen
terme.
Le Maire développe également un autre argument pour s’opposer à la mise à disposition
de locaux en centre-ville. Tant que Nice sera la seule ville du département à disposer de
CAARUD avec des locaux108 et qu’aucune autre ville des Alpes-Maritimes n’en
accueillera, il n’acceptera pas l’ouverture d’un second local.
3 6.1.2 l’ARS
« Les Agences Régionales de Santé ont pour mission d’assurer, à l’échelon régional, le
pilotage d’ensemble de notre système de santé. Elles sont responsables de la sécurité
sanitaire, des actions de prévention menées dans la région, de l’organisation de l’offre de
soins en fonction des besoins de la population. Le pilotage de la politique de santé
publique en région comprend trois champs d’intervention :
108 Depuis 2011 l’association PSA a ouvert un CAARUD avec un petit local dans le quartier du Port.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 54
la veille et la sécurité sanitaires, ainsi que l’observation de la santé.
la définition, le financement et l’évaluation des actions de prévention et de
promotion de la santé.
l’anticipation, la préparation et la gestion des crises sanitaires, en liaison avec le
préfet. »109
L’ARS donne les autorisations de la création des ESMS, contrôle leur fonctionnement et
assure leur financement.
Le délégué départemental des Alpes-Maritimes est dans notre cas un médecin présent
sur le territoire depuis au moins 20 ans. Il a toujours été un soutien important pour l’action
du CAARUD Entractes. Il s’est engagé à ne pas baisser les subventions du CAARUD
même si toutes les missions ne peuvent être remplies faute de local le temps qu’une
solution acceptable soit trouvée.
Connaissant parfaitement les spécificités de la situation épidémiologique et sociale locale,
le délégué départemental de l’ARS sera une caution de poids pour le montage d’une Salle
de Consommation à Moindres Risques à Nice.
3.6.1.3 : La Préfecture
Le Préfet est membre de droit du Conseil d’administration de la fondation Actes. Il
participe ou délègue un attaché à chaque réunion du CA. Ce lien facilite grandement les
relations avec les services de la préfecture ainsi qu’avec la police nationale.
3.6.2 Les autres acteurs :
3.6.2.1 Inter Secours Nice :
ISN est un regroupement de plus de 40 associations niçoises investies dans le champ de
l’urgence sociale qui fonctionne avec des commissions (distribution de repas de rue,
santé, grands marginaux, jeunes errants, Roms…). Cette instance informelle à laquelle
les associations se joignent par la signature d’une charte éthique présente l’intérêt de
réaliser des diagnostics partagés par l’ensemble des acteurs ce qui permet de peser sur
les financeurs et les élus locaux pour la réalisation de projets répondant aux besoins du
public. Cette instance s’est mobilisée à plusieurs reprises pour appuyer la demande de
locaux pour le CAARUD Entractes auprès de la Mairie.
3.6.2.2 Les autres associations :
Associations de quartier et de commerçants : Revendiquent un « nettoyage » du centre-
ville, position prenant en compte essentiellement leurs intérêts propres. Lors de nos
109 http://www.ars.sante.fr/Deux-grandes-missions.89789.0.html
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 55
rencontres nous constatons que ces personnes n’ont pas d’emblée de lecture globale du
problème des UDVI / SDF. S’ils revendiquent des solutions de « bon sens » pour éloigner
les nuisances de leur cadre de vie ils reconnaissent que ces mesures ne font que
déplacer le problème de quelques mètres. Ils admettent que la mise en place d’une
SCMR pourrait être une solution mais… à condition qu’elle ne soit pas implantée à côté
de chez eux. .
Associations militantes : Médecins du Monde et Aides. Apportent un fort soutien au
CAARUD Entractes mais acceptent difficilement le positionnement du CA de la fondation
Actes qui refuse d’entrer en conflit ouvert avec la mairie
Association PSA (Prévention Soin des Addictions) du groupe SOS DI : dispose de l’autre
CAARUD de Nice qui a lui des locaux depuis 2011 et d’un CSAPA (centre de soins des
addictions). Ces établissements font partie d’un grand groupe national en expansion
notamment en reprenant les structures du champ des addictions portées par des petites
associations en difficultés financières. Ce groupe est aujourd’hui à la tête de soixante
établissements de santé en France, parmi lesquels 19 CSAPA et 6 CAARUD. Ce poids lui
donne une force qui lui permet de négocier les budgets directement au niveau du
Ministère de la Santé.
Au niveau du terrain nos deux équipes travaillent en partenariat (régi par une convention)
et se rencontrent en réunion tous les 15 jours pour coordonner les actions dans la rue.
Les deux CAARUD ont la ville de Nice comme territoire d’intervention commun. Pour les
autres communes du département le CAARUD de PSA à la charge de l’Est des Alpes-
Maritimes et le CAARUD Entractes l’est, le fleuve du Var servant de frontière. L’équipe de
PSA est essentiellement formée de moniteurs éducateurs et de médiateurs sociaux, dont
une partie de l’équipe est embauchée avec des contrats de courte durée car
correspondant à des financements non pérennes de la Mairie ou de l’ARS pour des
actions spécifiques, ce qui entraine un important turnover et ne facilite pas la création de
liens dans la durée avec le public.
Leur local, loué dans le parc privé par l’association PSA, est situé dans le quartier du port
de Nice. Il n’est pas vaste car il a été conçu en 2011 pour venir en complément du
CAARUD Entractes. Depuis la fermeture des locaux d’Entractes en 2012 il est largement
saturé ce qui entraine des difficultés récurrentes avec les riverains. Une action importante
de médiation est entreprise pour limiter les crises et les pétitions afin d’éviter une
fermeture par le Maire pour cause de troubles à l’ordre ou à la sécurité publique.
Lors de réunions communes avec les représentants de la Mairie la Directrice a soutenu la
réouverture de locaux pour Entractes en argumentant qu’ils ne pouvaient assumer avec
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 56
leur local l’ensemble des besoins de Nice et que la surcharge de public mettait en péril
leur structure.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 57
4 LA STRATEGIE DE MISE EN ŒUVRE DU PROJET
4.1 Nos réponses aux insuffisances de la situation actuelle
Mon action est orientée par la construction d’une meilleure réponse aux besoins de la
population des UDVI en grande précarité en développant l’offre de service du CAARUD et
en allant vers la création d’une SCMR à Nice. Un accompagnement des salariés à ce
changement sera indispensable
En même temps, il nous faudra informer au mieux les décideurs pour qu’ils acceptent de
se saisir du problème d’un public en grande difficulté, en le traitant d’une manière réaliste
sur les lieux où il vit et non en essayant de le rejeter dans une périphérie où on voudrait le
transporter pour le dissimuler, mais où il refusera d’aller (quartiers excentrés ou hôpital).
Puis, les choix effectués, nous ne doutons pas de la décision de rétablissement du
CAARUD dans des locaux adaptés et bien situés (un local serait mis à disposition par la
mairie dans un immeuble en construction à la gare SNCF, lieu où se retrouvent en
permanence beaucoup d’usagers).
Je mettrai alors en mouvement une stratégie d’ensemble pour la structure qui prenne en
compte à la fois l’environnement externe mais également le niveau interne de
l’établissement, tout en préparant la réouverture de locaux pour le CAARUD à Nice et la
mise en place future d’une SMCR
4.1.1 Le fonctionnement en l’absence de local.
Compte-tenu de la situation actuelle, et en particulier de l’absence d’un local pour le
CAARUD, ce qui ne nous permet pas de remplir notre mission d’une manière
satisfaisante, notre action consistera en premier lieu à parvenir à améliorer ces
conditions, que nous espérons provisoires, et à nous adapter pour que les usagers
reçoivent le meilleur soutien possible et que les personnels puissent résister aux
conditions de travail rendues plus difficiles
4.1.2 Le matériel : les améliorations nécessaires
Je propose de changer le bus de Nice, maintenant amorti financièrement, pour un bus
plus vaste permettant de recevoir les usagers dans de meilleures conditions de
confidentialité et d’entreprendre les soins médicaux indispensables
4.1.3 L’extension de notre action sur Antibes :
En ouvrant à Antibes une antenne du CAARUD Entractes avec un local, Nice ne sera plus
la seule ville du département à accueillir un CAARUD nous dépasserons l’argument
principal de l’opposition du Maire de Nice à notre retour dans des locaux dévolus.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 58
L’ARS finance depuis 2013 deux postes supplémentaires pour ouvrir une antenne du
CAARUD Entractes à Antibes. Ces postes viennent en complément des membres de
l’équipe assurant déjà des permanences à Cannes, Antibes et Grasse. Des discussions
préalables ont eu lieu entre le délégué départemental de l’ARS et le Maire d’Antibes, qui a
accepté le principe de l’ouverture d’une antenne sur sa commune. Mais début 2014, alors
que nous avions trouvé des locaux dans le parc privé, que l’ARS avait validé le
financement des travaux, le Maire d’Antibes que nous avons sollicité pour participer au
comité de pilotage s’est opposé à notre installation dans le centre d’Antibes. Il s’est aligné
sur la position du Maire de Nice et a exigé que nous nous implantions dans l’hôpital. Cette
exigence pose moins de problème qu’à Nice car l’hôpital est situé à proximité du centre-
ville et la file active actuelle du CAARUD à Antibes est limitée à une trentaine de
personnes dont une grande partie est bien intégrée socialement.
Le Maire d’Antibes nous a soutenus pour négocier avec l’hôpital d’Antibes afin d’obtenir
un petit local à rénover110 que nous espérons pouvoir ouvrir début 2016. L’un des postes
a été gelé en attendant l’ouverture du local et le second a été pourvu en 2015 pour
préparer l’installation et accroitre l’activité sur l’Ouest du département. Le CAARUD
Entractes qui assure une permanence hebdomadaire à Antibes est bien implanté sur ce
territoire. Il est membre du réseau « santé précarité » animé par le CCAS et regroupant
l’ensemble des acteurs associatifs et institutionnels investis dans ce champ. L’équipe est
considérée comme une ressource par les partenaires qui la sollicitent régulièrement.
Plusieurs formations sur les addictions et la Réduction Des Risques ont été réalisées par
le CAARUD dans le cadre du réseau santé précarité. Lors du colloque « Ethique et
précarité »111 organisé en 2014 par le CHU, la ville d’Antibes et le laboratoire de
psychologie clinique de l’Université de Nice, auquel était présent le Maire d’Antibes et
l’adjoint à la santé, l’équipe du CAARUD a réalisé une communication sur le thème « Les
défis de la proximité dans la pratique de rue » qui a reçu un très bon accueil112.
Les locaux du CAARUD à l’hôpital d’Antibes accueilleront le public en matinée et serviront
de base de départ pour intensifier nos actions (permanences, implantation de nouveaux
automates distributeurs-récupérateurs de seringues, recrutement de nouvelles
pharmacies dans notre réseau servant de relais pour distribuer gratuitement des
seringues aux usagers) sur l’ouest du département.
