Ministère des Enseignements République du Mali Secondaire, Supérieur et de la Un Peuple – Un But – Une Foi Recherche Scientifique UUNNIIVVÉÉRRSSIITTEE DDEE BBAAMMAAKKOO

Année : 2008- 2009 N°………/

TThhèèssee

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Par : Mme SAHAR MOHAMED ABDOUL-LATIF

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JURY

PPrrééssiiddeenntt :: PPrr.. MMaammaaddoouu SSoouunnccaalloo TTRRAAOORREE

MMeemmbbrree :: DDrr.. SSeeyyddoouu DDOOUUMMBBIIAA

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DDiirreecctteeuurr ddee tthhèèssee :: PPrr.. IIbbrraahhiimm II.. MMAAIIGGAA

Profil épidémiologique, clinique et thérapeutique des diarrhées aigües et

du cholera à Djibouti ville en 2007

SOURATE AL-FATIHA (L’OUVERTURE) du SAINT CORAN

AU NOM D’ALLAH, LE TOUT MISÉRICORDIEUX, LE TRÈS

MISÉRICORDIEUX

LOUANGE A ALLAH, SEIGNEUR DE

L’UNIVERS LE TOUT MISERICORDIEUX, LE TRES

MISERICORDIEUX MAITRE DU JOUR DE LA RETRIBUTION C’EST TOI [SEUL] QUE NOUS ADORONS, ET

C’EST TOI[SEUL] DONT NOUS IMPLORONS

SECOURS GUIDE NOUS DANS LE DROIT CHEMIN LE CHEMIN DE CEUX QUE TU AS COMBLES

DE FAVEURS, NON PAS DE CEUX QUI ONT

ENCOURU TA COLERE, NI DES EGARES

AMINE

ADMINISTRATION DOYEN: ANATOLE TOUNKARA-PROFESSEUR 1er ASSESSEUR: DRISSA DIALLO-MAITRE DE CONFERENCES 2eme ASSESSEUR :SEKOU SIDIBE-MAITRE DE CONFERENCES SECRETAIRE PRINCIPALE :YENIMEGUE ALBERT DEMBELE-PROFESSEUR AGENT COMPTABLE :MADAME COULIBALY FATOUMATA TALL-CONTROLEUR DES FINANCES LES PROFESSEURS HONORAIRES Mr. Alou BA Ophtalmologie Mr. Bocar SALL Orthopédie-Traumatologie-Secourisme Mr. Yaya FOFANA Pneumo-Physiologie Mr. Mamadou L. TRAORE Chirurgie générale Mr. Balla COULIBALY Pédiatrie Mr. Mamadou DEMBELE Chirurgie générale Mr. Mamadou KOUMARE Pharmacognosie Mr. Ali Nouhoum DIALLO Médecine interne Mr. Aly GUINDO Gastro-Entérologie Mr. Mamadou M KEITA Pédiatrie Mr. Siné BAYO Anatomie-Pathologie-Histoembryologie Mr. Sidi Yaya SIMAGA Santé Publique Mr. Abdoulye Ag RHALY Médecine interne Mr. Boulkassoum HAIDARA Legislation Mr. Boubacar Sidike CISSE Toxicologie Mr. Massa SANOGO Chimie Analytique LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR D.E.R & PAR GRADE D.E.R. CHIRURGIE ET SPECIALITES CHIRURGICALES 1. LES PROFESSEURS Mr. Abdel Karim KOUMARE Chirurgie Générale Mr. Sambou SOUMARE Chirurgie Générale Mr. Abdou Alassane TOURE Orthopédie-Traumatologie Mr. Kalilou OUATTARA Urologie Mr. Amadou DOLO Gynéco-Obstétrique Mr. Alhousseini Ag MOHAMED O.R.L Mme. SY Assitan SOW Gynéco-Obstétrique Mr. Salif DIAKITE Gynéco-Obstétrique Mr. Abdoulye DIALLO Anesthésie-Réanimation Mr. Djibrile SANGARE Chirurgie Générale ,Chef de D.E.R Mr . Abdel Kader TRAORE dit DIOP Chirurgie Générale 2. MAITRES DE CONFERENCES Mr. Abdoulye DIALLO Ophtalmologie Mr. Gangaly DIALLO Chirurgie Viscérale

FACULTE DE MEDECINE ,DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE ANNEE UNIVERSITAIRE 2008-2009

Mr. Mamadou TRAORE Gynéco-Obstétrique Mr.Filifing SISSOKO Chirurgie Générale Mr. Sékou SIDIBE Orthopédie-Traumatologie Mr. Abdoulye DIALLO Anesthésie-Réanimation Mr. Tieman COULIBALY Orthopédie-Traumatologie Mme. TRAORE J. THOMAS Ophtalmologie Mr. Mamadou L.DIOMBANA Stomatologie Mme DIALLO Fatimamata S. DIABATE Gynéco-Obstétrique Mr. Nouhoum ONGOIGA Anatomie & Chirurgie Générale Mr. Sadio YENA Chirurgie Thoracique Mr. Youssouf COULIBALY Anesthésie –Réanimation 3. MAITRES ASSISTANTS Mr. Issa DIARRA Gynéco- Obstétrique Mr. Samba Karim TIMBO O.R.L Mme. TOGOLA Fanta KONIPO O.R.L Mr. Zimogo Zié SANOGO Chirurgie Générale Mme. Diénaba DOUMBIA Anesthésie/Réanimation Mr. Zanafon OUATTARA Urologie Mr. Adama SANGARE Orthopédie-Traumatologie Mr. Sanoussi BAMANI Ophtalmologie Mr. Doulaye SACKO Ophtalmologie Mr. Ibrahim ALWATA Orthopédie -Traumatologie Mr. Lamine TRAORE Ophtalmologie Mr. Mady MACALOU Orthopédie- Traumatologie Mr. Aly TEMBELY Urologie Mr. Niani MOUNKORO Gynécologie-Obstétrique Mr. Tiemoko D. COULIBALY Odontologie Mr. Souleymane TOGORA Odontologie Mr. Mohamed KEITA O.R.L Mr. Bouraima MAIGA Gynéco/Obstétrique Mr. Youssouf SOW Chirurgie Générale Mr. Djibo Mahamane DIANGO Anesthésie-Réanimation Mr. Moustapha TOURE Gynécologie Mr. Mamadou DIARRA Ophtalmologie Mr. Boubacary GUINDO O.R.L D.E.R DE SCIENCES FONDAMENTALES 1.PROFESSEURS Mr. Daouda DIALLO Chimie Générale& Minérale Mr. Amadou DIALLO Biologie Mr. Moussa HARAMA Chimie Organique Mr. Ogobar DOUMBO Parasitologie-Mycologie Mr. Yénimégué Albert DEMBELE Chimie-Organique Mr. Anatole TOUNKARA Immunologie Mr. Bakary M. CISSE Biochimie Mr. Abdourahamane S. MAIGA Parasitologie Mr. Adama DIARRA Physiologie

Mr. Mamadou KONE physiologie 2. MAITRES DE CONFERENCES Mr. Amadou TOURE Histoembryologie Mr. Flabou BOUGOUDOGO Bactériologie- Virologie Mr. Amagana DOLO Parasitologie, Chef de D.E.R Mr. Mahamadou CISSE Biologie Mr. Sékou F.M.TRAORE Entomologie médicale Mr. Abdoulaye DABO Malacologie, Biologie Animale Mr. Ibrahim I. MAIGA Bactériologie –Virologie 3. MAITRES ASSISTANTS Mr. Lassana DOUMBIA Chimie Organique Mr. Mounirou BABY Hématologie Mr. Mahamadou A.THERA Parasitologie-Mycologie Mr. Moussa Issa DIARRA Biophysique Mr. Kaourou DOUCOURE Biologie Mr. Bouréma KOURIBA Immunologie Mr. Souleymane DIALLO Bactériologie-Virologie Mr. Cheik Bougadari TRAORE Anatomie-Pathologie Mr. Guimogo DOLO Entomologie Moléculaire Médicale Mr. Mouctar DAILLO Biologie Parasitologie Mr. Abdoulaye TOURE Entomologie Moléculaire Médicale Mr. Boubacar TRAORE Parasitologie-Mycologie Mr. Djibril SANGARE Entomologie Moléculaire Médicale Mr. Mahamadou DIAKITE Immunologie Génétique 4. ASSISTANTS Mr. Mangara M. BAGAYOGO Entomologie Moléculaire Médicale Mr. Bokary Y. SACKO Biochimie Mr. Mamadou BA Biologie, Parasitologie, Entomologie Médicale Mr. Blaise DACKOUO Chimie Analytique D.E.R DE MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES 1.LES PROFESSEURS Mr. Mamadou K. Toure Cardiologie Mr. Mahamane MAIGA Néphrologie Mr. Baba KOUMARE Psychiatrie, chef de D.E.R Mr. Moussa TRAORE Neurologie Mr. Issa TRAORE Radiologie Mr. Hamar A. TRAORE Médecine interne Mr. Dapa Aly DIALLO Hématologie Mr. Moussa Y. MAIGA Gastro- Entérologie-Hépatologie Mr. Somita KEITA Dermato- Léprologie Mr. Boubakar DIALLO Cardiologie

Mr. Toumani SIDIBE Pédiatrie 2.MAITRES DE CONFERENCES Mr. Bah KEITA Pneumo- Physiologie Mr. Abdelkader TRAORE Médecine interne Mr. Siaka SIDIBE Radiologie Mr. Mamadou DEMBELE Médecine interne Mr. Mamady KANE Radiologie Mr. Saharé FONGORO Néphrologie Mr. Bakoroba COULIBALY Pychiatrie Mr. Bou DIAKITE Pychiatrie Mr. Bougouzié SANOGO Gastro- Entérologie Mme. SIDIBE Assa TRAORE Endocrinologie Mr. AdamaD. KEITA Radiologie Mr. Sounkalo DAO Maladies infectieuses 3.MAITRES ASSISTANTS Mme. TRAORE Mariam SYLLA Pédiatrie Mr. Habibatou DIAWARA Dermatologie Mr. Daouda K. MINTA Maladies infectieuses Mr. Kassoum SANOGO Cardiologie Mr. Seydou DIAKITE Cardiologie Mr. Arouna TOGORA Pychiatrie Mme. DIARRA Assétou SOUCKO Médecine interne Mr. Boubacar TOGO Pédiatrie Mr. Mahamadou TOURE Radiologie Mr. Idrissa A. CISSE Dermatologie Mr. Mamadou B. DIARRA Cardiologie Mr. Anselme KONATE Hépato-Gastro-Entérologie Mr. Moussa T. DIARRA Hépato-Gastro-Entérologie Mr. Souleymane DIALLO Pneumologie Mr. Souleymane COULIBALY Psychologie Mr. Cheick Oumar GUINTO Neurologie Mr. Mahamadou GUINDO Radiologie D.E.R. DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES 1.PROFESSEURS Mr. Gaoussou KANOUTE Chimie analytique, chef de D.E.R Mr. Ousmane DOUMBIA Pharmacie Chimique Mr. Elimane MARIKO Pharmacologie 2.MAITRES DE CONFERENCES Mr. Drissa DIALLO Matières Médicales Mr. Alou KEITA Galénique Mr. Bénoit Yaranga KOUMARE Chimie Analytique

Mr. Ababacar I.MAIGA Toxicologie 3.MAITRES ASSISTANTS Mme. Rokia SANOGO Pharmacognosie Mr. Yaya KANE Galénique Mr. Saibou MAIGA Législation Mr. Ousmane KOITA Parasitologie Moléculaire Mr. Yaya COULIBALY Législation Mr. Abdoulaye DJIMDE Microbiologie- Immunologie D.E.R. DE SANTE PUBLIQUE 1.PROFESSEURS Mr. Sanoussi KONATE Santé Publique ,chef de D.E.R MAITRES DE CONFERENCES Mr. Moussa A. MAIGA Santé Publique Mr. Jean TESTA Santé Publique Mr. Mamadou Souncalo TRAORE Santé Publique 3.MAITRES ASSISTANTS Mr. Adama DIAWARA Santé Publique Mr . Hamadoun SANGHO Santé Publique Mr. Massambou SACKO Santé Publique Mr. Alassane A. DICKO Santé Publique Mr. Hamadoun Aly SANGO Santé Publique Mr. Seydou DOUMBIA Santé Publique Mr. Samba DIOP Anthropologies Medical Mr. Akory AG IKNANE Santé Publique 4.ASSISTANTS Mr . Oumar THIERO Biostatistique Mr. Seydou DIARRA Anthropologie Médicale CHARGES DE COURS & ENSEIGNANTS VACATAIRES Mr. N’Golo DIARRA Botanique Mr. Bouba DIARRA Bactériologie Mr. Salikou SANOGO Physique Mr. Boubacat KANTE Galénique Mr. Souleymane GUINDO Géstion Mme. DEMBELE Sira DIARRA Mathématique Mr. Modibo DIARRA Nutrition Mme. MAIGA Fatoumata SOKONA Hygiène du Milieu

Mr. Mmahamadou TRAORE Génétique Mr. Yaya COULIBALY Législation Mr. Lassine SIDIBE Chimie-Organique ENSEIGNANTS EN MISSION Pr. Doudou BA Bromatologie Pr. Babacar FAYE Pharmacodynamique Pr. Mounirou CISS Hydrologie Pr. Amadou Papa DIOP Biochimie Pr. Lamine GAYE Physiologie

DEDICACES

DEDICACES ET

REMERCIEMENTS

A ALLAH,

C’est Lui ALLAH. Nulle divinité autre que Lui, Le Connaisseur de l’invisible

tout comme du visible. C’est Lui, le Tout Miséricordieux, le Très Miséricordieux.

C’est Lui ALLAH. Nulle divinité autre que Lui ; Le Souverain, Le Pur,

L’Apaisant, Le Rassurant, Le Prédominant, Le Tout Puissant, Le Contraignant,

L’Orgueilleux .

Gloire à Die! Il transcende ce qu’ils Lui associent.

C’est Lui ALLAH Le Créateur, Celui qui donne un commencement à toute chose,

Le Formateur .

A Lui les plus beaux noms.

Tous ce qui est dans les cieux et la terre Le glorifie.

Et c’est Lui Le Puissant, Le Sage.

[Sourate l’Exode du Saint Coran. Versets 77,78,79]

AU PROPHÉTE MOUHAMMAD (paix et salutation sur lui)

Que la paix et le salut d’ALLAH soient sur Lui, a dit : « la supériorité du savant

par à rapport au dévot est comme ma supériorité par rapport au moindre d’entre

vous » .Puis, le Messager de Dieu (Paix et Salutation sur Lui) ajouta : « Dieu, Ses

anges, les habitants des cieux et de la terre jusqu'à la fourmi dans son trou et les

poissons prient sûrement pour ceux qui enseignent le bien aux autres. » (

Rapporté par Attirmidhi ) .

Je dédie affectueusement ce travail:

A ma mère, GOHARA FARHAN SAID

Tu as toujours été et tu continues à être là pour moi à chaque fois que j’ai besoin

de toi, malgré la maladie. Rien ne peut t’arrêter lorsqu’il s’agit du bonheur de tes

enfants. Tu nous a appris à être généreux comme toi ,à être fidèles à ceux qu’on

aime et à nous battre sans jamais désespérer des périples de la vie et de prendre

toujours ce qu’il y a de meilleur en elle.

Maman, je te remercie pour tout et puisse ALLAH te garder encore longtemps à

nos cotés.

AMINE .

A mon père, MOHAMED ABDOUL-LATIF SHAMSAN

Tu nous as toujours pousser vers l’excellence sans aménager ton soutien moral,

physique, financier et beaucoup d’amour. Ta motivation a toujours été la nôtre.

Donc notre travail est le tien.

Nous avons encore tellement de chose à partager ensemble, qu’ALLAH te garde

avec nous.

AMINE .

