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Produits de santé naturels, grossesse et Produits de santé naturels, grossesse et allaitement: allaitement:

peser les risques et les bienfaitspeser les risques et les bienfaits

Ema Ferreira, B.Pharm., M.Sc., Pharm.D., FCSHP

Caroline Morin, B.Pharm., M.Sc.Pharmaciennes

CHU-Ste-Justine, Faculté de pharmacie, Université de Montréal

Novembre 2010

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Plan de la présentationPlan de la présentation• Introduction sur les produits de santé naturels (PSN)• Mise à jour sur la réglementation• Produits de santé naturels généralement déconseillés• Aromathérapie (huiles essentielles)• Tisanes• Approche par problème de santé

– Nausées et vomissements– Insomnie– Troubles de l’humeur– Promotion de la santé de l’enfant– Préparation à l’accouchement– Production de lait insuffisante

• Conseiller une femme qui désire prendre un PSN

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Produits de santé naturels (PSN)71 % des Canadiens

disent avoir déjà

consommé des PSN :

vitamines et minéraux,

plantes médicinales,

remèdes

homéopathiques et

traditionnels,

probiotiques, autres

52 % sont d'avis que

les PSN sont sans

danger parce qu’ils

sont faits

d’ingrédients

naturels

37 % sont d’accord

pour dire que si un

PSN est en vente, ils

sont confiants

qu'il est sans danger

• Prendre en charge sa santé

• Démédicaliser la grossesse

• Avoir recours à des produits sans risques

Jusqu’à 56 % des femmes enceintes utilisent des PSN

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RèglementRèglement sursur lesles PSNPSN

• Santé Canada évalue l’innocuité, l’efficacité et les qualité du PSN avant d’autoriser la vente au Canada

• Les PSN qui ont été autorisés ont un numéro de produit naturel (NPN) ou un DIN-HM – Sécuritaire– Haute qualité– Procurent les bienfaits allégués sur l’étiquette

• PSN sans numéro ne sont nécessairement dangereux mais n’ont pas reçu un licence

• Préférer un produit avec NPN ou DIN-HM• Plus de 25 000 PSN ont été évalués et d’autres font

encore l’objet d’examens

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Concepts générauxConcepts généraux• Les PSN devraient être recommandés par un clinicien qui connaît

les risques et les bienfaits des produits

• Il faut considérer la formulation utilisée– Thé, tisane ou infusion

– Capsule

– Extrait sec

– Teinture (alcool)

• Il faut tenir compte du moment d’exposition durant la grossesse– Tératogénicité

– Effets utérotoniques

– Effets néonatals

• Les épices et autres produits utilisés dans la diète, par exemple gingembre, ne causent normalement pas de risques s’ils sont pris à des quantités utilisées dans la nourriture

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PSN généralement déconseillésPSN généralement déconseillésPropriétés utérotoniquesPropriétés utérotoniques

Angélique Actée à grappes noires

Grande chélidoine Ephédra

Hydraste du Canada Armoise annuelle

Bourse à pasteur Tanaise

Houx Cohosh bleu

Dong Quai (angélique chinoise)

Grande camomille (Feverfew)

Agripaume cardiaque Rue

Citronelle Achillée millefeuille

Baldo Ortie

Andrographis

Propriétés hormonalesPropriétés hormonales

Ginseng

Réglisse

Gattilier

Palmier nain

Passiflore

Isoflavones

Trèfle rouge

Lin

Houblon

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Aromathérapie (huiles essentielles)Aromathérapie (huiles essentielles)

• Aromathérapie : Approche de soins basée sur les essences aromatiques des plantes

• Modes d’utilisation : voie interne, externe, aérienne

• Raisons d’utilisation– Variées (nausées, guérison du périnée en post-partum,…)

– Diminution de l’anxiété, favoriser la détente

• Difficultés dans l’évaluation de l’efficacité/innocuité– Différentes parties de plantes et milieux de culture

– Contiennent plusieurs composés chimiques

– Odeur : difficile de faire un placebo

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Aromathérapie (huiles essentielles)Aromathérapie (huiles essentielles)