110 L’hôpital qui est en travaux doit déposer une modification de son permis de construire incluant les travaux pour le local du CAARUD Entractes. 111 Le programme est consultable sur : http://www.unice.fr/lapcos/data/programme%20ethique%20precarite.pdf 112 Se traduisant par une augmentation exponentielle des demandes de stages de psychologue au CAARUD
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 59
4.2 Les améliorations attendues
4.2.1 Pour les usagers
En proposant un nouveau projet pour le CAARUD prenant mieux en charge les nuisances
pour les riverains avec la création de la SCMR, l’objectif est d’obtenir un nouveau local
afin de pouvoir mieux répondre au cahier des charges des CAARUD et ainsi de couvrir
l’ensemble des besoins des premières nécessités des usagers : accès à l’hygiène, à un
lieu permettant de se reposer et d’être accompagné dans les démarches de retour vers le
droit commun pour l’accès à la santé, au logement et à l’emploi.
La création ultérieure de la SCMR pour les usagers du CAARUD permettra de sécuriser
les consommations, par un lieu garantissant l’hygiène, les conseils infirmiers et la
possibilité d’intervenir rapidement en cas de malaise ou d’overdose.
La mise en œuvre d’un travail d’accompagnement et d’éducation à l’injection devrait
permettre de faire diminuer de manière significative113 les abcès et les contaminations par
le virus de l’hépatite C, qui restent très élevés parmi les UDVI 114 et que la seule
distribution de matériel stérile d’injection ne parvient pas à endiguer. En outre,
l’amélioration de l’image de soi des UDVI qui se dégrade fortement lors des
consommations en public, correspond aussi à un effet positif important, une mauvaise
image d’elles-mêmes conduisant les personnes à accepter de prendre plus de risques
pour leur santé.
Plus largement une meilleure image permettra d’initier un travail d’empowerment 115
individuel et communautaire permettant aux personnes de retrouver et d’exercer un
pouvoir salutaire sur leur vie et leur place dans la société. En travaillant en partenariat
étroit avec l’association ASUD dont une antenne est en cours de montage à Nice et qui
participe notamment à une campagne nationale d’observatoire du droit des usagers en
termes d’accès aux soins, en collectant des témoignages de refus de soin, de mauvais
traitements, en particulier sur la prise en charge de la douleur lors des soins116. Il n’est
pas rare en effet que lors de soins dentaires ou sur des abcès que des soignants,
suspectant les UDVI de rechercher à satisfaire leur appétence aux drogues, refusent
d’utiliser des anesthésiants ou les utilisent avec des doses minimes alors que les besoins
113 Expérimentation de Médecin du monde appelée AERLI Action d’Eduction aux Risques Liés à l’Injection évaluée par l’l’INSERM et présentée dans une communication à fort retentissement médiatique au congrès AIDS de Melbourne en juin 2014 qui a mis en évidence un bénéfice significatif pour les usagers avec une diminution de 43% des pratiques à risques de transmissions du VHC ainsi qu’une diminution de 41% des complications au site d’injection.. 114 114 Enquête Coquelicot 2004-2007 – Institut National de Veille Sanitaire et 2011 http://www.invs.sante.fr/beh/2013/39-40/2013_39-40_2.html 115 RAPPAPORT J., (1987). Terms of empowerment/exemplars of prevention: toward a theory for community psychology. Américan Journal of Community Psychologie, 15, 121-148. 116 Voir sur ce point l’article du Flyer en annexe
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 60
de ce public qui a une forte tolérance aux produits calmants demandent de donner des
doses plus importantes que la population naïve aux opiacés. Les usagers ressentent cette
attitude - qui respecte la déontologie mais n’est pas éthique au sens de la prise en charge
globale de la personne- comme une forme de vengeance « tu l’as bien cherché et c’est
bien fait pour toi si tu as mal.». Cela les conduit à s’éloigner du système de soin.
Certains médecins ont tendance à sous-doser les traitements de substitution ce qui
conduit immanquablement les personnes à compenser ce déficit en achetant d’autres
produits dans la rue ou à consommer massivement de l’alcool. Certains pharmaciens
imposent à acheter le générique du Subutex, contenant de la silice non assimilable lors
des injections, alors que ce produit bénéficie d’une exception à l’injonction faite aux
pharmaciens de vendre en priorité des génériques. L’association ASUD collecte ces
témoignages pour faire remonter au niveau national ces dysfonctionnements et propose
un soutien juridique pour ester en justice au niveau local. Les usagers doivent pouvoir
faire valoir leurs droits comme tout citoyen qui peut bénéficier d’un traitement et d’une
prise en charge médicale adaptée à sa pathologie.
Enfin, la mise en place de la SCMR devrait favoriser, comme le montre l’évaluation de
2010 de l’INSERM, l’accès à la substitution et plus largement l’accès aux soins chez un
public qui actuellement ne rencontre des médecins que lors des hospitalisations aux
urgences du CHU.
4.2.2 Pour les membres du CAARUD
Pour les équipes, il est indispensable de parvenir à proposer des conditions de travail
moins rudes. Travailler dans la rue tous les jours en toute saison par tous les temps avec
un minibus trop petit pour pouvoir y accueillir le public, oblige les salariés à réaliser de
gros efforts et engendre une fatigue importante due à la vigilance constante au niveau de
ce qui se passe au sein du groupe accueilli et dans la rue, autour de la permanence.
Les situations des personnes rencontrées par l’équipe sont souvent très difficiles et
l’amélioration des moyens d’action et des outils permettra de limiter l’usure
professionnelle,
Le travail sur le nouveau projet devrait permettre de raffermir la cohésion de l’équipe, de
réinterroger le sens de l’action ce qui devrait également limiter les risques
psychosociaux.
La mise en œuvre de la SCMR devrait faire diminuer la frustration importante des équipes
induite par les limites actuelles du travail du CAARUD, qui consiste à distribuer des
seringues en faisant abstraction des conditions à très hauts risques dans lesquelles les
consommations vont avoir lieu, et durant lesquelles les conseils de prévention prodigués
ne pourront être suivis.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 61
Par ailleurs, si tout se passe comme le démontrent les expériences étrangères, la
diminution des nuisances dans l’espace public117 devrait permettre d’atténuer la colère
des riverains, particulièrement difficile à accepter par les membres de l‘équipe, lorsqu’ils
sont confrontés dans le même temps à la détresse et à l’urgence des situations vécues
par les usagers.
Enfin, les riverains ne pourront plus accuser l’équipe d’entretenir le phénomène en
distribuant des seringues sans prendre en charge les nuisances engendrées lors des
injections en public et de l’abandon de matériel souillé sur la voie publique.
4.2.3 Pour la Fondation PSP-ACTES
Etre gestionnaire d’une SCMR, d’un CAARUD, d’un CSAPA et d’ACT, donnera une
grande cohérence à notre action sur le territoire. Cela confortera la position de la
Fondation avec l’ARS, la Préfecture et la Municipalité. En termes de GPEC,
l’investissement des différents établissements tout au long de la filière de l’addictologie,
facilitera les transferts de compétences, l’organisation de formations collectives, les
mouvements de personnel formé, et la capacité de prospective par la multiplication des
niveaux d’observation des nouveaux besoins.
4.3 Favoriser la prise de décision municipale
4.3.1 Visite sur le site :
Organiser une visite guidée commentée du quartier de la gare de Nice pour les adjoints et
particulièrement l’adjoint à la santé qui est professeur de médecine afin qu’ils puissent
constater les conditions d’hygiène dans les espaces utilisés actuellement pour
consommer dans la rue (impasses, parkings, squats…)118. Il est fondamental que
l’ensemble des acteurs parviennent « à des représentations du problème proches de la
réalité permettant qu’un discours cohérent puisse être tenu par les différents intervenants
(élus, travailleurs de rue, policiers, cantonniers...). L’engagement des élus municipaux est
primordial » 119 pour convaincre les élus et les riverains, qu’il est plus rentable en termes
de tranquillité publique et de santé publique, de proposer des solutions plutôt que tenter
vainement de déplacer le problème, ou ne rien faire par peur d’un « appel d’air ».
117 Expertise collective INSERM 2010 « Réduction des risques chez les usagers de drogues » Paris, éditions Inserm, 592 pages 118 Au-delà du Rapport d’Activité du CAARUD, j’ai remis à l’adjoint à la santé une documentation variée avec notamment une synthèse de l’expertise de l’INSERM sur la RDR, un résumé et les deux ouvrages des Actes du séminaire « Salles de consommation contrôlée à moindres risques pour usagers de drogues - Analyses et recommandations des élus locaux” – (2010) publiés par l’association « Élus, santé publique & territoires » 119 RACINE P, GREGOIRE L. 2005 « Facteurs de réussite de l’implantation d’un programme de
services à bas seuil. de la Capitale nationale, Québec », Agence de Développement de Réseaux
Locaux de Services de Santé et de Services Sociaux. Direction régionale de santé publique, 52 pages, p. 26
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 62
4.3.2 Information :
Organiser dans le cadre du regroupement d’associations niçoises Inter-secours-Nice, une
journée de rencontre entre les élus à la santé et aux affaires sociales de Nice et les
responsables des CAARUD d’autres villes françaises de différents bords politiques. Des
contacts ont été pris avec le Bus méthadone de Marseille, le CAARUD de Montpellier et
celui de Bordeaux. Ces villes ont fait le choix de se donner les moyens de prendre en
charge le phénomène de l’usage de drogues dans la rue et ont mis en place des solutions
efficientes
4.4 Aide à la décision
4.4.1 Comité de pilotage
Il est fondamental de parvenir à créer un comité de pilotage à Nice et à Antibes pour
orienter les choix et aplanir les difficultés que rencontreront les projets d’implantation dans
des locaux du CAARUD et éventuellement de la SCMR. Cette instance politique réunira
toutes les personnes ayant un pouvoir de décision sur l’implantation et le fonctionnement
de ces structures. Idéalement, ces comités de pilotage réuniront le délégué départemental
de l’Agence Régionale de Santé, le Préfet, le Président de la fondation PSP-Actes et moi-
même, des Responsables de la police nationale et municipale, du service des pompiers et
des urgences du CHU. Le Maire sera sollicité à Nice comme à Antibes ainsi que les
Adjoints chargés de la santé et de la sécurité et de la voirie..
J’apporterai aux membres du comité de pilotage une information basée sur des faits et
leur communiquerai, les connaissances scientifiques des spécialistes nationaux et
internationaux faisant autorité. Je proposerai de réaliser un voyage d’étude pour visiter
des CAARUD dans d’autres grandes villes confrontées aux mêmes phénomènes ayant
mis en place des solutions efficientes120. Il est indispensable que ce projet soit partagé et
porté par l’ensemble du comité de pilotage afin d’avoir un discours cohérent lorsqu’il
faudra le défendre devant la presse et les riverains.