A mes Frères et Sœurs: RYAD, ZINAT, TALAL ,MOUNA,

HOUDA ,SAMAR, SHAMSAN

J’ai toujours pu compter sur vous quelque soit le moment. La vie est un dur

combat que nous devons surmonter avec courage et persévérance.

L’amour et la rigueur dans lesquels nous avons été éduqués doivent être notre

force indestructible.

Restons unis et soyons à la hauteur des espérances de nos parents.

A mon mari AMMAR ABDO AHMED et à mes deux enfants

RAYANE et RAYED

Je vous dédie ce travail et je vous promets d’être à vos côtés pour toujours. Vous

êtes ma source de vie et d espérance.je vous aime.

A ma famille maternelle et paternelle ;

A ma belle-famille ;

A mes voisins ;

A mes compatriotes de BAMAKO ;

A ma meilleure amie AUDREY ;

A tous mes amis de Djibouti « AMINA ,MARIAM, OUMALKHAIRE » .

Remerciements

A l’Afrique toute entière.

Que la recherche de la paix et du développement soit la priorité de tes fils. Que ce

modeste travail contribue à l’amélioration de l’état de santé de ta population.

A mon pays natal, DJIBOUTI

Tu m’as vu naître, faire mes premiers pas .Tu as mis à notre disposition tous les

moyens nécessaires pour acquérir le savoir .

Profonde gratitude.

Au Président de la république de Djibouti, son excellence, chef du

gouvernement ISMAËL OMAR GUELLEH

Pour m’avoir octroyée une bourse et m’avoir si bien suivie au cours de tout mon

cursus universitaire.

Au Ministre de la santé Monsieur ABDALLAH

ABDILLAHI MIGUIL

Au secrétaire général du ministère de la santé

Pour m’avoir donnée l’autorisation de faire ce travail à Djibouti.

A la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie de

Bamako.

Plus qu’une Faculté d’études médicales, tu as été pour nous une école de

formation pour la vie. Nous ferons partout ta fierté. Remerciements infinis.

A tous les membres du Département d’Enseignement et de Recherches

en santé publique.

Au docteur Abdillahi Youssouf Nour

A NOS MAITRES DE LA FMPOS

En plus du savoir, vous nous avez appris le savoir-faire et le savoir- être. Nous

sommes fiers d’être vos élèves.

Vous nous avez donné une formation de qualité. Soyez assurés de notre

respectueuse considération et de notre profonde reconnaissance.

A NOS MAITRES ET JUGES

De bon cœur, vous avez accepté de juger ce travail. Vos remarques et vos

critiques seront les bienvenues et contribueront à ouvrir de nouvelles voies de

recherche dans ce domaine. Nous vous remercions infiniment.

au professeur sanoussi konate PROFESSEUR EN SANTÉ PUBLIQUE À LA F.M.P.O.S CHEF DU D.E.R EN SANTÉ PUBLIQUE ET SPECIALITÉS

Cher maître, ce travail est le fruit de vos efforts. Nous avons été profondément impressionnés par votre intégrité, votre disponibilité, votre abord facile et votre rigueur. Nous sommes fiers de compter parmi vos étudiants en espérant ne vous avoir pas déçu. Votre sens élevé du travail bien fait et votre courage ont fait de vous un maître admiré. Trouvez ici cher maître, l’expression de notre sincère reconnaissance et de notre profond respect.

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DU JURY

PROFESSEUR Mamadou Souncalo TRAORE

HOMMAGES AUX

MEMBRES DU JURY

MAITRE DE CONFERENCE EN SANTÉ PUBLIQUE À

LA F.M.P.O.S

ADJOINT DU CHEF DU D.E.R EN SANTÉ PUBLIQUE

ET SPECIALITÉS

Cher Maître, vous nous faites un grand honneur en acceptant la présidence de ce jury de thèse malgré vos multiples occupations. Vos connaissances scientifiques et intellectuelles, vos qualités humaines, votre

disponibilité et votre accès facile font de vous un homme scientifique admirable.

Soyez assuré cher Maître, l’expression de nos sentiments respectueux et de toute

notre reconnaissance.

A NOTRE MAÎTRE ET DIRECTEUR DE THÉSE

PROFESSEUR Ibrahim I. MAIGA

Maître de conférence en bactériologie virologie,

Chargé de cours de bactériologie à la FMPOS,

Chef de service du Laboratoire de biologie médicale et d’hygiène

hospitalière du centre hospitalier universitaire du Point G.

Cher Maître, nous avons été impressionnés par la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de juger ce travail.

Votre dévouement pour la formation, votre rigueur scientifique, vos qualités humaines et votre disponibilité

constante font de vous une personnalité exemplaire.

Veuillez accepter ici cher Maître l’expression de notre profonde gratitude.

A NOTRE CO-DIRECTEUR DE THESE

DOCTEUR AMMAR ABDO AHMED

DIRECTEUR DE L’ ÉPIDEMIOLOGIE ET DE L’INFORMATION SANITAIRE À DJIBOUTI.

Nous vous sommes sincèrement reconnaissant d’avoir accepté de faire ce travail avec nous.

Scientifique rigoureux, nous avons été marqués par votre assiduité, votre courage et votre amour pour le travail

bien fait.

Recevez ici cher Docteur, l’expression de notre profonde considération et de nos remerciements distingués.

A NOTRE MAÎTRE ET MEMBRE DU JURY

Docteur Seydou DOUMBIA

MAÎTRE ASSISTANT EN ÉPIDÉMIOLOGIE

CHARGÉ DE COURS EN ÉPIDÉMIOLOGIE À LA F.M.P.O.S,

Vous nous faites un grand honneur d’accepter de juger ce travail . Nous avons été marqués par votre modestie,

votre disponibilité et par la qualité de l intérêt que vous nous avez signifié.

En espérant que cet humble travail saura combler votre attente, veuillez recevoir l expression de notre profonde

gratitude.

SOMMAIRE

I- INTRODUCTION :………………………………… ……………21

OBJECTIFS…………………………………………………………...23

II- GENERALITES :………………………………………………...24

1. EPIDEMIOLOGIE :………………………………………………..26

2. DIAGNOSTIC :…………………………………………………….36

3. EVOLUTION ET PRONOSTIC :………………………………….46

4. STRATEGIE D’INTERVENTION :……………………………….47

III- METHODOLOGIE :……………………………………………60

1. CADRE D’ETUDE…………………………………………………60

1.1 Situation des enfants…….......................................................................61

1.2 Situation des femmes…………………………………………………..62

2. Méthodologie………………………………………………63 2.1. Nature de l’étude…………………………………………..63

2.2. Population d’étude…………………………………………63

2.3. Nombre de sujets retenus pour l’étude…………………….63

2.4. Critère d’inclusion…………………………………………63

2.5. Critère de non inclusion…………………………………...65

2.6. Variables…………………………………………………..65

2.6.1. Variable dépendante……………………………...65

2.6.2. Variables indépendantes………………………….65

2.7. Collecte des données………………………………………65

2.8. Techniques de laboratoire ………………………………..65

2.9. Technique d’analyse……………………………………...66

2.10. Éthique …………………………………………………..66

2.11. Biais et validité………………………………………….66

IV- RESULTATS ET COMMENTAIRES:………………………..67

1- CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES DE LA

POPULATION ETUDIÉE…………………………………….....68

2- CARACTERISTIQUES CLINIQUES…………………………...69

3- PROFIL BIOLOGIQUE ET THERAPEUTIQUE ………………72

3.1 Au plan biologique…………………………………………...73

3.2 Au plan thérapeutique………………………………………..75

4- FACTEURS DE RISQUE ASSOCIES AUX MALADIES DIARRHEIQUES A DJIBOUTI : ANALYSE COMPARATIVE DES DIARRhÉES CHOLERIFORMES DÛ AU Vibro cholerae ET Â Eschericha coli entérotoxinogène………………………………...79

V- DISCUSSION :……………………………………………………..82

1- UN PROFIL SOCIO-DÉMOGRAPHIQUE ÉVOCATEUR, UNE

PROMISCUITÉ ET UNE HYGIENE DIFFICILE…………..83

2- UNE SITUATION RÉGIONALE INADÉQUATE ET UN PROFIL

ÉPIDÉMIOLOGIQUE MENAÇANT….……………………..86

3- UNE PRISE EN CHARGE ADÉQUATE………………….…87

4-S’AGIT-IL TOUJOURS DE LA SEPTIÈME PANDÉMIE AVEC UN

NOUVEAU SÉROTYPE OU D’UNE HUITIÈME PANDÉMIE AVEC

UNE NOUVELLE SOUCHE ?……………………………………89

VI- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS :…………………..91

VII- REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES :.………………………95

VIII- ANNEXES…………………………………………………..…….102

1. FICHES SIGNALITIQUES…………………………..…...………103

2. QUESTIONNAIRE………………………………………………..105

3. LISTE DES TABLEAUX ET DES FIGURES…..………………..107

4. NORMES D’INTERPRETATION DES TAILLES, DES ZONES

D’INHIBITION POUR LES enterobacteriaceae AVEC DES DISQUES

D’ANTIMICROBIENS CHOISIS……………………..109

ABREVIATIONS

ACE : Accessory Cholera Enterotoxin.

ADP : Adénosine Diphosphorique.

AMPc : Adénosine Monophosphorique cyclique.

ATP : Adénosine Triphosphorique.

CVD: Centre pour le Développement des Vaccins.

CSRéf CI : Centre de Santé de Référence de la Commune I

CTC : Centre de Traitement du Choléra

CTX : Cholera toxin.

DNS : Direction Nationale de la Santé.

EPSA : Eau Peptonée Salée Alcaline.

IDH : Indicateur de Développement Humain.

IEC : Information, Education et Communication.

INRSP : Institut National de Recherche en Santé Publique.

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

pH : Potentiel Hydrogène

RDC : République Démocratique du Congo.

SMIT : Service des Maladies Infectieuses et Tropicales.

SRO : Solution de Réhydratation Orale

TCBS : Thiosulfate Citrate Bile Saccharose.

ZOT: Zonula Occudens Toxin.

INTRODUCTION

Les diarrhées aigues sont l une des pathologies les plus fréquentes dans le

monde ,et touchent essentiellement les jeunes enfants et les personnes âgées

Le pronostic vital peut être mis en jeu en raison de la déshydratation ,en

particulier dans les pays en voie de développement ou chez les sujets fragilisés

dans les pays industrialisés par exemple les prématurés et les immunodéprimés.

Les gastroentérites virales représentent donc une cause majeure de morbidité et

de mortalité (3 à 4 millions de décès par an ),et sont ainsi un véritable problème

de santé publique. Elles évoluent en générale sur un mode épidémique et

saisonnier. La transmission des virus entériques se fait par voie digestive soit

directement de personne à personne soit de façon indirecte par l intermédiaire d

eau ou d aliments contaminés.

Le choléra est une toxi-infection intestinale grave, hautement contagieuse,

causée par une entero-toxine de Vibrio cholerae, qui colonise l’intestin grêle. Il se

manifeste principalement par des vomissements spontanés, une diarrhée brutale

abondante et aqueuse entraînant une déshydratation extrême, une perte

d’électrolytes et une augmentation de l’acidité sanguine. Les selles sont liquides,

afécales, incolores et inodores. Elles ont l’aspect «d’eau de riz» [1].

Microscopiquement , on n’y observe pas de polynucléaires ni de globules rouges

[2, 3]. Le choléra connu depuis l’Antiquité grecque; a été identifié pour la

première fois dans le delta du Gange, en Inde [4].

Dans une région du monde meurtrie par les guerres civiles, les inondations,

la malnutrition, toutes les conditions sont réunies pour favoriser le déplacement

des populations et le développement des maladies infectieuses notamment les

maladies diarrhéiques. Dans les pays en développement, la charge des maladies

diarrhéiques est importante pour les systèmes de santé. Des millions de décès sont

enregistrés chaque année. En sus du sida, du paludisme de la tuberculose

réemerge le cholera qui fait ravage parmi les pauvres . Depuis sa découverte par

John Snow à Londres, elle a continué par hanter les pays en développement du

fait du manque d’hygiène et la promiscuité avancée des populations. L’accès

limité des populations à l’eau potable et le péril fécal en ont constitué a la fois les

facteurs favorisants et aggravants. La maladie diarrhéique constitue la première

cause de morbidité et de mortalité en République de Djibouti. Depuis les années

1970, la septième pandémie du Choléra ayant diffusé en 1961 à travers l’Asie

s’est installée dans la Corne de l’Afrique depuis 1994. Djibouti a depuis 1973 été

frappé par une succession d’épidémies de choléra.

Nous tentons à travers cette étude d’expliquer la dynamique de cette maladie à

travers notre pays et pour la région. S’agit-il de la même souche incriminée et

quel est le profil épidémiologique du récent événement ? Par ailleurs, cette

épidémie s’accompagne de la circulation en parallèle d’autres agents pathogènes

responsables de 60% des diarrhées pendant la même période. De quoi s’agit-il ?

Quels sont les facteurs de risque de survenue de cette ou ces épidémie (s)

concomitamment à celui du Vibrio cholerae.

Il nous paraît important d’identifier l’étiologie des diarrhées en circulation à

Djibouti et responsables d’épidémies; pour ce faire nous nous proposons

d’atteindre les objectifs suivants à travers notre étude :

OBJECTIF GÉNÉRAL Etudier le profil épidémiologique ,sociodémographique et sanitaire des diarrhées

aigües à Djibouti en 2007 afin de mieux assurer la riposte .

OBJECTIFS SPÉCIFIQUES

1) décrire les caractéristiques sociodémographiques cliniques et biologiques

des patients atteints de diarrhées aigües en 2007 .

2) déterminer les étiologies des diarrhées aigües de 2007

3) identifier les facteurs de risque de ces diarrhées aigües.

4) établir la relation entre le profil des patients et la qualité de la prise en

charge .

II. GENERALITÉS

Les diarrhées aigues se définissent comme une excrétion quotidienne

excessive d’eau fécale ou de selles trop fréquentes, et/ou trop liquides et

/ou trop abondantes depuis moins de 2 à 3 semaines , de causes

nombreuses surtout infectieuses et associées à des circonstances diverses

souvent l’immunodépression et les voyages. Elles sont souvent bénignes

sauf chez les enfants (10 000 morts/jours dans le monde) et les sujets âgé.

Les diarrhées aigues infectieuses constituent de part leurs grandes

fréquences ,un problèmes important de santé publique. Elles sont

responsables de 5 à 10 millions/an de morts dans les pays en voie de

développement, dont une majorité d’enfants. Dans les pays développés,

elles constituent un motif fréquent de consultation et la mortalité est

beaucoup plus faible, estimées aux Etats-Unis à 500 enfants/an . Les

progrès importants effectués au cours de deux dernières décennies dans

leurs prises en charge thérapeutiques notamment en matière de

réhydratation ,ont entrainé une nette diminution de la mortalité dans les

pays en voie de développement . Celle-ci en revanche ,est relativement

stable dans les pays développés . La prise en charge d’une diarrhée aigue

doit en pratique prendre en compte divers facteurs dont sa fréquence et le

coût économique potentiellement élevé d’explorations paracliniques pour

une affection d’évolution le plus souvent spontanément favorable. Ces

données imposent au clinicien une démarche raisonnée qui va s’appuyer

sur de « véritables poteaux indicateurs » :les données épidémiologiques,

anamnestiques et cliniques. Ces éléments vont permettre d’approcher le

mécanisme physiopathologique ,de choisir des éventuelles explorations

complémentaires jugées nécessaires car susceptible d’influencer le

traitement ou la prévention de la récidive . Dans les autres cas, le traitement

est purement symptomatique.

1- Epidémiologie du choléra:

Le mot choléra vient du terme grec "chole" qui signifie bile. Il a été

identifié pour la première fois dans le delta du Gange, en Inde où il est resté

durant des siècles, limité au Bangladesh débordant épisodiquement sur les

territoires limitrophes d’Extrême-Orient. Au début du XIX siècle (1817), lorsque

les moyens de communication par voie maritime se sont considérablement

accélérés, il s’est étendu au reste du monde, réalisant 7 pandémies [4].