• Toxicité rapportée– Muqueuses (GI), SNC (convulsions, sédation),

hypertension, irritation de la peau, …

• Quelques huiles essentielles peuvent être utilisées durant la grossesse– Basé sur une utilisation traditionnelle ou historique

• À utiliser avec circonspection– Diluées

– Ne pas ingérer

– Utiliser un diffuseur d’aromathérapie

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Huiles essentielles considérées inoffensives en Huiles essentielles considérées inoffensives en grossessegrossesse

Huile essentielle Utilisation(s) commune(s)

Camomille Infections des voies respiratoires

Tangerine Antispasmodique, décongestionnant, relaxant

Pamplemousse Stimulant, antidépresseur

Géranium Dermatite, débalancements hormonaux, syndrome prémenstruel, troubles menstruels, infections virales

Rose Astringent, inflammation des muqueuses orales et pharyngées

Jasmin Stimulant, antidépresseur, anxiété

Ylang-ylang Antispasmodique, arythmies cardiaques, anxiété, antidépresseur, perte de cheveux, problèmes intestinaux

Lavande Perte d’appétit, nervosité, insomnie

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TisanesTisanes

• Difficile d’évaluer l’innocuité

• Généralement peu de produit actif

• Se limiter à 2 à 3 consommations par jour

• Éviter de faire tremper la poche pendant une période prolongée ?

• Éviter les tisanes de camomille ?

• Comme pour les femmes non enceintes, éviter les tisanes laxatives ou visant une perte de poids

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TisanesTisanes

• Tisanes généralement considérées inoffensives :

– Pelures d’agrumes ou d’orange

– Gingembre

– Mélisse officinale

– Églantier

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APPROCHE PAR PROBLÈME DE SANTÉ

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Nausées et vomissements• ¾ de toutes les grossesses

• 5-6e semaine de grossesse � 2e trimestre mais peuvent durer durant toute la grossesse

• Complications– Hyperemesis gravidarum

• Déshydratation, désordres électrolytiques, acidose métabolique

• Œsophagite, déchirures de Mallory-Weiss

• Atteinte hépatique sévère

• Rétinite hémorragique (50% de mortalité)

• Perte fœtale, interruption volontaire de grossesse (IVG)

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Méthodes non pharmacologiques

• Importantes, par exemple…– Se reposer– Se lever lentement afin d’éviter l’hypotension– Manger des biscuits secs ou du pain avant le lever– Manger fréquemment de petits repas légers– Ne pas sauter de repas– Utiliser bracelet d’acupression si désiré

• Liste complète et feuillet disponible à l’adresse:– http://www.sogc.org/health/pamphlets_e.asp

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Gingembre• Efficacité

– 6 études randomisées à double insu• 4 contre placebo

– Gingembre > placebo• 2 contre vitamine B6

– Gingembre = vitamine B6 (n=2)– Gingembre > vitamine B6 (n=2)

• Doses: 500 à 1950 mg/jour x 4 jours à 3 semaines• � des symptômes légers à sévères

• Innocuité– 5 études randomisées à double insu (n=303) et 1

étude de cohorte (n=187)• Pas d’� du taux de malformations ou d’autres

complications obstétricales• Effets secondaires légers

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Gingembre

• Un de PSN les plus étudiés durant la grossesse• Efficacité prouvée dans quelques études• Pas d’association avec une augmentation des

malformations majeures• Dose recommandée:

– 250 mg PO quatre fois par jour– Ne pas dépasser doses étudiées (2 g de poudre

séchée)– Tisane ou gingembre frais

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Vitamine B6

– Vitamine hydrosoluble « essentielle »• Apport nutritionnel recommandé durant la grossesse: 1,9mg/jour

– Pyridoxine (vitamine B6) 10 à 25 mg po TID• Doses ad 200 mg recommandées par Motherisk

– Efficacité• Contenue dans le DiclectinMD

• Efficace chez les patientes souffrant de nausées légères à sévères dans certaines études