Cette instance se réunira une à deux fois par an.
4.4.2. Choix du lieu d’implantation :
Le site de l’hôpital est situé en périphérie de la ville or une grande partie du public ne s’y
déplacera pas. C’est au contraire par le travail du CAARUD que la partie la plus en
difficulté du public - celle qui pose aussi le plus de problèmes avec les riverains - pourra
dépasser ses représentations sur l’hôpital et s’y rendre pour accéder à des soins.
Il est fondamental de parvenir à installer le dispositif dans un lieu stratégique au plus près
du lieu de vie (manche, deal et consommation) des personnes pour que cela soit adapté
aux besoins des usagers, dans la zone où il y a le plus de nuisances actuellement afin
120 Bordeaux, Montpellier Marseille par exemple
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 63
que les riverains puissent l’envisager comme un début de solution. Si le CAARUD et la
SCMR sont installés dans un lieu calme sans aucune nuisance, notre présence va
engendrer obligatoirement des perturbations121 et nous serons alors considérés comme
ceux qui créent les problèmes plutôt que ceux qui aident à les résoudre. L’immeuble de
commerce qui va se construire pour relier la gare centrale de Nice au Tramway serait
idéal. Il est exactement sur le territoire exposé aux nuisances, il n’y aura pas d’habitation
mais uniquement des commerces. Une des entrées pourrait être réservée à l’usage
exclusif du CAARUD et de la SMCR. Il est indispensable de prévoir dès à présent, la
configuration de ce lieu pour qu’il ait un espace distinct susceptible de devenir une Salle
de Consommation à Moindres Risques comme le précise l’article 9 de la nouvelle loi de
santé, l’expérimentation devant en effet se tenir dans des locaux distincts de ceux
habituellement utilisés dans le cadre des autres missions des CAARUD.
4.4.3. Action de lobbying
Approfondir le travail le lobbying dans les différentes instances (Conseil Local de Santé
Mentale, Conseil Citoyens, Conseil Local de Prévention de la Délinquance, Réseau
Centre-Ville) afin que remonte du terrain vers le Maire un faisceau d’informations allant
dans le sens de la nécessaire ouverture d’un local pour le CAARUD Entractes au centre
de la cité et que la solution de l’ouverture d’une SCMR soit étudiée en complément.
4.5 La validation de notre projet
4.5.1 Validation par le C.A.
Cette stratégie a été validée par le Conseil d’Administration de la Fondation lors d’une
réunion qui s’est tenue en juin 2013. Puis en 2014 nous avons fait un point sur les
difficultés et le retard pris à Antibes. Le Président a écrit au Maire d’Antibes et l’a
rencontré ce qui a permis de relancer le projet au niveau de l’hôpital. Enfin en 2015
voyant qu’il n’y aurait pas d’avancées sur Nice avant 2017, le CA a validé le changement
du bus de Nice et le Président a écrit au Maire pour faire agrandir les emplacements qui
sont réservés au stationnement lors des permanences à proximité de la gare.
A la demande de la Directrice Générale, j’ai animé une séance de travail avec le CA au
printemps 2014. J’ai commencé par réaliser un exposé des résultats auxquels le
CAARUD Entractes a largement contribué en matière de baisse importante des
contaminations VIH dans le département. J’ai présenté dans un second temps les
nouveaux outils de la RDR et leur intérêt comprenant l’Accompagnement et l’Education
aux Risques Liés à l’Injection, les Salles de Consommation à Moindre Risques, l’analyse
121 Ne serait ce que par la vision du passage de personnes « abimées par la vie » avec souvent des gros sacs et des chiens
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 64
de drogues par la chromatographie en couche mince ainsi que d’autres outils que nous
pourrons développer ensuite comme la méthadone bas seuil et l’expérimentation Housing
First. Dans la mesure où plusieurs de ces actions122 se situent dans un vide juridique et
sont à la limite du cadre légal j’ai communiqué dans la plus grande transparence sur les
risques légaux.
4.5.2 Validation par l’ARS
Dès le début de la démarche, j’ai tenu informé très régulièrement le représentant de l’ARS
de toutes les difficultés que nous rencontrions. Le délégué a validé les orientations nous
permettant de conserver les excédents pour anticiper les investissements qui vont être
mis en œuvre lorsque nous aurons des locaux.
4.6 Préparer la mise en œuvre
4.6.1 Rédaction du projet
Ma stratégie en interne vise à impulser des débats au sein de l’établissement à l’occasion
de la réécriture du projet d’établissement et par là même de mettre en avant les enjeux
apparus dans le diagnostic pour y apporter des réponses collectives, sur la base des
orientations validées par le CA. Je cherche avec ce travail sur le nouveau projet à
combattre l’usure professionnelle en réinterrogeant le sens de nos pratiques. Je crois à
l’intelligence collective pour inventer ou adapter des solutions nouvelles afin de mieux
répondre aux besoins du public. Je pense que les échanges qui auront lieu durant les
débats favoriseront les apprentissages collectifs. J’espère enfin, prenant en compte la
pluralité des regards, fédérer et raffermir la cohésion autour du nouveau projet.
Je choisis d’organiser le travail dans un processus d’évaluation continue123. La réécriture
du projet d’établissement du CAARUD propose de nombreux temps d’élaboration
collectifs. Le travail sera conduit avec toute l’équipe en s’organisant avec l’autre CAARUD
géré par l’association PSA pour qu’ils élargissent leur créneau de permanence mobile afin
que le public ne perde pas le bénéfice de notre action. C’est déjà le cas lors des réunions
hebdomadaires du CAARUD Entractes. J’envisage une durée d’un trimestre pour mener à
bien ce travail.
La réécriture du projet de l’établissement aura une base commune pour les trois premiers
axes, puis le quatrième axe se déclinera en trois parties distinctes : CAARUD Nice,
CAARUD Antibes et vers une SCMR à Nice, qui seront débattues en sous-groupes
correspondant aux lieux d’affectations futurs de chaque salarié.
122 Il s’agit de l’analyse de drogues et de AERLI. 123 Qui sera développé plus loin dans la partie évaluation.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 65
La réflexion sur le projet du CAARUD avec deux antennes sera orientée par quatre
sources de documents :
- Le décret n° 2005-1606 du 19 décembre 2005 précisant les sept missions des CAARUD124,
- Le projet de CAARUD « sécurisé » qui a été travaillé en équipe en 2014 pour répondre
aux problèmes ayant entrainé la décision du Maire de retirer les locaux municipaux au
CAARUD (point développé ci-après)
- La documentation existante sur les SCMR.
- Au niveau des besoins du public : les résultats du rapport d’activité standardisé ASA
CAARUD ainsi que par ceux de l’enquête ENA CAARUD portant sur le public fréquentant
les CAARUD et ses besoins125qui a lieu tous les deux ans. Mais aussi, les résultats des
questionnaires et entretiens annuels évaluant la perception par les usagers du CAARUD
Entractes réalisés dans le cadre de l’application de la loi 2002-2
4.6.1.1. Les participants :
La réécriture du projet sera réalisée par l’équipe pluridisciplinaire complète. Je proposerai
aux deux administrateurs référents de notre pôle et à la Directrice Générale de se joindre
aux débats au lancement et à la clôture du projet.
Pour la seconde partie qui aura lieu en sous-groupes, je serai attentif à ce que les
infirmières (notamment celle de l’équipe de l’ouest qui n’a pas encore été recrutée) et le
médecin soient intégrés afin que la partie sanitaire prenne toute sa place.
J’envisage également de pouvoir inviter à certaines réunions des spécialistes des
nouveaux outils pour présenter l’analyse de drogues, l’AERLI, ou les SCMR, par le biais
de l’AFR et de Médecins du Monde126.
4.6.1.2. La démarche de réécriture:
Le déroulement de la démarche avec quatre axes de travail sera présenté lors de la
réunion inaugurale de lancement de la démarche précisant les contours du projet. Dans
cette première réunion qui correspond à l’axe 1, j’exposerai mon diagnostic portant sur la
situation actuelle correspondant aux parties description du public et diagnostic stratégique
de ce mémoire. Puis avec la Directrice Générale et les administrateurs nous présenterons
les orientations « officielles » validées par le CA :
- Ouverture de l’antenne à Antibes,
- Changement de Bus à Nice en attendant les locaux prévus en 2017
124 Ces sept missions sont présentées dans la partie 3.2.1 Description du CAARUD et de ses missions 125 Ces deux points seront développés plus loin dans la partie évaluation. 126 Des contacts ont été pris et leur intervention se fera gracieusement et coutera uniquement le remboursement des frais de transport.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 66
- Candidature pour participer à l’expérimentation des SCMR en 2017
Le débat qui suivra est très important car il est fondamental que l’équipe adhère à ces
orientations qui vont fixer le cap pour les années à venir.
Axe 2 - Le second axe de la démarche privilégiera la réflexion sur l’accompagnement du
public, qui débouchera sur l’amélioration des outils existants et la mise en œuvre de
nouveaux outils. L’accompagnement correspond au second A de CAARUD127. Une
réflexion sur l’idée l’Accueil a déjà été menée avec l’équipe lorsque nous avons perdu les
locaux et qu’il nous a fallu inventer de nouvelles façons d’accueillir. La réflexion sur ce
thème transversal nous permettra d’analyser l’ensemble de nos missions et outils et de
clarifier les modes de coopération dans l’équipe. L’objectif de ce travail sur le sens donné
à l’accompagnement est d’aboutir à une vision commune acceptée par tous dans toutes
ses déclinaisons. Le travail sur les nouveaux outils pouvant mieux répondre aux besoins
du public découlera directement du diagnostic des besoins et de la réflexion sur
l’accompagnement.
Axe 3 -La médiation dont le but est de pacifier les relations avec les riverains est aussi un
axe fondamental pour garantir l’acceptabilité des structures de RDR sur le territoire.
L’article R3121-33 du Code de la santé publique précise que son objectif est de «
s’assurer d’une bonne intégration dans le quartier et de prévenir les nuisances liées à
l’usage de drogues », L’équipe mène déjà ce travail de médiation mais il doit être
intensifié et prendre de l’ampleur. Au quotidien lors des permanences et des maraudes,
l’équipe est régulièrement sollicitée par des habitants ou des commerçants souvent
exaspérés par la présence des usagers ou de matériel souillé abandonné sur la voie
publique ou dans les parties communes des immeubles. Ces rencontres qui commencent
souvent par une injonction virulente de faire cesser ces phénomènes doivent être
abordées avec une posture professionnelle. Il est donc important de réfléchir en équipe à
des stratégies pour entendre ces plaintes et désamorcer les conflits128. Chacune de ces
occasions doit être mise à profit pour expliquer calmement notre action en donnant des
éléments objectifs permettant de faire évoluer les représentations des riverains sur le
public et le traitement du phénomène des usagers de drogues en grande précarité dans
notre société.