1-1- Les Pandémies de choléra:

- La première pandémie de 1817 à 1824 du fait de pérégrinations de l’armée

anglaise, elle atteindra successivement l’Asie, le Moyen-Orient et l’Afrique de

l’Est [2].

- La deuxième pandémie de 1826 à 1851 apparaîtra d’abord en Chine, puis se

déplacera d’Ouest en Est pour atteindre l’Europe et de là, l’Afrique du Nord

(Algérie) [2]. La mortalité en Europe avait atteint 50 à 70% [7].

- La troisième pandémie de 1852 à 1859 : Outre les régions déjà touchées par la

deuxième pandémie, elle atteignit aussi l’Amérique Latine. La progression plus

rapide de cette pandémie est liée à l’apparition de la propulsion à vapeur utilisée

pour les trains et pour les bateaux.

- La quatrième pandémie de 1863 à 1879 : bénéficia de l’ouverture du canal de

Suez (1863). Elle démarrera en Inde et en Chine. L’Europe sera envahie en 1865

avec la Russie et la Pologne en 1866. Elle gagnera les Etats-Unis puis atteindra

pour une troisième fois l’Afrique et une deuxième fois l’Amérique Latine [2, 8].

- La cinquième pandémie se déroula de 1881 à 1896 et envahit tous les

continents sauf l’Australie.

Elle fut marquée par certaines découvertes :

• L’observation au microscope par Bouchet du vibrion cholérique;

• La réalisation des premières cultures du vibrion cholérique en Egypte en 1883

lors de l’épidémie d’Alexandrie par le bactériologiste Allemand Robert Koch;

• La mise au point du premier vaccin anticholérique à Barcelone en 1885 par

l’Espagnol FERRAN [2, 8-10].

- La sixième pandémie de 1899 à 1923 : elle envahit l’Asie, le Moyen-Orient et

l’Est de l’Europe.

Le principal agent pathogène de toutes ces pandémies resta le vibrion cholérique

classique. Cependant, en 1905 [11, 12] au Lazaret d’El Tor (La Mecque), est

découvert un nouveau vibrion, longtemps considéré comme anodin, le vibrion El

Tor. Ce vibrion fut découvert par Gotschlich [2, 7, 11].

- La septième pandémie débuta en 1961 : le point de départ fut l’Indonésie.

L’agent pathogène de cette pandémie fut Vibrio cholerae sérogroupe 0 :1, biotype

El Tor, sérotypes Ogawa ou Inaba. Elle se propagea rapidement pour atteindre

l’Asie Orientale en 1962, le Bangladesh en 1963, l’Inde en 1964, le Moyen-

Orient et l’Europe en 1965, l’Afrique d’Ouest en Est entre 1970 et 1971,

l’Amérique latine en 1991 et l’Océan Indien: Comores, Madagascar entre 1998 et

1999.

Après une accalmie, de manière concomitante avec des inondations et des

migrations de populations, elle resurgit en Afrique noire en 1991, puis en

Amérique du Sud en 1997 où 147425 cas furent diagnostiqués avec 6274 décès

déclarés.

1-2- Modalités épidémiologiques : [14]

On observe classiquement deux modalités épidémiologiques principales:

- L'épidémie traînante (quelques cas observés tous les jours ou toutes les

semaines pendant plusieurs mois) survient dans une population exposée à de

petites quantités de vibrions, du fait de la faible densité humaine; les contacts

interhumains, mais surtout le milieu hydrique, assurent sa diffusion. La mortalité

est faible; les porteurs asymptomatiques sont en grand nombre et disséminent la

maladie. Elle s'observe en zone humide, côtière ou fluviale pendant la saison des

pluies.

- L'épidémie explosive (apparition brutale d'un grand nombre de cas en peu de

jours) s'observe en zone désertique ou en saison sèche. Elle touche des individus

à immunité faible ou nulle. Le milieu ne joue plus aucun rôle dans la transmission

et elle est surtout interhumaine directe. La majorité de la population est atteinte

(formes graves, formes mineures, formes inapparentes). La population restante

est immunisée et il n'y a pas d'endémie. C'est surtout dans les camps de réfugiés

que l'on observe ces épidémies explosives. A Gomma, en République

Démocratique du Congo, 30 000 cas environ sont survenus entre le 14 juillet et le

15 août 1994.

Figure 1 : Epidémiologie du Choléra

1-3- Mode de contamination :

Le réservoir permanent est le milieu aquatique, saumâtre (comme les estuaires),

le plancton, les algues. En période d’épidémie le réservoir est strictement humain

(personnes infectées, porteurs asymptomatiques, malades en convalescence et

cadavres). Il existe plus de 90% de porteurs sains en période d’endémie. La durée

moyenne de survie du germe chez le porteur est de 6 à 10 jours.

Le Vibrio cholerae est éliminé par les selles, les vomissements des malades ou

des porteurs sains et pénètre chez le sujet neuf par voie digestive.

La transmission s’effectue :

- soit directement, par contact étroit avec les malades (par les déjections riches en

vibrions) ou les cadavres (encore plus contagieux);

- soit indirectement, par l’intermédiaire de l’eau polluée par les matières fécales,

les fruits de mer, poissons contaminés, des aliments souillés et peu cuits (rôle des

mains sales).

Figure 2 : Cycle de transmission des maladies liées au péril fécal dont le Choléra.

Source : www.documentation.ledamed.org

1-4- Réservoir de germe : [12]

Deux sources de contamination sont à considérer:

PORTEUR DE LA MALADIE (1)

MATIERES FECALES AVEC MICROBES (2)

MAINS (3) SOL (4) EAU (5)

ALIMENTS (7)

SUJET RECEPTIF DE LA MALADIE (8)

MOUCHES (6)

- L’homme : il est le principal réservoir de vibrions cholériques.

Les vibrions sont éliminés:

• Par les malades dans les vomissements et dans les selles en quantités

considérables (1 ml de liquide cholérique contient 108 vibrions);

• Par les cadavres encore plus dangereux;

• Par les sujets présentant des formes gastro-entériques mineures, en incubation

ou en convalescence;

• Enfin par les porteurs asymptomatiques (porteurs sains).

- L’eau et les aliments : ce sont des sources de contamination accessoires. Il

s’agit surtout, des eaux stagnantes, des eaux de lagunes saumâtres, des planctons,

des poissons ou des fruits de mer contaminés.

1-5- Facteurs favorisants [12-14]. Ils sont multiples et variés :

- Les facteurs économiques :

Des études ont montré une corrélation, d'une part entre le nombre élevé de

cas cumulés de choléra dans les pays d'Amérique latine et l'I.D.H (indicateur de

développement humain), d'autre part entre le taux important de mortalité par

choléra et le faible revenu annuel par habitant (inférieur à 600 dollars). Les

épidémies de choléra surviennent surtout dans les zones pauvres de ces pays,

cumulant plusieurs facteurs de risque : densité de la population, promiscuité,

dégradation des conditions d'hygiène, problèmes d'assainissement et d'accès à

l'eau potable.

- Les facteurs démographiques et sociologiques :

Ils sont favorisés par l'activité et le comportement humain:

• L'augmentation de la population, surtout dans les grandes villes, associée à

une paupérisation et une urbanisation « sauvage », est un facteur essentiel dans

l'apparition présente et future des épidémies de choléra: le nombre d'habitants de

la planète vivant dans les villes est passé de 33 % en 1970 à 50 % en 2000.

• Les mouvements de population : A la suite de guerres, de catastrophes

naturelles, de famine peuvent favoriser l’apparition des épidémies de choléra en

zone d'endémie (la malnutrition, le stress, l'épuisement, la promiscuité favorisent

la contamination).

Des épidémies de choléra ont été favorisées par des déplacements de personnes au cours de la transhumance (par

exemple, le cheminement du choléra au Sahel de 1970 à 1980), ou au cours de migrations liées au déplacement

des travailleurs saisonniers : un exemple significatif est la dissémination de l'épidémie en Equateur, en 1991, par

les pêcheurs rentrant chez eux et essaimant ainsi le choléra dans presque tout le pays.

• Les grands rassemblements (pèlerinages, fêtes, rites, coutumes) favorisant la

promiscuité et le manque d'hygiène, sont des déterminants habituels et connus

d'une flambée épidémique. Il suffit d'un cas importé par avion et l'épidémie se

propage vite. Les axes de communication de l'épidémie de choléra sont toujours

terrestres, maritimes, fluviaux mais de plus en plus aériens (l'accélération des

moyens de communication favorise la diffusion rapide du vibrion cholérique

parmi des populations sensibles très éloignées).

- Les facteurs géographiques et écologiques sont :

• Le climat : Les épidémies de choléra se retrouvent le plus souvent en zone

humide, pendant la saison des pluies. Mais on peut voir aussi des épidémies de

choléra en région semi-désertique pendant la saison sèche; par exemple, les

épidémies dans le Sahel, en Afrique, de 1970 à 1980, puis en 1983.

• La pluviométrie : L’arrivée de la saison des pluies ou de cyclones peut

favoriser l'émergence ou la recrudescence d'une épidémie de choléra en région

endémique; un exemple récent: la côte Est de Madagascar.

• La température de l'eau : Colwell RR. a observé, au Bangladesh, que la

recrudescence du choléra endémique est corrélée à l'augmentation saisonnière de

la température des eaux de surface.

• La température de l'air : Le vibrion cholérique est plus fragile à l'air ambiant

que dans son milieu aquatique habituel. Il peut toutefois survivre quelques jours à

la surface des fruits, légumes, poissons et crustacés contaminés.

• La topographie : Les épidémies de choléra débutent habituellement par les

zones côtières des pays, parfois autour des lacs. Les estuaires, les deltas, les

marigots et les mangroves, avec la présence d'eau saumâtre et de végétation

aquatique, sont les principales zones à risques. A partir de ces zones, les

épidémies se diffusent vers tous les terrains: plaines, plateaux (à Antananarivo),

en zone montagneuse (Afghanistan), et même en haute altitude dans la Sierra, en

Equateur, à des hauteurs de 2000 à 4000 m.

• La nature du sol : Le terrain argileux toujours humide est un facteur aggravant

: l'eau stagne, les latrines débordent. Paradoxalement, un sol volcanique constitué

de larves, comme la Grande Comore, qui favorise le ruissellement et l'infiltration

dans les nappes souterraines, peut être un facteur aggravant; en effet, il peut y

avoir contamination de la nappe, donc des puits, en cas d'épidémie de choléra.

• L’environnement :

Le changement des écosystèmes dû au réchauffement de la planète, la

pollution atmosphérique, la déforestation entraînant des inondations, les

sécheresses ou autres catastrophes climatiques (telles que El Nino) pourrait être à

l'origine de la recrudescence épidémique du choléra. Ces facteurs

environnementaux pourraient aussi favoriser l'émergence de nouvelles souches de

Vibrio cholerae.

- Les facteurs sanitaires :

Ils sont liés :

• A l’insuffisance de structures de santé, de personnel soignant bien formé;

• A la désorganisation des services de santé et d'accès aux soins;

• Au manque de politique de santé bien définie ;

• A l'état de santé précaire de certaines populations.

Le niveau sanitaire d'un pays est un facteur essentiel dans le contrôle d'une

épidémie de choléra et dans son extension. Elle est très facilement stoppée dans

les pays développés où les ressources sanitaires sont suffisantes.

- Les facteurs biologiques :

• Sensibilité génétique :

L'âge, le sexe n'interviennent qu'indirectement en fonction du milieu social

et des activités. Mais il existerait une sensibilité génétique au choléra : un facteur

génétique, dont le support pourrait être l'équipement d'un individu en

gangliosides intestinaux, intervient certainement.

• Facteurs biologiques favorisants :

La sensibilité individuelle au choléra est attestée par le fait que l'expression

clinique de la maladie reste habituellement rare par rapport à la fréquence des

formes inapparentes et des formes mineures (1/10 à 1/100). Le pourcentage des

formes inapparentes ou porteurs sains varie suivant le biotype. Avec le biotype

EL TOR responsable de la septième pandémie, on constate 10 fois plus de

porteurs sains par rapport aux malades qu'avec le biotype classique (50 à 100

porteurs sains pour un malade en phase d'endémie avec le biotype EL TOR).

Mais la sensibilité individuelle à contracter la maladie dépend aussi de la

physiopathologie et du mode de contamination.

En effet, pour être pathogène, le vibrion doit passer la barrière de l'estomac

(l'acidité gastrique le détruit au fur et à mesure). Deux conditions lui permettront

d'atteindre le jéjunum où il deviendra pathogène:

+ Une forte dose infectante (108 à 1011 vibrions/ml)

+ Un pH gastrique alcalin (chez les malades présentant une

hypochlorhydrie, les gastrectomisés, ...).

- Les facteurs politiques :

Un climat d'instabilité politique, les guerres chroniques engendrent des

conditions de vie et d'hygiène désastreuses, un appauvrissement du pays, une

destruction des ressources sanitaires et parfois un déplacement de la population.

Tous ces facteurs peuvent favoriser les épidémies de choléra.

1-6. RÉCEPTIVITÉ: [2, 15-18]

La réceptivité au choléra est variable. Parmi les individus infectés, seuls

10% font une diarrhée et 1% un choléra; les autres présentent des formes

inapparentes, dépistées par analyses systématiques des selles et recherches

d’anticorps. Il n’existe pas de portage chronique. Les bases moléculaires de cette

réceptivité sont mal connues.

Les sujets porteurs hétérozygotes du gène CFTR de la mucoviscidose sont

relativement résistants à l’action de la toxine cholérique ; cette protection a pu

favoriser leur fréquence dans la population caucasienne. L’appartenance au

groupe O, les facteurs d’alcalinité gastrique, la dénutrition, le stress, l’épuisement

favorisent aussi la maladie et sa gravité.

Le choléra résulte de l’absorption par voie orale du vibrion cholérique. Une

fois dans l’estomac, les vibrions se fixent au niveau de la partie proximale de

l’intestin grêle (les soixante dix premiers centimètres). Les vibrions se multiplient

pour former un mucus tapissant la muqueuse intestinale grâce à leur mobilité due

au flagelle polaire qu’ils possèdent. Ils adhèrent intimement à la bordure en

brosse des entérocytes par des pili de type IV constitués de protéines TCP (gène

tcpA) qui interagissent à des récepteurs inconnus. Les pilis sont codés par une

quinzaine de gènes formant un îlot de pathogénicité porté par le phage VPIØ.

1-7 Physiopathologie [2, 7 - 9]

Le syndrome diarrhéique est dû à la sécrétion in situ d’une exotoxine

protéique, appelée cholerogène qui entraîne une fuite d’eau et d’électrolytes.

Cette toxine est une protéine thermolabile. Il s’en suit une hypersécrétion d’ions

chlore et bicarbonates favorisant la sortie de l’eau vers la lumière intestinale. La

sortie d’eau est supérieure à la capacité de réabsorption du colon (environ 6 litres

par jour). Le volume d’eau éliminé peut atteindre 15 litres par jour ce qui

explique la gravité du tableau clinique et l’urgence médicale.

Dans un litre de ce liquide hydroelectrolytique on trouve : 135 mEq de Na+

(sodium), 110 mEq de Cl– (chlore), 40 mEq de CO3NaH (bicarbonates) et 15

mEq de K+ (potassium). La perte de sodium et de chlore explique la

déshydratation intracellulaire tandis que celle du potassium et des bicarbonates

explique les vomissements et les crampes musculaires. Lorsqu’un traitement

adéquat et dans un bref délai n’est pas fait, on ne pourra éviter que la maladie

évolue vers de graves altérations physiopathologiques telles que l’insuffisance

rénale aiguë, les dommages propres à l’hypokaliémie comme l’iléus paralytique,

l’arythmie et l’arrêt cardiaque, en plus du cadre du choc irréversible dû à la

libération de produits toxiques résultants de mort cellulaire dans diverses parties

du corps.

