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PROJET D'UN CADRE DE REFERENCE POUR UNE APPROCHE COMMUNAUTAIRE

EN SANTE AU TRAVAIL .

J v . INSnTUT ̂ nONAL DE SANTÉ PUBLIQUE DU QUÉBEC DE DOCUMENTATION MONTRÉAL

Centre hospital ier de l 'Univers i té Laval Département de santé communautaire

Ministère de la Santé et des Services sociaux Service de santé au travail" e t de

santé environnementale

PROJET D'UN CADRE DE REFERENCE POUR UNE APPROCHE COMMUNAUTAIRE EN SANTE AU TRAVAIL

Dans le cadre du projet "Pour une approche communautaire en san-té au t r a v a i l : un cadre de référence (D.S.C.-C.H.U.L. - M.S.S.S.)"

AOUT 1985

F 6621

J

Centre de documentat ion Département d e santé communauta i re

SOMMAIRE

AVANT-PROPOS

INTRODUCTION

PARTIE I : LA NOTION DE SANTE COMMUNAUTAIRE ET L'APPROCHE COMMUNAUTAIRE COMME STRATEGIE D'INTERVENTION

1-1 - La notion de santé communautaire

1.2 - L'approche communautaire: une pratique social

1.3 - L'approche communautaire en santé au t rava i l

PARTIE I I : LA PROBLEMATIQUE ACTUELLE

2.1 - Les services de santé au t ravai l avant 1980

2.2 - La problématique actuel 1

2 .2 .1 - Le milieu de t rava i l

2.2.2 - La surveillance médicale

2.2.3 - La santé au t rava i l au sein du réseau de santé et des services sociaux

1515

PARTIE I I I : LES-ELEMENTS D'ORIENTATION

3.1 - Une approche centrée sur le milieu de travai l

3.2 - Une approche globale .

3.3 - Une approche préventive

PARTIE IV : LES ACTIONS A ENTREPRENDRE

4.1 - Echéanciers adaptés au milieu de t ravai l

4.2 - Ressources professionnelles diversifiées

4.3 - Formation sur l'approche communautaire

4.4 - Interventions auprès des secteurs non pr ior i ta i res

4.5 - Surveillance médicale axée sur la prévention

4.6 - Eléments de la Loi, de la Politique-cadre et du Contrat-type à questionner vs l'approche communautaire (â compléter)

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXE 1 : La santé communautaire au Québec

ftNNEXE 1 •* C.L.S.C.: Santé au travail (1974-1979) Types d'intervention

AVANT-PROPOS

Ce document de travai l a été préparé conjointement par le Ser-vice de santé au travai l et de santé environnementale du ministère de la Santé et des Services sociaux (M.S.S.S.) et le département de santé communautaire du Centre hospitalier de l 'Université Laval (D.S.C./C.H.U.L.). I l a été réa l i -sé dans le cadre d'un projet de recherche in t i tu lé : "Pour une approche com-munautaire en santé au t rava i l : un cadre de référence", projet financé par

la Direction générale de.la Santé du ministère de la Santé et des services sociaux (M.S.S.S.)•

Le cadre de référence que nous proposons est l'aboutissement d'une démarche de consultation dans l'ensemble du réseau. Nous remercions toutes les participantes et participants à cette consultation. Nous sommes également reconnaissants à l'Association de santé publique du Québec (A.S.P.Q.) qui a permis la tenue d'un débat public en organisant un colloque en mai 1985 sur l'approche communautaire en santé au t rava i l .

Nous désirons particulièrement souligner le travai l des membres du comité aviseur créé dans le cadre de ce projet de recherche. Les membres étaient les suivants: Monsieur Maurice Compagnat (C.L.S.C. "SOC" Sherbrooke), Madame Maria De Koninck (ministère de la Santé et des Services sociaux), Monsieur Robert Dion (C.L.S.C. Norman Bethune), Monsieur Réjean F i l l ion (D.S.C./CHUL), Monsieur Jean-Claude Leclerc (D.S.C. de Riviêre-du-Loup), Madame Catherine Martin (D.S.C. Maisonneuve-Rosemont), Madame Lise Scott (D.S.C. du Lakeshore) et Monsieur Gérard Tal.bot (C.L.S.C. Centre-Vi l le) .

Monsieur Michel Clermont, responsable du projet, a rédigé document.

INTRODUCTION

Ce cadre de référence présente les orientations nécessaires pour remplir adéquatement le mandat de santé publique que confie la lo i au réseau de la santé.

Nous rappelons que c'est d 'a i l l eurs en grande part ie a cause de ce mandat de santé publique,que se situe le choix du réseau de santé et des services sociaux. En e f f e t , le cadre adopté et les principes qui sont â la base de la Loi. sur la santé et la sécurité du t rava i l sont on ne peut DTUS

cohérents avec la mission i n i t i a l e du réseau "c 'est -à -d i re d'assurer la pro-motion et le respect de la santé et de favoriser pour cela la prise en charge de leur santé par les individus et les groupes, autant dans leurs rapports avec l'environnement qu'au niveau de leurs habitudes de vie" (MAROIS, 1980).

C'est dans une allocution prononcé en 1980 sur l ' impl icat ion des C.H./D.S.C. en santé au t rava i l que Monsieur Pierre Marois, alors ministre d 'Etat au développement social et ministre responsable de l 'appl icat ion de cette nouvelle Loi, insiste particulièrement sur la nécessité que la Conrois-S 1 0 n d e l a S a n t é e t d e l a securtte du t rava i l (C.S.S.T.) respecte scrupuleu-sement les règles du jeu qui sont propres au réseau de la s*nté et des ser-vices sociaux. A la lumière de l'expérience acquise au cours des dernières années, ce sont ces règles du jeu que nous croyons opportun de rappeler d'abord aux intervenantes et aux intervenants du réseau de la santé et des services sociaux mais également â l'ensemble des partenaires impliqués en santé et sécurité du t r a v a i l .

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Le document est divisé en quatre sections. Dans la première 1 notions de santé et d'approche communautaires sont présentées. Suit la pro blématique actuelle qui dégage, 3 part i r de l 'expérience-terrain, les d i f -f i c u l t * reliées a la concrétisation des principes d'une approche de santé communautaire. Les deux, dernières sections spécifient les «règles du j e u -du réseau de la santé et des services sociaux et proposent des actions a

entreprendre pour mieux art iculer l'approche du réseau de la santé et des services sociaux.

PARTIE I : LA NOTION DE SANTE COMMUNAUTAIRE ET L'APPROCHE

COMMUNAUTAIRE COMME STRATEGIE D'INTERVENTION

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1-1 - La notion de santé communautaire

Au Québec, la notion de santé communautaire f a i t son apparition au début des années 70, mais la définit ion de ce concept demeure très voisine du concept de santé publique défini par Winslow au début du siècle:

" . . . l ' a r t et la. science d'améliorer l ' é t a t de santé de la population, de prévenir la maladie et de promouvoir l ' e f f i cac i té des services de santé par coordination des efforts commu-nautaires." (ROCHON, 1977: 470),

Ce qui distingue la santé communautaire de la santé publique se-lon Jean Rochon, spécialiste en santé communautaire, c'est l'emphase sur une plus grande intégration du curat i f et du préventif ainsi que l ' implication de la population dans les questions de santé. C'est â la même constatation qu'en viennent Conill et O'Neill après avoir f a i t une revue de l i t té ra ture sur la notion de santé communautaire; cette notion est devenue la nouvelle désigna-tion couramment ut i l isée pour des activités de santé publique ayant élargi quelque peu leur fonction:

"la santé communautaire est une approche à la dispensation de soins de santé ayant pour objectif l 'amélioration de l ' é t a t de santé de-la population par des mesures pré-ventives, curatives et de réadaptation, dou-blées, d'autres mesures à caractère social, économique et polit ique, dispensées par une équipe multidisciplinaire et faisant large-ment appel â la participation populaire " (CONILL et O'NEILL, 1983: 20).

Certains principes généraux de cette approche véhiculée depuis 1970 suite au rapport Castonguay-Nepveu sont toujours pris comme éléments de référence dans les interventions pour l'ensemble des programmes de santé et de services sociaux. Ce sont les suivants:

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1°- Implication de la population concernée dans la définit ion des problèmes de santé et dans celle de leurs solutions, en vue d'une prise en charge par cette population de sa santé.

2°- Approche multidisciplinaire de la part des équipes professionnelles.

3°- Approche globale incluant l'aspect préventif , Tasnect cura t i f , et la réadaptation.

4°- Définition de solutions non seulement d'ordre sanitaire, mais aussi de type social.

Nous retraçons brièvement â l'annexe 1 l ' é v o l u t i f historique de la santé communautaire au Québec.

n

1 . 2 - L'approche communautaire: une pratique sociale

D'abord une stratégie d'intervention

Les principes que nous venons d'énoncer s 'art iculent entre autres au sein d'une pratique, l'approche communautaire. Elle se déf in i t essentiellement comme "une stratégie d'intervention qui mise sur le potentiel des individus, des réseaux primaires, des groupes, des ressources communautaires et alternatives ainsi que sur les col lect ivi tés en général en ce qui a t r a i t â la solution des problèmes sociaux et de santé." (BOURQUE, 1984: 1).

Miser sur le potentiel des individus constitue l 'un des principaux objectifs de la réformé Castonguay-Nepveu, a savoir favoriser la participation des citoyens â l'amélioration de leur état de santé et â l 'adaptation de leur fonctionnement individuel et social.

Mais en mettant â contribution les ressources de la communauté, l'approche communautaire fonde son action sur un mode de connaissance complexe: Ta dynamique socio-communautaire. D'où une continuelle tension entre d'une part, le programme de santé en tant que système organisé et , d'autre part, la straté-gie d'intervention dans une communauté par essence en continuel changement. (ALLARD et DESCHAMPS, 1984: 24).

Tout en étant d'abord une "façon de voir" et d' intervenir sur la réa l i t é , l'approche communautaire a néanmoins développé des "façons de fa i re" , des outi ls qui constituent des stratégies concrètes d'intervention. Ces outi ls communautaires ont commencé S se développer vers la f in des années 1960 par les comités de citoyens et les cliniques populaires (LAMOUREUX, 1984) et plus tard par les C.L.S.C. qui ont particulièrement art iculé cette approche.

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Une pratique, sociale

L'approche communautaire se caractérise au niveau de la pratique, par les trois éléments suivants (BOURQUE, 1984: 7-8):

V - Ut i l isation de techniques d'intervention permettant de rejoindre plus efficacement plus de gens à moindre coOt. Tout en favorisant l 'acquisit ion de la plus grande autonomie possible par les usagers (campagnes d'éducation, groupe d'entraide, intervention de réseaux, stimulation de l 'entraide, etc) .

2°- Développement du bénévolat organisé dans.une perspective de complé-mentarité par rapport aux services existants.

3°- Mise en place et développement de ressources autonomes offrant des services sociaux communautaires susceptibles de répondre aux nou-velles demandes du milieu.

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1 - 3 - L'approche communautaire en santé au travai l

I l existe peu de l i t térature spécifique sur l'approche communau-ta i re en santé au travai l . . Mais on peut penser que cette approche appliquée dans ce secteur de la santé se fonde sur les principaux éléments que nous venons de dégager. En e f f e t , pour la majorité des auteur-e-s, la santé communautaire au travai l n'a pas â être considérée comme un domaine à part et être isolée des autres programmes de santé communautaire mais deux notions-clés semblent avoir été particulièrement considérées: l'approche centrée sur le milieu de travail et l'approche axée sur la participation de la population.

