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Nom de l’entreprise :

Principal gestionnaire :

Type de clientèle admissible :

Nombre d’employés liés aux opérations (actuel) :

Nombre d’employés liés aux opérations (d’ici les deux prochaines années) :

Responsable du projet :

Adresse (numéro, rue et ville) :

Site Internet :

Code postal :

Téléphone :

Téléphone :

Poste :

Poste :

Téléphone :

Adresse électronique :

Adresse électronique :

Numéro d’entreprise du Québec (NEQ) :

Titre :

Date d’immatriculation :

Titre :

Programme Transformation alimentaire : robotisation et systèmes de qualité

Les renseignements demandés dans ce formulaire sont obligatoires pour l’analyse de votre demande. Tout formulaire incomplet sera considéré comme non recevable. Vous devez présenter une demande d’aide financière par volet.

Si l’espace est insuffisant, veuillez joindre des annexes au formulaire.

Section 1 – Renseignements sur le demandeur

Principal gestionnaire et responsable du projet

Portrait du demandeur

Chiffre d’affaires provenant des derniers états financiers (actuel) :

Chiffre d’affaires visé (d’ici les deux prochaines années) :

Propriété de l’entreprise et répartition en pourcentage :

Secteur d’activité principal :

Produits et services offerts :

Régions desservies :

Selon que la distribution est régionale, canadienne ou internationale, précisez la destination géographique.

Précisez :

Mise en marché : Vente directe aux consommateurs Vente en gros Vente en ligne Hôtels, restaurants et institutions (HRI)

Ministère de l’Agriculture, des Pêcheries et de l’AlimentationTéléphone : 418 380-2209 Site Web : mapaq.gouv.qc.ca

Numéro de permis MAPAQ :

Certifications détenues actuellement :

Nombre d’employés total :

(Pour les entreprises de 50 employés et plus seulement) Détenez-vous le certificat de francisation ou l’attestation d’inscription à la démarche de francisation émis par l’Office québécois de la langue française ? Oui Non

Ministère de l’Agriculture, des Pêcheries et de l’AlimentationTéléphone : 418 380-2209 Site Web : mapaq.gouv.qc.ca Page 2 de 4

Section 2 – Description sommaire du projet

Volets du programme Type de projet

Volet 1 – Planification d’une démarche

Volet 2 – Réalisation de projets

Sous-volet 2.1 – Amélioration, automatisation et robotisation de procédés

Sous-volet 2.2 – Implantation de systèmes de contrôle et de gestion de la qualité et implantation d’un système de certification biologique

Titre du projet :

2.1 - Présentation du projet (description détaillée du projet, objectifs poursuivis)

2.2 - Résultats attendus quant à l’amélioration de la productivité de la main-d’œuvre

2.3 - Résultats attendus quant à l’amélioration de la compétitivité de l’entreprise

2.4 - Retombées économiques pour l’entreprise et la région

2.5 - Le projet cadre-t-il avec une priorité ministérielle ou gouvernementale précisée dans le programme?

Si oui, veuillez indiquer la priorité ministérielle ou gouvernementale visée :

Si oui, justifiez en quoi votre projet cadre avec une priorité ministérielle ou gouvernementale :

Veuillez noter qu’il est nécessaire de remplir un formulaire d’inscription distinct pour chaque demande.

Oui Non

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Étapes de la réalisation du projet et échéancier

Étape Date de début Date de fin*

1.

2.

3.

4.

5.

Nom et NEQ du fournisseur Description de la dépense Montant (avant la TPS et la TVQ)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Coût total du projet

Section 3 – Coût et financement de la réalisation du projet

Coût de la réalisation du projet lié à la demande

Financement du projet

Seules les dépenses admissibles seront comptabilisées pour établir le montant de la contribution gouvernementale. Si l’espace est insuffisant, veuillez joindre des annexes au formulaire.

Chaque projet doit comporter un apport de sources de financement provenant du demandeur équivalant à au moins 20 % de son coût total. Veuillez indiquer toutes les sources de financement privées et publiques sollicitées pour la réalisation du projet.