A coté de la toxine cholérique ou CTX (cholera toxin) qui est la principale

toxine produite par le vibrion cholérique et l’élément important dans la

pathogénicité de cette bactérie, on trouve d’autres toxines:

- La toxine ZOT (zonula occludens toxin) qui augmente la perméabilité de la

muqueuse iléale en affectant les structures de jonctions intercellulaires (zonula

occludens) et diminuant la résistance tissulaire d’où l’induction d’une perte d’eau

et d’électrolytes supplémentaires.

- La toxine ACE (accessory cholera enterotoxin) quant à elle, agirait en

s’agrégeant et s’insérant dans la membrane des cellules cibles pour former des

canaux ioniques. [2, 22]

2- Diagnostic : [2]

2-1- Diagnostic positif :

2-1-1- La forme typique (choléra de l’adulte) : [8, 12, 25]

- L’incubation : Elle est brève et varie en fonction de la phase. Elle est de 2 à 3

jours, voire quelques heures, en période d’épidémie ou après un contage massif ;

3 à 4 jours en phase endémique.

- Le début : Il est brutal, sans prodrome, volontiers nocturne chez un sujet en

bonne santé. Il est marqué par une tension épigastrique, des gargouillements, une

angoisse, immédiatement suivis d’une évacuation intestinale abondante normale,

puis diarrhéique, suivie de plusieurs autres à brefs intervalles. Des vomissements

alimentaires puis bilieux les accompagnent.

- Le syndrome cholérique : Il est caractérisé par la survenue d’une diarrhée

aqueuse, aspect « eau de riz », d’odeur fade, sans glaire ni sang, avec des

vomissements abondants en jet, entraînant une déshydratation rapide et sévère

réalisant la triade: diarrhée aqueuse, vomissements, déshydratation. Le nombre de

selles est de l’ordre de 10 à 50 par jour avec une perte de 4 à 20 litres de liquides

par jour. Le malade est apyrétique et présente des crampes abdominales (qui

seraient plus fréquentes avec le Vibrio cholerae O:139). L’aspect du malade est

caractéristique: il est parfaitement lucide mais la voix est cassée ou inaudible, le

visage est émacié, les yeux sont vitreux, cernés et profondément enfoncés dans

les orbites. Le malade est cyanosé et couvert de sueurs visqueuses et froides

(température ≤ 36 o C). Le cholérique ressemble en moins de 24 heures au déporté

quittant un camp de famine. Le pouls est rapide, mal frappé, imprenable. La

tension artérielle est effondrée, les bruits du cœur sont lointains, la respiration

difficile, la diurèse nulle (anurie). C’est un tableau d’algidité avec hypothermie à

36 o C. Dans cette forme classique, le malade non traité meurt en 48 à 72 heures,

de collapsus complètement vidé de tous ses liquides.

Photo 1 : Centre de traitement de choléra à Hayouc - Hourmali - Djibouti

(La Nation :Avril 2007)

2-1-2- Les formes cliniques : [12, 25]

- Les formes trompeuses :

Dans la forme classique du choléra, la diarrhée est non sanguinolente. Cette

diarrhée peut devenir sanguinolente à la longue, mais non d’emblée et les

vomissements moins abondants. Dans cette forme, la température est souvent

normale ou un peu élevée vers 37,5-38 o C.

- Le choléra «sec» :

Il entraîne la mort subite par collapsus cardio-vasculaire brutal et inaugural.

- Les formes graves :

Elles peuvent guérir spontanément. Les vomissements cèdent les premiers,

et le malade pouvant boire et s’alimenter, se réhydrate seul. La diarrhée persiste

cependant plusieurs jours, mais la diurèse se rétablit et l’état général s’améliore.

L’apparition d’une fièvre á 38 o C et de sueurs chaudes est de bon pronostic. Un

collapsus secondaire ou des troubles neuro-encéphaliques avec agitation et délire

sont possibles.

- La forme bénigne ou cholérine :

Elle est fréquente et se résume à un tableau de gastro-entérite aiguë non

fébrile, ou une diarrhée banale de diagnostic difficile. Elle est faite de 2 à 3 selles

liquides aspect «eau de riz» par jour.

- Les formes selon le terrain :

• Chez les enfants : ils sont surtout atteints en phase endémique ou en fin de

poussée épidémique, le risque vital est plus élevé.

• Chez les vieillards : Ils meurent souvent de défaillance cardiaque ou

d’insuffisance rénale secondaires.

• Chez la femme enceinte : L’avortement est habituel.

2-1-3- Aspects particuliers en cas de coinfection : [25]

- La coinfection avec un autre agent entéropathogène aggrave la clinique chez le

cholérique: dans ce cas, le risque de faire une forme grave est multiplié par 2;

- L’infection préalable par Helicobacter pylori favorise les formes graves de

choléra: cela s’explique par la plus grande sensibilité de Vibrio cholerae à

l’hypochlorhydrie gastrique,

- Le risque de létalité par choléra est plus élevé en cas d’infection par le

VIH/SIDA.

2-2- Diagnostic biologique : [2]

2-2-1- Analyses des selles :

Le diagnostic de confirmation au laboratoire n’est utile que pour les

premiers cas.

La coproculture est le moyen le plus adapté, permettant l’isolement du

germe et son identification précise.

L’examen direct peut, devant un cas typique, permettre le diagnostic

étiologique rapide.

- Types de prélèvements : [27]

Le vibrion cholérique peut être recherché: dans les selles, les vomissures, l’eau et

les aliments.

- Méthodes de prélèvements : [2]

On fera soit :

• Un écouvillonnage rectal,

• Le prélèvement d’un échantillon de selles,

• L’immersion de bandes de papier buvard dans les selles puis placées dans de

petits sachets en plastique scellés par une bande de cellophane adhésive pour

éviter la dessiccation (méthode de BARUA). Quand il s’agit d’eau contaminée

par les vibrions, on peut la filtrer sur du papier filtre de Kieselguhr. Ce papier sera

placé dans un milieu enrichi en bismuth et sulfite.

- Milieux de transport :

Les prélèvements seront envoyés immédiatement au laboratoire ou bien

conservés.

Le transport se fera à la température de 37 o C:

• Soit dans un milieu liquide (eau peptonnée hypersalée alcaline);

• Soit dans un milieu semi-solide; le milieu de Cary-Blair ou le milieu

taurocholate-tellurite peptone.

- Caractéristiques biologiques du V. cholerae :

Tableau I : Réaction de V. cholerae dans les tests de détection

- Culture :

• Isolement : [24]

Chez les patients cholériques, le Vibrio cholerae est facilement isolé en culture

presque pure sur géloses ordinaires ou alcalines (pH = 9,6) ou sur certains

milieux type TCBS (thiosulfate, citrate, sels biliaires, saccharose),

incubés à 37 o C. Les colonies apparaissent en 8 h à 10 h, de 2-3 mm,

transparentes "comme du verre".

Agent pathogène : L’agent responsable du choléra est le vibrion cholérique.

C’est un bacille mobile à l’aide d’une flagelle polaire enveloppée, Gram négatif,

légèrement incurvé, oxydase positive, appartenant à la famille des Vibrionaceae,

au genre Vibrio et à l’espèce Vibrio cholerae.

Photo 2 : Vue microscopique de Vibrio cholerae.

Source : Vibrio cholerae and Asiatic cholera.

Site : www.textbookofbacteriology.net

L’espèce Vibrio cholerae se développe bien dans l’eau (> à 15 °C), les milieux

humides, alcalins (pH > à 8) et salés. Il vit des années dans l’eau profonde et

saumâtre (estuaire). Il vit plusieurs jours dans les poissons et crustacés

contaminés, dans les déjections humaines (6 à 10 jours), à la surface des aliments

souillés (2 jours). Il résiste bien au froid (10 jours à une température de 5 à 10 °

C). Le Vibrio cholerae est détruit par le soleil, la dessiccation, la chaleur sèche, le

chauffage (> à 70 °C), le javel et par les milieux acides (donc l’acidité gastrique)

[4, 14].

La famille des Vibrionaceae devrait comprendre deux genres (Genre

Vibrio, Genre Photobacterium); car des études utilisant des techniques

d’hybridation et de séquençage d’acides nucléiques semblent indiquer que les

deux autres genres Plesiomonas et Aeromonas devraient être retirés de la famille

des Vibrionaceae [19, 20].

Les souches de l’espèce Vibrio cholerae sont classées selon la structure de

l’antigène O qui correspond à la partie polysaccharidique du lipopolysaccharide.

Plus de 155 sérogroupes O (ou sérovars) sont connus [8]. Mais seules les souches

appartenant aux sérogroupes O:1 et O:139 sont responsables de choléra [5, 8, 10].

Les souches de Vibrio cholerae appartenant aux autres sérogroupes peuvent

provoquer des diarrhées sporadiques, des abcès ou des septicémies, mais ne

provoquent pas d’épidémie de choléra [8].

Parmi, les souches de sérogroupes O:1, on distingue trois sérotypes: Ogawa, Inaba et Hikojima. Ces sérotypes sont

définis par trois facteurs antigéniques: le facteur A (commun), les facteurs B (spécifique d’Ogawa) et C

(spécifique d’Inaba). Le sérotype Hikojima est considéré comme une forme de transition entre les sérotypes

Ogawa et Inaba [8, 19].

Les souches de sérogroupe O:1 sont également classées en deux biotypes:

- Le biotype classique responsable des six premières pandémies;

- Le biotype El Tor responsable de la septième pandémie.

La production d’une hémolysine thermolabile active sur les globules rouges de

mouton par le biotype El Tor, était, à l’origine, le critère de distinction entre les

deux biotypes.

Tableau II : Comparaison de souches de V. cholerae associées et non

associées aux épidémies [26]

Vibrio cholerae O:1 a été le seul agent connu responsable de choléra

pendant plus d’un siècle entre 1883 et 1992.

La découverte d’une nouvelle souche de vibrion cholérique appartenant à

un nouveau sérogroupe (O:139) de l’espèce Vibrio cholerae, a représenté un

évènement considérable dans l’histoire du choléra. Une autre souche de Vibrio

cholerae serait épidémique (O37 Soudan) [4].

Figure 3 : Procédure d’identification de V. cholerae O1 et O139 dans les

échantillons de selles [5, 8, 26, 27]

2-2-2- Analyse sérologique : [8]

Il consiste à rechercher des anticorps vibriocides dans le sérum. Ces

anticorps lysent le vibrion cholérique en présence de complément. La recherche

des anticorps vibriocides permet de faire un diagnostic rétrospectif du choléra

dans les cas où la souche n’a pas été isolée. L’étude des anticorps vibriocides a

aussi un intérêt dans l’étude épidémiologique du choléra.

2-3- Diagnostic différentiel : [2, 26, 28]

Il est à faire la part entre le choléra et toutes les diarrhées cholériformes

provoquées par les autres germes, à savoir: les toxi-infections alimentaires

(staphylocoques, salmonelles…..), les dysenteries bacillaires (shigelloses,

campylobactérioses), la dysenterie amibienne, et enfin toutes les autres diarrhées

bactériennes ou virales, et la forme digestive du paludisme. Chez l’enfant, les

rotavirus ou les colibacilles entérotoxinogènes réalisent des tableaux cliniques

similaires: l’apyrexie, une déshydratation supérieure à 7% du poids, un pH fécal

supérieur à 7, l’absence du glucose dans les selles sont des arguments en faveur

du choléra [29].

E. coli entérotoxinogène (ECET) se multiplie dans la partie supérieure de

l’intestin grêle après avoir franchi la barrière acide de l’estomac. Il envahit

ensuite la surface de la muqueuse sans la pénétrer. Comme dans le choléra, il n’y

a pas de lésions à la muqueuse ni de bactériémie. ECET produit deux types

d’entérotoxines : une toxine thermolabile (TL) et une toxine thermostable (TS).

Certains ECET n’élaborent que la toxine thermostable, d’autres que la toxine

thermolabile, et d’autres enfin produisent les deux toxines. La toxine

thermostable provoque une diarrhée en stimulant la sécrétion intestinale par

l’intermédiaire de la guanylate-cyclase et ensuite par le GMP cyclique. La toxine

thermolabile entraîne une diarrhée par un mécanisme similaire, sauf qu’elle agit

par l’intermédiaire de l’adénylcyclase et de l’AMP cyclique. Après une période

d’incubation de 24 à 48 heures, la maladie se manifeste par des douleurs

abdominales hautes, suivies d’une diarrhée aqueuse. L’infection peut être bénigne

avec seulement quelques selles liquides ou au contraire être grave et ressembler

au choléra. Le traitement est symptomatique; l’antibiothérapie n’est pas efficace

et en plus elle risque de favoriser l’émergence de souches résistantes d’ECET.

3- Évolution et Pronostic :

- Évolution :

En l’absence de traitement, il évolue vers un état de grande faiblesse, de

léthargie puis la mort survient en 1 à 3 jours, dans 25 à 30% des cas par collapsus

cardio-vasculaire. La mortalité est plus importante chez les enfants, les personnes

âgées ainsi que les sujets carencés.

Les éléments de surveillance de l’évolution sont cliniques et biologiques:

• Cliniques : il s’agit du pouls, de la tension artérielle, de la température et de

l’état d’hydratation.

• Biologiques : ce sont la numération formule sanguine, le pH sanguin et

l’ionogramme sanguin.

Si le malade est rapidement et correctement réhydraté, le risque d’issue

fatale devient très faible (1 à 5%). Les divers troubles s’estompent rapidement. La

guérison est totale en 2 à 3 jours, sans séquelles et la récupération est rapide. Les

complications sont rares [30 - 32].

L’insuffisance aiguë anurique par tubulopathie aiguë compliquant l’état de

choc hypovolémique est rare. Elle peut se compliquer d’une atteinte rénale

organique dans les formes sévères tardivement traitées.

Les complications métaboliques sont l’acidose métabolique par perte

rapide en bicarbonates et l’hypokaliémie en rapport avec la fuite potassique,

pouvant être responsable d’un iléus paralytique. La correction de ces troubles doit

être soigneuse.

Chez l’enfant, on peut observer des troubles de la conscience ou des

convulsions. Il présente une oligurie évoluant rapidement vers l’anurie.

- Pronostic :

Selon Lapeyssonie « une diarrhée sévère suivie de vomissement qui tue les

adultes en quelques heures est presque toujours un choléra ».

Le pronostic est sévère lorsque la prise en charge n’est pas rapide et

efficace.

4- Stratégies d'intervention

Le choléra est une maladie provoquée généralement par le manque d’hygiène de

la population. L’existence d’infrastructures sanitaires et l’éducation sont

primordiales pour réduire sa propagation.

La connaissance du contexte et des caractéristiques du vibrion nous aidera à

prévoir le développement de l’épidémie et à y répondre d’une façon adéquate.

Les diarrhées cholériformes sont à déclaration obligatoire. Un cas de

choléra est considéré comme une épidémie.

Ces mesures consistent dans un contexte de risque épidémique (guerre,

déplacement des populations vers des camps de réfugiés, catastrophes naturelles,

…) ou d’épidémie proprement dite d’appliquer des mesures d’hygiène

rigoureuses, de faire recours à la vaccination, ou à une antibiothérapie.

Figure 4 : Évaluation de la situation et actions à entreprendre

4-1- Action quarantaine

Figure 5 : Exemple type des missions et du fonctionnement d'un centre de

traitement des diarrhées

En regroupant les malades dans un centre d’isolation du choléra, l'objectif est de

soigner et d'éviter la contamination; mais ce n'est pas seulement affaire de Ringer

ou de chlore. La vie d'un centre s'organise autour de quelques gestes simples

(désinfection des mains, des semelles, des selles...) mais inhabituels pour les

"gens de passage" (patients et accompagnants). Pour que ces gestes soient

assimilés et réalisés le plus rapidement possible par les nouveaux arrivants,

il faut:

- équiper le centre d'aménagements spécifiques pour rendre ces gestes

automatiques ou obligatoires (barrière pour isoler, pédiluve pour désinfection des

semelles...)

- informer (panneaux, personnel) le pourquoi et le comment de ces gestes,

- contrôler et obliger (car le génie humain se révèle dans l'affranchissement des

obligations...).