Au moment ou la Loi 17 entre en vigueur, les C.H./D.S.C. et les C.L.S.C. avaient déjà quelques années d'expérience dans une approche de santé publique et communautaire. Ce qu'on leur demande est essentiellement d'appli-quer le même modèle aux diverses populations de travailleuses et de travail leurs de leur te r r i to i re :

"les départements de santé communautaire sont responsables de la santé publique et visent comme objectif général la "prévention" en ma-t ière de santé physique et mentale et la "pro-motion" de la santé au sein de la col lect iv i té ce qui inclut la santé au t rava i l . I ls considè-rent ce secteur d'intervention au même t i t r e que les autres activités en santé publique." (MINIS-TERE DES AFFAIRES SOCIALES. 1979).

L'approche de santé communautaire en santé au travail telle-que véhiculée par le ministère de la" Santé et des Services sociaux avant l 'entrée en vigueur de la Loi se caractérise de là façon suivante:

1. - s'adresse à des col lect ivi tés plutôt qu'à des individus en ut i l isant l'épidémiologie comme discipline diagnostique de la santé publique (par des enquêtes sur les lieux de travai l et des études stastistiques);

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2. - se .donne comme t§che de surveil ler sur leur te r r i to i re les -conditions de salubrité des établissements industriels et commerciaux (en s'assurant que les règlements sanitaires soient appliqués sur les lieux de t rava i l ) ;

3. - vise a une plus grande sensibilisation des divers agents éco-nomiques aux risques des maladies professionnelles par le biais de l'éducation sanitaire: "plus spécifiquement i l s encouragent la prise en charge par les premiers intéressés, â savoir les travai l leurs, de leur condition de santé au t rava i l , en les informant des résultats des analyses et en leur exposant des risques inhérents a te l l e si tuat i on •11

4. - se donne comme object i f la définit ion de priorités locales en santé au t rava i l .

Selon Gilles Lagacé (1978: 1979-80), c'est dans cet état d'esprit que les C.H./D.S.C. s'impliquent dans un progranme de santé au travai l en as-sumant les quatre fonctions de base de la santé communautaire, c 'est-a-dire-l'analyse des problèmes de santé d'une population, l 'élaboration de programmes de santé, la coordination des ressources communautaires, l 'évaluation de l ' é t a t de la population et de l'impact des programmes.

Ces fonctions sont remplies en s'en référant aux notions suivantes-promotion de la santé, prévention de la maladie, prise en charge par les indi-vidus et les groupes de leur santé, approche multidiscipl inaire et coordination des ressources du milieu. Mais avant la Loi sur l a santé et Ta sécurité du travail ces fonctions pouvaient diff ici lement être remolies adéquatement compte tenu des ' ressources très limitées et du nécessaire inventaire des risques â la santé à réaliser avant d'entreprendre toute action.

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En général, selon Michel Vézina (1980), l'approche communautaire serait fac i l i tée en santé au travai l pour les raisons suivantes:

1. - regroupement des travail leurs en population facilement ident i -f iable (endroit géographiquement bien défini et habituellement faci le d'accès);

2. - populations-cibles ou populations a risque facilement rejoignables;

3. - population adulte permettant ainsi de la fa i re participer a l ' iden-

t i f i ca t ion de ses problèmes de santé pr ior i ta ires et au choix des moyens pour les solutionner;

4. - possibil i té offerte de réaliser un programme intégré d'interventions

permettant de mettre l'accent sur la prévention primaire dans un contexte de détection précoce ou prévention secondaire.

Mais au-delà d'une population "captive" facilement accessible, plusieurs auteur-e-s ont souligné la nature polit isée et conf l ictuel le de cette population. La structure pari taire des organismes créés par la Loi n'en fe ra i t pas pour autant une "communauté" homogène (DAB & WHITE-GUAY, 1981; SAVATIER, J . , 1980). Selon F. Ouellet (1984), la concertation préconisée par la Loi est de type institutionnel et non pas nécessairement de type démocra-tique représentant équitablement le partage des pouvoirs.

Compte tenu des particularités du milieu de t ravai l comme "popu-lat ion", des attitudes et des stratégies caractérisant l'approche communautaire en santé au travai l seraient à mettre en forme.

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Une approche centrée sur le milieu de travail

I l est reconnu que l ' é t a t de santé des travailleuses et des t ra -vail leurs est directement fonction de l'ensemble des facteurs environnementaux et organisationnels des lieux de t ravai l . PhTsieurs études aux Etats-Unis, en Angleterre, en France et au Québec ont démontré les effets néfastes sur la san-té du niveau de vie des individus et de leur milieu de travai l (BRUNEI, 1984). L'occupation et les conditions de travail sont les principales sources des iné-galités en santé:

"en f a i t , tout le monde s'accorde pour dire que les conditions de vie qui sont directement rattachées S la position que l 'on occupe dans l 'échel le sociale ou dans la hiérarchie du travai l sont responsables, pour une bonne part, de cette différence dans la mortalité et la morbidité" (ABENHAIM, 1985: 7) .

D'où la nécessité de privi légier l 'él imination â la source qu'on retrouve dans l ' espr i t de la Loi sur la santé et la sécurité du travai l et de ne pas médicaliser ce secteur d'interventions.

Des interventions visant la transformation du milieu de t rava i l , milieu conf l ictuel , impliqueraient, selon certairi-e-s chercheuses et chercheurs, des attitudes profondément nouvelles â développer delà part des intervenant-e-s. Pour O'Neill (1980), l ' implication dans ce type d'interventions nécessiterait une "polit isation" des questions se rapportant â la santé. Pol i t iser , selon l u i , s ignif ie sensibiliser les groupes et les col lect ivi tés aux questions de santé et les aider à acquérir (ou â u t i l i se r ) les moyens politiques afin que les décisions ref lètent leurs besoins. L'action communautaire se s i tuerai t d'abord et avant tout dans le cadre d'un support scientifique et technique à des groupes qui se prennent en charge (MERGLER et DESNOYERS, 1981).

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Une approche de population

L'environnement étant posé d'emblée comme responsable des problèmes de santé des travailleuses et des travai l leurs, l'approche cas par cas s'avé-rera i t nécessaire mais non suffisante. C'est en mettant ensemble les principa-les caractéristiques des travailleuses et des travail leurs qu'on pourrait dé-couvrir ou du moins documenter des problèmes de santé.

Une approche de participation

Compte tenu du principe de la prise en charge véhiculée par l 'ap-proche communautaire, la consultation ne serait pas suffisante. La participation deviendrait nécessaire au niveau de l ' ident i f ica t ion des agressions auxquelles sont soumis les travailleuses et t ravai l leurs, au niveau de l 'étude des effets de ces agressions sur la santé et enfin celui des moyens â prendre pour obtenir une amélioration des conditions de t rava i l .

Tout-re intervenant-e en santé au travai l ne pourrait se dissocier, selon Michel Vézina (1981: 78), de la mémoire collective qu'ont les travailleuses et travai l leurs de leur milieu de vie quotidien. I l se couperait ainsi de 1a sour-ce la plus valide d'informations sur l'environnement de travai l et sur les pro-blèmes de santé.

La base d'intervention en santé au travail serait donc d'abord ce savoir empirique des travailleuses et t ravai l leurs, ce savoir devant être d'au-tant plus reconnu que les connaissances immédiatement disponibles en cette ma-t ière sont relativement peu accessibles aussi bien au niveau de leur milieu de travai l que de leur état de santé. Les expériences de Desnoyers et Mergler (1981) abondent dans ce sens. I ls rapportent que lors de.sessions de formation en santé et sécurité au travai l organisées conjointement par l'UQAM, la CSN et la FTQ, une table ronde des travailleuses et travail leurs a permis d'iden-

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t i f i e r avec p r é c i s i o n p l u s i e u r s s o u r c e s de d a n g e r p o u r l a s a n t é q u i a u t r e m e n t

s e r a i e n t passées i n a p e r ç u e s . L e u r p r o p r e e x p é r i e n c e l e s amène é g a l e m e n t 3 pos,

des q u e s t i o n s que l e s i n t e r v e n a n t - e - s n ' a u r a i e n t pas a b o r d é e s .

Les f o n c t i o n s des i n t e r v e n a n t - e - s de l a s a n t é se r é s u m e r a i e n t a

o r g a n i s e r e t s t r u c t u r e r l e s a v o i r e m p i r i q u e des t r a v a i l l e u s e s e t des t r a v a i l -

l e u r s , â l e c o m p l é t e r p a r ses p r o p r e s c o n n a i s s a n c e s e t à m e t t r e a j o u r des

p r o b l ê m e s de s a n t é j u s q u e l a i n s o u p ç o n n é s en f o u r n i s s a n t des a n a l y s e s des

p r o b l ê m e s de s a n t é p o u v a n t ê t r e u t i l i s é e s c o n c r è t e m e n t au n i v e a u de l e u r v é c u .

PARTIE I I : LA PROBLEMATIQUE ACTUELLE

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Nous tracerons tout d'abord un portrait des interventions en santé au travai l au sein du réseau de la santé et des services sociaux avant l 'entrée en vigueur de la Loi sur la santé et la sécurité du t rava i l . Ce tableau d'ensem-ble nous fournira un aperçu des activités des services de santé du réseau public et se présente comme une introduction â la problématique actuelle. Si nous ac-cordons une place prépondérante â cette période par rapport aux dernières an-nées, c'est qu'el le est d'une part peu connu de la majorité des ressources ac-tuelles en santé au travai l et que d'autre part, e l le permet de situer l ' i n t é -rêt actuel pour l'approche communautaire dans une perspective de continuité au sein du réseau de la santé et des services sociaux.

2*1 * Les services de santé au travai l avant 1980

Les D.S.C. et la santé au travai1

Jusqu'en 1975, les autorités gouvernementales demandaient â certains départements de santé communautaire d' intervenir au moment d'accidents majeurs et de situations dangereuses. C'est une période où on a l l a i t au plus pressé (LANDRY, 1981). Après cette date débutent des actions plus systématiques en santé au travai l â la suite de la nomination de chacun des 32 chefs de C.H./ D.S.C. comme médecin hygiéniste. Mais à cause de l'imprécision des textes de loi existants et surtout à cause des bouleversements majeurs qui se préparaient avec le Livre Blanc et le projet de Loi 17, un certain attentisme caractérise cette période.

D'après les résultats d'un questionnaire que le M.A.S. adressait a tous les C.H./D.S.C. en 1977, le manque de ressources en matériel et en personnel - aussi bien dans le réseau que dans les entreprises - constituait également un des principaux obstacles â leurs implications dans le secteur

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de la santé au t rava i l . I l ne semble pas que les départements de santé commu-nautaire aient éprouvé des d i f f icul tés 3 obtenir la collaboration des entrepri-ses, des travail leurs ou des services gouvernementaux même si d'après les ré-pondants les relations patronales-ouvrières sont perçues comme des sources de problèmes.

En 1977, 812 des C.H./D.S.C. (28 répondants sur 32) ont établi une carte d'entreprises â risque de maladies professionnelles et des t rava i l -leurs exposés au brui t , aux poussières, aux toxiques et aux radiations. Plus de 50% déclare avoir élaboré et mis en oeuvre un programme de santé au travai l la majorité d'entre eux en étaient â la phase i n i t i a l e . I l n'existe pas, â notre connaissance, d'informations sur l'approche privi légiée dans les inter-ventions au cours de cette année.

