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Professeur Cheikh Tidiane CISSE, UCAD Docteur Ndeye Fatou NGOM FAYE, DLSI Formation des formateurs en PTME, 29 Juin 2010 - Salle Paul Corréa
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Professeur Cheikh Tidiane CISSE, UCADDocteur Ndeye Fatou NGOM FAYE, DLSI
Formation des formateurs en PTME, 29 Juin 2010 - Salle Paul Corréa
Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYEFormation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010
-Mise à jour des connaissances relatives à la prise en charge de la femme enceinte Séropositive-Adaptation et harmonisation du message à diffuser lors des prochaines formations PTME
Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYEFormation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010
Réduire le risque de transmission du VIH de la mère à l’enfant
Population cible: grossesses attendues (420 000) X prévalence (0,8%)= 3360 gestantes
Objectif accessible si leadership efficace
(connaissances, organisation, initiative, délégation)
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1-Décrire et mettre en œuvre les différentes étapes lors du
suivi de la grossesse
2-Énoncer et appliquer les protocoles de prise en charge de la
femme enceinte séropositive
3-Planifier et conduire l’accouchement de la femme enceinte
séropositive
En tenant compte des nouvelles directives de la DLSI
Lignes directrices de l’OMS relatives au TAR (2009)
de l’adulte et de l’adolescent visent à optimiser les
soins et la survie du patient grâce à la mise en œuvre
d’interventions simples, standardisées et efficaces à
grande échelle, notamment dans situations avec des
ressources limitéesPrise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE
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-Bonne intégration avec autres services SR
-Dépistage le plus tôt possible
-Dépistage à l’initiative du prestataire
-Dépistage à tout moment que le premier
contact ait
lieu pendant la grossesse, au moment du travail
ou
dans le post partumPrise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE
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-Nombre 4 ou plus au besoin
-Qualité (démarche clinique, examens
complémentaires obligatoires pendant la
grossesse
sans oublier échographie datation)
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-Recherche infections et affections opportunistes
-Classification selon stadification OMS
-Doser taux CD4 et charge virale
-Référence si nécessaire vers un service spécialisé
dans prise en charge VIH (réseau régional et national)
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-Impliquer très tôt le pédiatre ou tout autre
personnel compétent pour planifier déjà la prise
en
charge pédiatrique
-Mettre à contribution le travailleur social
-Faire un bilan pré-thérapeutique ou évaluer
efficacité
traitement antérieurPrise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE
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-Assurer disponibilité ARV
-Tenir compte toxicité et tératogénicité ARV
utilisés
-Ne pas oublier SP (3ème dose ++)
Prise en charge collégiale et bien
planifiéePrise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE
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1- Commencer le traitement à un seuil
de CD4 plus élevé, à savoir 350
cell/mm3
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2-Donner pour une période plus longue
une prophylaxie antirétrovirale aux
femmes enceintes séropositives à partir de
14 SA pour réduire davantage le risque de
transmission du VIH de la mère à l’enfant.
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3-fournir des ARV à la mère et à l’enfant
après l’accouchement pour réduire le
risque de transmission du VIH au cours de
l’allaitement maternel (allaitement
protégé)
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Stade OMS
CD4 non disponibles
CD4 disponibles
1 Prophylaxie ARV à partir de 14eme SA Traitement ARV
CD4 < 3502 Prophylaxie ARV
à partir de 14eme SA
3 Traitement ARV Traitement ARV quel que soit le taux de CD4 4 Traitement ARV
-Exposition plus longue aux ARV
-Risque discontinuité observance traitement
-Majoration risque effets secondaires
-Allaitement maternel protégé
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-Information et sensibilisation?-Information et sensibilisation?
-Education thérapeutique ?
-Aide à l’observance?
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- Recherche consentement éclairé
- Respect des rendez-vous
- Justification choix thérapeutiques
-Risque d’échec et de développement ultérieur d’une
résistance aux ARV si discontinuité thérapeutiquePrise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE
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--Information et sensibilisation?
-Education thérapeutique ?-Education thérapeutique ?
-Aide à l’observance?