La structuration et la capacité du centre dépendront d'estimations basées sur le

taux d’attaque de l’épidémie, évalué en fonction du contexte.

L'alimentation en eau se présente comme suit :

• 60 à 80 litres / patient / jour sont nécessaires

• L’eau potable doit être obligatoirement chlorée pour obtenir 0.5 mg/l de

chlore résiduel au robinet. La chloration se fait au niveau du réservoir.

Les trois types de solution utilisés sont :

• A (2% du chlore): désinfection des selles, vomissements des patients,

cadavres et semelles. Durée 1 semaine

• B (0.2% du chlore): désinfection des lits, brancards, vêtements, vaisselle,

habitats des patients et voitures (pulvérisation). Durée 1 jour

• C (0.05% du chlore): désinfection de la peau (mains principalement).

Durée 1 jour

•

Figure 6 : Organisation schématique d'un centre de traitement des diarrhées

de l'entrée à la sortie

4-2 Actions thérapeutiques :

4-2-1- Traitement curatif : [5, 9, 12, 25, 33]

Les buts du traitement :

- C’est de rétablir l’équilibre hydroélectrolytique : c’est le geste thérapeutique

urgent et essentiel;

- C’est de lutter contre le germe : il s’agit d’un geste secondaire diminuant la

durée de la diarrhée et aussi la durée du portage.

Le rétablissement de l’équilibre hydro électrolytique est réalisé :

- par voie veineuse dans la forme grave: par perfusion d’un liquide isotonique,

riche en bicarbonates, en potassium; le liquide de Ringer lactate est bien adapté à

la réhydratation.

- par voie orale d’emblée, en l’absence de vomissements importants ou, dès que

possible, dans la forme grave avec les sels de réhydratation orale (SRO).

La lutte contre le vibrio et l'Escherichia:

L’administration de la doxycycline (200 mg en prise unique) est utile pour

diminuer la durée de la diarrhée et de la période d’élimination des vibrions dans

les selles. En cas de résistance, la doxycycline peut être remplacée par le

cotrimoxazole, l’érythromycine, le chloramphénicol ou la furazolidone pendant

48 heures.

La conduite pratique du traitement est :

a- Traitement des cas de choléra avec algidité et collapsus :

Deux périodes de traitement doivent être distinguées :

- La période de réhydratation :

Elle doit être réalisée dans les 3 premières heures. Dès l’arrivée du malade

au CTC, le malade est pesé et mis sur un lit de cholérique, lit en bois ou lit picot

creusé d’un trou en son milieu pour le recueil immédiat des selles dans un seau

gradué.

De même est mis en place, un autre seau gradué près de la tête du lit pour

le recueil des vomissements.

Un prélèvement immédiat des selles ou un écouvillonnage rectal est réalisé

pour l’examen bactériologique (son intérêt est l’isolement et l’identification du

premier cas) ou pour un test rapide dès qu’il sera à disposition.

La réhydratation débute par voie intraveineuse, avec une aiguille de gros

calibre (No18) ou un cathéter; les flacons de perfusions étant placés à hauteur

suffisante pour réaliser une pression élevée.

Le liquide à perfuser est de préférence le soluté de Ringer lactate.

Le volume à perfuser est de 10% du poids à l’admission, au rythme

de 1000 ml en 15 mn, puis 1000 ml en 30 mn et le reste en 2 heures.

Les éléments de surveillance clinique de la réhydratation par voie

intraveineuse sont: le pouls, la tension artérielle, la fréquence respiratoire,

l’auscultation des bases du poumon et du cœur, la diurèse et la conscience. Cette

surveillance est capitale car elle permet d’éviter le danger d’une surcharge

volémique, en particulier aux 2 âges extrêmes de la vie.

Chez l’enfant, il s’agit de l’hyperhydratation intracellulaire qui se

caractérise par un refus de boissons et des convulsions.

Chez le vieillard, ce sont l’insuffisance cardiaque et l’œdème aigü du

poumon.

En principe, à la troisième heure: le pouls et la tension artérielle se sont

normalisés, la diurèse est supérieure à 1 ml par kg et par heure, les vomissements

se sont arrêtés.

Photo 3 : Lit de cholérique [24] faite au centre pour facilité les besoins.

- La période de maintien de l’équilibre : elle consiste en la compensation des

pertes au fur et à mesure qu’elles se produisent.

Elle est basée sur:

• La réhydratation per os en compensant les pertes mesurées grâce aux seaux

gradués et en ajoutant 1000 à 2000 ml par 24 heures, correspondant aux pertes

non mesurables variables avec l’environnement climatique,

• Le traitement antibiotique réalisé secondairement, le cap de l’urgence passée,

par doxycycline per os : 6 mg/kg chez l’enfant, 300 mg chez l’adulte en une prise

unique. Le traitement (et non la prévention) du choléra par doxycycline en prise

unique ne doit pas entraîner d’effets indésirables chez l’enfant et la femme

enceinte.

La guérison est obtenue dès la soixante douzième heure.

b- Modalités thérapeutiques selon les formes cliniques :

- Formes bénignes (sans collapsus) : elles sont traitées per os par réhydratation:

50 à 120 ml par kg les 6 premières heures, puis maintien de l’équilibre (100 ml

par kg et par jour) et traitement antibiotique par doxycycline per os.

- Formes de l’enfant de moins de 5 ans : le traitement comporte deux risques:

l’hyperhydratation et l’hypoglycémie, exigeant des modifications quantitatives et

qualitatives des liquides perfusés.

Le rythme de la perfusion :

* Les deux premières heures : 5% du poids corporel;

* De la troisième à la sixième heure : 5% du poids corporel.

La période de réhydratation est donc étalée sur six heures.

La qualité des liquides: au soluté de Ringer lactate est associé du sérum glucosé

5% de la première à la sixième heure dans la proportion 2/3 à 1/3; puis dès la

sixième heure, la réhydratation se fait per os, la quantité perfusée étant égale aux

pertes mesurées, augmentées de 100 ml par kg de poids correspondant à la ration

globale.

- Les formes compliquées : [25]

L’anurie secondaire au choc hypovolémique nécessite un diurétique

(furosémide à hautes doses par voie veineuse) ou une épuration extra-rénale,

après réhydratation suffisante, la première cause d’anurie étant en pratique une

réhydratation trop tardive ou trop timide.

4-2-2- Traitement prophylactique : [9, 12, 25]

a- Mesures d’hygiène générale :

Elles sont essentielles dans la lutte contre le choléra. Elles reposent sur :

- la confirmation du diagnostic au laboratoire;

- la mise en quarantaine des zones atteintes;

- l’isolement des malades du reste de la population, dans des centres préexistants

ou aménagés pour la circonstance; Ceci est un fait indispensable.

- la désinfection qui est faite en utilisant l’eau de javel à 5% ou le crésyl.

D’une manière pratique, on prend une part de selles ou de vomissure pour

cinq parts de lait de chaux.

S’il s’agit des urines, on prend une part d’urine pour une part de lait de

chaux.

- la désinfection des ustensiles et instruments, des lavabos, bacs, éviers, des eaux

usées

- la désinfection du lit, de la paillasse et du linge;

• Le lavage du lit et de la paillasse est fait à l’aide d’une solution de savon de

crésyl à 3%; sans rinçage; sans essuyage;

• Le linge sera désinfecté par lavage à chaud ou par trempage pendant une demi-

heure dans le savon de crésyl à 3%.

- le lavage des cadavres avec une solution désinfectante et ensevelis dans un

linceul arrosé d’antiseptiques avant enterrement ou incinération;

- la désinfection des sols et des murs avec une solution de crésyl à 5% ou de l’eau

de javel.

Le personnel soignant doit être expérimenté, rompu aux tâches d’antisepsie et

d’asepsie (port des blouses à longues manches, de bottes et de masques,

désinfection des mains par le savon, l’alcool ou le javel avant de rentrer à la

maison) pour éviter la diffusion des germes.

b- Chimio-prophylaxie : [12]

Elle est en Afrique le moyen le plus efficace, le plus pratique et le moins

coûteux pour faire face à une épidémie, et assurer la protection des individus

menacés.

Elle est maintenant bien codifiée, la prise unique de doxycicline 300mg protège

les sujets suspects ou de contacts (famille, transporteurs, entourage, personnel

soignant, manipulateurs de malades et de cadavres). Un résultat analogue est

obtenu avec des tétracyclines à la posologie de 1 g à 1,50 g, repartie en 2 à 3

prises quotidiennes pendant 3 à 4 jours.

Par contre la Chimioprophylaxie ne protège que pour trois semaines. Ce délai

passé la réinfestation est possible. D’autre part, elle contribue à l’émergence de

résistances.

c- Vaccination : [4, 5, 12]

Des progrès ont été réalisés et de nouveaux vaccins anticholériques donnés

par voie orale sont aujourd’hui potentiellement intéressants pour une utilisation

en santé publique. Deux vaccins oraux sont surtout disponibles : le vaccin

inactivé oral : CHOLERIX et le vaccin vivant oral : OROCHOL BERNA

A ce jour, l’OMS ne recommande pas la vaccination car elle donne une fausse

impression de protection. Elle considère que la vaccination devrait être proposée

à des populations à très haut risque d’épidémie, en situation d’urgence et de façon

préventive, c'est-à-dire avant toute explosion épidémique. En particulier, en zone

d’endémie, toutes les personnes déplacées et réfugiées devraient être vaccinées

après la phase initiale d’installation dans les camps.

4.3 Actions dans la communauté : Éducation et désinfection sélectives

L’éducation pour la santé passe par :

• L’enseignement de la méthode de chloration de l’eau de boisson;

• L’éducation sanitaire;

• L’assainissement du milieu (latrines).

En pratique, les équipes, composées d’un éducateur et d’un ou deux

pulvérisateurs, ont un rôle très important, surtout en début d'épidémie à savoir

limiter les foyers primaires de contamination par la désinfection des lieux souillés

d’habitation des malades (déjections, lits...). Ces équipes sont également chargées

d'informer l'entourage du malade.

L'hygiéniste doit cibler ses messages vers les familles des malades et leurs

voisins:

- Informer et éduquer pour prévenir la contagion

- Expliquer le travail des pulvérisateurs

- Détecter les cas suspects

Les pulvérisateurs utilisent 2 types de solution:

- solution B pour les vêtements, vaisselle, lits, habitat

- solution A pour les latrines et champs de défécation

En conclusion, il est souvent plus facile de commencer que de terminer une

intervention. La gestion ou l’appui à des centres a nécessité quelquefois un

comportement militaire ou de chef d’entreprise face à des centaines d’employés

et il va falloir assumer cette position jusqu’au bout. Le nombre de cas en

diminution régulière ne justifie plus un investissement humain et financier aussi

important. C’est l’heure du désengagement et aussi du bilan.

Figure 7 : Outil d'aide à la décision lors de la fermeture d'un centre de

traitement de Choléra

III. METHODOLOGIE

III.1. CADRE D’ÉTUDE [34]

La République de Djibouti, d’une superficie de 23.000 km2, le plus petit pays de

la corne de l’Afrique, est une ville état dont la capitale se confond pratiquement

avec le reste du pays. La majorité (75%) de la population vit dans la ville de

Djibouti, le reste de la population est concentré dans les chefs-lieux des 5 autres

districts que compte le pays : Arta, ALI-Sabieh, Dikhil, Tadjourah et Obock. Elle

compte 690 000 habitants. L’espérance de vie à la naissance est de 49.6 ans

(Hommes 48.6 [42.4 - 56.1], Femmes 50.7 [43.0 - 58.2]).

III.1.1 Situation des enfants.

Le taux d’admission à l'école primaire est de 63,7% : 64,8% pour les filles contre

62,6% pour les garçons. Le taux net de scolarisation secondaire observé dans le

district de Djibouti est estimé à 41,2%, plus élevé que celui des autres districts

38,9%.

Le quotient de mortalité infantile est estimé à 67 pour mille naissances vivantes,

chez les enfants âgés de moins d’un an, pour la période 2001-2005: 68 pour mille

en urbain contre 54 en rural.

La part d’enfants âgés de moins de cinq ans souffrant d’insuffisance pondérale

chronique est estimée à 28,9% contre 10,3% d’insuffisance pondérale sévère. Le

tiers (32,8%) des enfants sont atteints de retard de croissance chronique contre le

cinquième (19,7%) qui sont atteints de retard de croissance sévère. Les

pourcentages d’enfants âgés de moins de cinq ans souffrant de sous nutrition

chronique et sous nutrition sévère sont estimés respectivement à 20,7% et 7,6%.

Presque le tiers (31,7%) des enfants âgés entre 12 et 23 mois, sont complètement

vaccinés contre les six maladies de l’enfance. Les taux de couverture vaccinale

varient entre 65% pour le vaccin contre la rougeole et 87,5% pour le BCG.

Par ailleurs, la prévalence des maladies diarrhéiques est de 4,5%. Le taux

d’administration d’un traitement de réhydratation oral (TRO) est de 71%.

L’utilisation d’antibiotiques pour le traitement des enfants de moins de 5 ans

suspectés de pneumonie est estimée à 42,5% au niveau national, 19,7% pour le

milieu rural contre 42,9%. La majorité des enfants (plus de 90%) de moins de

cinq ans n’a pas dormi sous un moustiquaire durant la nuit précédant le jour de

l’enquête, alors que seulement 9 % ont dormi sous une moustiquaire.

Dans l’ensemble de la République de Djibouti 7,7 % des enfants âgés de 5-14 ans

travaillent : 6,7% dans le district de Djibouti contre 12,2% dans les autres

districts.

Plus d’un tiers (34,9%) d’enfants âgés de 2-9 ans présentent au moins un

handicap.

Au niveau du pays, 31,7% des mères ou gardiennes croient que les enfants âgés

de 2-14 ans méritent d'être punis physiquement : 32,1% pour les filles contre

31,2% pour les garçons.

III.1.2. Situation des femmes

Au moment de l’enquête, plus de la moitié (51,1%) des femmes enquêtées sont

déclarées célibataires, contre 42,8% mariées et 6,1% divorcées ou veuves.

Presque la moitié (47,5%) des femmes âgées de 15 à 24 ans est alphabétisée.

L’utilisation de la contraception par les femmes mariées âgées de 15 à 49 ans est

de 17,8 %. La pilule reste la méthode contraceptive la plus importante (13,6 %),

suivie par les injections (2,5 %), et les autres méthodes (telles que DIU :1,7 %,

stérilisation féminine :0,4%, préservatif:0,3 %, etc.). La pratique de la

contraception est plus élevée dans le district de Djibouti (19,2 %), que dans les

autres districts (10,6%). La demande non satisfaite de contraception est estimée à

55 % au niveau national, 53,1% pour le district de Djibouti contre 69,1% pour les

autres districts, avec des disparités importantes entre les milieux de résidence.

En ce qui concerne les soins prénatals, la majorité des femmes en âge de

reproduction (92,3%) en reçoivent auprès d’un personnel qualifié, au moins une

fois pendant la grossesse, Alors que les naissances vivantes issues de 70,4% des

femmes âgées entre 15-49 ans sont protégées contre le tétanos néonatal.

L’assistance à l’accouchement par un personnel qualifié est presque généralisée

(92,3%) dans le pays, mais les différences subsistent entre milieu urbain (94,7%)

et milieu rural (40,3%).

III.2. METHODOLOGIE III.2.1. NATURE DE L’ÉTUDE

Il s’agit d’une étude transversale, couvrant la période de janvier 2007 à janvier

2008 soit une durée de 13 mois.

III.2.2. POPULATION D’ÉTUDE

Il s’agit des patients ayant présenté une diarrhée pendant la période de l’étude

âgés de plus de 2 ans sur les différents sites de traitement des diarrhées dans la

ville de Djibouti janvier 2007 à janvier 2008.En début de l’épidémie, les sites de

traitement étaient les centres de santé communautaires de PK12, Balbala 2,

Balbala 1, Hayableh et l’Hôpital General Peltier. Dés que les capacités d’accueil

de ces structures ont été dépassées, un centre de traitement des cas de choléra,

d’une capacité de 50 lits, a été monté à Balbala 1.