Cependant, pour l'année suivante, un bilan plus substantiel nous informe sur le type d'interventions des C.H./.D.S.C. En 1978, deux secteurs pr ior i ta i res d'intervention ont été retenues par le M.À.S. après consultation auprès des C.H./D.S.C.: la surveillance médicale des travai l leurs des usines bru yantes (Opération Bruit) et la surveillance médicale des travail leurs des fon-deries (Opération Fonderie). Dans le cadre de l'Opération Bruit , plus de 420 entreprises (54 000 travai l leurs) ont été visitées par 28 C.H./D.S.C. et 6 150 examens audiométriques ont été exécutés. Pour l'Opération Fonderie, 53 fonderies regroupant plus de 10 000 ouvriers furent visités en 1978. Les C.H./D.S.C. de-vaient voir à ce que les travail leurs sur leur t e r r i to i re soient soumis a des tests médicaux de base tels la radiographie pulmonaire, des analyses sanguinës, l'examen audiométrique, etc.

Ces opérations, en plus des programmes sur les toxiques et l'amian-te, ont permis à plusieurs C.H./D.S.C. d'entrer en scène dans le domaine de la santé au t rava i l . Peu de programmes de santé comme tel ont été entrepris;

Le M.S.S S. a accordé en 1977 16 postes de coordonnateurs en santé au t ravai l ! S a udiologistes. Plusieurs D.S.C. embauchaient des étudiants dans

o i t ' , ï " e °es projets d été, principalement pour inventorier leur t e r r i t o i r e . Pour 1 exécution de leurs programnes, les D.S.C. ont accès au Centre régional de Toxicologie du C.H.U.L. et â l ' I n s t i t u t Bruchési

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les C.H./D.S.C. ont plutôt consacré'leurs ressources* a l ' inventaire des r is -ques a la santé sur leur te r r i to i re . Ces opérations ont, selon des C.H./D.S.C., également permis de mesurer les limites des priorités provinciales pour mettre sur pied un programme préventif qui s'attaque aux principaux problèmes de santé vécus par les travai l leurs.

Pendant cette période, plusieurs activités d'information et de for-mation auprès des t ravai l leurs, des comités paritaires et des employeurs ont eu l ieu. Les interventions, d'après les coordonnateurs, ont servi dans plusieurs cas de support à l 'act ion syndicale ou aux travail leurs pour obtenir des amé-liorations a leurs conditions de t rava i l . C'est par des bilans de santé, souvent réalisés a la demande des syndicats, que les C.H./D.S.C. répondaient aux be-soins exprimés sur leur t e r r i t o i r e .

Les C.L.S.C. et la santé au travai l

Contrairement aux C.H./D.S.C., les C.L.S.C. n'ont pas avant 1980, de rôle précis défini par la loi dans le domaine de la santé au t rava i l . C'est compte tenu des objectifs que la réforme des services de santé et des servi-ces sociaux attribuent aux C.L.S.C. que plusieurs interventions ont eu l ieu en santé au t rava i l .

En 1979, une trentaine de C.L.S.C. (sur 71) étaient impliqués a degré ou un autre en santé au travai l dans tous les secteurs de l'économie ( le plus important étant le secteur secondaire). La presque to ta l i t é des C.L.S.C. (60) auraient été en contact avec des préoccupations relatives â la santé au travail. (ST-ARNAUD, 1978: 88).

En 1978, les ressources humaines ont peu augmenté; on compte / coordonnateurs et 5 audiologistes. 5 D.S.C. ont u t i l i sé

les services de médecins omnipraticiens et spécialistes

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C'est S part i r de deux sondages réalisés par la Fédération des C.L.S.C. que nous traçons un portrait qui met 1'accent sur les types d ' in ter -V e n t l 0 n (.RaPP°rt synthèse de 10 programs de C.L.S.C. Pn < a n t é au t r a v a i l 1 9 7 8 ' 1 9 7 9 ; Sondage santé au t rava i l , 1980). Les informations sont comolé- ' tées a part i r de la revue C.L.S.C.-Santé, 1978,

Nous n'avons retenu que les C.L.S.C. qui avaient un programme en santé au travai l même si une douzaine de C.L.S.C. déclaraient avoir des, act i -vités dans ce domaine sans pourtant les intégrer dans un programme spécifique.

Au niveau des ressources, 15 personnes dans 20 C.L.S.C. qui of-fraient ce programme y t ravai l la ient a temps plein, la majorité des ressour-ces y étant affectées a temps part ie l :

TYPE DE RESSOURCES (1978-1980) NOMBRE

TEMPS PLEIN TEMPS PARTIEL Organisateur communautaire 6 11 Infirmière 3 9 Médecin 2 22 Coordonnateur 1 4 Psychologue 1 Agent de recherche 1 2 Secrétaire 1 2 Travailleurs sociaux 2

TOTAL: 15 52

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L'annexe 2 présente les types d'intervention dans 20 C.L.S.C. de 1974 â 1979. Notons que dans la majorité des cas, ces équipes ont continué après cette date à o f f r i r leur programme de santé au t rava i l .

L'approche du réseau D.S.C.-C.L.S.C.

Avant d' intervenir en santé au t rava i l , les D.S.C. et les C.L.S.C. ont d'abord procédé â l'étude la problématique des milieux de travai l sur leur te r r i to i re par des recherches documentaires, des visites et des enquêtes. Ce bilan sommaire nous fournit, cependant quelques indications sur l'approche dans les interventions en santé au t rava i l .

Le support à l 'act ion syndicale et la participation à la création de comité de santé et sécurité par la sensibilisation et la formation consti-tuent, aussi bien pour les D.S.C. que les C.L.S.C., les principales activités en santé au t rava i l . La "prise en charge" par le milieu de t rava i l , élément-clé de l'approche communautaire, semble avoir en e f fe t motivé plusieurs des inter-ventions.

Répondre aux besoins du milieu, un autre aspect important de cette approche, est apparu plus d i f f i c i l e pour les D.S.C. que les C.L.S.C.; les prio-r i tés provinciales., tout en ayant permis â plusieurs D.S.C. d'entrer en scène dans le domaine de la santé au t rava i l , n'ont par contre pas f a c i l i t é des ac-tions plus spécifiques en réponse â des demandes du milieu.

C'est également une équipe multidiscipl inaire qui assure les servi-ces en santé au t rava i l . Dans"les C.L.S.C., les ressources de "type social" (organisateurs communautaires, par exemple) occupent une place importante par rapport aux ressources de type "médical" (médecins et infirmières): ces équipes

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réalisaient aussi bien des activités de dépistage, de prévention et d'organisa tion de services aux accidentés du t rava i l . Quant aux D.S.C., les bilans dispo mbles ne nous indiquent pas la formation des coordonnateurs et la t a i l l e des équipes; i l est donc d i f f i c i l e de développer cet aspect.

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2.2 - La problématique actuelle

L'aperçu historique nous informe d'une certaine tradit ion d ' inter -vention en santé au travai l dans le réseau des affaires sociales. Mais cette expérience acquise semble diff ici lement se transmettre principalement a cause de l'exigence de production qu'a inscrite la.C.S.S.T. au coeur.même de cette ré-forme sans questionner le type d'intervention. En agissant a insi , le maître d'oeuvre de la réforme imposait un impératif de quantité faisant souvent un pur résidu de 1'impératif de qualité et d'humanisation des services au sein du ré-seau de la santé et des services sociaux. Comme dans toutes grandes réformes, une certaine distance sépare d'une part les intentions du législateur et l ' espr i t d'une l o i . e t d'autre part sa concrétisation par des règlements et l 'organisation qu'elle met en place.

Le réseau de santé et des affaires sociales est lui-même fortement imprégné d'un phénomène majeur des temps modernes: l ' inst i tu t ionnal isat ion. On parlera d' inst i tut ionnal isat ion, selon Fernand Dumont (1985), lorsque des domaines de plus en plus nombreux de la vie collective sont régis par des rè-gles, des experts, des pouvoirs qui s'appuient sur des infrastructures édifiés en conséquences. Cependant, l'approche communautaire, t e l l e que nous l'avons définie et inscrite dans la Loi des services de santé et des services sociaux constitue en quelque sorte un contrepoids, f ragi le certes et qui se concrétise di f f ic i lement , mais qui légitime une perspective ou les col lect iv i tés et les individus prennent un sens premier.

Comme nous l'avons déjà mentionné, nous ne tracerons pas un histo-rique déta i l lé de la S.S.T. au Québec depuis la réforme. Nous nous contente-rons de rappeler les principaux événements qui ont mené dans un court laps de temps (compte tenu de l'ampleur de cette réforme) à la mise en place d'un système de soins bien art iculé et desservant toutes les régions du Québec.

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Nous verrons par la suite comment "1' intervention-terrain", â la lumière des con sultations que nous avons tenues, est venue singulièrement questionner un schéma étroitement programmé â l'avance et reposant sur des assises très complexes et aucunement préparées: le milieu de t rava i l .

De l'organisation

La mise en place des services de santé au travai l s'est échelonnée de 1981 â 1983. Nous rappelons les principaux événements tels que relevés par TA.H.Q. (1985). P

1981

1. - signature du contrat C.H./D.S.C./G.S.S.ST. pour la mi pied des équipes de base en santé au t rava i l ;

2. - recrutement du personnel et organisation physique et

matérielle des équipes de base.

1982

1. - approbation du règlement sur les services de santé;

2. - signature d'un nouveau contrat avec la C.5.S.T.;

3. - diffusion de la politique cadre d'administration des services de santé au travai l de l ière ligne par le M.A.S.;

4. - élaboration et approbation du plan d'organisation des services de santé;

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5. - négociation et signature du contrat de services entre le C.H./D.S.C. et les C.L.S.C. ou C.H.

1983

1. - signature du contrat de services avec le C.L.S.C.

2. - organisation physique, matérielle et humaine des services

de santé au t rava i l ;

3. - adoption du règlement sur les services de santé pour les établissements des groupes I et I I ;

4. - négociation et signature du contrat 1983 C.H./D.S.C./C.S.S.T.

Ce n'est que vers la f in de 1983 que plusieurs services de santé au travai l ont pu être opérationnels.'Toute cette infrastructure s'est élaboré dans certains cas dans un climat de tension entre les organismes impliqués (principalement C.H./D.S.C./C.L.S.C.) avec des d i f f icu l tés énormes de recru-tement (principalement au niveau des médecins responsables) et d'un besoin de formation à tous les niveaux.

Ce sont principalement des préoccupations d'ordre juridique et administrative qui caractérisent cette période et c'est le plus souvent dans cet esprit qu'on a élaboré les activités à tenir en santé au t rava i l . On n'a qu'à consulter les états de situation fournis par la C.S.S.T., le M.S.S.S. et les C.H./D.S.C. pour constater la place importante qu'occupent les tableaux statistiques de toutes sortes sur les activités en santé au travai l (ex.: les tableaux de classement des C.H./D.S.C. en rapport avec la production des programmes de santé reçus â la C.S.S.T. et d'accroissement du pourcen-tage d'une période â l ' au t re ) .

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Cette étape de mise en place du système de santé é ta i t indispen-sable et malgré les nombreuses d i f f icu l tés d'implantation, les services de santé au travai l constituent des acquis sur lesquels peuvent compter les mi-lieux de t rava i l .

L'expérience-terrain

Les interventions dans les milieux de travai l ont maintenant l ieu depuis un an et demi â deux ans. Des bilans parus au cours de la dernière an-née , on dégage que les besoins dépassent largement ce qu'on avait estimé a p r io r i . Malgré de nombreux ef forts pour élaborer un cadre d' intervention, la complexité des milieux de travai l e t ' l a nouveauté de l'approche préventive dans ce secteur de la santé sont apparues comme deux éléments majeurs qui ont "per-turbé" le déroulement anticipé pour la mise en place des programmes de santé.

