Programme de formation des formateurs pour les soins

infirmiers du cancer du sein

Sponsorisé par l'Initiative de partenariat avec le Moyen-Orient du Département d'État des États-Unis

Lésions inflammatoires malignes du sein

Lésions inflammatoires malignes

• Invasion locale de la peau par un cancer primaire, récurrent ou à dissémination métastatique

• Aussi connue sous le nom de plaie bourgeonnante ou plaie cutanée maligne

Lésions inflammatoires malignes

• Les sites les plus courants sont la poitrine et l'abdomen

• La véritable incidence des lésions inflammatoires malignes reste inconnue.– Environ 5% à 10% des patientes ayant des métastases

développeront une lésion inflammatoire maligne.– 62% des lésions inflammatoires malignes se développent dans

la poitrine.

Principes de la gestion des lésions

• Identifier l'étiologie de la lésion

• Identifier les facteurs affectant la guérison

• Évaluer la lésion et la peau qui l'entoure

• Évaluation du document

Principes de la gestion des lésions

• Traitement des lésions inflammatoires malignes

• Définir le programme de soins– Identifier les produits appropriés.– Prendre en compte le coût et la disponibilité

• Évaluation de la guérison par rapport au contrôle

• Poursuite des soins après la sortie de l'hôpital– Former la patiente et le soignant à la maison

Étiologie des lésions inflammatoires malignes

Les lésions malignes sont causées par :• L'infiltration d'une tumeur primaire ou métastatique dans l'épiderme• L'infiltration cutanée par les lymphatiques ou la circulation sanguine• L'invasion directe à partir d'une lésion primaire

Une fois que la plaie bourgeaonnante se développe :• La perfusion des tissus est altérée et la masse s'étend• Le centre de la tumeur devient hypoxique, entraînant la nécrose de

la tumeur

Facteurs affectant une possible guérison

• Contrôle de la malignité sous-jacente

• Maladie/condition physique associée

• Âge de la patiente

• État nutritionnel

• Présence d'infections

• Stress mécanique sur la lésion/peau

Évaluation de la lésion inflammatoire

Description Manifestation clinique Taille et profondeur Mesurer ou relever la lésion.

Mesurer la profondeur. Déterminer la tunnellisation ou l'étendue sous-cutanée. Prendre plusieurs photographies, si le patient accepte.

Tissu nécrotique Tissu avasculaire Sec, noir ou humide, brun

Tissu de granulation Petites masses arrondies roses ou rougeâtres Exclure les métastases cutanées en cas de doute.

Saignements Saignements séreux contre saignements manifestes Classer en saignements légers, modérés ou abondants Contrôlés par une coagulation spontanée ou une pression Non contrôlés

Exsudat Séreux, purulent ; tenir compte de la couleur de l'exsudat. Mesurer le drainage s'il est important. Évaluer l'odeur.

Évaluation de la peau environnante

Profil clinique Objectifs Interventions Intacte Protéger la peau.

Prévenir le trauma. Favoriser l'intégrité

de la peau.

Utiliser une pommade ou une crème de protection.

Utiliser des pansements non adhésifs qui retiennent l'humidité pour les peaux fragiles.

Maintenir la peau propre et sèche. Irritée Macérée

Prévenir ou gérer l'infection cutanée.

Envisager une candidose si la zone est humide, recouverte d'érythèmes, d'éruptions papuleuses, si elle est enflammée et si elle présente des écailles.

Consulter un docteur. Douleur Prévenir ou maîtriser

la douleur. Évaluer systématiquement la douleur à l'aide de

l'échelle d'évaluation de la douleur. Prescrire un antalgique 60 minutes avant le

changement des pansements. Utiliser des crèmes, gels, sprays anesthésiques

topiques, ou des compresses froides. Sensibilité aux pansements ou au sparadrap

Réduire l'utilisation du sparadrap ou d'autres produits adhésifs.

Évaluer la sensibilité à chaque changement de pansement.

Traitement des symptômes des lésions inflammatoires malignes

Saignement

Exsudat

Odeur

Infection

Douleur

Esthétique

Lésioninflammatoire

maligne

Lésions inflammatoires malignes

Cette patiente a développé une lésion inflammatoire maligne sur le site de sa précédente mastectomie. Un implant de sérum physiologique s'est rompu après une séance de radiothérapie visant à contrôler les métastases cutanées. La lésion ne s'est pas guérie après le retrait de l'implant de sérum physiologique endommagé.

Lésions inflammatoires malignes

Lésion inflammatoire maligne avec un noyau nécrotique (flèche rouge). La lésion cutanée est d'abord apparue à l'intérieur du bras (flèche blanche) et s'est étendue sur le bras.