III.2.3. NOMBRE DE SUJETS RETENUS POUR L ETUDE

Il n y a pas eu un échantillonnage ,nous avons retenus systématiquement les

sujets remplissant les critères d inclusion soit 316 cas de diarrhées aigües.

III.2.4- CRITÉRE D’INCLUSION

Nous avons inclus dans l’étude tous les patients ayant présenté une diarrhée

pendant la période de l’étude âgés de plus de 2 ans sur les différents sites de

traitement des diarrhées dans la ville de Djibouti de janvier 2007 à janvier 2008 et

ayant eu au moins un bilan clinique et biologique durant leur séjour. En dehors

d’une épidémie, tout choléra se définit comme une diarrhée aqueuse aigue, aspect

eau de riz, afébrile avec examen bactériologique positif au Vibrio cholerae. En

période d’épidémie, tout patient ayant une diarrhée aqueuse aspect eau de riz

afébrile.

III.2.5- CRITÉRE DE NON INCLUSION

Nous n’avons pas inclus dans l’étude :

- les patients de moins de deux ans

- les patients sans aucun contrôle clinique et/ou biologique

III.2.6. VARIABLES

III.2.6.1. VARIABLE DÉPENDANTE

La variable dépendante est la présence du Vibrio cholerae.

III.2.6.2. VARIABLES INDÉPENDANTES

Elles se répartissent comme suit :

(voir questionnaire)

III.2.7. COLLECTE DES DONNÉES

L’outil de collecte est un questionnaire validé au niveau national par un

comité du ministère de la santé. Les données cliniques et biologiques à l’initiation

du traitement sont recueillies des dossiers des patients. Au moment de l’enquête,

les données cliniques sont recueillies lors des consultations de routine de triage et

les prélèvements de selles réalisés.

III.2.8. TECHNIQUES DE LABORATOIRE:

L’identification repose sur l’aspect après coloration Gram, la recherche

d’une mobilité caractéristique à l’examen direct dite « vol de mouche », l’étude

des caractéristiques biochimiques (oxydase et galerie d’identification API20E,

Biomérieux) après ensemencement sur milieu TCBS pendant 24 heures à

température ambiante (environ 28°C) et l’agglutination par antiserum polyvalent

01 (Diagnostic Pasteur). La production d’indole a aussi été recherchée. Les tests

de chimiosensibilité ont été réalisés en gélose de Müeller–Hinton.

L’identification du profil d’antibiogrammes nous a conduit à tester les

antibiotiques suivant : ampicilline, l’amoxicilline, l’amoxicilline + acide

clavilunanique, chloramphenicol, gentamicine, ciprofloxacine, norfloxacine,

tetracycline, furazolidone et l’acide nalidixique. Tous les test de laboratoire

bactériologique, biochimique, culture et antibiogramme sont faits conformément

aux méthodes de laboratoire pour le diagnostic de la dysenterie épidémique et du

choléra de l’OMS [26]

III.2.9. TÉCHNIQUE D’ANALYSE

Les données, saisies à l’aide du logiciel Epidata 3.02, (Centers for Disease

Control and Prevention, Atlanta, États-Unis) sont analysées dans le logiciel Stata

8.0. (Stata Corporation, College Station, Texas, États-Unis).

Le critère principal de jugement de l’efficacité est la présence du Vibrio cholerae.

Les tests de Chi 2 et l’exact de Fisher sont utilisés pour la comparaison des variables qualitatives. La

comparaison d’une variable continue entre deux groupes est réalisée à l’aide du test de Student (t).

Pour étudier les facteurs de risque, cette enquête est interprétée comme

une enquête cas-témoins. On a retenu les variables dont le p<0.25 en analyse

univariée puis nous avons réalisé une analyse multivariée à l’aide d’un modèle de

régression logistique. La procédure de sélection pas à pas descendante est utilisée

pour obtenir le modèle final contenant uniquement les variables significatives et

les variables de confusion. Tous les tests ont été interprétés avec un seuil de

significativité de 5%, et les intervalles de confiance ont été calculés à 95 %.

III.2.10. ÉTHIQUE

Cette enquête a eu l’autorisation du Ministère de la Santé et de la Direction

de l’Epidémiologie et de l’Information Sanitaire en charge de la coordination des

activités de lutte contre le Choléra sur l’ensemble du territoire. Nous avons

informé le patient du but de notre travail et obtenu son consentement libre et

éclairé avant l’examen. Tout au long de cette enquête nous avons observé le

respect rigoureux et strict de la confidentialité et du secret médical. Les

déclarations sont strictement anonymes. Cette étude porte sur une maladie à

caractère épidémique. Elle permettra de faire l’état des lieux de cette maladie

dans la sous-région Est-africaine. Ceci aura comme avantage l’adaptation des

stratégies et programmes pour prévenir et lutter efficacement contre cette

maladie.

Il s'agit d'un recueil épidémiologique ne modifiant en aucune façon la prise en

charge médicale habituelle des personnes, ne portant pas atteinte à l’intégrité

physique ou psychique et ne nécessitant pas de visite particulière de suivi pour les

personnes.

III.2.11. LIMITES DE L’ÉTUDE

Une grande partie des patients n’avait pas eu leur bilan biologique.

Toutefois, la population d’étude est représentative de la population affectée par

l’épidémie de diarrhées. Par contre, on peut avoir un biais d’information lié à

l’enregistrement des données. Le biais de classement des patients est possible.

Les fiches d’investigation ne nous permettent pas d’obtenir toutes les données

sociologiques et comportementales pouvant expliquer quelques facteurs liés à la

promiscuité.

1)Caractéristiques sociodémographiques de la population étudiée

Tableau 1 : Répartition des patients par classe d'âge Age (années)

Fréquence absolue (N)

Fréquence relative (%)

Fréquence cumulée (%)

[3-5] 103 32.59 32.59 ]5-15] 67 21.20 53.80

IV. RESULTATS ET

COMMENTAIRES

]15-30] 62 19.62 73.42 ]30-55] 55 17.41 90.82 >55 29 9.18 100 Total 316 100 L'âge moyen est de 20.54 années avec un écart type de 20.38. L'âge médian est de 13.5 avec un écart interquartile de [3.5-33].

Tableau 2 : Répartition des patients par classe d'âge et par sexe Age (années) SEXE Total N (%)

Féminin N (%)

Masculin N (%)

[3-5] 45 (43.69) 58 (56.31) 103 (100) ]5-15] 27 (40.30) 40 (59.70) 67 (100) ]15-30] 37 (59.68) 25 (40.32) 62 (100) ]30-55] 23 (41.82) 32 (58.18) 55 (100) >55 15 (51.72) 14 (48.28) 29 (100) Total 147 (46.52) 169 (53.48) 316 (100) Il n'existe pas une différence statistiquement significative entre les classes d'âge et le sexe des patients affectés par les diarrhées (χ² = 6.49,ddl=4, p= 0.16). Le sex-ratio est de 0.87 soit 1.14 homme pour une femme. Tableau 3 : Répartition des patients par commune d'origine et par structure de soins de premier contact de la pyramide sanitaire

Commune de Djibouti-

ville

Structure de soins Total Centre de santé communautaire (1er niveau de la pyramide sanitaire)

Hôpital (3ème niveau de la pyramide sanitaire)

Ras-Dika 1 0 1 Boulaos 38 0 38 Balbala 273 4 277 Total 312 4 316 La plupart des patients (87.66%) proviennent de la commune de Balbala suivi de ceux en provenance de Boulaos (12%). Rare sont les patients en provenance de

Ras-Dika. 97.73% des patients sont passés par le premier niveau de la pyramide sanitaire.

Figure 1 : Sources d'approvisionnement en eau potable des patients. La majorité des patients ont accès à une source d'eau potable correcte qu'est le robinet (88%), suivi de sources diverses telle que les camions citernes (8%) et enfin ceux utilisant les puits (4%). Tableau 4 : Répartition des patients par nombre de personnes contactes

Nombre de personnes contactes

Fréquence absolue (N)

Fréquence relative (%)

Fréquence cumulée (%)

[0-5] 92 29.11 29.11 ]5-8] 97 30.70 59.81 ]8-10] 83 26.27 86.08 >10 44 13.92 100 Total 316 100

Le nombre moyen de personnes contactes par patient est de 7 avec un écart type de 3. Le nombre médian de personnes contactes est de 8 avec un écart interquartile [5-10].

2)Caractéristiques cliniques des patients

Tableau 5 : Répartition des patients en fonction de la diarrhée et de la fièvre

Diarrhées Pas de fièvre Fièvre Total Oui 278 (87.97) 38 (12.03) 316 (100) Le nombre moyen de diarrhée par 24 heures est de 9 avec un écart type de 6. Le nombre médian de diarrhée par 24 Heures est de 7 avec un écart interquartile de [5-10].

Figure 2 : Répartition des patients selon le stade de

déshydratation de l'OMS Un malade sur deux a présenté un stade de déshydratation Stade B. 65% ont nécessité une réhydratation par voie veineuse et orale. Tableau 6 : Répartition des patients en fonction entre le stade avancé ou la gravité de la déshydratation et le nombre des selles émises par 24 heures. Nombre de

selles émises par 24 heures

Stade de déshydratation OMS Total N (%) Stade A

N (%) Stade B N (%)

Stade C N (%)

[3-4] 26 (38.81) 32 (47.76) 9 (13.43) 67 (100) ]4-7] 33 (32.04) 48 (46.60) 22

(21.36) 103 (100)

]7-10] 30 (36.14) 46 (55.42) 7 (8.43) 83 (100) >10 23 (36.51) 19 (30.16) 21

(33.33) 63 (100)

Total 112 (35.44)

145 (45.89)

59 (18.67)

316 (100)

Le stade avancé ou la gravité de la déshydratation est corrélée à l'augmentation du nombre des selles émises

par 24 heures. En effet, il existe une différence statistiquement significative entre le stade avancé ou la gravité de la déshydratation et le nombre des selles émises par 24 heures (χ² = 18.98,ddl=6, p= 0.004). 3) Profil biologique et thérapeutique des patients diarrhéiques 3.1 Au plan biologique

Figure 3 : Agents microbiens identifiés dans les selles

cholériformes Les prélèvements testés sont tous des prélèvements de selles réalisés dans des boîtes stériles réalisés dans les 24 heures suivant l'admission des patients. Le milieu de transport le plus utilisé a été le Carry-Blair (N= 279 soit 88%) suivi de l'Eau peptonnée (N= 37 soit 12%). Sur les 316 prélèvements, 181 (57%) sont du Vibrio cholerae et 132 (42%) de l'Escherichia coli entérotoxinogène. Les 2 autres agents microbiens identifiés en dehors du Vibrio cholerae et de l'Escherichia coli entérotoxinogène sont : Entemoeba histolytica histolytica (2 cas) et Giardia intestinalis (1cas).

Les analyses biologiques réalisées sur 19 échantillons tirés au sort sur 120

échantillons confirmés au Vibrio Cholerae et provenant des différentes régions du

pays ont montré qu’il s’agit du Vibrio cholerae 01, biotype El Tor, sérotype

Inaba (Données du Laboratoire de référence: NAMRU-3, Le Caire, Egypte).

Au niveau biochimique, les souches sont toutes productrices de ADH (Arginine

Di-Hydrolase) dans une grande proportion ce qui est comparativement bas aux

données du fabricant (Bio-Merieux the manufacturer of the strip) qui évoque 1%

de souches productrices de l’ADH. Au niveau de l’antibiogramme, il est à noter

des différences phénotypiques. Nous retrouvons deux souches résistantes et

productrices de pénicillinases. Le seuil de sensibilité utilisé est celui de l'APHL

(American Public Health Laboratories). Le séquençage, effectué sur 7 groupes de

gènes et comparer au même virulent, a révélé une différence significative dans la

séquence des gènes.

Figure 4 : Sérotypage du Vibrio cholerae

100% Vibrio cholerae est de sérotype Inaba. Nous n'avons pas isolés du Vibrio cholerae séroype Ogawa. 3.2 Au plan thérapeutique

Figure 5 : Évolution de la diarrhée cholériforme

La plupart des patients sont déclarés guéris (96%). Il est à déplorer 4 décès (1%).Ce faible taux de létalité est dû au fait que tous n’ étaient pas des cas de choléra. Tableau 8 : Évolution des patients selon le protocole antibiotique prescrit

Traitement antibiotique

Évolution Total N (%) Guérison

N (%) Complications N (%)

Décès N (%)

Aucun antibiotique

5 (83.33) 1 (16.67) 0 (0) 6 (100)

Doxicycline 161 (98.17)

3 (1.83) 0 (0) 164 (100)

Erythromycine 136 (93.15)

6 (4.11) 4 (2.74)

146 (100)

Total 302 (95.57)

10 (3.16) 4 (1.27)

316 (100)

Tous les patients, sans exception, ont bénéficié du protocole de réhydratation conformément aux recommandations de l'OMS. La quasi-totalité des patients a bénéficié d'un traitement antibiotique (N= 310; 98.1%). Il n'existe pas de différence statistiquement significative entre les patients traités par antibiotique et ceux non traités par antibiotique (χ² = 3.7,ddl=4, p= 0.240).

Par contre, si l'on s'intéresse au protocole antibiotique dispensé, il en ressort une différence statistiquement significative. En effet, ils sont plus nombreux à présenter une complication ou un décès parmi les patients traités par érythromycine par comparaison à ceux traités par la doxicycline et ce d'une manière significative (Fisher exact χ² = 9.75, p= 0.035). Tableau 9 : Évolution des patients selon le protocole antibiotique prescrit

Stade de déshydratation

selon l'OMS

Évolution Total N (%) Guérison

N (%) Complications N (%)

Décès N (%)

Stade A 112 (83.33)

0 (0) 0 (0) 112 (100)

Stade B 139 (98.17)

2 (1.38) 4 (2.76)

145 (100)

Stade C 51 (93.15)

8 (13.56) 0 (0) 59 (100)

Total 302 (95.57)

10 (3.16) 4 (1.27)

316 (100)

Sont plus nombreux les patients du stade C ayant

présenté une complication par rapport aux patients des autres stades; les décédés sont plus nombreux parmi ceux du stade B et ce d'une manière significative (χ² = 30.61,ddl=4, p= 0.0001).

Tableau 10 : Stade de déshydratation selon les agents microbiens identifiés

Agents microbiens identifiés

Stade de déshydratation OMS Total N (%) Stade A

N (%) Stade B N (%)

Stade C N (%)

Vibrio cholerae 49 (27.07)

89 (49.17) 43 (23.76)

181 (100)

Escherichia coli entérotoxinogène

62 (46.97)

54 (40.91) 16 (12.12)

132 (100)

Autres 1 (100) 2 (0) 0 (0) 3 (100) Total 112

(35.44) 145 (45.89) 59

(18.67) 316 (100)

Le stade de déshydratation diffère significativement selon l'agent microbien infectant. La déshydratation est plus marquée parmi les patients affectés par le Vibrio cholerae(χ² = 16.05,ddl=4, p= 0.001). Tableau 11 : Évolution des patients selon les agents microbiens identifiés

Agents microbiens identifiés

Évolution Total N (%) Guérison

N (%) Complications N (%)

Décès N (%)

Vibrio cholerae 169 (93.37)

9 (4.97) 3 (1.66)

181 (100)

Escherichia coli entérotoxinogène

130 (98.17)

1 (0.76) 1 (0.76)

132 (100)

Autres 3 (100) 0 (0) 0 (0) 3 (100)

Total 302 (95.57)

10 (3.16) 4 (1.27)

316 (100)

L'évolution des patients ne diffère pas significativement selon l'agent microbiens isolés (χ² = 5.12, ddl=4,p= 0.19).