Ministère de l’Agriculture, des Pêcheries et de l’AlimentationTéléphone : 418 380-2209 Site Web : mapaq.gouv.qc.ca

Section 2 – Description sommaire du projet (Suite)

* Le dépassement d’échéancier peut entraîner une réduction ou une résiliation de l’aide financière.

Source de financement Type de financement Montant

Subvention demandée au MAPAQ Contribution non remboursable (subvention)

Financement total du projet

La demande de financement s’inscrit-elle dans un projet global plus important?

Si oui, veuillez indiquer le coût total lié à la réalisation du projet global :

Oui Non

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Section 4 – Documents annexés

Les documents suivants sont nécessaires pour l’analyse de la demande.Pour tous les volets

Formulaire d’inscription rempli et signé par le représentant autorisé.

Derniers états financiers externes (minimum une année financière complète).

Soumissions pour la réalisation du projet.

Offre de services détaillée du consultant et son curriculum vitæ (si un consultant est engagé dans le projet).

Documents justifiant la bonification ministérielle (exemples : certification existante liée à la demande, politique interne de développement durable, etc.).

Certificat de francisation ou l’attestation d’inscription à la démarche de francisation émis par l’Office québécois de la langue française, si nécessaire.

Autres documents en lien avec le projet; précisez :

Documents additionnels pour les sous-volet 2.1 et 2.2 seulement

Diagnostic pour l’amélioration, l’automatisation et la robotisation de procédés1 ou Planification d’une démarche2 pour le sous-volet 2.1.

OU

Formulaire de planification (Description des non-conformités et des dépenses reliées aux actions correctives)1 pour le sous-volet 2.2.

Curriculum vitæ de la personne responsable à l’interne, si nécessaire.

Autorisation délivrée par le ministère de l’Environnement et de la Lutte contre les changements climatiques, si nécessaire.

Approbation du projet par la municipalité, si nécessaire (exemple : lettre d’appui ou permis de construction).

Tout autre document ou permis pertinent en relation avec la demande d’aide financière.

1 Ce document peut être réalisé à l’aide du gabarit disponible sur le site Internet du Ministère. 2 Ce document peut être réalisé dans le cadre du volet 1 du programme.

Ministère de l’Agriculture, des Pêcheries et de l’AlimentationTéléphone : 418 380-2209 Site Web : mapaq.gouv.qc.ca

Section 5 – Déclaration

Je soussigné, , confirme que les renseignements fournis dans cette

demande sont complets et véridiques. J’autorise les représentants du MAPAQ à consulter les renseignements relatifs au respect des exigences légales et réglementaires me concernant auprès du MAPAQ ainsi que des autres ministères et organismes suivants : La Financière agricole du Québec, le ministère de l’Économie et de l’Innovation, le ministère de l’Environnement et de la Lutte contre les changements climatiques, Investissement Québec et la municipalité visée par le projet. J’autorise également les représentants du MAPAQ à communiquer avec toutes les parties prenantes au financement du projet. Je comprends que la présente demande d’aide n’entraîne pas nécessairement l’acceptation du projet.

Signature manuscrite Titre Date

« Les renseignements personnels et confidentiels que vous fournissez au ministère de l’Agriculture, des Pêcheries et de l’Alimentation (MAPAQ) et les renseignements que celui-ci consignera à votre dossier sont protégés et ne peuvent être communiqués que conformément à la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (RLRQ, chapitre A-2.1). »

« Seuls le personnel du MAPAQ et les organismes dûment autorisés y auront accès selon les dispositions prévues à la Loi. Les renseignements demandés serviront à l’administration de votre dossier ainsi qu’à la saine gestion et à la reddition de comptes du programme. Ils ont un caractère obligatoire et le refus de les fournir pourrait entraîner l’inadmissibilité aux programmes du Ministère. Vous pouvez consulter les renseignements personnels vous concernant, en obtenir une copie ou les faire corriger, selon les dispositions prévues à la Loi. »