- Ministère des Affaires sociales (M.A.S.). Etat de situation des pro-\ [ T m e J l ^ " " ? f 3

S E 6 C l f l ' q U e S fl'JX ë t a b 1 i s s e m e n t * d e s coupes I . II~PT TTT

- Association des hôpitaux du Québec. Division de la santé.comnunautaire L e ™;ndat exercé par les centres hospitaliers avant un déoar-

a u T a ^ a ? | i i ^ ^ N H ^ a ^ ^ ^ • pB 1 l a n e t ^ s . n g j t g f e f T t é

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Association pour la santé publique du Québec CA.S.P.Q.) Svnthêse des a tp l i du colloque "L'approche communautaire en santé au travaï î f f f o « P U ?

( d T c / h C H U P n a l J n a î e H 1 , | i , n i V e r S i ^ t a v a 1 " D é P a r t e m * n t de santé communautaire Février 1985 1U c o n s u l t â t ^ auprès des équipes de santé au travai l

Nous référons principalement a de dernier document réalisé dans le cadre du présent projet de recherche. Au cours de cette consultation, nous avons rencontré 28 équipes de C.L.S.C., 7 équipes de C.H./D.S.C. dont 4 modules. Au to-t a l , 185 intervenant-e-s ont participé aux réunions que nous avons tenu sur l 'ap-proche communautaire en santé au t rava i l .

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2-2.1 - Le milieu de travai l

Intervenir dans un milieu de t rava i l , c 'est s ' inscr ire dans une dynamique spécifique à chaque entreprise. Les relations de t rava i l , la situa-tion économique, le type d'entreprise, l ' a t t i tude des employeurs et des tra-va i l ! eurs-euses ont un impact majeur sur le déroulement des activités inhéren-tes â l 'élaboration et la mise en application d'un programme de santé.

De plus c'est par la concertation des partenaires impliqués qu'on vise â atteindre un object i f commun: la salubrité du milieu de t rava i l .

Or, d'une part le cadre d'intervention proposé s'est avéré inadé-quat dans plusieurs situations et d'autre part , les mécanismes de concertation n'ont pas été mis en place de façon satisfaisante.

Le cadre d' in te rvent i on

En e f f e t , le cadre d'intervention n'a pas octroyé s u f f i s a i e n t de temps et pennis suffisamment de souplesse pour s'adapter au milieu de tra-va i l . Cette constatation est ressorti clairement du travai l en a te l ie r lors du colloque organisé par l 'A.S.P.t}. au printemps 1985:

En e f f e t , pour impliquer les t ravai l leurs-euses, i l faut consacrer beaucoup de temps pour établ i r un climat de confiance. I l est évident qu'un tel climat ne se développe qu'en maximisant le nombre de contacts formels et informels avec le milieu de t rava i l . Des v i -sites de reconnaissance des lieux sont net-tement insuffisantes pour briser le malaise et 1 insécurité des travailleurs-euses face â des intervenant-e-s extérieurs et dissiper 1 inquiétude des employeurs face aux éventuels regroupements des travailleurs-euses ou des coûts financiers inhérents â des modifications S la source." (A.S.P.Q., 1985:22).

m

Les intervenant-e-s n'ont pu jusqu'ici recevoir une formation adé-quate sur la.connaissance de la. dynamique socio-communautaire d'une entreprise et les différentes stratégies d'intervention. C'est l'expérience acquise auprès des groupes priori taires I et I I qui a mis en.lumière la nécessité de combler cette lacune et de. consacrer l 'énergie nécessaire à se fa i re accepter par l ' é ta blissement: . '

C'est a insi , qu'au-delà de ses tâches st r ic -tement professionnelles, 1'intervenant-e doit développer une approche pédagogique adaptée aux différents milieux de t rava i l . C'est dans ce type de tâche qu ' i l se sent plutôt démuni, manque de formation certes, mais également man-que de temps pour créer, inventer des façons de fa i re respectant la dynamique du milieu de t ra -v a i l . " (A.S.P.Q., 1985: 24).

La r ig id i té dans les activités d'élaboration d'un programme de santé constitue également une entrave à une implication conséquente des tra-vailleurs-euses:

Comment, soulèvent plusieurs participant-e-s aux a te l ie rs , ins-cr i re le point de vue du milieu si les act iv i tés , incluant le choix des prio-r i tés d'intervention, sont déjà fixées â l'avance? Sont alors questionnés la pertinence des programmes-cadres, des examens médicaux obligatoires, sur lesquels nous reviendrons un peu plus lo in , des sessions d ' i n f o r m a t i o n s t a n -

dardisées. Comment, sans une certaine souplesse, impliquer les t ravai l leurs-

euses dans une démarche stéréotypée dont i l s ne sont jamais conviés â estimer la pertinence?

Les mécanismes de concertation

Le.programme de santé est un élément parmi d'autres du prograimie de prévention et ce dernier, devait être élaborés â part i r d'une même probléma-

/zs

tique. Mais cette concertation des intervenant-e-s du réseau de la santé et des services sociaux, de la C.S.S.T. et du milieu de travai l ne s'est pas suf-fisamment concrétisée jusqu' ic i .

Les comités de santé et sécurité sont pourtant la pierre d'assise de cette réforme. Or, le règlement sur ces comités n'a été adopté qu'en septem-bre 1983 et i l n'existe pas encore d'association sectoriel le dans les établ is-sements des groupes I et I I , organisme qui a la responsabilité de soutenir la formation et le fonctionnement des comités pari taires. Le règlement sur le représentant de la prévention n'est pas encore fonctionnel.

Ces délais et le manque de support n'ont pas permis aux employeurs d'élaborer des programmes de prévention qui respectaient le cadre prévu par la lo i :

"- les registres des postes de travai l prévus â l ' a r t i c l e 52 n 1 ident i f ient que les produits commerciaux et non les contaminants présents aux postes lorsqu'i ls ont été adéquatement élaborés (ce qui est rare);

- le programme d'adaptation aux normes environ-nementales est inexistant, puisqu'aucune mesure environnementale n'a été effect ive au préalable;

- les mêmes remarques s'appliquent pour le pro-gramme de surveillance de la qualité du milieu de travai l et le programme de formation." (A.H.Q., p. 38).

Dès lors, on comprend aisément que l'approche préventive par une prise en charge du milieu de travai l soit jusqu'ici restée pratiquement un voeu pieux. Les intervenant-e-s du réseau de la santé et des services sociaux

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ont dû, eux-mêmes en période d'apprentissage et d'organisation, pal l ier d l 'ab-sence des mécanismes de concertation prévus par la loi qui sont pourtant les assises mêmes de cette réforme.

De plus, la C.S.S.T., en imposant des échéanciers extrêmement con-traignants de production des programmes de santé dans un tel contexte, est ve-nue exarcerber un climat déjà tendu tant au sein du réseau que des milieux de t rava i l . Changer des mentalités comme le préconise la réforme en visant l ' é l i -mination à la source des dangers par la concertation peut diff ici lement s'amor-cer si les structures d'accueil dans les établissements ne sont pas envisagées parallèlement a la mise en place d'un système de santé au t rava i l . Cette mise en place des mécanismes de concertation au sein du milieu de t rava i l , tSche confiée par le législateur à la C.S.S.T., se f a i t à un rythme très lent .

On doit également s'assurer que les mécanismes créés dans et par le milieu de travai l permettront d'entreprendre une démarche préventive globale. Les efforts entrepris jusqu'ici par la C.S.S.T. ne semblent pas s'orienter dans cet esprit selon plusieurs intervenant-e-s que nous avons consultés a l'automne 1984.. L'élimination à la source des dangers pour la santé et la prise en charge de l'établissement ne feraient pas explicitement partie du message véhiculé par la C.S.S.T. L'absence de suivi de la C.S.S.T. banaliserait le programme de prévention, et conséquemment le programme de santé, perçu par la majorité des employeurs comme simple formalité.

Ainsi, de l'expérience des intervenant-e-s auprès des établisse-ments on ret ient deux choses. La première consiste a la nécessité de tenir compte de l'extrême diversité des milieux de travai l en adaptant le programme de santé en conséquence; ce qui implique nécessairement beaucoup de souplesse en termes de contenu et dans certains cas d'échéancier. La seconde, c'est que le programme de santé n'atteindra les objectifs de prise en charge et de prévention en autant que sera entreprise rapidement la mise en place des mécanismes de concertation prévus par la l o i .

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2.2.2 - La surveillance médicale

L 'ar t ic le 113 de la Loi sur la santé et sécurité du travai l stipule le programme de santé doit notamment prévoir entre autres les éléments suivants

- les mesures visant â ident i f ier et à évaluer les caractéristiques de santé nécessaires â l'exécution d'un t rava i l ;

- les mesures visant S ident i f ier les caractéristiques de chaque travai l leur de l'établissement af in de f a c i l i t e r son affection â des tâches qui correspondent à ses aptitudes et de prévenir toute atteinte à sa santé, sa sécurité ou son intégrité phy-sique;

- les mesures de surveillance médicale du t ravai l leur en vue de la prévention et du dépistage précoce de toute atteinte a la santé pouvant être provoquée ou aggravée par le t rava i l ;

- les examens de santé de pré-embauche et les examens de santé en cours d'emploi prévus par règlement.

L'application de cette série de mesures, du moins â court et moyen terme, est i r réa l is te : manque de ressources et faute d'expertise d'une part et d'autre part, la complexité de la situation environnementale du milieu de t rava i l . De plus, e l le soulève un débat qui a l ieu depuis une dizaine d'an-née dans le domaine de la santé et qui s 'ar t icule autour des deux thèmes suivants: médicalisation de la société et e f f icaci té de la surveillance médicale comme mesure préventive.

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Des ressources et de l 'expertise

Les médecins ont un rôle majeur a jouer dans ce projet de surveillance médicale des travai l leurs. Les très grandes d i f f icu l tés dans le recrutement des médecins responsables sont connues, entre autres le nombre l imité de médecins intéressés â oeuvrer en santé au travail et le manque de formation. Même dans des conditions idéales, les ressources prévues seraient très insuffisantes pour remplir ce mandat. Au Québec, le ration de médecins pour la population en géné-ral est de 1/500; en santé au t rava i l , le rat io est 9 fois plus fa ib le , soit 1/4 500 (12 000 dans le secteur bâtiments et travaux publics) (M.A.S., 1985: 8) .

En plus d'une pénurie de médecins, le taux de roulement est très élevé. Le manque d'autonomie, le peu d'expertise et le t ravai l dans un milieu souvent conflictuel en seraient les causes principales:

"Plusieurs médecins auraient tenté l'expérience et aban-donné après quelques mois... Leur formation univérsitaire les préparerait a recevoir des patient-e-s qui ont déjà reconnu leurs problèmes et qui sont prêts â agir . I l serait très démotivant de pratiquer dans des usines où beaucoup de travailleurs-euses auraient peur des examens et se désintéressaient des résultats.

D'autres médecins se plaignent également de "l'encadrement excessif de leurs interventions. Le médecin responsable de-vra i t tenir compte, d'après l 'un d^eux, des avis du chef du D.S.C., du coordonnateur en santé au t ravai l du D.S.C., du médecin conseil, du coordonnateur du C.L.S.C. et de ta'c S S T Toute la bureaucratie qu'engendre ces intermédiaires inc i té - ' r a i t bien des médecins â s'en tenir à quelques vacations pour garder le contact avec la population...