Le travail de médiation passe également par la responsabilisation et la sensibilisation des
usagers. Souvent ils sont conscients des nuisances qu’ils produisent et ils essaient de les
diminuer, mais pour certains, leurs conditions de vie justifient, à leurs yeux, les nuisances
127 Centre d’Accueil et d Accompagnement à la Réduction des risques pour Usagers de Drogues 128 Lorsque le dialogue parvient à s’établir la majorité des plaignants reconnaissent que si un membre de leur famille se trouvait dans la situation des usagers du CAARUD il serait important que la société ne les abandonne pas.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 67
qu’ils créent. Parfois, ils n’en tiennent aucun compte. Un important et constant travail de
socialisation est essentiel.
Axe 4 - Le dernier axe correspondra à un travail en sous-groupes sur les modalités de la
mise en œuvre des sept missions des CAARUD dans les deux lieux géographiques. Le
projet sera décliné en objectifs concrets et évaluables correspondant aux sept missions
pour chaque zone géographique.
4.6.1.3. La communication
Il apparait nécessaire de ne pas négliger la communication externe et le positionnement
de l’équipe au niveau de la médiation avec les riverains.
C’est le même travail qu’il faut réaliser pour le CAARUD comme pour la SCMR en termes
de communication externe et de médiation, Ce point est très sensible et peut conditionner
la réussite ou l’échec du projet.
En 2012 nous avons perdu la bataille des média. La presse nous a sollicités très
régulièrement et nous avons développé des arguments humanistes et de santé publique
justifiant du maintien des locaux du CAARUD en centre-ville. Mais nos arguments qui
demandent de longs développements ont été balayés par la force des arguments
« populistes » de « bon sens ». L’opposition municipale a commencé par prendre
position dans notre sens mais le rapport de force n’était pas en notre faveur. Refusant de
s’inscrire dans un mode de communication conflictuel avec le Maire et certains adjoints
nous avons renoncé à nous exprimer dans la presse sauf à de rares occasions. Toutes
les demandes de reportage sont systématiquement renvoyées sur le Président de la
Fondation qui choisit, après discussion avec la Directrice Générale et moi-même, s’il est
opportun de communiquer et de quelle manière.
Il est important que cette position soit comprise et acceptée par les membres afin d’éviter
tout dérapage dans la presse ou sur les réseaux sociaux.
4.6.1.4. L’organisation pratique :
La première séance débutera en fixant ensemble les règles de travail pour faciliter les
échanges et la participation de chacun : la bienveillance, le respect mutuel, et le non-
jugement créeront un climat favorable et sécurisant la prise de parole de chacun
Je préciserai que pour lancer les débats et faire en sorte que tout le monde s’exprime
nous fonctionnerons en réalisant un tour de table systématique chacun ayant 3 à 4
minutes pour donner son avis sans être interrompu. Je noterai sur un paperboard les
différentes idées se dégageant. J’animerai ensuite un débat confrontant les différentes
options issues du premier tour de table.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 68
Je réaliserai dans les jours suivants une synthèse des débats et des positions qui auront
été arrêtées et la diffuserai par l’intranet de la Fondation à l’ensemble des participants
mais également aux membres du CA, à la Directrice Générale et aux IRP.
Je propose de consacrer deux réunions avec l’équipe complète sur les axes 1et 3 et
quatre réunions sur l’axe 2. En effet il me semble important que les positions de chacun
aient le temps de murir, que des échanges puissent avoir lieu entre les salariés par
groupes d’affinité et que des compléments d’information ou d’argumentation puissent être
travaillés entre deux séances sur le même thème.
A l’issue de ces deux mois je pense que nous serons en mesure de réfléchir à la
déclinaison du projet par zone géographique. Deux à trois réunions seront nécessaires.
Nous conclurons nos travaux lors d’une dernière séance dans laquelle nous exposerons
le compte-rendu général en présence de la Directrice Générale et des deux
administrateurs référents du pôle.
4.6.2 Le CAARUD « sécurisé »
La municipalité étant très sensible sur la thématique de la sécurité129, j’ai engagé avec
l’équipe en 2014 l’écriture d’un projet appelé « CAARUD Sécurisé » pour relancer les
discussions avec la Mairie. Ce projet, dont le tableau suivant est issu, propose des
solutions pragmatiques pour mieux maitriser les facteurs de risques liés au
fonctionnement d’un CAARUD installé dans ses propres locaux. Il a été présenté lors de
la réunion avec les élus à la santé et le représentant du cabinet du Maire de juin 2014 qui
avait débouché sur la proposition (pas encore validée par le Maire) d’octroyer un local de
300 m² dans un immeuble qui va se construire à la gare de Nice
Les facteurs de risques à
neutraliser
Les changements proposés dans la
gestion du projet
Les conditions de réussite
Nuisances auprès du
voisinage
Regroupements,
incivilités…
Disposer d’un lieu doté d’une cour
intérieure ou d’une salle ventilée pour
les fumeurs afin de limiter les
phénomènes de regroupement à
l’extérieur
Situation en centre-ville proche des
zones où se trouve la population
cible pour capter ce public qui de
toute façon est présent. Local avec
cour ou création d’une pièce fermée
et ventilée. Besoin de 200 m2.
129 « Avec 900 unités, Nice est la ville de France qui compte le plus de caméras de
vidéosurveillance par nombre d'habitants ». Nice Matin 9 juillet 2014
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 69
Bruit, saleté de rue….
Accueil collectif limité sur des plages
horaires de 9 heures à 13 heures en
jours de semaine pour réduire l’impact
du flux permanent des publics
Ramassage quotidien systématique
des seringues aux abords du local
Avec les usagers établissement d’un
règlement de fonctionnement pour
faire reconnaitre les droits et les
devoirs de chacun.
Bagarres, incivilités…
Intensification de la présence des
éducateurs à l’extérieur du local,
dans la rue afin de canaliser les
publics difficiles sous produits
psychoactifs
Effet dissuasif : recrutement d’un vigile
pour assurer le filtrage au niveau des
entrées et limiter/empêcher les
débordements
Formation adaptée du personnel à la
gestion des situations de violence,
roulement dans les équipes avec des
binômes constitués, organisation
d‘un système de veille et d’alerte
avec les forces de police, lien
hebdomadaire avec l’équipe
municipale en charge du nettoyage
de la rue.
(expérience réussie sur la Halte de
nuit pour la saison 2013/2014)
Isolement par rapport à
l’environnement
institutionnel
Constitution d’un comité de pilotage
actif en termes de suivi de la nouvelle
action
Associer les représentants des
comités de quartier aux côtés de la
Mairie, des forces de police, du
service du nettoyage municipal, de
l’ARS
Rendre compte régulièrement afin de
corriger au plus vite les dérapages,
mesurer les avancées
Visites régulières des commerçants,
diffusion du numéro de téléphone du
CAARUD auprès des riverains pour
signaler tout problème. Mise en place
d’un cahier de doléances pour les
riverains et traitement rapide des
informations avec retour
systématique aux plaignants.
4.6.3 Les locaux :
L’adjoint à la santé de Nice a évoqué la possibilité d’obtenir 300m² soit 200m² pour le
CAARUD et 100 m² pour la SMCR. La conception des locaux devra intégrer les normes
d’accessible pour les personnes en situation de handicap. .
4.6.3.1 Les locaux du CAARUD :
Ils seront composés d’une salle ressemblant à un café pour les accueils collectifs (une
partie de cette pièce sera isolée par des cloisons vitrées et équipée d’extracteurs d’air
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 70
pour devenir la zone fumeur). La salle d’accueil collectif sera meublée de tables et de
chaises mais aussi de canapés pour créer un espace convivial. Le reste de locaux
comportera des sanitaires (douches WC, buanderie), deux bureaux d’entretiens pour les
premiers accueils et les entretiens privés avec les usagers, une infirmerie, une salle de
repos-vestiaire pour les salariés qui pourra être commune aux deux dispositifs de même
que la salle de réunion et le bureau de la direction et de la secrétaire. Une consigne avec
20 casiers fermant à clef permettra aux usagers de laisser leurs sacs en sécurité ce qui
facilitera la réalisation de démarches administratives et sociales ou sanitaires
4.6.3.2. Les locaux de la SCMR
Ils devront comporter un espace accueil premier contact avec des chaises pour attendre
que se libère un poste de consommation, deux bureaux d’entretien individuel et
consultation médicale infirmière (aide à la recherche de veine sensibilisation sur l’intérêt
d’entretenir son capital veineux, possibilité de se peser pour suivre l’évolution du poids qui
aide à la prise de conscience (certains usagers de Ritaline pouvant perdre jusqu’à 20kg
en un mois). Un espace sanitaire avec toilettes et lavabos afin que les usagers qui ne
fréquenteraient pas le CAARUD puissent arriver dans l’espace de consommation avec les
mains propres.
Espace consommation pour UDVI : quatre postes de consommation seront nécessaires,
séparés par des cloisons basses pour donner un minimum d’intimité mais sans porte pour
que les intervenants puissent voir ce qui se passe et intervenir rapidement en cas de
malaise, des miroirs seront installés dans chaque espace pour une meilleure visibilité
pour les salariés mais aussi pour que l’usager puisse voir derrière lui. Cet espace sera
meublé de tables, chaises, tablettes en inox pour faciliter la désinfection et le nettoyage,
et de récupérateurs de DASRI.
4.6.4 Le budget
J’évalue les moyens nécessaires, humains, matériels, mobiliers et immobiliers, pour
remplir au mieux la mission qui m’est confiée. Cette évaluation tient compte de toutes les
dépenses prévisibles, certaines non ou peu négociables (salaires, charges, loyers,
amortissements, …) d’autres fluctuantes en fonction du choix des actions envisagées.
Cette estimation est obligatoirement réaliste, elle doit être contenue dans une enveloppe
précise et chaque dépense prévue doit être argumentée, tenir compte de l’expérience
passée et des objectifs définis. Cette démarche dépasse de beaucoup la simple
évaluation comptable et elle conditionne le fonctionnement de la structure et la réussite de
son action. Elle est construite en étroite collaboration avec les chefs de service les
personnels et le directeur financier de la Fondation.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 71
Une fois le budget validé, mon rôle sera de l’appliquer. Un suivi régulier avec des tableaux
de bord permettra de remplir les missions désignées tout en respectant la rigueur
budgétaire indispensable. L’observation de la réalisation pratique et le contrôle de la
gestion par le CA puis les financeurs sera pour le directeur le témoignage de la réussite
de sa tâche et la base de la construction du budget suivant
4.7 La mise-en-œuvre effective
4.7.1 Les personnels
« Une direction par objectif uniquement descendante se traduit au quotidien par des
injonctions mal gérables par les équipes au plus près du terrain ; l’écart entre les visions
stratégiques et les visions opérationnelles sur le terrain, trop différentes parfois, génèrent
contraintes ingérables et démotivation »130.