Causes de la douleur de la lésion

• Progression de la tumeur

• Douleur nociceptive– Douleur persistante, profonde

• Douleur nerveuse– Douleur brûlante, lancinante

• Liée à la procédure– Pansements adhésifs qui colle à la lésion– Retrait du pansement– Nettoyage de la lésion– Solutions irritantes

Traitement de la douleur de la lésion

• Dérèglement du nerf qui provoque une douleur neuropathique– Se distingue par une douleur lancinante, brûlante ou piquante– La douleur nerveuse est une des douleurs les plus difficiles à

traiter

• Douleur provoquée par des plaies ouvertes– Se caractérise par une douleur brûlante, cuisante– L'utilisation d'un pansement occlusif pour envelopper la plaie

peut être utile

Traitement de la douleur neuropathique

• Agents anti-inflammatoires non stéroïdiens

• Gabapentine (Neurontin®, Pfizer Inc.)

• Antidépresseurs à faible dose

• Révulsifs topiques

• EMLA (mélange eutectique d'anesthésiques locaux : 25 mg de lidocaïne, 25 mg de prilocaïne par ml d'eau)

Traitement de la douleur neuropathique

• Pour les douleurs irréductibles, la procédure suivante peut être utilisée en dernier recours :

– Sympathectomie thoracique– Injections intermittentes de corticostéroïde ou d'anesthésique

dans l'espace épidural– Stimulateurs de moelle épinière implantables– Anesthésies tronculaires régionales ou agents neurolytiques

(alcool)– Sacrifice des nerfs (chirurgical)

Traitement de la douleur liée à la procédure

• La douleur provoquée par les soins de la lésion est une grande cause d'angoisse et d'inquiétude pour les patientes et pour les soignants– Prémédication 60 minutes avant les soins de la lésion– Sélection de pansements non adhésifs– Humidification des pansements secs avant de tenter de les retirer

Choix des pansements appropriés

• Évaluer la nature du drainage de la lésion :– Sec– Exsudatif– Sanglant

• Évaluer l'état du pansement durant son changement

Types de pansements

Mousse Alginate de calcium

Hydrogel Hydrocolloïde

Film transparent Gaze

Non adhésif

Pansements hydratants

• Les pansements hydrogel ajoutent de l'hydratation au siège de la plaie– Les utiliser quand les pansements adhésifs secs ont posé un

problème– Gels, feuilles de gel et enveloppe de gel

– Peuvent nécessiter la pause d'un deuxième pansement

Pansements rétenteurs d'eau

• Les hydrocolloïdes forment un gel au contact des exsudats de la lésion

• Destinés aux lésions humides qui ne nécessitent pas de changement de pansement pendant 4 à 5 jours

• Évaluer l'intégrité du pansement chaque jour

Pansements alginates

• Très absorbants

• Hémostatiques

• Antimicrobiens

• Peuvent se retirer facilement sous la douche

Pansements non adhésifs

• Peu d'adhérence– Éviter d'appliquer sur une plaie ouverte des tampons ou des

rouleaux de gaze secs en pansements principaux– Les pansements non adhésifs sont préférables– Gaze imprégnée de paraffine– Acétate de cellulose avec vaseline

• Bon marché ; prêt à l'emploi

• Peuvent être utilisés en deuxième pansement sur les produits hydrogel

Infection

• Suspecter une infection si:– La numération des globules blancs est > 10 000 + fièvre– L’augmentation du drainage ou de l'odeur– Un changement survient dans le drainage, qui passe de séreux

à purulent– Un érythème, sensibilité au toucher dans et autour de la lésion

• Les lésions inflammatoires malignes sont sujettes à infection– Fardeau bactérien important– Manque de cellules viables, saines dans les tissus de la tumeur

Infection

• Mettre en culture la lésion après nettoyage avec un sérum physiologique

• Utiliser des antimicrobiens topiques ou des pansements antimicrobiens

• Prescrire des antibiotiques à action systémique ou des antifongiques (IV ou PO)

Traitement de l'infection :Pansement antimicrobien

• Povidone-iode/polyéthylène glycol– Imprégné à 10% de Povidone-iode– Activité à large spectre

– À libération lente– Changer tous les 1–2 jours

– Nécessite un deuxième pansement

– Contre-indiqué chez les personnes allergiques à l'iode

• Le Povidone est cytotoxique pour le tissu de granulation normal.

Traitement de l'infection :Traitement topique antimicrobien

• Sulfadiazine d'argent– Activité à large spectre– Bactéricide pour le staphylocoque doré résistant à la

méthicilline et l'entérocoque résistant à la vancomycine

– Contre-indiqué chez les personnes allergiques aux sulfamides

Gestion de l'infection :Traitement topique antimicrobien

• Crème ou pommade– 12 heures d'action– Efficace surtout contre les pseudomonas– Utiliser sur une gaze non adhésive et l'appliquer sur

la lésion

Traitement de l'infection :Traitement topique antimicrobien

• Pansement imprégné de sulfadiazine d'argent– Choisir le pansement en fonction de la quantité d'exsudat

Traitement de l'infection :Miel

• Le leptospermum a une action antibactérienne

• Le miel interagit avec l'exsudat de la lésion– Libère du peroxyde d'hydrogène (H2O2) au contact