Un médecin, qui avait appuyé le re t ra i t préventif de plu-sieurs travailleuses d'une même usine, s'est mis à dos l'em-ployeur. En voulant réduire le nombre de re t ra i t s , ce sont les travailleuses qui lui reprochent de défendre les inté-rêts de la partie patronale." (D.S.C./CHUL, 1985, p. 33-34)

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Honnis les examens prévus par règlements, les équipes de santé au t ravai l ont très peu de moyens pour remplir ce mandat. Les programmes cadres de santé prévus à T a r t i c l e 107 de la lo i ne sont pas encore disponibles. Les C.H./D.S.C ont donc produit eux-mêmes de nombreux guides et protocoles qui nécessitent pour chacun d'entre eux l 'analyse de plusieurs conditions (M.A.S., 1985: 8 ) :

1) l'importance du problème de santé; 2) la disponibi l i té d'un traitement;

3) la disponibi l i té de ressources pour le diagnostic et le traitement; 4) 1' existence de symptômes précoces;

5) 1'existence de tests ou d'examen adéquat; 6) l 'acceptabi l i té du tes t ;

7) une bonne connaissance de l ' h i s t o i r e naturel le de la maladie;

8 ) traitement; d ' U n e P ° l i t i q u e p o u r d ë t * ™ i n e r 5 qui s'appliquera le

9) les coOts; 10) la continuité du dépistage.

De la complexité du milieu de t rava i l

Nous n'avons i c i qu'à rappeler que des mi l l i e rs de produits en i n t e r a c t i o n sont u t i l i sés quotidiennement dans les établissements et sont â documenter. Et des. centaines d'autres s'ajoutent annuellement...

Dans les secteurs de t ravai l réglementés, les employeurs et les syndicats réclament des examens médicaux et une certaine t radi t ion réduisent les interventions en santé au t ravai l 3 ce type de pratique. Avant 1979, ce sont surtout.les très grosses entreprises (500 employé-e-s ét plus) qui 'ont un service de santë. I l comprend généralement un médecin et/ou une inf i rmière. En plus des soins d'urgence, ce service effectue des examens d'embauche, con-t rô le les absences et les cer t i f i ca ts médicaux des travai l leurs-euses. Dans certains cas (exposition au plomb, mercure, b ru i t , poussière), des examens

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périodiques de dépistages peuvent être effectuées (Livre blanc sur la santé et sécurité au t rava i l , 1978: 149-156). Dans ce contexte, une certaine logique éco-nomique é tab l i t que les examens médicaux s'avèrent plus efficaces pour détecter les problèmes de santé compte tenu des limites â assainir le milieu de t rava i l .

Dans d'autres milieux, particulièrement non syndiqués, les tra-vail leurs-euses se méfient des examens proposés. La crainte de perdre son em-ploi en étant ident i f ié comme "malade" y est pour beaucoup. La piètre compen-sation, si compensation i l y a, n'en vaudrait pas le coup. Et finalement question majeure soulevée tant par les travailleurs-euses que les intervenant-e-s: dans quelles mesures les examens médicaux peuvent-ils contribuer â la recherche de solutions concrètes pour modifier une situation dangereuse pour la santé?

La surveillance médicale des travailleurs-euses s'avère donc dans la pratique beaucoup plus complexe que prévu et e l le nous conduit S nous inter-roger sur l ' e f f i c a c i t é de la surveillance médico-environnementale perçue comme mesure préventive.

«

Au-delà du manque de ressources et d'expertise, la d i f f i cu l té dans l 'application des mesures visant a ident i f ier les caractéristiques de chaque travailleurs-euses et celles en vue de la prévention et du dépistage précoce, réside dans le f a i t que les mesures actuelles s'orienteraient plutôt vers l e ' dépistage précoce que la prévention.

le dépistage n'offre pas que des effets bénéfiques

En supposant qu'un test de dépistage a une valeur prédictive élevée, ce qui est loin d'être le cas pour la majorité d'entre eux, i l a pour e f fe t d'allonger la durée "connue" de la maladie (GALARNEAU, 1985: 571). Passer du statut de personne en santé a un statut de malade a des con-séquences psychologiques importantes.

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Au cours de nos consultations, plusieurs intervenant-e-s ont rap-pelé que de nombreux travailleurs-euses chez qui on avait diagnostiqué des pathologies dites curatives ne s'inquiétaient pas tant de leur état de santé que de leurs possibilités réelles de conserver leur emploi. Encore une fois, le choix entre la santé et le t ravai l est toujours présent pour un grand nombre d'entre eux.

Certains tests ont également des effets secondaires (les radiogra-phies par exemple). Le manque de sensibi l i té de certains tests entraîne un taux élevé de faux négatifs ou de faux posi t i fs . On imagine facilement l'impact social de tels résultats. De plus, la valeur prédictive des bi-lans de santë par exemple, est loin d'être démontrée et surtout ces bi-lans passent complètement I côté de l ' ob jec t i f de prévention:

"que dire des dépistages, type "bilan de santé" offerts â la population? Les examens qui y-sont offerts n'ont, bien souvent, aucune ef f icaci té reconnue en termes de prévention. Plutôt que de tabler sur une prévention de type primaire (ac-quisitions de saines habitudes de vie par exem-ple) , on médicalise à outrance les individus.. . "on leur demande de se f i e r entièrement aux pro-fessionnels de la santé et aux tests subis. Entre deux vis i tes, on n'a plus 5 se soucier de sa santé Les seuls effets de ces bilans sont des coOts finan-ciers énormes et un sentiment de fausse sécurité " (GALARNEAU, 1985: 572).

L'expérience des intervenant-e-s confirme les limites actuelles

de la surveillance médicale et la nécessité de la situer dans le contexte de la Loi, à savoir: 1°- la surveillance constitue un élément de persuasion de ! réduire les dangers â la source; 2°- e l le amène le - la travai1leur-euse et le mileiur de travail a se prendre en charge; 3°- e l le répond aux besoins des travailleurs-euses en tenant compte de sa réa l i té donc de l'aspect global de sa santé.

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En dehors de la réduction du danger S la source, la plupart des traitements disponibles sont la réaffectation et le r e t r a i t du milieu. La "mystification" entourant la surveillance médicale risque même de nuire â la prévention primaire en offrant une fausse sécurité (DURAND, 1984: 11). L'absence des mécanismes de prise en charge prévus par la loi et des programmes de pré-vention bien articulés réduisent et dans certains cas rendent impossible l 'ap-proche préventive par la surveillance médicale t e l l e que visée par la Loi.

Une approche élargie de la surveillance médicale

La pratique actuelle nous incite â ne pas surestimer et â se méfier dans certains cas des résultats d'une surveillnace médicale située hors contexte. L'esprit de l a Loi sur la santé et la sécurité du t ravai l a voulu cette surveil-lance dans une optique préventive en vue de l 'é l iminat ion à la source des dangers par une prise en charge du milieu.

Puisqu'une grande partie de la réforme ne s'est pas concrétisée et que 1 mécanismes de prise en charge sont très peu nombreux, i l faut donc se méfier de vouloir opérationnaliser â court terme le projet de surveillance médicale. Sans de tels mécanismes, les mesures actuelles contribueraient plutôt â éliminer les employé-e-s a risque plus que de favoriser l 'é l iminat ion à la source des dangers.

Plusieurs autres éléments incitent â une très grande prudence: la l imite des tests, leur faible valeur prédictive, l'absence de solutions autres que le r e t r a i t , la d i f f i cu l té d 'établ i r un l ien entre l 'exposition â un contami-nant et un problème de santé, la fausse sécurité et l ' e f f e t de démobilisation du milieu de t rava i l , l'accroissement de la dépendance vis-à-vis l 'appareil médical.

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Les d i f f icul tés rencontrées dans l 'appl icat ion des mesures de sur-veillance médicale nous rappellent donc les limites des actions des intervenant-e en santé aussi longtemps que la réforme sera aussi par t ie l l e ; el les soulignent aussi la nécessité, compte tenu de la "mystification" vis-3-vis les,examens mé-dicaux, d'informer les milieux de travai l pour les amener 5 prendre des décisions qui leur permettent, individuellement et collectivement, d'améliorer leur état de santé et leurs conditions de t rava i l .

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2.2.3 - La santé au travai l au sein du réseau de santé et des services sociaux

Dans un document qui précise les implications de la Loi sur la santé et la sécurité du travai l (Circulaire 1980-31), le ministère des Affaires socia-les en 1980, Denis Lazure rappelle que les fonctions d'organisation et de dis-pensation des services de santé au travai l confiées au réseau public de santé ne sont pas nouvelles et qu'"elles ne viennent que préciser avec des moyens ma-tér ie ls beaucoup plus importants le mandat général de santé publique déjà con-f i é â certains (de nos) établissements." En 1982, le ministère des Affaires so-ciales rappelle dans sa politique-cadre d'administration des services de santë au travai l de première l igne, qu ' i l entend intégrer les programmes de santé au travai l a l'ensemble des autres programmes de santé "de manière 3 favoriser une approche globale des problèmes pour la population d'un même t e r r i t o i r e . " En 1985, le M.A.S. (LAMONDE, 1985; M.A.S., 1985) renouvelle les mêmes intentions. Qu'en e s t - i l dans la pratique?

Pour le programmé de santé au t r a v a i l , comme tout nouveau programme, une période de rodage et de formation a créé un certain isolement des interve-nant-e-s. Cette période d'apprentissage achevée, on pouvait s'attendre, tel que préconisait le M .A.S., a ce que. des liens se forment et permettent un échange d'expertise et une ident i f icat ion â l'ensemble de l ' i n s t i t u t i o n .

En santé au t r a v a i l , la situation s'est avérée très complexe a

cause des nombreux liens contractuels et légaux qui régissent les rapports entre le M.S.S.S., le C.H./D.S.C., le C.L.S.C. et la C.S.S.T. et qui tendent a laisser la santé au t ravai l a l ' écar t des autres programmes.

Un encadrement s t r ic t tant au niveau organi.sationnel, au niveau des ressources que de l 'organisation du travai l ne laisse pas suffisamment d'autonomie pour mettre en commun et s'enrichir mutuellement des expériences et des ressources du C.H./D.S.C. ou du C.L.S.C.

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Enumérons rapidement quelques-uns des facteurs qui entravent l ' i n -tégration des équipes de santé au t rava i l :

- encadrement de toutes les act ivi tés des intervenant-e-s non pas â part i r des besoins exprimés par le milieu de travai l mais â part ir des exigences de la C.S.S.T.;

- risque d'un développement d'une approche réglementaire et légaliste sous la pression de la production (échéancier s t r ic t des act iv i tés) .

- formation académique dans le même champ discipl inaire (technique et médical), donc absence de poste en organi-sation communautaire ou éducation sanitaire qui pourrait f a c i l i t e r la liaison entre les programmes;

- gestion financière et rapports d 'act iv i tés spécifiques au programme de santé au travai l et axés exclusivement sur des données quantitatives;

- absence de poste de coordination au sein du C.L.S.C.

Les intervenant-e-s sont d 'a i l leurs bien conscients que l ' i n t é -gration aux autres programmes de leur C.H./D.S.C. ou C.L.S.C. leur permettrait de mieux développer une approche globale et préventive. Des liens se sont déjà établis entre autres avec les programmes de périnatal i té dans le cadre du re-t r a i t préventif de la femme enceinte et qui a l l a i t e et santé des jeunes pour la formation en santé au travai l auprès des étudiant-e-s.

Mais on constate que cette collaboraiton est beaucoup trop limitée pour éviter le morcellement des interventions au sein du réseau de santé et des services sociaux et pour contrer la réduction de l'ensemble des interven-

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tions à une "gestion de la santé des travailleurs-euses." Toute une série d'échanges et de collaboration inter-programme et inter -discipl inaire sont â créer pour mieux art iculer une approche globale et 5 caractère préventif en considérant les différentes facettes des conditions de vie des aens.