Il me semble donc fondamental vu les changements importants envisagés de travailler
avec les équipes dans une logique de méthodologie de projet. En effet, même si ce sont
les trois mêmes salariés qui assurent toute l’année l’action sur l’Ouest du département, il
n’y a qu’une seule équipe du CAARUD et ces mêmes salariés se joignent régulièrement
le matin aux membres de l’équipe intervenant sur Nice pour assurer dans le même temps
la permanence et des maraudes dans plusieurs quartiers.
Toute l’équipe est basée dans les mêmes locaux, au siège de la Fondation et les réunions
hebdomadaires rassemblent les deux entités. Or lorsque le local d’Antibes sera ouvert
cela ne sera plus possible et toute l’organisation va en être bouleversée. Les prises de
postes se feront à Antibes ce qui créera véritablement deux équipes pour lesquelles le
chef de service organisera deux réunions hebdomadaires distinctes.
4.7.1.1 Les formations
Certaines compétences nécessaires pour travailler dans une SCMR sont largement
similaires à celles indispensables dans un CAARUD dans la mesure où des
consommations par injections ont lieu chaque jour à proximité du lieu de permanence. Au
niveau de la gestion des malaises et des overdoses ainsi que de l’Accompagnement et
l’Education aux Risques Liés à l’Injection, la majorité de l’équipe a été formée en 2012 et
2013. Ces formations seront complétées.
Avant d’aller rencontrer les usagers tous les salariés qui assurent des remplacements de
salariés en congés ou en formation ainsi que les stagiaires sont formés par l’infirmière au
130 CLUNET-COSTE F., septembre 2000 « Autour du projet…quelques repères » in Travail
Social, les fondements de la méthode, La revue française de service social, numéro 198, pages 124-132, p125.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 72
risque d’Accident d’Exposition au Sang et un rappel est effectué une fois par an en
réunion avec l’équipe entière.
J’ai fait réaliser dans le plan de formation 2015 une formation aux premiers secours
animée par les médecins urgentistes du SMUR du CHU de Nice qui sont nos partenaires
dans la gestion de ces problèmes au quotidien.
Chaque année des formations inter-associatives d’UNIFAF proposent une formation de
gestion de la violence. Cinq salariés y ont participé en 2012 et 2013 et ont fait un compte
rendu au reste de l’équipe qui a été suivi d’une discussion pour analyser notre pratique (à
partir de cas vécus relevés dans le cahier d’incidents du service) et d’une réflexion pour
améliorer nos réponses afin que chacun travaille avec le sentiment d’être en sécurité.
L’équipe entière a été formée au counseling non directif et à l’Education au Risques Liés
à l’Injection.
Pour 2016 je compte orienter les demandes de formation des salariés sur l’empowerment
et la santé communautaire.
4.7.1.2. La constitution des équipes
Afin de permettre aux salariés de s’exprimer individuellement, je choisis de les entendre
dans le cadre des Entretiens Annuels de Développement Professionnelle (EADP). Ces
entretiens seront orientés sur les ressentis des salariés face à ces changements sur leurs
désirs de s’investir sur une zone géographique ou sur le projet qui leur tient à cœur.
J’analyserai avec la directrice des ressources humaines les résultats des EADP pour
parvenir à avoir deux équipes équilibrées en termes de compétences professionnelles, de
qualifications, d’âges et de genre. Bien entendu les personnes intervenant déjà sur l’ouest
du département seront prioritaires pour être affectées sur le CAARUD d’Antibes mais les
contraintes de vie de familles et de déplacements quotidiens pour la prise de poste à
Antibes risquent de moins attirer certains salariés de ce groupe qui habitent sur la
commune de Nice. J’espère, compte-tenu de l’intérêt et de la dynamique collective qui
existe que je pourrai créer sans difficulté deux équipes aussi efficaces sur la base du
volontariat, mais s’il n’y a pas suffisamment de candidatures pour aller à Antibes je serai
amené, en accord avec la DRH, à décider, en fonction des complémentarités et des
compétences, la constitution de chaque équipe. La distance entre Nice et Antibes étant
de moins de 30km, le changement de lieu d’affectation ne constitue pas une modification
majeure du contrat de travail.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 73
4.7.1.3. Comment traiter les résistances au changement ?
« Tout système a besoin de se protéger contre les incertitudes du lendemain. Il a peur de
remettre en cause ses habitudes, sa marge de manœuvre, ses avantages acquis, de se
montrer incompétent »131 .
Vu l’inconfort des conditions de travail avec 5h de permanences dans la rue par jour toute
l’année, l’équipe est en demande de changement. Toutefois, les changements induits par
ces nouveaux projets vont influer sur l’organisation et sur la place des acteurs. La
démarche de projet met en jeu un processus complexe lié à la question du changement et
des enjeux de pouvoir. En modifiant le cadre de nos actions, la place des acteurs va s’en
trouver modifiée et de nouveaux enjeux de pouvoir vont voir le jour. J’attacherai donc une
grande attention au repérage de ces enjeux de pouvoir et des stratégies des différents
acteurs les concernant.
Ainsi, lorsque j’ai inscrit l’ensemble de l’équipe à la formation pour réaliser des TROD132 je
me suis heurté à une importante résistance de plusieurs salariés qui refusaient de se
trouver en situation d’avoir à annoncer aux personnes qu’elles avaient été contaminées
par le VIH. Avant la diffusion des TROD, ce type d’annonce ne pouvait être réalisé que
par des médecins. Jusqu’à il y a une quinzaine d’années un diagnostic de VIH était une
annonce de mort certaine dans un temps très proche. La charge émotive de ce type
d’entretien était très importante. Les usagers racontent régulièrement qu’ils se
souviennent très précisément de cet entretien qui a tracé une fracture dans leur vie.
J’ai pris l’engagement en réunion d’équipe de ne jamais obliger un salarié à réaliser des
TROD contre sa volonté mais j’ai insisté pour que toute l’équipe se forme. Dans le cadre
de cette formation plusieurs arguments ont fait évoluer la position des salariés. Tout
d’abord les traitements ont fait de nets progrès, la durée de vie d’une personne
contaminée par le VIH est aujourd’hui équivalente à celle d’une personne non
contaminée. De plus les effets secondaires sont nettement mieux maîtrisés et le nombre
de comprimés à prendre quotidiennement à largement diminué. Enfin connaitre son statut
sérologique présente l’intérêt de pouvoir être mis sous traitement le plus rapidement
possible ce qui entrainera moins de dégradation au niveau du système immunitaire mais
surtout, en faisant baisser la charge virale, les personnes sont beaucoup moins
contaminantes pour leurs partenaires sexuels, ou de consommation en cas de partage du
matériel d’injection.
Dans les semaines qui ont suivi cette formation j’ai eu la surprise de constater que les
TROD étaient réalisés par tous les membres du CAARUD.
131 BERIOT D. 2006, « Manager par l’approche systémique ». Édition Eyrolles Paris, 295pages p .26 132 Test Rapide d’Orientation et de Dépistage permettant en prélevant une goute de sang sur un doigt de savoir immédiatement si la personne a été contaminée par le VIH. Nous attendons avec impatience la diffusion du cahier des charges et l’autorisation de réaliser des TROD VHC qui seront très utile avec le public des UDVI
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 74
Il n’est pas non plus question d’obliger les salariés à s’investir dans la SCMR ou de
participer à l’action AERLI. contre leur volonté.
4.7.1.4. Recrutements
J’envisage de recruter uniquement sur la base du volontariat soit à l’interne par mutation
soit par des recrutements externes car l’ouverture de la SCMR entrainera la création de
nouveaux postes. Lors des recrutements, j’informerai les postulants sur la spécificité du
travail dans un CAARUD ou dans une SCMR. Ce travail se situe en effet à l’articulation
entre l’action humanitaire, car réclamant un engagement très important, et l’action
médico-sociale dans le cadre de la convention 1966133. Je rechercherai des personnes
ayant une expérience préalable positive dans ce type de structures notamment d’anciens
stagiaires de l’établissement
4.7.2 Au niveau matériel en attendant les locaux :
Il est nécessaire de continuer à fonctionner efficacement en attendant le local municipal
qui, nous l’espérons, sera mis à notre disposition dans l’immeuble en construction à le
gare SNCF. En investissant dans la solution temporaire que représente un bus de deux
pièces, certes les services d’accès à l’hygiène (douches et lavage du linge) ne seront pas
assurés et il n’y aura toujours pas d’espace de repos ni de consignes pour les usagers.
De plus les permanences continueront à être très visibles et les nuisances induites par les
consommations dans la rue perdureront. Mais une grande partie des missions pourra à
nouveau être assurée.
Le matériel :
Achat et aménagement avant fin 2016 d’un bus avec deux pièces permettant de réaliser
des soins infirmiers, des entretiens individuels, des TROD134 et AERLI135 tout en
continuant à assurer simultanément l’accueil collectif avec la distribution de collations et
de matériel stérile lors des permanences dans la rue. En équipant ce nouveau véhicule
d’un ordinateur portable avec une clef 3G, afin de pouvoir se connecter à internet et
accompagner les usagers dans leurs démarches - recherche d’emploi, de logement,
vérification des droits CAF…- une partie importante du travail qui n’était plus réalisable
sans espace d’entretien individuel pourra reprendre.
133 Convention collective nationale de travail des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées du 15 mars 1966. 134 TROD Test Rapide d’Orientation Diagnostique pour le VIH 135 Dans la mesure où le programme AERLI est à la limite du cadre légal, car il cherche justement à le faire évoluer, j’ai communiqué dans la plus grande transparence avec le conseil d’administration sur l’intérêt et les risques lié à sa mise en œuvre.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 75
4.7.3 Le comité de suivi
Au-delà du comité de pilotage qui est une instance politique donnant les grandes
orientations du projet, les comités de suivi du projet d’Antibes et de Nice seront plus
orientés sur la résolution de problèmes concrets. Il se réunira donc chaque mois pour
réaliser un suivi efficient et avoir une bonne réactivité. En tant que directeur j’en serai
l’animateur. Les comités de suivi réuniront les représentants des usagers qui doivent être
les premiers partenaires du projet avec les représentants des riverains. Seront aussi
conviés à ce comité de suivi les représentants des forces de l’ordre, qui doivent faire
appliquer la loi et garantir la tranquillité publique dans le quartier, tout en évitant
d’interpeller systématiquement les usagers qui entrent ou sortent du CAARUD sous
prétexte qu’ils sont usagers de drogues. Egalement les services municipaux chargés du
nettoyage de la rue aux abords du CAARUD. Il faut que la rue où nous assurons les
permanences (et où seront implantés les locaux) soit au moins aussi propre –voire plus
propre- que les autres rues de la ville. Enfin nous associerons à ce groupe, les
représentants d’autres structures de soins : centre spécialisés (CSAPA) et du CHU,
particulièrement les Urgences, la PASS et l’Equipe Mobile Psychiatrie Précarité.