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- Respect posologie et heure d’absorption
- Reconnaissance précoce des effets secondaires et
des complications liées au traitement
-Nécessité démarrer précocement traitement ARV nv-né
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--Information et sensibilisation?
-Education thérapeutique ?
-Aide à l’observance?-Aide à l’observance?
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- Approvisionnement suffisant en ARV
- Gestion optimale de la mobilité des prestataires
et des patientes
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Différentes situations cliniques rencontrées en PTME?
1. Femme ayant besoin de traitement pour
elle-même
2. Femme ayant besoin de prophylaxie
3. Femme dépistée pendant le travail
4. Femme vue pendant l’allaitement
5. Femme déjà sous ARV avant la grossesse
6. Femme antérieurement exposée aux ARVPrise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE
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1.Femme ayant besoin de traitement pour elle-même
Stade OMS 3 ou 4 ou taux de CD4 ≤ 350/mm3
-VIH 1: AZT 300 mg + 3TC 150 mg (deux fois par jour) + EFV 600 mg le soir
Ou AZT 300 mg + 3TC 150 mg + NVP 200 mg deux fois par jour
-VIH 2 ou VIH 1 + 2 : AZT 300mg + 3TC 150 mg + LPV/r (400mg/100mg) deux fois par jour
En cas d’anémie prescrire TDF 200 mg par jour Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE
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2. Femme ayant besoin de prophylaxie
Stade OMS 1 ou 2 ou bien taux de CD4 > 350/mm3
-VIH 1: AZT 300 mg (2 fois par jour)+ 3TC 150 mg ( 2 fois/j) + EFV 600mg (le soir)
-VIH1+2 ou VIH 2 : AZT 300 mg +3TC 150 mg + LPV/r (400mg/100mg) deux fois par jour
à partir de 14 SAPrise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE
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3. Femme dépistée pendant le travail
-HIV 1: Dose de charge: AZT (600mg )puis démarrer
la trithérapie entre 12 et 24 heures post partum: puis AZT( 300mgx2 ) + 3TC (150mgx2) + EFV (600 mg le soir)
-HIV 2 ou HIV (1+2) : Dose de charge AZT (600mg) puis AZT 300 mg +3TC 150 mg +LPV/r (400mg/100mg)
deux fois par jour
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3. Femme dépistée pendant le travail
-Continuer trithérapie jusqu’à fin allaitement (12 mois)
puis faire l’évaluation clinique et biologique à M1
-Chez les femmes non éligibles au TAR pour elles-
mêmes, ARV sont arrêtés 1semaine après fin
allaitement maternel. Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE
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4. Femme dépistée pendant l’allaitement:
-Prophylaxie Idem que femme dépistée
pendant le travail (pas de dose de
charge)
-Discuter de la possibilité de recourir à
l’allaitement artificiel si les conditions
sont réuniesPrise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE
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5-Femmes déjà sous ARV avant la grossesse
-S’assurer de l’efficacité du traitement en cours (CD4, Charge virale)
-Substituer l’Efavirenz par la NVP (1er trimestre +++)
-Si traitement inefficace, proposer un schéma de seconde ligne selon protocoles PEC
-Évaluation clinique et biologique pour apprécier l’efficacité du traitement (charge virale/CD4) et préparer l’accouchement
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Donner les schémas de seconde ligne en
vigueur : confère guide PEC des PvVIH
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-Suivi de la tolérance hépatique chez les femmes sous IP
-Accompagnement psychosocial/Appui nutritionnel
-Gestion des effets secondaires neurologiques de l’EFV
-Prophylaxie cotrimoxazole de la femme si indication
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-Evaluer pronostic accouchement
-Choisir voie adaptée /césarienne)?
-Faire accompagnement
psychologique
-Proscrire extraction instrumentale
-Eviter épisiotomie abusivePrise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE
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-Parler de l’intérêt de la planification familiale (double protection+++)-Référer la femme si nécessaire pour
PEC infectiologique-Renforcer l’accompagnement psycho-social pour éviter les perdues de vue et
la non observance du traitement
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-Elargissement des modalités dépistage dés le premier trimestre de la grossesse
-Début de la trithérapie à 14 SA
-Accompagnement psychosocial
-Prise en charge du couple mère-enfant (PTME « plus »)
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