PARTIE I I I : LES ELEMENTS D'ORIENTATION

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3-1 - Une approche centrée sur le milieu de travail.

L'approche communautaire vise à amener la population à prendre en main ses problêmes et leur solution. Cet objectif de l 'organisation du réseau de santé et des services sociaux est identique â celui préconisé par la Loi sur la santé et la sécurité du t rava i l .

Peu importe le programme de santé proposé, les mesures qu' i l préco-nise sont susceptibles d'être adoptées si le contexte est favorable.

Les bilans de l'expérience des intervenant-e-s terrain permettent de constater la grande diversité des milieux de t rava i l : établissement syndiqué ou non, en bonne ou mauvaise situation financière, un climat de confiance ou un climat de méfiance, des attitudes plus ou moins positives vis-à-vis la question de la santé-sécurité au t rava i l , les différents degrés de cohésion des t rava i l -leurs-euses entre eux, leur niveau de connaissances, le niveau d'implication des employeurs, l 'h is to i re des établissements, un secteur extrêmement réglementé (la construction, par exemple, etc) .

L'intervention se situe ainsi dans un contexte historique, social, économique. Le niveau de collaboration et les possibilités de prise en charge sont tr ibutaires de ce contexte et les stratégies d'approche du milieu s'adap-teront à la dynamique propre de chaque établissement.

Une approche centrée sur le milieu de travai l implique également que les stratégies mises de l 'avant contribuent à une prise en charge par le milieu des problèmes de santé en identi f iant leurs causes et en visant à les é l i m i n e r .

Nous avons déjà ident i f ié les limites e t , dans de nombreux cas, les dangers des interventions qui posent un diagnostic ou proposent des act ivi tés sans tenir compte des possibilités réelles d'action individuelles et collectives pour mo-d i f i e r la situation-problème.

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La politique-cadre postule qu'en matière d'organisation des services de santé au t rava i l , le réseau doit se comporter dans ce dossier comme dans les autres dossiers de santé publique. C'est ainsi que, en respectant les particula-r i tés , notamment législat ives, propres â la santé et la sécurité du t rava i l , la politique-cadre applique 3 ce secteur les mêmes principes organisation™^ n„P pour les autres programmes.

Ce sont ces principes que nous voulons rappeler et qui découlent de l 'un des principaux objectifs de la réforme socio-sanitaire (CASTONGUAY-NEPVEU), celui de favoriser la participation des citoyens 3 l 'amélioration de leur état de santé et 3 1'adaptation de leur fonctionnement individuel et social.

Les orientations que nous proposons s 'art iculent autour de trois axes principaux. Le premier est celui d'une approche centrée sur le milieu de t rava i l . Le second est celui de l'approche globale qui situe les interventions en mnieu de travai l dans leur contexte psycho-socio-économique. Le troisième axe est celui de la prévention.

«

Ces trois axes sont conformes aux rôles et fonctions attribués aux centres locaux de services cormnunautaires, mandatés pour l'exécution des pro-grammes de santé spécifiques en santé au t rava i l :

"desservant un te r r i to i re bien délimité ( le d i s t r i c t ) , le C.L.S.C. vise, par une approche globale (mult idiscipl inaire) et communautaire, S améliorer l ' é t a t de santé ainsi que les con-ditions sociales des individus et de la commu-nauté, et vise â amener la population à prendre en main ses problèmes et leur solution. C'est d abord à lui qu'incombe la responsabilité des services courants et des programmes spécifiques axés particulièrement sur la prévention, qui s adressent â la communauté." (M.A.S., 1981: 5)

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Cette perspective, la prise en charge par le milieu de t rava i l , engage "une démarche qui consiste d'abord â encourager les gens a agir en êtres autonomes et responsables puis par laquelle on invite des individus â se prendre en mains collectivement sur des questions précises. Cela f a i t également référence S une façon d' intervenir auprès des travail leurs de matière a les soutenir et a les conseiller plutôt que de régler un ou des problèmes à leur place." (TALBOT, 1984).

Cette démarche ne peut être soutenue sans accorder une place pr iv i -légiée aux activités d'information tel que prévu a l ' a r t i c l e 113, 2 de la Loi sur la santé et la sécurité du t rava i l .

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3.2 - Une approche globale

Une des principales critiques des intervenant-e-s est que les t ra -vailleurs-euses sont souvent perçus "comme extraits de leur milieu et de leurs conditions de vie."

Rel ier directement un problème de santé physique au milieu de travai l est une tâche essentielle en vue d'assainir ce milieu. Cependant le travai l est la source d'autres problêmes psychosociaux dont i l faut tenir compte: "les malai-ses éprouvés sont beaucoup plus fréquents que les atteintes graves à la santé. . . L'absence de bien-être physique et/ou mental est pourtant une altérat ion â la santé, e l le peut s'exprimer par des symptômes variables d'un individu â l 'autre comme: insomnie, accident de t rava i l , céphalée, alcoolisme, e t c . . . " (DURAND, 1984: 10).

Ces problèmes sont le plus souvent l ' e f f e t de l'ensemble des condi-tions de travai l et ont des répercussions dans toutes les dimensions de leur vie.

Travai l ler â l'amélioration de la santé, du milieu social et des conditions de vie des individus et des groupes conduit à développer une approche globale, c 'est-à-dire favoriser:

- l ' intégrat ion du préventif et du curat i f en vue d'as-sainir le milieu;-

- le questionnement des interventions en cherchant comment permettre au travailleur-euse de réévaluer sa relat ion à son milieu et de s'y réintégrer (réadaptation);

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- le travai l en équipe inter-discipl inaire afin d'adapter des programmes aux caractéristiques individuelles famil iales, socio-économiques et culturelles des travail leurs-euses;

- la complémentarité des programmes pour répondre à l'ensemble des besoins exprimés par les travailleurs-euses et rendre ac-cessibles les services de première ligne et de prévention du réseau de santé et des services sociaux auxquels i l s ont droi t .

La fragmentation actuelle de l ' intervention n'est pas particulière au secteur de la santé au travai l et les solutions doivent être recherchées par les intervenant-e-s de tous les programmes du réseau. Des collaborations sont déjà bien amorcées avec le programme de pér inatal i té; d'autres sont 5 créer particulièrement pour apporter un support aux accidenté-e-s et aux travai l leurs-euses atteints de maladies professionnelles. Des liens entre les médecins oeu-vrant en santé au travai l et en cliniques privés sont aussi à développer.

Ce n'est pas qu'à l ' in té r ieur du réseau de la santé et des services sociaux que l'approche globale peut s'actualiser. Cette perspective doit égale-ment être adoptée par la Commission de la santé et de la sécurité du t rava i l . Les programmes de santé font partie d'un tout. Or, la faiblesse des programmes de prévention et l'approche le plus souvent légaliste et réglementaire de la C.S.S.T. constituent des obstacles majeurs pour atteindre les objectifs de prise en charge et d'élimination des dangers à la source. De plus, avec l ' a r r ivée des associations sectoriel les, le morcellement des interventions risque de s'accentuer si. des efforts de concertation ne sont pas consentis. I l convient donc pour le ministère de la Santé et des Services sociaux et son réseau de fa i re valoir la nécessité d'une approche globaile et mult idiscipl inaire des problèmes de santé auprès de tous les partenaires impliqués en santé au t rava i l .

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3.3 - Une approche préventive

Tous les programmes du réseau de la santé et des services sociaux sont axés sur la prévention. La Loi sur la santé et la sécurité du travai l donne un mandat identique aux programmes de santé au t rava i l .

L'approche communautaire qui mise sur la col lect ivisat ion des pro-blêmes en vue d'une prise en charge est importante pour développer cette appro-che préventive. Nous avons déjà souligné les limites de la seule approche in-dividuelle qui risque de stigmatiser les travailleurs-euses at te ints , voire S les écarter du milieu de t rava i l . En laissant en suspens un pan entier de la . réforme, l-'élimination du danger â la source, l'approche préventive se trans-forme le plus souvent en approche défensive en éliminant cette fois-ci à la source les travailleurs-euses atteints.

Même en l'absence des mécanismes de prise en charge, la pratique préventive n'a pas S être écartée. Elle reste l ' ob jec t i f ultime de la l o i . Cependant, l 'expérience-terrain nous incite â beaucoup de prudence et â s'interroger sur les impacts posit ifs et négatifs des interventions de dépis-tage et de prévention sur l'ensemble de la vie d'un-e travail leur-euse.

Certains milieux de t rava i l , principalement syndiqués, réclament des examens de dépistage. Les milieux non-syndiqués n'ont pas une te l l e t radi t ion. On ne peut cependant niiser seulement sur la surveillance médicale comme mesure préventive. Les tests et les examens ont dans certains cas une faible valeur prédictive et contribuent à sécuriser faussement le milieu de t rava i l .

Ces limites suggèrent le développement d'une approche informative auprès des travailleurs-euses et des employeurs axée sur les limites et les possiblités des mesures de surveillance médicale comme out i l de prévention.

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Finalement, une approche globale de la prévention, à l 'a ide d'ac-t iv i tés d'éducation sanitaire organisées non pas seulement par les intervenant-e-s en santé au travai l mais en collaboration avec les autres intervenant-e-s du réseau sont aussi â pr iv i légier . On sait qu'un réseau de causes, reliées S l 'en-semble des conditions de vie des travailleurs-euses est le plus souvent res-ponsables des problêmes de santé.

PARTIE IV : LES ACTIONS A ENTREPRENDRE

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Pour maintenir les orientations que nous avons proposés, nous pré-sentons certains moyens qui, croyons-nous, fac i l i teront une approche communau-ta i re au sein des. programmes de santé au t rava i l . Pour chacun des. moyens pro-posés, nous rappelons brièvement l 'ob jec t i f part icul ier de la lo i ou le mandat du réseau de santé et des services sociaux que nous visons et les lacunes que 1.'expérience-terrain nous a révélées.

4.1 - Echéanci ers adaptés au milieu de travai l

La loi é tab l i t des mécanismes de participation des travai l leurs-euses et de leurs associations, ainsi que des employeurs et de leurs associations à la réalisation de l 'é l imination â la source meme des dangers pour la santé, Ta sécurité et l ' i n t é a r i t é physi-que des travailleurs-euses (1979, c. 63, a. 2)

Au niveau de la santé, e l le prévoit l 'élaboration d'un programme de santé spécifique â chaque établissement (1979, c. 53, a. 112).

L'approche communautaire préconise une perspective d'intervention qui vise l ' implication de la population dans la déf ini t ion des problèmes de santé et dans celle de leurs solutions en vue d'une prise en charge des questions de santé qui la préoccupent ou la concernent.


L'obligation de produire des programmes de santé dans un délai trop court s'est avérée extrêmement préjudiciable pour la qualité de ces programmes. Cette obligation f a i t f i de la diversité des milieux et des conditions de t rava i l , de l'absence des mécanismes de prise en charge prévus par la Loi et de l'absence de support prévu par le programme de prévention.

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Un tel échéancier hypothèque sérieusement l'impact des act i -vités en santé au travail car i l ne laisse pas suffisamment de temps pour satisfaire les exigences minimales de la Loi et du réseau de la; santé et des services sociaux, â savoir: 1° - la participation réel le du milieu â la définit ion des problèmes et des solutions; 20 - l e choix des priorités par le milieu; 3° - la tenue d'activités de sensibil isation, d'information et de formation selon la dynamique et les besoins du milieu.

L'obligation de produire, peu importe l'établissement, favorise le développement de programme de santé stéréotypé-et de c r i -tères d'évaluation strictement quant i tat i fs .