L’idée est de croiser les regards sur le phénomène afin de parvenir à un diagnostic
partagé débouchant sur des préconisations pratiques. Ces rencontres régulières
permettront la « mise en commun des savoirs (savoirs des riverains et savoirs des
acteurs de la réduction des risques) qui semblent mieux fonctionner que les approches
descendantes d’explicitation des professionnels vers les riverains ».136
Le premier travail sera d’élaborer ensemble une charte de bon voisinage pour rassurer les
riverains puis d’étudier ensemble les différentes solutions aux problèmes qui se poseront.
Nous chercherons à parvenir à diminuer les nuisances publiques induites par l’activité du
CAARUD et par là même à faciliter son fonctionnement.
Nous constituerons une équipe associant les différentes partenaires (usagers, riverains,
éducateurs, infirmiers, médecins, policiers) tenant un discours commun qui participera
aux réunions des comités de quartiers et dialoguera avec les riverains pour démontrer
que le dispositif est un facteur d’apaisement et non de nuisances
4.8 Evaluation :
Développée sur un mode expérimental pour répondre à l’urgence de la question des
contaminations par le VIH, la Réduction des Risques s’est construite avec une
méthodologie de projet dans le cadre de recherches actions. La culture de l’évaluation fait
136RACINE P, GREGOIRE L. 2005 « Facteurs de réussite de l’implantation d’un programme de
services à bas seuil. de la Capitale nationale, Québec », Agence de Développement de Réseaux
Locaux de Services de Santé et de Services Sociaux. Direction régionale de santé publique, 52 pages, p. 26.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 76
donc partie de la RDR depuis son origine. En mettant en valeur ses bons résultats au
niveau épidémiologique elle a favorisé le développement d’actions qui étaient à chaque
fois à la limite ou en dehors du cadre légal, en limitant le risque judiciaire pour les
intervenants. L’évaluation a permis de défendre ces nouvelles approches et pratiques
professionnelles qui ont pu ensuite se diffuser sur tout le territoire français. Pour parvenir
à être reconnues par des décrets puis la Loi de Santé de 2004 les actions de RDR ont dû
prouver leur efficacité en évaluant systématiquement leurs effets.
4.8.1 Evaluation spécifique au CAARUD
Le rapport standardisé ASA CAARUD fait l’objet de l’arrêté du 16 janvier 2006 fixant le
rapport d’activité type des CAARUD. Il est destiné à être joint aux comptes administratifs
à la clôture de chaque exercice et doit être transmis avant le 30 avril de l’année qui suit
l’exercice. Il présente les moyens de l’établissement : montant du budget, effectif de
l’équipe et nature des postes et fait remonter les chiffres de l’activité annuelle : nombre de
personnes rencontrées, nombre de passages, genre, nombre d’heures consacrées à
l’accueil, nature des activités, proportion de chaque type d’actes, type et quantité de
matériel mis à disposition, proportion des différents produits consommés par le public et
description de phénomènes nouveaux. Ces rapports d’activité standardisés sont analysés
par l’Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies (OFDT) qui en fait une
synthèse nationale et régionale disponible sur le site de l’OFDT.
L’enquête ENA CAARUD qui a lieu tous les deux ans au mois de septembre et pour
laquelle les salariés interrogent chaque usager présent au CAARUD en face à face sur
une semaine donnée, présente des indicateurs sociaux (ressources, logement,
incarcérations) et sanitaires, ouverture de droits, accès aux soins, nombre
d’hospitalisations et aussi produits consommés au cours du dernier mois et mode de
consommation. Cette enquête dépouillée et analysée par l’OFDT permet de mieux
connaitre le public et ses besoins et d’adapter les réponses des professionnels et des
pouvoirs publics.
Ces deux outils permettent d’établir des comparaisons entre le niveau local, régional et
national. Ils ont une fonction importante pour évaluer les besoins non couverts et les
limites des dispositifs existants en fonction des différentes zones géographiques. Ils sont
une ressource importante pour construire le projet d’établissement et pour réaliser
l’évaluation interne.
4.8.2 Evaluation interne
La majorité des établissements de la fondation ont réalisé leurs évaluations internes entre
2014 et 2015. Un consultant a aidé à construire un canevas servant de base pour
l’évaluation de tous les établissements. Pour le CAARUD qui a eu son autorisation pour
15 ans en 2007 soit jusqu‘en 2022 et sachant que l’évaluation interne doit intervenir au
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 77
plus tard 3 ans avant la demande de renouvellement de l’autorisation137 il n’y a pas
d’urgence. Cependant au niveau du CA et de la Directrice Générale le choix a été fait de
réaliser l’évaluation de tous les établissements dans une temporalité de deux ans
maximum pour donner une unité au travail d’ensemble. J’ai négocié pour décaler
l’évaluation interne en 2016 car j’espérais que le CAARUD aurait retrouvé des locaux et
une situation « normale » de fonctionnement. Or la situation ne semble pas pouvoir se
débloquer avant 2017. Nous réaliserons donc l’évaluation interne du CAARUD avant fin
2016 sur la base du nouveau projet d’établissement construit durant le dernier trimestre
2015.
4.8.3 Evaluation de la réécriture du projet
Durant toute la conduite de réécriture du projet d’établissement, l’évaluation continue me
permettra d’ajuster mon action en fonction des effets obtenus au regard des objectifs
visés. Pour cela, je serai attentif à ce qui se joue dans les interactions au niveau du
processus de coopération du groupe ainsi qu’au niveau des résultats. A la fin de chaque
séance je favoriserai un temps d’évaluation collective du processus de réécriture qui
portera sur le sentiment de satisfaction des salariés et sur les améliorations possibles de
notre travail. Je m’attacherai à utiliser au mieux ces résultats qui contribueront à adapter
le projet.
A la fin de la démarche, la finalisation de la réécriture du projet ne sera pas le seul critère
de réussite. La clarification et le partage dans l’équipe multidisciplinaire d’une vision
commune des modes d’accompagnement et l’investissement des salariés dans la mise en
œuvre des nouveaux outils, seront eux aussi un signe de réussite de la démarche.
Ce nouveau projet sera évalué au bout d’un an dans le cadre de l’évaluation interne.
Nous utiliserons pour cela l’outil de François CHARLEUX138 qui analyse la pertinence, la
cohérence, l’efficacité, l’efficience, et l’impact des projets d’établissements.
4.8.4 Mesurer les effets induits par l’ouverture de la nouvelle structure
L’évaluation des effets de l’ouverture d’un local spécifique attribué au CAARUD et la mise
en œuvre de la SCMR sera très importante pour asseoir la légitimité de ces dispositifs.
Elle portera d’une part sur l’évaluation de l’amélioration de la santé, de l’insertion sociale
137 Décret n°2010-1319 du 3 novembre 2010 relatif au calendrier des évaluations et aux modalités de restitution des résultats des évaluations. «Les résultats des évaluations internes sont à communiquer à l’autorité ayant délivré l’autorisation tous les cinq ans, ou pour les ESSMS ayant conclu un contrat pluriannuel, lors de la révision du contrat. Par dérogation toutefois, les établissements et services autorisés et ouverts avant la date de promulgation de la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 (loi HPST) communiquent les résultats d’au moins une évaluation interne, au plus tard trois ans avant le renouvellement de leur autorisation. »
138 Un tableau de François Charleux présentant les critères et indicateurs permettant d’évaluer un projet d’établissement est disponible en annexe.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 78
des usagers, leur degré de satisfaction et d’implication dans ces dispositifs. Mais elle
portera également sur la perception de la réduction des nuisances pour les riverains par
l’étude de l’évolution de leurs plaintes auprès de la Mairie et de la police et par l’évolution
de la quantité de matériel souillé abandonné dans l’espace public.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 79
Conclusion
« C'est…, la dignité de l'être humain et son respect qui est la clé de (notre) éthique. Cette
dignité, même si la dépendance et la déchéance en ont altéré l'image, est un inaliénable
et elle demeure présente chez toute personne humaine….. Nous refusons de laisser se
créer et se propager l'idée d'une «sous humanité » qui aurait perdu le droit à la
considération, aux égards et aux soins. » a déclaré la commission sociale de l'épiscopat
en 1997 dans l’ouvrage « Drogues église et société »139.
Quelle que soit l’opinion de chacun sur la responsabilité individuelle des usagers
chroniques de drogues, ils constituent une population, le plus souvent dans une très
grande précarité et mission nous a été confiée, de maintenir cette population au sein de
la société et dans la meilleure santé possible.
Or, si nous croyons connaître les conditions qui permettraient de remplir, de notre mieux,
cette mission, force est de constater que nos convictions sont loin d’être unanimement
partagées et même qu’une importante proportion de la population se satisferait d’un
irréaliste rejet de cette « sous-humanité » le plus loin possible de ses yeux.
Cet état de la réflexion de citoyens, sans doute confortée à des fins électoralistes, a
conduit à la dégradation des déjà précaires et difficiles conditions de notre action, par le
retrait des locaux municipaux dans lesquels nous pouvions accueillir, réconforter, soigner,
conseiller cette population en grande difficulté.
Responsable de ce service, il m’a alors fallu, combattre le découragement et
l’incompréhension des salariés qui ressentaient ce retrait comme une injuste « punition »,
rassurer les usagers désemparés par l’amoindrissement de notre action, nous adapter
pour limiter les dégâts et dans le même temps engager la réflexion pour parvenir à
proposer un projet conforme et acceptable.
Mon inscription dans la dynamique CAFDES a été un atout pour prendre du recul sur ma
situation de responsable du CAARUD Entractes. Les apports théoriques et
méthodologiques m’ont apporté la distanciation indispensable. La rédaction de ce
mémoire, a été un moment majeur de cette réflexion. Elle m’a permis, dans un cadre
139 DE DICHENIN, O., 1997. « Repères pour un comportement éthique », chapitre V de l’ouvrage Drogues église et société Déclaration de la commission sociale de l'épiscopat, édition CERF, p.321
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 80
bienveillant, de me dégager des problématiques quotidiennes pour tenter d’analyser
méthodiquement le contexte épidémiologique, social, politique ainsi que les différentes
pistes d’actions potentielles avec les implications qu’elles entrainaient pour devenir
fécondes. Ce travail m’a conduit à bâtir un projet que je crois cohérent et m’a permis de
réfléchir à la démarche pour le proposer et s’il est accepté, pour le mettre en œuvre.
Après 10 ans où la RDR a été figée par l’institutionnalisation du dispositif dans la loi de
2004, le contexte actuel permet de développer un nouvel outil, la SCMR qui correspond
aux besoins des usagers et qui permettra au CAARUD Entractes d’être mieux intégré
dans la ville en réduisant les nuisances pour les riverains.