– Innocuité• Pas d’� de malformations congénitales

– Effets secondaires• Neuropathie périphérique (dose > 200 mg/jour)

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Menthe poivrée(Peppermint)

• Conseillée pour soulager la dyspepsie et les nausées associées à la grossesse

• Disponible sous différentes formes– Infusion (tisane)– Huile essentielle– Teinture (alcool à 45%)

• Pas d’études sur son utilisation durant la grossesse– Tisane probablement sécuritaire

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Conseils – nausées et vomissements

• Quand consulter ?– Nausées et vomissements qui interfèrent avec les

activités quotidiennes

– Malnutrition et déshydratation

• Méthodes non pharmacologiques à encourager

• Médicaments bien attestés et efficaces

• Si PSN désirés– Gingembre

– Vitamine B6

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Insomnie

• Les troubles de sommeil sont fréquents chez les femmes enceintes

– Changements hormonaux, physiques, comportementals

• Changements normaux

– T1 : ↑ somnolence diurne, réveils nocturnes

– T2 : amélioration du sommeil chez certaines

– T3 : réveils nocturnes fréquents

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PSN utilisés pour l’insomnie

• Valériane, passiflore, camomille, mélatonine– Peu documentés

– Généralement non recommandés durant la grossesse dû à l’absence de données

• Autres options : – Mesures non pharmacologiques

– Mesures pharmacologiques

– Auto-médication pour un problème méritant une attention médicale ?

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Valériane

• Registre suédois des naissances :

– Environ 800 femmes ont pris des PSN en début de grossesse, sans risque accru d’anomalies

• 12,5% prenaient de la valériane

– Six notifications de cas dans contexte d’intoxication à T1 ou T2 – 3 cas d’anomalies, mais on ne peut établir un lien de causalité avec la valériane

• Tisane pour diminuer l’exposition ?

– Non soluble dans l’eau

– Efficacité ?

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Camomille

• Études animales ne montrent pas d’effet tératogène

• Étude in vitro sur tissus animaux montrait des propriétés utérotoniques

• Absence de données d’innocuité en grossesse

• Plusieurs sources mentionnent une activité abortive et emménagogue, toutefois aucune étude humain n’a pu confirmer ou réfuter cet énoncé

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Mélatonine

• Données suggèrent le transfert de la mélatonine exogène de la circulation maternelle à la circulation fœtale

• Craintes théoriques évoquées :

– Effet de l’exposition in utero sur l’expression et le déroulement du cycle circadien ?

– Présence de récepteurs au niveau du noyau suprachiasmatique dès la 18e semaine de grossesse

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Troubles de l’humeur

• Environ 10% des femmes enceintes ont des symptômes dépressifs

• La dépression doit être diagnostiquée selon des critères précis par un professionnel de la santé habileté à le faire

• Suivi médical nécessaire pour la dépression légère, modérée ou sévère

• L’automédication n’est pas recommandée

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Millepertuis(herbe de la St-Jean)

• Indication– Dépression légère à modérée

• Plusieurs études ont démontré son efficacité en le comparant aux antidépresseurs

• Dose recommandée– 300 mg PO TID (extrait standardisé)

• En Allemagne, considéré comme un antidépresseur et offert sur ordonnance médicale

• Peu étudié durant la grossesse• Précautions particulières

– Inducteur enzymatique qui interagit avec plusieurs médicaments

– Photosensibilisant

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Les acides gras Oméga-3• Bienfaits démontrés ou allégués durant la grossesse

– Prévention du travail prématuré et pré-eclampsie

• Méta-analyse 2006 (Cochrane)

– +/- d’impact sur durée de la grossesse et le poids à la naissance

» Prévention de la grande prématurité ?

– ∅ d’impact sur la prévention de la pré-eclampsie

– ∅ d’effets indésirables avec doses ≤ 3 g/jour (ADH+AEP)

– Prévention ou traitement de la dépression périnatale, optimisation du développement de l’enfant

• Études observationnelles suggèrent un rôle potentiel

• Une étude récente australienne (JAMA. 2010;304(15):1675-1683)

– Aucun bénéfice dans la prévention de la dépression postpartum ou dans le

développement des enfants à l’âge de 18 mois

Makrides M. Cochrane 2006;CD003402.