Proposition

Que le Comité de coordination du réseau de la santé et des services sociaux en santë au travai l établisse des préalables pour l 'appl icat ion des échéan-ciers tel que prévus au contrat-type entre la Commission de la santé et de la sécurité du travai l (C.S.S.T.) et les départements de santé communautaire:

Ces préalables auront pour objectif de nuancer l 'évaluation des ac-t i v i tés réalisées par les intervenant-e-s du réseau de la santé et des services sociaux à la lumière des mécanismes de prises en charge du milieu de travai l qui sont prévus pour la réalisation des programmes de santé.

A t i t r e d.'exemple, l 'existence d'un comité de santé et de sécurité,

la nomination d'un agent de prévention, l 'existence d'un programme de prévention complet constituent des préalables qui ont une influence déterminante dans la réalisation d'un programme de santé dans le délai prévu.

Ces préalables ne sont pas suffisants. Dans certains cas, l 'h is to i re de l 'entreprise (grève, lock-out, ëtc) le niveau de prise en charge des questions de santé et sécurité par les travailleurs-euses, le niveau d'implication de l'em-

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ployeur, les niveaux de collaboration entre les travailleurs-euses et les emplo-

yeurs* sont également des facteurs déterminants pour réal iser un programme de santé

dans les délais prévus.

(PROPOSITIONS A ELABORER)

O . Guide d'observation et d'évaluation de la dynamioue socio-comunautaire d'une entreprise, réalisé par le C.L.S.C. Centre-Vil le

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R e s s o u r c e s p r o f e s s i o n n e l l e s d i v e r s i f i é e s

Le programme de santé spécifique doit prévoir toute une série de mesures de l ' ident i f i ca t ion des risques 3 la surveillance médicale.

I l prévoit également des activités d'information du travail leur-euse, de l'employeur et du comité de santé et sécurité.

L ' o b j e t de l a l o i v i s e l ' é l i m i n a t i o n â l a s o u r c e des d a n g e r s p a r l a p r i s e en c h a r g e du m i l i e u de t r a v a i l .

L'approche communautaire en santé au travai l se base sur le savoir empirique des travailleuses et travail leurs en vue--d'une action de prise en charge. Elle se dote d'une équipe mult idiscipl inaire capa-ble d'adapter ses programmes préventifs et curatifs aux caractéris-tiques socio-économiques et culturelles de la population de son t e r r i t o i r e .


Les intervenant-e-s ont pour la plupart une formation académique dans le même champ discipl inaire (technique et médical). Dans leurs interventions, i l s sont cependant amenés 3 tenir compte de toute une dynamique socio-communautaire avec laquelle i l s sont peu fa-mil iers. I ls doivent ainsi élaborer des stratégies pour soutenir, conseiller le milieu de travai l et le renseigner sur les risques du milieu et les moyens préventifs qui s'imposent.

Intervenir dans ,un. milieu de travai l s'est avéré fort complexe; i l faut tenir compte des relations de t rava i l , de la situation écono-mique, du type d'entreprise et de sa t a i l l é , de Pa t t i tude des em-nloypur^ et des travailleurs-euses, etc. Lès intervenant-e-s ont manqué de support pour élaborer des stratégies d'approche.

A t r a v e r s l e s a c t i v i t é s d ' i n f o r m a t i o n a u p r è s des m i l i e u x de t r a v a i l , p l u s i e u r s l i m i t e s s o n t r e l e v é e s p a r l e s i n t e r v e n a n t - e - s dans l e u r f o r -m a t i o n p o u r s e n s i b i l i s e r l e s t r a v a i l l e u r s - e u s e s , c o n c e v o i r des o u t i l s de p r o m o t i o n de l a s a n t é , a n i m e r l e s c o m i t é s de s a n t é e t s é c u r i t é .

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L ' a n i m a t i o n e t l a f o r m a t i o n s o n t au c o e u r de l a t â c h e des î n t e r " v e n a n t - e - s a c t u e l s ; peu de s u p p o r t ne l e u r s e s t c e p e n d a n t a c c o r d é .

P r o p o s i t i o n

Que le Ministère de la Santé et des Services sociaux entreprenne les démarches nécessaires auprès de la C.S.S.T. pour assurer une marge de manoeuvre dans le choix des ressources professionnelles pour les fins de la mise en appli-cation du programme de santé spécifique a l 'établissement.

Les ressources actuelles ont acquis de l'expérience. On peut fa i re l'hypothèse qu'avec l ' a r r ivée des nouveaux groupes pr ior i ta i res , les tâches de mesures environnementales et de surveillance médicales se réaliseront plus a i -sément. De plus, les act ivi tés pour la mise en application des programmes déjà complétés occuperont une place prépondérante.

En autorisant l ' u t i l i s a t i o n d'une partie des nouveaux budgets pour les groupes pr ior i ta ires a venir ou a même des réaffectations dans les budgets actuels, les équipes de santé au travai l pourraient d iversi f ier leurs ressources professionnelles par l ' a jou t d'un-e éducateur-trice sanitaire ou un-e organi-sateur-tr ice communautaire (à mi-temps ou a temps plein) pour apporter leur support en développant des outi ls d'intervention adaptés aux différents mi-1ieux de travai1.

Que le Ministère de la Santé et des Services sociaux incite les ressources des autres programmes de son réseau à u t i l i se r la porte d'entrée que constitue le programme de santé au travai l pour leurs act ivi tés de pro-motion de la santé.

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Cette inter-pénétration des programmes vise à répondre S l'ensemble des besoins exprimés par les travailleurs-euses d'autant plus que la cl ientèle visée par les autres programmes (santé des jeunes, péri na ta l i té , par exemple) se retrouve souvent en milieu de t rava i l .

line meilleure collaboration entre les professionnel-le-s des d i f -

férents programmes est souhaitable pour développer une approche globale des

problêmes de santé rel iés â l'ensemble des conditions de vie des travai l leurs-

euses.

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4 , 3 - F o r m a t i o n s u r l ' a p p r o c h e c o m m u n a u t a i r e

En plus de la complexité du miliéu de travai l et l'importance de développer des stratégies d'intervention qui vise la prise, en charge que nous avons souligné aux propositions précédentes, ajoutons que les ressources en place n'ont pas reçu de formation pour intervenir dans un milieu de travai l mais une formation plutôt axée s u r ' l ' i n -tervention auprès des individus.

L'expéri ence-terrai n

Les intervenant-e-s se montrent sat isfai ts de leur formation c l i -nique et technique mais constatent que les tâches qui leurs sont con-fiées impliquent des démarches de concertation de formation et d ' in -formation auprès des travailleurs-euses, des employeurs et des comi-tés de santé et sécurité pour lesquelles i l s ne sont pas préparés.

Toutes les "études de besoin" réalisées par le ministère ou son réseau ont f a i t ressortir la nécessité de formation sur l'approche du milieu, l 'animation, la pédagogie.

Proposition

Que le ministère de la Santé et des Services sociaux mette sur pied un comité qu ' i l financera â même ses budgets pour réal iser le mandat sui-vant:

1°- Diffuser le présent cadre de référence sur l'approche communautaire en santé au t rava i l .

2°- Elaborer un programme de formation sur l ' intervent ion com-munautaire destiné aux intervenant-e-s en.santé au t rava i l .

Les membres du comité seront des intervenant-e-s du réseau choisis a part ir de leur expérience en intervention communautaire. Le programme de formation proposé devra être disponible au printemps 1986.

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interventions auprès des secteurs non pr ior i ta ires

La C.S.S.T. a décidé de procéder progressivement pour la mise en oeuvre de la réforme en santé et sécurité du t rava i l . C'est ainsi que six groupes couvrant l'ensemble des secteurs d'activités éco-nomiques feront progressivement l 'ob je t d'interventions; des pro-grammes de santé spécifiques seront élaborés.

Le ministère de la Santé et des Services sociaux et son réseau se sont vu confier un rôle de coordination pour organiser et dispenser des services de santé au travai l à cause entre autres de son mandat de santé publique.

Le réseau de la santë et des services sociaux doit répondre l u i -même â la demande d'aide qui lui est adressée. Dans le cas ou i l ne peut lui-même intervenir, i l oriente les usagers vers l'organisme compétent et les aident â obtenir les services requis.


Un encadrement très s t r ic t de l'organisation du travai l ne permet pas de répondre systématiquement aux demandes provenant des secteurs non pr ior i ta i res et oblige les intervenant-e-s â le fa i re S l ' insu de la C.S.S.T.

Ces demandes sont refusées exceptionnellement ou transmises â l 'oc-casion par le C.L.S.C- au C.H./D.S.C.

Au début, les demandes étaient peu nombreuses et les équipes avaient plus de temps pour répondre aux besoins exprimés. Aujourd'hui, les intervenant-e-s en santé au travai l sont connus dans les milieux de travai l et les demandes plus nombreuses. Le rôle des équipes de santé au travai l n'est pas c l a r i f i é .

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Proposition

Que la C.S.S.T. reconnaisse le mandat suivant des équipes de santé financées 3 même son budget vis-â-vis les groupes non pr ior i ta i res . :

Si sur un t e r r i t o i r e , un milieu de travai l a besoin de support en santé au t rava i l , â la demande du milieu lui-même ou â part i r d'une évaluation di C.L.S.C. ou du C.H./D.S.C., le réseau se doit d' intervenir à même les ressources financées par le Ministère de la Santé et des Services sociaux en ayant recours, si nécessaire, aux services de l'équipe de santé au travai l financée par la C.S.S.T.

En plus du mandat de santé publique du ministère, deux raisons mo-tivent l ' u t i l i s a t i o n des ressources de santé au travai l financées par la C.S.S.T. D'une part, c 'est au sein de ces ressources que se trouvent l 'expertise dans ce secteur d' intervention; i l est normal d'y référer si nécessaire. D'autre part, répondre aux besoins du milieu constitue une excellente préparation et a un ef-fet de sensibilisation non négligeable pour les interventions ultérieures dans des établissements qui seront déclarés "priori taires" 3 court ou moyen terme.

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4.5 - Surveillance médicale axée sur la prévention

La surveillance médicale prévue dans la Loi vise le dépistage et la prévention et se situe dans le contexte de l ' ob jec t i f d 'él imi-nation a la source des dangers pour la santé.

L'approche communautaire préconise une vue d'ensemble des problèmes de santé et s ' inscr i t comme un processus éducatif qui sert a l 'act ion de prise en charge.


Les mesures actuelles de surveillance médicale sont plutôt axées sur le dépistage plutôt que la prévention compte tenu qu'elles se déve-loppent hors contexte, c 'est-à-dire sans des mécanismes col lect i fs de prise en charge en vue de l 'él imination des dangers a la source

De plus, une pratique axée sur la prévention ne peut donner de ré-sultats mesurables rapidement. On a vu l'importance accordée dans 1 évaluation des interventions en santé au travai l aux données quan-t i f iab les à court termes.

Les employé-e-s non syndiqué-e-s sont particulièrement méfiants a cause du manque d'information sur les possibilités réelles de ces mesures et le risque toujours présent de perdre leur emploi

Proposition

Que toutes les mesures prévues a l ' a r t i c l e 113: 3° , 4° , 5°, 6°

soit combinées a des act iv i tés d'information individuelle et collective sur 1

les possibilités et l'impact des actions posées pour améliorer la sa té des travailleurs-euses et leurs conditions de t rava i l .

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4 . 6 - E lémen ts de la Loi, de la Politique-cadre et du C o n t r a t - t y p e 5 q u e s t i o n n e r vs l ' a p p r o c h e communau ta i r e

V», if>. » . — rV îV

ST*.