Plusieurs échéances vont se présenter : le vote de la nouvelle loi de santé qui permettra
l’ouverture de la première SCMR française à Paris, l’installation de notre CAARUD dans
des locaux à Antibes, le choix de la ville de Nice de reconsidérer sa position et de nous
attribuer les locaux sur le site de la gare SNCF, lieu stratégique de rassemblement des
usagers de drogues, la décision de nous accorder la création d’une SCMR.
Si toutes ces échéances sont favorables, nous disposerons d’un outil performant pour
accomplir la mission qui a été confiée à notre Fondation.
Dans le cas contraire, peut-être pourrons-nous réaliser, au moins en partie notre projet.
Mais nous savons que la guerre contre la drogue ne sera jamais gagnée. Cela est sans
doute déplorable mais, les causes demeurant, le besoin persistera.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 81
Bibliographie
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Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 85
Décret n° 2010-1319 du 3 novembre 2010 relatif au calendrier des évaluations et aux modalités de restitution des résultats des évaluations des établissements sociaux et médico-sociaux JORF n°0257 du 5 novembre 2010 page 19786 Circulaires, notes de service : Circulaire DGS/DIV-SIDA n° 98-72 du 4 février 1998 relative aux orientations de la politique de réduction des risques chez les usagers de drogues en 1998
Note de service DGS/SP 3 n° 98-659 du 5 novembre 1998 relative à la révision des projets thérapeutiques des centres spécialisés de soins aux toxicomanes
CIRCULAIRE N°DGS/S6B/DSS/1A/DGAS/5C/2006/01 du 2 janvier 2006 relative à la structuration du dispositif de réduction des risques, à la mise en place des centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD) et à leur financement par l’assurance maladie Sites Internet : Médecins du Monde Plaquette de présentation des SCMR disponible sur le site www.medecinsdumonde.org/content/.../file/salle+de+consommation.pdf vérifié le 14/09/20105 NAU, J-Y, « Soigner les grands toxicomanes: les coulisses politiques des «salles de shoot», » 17.04.2015, Site internet Slate.fr, http://www.slate.fr/story/100489/salles-shoot vérifié le 14/09/20105 Données nationales 2012 « Évolution du nombre de décès par surdose » OFDT Consultable sur : http://www.ofdt.fr/BDD_len/seristat/00003.xhtml vérifié le 14/09/2015 Pol, D. 2001, « Les poisons de l'esprit » consultable sur : http://www.didier-pol.net/1poison.htm
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 I
Liste des annexes
Revue de presse :
Communiqué de Presse du Maire de Nice du 19 juillet 2012………………………………. II
Article de Nice Matin du 22 octobre 2012……………………………………………………...III
Article de Nice Matin 1 novembre 2012..………………………………………………………IV
Article de Nice Matin du 20 mars 2013………………………………………………………….V
Article de Nice Matin du 7 juillet 2014………………………………………………….………VI
Article de Nice Matin du 14 juillet 2014…………………………………………..……………VII
Article de Nice Matin du 19 juillet 2014……………………………………………………….VIII
Communiqué de presse AERLI du 24/07/2014 ANRS, Médecins du Monde, Aides
« Usagers de drogues : Une nouvelle stratégie pour réduire les risques infectieux »……IX
Autres documents :
Prise en charge de la douleur pour des patients recevant un Médicament de
Substitution Opiacée ……………………………….……………………………………………XI
L’évaluation du projet d’établissement………………………………………………………..XIV
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 II
Communiqué de Presse du 19 juillet 2012
NICE / Dans un communiqué transmis à la rédaction de Presse Agence Côte d’Azur,
Christian Estrosi, Député, Maire de Nice, Président de la Métropole Nice Côte d’Azur
annonce souhaiter fermer l’un des CAARUD de Nice. Il tient à s’en expliquer afin que les
niçois comprennent cette position, qui pourrait surprendre les opposants au Maire.
Voici la réaction de Christian Estrosi : « Depuis plusieurs jours, je suis alerté par des
riverains de la Rue Offenbach et de la Rue Emmanuel Philibert, sur les nombreuses
nuisances engendrées par des comportements de toxicomanes qui se rendraient dans les
locaux des associations Entracte et SOS PSA (Prévention et Soin des Addictions), qui ont
pour objectif de leur apporter une aide. En tant que Maire, j’ai toujours veillé à ce que
Nice conserve sa dimension sociale et une politique soutenue d’accompagnement des
populations les plus fragiles.
En revanche, je ne peux pas accepter pour ces populations que cette aide soit apportée
dans des locaux inadaptés et devenus trop étroits au vu du nombre de bénéficiaires qui
viennent majoritairement d’autres villes du département et qui ne cesse d’augmenter
depuis 15 ans. Par ailleurs, je refuse que les riverains continuent à subir les nuisances
générées actuellement en termes de salubrité et de sécurité publiques. Aussi, en accord
avec l’Agence Régionale de Santé, j’ai décidé de fermer dès septembre le site de la rue
Offenbach. De plus, et parce que la situation du local du port de Nice n’est pas non plus
satisfaisante, j’ai demandé à mes services d’envisager l’endroit qui n’occasionnerait
aucune nuisance pour les riverains afin de proposer la création d’un site unique pour les
deux associations et adapté à l’accompagnement de ces populations.
Enfin, j’ai demandé au Délégué territorial des Alpes-Maritimes de l’ARS (Agence
Régionale de Santé) de bien vouloir envisager l’ouverture d’une seconde structure
d’accueil aux toxicomanes dans une autre ville du département. En effet, aujourd’hui, la
ville de Nice est la seule ville actuellement qui offre des structures d’accueil aux
toxicomanes du département. »
Communiqué consultable sur : http://www.presseagence.fr/lettre-economique-politique-paca/2012/07/19/nice-fermeture-dun-caarud-centre-daccueil-et-daccompagnement-a-la-reduction-des-risques-des-usagers-de-drogues-de-nice/ vérifié le 15/09/2015
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 III
Article de Nice Matin du 22 octobre 2012
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 IV
Article Nice Matin 01/11/2012
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 V
Article de Nice Matin du 20 mars 2013
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 VI
Article de Nice Matin du 7 juillet 2014
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 VII
Article de Nice Matin du 14 juillet 2014
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 VIII
Article de Nice Matin du 19 juillet 2014
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 IX
Communiqué de presse ANRS, Médecins du Monde, Aides
Usagers de drogues : Une nouvelle stratégie pour réduire les risques infectieux
le 24/07/2014
Proposer des sessions d’éducation délivrées par des pairs aux consommateurs de
drogues par voie intraveineuse permet de réduire significativement les pratiques à
risque de transmission du VIH et du virus de l’hépatite C (VHC). Ce type
d’intervention communautaire, facilement transposable, a été évalué dans le cadre de
l’étude ANRS AERLI (Accompagnement et Education aux Risques Liés à
l’Injection), réalisée conjointement par l'association AIDES, Médecins du Monde et
l'Inserm U912 (Marseille). Les résultats sont présentés en communication orale lors
de la 20e conférence internationale sur le sida organisée par l’International Aids
Society à Melbourne (Australie) du 20 au 25 juillet 2014.
La réduction des risques infectieux du VIH et du virus de l’hépatite C chez les
consommateurs de drogues par voie intraveineuse est une priorité de santé publique.
L’étude ANRS AERLI (Accompagnement et Education aux Risques Liés à l’Injection) a
évalué une intervention innovante : proposer aux usagers de drogues des sessions
individuelles d’accompagnement et d’éducation à l’injection sur les pratiques à risque liées
à l’injection. Délivrées par des pairs formés et selon un protocole standardisé, les sessions
ont reposé sur une intervention pédagogique individualisée en fonction des pratiques de
chaque consommateur et des questions qu’il se pose.
Au total, 288 sessions ont été réalisées auprès de 113 consommateurs. Ceux-ci ont été
recrutés dans 8 centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour les
usagers de drogues (CAARUD). Un groupe témoin de 127 usagers, comparable en termes
d'histoire d'injection de drogues, d’âge et de sexe, a été constitué dans 9 autres centres.
Tous les participants ont été interrogés au moment de leur inclusion, puis 6 et 12 mois plus
tard, sur leurs pratiques d’injection à risque pour la transmission du VHC et sur les
complications au site d’injection.
L’analyse des données recueillies met en évidence un bénéfice significatif des sessions
d’éducation. Ainsi, il est constaté dans le groupe "Intervention" :
- une diminution de 43% des pratiques à risque de transmission du VHC (44% des
consommateurs déclarant au moins une pratique à risque avant l’intervention contre 25% 6
mois après) ;
- une diminution de 41% des complications au site d’injection (66% des consommateurs
déclarant des complications avant l’intervention contre 39% 12 mois après).
« En comparaison avec le groupe témoin, nous observons un effet majeur de l’éducation
par les pairs sur les pratiques à risque de transmission infectieuse, commente Patrizia
Carrieri (Inserm U912). C’est d’autant plus intéressant qu’une grande partie de ces
injecteurs de drogues reste en marge du système de soins. »
Ce type d'intervention présente deux autres intérêts : son coût est peu élevé et il est facile à
mettre en place dans les structures d'accueil et de soins des consommateurs de drogues par
voie intraveineuse.
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 X
« Cet essai démontre aussi la pertinence des démarches de santé communautaire, y
compris dans le domaine de la recherche, car le modèle d’intervention testé ici est
directement issu des pratiques d’accompagnement par les pairs propres aux associations
comme AIDES et Médecins du Monde » déclarent Jean-Marie Le Gall, AIDES et Marie
Debrus, Médecins du Monde.
« Compte tenu des bénéfices observés, indique le Pr Jean-François Delfraissy, directeur de
l’ANRS (France REcherche Nord&sud Sida-hiv Hépatites), il est désormais envisageable
d’implanter à plus grande échelle l’intervention communautaire et ainsi de renforcer la
réduction des risques parmi les usagers de drogues. Ce type d’intervention pourrait
également être très utile dans les pays où la population des usagers de drogues est
importante et très concernée par le risque de contamination par le VIH et l'hépatite C. »
Source
Innovative peer-to-peer educational intervention to reduce HIV and other blood-
borne infection risks in difficult-to-reach people who inject drugs: results from the
ANRS AERLI study. 20th international AIDS Conference, Melbourne, 20-25 juillet 2014,
abstract n° THAC0403.
Patrizia Carrieri 1,2,3, Jean-Marie Le Gall4, Marie Debrus5, Baptiste Demoulin1,2,3, Caroline
Lions1,2,3, Aurelie Haas4, Marion Mora1,2,3, Perrine Roux1,2,3, Marie Suzan-Monti1,2,3,4,
Bruno Spire1,2,3,4
1 INSERM U912 (SESSTIM), Marseille, France, 2 Aix Marseille Université, IRD, UMR-
S912, Marseille, France, 3 ORS PACA, Observatoire Régional de la Santé Provence Alpes
Côte d'Azur, Marseille, France,4 AIDES, France,5 Médecins du Monde, Paris, France
Consultable en ligne sur :
http://www.anrs.fr/VIH-SIDA/Sante-publique-Sciences-sociales/Actualites/Usagers-de-
drogues-Une-nouvelle-strategie-pour-reduire-les-risques-infectieux?