– Peut se présenter en gel ou en pansement imprégné d'alginate de calcium

– La concentration de H2O2 produite dans le miel et activée par dilution est d'environ 1 mmol/L, soit 1000 fois moins que dans la solution à 3% généralement utilisée comme antiseptique

Traitement de l'infection :Miel

• Le miel faisant partie d'un programme de gestion des lésions doit être stérile, de qualité médicale– Un miel non traité, de qualité alimentaire, peut

introduire une infection bactérienne et fongique

Odeur se dégageant de la lésion

• Une odeur qui se dégage de la lésion est souvent le symptôme qui conduit les femmes à demander de l'aide dans le cas d'une tumeur du sein maligne non diagnostiquée

• Elle affecte la qualité de vie de la patiente, de sa famille et de ses amis

Odeur se dégageant de la lésion

• Affecte les soins à l'hôpital et dans les établissements de soins à long terme

• L'étiologie de l'odeur peut être le tissu nécrotique, la bactérie ou l'infection– L'infection anaérobique est la plus courante– Le tissu nécrotique entretient la prolifération bactérienne

Traitement de l'odeur de la lésion

• Consultation chirurgicale pour un éventuel débridement de la plaie

• Calendrier régulier des changements de pansement

• Métronidazole PO

Traitement de l'odeur de la lésion

• Gel métronidazole

• Pansements occlusifs– Imprégnés de charbon

• Contrôle de l'odeur aux alentours– Ventilation– Désodorisants dans la pièce– Litière pour chat ou charbon actif placé sur un plateau en

dessous du lit

Exsudat

• Les lésions très exsudatives sont le type de lésion maligne le plus fréquent– Les cellules tumorales sécrètent un facteur de

perméabilité vasculaire, créant ainsi un suintement des fluides dans les tissus.

– La réaction inflammatoire augmente la migration des globules blancs et des cytokines vers la tumeur

– Une fistule peut se développer

Traitement de l'exsudat

• Utiliser des pansements très absorbants

• Envisager le recours à une poche de stomie ou une poche de drainage pour la lésion– Évaluer l'intégrité de la peau à l'endroit où la poche se rattache à la

peau.

• Utiliser des serviettes hygiéniques

Traitement de l'exsudat

• Les couches jetables pour enfant s'ajustent facilement au contour du sein– Ne pas utiliser de rubans adhésifs pour les fixer à la peau

• Protéger la literie et les vêtements

• Utiliser des lotions topiques ou des baumes pour protéger la peau autour

Exsudat abondant

• Produits à base d'alginate de calcium– Mèche, pansements– Propriétés hémostatiques

• Pansement Hydrofiber®

– Aquacel® Ag (ConvaTec Inc.)

• Tous deux sont disponibles en pansements normaux ou imprégnés de sulfadiazine d'argent

Protection de la peau autour de la lésion

• Éviter d'utiliser des rubans adhésifs– Utiliser des lingettes avec film protecteur si le ruban

adhésif est indispensable dans le cas d'une patiente en ambulatoire

– Utiliser des jersey tubulaires, des bandes de crêpe ou des culottes filet

– Si le ruban adhésif est nécessaire dans le cas d'une patiente en ambulatoire, le retirer dès que possible

Protection de la peau autour de la lésion

• Maintenir la peau sèche et propre

• La crème à l'oxyde de zinc aide à maintenir le pH, à repousser l'humidité et à protéger l'intégrité de la peau

Lésions qui saignent

• Érosion capillaire sur le siège de la lésion

• Écoulements séreux qui suintent continuellement de la lésion

• Plaquettes en diminution, inflammation en augmentation

Lésions qui saignent

• Infection

• Trauma lors des changements de pansement

• Médications concomitantes– Warfarine– Aspirine

Traitement des lésions qui saignent

• Utiliser des pansements non adhésifs

• Éviter le retrait traumatisant des pansements et/ou du ruban adhésif

• Pose d'une mèche d'alginate de calcium

Traitement des lésions qui saignent

• Crayons de nitrate d'argent– Peuvent piquer temporairement

• Agents hémostatiques

• Pommade sucralfate 5%– Sinon : Pâte de sucralfate 1 g mélangée au gel K-Y® (McNeil-

PPC, Inc.) et appliquée en crème topique

Conséquences d'une lésion maligne sur l'image de soi et la qualité de vie

• La lésion et l'odeur peuvent être perçues par les autres

• La patiente peut ressentir de la honte ou souffrir de dépression– Retrait de la vie sociale pour éviter la gêne– Difficultés relationnelles– Rappel constant et visible de la progression de la maladie

• Parler à la patiente avec respect– Ce point est crucial si la présentation initiale du cancer du sein

était une lésion inflammatoire maligne

Récapitulatif

• Objectifs premiers– Améliorer la qualité de vie de la patiente– Réduire les symptômes liés à la lésion– Contrôler ou améliorer la condition de la lésion

• Lorsque la guérison n'est plus possible, les soins deviennent l'intervention principale.