4) Facteurs de risque associés aux maladies diarrhéiques à Djibouti : Analyse comparative des diarrhées cholériformes dûes au Vibrio cholerae et à Escherichia coli entérotoxinogène

Tableau 12 : Comparaison des personnes affectées par le Choléra et ceux affectées par Escherichia coli entérotoxinogène

N=132 Cas d'Escherichia

N (%)

N=181 Cas de choléra

N (%)

p-value

Sexe [Féminin]

66 (50)

80 (44.20)

0.31ß

Age Moyenne [IC 95%]

22.60 [18.96-26.25]

19.05 [16.15-

21.96]

0.07*

Nombre de personnes contactes

Moyenne IC 95%

7.30 [6.75-7.84]

7.76 [7.27-8.24]

0.89*

Nombre de selles par 24Heures

Moyenne IC 95% Sources d'approvisionnement en eau potable

Robinet N(%) Puits N(%)

9.36 [8.26-10.45]

111 (84.09) 4 (3.03)

8.77 [7.86-9.67]

165 (91.16) 7 (3.87)

0.21*

0.044**

Autres N(%) 17 (12.88) 9 (4.97)

Stade de déshydratation OMS

Stade A Stade B Stade C

62 (46 .97) 54 (40.91) 16 (12.12)

49 (27.07) 89 (49.17) 43 (23.76)

0.001ß

Commune de provenance des patients

Ras-Dika Boulaos Balbala

0 (0) 15 (11.36)

117 (88.64)

1 (0.55) 23 (12.71) 57 (86.74)

0.84 ß

Évolution des cas Guérison Complication Décès

130 (98.48)

1 (0.76) 1 (0.76)

169 (93.37)

9 (4.97) 3 (1.66)

0.083**

Traitement par Antibiotique

Oui

131 (99.24)

176 (97.24)

0.41**

Type d'antibiotique Aucun Doxicycline Erythromycine

1 (0.76)

68 (51.52) 63 (47.73)

5 (2.76)

93 (51.38) 83 (45.86)

0.54**

Structure de prise en charge - Centre ou poste de

santé - Hôpital

128 (96 .97)

4 (3.03)

181 (100)

0 (0)

0.031**

*Test t de Student après vérification de l'égalité des variances à l'aide du test d'égalité des variances de Bartlett ß Pearson’s test ou test de Chi2 **Exact test of Fisher

En analyse univariée, il en ressort de manière significative que les sujets atteint

par le choléra sont plus jeune que ceux atteint par Escherichia, les sources

d'approvisionnement en eau potable diffère selon l'affection avec une

prédominance des sujets affectés par Escherichia ayant utilisés d'autres sources

que le robinet ou le puit.

Les stades de déshydratation diffèrent selon l'agent microbien causal: les

cholériques présentent des stades de déshydratation plus graves.

Par ailleurs, les patients cholériques sont plus à même de présenter une

complication ou un décès. Certains des patients ayant présenté l'Esherichia ont

consulté des hôpitaux; tandis que la totalité des patients chez qui le choléra fut

diagnostiqué, se sont directement rendus au centre ou poste de santé sans

courcircuiter le système de référence.

Tableau 13 : Facteurs de risque liés au Choléra à Djibouti

Analyse Univariée Analyse Multivariée*

N=313

OR [IC 95%] p OR [IC 95%] p Sexe Age

3-5 6-15 16-30 31-55 >55

1.26 [0.80-1.98]

1

0.98 [0.52-1.84] 0.85 [0.45-1.63] 0.63 [0.33-1.23] 0.78 [0.34-1.80]

0.31

0.94 0.63 0.18 0.56

1.45 [0.88-2.36]

0.89 [0.44-1.86] 0.34 [0.12-0.93] 0.23 [0.08-0.64] 0.31 [0.09-0.98]

0.14

0.75 0.036 0.006 0.056

Nombre de selles par 24 Heures

3-4 5-7 8-10

1 0.92 [0.52-1.63] 0.69 [0.40-1.20]

0.78 0.19

0.88 [0.47-1.62] 0.59 [0.32-1.08]

0.67 0.90

Sources d'approvisionnement en eau

- Robinet - Puits - Autres

1 1.18 [0.34-4.12] 0.36 [0.15-0.83]

0.80 0.013

1.45 [0.38-5.45] 0.23 [0.08-0.60]

0.58 0.003

Traitement antibiotique 0.85 [0.58-1.24] 0.39 0.34 [0. 15-0.79] 0.013

Stade de déshydratation

Stade A Stade B Stade C

1 2.08 [1.26-3.45] 3.40 [1.71-6.75]

0.004 0.0001

2.33 [1.34-4.03] 4.14 [1.98-8.67]

0.003 0.001

Nombre de personnes contactes

- 0-5 - 6-8 - 9-10 - >10

1 1.42 [0.80-2.54] 1.93 [1.04-3.57] 1.32 [0.64-2.72]

0.23 0.037 0.46

1.40 [0.74-2.63] 1.82 [0.94-3.54] 1.33 [0.59-2.99]

0.30 0.07 0.35

* Variables inclus dans le modèle de régression logistique sont : sexe, âge (5 classes), nombre de selles par 24 heures (3 classes), sources d'eau potable (3 classes), traitement antibiotique, stade de déshydratation (3 classes), Nombre de personnes contactes (4 classes)

Il s'agit d'une enquête transversale qui sera interprétée comme une enquête cas-témoins. Nous avons pris comme cas le sujet atteint par le choléra et comme témoin le cas affecté par l'Escherichia coli entérotoxinogène. En analyse univariée, les personnes ayant consommé de l'eau provenant d'autres sources que les puits ou le robinet sont trois fois à même d'être affectée par l'Escherichia coli entérotoxinogène (p=0.013). En outre, les patients cholériques sont deux fois à risque de présenter un stade B déshydratation (p=0.004) voire 3,5 fois à risque de présenter un stade C déshydratation (p=0.0001). Les patients ayant eu un contact avec 9 à 10

personnes présentent deux fois plus de risque d'être affectée par le choléra (p=0.037). L'analyse multivariée confirme les observations de l'analyse univariée. En effet,

les personnes ayant consommé de l'eau provenant d'autres sources (camions

citernes) que les puits ou le robinet sont cinq fois à même d'être affectée par

l'Escherichia coli entérotoxinogène (OR=0.23 [0.08-0.60], p=0.013). En outre,

les patients cholériques sont au moins deux fois à risque de présenter un stade B

déshydratation (OR= 2.33 [1.34-4.03], p=0.003) voire quatre fois à risque de

présenter un stade C déshydratation (OR=4.14 [1.98-8.67], p=0.001). Les patients

ayant eu des contacts avec 9 à 10 personnes présentent deux fois plus de risque

d'être affectée par le choléra (OR=1.82 [0.94-3.54], p=0.037). Les patients traités

par antibiotique ont trois fois moins de risque de présenter le choléra.

L'âge est un facteur potentiel de confusion.

En somme, les facteurs protecteurs contre le choléra sont le traitement

antibiotique et la consommation de l'eau de robinet. Plus le stade de

déshydratation est avancé plus le sujet est à même de présenter le choléra.

V- DISCUSSION

Le choléra, considéré comme une maladie du sous-développement nécessite des mesures de santé

publique à la hauteur du risque encouru. La persistance du choléra dans le pays est sous forme sporadique ou

endémique. les épidémies de choléra ne cessent de se succéder sur le continent africain. Tantôt occidentale (Bénin,

Ghana, Liberia, Nigeria et du Togo), tantôt orientale (Somalie, Ethiopie, Djibouti, Kenya, Soudan). Les épidémies

de choléra sont le plus souvent retrouvées en zone humide et pendant la saison des pluies [14]. La persistance des

cas de choléra et des diarrhées aigües généralement pourrait s’expliquer par la situation climatique et

pluviométrique.

Deux pays ont présenté des cas de choléra chaque année de 1995 à 2004

sauf en 1998. Ce sont : la Guinée Conakry et le Niger. Bien que d’allure

sporadique nous nous inscrivons dans un contexte régional catastrophique (risque

d’importation réelle). Des cas de choléra de la corne d’Afrique, d’Afrique

orientale [10] et d’Afrique de l’Ouest ont été notifiés à l’Organisation Mondiale

de la Santé. La Corne d’Afrique a enregistré 84 855 cas, c’est-à-dire 36% des cas

africains de choléra pour l’année 2006 [35].

1. Un profil sociodémographique évocateur, une promiscuité et une

hygiène difficile

Dans notre étude en 2007, 46% des patients sont âgés de plus de 15 ans. Selon Dray et al à Djibouti en 2000,

41,1% des patients atteints de choléra ont un âge compris entre 15 et 44 ans [44].

Au Mali, la tranche d’âge de 15 ans et plus ,semble être la plus affectée par le

choléra selon l’OMS de 2001 à 2004 soit respectivement 51,1%, 81,3%, 66,3% et

64,7%. Selon Champetier de Ribes et al à Madagascar, 62% des patients atteints

de choléra ont un âge compris entre 20 et 49 ans [45].

Cette tranche d'âge paie le plus lourd tribut du fait de sa mobilité mais aussi la vulnérabilité immunologique. En

effet, le sérotype responsable de cette épidémie n'est pas apparu dans les précédentes épidémies. Le nombre de

personnes contacts est très important. Ce nombre de contact est lié à l'indice de fécondité important mais aussi à

un système social basé sur la famille élargie. En effet, rare sont les foyers où moins de 4 personnes y vivent. Le

tissu social élargi ainsi que le proximité dans l'habitat constitue un facteur favorisant à priori.

La potabilité de l’eau de consommation et l’hygiène représentent le

meilleur moyen de lutte contre cette maladie. A Djibouti, l’accès à une source

d’eau potable améliorée concerne 93,5% de la population, 95,2% en urbain,

contre 52,5% en milieu rural. Le traitement domestique de l’eau est très marginal

à Djibouti, pratiquée par seulement 2,7% des ménages [26]. Selon DAO et al, 4%

des patients ont eu accès à l’eau potable au Mali en 2003 [38].

Le coût élevé de la mise en place des mesures d’assainissement adéquates limite l’accès de ces populations à une

eau et une hygiène adéquates et donc à la sécurité sanitaire de ces populations. Il en résulte la mort de plus de 4500

enfants de moins de 5 ans par jour des maladies évitables comme les diarrhées [43]. Plus des deux tiers (67%) des

ménages vivent dans des maisons équipées d’installations sanitaires améliorées : chasses branchées aux égouts

(6,4%) aux fosses septiques (13,9%) et aux latrines (1,5%), latrines améliorées auto-aérées (4,4%), latrines

couvertes (40,9%) [26].

Après la contamination des principales sources d’eau sur la route des

clandestins, l’absence des mesures d’hygiène chez les villageois et les nomades a

constitué le meilleur véhicule de cette maladie. En effet, le bas niveau d’hygiène

a permis la circulation du germe par voie manu portée à travers les familles.

L’épidémie qui a explosé à As-Eyla (localité de la région de Dikhil) en constitue

un excellent exemple où en deux semaines une centaine de personnes ont été

affectées par une personne en provenance de Yoboki, première zone affectée dans

la région de Dikhil. En début de l’épidémie, beaucoup de sujets sont décédés

avant l’accès aux structures de soins. Le nombre de décès relativement élevé au

sein des structures de soins est principalement dû à l’absence d’immunité de la

population au sérotype Inaba, affecté dans le passé par le sérotype Ogawa. Aussi,

l’éloignement des structures de soins ainsi que le faible réflexe de référence aux

structures des soins de la communauté sont d’autres causes.

Le circuit des clandestins à travers le pays épouse celui des cours d’eau.

Les sources d’eau contaminée, en l’occurrence la source d’Ourguini, les puits de

Kalaf, les puits de l’Oued d’Ambouli de Djibouti ville ont permis au germe de se

propager plus facilement et décrire une présentation majestueuse de l’épidémie.

En effet, le manque d'adduction en eau potable, de la majeure partie de la commune de Balbala en pleine

extension, conduit la population à s'approvisionner avec les camions citernes qui puisent l'eau dans les puits d'eau

douce au sein de l'Oued d'Ambouli. L'oued d'Ambouli sépare d'un côté la commune de Boulaos et de l'autre celle

de Balbala. Plusieurs puits étaient infestés par l'ETEC ce qui était à l'origine des flambées d'ETEC.

Les coupures fréquentes d’eau, l’absence de réseau d’adduction d’une

grande partie de cette agglomération (du fait de l’urbanisation non contrôlée), les

ruptures des canaux d’égouts et des réseaux d’assainissement sont autant de

source favorisant le péril fécal. La collection de l’eau au sein des réservoirs d’eau

non protégés et pour un long terme accentue le risque de contamination. En effet,

l’accès de la population à l’eau potable et à un système d’assainissement adéquat

est respectivement en milieu urbain de 76% et de 88% et en milieu rural de 59%

et de 50% [46].

A ceci s’ajoute, l’ignorance des populations de l’intérêt des mesures

d’hygiène (javellisation, désinfection) qui constitue le principal obstacle à

l’application des mesures de contrôle de l’épidémie. La Direction de

l’Epidémiologie et de l’Information Sanitaire a réalisé les prestations de

javellisation, la pulvérisation spatiale de la deltamétrine pour lutter contre les

vecteurs potentiels (les mouches), l’épandage du crésylol et les conseils

hygiéniques aux populations affectées et contactes. Une compagne de

mobilisation sociale (apprentissage à la gestion des cas par les proches,

méthodologie de d’utilisation de l’eau de javel, exercices pratiques d’hygiène) a

accompagné les actions thérapeutiques. Pour prévenir la survenue d’une

antibiorésistance, aucune antibiothérapie n’a été dispensée ni aux malades ni aux

accompagnants. Une riposte organisée démarre par la suppression des facteurs de

risques potentiels et la mise en place des plans nationaux de préparation et de

riposte aux épidémies [43].

2. Une situation régionale inquiétante et un profil épidémiologique

menaçant

Le système de surveillance épidémiologique actuel présente des limites.

L’absence des moyens (humains, financiers, logistiques et de

télécommunications) et d’un mécanisme de coordination transfrontalier

constituent un handicap majeur surtout au niveau des régions de l’intérieur [35].

En effet, l’utilisation des coureurs ainsi que les réseaux radiophoniques haute

fréquence reste un choix limité aux équipes d’investigation durant les épidémies.

Par ailleurs, l’expérience de la collaboration transfrontalière reste limité à des

rencontres protocolaires dont la mise en application des recommandations est

urgente.

La période de survenue de l’épidémie n’a pas été retrouvée avec précision

dans beaucoup de cas de choléra signalés par les pays concernés. Les moments de

prédilection des épidémies de choléra en Afrique de l’Ouest sont en période

fraîche (mois d’août au Ghana en 1999). TANON et al en 2001 au C.H.U de

Treichville (ABIDJAN) ont trouvé 75% de cas pendant la grande saison

pluvieuse [40]. DJADOU et al au Togo en 1998, ont situé le début de l’épidémie

au mois de juillet, un mois très pluvieux dans ce pays [39].

Sur la carte actuelle de choléra en Afrique de l’Ouest, toutes les épidémies

ont débuté pendant la période pluvieuse et dans la Corne de l'Afrique c'est en

saison sèche.

Le défi d’émergence d’une nouvelle variante menace la sécurité sanitaire

de l’ensemble des populations de la région. Une analyse descriptive a été menée

sur les cas de choléra hospitalisés au centre pour apprécier la prise en charge et

évaluer l’efficacité thérapeutique. L’analyse cartographique a permis la

répartition des cas et de rationaliser les moyens de préparation et de riposte contre

le choléra. Elle a montré également le rôle important de la circulation et de la

diffusion de la maladie à travers la région. La collaboration interrégionale à

travers la mise en application du nouveau règlement sanitaire international va

appuyer et aider les pays de la région à mieux faire face à cette menace

réemergente [41]. L’embargo économique conséquent la déclaration d’une

épidémie dans un pays donné aggrave la situation précaire des pays victimes et ne

facilite pas la transparence requise de la part de ces pays dans le cadre du

nouveau règlement. En effet, les conséquences économiques directes sont parfois

lourdes pour les pays affectés : 36 millions de dollars US pour la Tanzanie et 770

millions de dollars US pour le Pérou [42]. Ceci appelle les pays développés à

davantage de retenue et d’appui pour le renforcement des systèmes de

surveillance et de quarantaine de ces pays [43].