Vérifié le 14/09/2015
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XI
Revue Le Flyer n° 60 septembre 2015 pages 19 à 24 extrait p 20 et 21
Consultable en ligne sur : http://www.rvh-synergie.org/prises-en-charge-des-addictions/penser-ensemble-les-prises-en-
charge/therapeutiques/substitution-mso/826-prise-en-charge-de-la-douleur-pour-des-patients-recevant-un-
mso.html vérifié le 13/09/2015
Prise en charge de la douleur pour des patients recevant un
MSO (Médicament de Substitution Opiacée) Dr Philippe POULAIN, Tarbes (65), Dr Xavier AKNINE, Paris (75)
(…) Des patients sous TSO particulièrement sensibles à la douleur
Les douleurs, particulièrement présentes chez les personnes substituées, peuvent avoir des origines
complexes qui sont énumérées à travers une littérature abondante sur le sujet :
- Les usagers de drogues peuvent souffrir de polypathologies : traumatismes, altération globale
de l’état de santé (problèmes dentaires…). La prévalence plus élevée des troubles psychiatriques
est aussi à considérer puisqu’ils peuvent influer sur le seuil de perception de la douleur.
- Autre mécanisme identifié : celui d’hyperalgésie induite par les opiacés (HIO). Outre l’effet
antalgique de ces derniers, leur usage peut également diminuer le seuil de tolérance à la douleur. En
d’autres termes, les patients prenant régulièrement des opiacés (TSO, morphine, héroïne…) sont
plus sensibles que la « normale » à une même stimulation douloureuse.
- Troisième mécanisme, la tolérance qui accompagne l’usage régulier d’opiacés. Ce
mécanisme à l’origine de l’inflation des quantités d’opiacés consommés par les usagers avec le
temps. La tolérance amenuise aussi l’efficacité des antalgiques de pallier 2 ou 3 co-prescrits en cas
de prise en charge de la douleur chez un patient sous TSO.
Des conséquences majeures qui doivent absolument être prises en compte
Les douleurs, outre le fait qu’elles soient fréquentes, peuvent avoir des conséquences majeures qui
doivent impérativement être considérées :
- Elles constituent un facteur bien identifié pouvant amener à un mésusage des substances
psychoactives de tout type : Alcool, stimulants, opiacés licites ou illicites3 ;
- Elles multiplient également par 3 le risque de rupture du suivi. Lorsqu’on connait les
conséquences potentielles d’un arrêt de traitement prématuré (notamment le risque de décès), cela
doit être considéré comme un risque grave 5 ;
- D’autres sources rappellent aussi l’impact social et sociétal de ces douleurs : augmentation des
durées d’hospitalisation et des coûts de prise en charge, progression des douleurs aigües vers la
chronicité, souffrance évitable pour le patient et altération de la qualité de vie. .
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XII
La prise en charge des douleurs chez les patients sous TSO est donc impérative. Malheureusement,
l’accompagnement nécessaire n’est pas toujours mis en oeuvre, principalement en raison d’idées
reçues freinant une prise en charge adaptée…
L’accompagnement de la douleur victime de nombreux préjugés
Courant février 2015, une dépêche publiée par la revue Medscape énumérait les principales idées
préconçues accompagnant la prise en charge de la douleur chez les patients sous TSO8.21
1ère idée reçue – Les patients ne ressentent plus la douleur car les TSO (méthadone ou
buprénorphine) sont aussi des analgésiques puissants
Les patients, du fait d’une prise quotidienne de leur TSO, seraient censés être ‘anesthésiés’, ou en
tout cas mieux tolérer la douleur. Bien que le traitement soit pris tous les jours, parfois pendant
plusieurs années, son action analgésique est largement insuffisante pour permettre une prise en
charge efficace des douleurs. La raison en est principalement d’ordre pharmacologique : BHD ou
méthadone sont généralement pris en une fois par intervalle de 24 heures. Cette particularité est
intéressante dans le domaine des addictions puisqu’elle permet de minimiser/d’éviter les effets liés
au manque d’opiacés par l’intermédiaire d’une prise par jour. L’action analgésique de la méthadone
ou de la BHD ne couvre cependant qu’une période de 4 à 8 heures, largement insuffisante pour
permettre une prise en charge adaptée de la douleur.
2ème idée reçue – La prescription d’un antalgique opiacé peut entrainer des rechutes dans la
consommation d’héroïne
Une fois substitué, un patient dépendant des opiacés doit être tenu à l’écart de tout morphinique,
sous peine de redevenir « addict ». Il n’existe pour l’heure aucune preuve selon laquelle la
prescription d’un antalgique de pallier 3 à un patient sous méthadone ou BHD puisse entrainer une
rechute des consommations d’opiacés illicites.
A l’opposé, le lien entre prise en charge insuffisante de la douleur et rupture du suivi est
particulièrement bien documenté. L’étude et Bounes et al. dont les résultats ont déjà été évoqués
dans le Flyer n°58 montrent clairement que le risque de rechute est multiplié par 2,3 lorsque la
douleur du patient est négligée 6. (…)
3ème idée reçue – L’association TSO et antalgique opiacé est contre-indiquée car elle peut
entraîner des dépressions respiratoires sévères
En théorie, l’association de multiples opiacés entre eux peut effectivement aggraver le risque de
dépression respiratoire. Les données publiées chaque année par le dispositif DRAMES nous
rappellent d’ailleurs que ce risque est particulièrement présent dans un contexte de mésusage (en
2012, le dispositif a comptabilisé 187 décès par BHD ou méthadone, principalement peut-on
supposer, dans un contexte de mésusage : baisse de la consommation d’héroïne et hausse de
l’usage de TSO hors-cadre de soin, mélanges, etc.).
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XIII
Lorsqu’un patient prend régulièrement son TSO dans le cadre d’un suivi, ce risque est faible,
notamment du fait d’une tolérance croisée entre BHD/méthadone et les autres opiacés
4ème idée reçue – Les plaintes douloureuses des patients sont une manipulation
pour obtenir davantage d’opiacés. La possibilité d’une association à un antalgique
morphinique sera cependant fonction de la substitution employée
La demande d’un patient pour recevoir un traitement morphinique est parfois interprétée comme
une volonté de manipulation en vue d’un mésusage (à visée de défonce ou de revente). Il est
important de se rappeler qu’une prise en charge insuffisante de la douleur entraîne anxiété,
souffrance évitable et risque de rupture du suivi.
La présumée « recherche à tout prix » d’opiacés chez les patients substitués est une idée reçue qui a
la vie dure. Il en est de même dans le cadre de la prise en charge des douleurs. Cette idée reçue
peut conditionner des insuffisances de soins, non acceptables sur un plan éthique
Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XIV
L’évaluation sociale et médico-sociale, L’évaluation du projet d’établissement F.
CHARLEUX Avril 2014 RH Organisation FORMATION CONSEIL EN ORGANISATION ET
MANAGEMENT DES ENTREPRISES 41 pages
Elaboration du questionnaire évaluatif
Le projet d’établissement ou projet
de service CRITERES
INDICATEURS
Pertinence du projet Le projet a été élaboré sur la base d’une étude des besoins et
des attentes des différentes parties prenantes (personnes
accueillies, familles, etc.)
Le projet s’inscrit explicitement dans les orientations du
schéma d’organisation social et médico-social
Les objectifs du projet sont précisés et cohérents avec les
missions imparties à l’établissement ou au service
La population accueillie est conforme avec le public visé par
le projet de l’établissement
L’accompagnement mis en oeuvre est conforme aux missions
imparties à l’établissement et aux besoins et attentes des
parties prenantes (personnes accueillies, familles, etc.)
Cohérence du projet Les ressources financières, humaines, matérielles…
nécessaires à l’établissement pour atteindre ses objectifs sont
définies dans le projet
L’établissement ou le service dispose de moyens humains et
matériels permettant la mise en oeuvre de son projet dans de
bonnes conditions
L’organisation de l’établissement ou du service, ses modalités
de fonctionnement et ses activités sont cohérentes avec les
objectifs du projet
Efficacité du projet Le projet d’établissement ou de service est décliné en objectifs
concrets et évaluables
L’efficacité du projet est évaluée périodiquement à travers
l’atteinte de ses objectifs. Le projet est réactualisé le cas
échéant
Efficience du projet
L’établissement ou le service a mis en place un dispositif de
gestion de son projet fondé sur une analyse des coûts par
activités
L’établissement cherche à optimiser les coûts de son
fonctionnement
Impact du projet Le projet est également évalué en termes d’effets non voulus,
positifs et négatifs
L’établissement ou le service organise régulièrement des «
retours d’expérience » qui permettent d’apprécier l’impact des
activités conduites au bénéfice des personnes accompagnées
AKOKA Stéphane Septembre 2015
Certificat d’aptitude aux fonctions de directeur d’établissement ou de service d’intervention sociale
ETABLISSEMENT DE FORMATION : IRTS PACA Corse
PROMOUVOIR L’IMPLANTATION D’UNE SALLE DE CONSOMMATION DE
DROGUES A MOINDRE RISQUE (SCMR) EN COMPLEMENT D’UN CAARUD
DES ENJEUX DE SANTE PUBLIQUE ET D’ACCEPTABILITE SOCIALE
Résumé :
Le CAARUD Entractes intervient depuis 1998 dans le centre-ville de Nice. Malgré les
résultats éloquents de son action (passage de 49% à moins de 2% des nouvelles
contaminations par le VIH chez les usagers de drogues des Alpes-Maritimes), sa présence,
contestée par les riverains qui le considéraient comme cause de l’afflux d’une population
« dangereuse », a été remise en cause par les édiles qui lui ont retiré fin 2012 ses locaux
municipaux.
La conséquence immédiate a été l’augmentation importante des nuisances créées par cette
population qui n'a plus reçu l’accueil et toute l’aide nécessaires.
Tardivement, l’action du CAARUD est reconnue et l’opinion de la Municipalité évolue.
Ce mémoire est une réflexion pour objectiver la situation, en s’appuyant sur les diverses
expériences nationales et internationales et compte tenu des évolutions législatives, pour
agir en obtenant l’attribution de locaux fonctionnels et bien situés et en postulant pour
participer à l’expérimentation d’une SCMR.
Mots clés :
Drogues – Réduction des Risques – CAARUD - Salle de Consommation à Moindre Risque–
Contaminations – Grande précarité – Overdose – Santé - Citoyenneté – Droit – Politiques
publiques – Tranquillité publique – VIH – VHC -
L'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique n'entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions
émises dans les mémoires : ces opinions doivent être considérées comme propres à leurs auteurs.