ANNEXE 1 : LA SANTE COMMUNAUTAIRE AU QUEBEC

De la santé publique 5 la médecine préventive, de la médecine sociale à la médecine communautaire

La santé publique a pris naissance au XIXe siècle suite S l ' i n -tervention gouvernementale visant â assainir l'environnement pour l u t t e r contre les maladies aiguës transmissibles qui affectaient l'ensemble de la population. Au début du siècle, le développement de la bactériologie, èri-fournissant des mo-yens de prévention et de contrôle de ce type de maladies, donna naissance â la médecine préventive orientée vers le développement et l 'application de mesures visant S empêcher l 'éclosion de la maladie. Elle développa rapidement des act i -vités générales de prévention comme l'éducation sanitaire et le dépistage sys-tématique des problèmes de santé. La médecine préventive fut associée S la santé publique car sa pratique nécessitait souvent la coordination et la participation de différentes ressources communautaires et fa isa i t appel pour son financement & des fonds publics. La médecine curative é t a i t , quant à e l l e , laissée â l 'en-treprise privée.

L'expression de médecine sociale est apparue récemment et désigne >cîon Rochon (1977: 471) la discipline scientifique qui s'intéresse â l 'étude de la distribution de la maladie dans une population, des facteurs détermi-nant cette distribution et l 'étude du fonctionnement et de l ' e f f i c a c i t é des t«rv(ces de santé. Au plan de l'enseignement, on associe le plus souvent mé-decine sociale et médecine préventive qui forme un département où sont étu-' d U t l'tfpidémiologie, la biostatist ique, les sciences administratives, la toc loi 09 le et l'économie.

La notion de santé communautaire s'imposera au cours de la derniè-re e*cçnnic cormie le modèle unificateur de ces différentes activités dans le totat^ç de la santé ( la dist inction étant de moins en moins nette entre le

l c préventif et la pratique médicale s'orientant vers l ' interven-r-rfeoco) en mettant l 'accent sur la participation de la communauté et la

rationalisation des services de santé. L'intégration des anciennes structures de santé publique et de services sociaux sera réalisée à l'occasion de la ré-forme proposée par la Commission Castonguay-Nepveu.

En e f f e t , cette commission, s'appuyant sur un diagnostic qui dé-nonçait la d i f f i c u l t é d'accès aux services, leur cloisonnement, l ' inégale répartit ion des ressources et le manque de services préventifs, va proposer une réorganisation du régime de distribution de services sociaux et de ser-vices de santé axée sur la prévention et la participation des citoyens au développement de leur mieux-être col lect i f (Gouvernement du Québec, Rapport de la Commission...).

C'est ainsi que la santë communautaire apparaîtra selon Conill et O'Neill (1983: 21-23) comme une "version modernisée d'une spécialité médicale technocratisée ( la santé publique) et une nouvelle approche, pouvant même ser-v i r â p lani f ier le système de santé, ou une large part est fa i te S la par t ic i -pation populaire."

Cette conception de la santé communautaire au Québec est largement Inspirée de celle des grandes écoles de santé publique américaines. En e f f e t , ce changement d'appellation a coïncidé, toujours selon O'Neill (1979), avec l 'a r r ivée d'une nouvelle génération des professionnels formés dans des écoles anglaises et américaines de santé publique oû l'expression "community health"

très en vogue. Oe plus ce concept semble plus adéquat pour désigner sa spécif ici té par rapport â la santé publique ou la médecine classique.

Pour résumer, nous présentons un tableau de Rushell qui i l l us t re U i différences qui devraient exister selon cet auteur brésil ien entre les t r o u types d'approche: médecine classique, santé publique et santé commu-ftautatre ( t i r é de CONILL et O'NEILL, 1983).

TABLEAU 1

COMPARAISON ENTRE MEDECINE CLASSIQUE. SANTE PUBLIQUE ET SANTE COMMUNAUTAIRE

PAR RAPPORT A CERTAINS ELEMENTS SIGNIFICATIFS

Eléments sur Médecine classiqup Santé publique Santé communautaire lesquels porte

la comparaison

01. Usacjers Individus Population Groupes de population 02. I n i t i a t i v e Malade Service Patient et Service 03. Choix Large Restreint Restreint 01. Accès D i f f i c i l e D i f f i c i l e Facile 05. Soins Eplsodiques Périodiques Continus 06. Continuité Minime Minime Grande 07. Att i tude des usagers Obéissance et Soumission Agent

soumission

03. Attitude des Aristocratique et Technocratique Démocratique

professionnels technocratique Démocratique

09. Techniques Diagnostic et t ra i te - Investigation et 'dentff i cat ion et snlution ment de la maladie, contrôle des maladies des problèmes ressentis, consei1 de masse, persuasion orientation cl tfJc

Eléments sur

lesquels porte

la comparaison

TABLEAU 1 (suite)

COMPARAISON ENTRE MEDECINE CLASSIQUE, SANTE PUBLIQUE ET SANTE COMMUNAUTAIRE


Médecine classique Santé publique Santé communautaire

10. Approche

11. Modalités de

service

12. Caractéristique

13. Rûmunôration

Individu,

Système et organes,

Hypothese unicausale,

Recherche de la

cert i tude.

Un pour un

Plusieurs pour un

Médecine 1Ibérale

Directe,

l'Aloftnnl 1 l ' i t l c

Société, Familles et groupes,

Groupes sociaux. Individus et communauté.

Hypothèse multicausale, Hypothèse multlcausale,

Recherche de la

cert i tude.

Un pour plusieurs,

Plusieurs pour

plusieurs

Système central ise

Indirecte.

Y»Wr l i l t

Tolérance à l ' Incer t i tude

Un pour un

Un pour plusieurs

Plusieurs pour un

Plusieurs pour plusieurs

Système decentrjIise

Indirecte ivc< ou \ j n ;

CfWrpl̂ ilirft t

V*U*"r W < w l t »

Eléments sur

lesqùel porte

la comparaison

TABLEAU 1 (suite)

COMPARAISON ENTRE MEDECINE CLASSIQUE, SANTE PUBLIQUE ET SANTE COMMUNAUTAIRE


Médecine classique Santé publique Santé communautaire

14. Evaluation

15. Jugement de

valeur

Maladies soignées

Qualité

Maladies évitées

CoDt-efficacité

Problêmes résolus

Satisfaction de l'usager,

Couverture de la population

Traduit du portugais et u t i l i sé avec l 'autorisat ion de l 'auteur.

R U S C h e l î ' S- - P r 0 j e t ° d ° S 1 S t « ™ dp romuniMna Murialdo,, Secretaria da Saude do R.G S Porto Alegre, Brasi l , 1977, p. 10.

ANNEXE 2 : C.L.S.C.: SANTE AU TRAVAIL (1974-1979) TYPES D'INTERVENTION

ANNEXE 2

.SANTEjy_TRAVAIL_(1974:1979i

C . L . C . TYPES D'INTERVENTION

"SOC" SHERBROOKE (1974)*

Regroupement de 15 Infirmières d'usines (1975): encadrement et formation. Expertise avec des syndicats. Rédaction d'un questionnaire symptomatologiques (bru i t , pneumoconiose, soudure) (1977).

Fichiers sur les usines. Visites conjointes (Service d'inspection du M.T.)

Collaboration â la mise sur pied de comités syndicaux en santé et sécurité (entente avec C.S.N. et F.T.Q.) (1978).

Préparation de clauses de convention collective sur la santé.

Dossiers dans le quotidien régional.

Problématique des conditions de t ravai l des femmes et des non-syndiqués.

Organisation assemblées générales des travail leurs sur la réforme du Livre Blanc.

WINDSOR-RICHMOND (1975Ï

Expertise; analyse du mil ieu; recommandation et, suivi

CENTRE-SUD (1975)

Documentation sur les milieux de t rava i l ; visites d'usine; pr ior i té sur le plomb et le bru i t .

Médecin du C.L.S.C. agit S t i t r e de médecin hygiéniste permettant des visites d'usi-ne: rencontre avec responsable patronal et syndical.

4 Etapes dans Tes interventions: portrait de l 'usine, information, p r i o r i t é , action.

* Années du début des inter-ventions en santé au travai l

C.L.S.C.

ANNEXE ? (suite)

Ç z t i i i ^ i SANTE_AU_TRAVAIL^(1974-1979] (suite)

TYPES D1INTERVENTION

IIOCHELAGA-MAISONNEUVE (1975)

ARTHUR-CAUX (1976)

FARNHAM (1977)

SAGUENAY-NORD (1977)

Contact avec des groupes de travai l leurs.

Rédaction d'un programme de santé en milieu de t ravai l .

Participation et collaboration â des activités syndicales (C.S.N. et F.T.Q.) .

Organisation du service aux accidentés du t rava i l .

J a p ï S ^ ^ I . S S l 2 î ? é t U d 1 a n t S ( M 5 d e C i n e S 0 C i a l e e t P ^ v e n t l v e ) :

Mise en application des recommandations (collaboration D.S.C.).

sst&fs « ^ . ^ s r - M » ' - —» Etude du milieu par enquêtes et v is i tes.

Elaboration d'un programme en prévention agricole.

Rencontre d'information (agriculteurs et A.F.E.A.S.).

Cours de formation aux comités santé et sécurité.

Cours de secourisme aux usines démunies de premiers soins

E t u d i e la problématique des travailleurs forestiers, tourne des „ » , C x i » i t r

C • L • S «*C »

ANNEXE Z (suite)

Ç-L-S£Ç,:_JANTEJWJ^ (suite)

TYPES D'INTERVENTION

CENTRE-VILLE (1977)

Campagne de sensibilisation et mise sur pied de groupes de sensibilisation (dépliants, tracts, questionnaires).

Evaluation globale de la santé (secteur te r t i a i re ) : sondage et enquête.

Consultations individuelles et de groupes.

Création de comités santé.

LE MOULIN (1977)

A la demande d'un comité paritaire: dépistage audit i f .

A la demande de la partie syndicale: - radiographie pulmonaire (soudeurs) (rencontre d'information)

- examens médicaux et prélèvements dans un garage.

OCTAVE-ROUSSIN (1978)

Rencontre avec les travailleurs syndiqués et représentants d'industries non syndiquées.

Aide a la formation de comités pour la promotion et la défense des droits des accidentés et malades du t rava i l .

Visites d'usines conjointement avec le D.S.C,

KATERI (1978)

Projet conjoint D.S.C. (Usine Alliage Commerce Inc.).

Rencontre des médecins avec les travailleurs.

Examens des travailleurs ( re t ra i t )

MMMfetAtitoi

C.L.S.C.

LAC ETCHEMIN (1970)

BRANDON (1970)

MATANE (1979)

LAURENTIEN (1979) *

MONTMAGIiy-SUD (1979)

RIVIERES-DES-PRAIRIES (1979)

ANNEXE 2 (suite)

^L^Çii .JANTE^AUJRAVAILJl ( s u i t e

TYPES D'INTERVENTION

Sensibilisation et information des syndicats U.P.A.

Inventaire des travailleurs forestiers.

Recherche P.M.E.

Information.

Regroupement de travailleurs

Dépistage des troubles auditifs

Evaluation des risques.

Information et sensibilisation auprës des employeurs et travailleurs

Audiométrle,

Examen pré-embauche et en cours d'emploi

Animation des comités paritaires.

Visites d'usine et intervention

C.L.S.C,

PONTIAC (1979)

DES FRONTIERES (1980)

ERABLE (1980)

ANNEXE 2 (suite)

-§ANTE_AU_TRAVAIL_ l̂974^1979} (suite)

TYPES D' INTERVENTION

Rencontres avec industries

Examen pré-embauche et en cours d'emploi

Dépistage audiomôtrique

«

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Clermont, Michel

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