3. Une prise en charge adéquate

Les recommandations de l'OMS étaient suivies scrupuleusement en matière

de réhydratation. Notre étude montre le peu d'influence de l'antibiothérapie sur

l'avenir des patients ce qui corrobore les recommandations de l'OMS en matière

de traitement de cholérique [26]. Toutefois, le niveau élevé de promiscuité, le

nombre important des personnes contacts, le profil épidémique explosif dans

certaines localités, le nouveau sérotype émergent et l'exposition du personnel

soignant sont autant des facteurs qui conduisent à l'antibioprophylaxie.

En matière de létalité, le choléra demeure une pathologie mortelle en

rapport avec l'Escherichia coli entérotoxinogène. De même, les déshydratations

modérées et sévères sont plus nombreuses parmi les cholériques. L’existence des

zones d’enclavement sanitaire et l’absence d’une immunisation préalable des

populations (nouvelle souche en circulation) ont joué un rôle non négligeable

dans l’importance de la létalité et la diffusion de l’épidémie. Ces zones hors

portée méritent une couverture sanitaire adéquate. Aussi, il est important de

repenser à la mise en place d’un système d’alerte épidémiologique adapté au

contexte local. A Djibouti, le taux de létalité dans les structures de prise en charge

a atteint les 1.04%. Pour l’Afrique, le taux de létalité global a atteint 2,7% contre

1,7% en 2005 [35, 36]. Le taux de létalité lié au choléra admis par l’OMS est égal

à 1%. Le Bureau de la représentation de l’OMS en Côte d’Ivoire a observé au

Liberia en juin 2004 un taux de létalité à 0% [37]. DAO et al ont trouvé 8,7%

comme taux de létalité au Mali en 2003 [38]. DJADOU et al en 1998 au Togo

lors de leur étude, ont trouvé un taux de létalité à 14,78% [39]. TANON et al en

2001 au C.H.U de Treichville (ABIDJAN), ont trouvé lors des deux épisodes de

l’épidémie de choléra, des taux allant de 17,4% à la première à 0,6% au cours de

la seconde. Cette différence s’expliquerait par le fait qu’en début de l’épidémie,

les ressources nécessaires n’étaient pas disponibles pour une prise en charge

adéquate [40].

4. S’agit-il toujours de la septième pandémie avec un nouveau

sérotype ou d’une huitième pandémie avec une nouvelle souche ?

Depuis 1970, les quatre dernières épidémies ayant frappées notre pays sont

dûes au Choléra Vibrio cholerae 01, biotype El Tor, sérotype Ogawa. Dans le

cadre de la septième pandémie, le germe isolé, à l’origine au niveau de la

péninsule indienne et dans la majorité des pays africains est le Vibrio cholerae

01, biotype El Tor, sérotype Ogawa [47-51]. Le sérotype Inaba a été retrouvé

seulement en 1999 au Ghana [48] et en 2004 au Mali avec 27,3%.

Au Mali, l’ampicilline, la tétracycline et l’acide nalidixique ont été actifs à des

taux variant de 80% à 100% [52].

Par contre les furanes et le trimethoprime+sulfamides n’ont pas été actifs.

Plus de 90% des germes ont été résistants au cotrimoxazole en 2000 selon l’étude

de Dray et al à Djibouti [44]. Dans notre étude, nous retrouvons deux souches

résistantes et productrices de pénicillinases mais la doxicycline demeure le

traitement de choix.

Les fluoroquinolones et les céphalosporines de 3e génération ont été actives sur

toutes les souches selon Sow et al à Dakar (1995-1996) [53].

Actuellement, nous constatons que plusieurs épisodes de part le monde

enregistrent Vibrio cholerae 01, biotype El Tor, sérotype Inaba en Inde [54] et

l'actuel épisode à Djibouti.

L’existence d’un changement dans le cours de la septième pandémie n’est

pas à exclure. Ce changement peut être constaté au niveau génotypique. La

technique de séquençage génétique est la plus adéquate en la matière, le

multilocus Séquence Typing (MLST) nous permettra de mieux visualiser ce

changement. Ceci est renforcé au niveau phénotypique par l’apparence de

résistance à d’antibiotique qui était à ce jour sensible au Vibrio cholerae.

La réponse à cette interrogation se trouve dans le développement des programmes

de recherche multicentrique en vue de déterminer le profil épidémiologique de

cette épidémie au niveau régional et des autres maladies diarrhéiques. Ces

programmes devront s’intéresser à l’épidémiologie moléculaire et clinique pour

une meilleure surveillance, prévention et riposte. En effet, la menace

d’émergence d’une nouvelle variante risque d’être compromettante pour la

sécurité sanitaire et des acquis en matière d’expériences de riposte au choléra. Les

biais de cette étude reste la faible représentativité relative au faible nombre des

cas et des prélèvements ayant bénéficié des analyses biologiques poussées. Par

contre, elle constitue une ébauche et un appel à plus de recherche en la matière au

niveau de plusieurs pays afin de conduire des méta analyses permettant de

dégager des facteurs de risques mesurables.

CONCLUSION ET

RECOMMANDATIONS

Conclusion :

Le choléra demeure une maladie préoccupante tant au plan sanitaire que socio-

économique. Elle sévit à travers les âges. Nous retenons que les facteurs liés à

l’infection sont :

- Absence de mesure d’hygiène chez les villageois et les nomades

- Les mouvements des clandestins très actifs dans la région

- Régions instables de point de vue politique

- Vulnérabilité immunologique (nouveau sérotype dans la région « inaba »)

- Promiscuité avec famille élargi neuf à dix membres dans une maison

- Coupures fréquentes d’eau

- Absence de réseaux d’adduction en eau potable de la majeure partie de la

communauté de Balbala

- Approvisionnement en camions citernes qui puisent l’eau de puits infectés

d’ETEC

- Urbanisation non contrôler de la commune de Balbala

- L’éloignement des structures de soins dans les périphéries

- Le faible reflexe de référence aux structures de soins de la communauté des

agents de soins des périphéries qui ne sont généralement pas des médecins

du faite d’un déficit en médecin dans la République de Djibouti.

L’élimination de cette pathologie demeure corrélée au niveau du sous-

développement. Par ailleurs, les mesures d’hygiène et d’assainissement doivent

être améliorée. Le taux de létalité enregistré est acceptable mais les taux de

létalité liés au choléra dans les pays d’Afrique sont généralement supérieurs au

seuil admis par l’OMS (1%).

Le sérotype Inaba est nouveau pour la région et surtout pour Djibouti

L’insuffisance d’eau potable et la mauvaise hygiène environnementale ont été

les plus évoquées comme facteurs favorisants des épidémies de choléra en

Afrique.

Nous recommandons :

- A l’OMS

Mettre à la disposition des pays en développement des bandelettes de

diagnostic rapide de choléra pour faciliter la surveillance épidémiologique.

Appuyer les Etats à la mise en place d'un système d'alerte rapide.

Renforcer la collaboration transfrontalière.

Soutenir et protéger les pays déclarant les cas de choléra

- Au Gouvernement Djiboutien

Renforcer le contrôle sanitaire des camions citernes dans la ville de Djibouti

Détruire les puits clandestins creusés dans le lit d’Oued d’Ambouli

Renforcer le partenariat avec le Ministère de l’Intérieur pour la lutte contre

l’approvisionnement clandestins

Renforcer l’hygiène alimentaire

Elaborer des programmes de mobilisation communautaire pour la lutte contre

le choléra.

Intensifier la surveillance épidémiologique à l’approche de la période sèche

et/ou en cas de catastrophes naturelles et/ou de déplacement massif de population.

Former le personnel de santé à la prise en charge des cas de choléra

conformément aux protocoles OMS.

Faire parvenir à temps au niveau de l’OMS l’information complète sur les

cas d’épidémies de choléra.

Elaborer un dispositif permanent de lutte contre le choléra.

Renforcer les capacités des laboratoires en matière de diagnostic

bactériologique.

- A la population

Respecter les règles d’hygiène.

Lutter contre le péril fécal

Savoir utiliser le Soluté de Réhydratation par voie orale

Se rendre au centre de santé le plus proche devant tout cas de diarrhées

aigües.

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ANNEXES

FICHE SIGNALETIQUE

Nom : MOHAMED ABDOUL-LATIF Prénom : Sahar

E-mail : saharmohamed2000@yahoo.fr

Titre de la thèse :Profil épidémiologique, clinique et thérapeutique des diarrhées aigues et du Choléra à Djibouti-ville en 2007

Année universitaire : 2008-2009. Ville de soutenance : Bamako

Pays d’origine : Djibouti

Lieu de dépôt : Bibliothèque de la Faculté de Médecine de Pharmacie

et d’Odontostomatologie.

Secteur d’intérêt : Santé publique et maladies infectieuses.

RESUME

Titre Profil épidémiologique, clinique et thérapeutique des diarrhées aigues et du Choléra à Djibouti-ville en 2007 Introduction Affectés depuis les années 1970 par la septième pandémie, les pays de la corne de l’Afrique sont de nouveau touchés par le Choléra. Objectifs Déterminer la dynamique de l’épidémie du choléra à Djibouti et identifier les interventions de santé publique mises en place Méthode Recueil épidémiologique hebdomadaire basé sur la notification des cas par l’ensemble des structures de soins en République de Djibouti. Logiciels utilisés Epidata et STATA 9.1. Analyse bactériologique des souches isolées. Résultats 1929 cas de cholera notifiés. Taux de létalité dans les centres de traitement temporaires est de = 1.1%.Sur 316 prélèvements, 181 sont du VC et 136 de l’ETEC. Quatre régions sur six affectées. Germe isolé Vibrio cholerae 01, biotype El Tor, sérotype Inaba. Conclusion Plusieurs déterminants de l’épidémie : contexte régional difficile, la mauvaise condition d’hygiène, l’accès à l’eau potable, l’assainissement et l’enclavement sanitaire. Mots-clés : Epidémie de Choléra – Hygiène – Assainissement - Inaba

IDENTIFICATION SHEET

Name: MOHAMED First name: Sahar E-

mail : saharmohamed2000@yahoo.fr

Title : Epidemiologic, clinical and therapeutic profile of the acute diarrhoeas and the Cholera at Djibouti-city in 2007

University year : 2008-2009. Town of defence: Bamako

Origin country : Republic of Djibouti

Place of deposit : The library of Faculty of Medicine, Pharmacy

and Dentistry.

Sector of interest : Public health and infectious diseases.

ABSRACT

Title

Epidemiologic, clinical and therapeutic profile of the acute diarrhoeas and the Cholera at Djibouti-city in 2007

Introduction Affected since the years 1970 by the seventh pandemic, the countries of the horn of Africa are touched by the Cholera again. Objectives To determine the dynamics of the epidemic of the cholera in Djibouti and to identify the interventions of public health installation

Method Weekly epidemiologic collection based on the notification of the cases by the whole of the structures of care in Republic of Djibouti. Software used Epidata and STATA 9.1. Bacteriological analysis of the insulated stocks. Results 1929 notified cases of cholera. Rate of lethality in the temporary processing centers is = 1.1%. 316 prelevements ,181 were cholera and 136 were ETEC. Four areas out of six affected. Germinate insulated Vibrio cholerae 01, biotype El Tor, sérotype Inaba. Conclusion Several determinants of the epidemic: difficult regional context, the bad condition of hygiene, the access to drinking water, the cleansing and the medical enclavement. Key words: Epidemic of Cholera - Hygiene - Cleansing - Inaba

ANNEXE 2 : QUESTIONNAIRE Date d’investigation: ____/____/____ Investigateur :………………………………… Données personnelles : Nom du patient : …………………………………….………... Age / Date de naissance :………………………………………………. Nbre des membres de la famille : ……………………………………………… Adresse : ……………………………………………… Tél. :………………………………………………. Personne/structure de santé ayant notifié le cas :………………………………………………. Date de notification : _____/_____/_____

Signes/ symptômes

Diarrhées OUI : /___/ NON: /___/ Nbre de diarrhées/24H : ………………………………………….

Aspect de la diarrhée …………………… Date d’apparition ___/___/____ Vomissement OUI: /___/ NON : /___/ Nbre d’émission/24H……………………Date d’apparition : ____/____/____ Fièvre : OUI : /___/ NON : /___/ Date d’apparition : /___/___/___/

Type de déshydratation : A /__/ B /__/ C /__/

TA: /_______/ Tachypnée: /______/

Autres :………………………………………………..

Lien Epidémiologique

Nbre de personnes dans la maison : /_ _ / Nbre des personnes présentant la même maladie: /__ / :……………………………………………………..

Histoire de voyage Durant les derniers 5jours précédant la maladie Oui /__/ Non /__/

Si OUI, Itinéraire :………………………………………………………. Nature de l’eau de boisson utilisée durant les 5 jours précédant la maladie : Robinet : /__/ Puit: /___/ Autres : /___/

Nature des aliments consommés :……………………………………

Consultation Consultation d’une structure de santé : OUI / / Non / /

Date de la consultation : ____/____/____ Nom du structure de santé visité :………………………………………….

Traitement antibiotique reçu ? : Oui /___/ NON /___/

Si oui

Tétracycline : /___/ Doxicycline : /___/ Erythromycine : /___/ Autres : : /___/

FICHE D’INVESTIGATION D’UN CAS DE DIARRHEE

Prélèvement et laboratoire

Prélèvement de selles réalisé : Oui /_ _/ Non /_ _/ Si OUI : Selle /___/ Ecouvillon rectal : /___/

M I L I E U D E T R A N S P O R T U T I L I S E

Rien : /___/ Cary-Blair : /___/ Nacl à 0.85% : /___/ Eau peptonnée /___/ Nom de la personne ayant réalisé le prélèvement :…………………………………………… Date du prélèvement : /____/____/____/ Date d’envoi au laboratoire : /____/____/____/ Date de réception au laboratoire : /____/____/____/ Résultats de laboratoire Négatif : /___/ Positif : /___/ Si positif : Il s’agit de sérotype : 01 Inaba /___/ 01 Ogawa /___/ Si négatif : il s’agit de : ………………………………………. Bactérie: /__/ Parasite: /___/ Virus : /___/

ANNEXE 3 : Liste des tableaux et des figures

Tableau 1 : Répartition des patients par classe d'âge Tableau 2 : Répartition des patients par classe d'âge et par sexe Tableau 3 : Répartition des patients par commune d'origine et par structure de soins de premier contact de la pyramide sanitaire Tableau 4 : Répartition des patients par nombre de personnes contactes Tableau 5 : Répartition des patients en fonction de la diarrhée et la fièvre Tableau 6 : Répartition des patients en fonction entre le stade avancé ou la gravité de la déshydratation et le nombre des selles émises par 24 heures Tableau 7 : Analyse bactériologique, biochimique de 20 souches isolées Tableau 8 : Evolution des patients selon le protocole antibiotique prescrit Tableau 9 : Evolution des patients selon le stade de déshydratation à l'admission Tableau 10 : Stade de déshydratation selon les agents microbiens identifiés Tableau 11 : Evolution des patients selon les agents microbiens identifiés Tableau 12 : Comparaison des personnes affectées par le Choléra et ceux par Eschericha coli entérotoxinogène Tableau 13 : Facteurs de risqué liés au Choléra à Djibouti Figure 1 : Sources d'approvisionnement en eau potable des patients Figure 2 : Répartition des patients selon le stade de déshydratation de l'OMS

Figure 3 : Agents microbiens identifiés dans les selles cholériformes Figure 4 : Sérotypage du Vibrio cholerae Figure 5 : Evolution des patients ayant présenté une diarrhée cholériforme

Annexe 4 : Normes d’interprétation des tailles des zones d’inhibition pour les Enterobacteriaceae avec des disques d’antimicrobiens choisis