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Les acides gras Oméga-3

• Innocuité des suppléments durant la grossesse

– Plusieurs études comptant > 2 000 femmes

– surtout après le 1er trimestre

– ∅ d’effets néfastes rapportés (mères/bébés)

• Risques potentiels – Présence de contaminants

• Mercure/Biphényles polychlorés (BPC)/Dioxines

– Vitamine A

– Péroxydation des lipides

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Les acides gras Oméga-3Recommandations en grossesse

• Optimiser les apports alimentaires– Poissons ou fruits de mer 2 fois par semaine– Aliments enrichis en ADH et AEP

– Recommandations de Santé Canada :http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/pubs/nutrition/omega3-fra.php

• Si désire consommer un supplément

– Préciser les attentes– Choisir produit avec NPN

• Maximum 3 g (ADH+AEP combiné) par jour• Vérifier les recommandations du fabricant• Vérifier teneur en vitamine A

– Déconseiller si anticoagulation– Référer au médecin si symptômes dépressifs

Martin B, et al. Québec Pharmacie 2007

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Promotion de la santé de l’enfant

• Oméga-3

• Probiotiques

– Croissance pré-natale et post-natale ?

– Prévention de l’atopie chez le nouveau-né ?

– Prévention du travail pré-terme ?

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Préparation de l’accouchement

• Sondage américain sur l’utilisation des PSN pour la préparation à l’accouchement (McFarlin 1999)– 172 sages-femmes (90:OUI, 82: NON)

• Cohosh bleu (64%)• Actée à grappe noires (45%)• Feuilles de framboisier (63%)• Huile de ricin (93%)• Huile d’onagre (60%)

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Huile de ricin (castor oil)

• Laxatif puissant• En obstétrique, utilisé pour initier le travail

– Effet hyperémique au niveau de l’intestin et stimulation réflexe sur l’utérus

– � des prostaglandines ?

• Efficacité controversée• Innocuité incertaine• Doses variables

– 5-120 mL x 1 à 30 mL toutes les 2 heures

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Huile de ricin(Garry et al 2000)

• Étude de cohorte prospective

• 100 femmes entre 40 et 42 semaines

• 60 mL d’huile de ricin ou aucun traitement

• Résultats

– Travail actif en 24h

• 30/52 (57,7%) vs 2/48 (4,2%)

– Effets secondaires

• Toutes les femmes ont eu des nausées

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Huile de ricinBoel et al 2009

• Cohorte historique (612 femmes (205 huile de ricin et 407 rien)

• Camp de réfugiés en Birmanie– 90% des femmes enceintes suivies dans une clinique prénatale

• Huile ricin (60 mL) offerte de routine à 40 semaines

– Répété 1 semaine plus tard si nécessaire

– Droit de refus

• Résultats: accouchement24 h 48 h

Huile de ricin 18,6% 27,4%

Pas de traitement 19,9% 41,6%

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Feuilles de framboisier rouge

• 192 femmes

– 1,2 g de comprimés de feuilles de framboisier rouge ou placebo

– Début à 32 semaines

• Résultats

– Pas de différence dans les issues de l’accouchement

• Innocuité

– Sondage

• Pas d’effets secondaires rapportés

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Huile d’onagre (Evening primerose oil)

• Étude de cohorte rétrospective– 54 femmes HO et 54 femmes placebo

• 500 mg po TID débutant à 37 semaines

– Résultats• Pas de différence scores APGAR ou durée de la grossesse

• Groupe HO:– phase active du travail prolongée

– rupture des membranes prolongée

– arrêt de descente

– augmentation de la dose d’ocytocine

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Actée à grappes noires (Black cohosh)

• Aucune étude n’a été effectuée sur l’efficacité de l’actée à grappes noires pour la promotion du travail

• Notification de cas

– Enfant avec des scores d’Apgar faibles

• Effets œstrogéniques possibles

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Cohosh bleu - caulophylle faux-pigamon

(Blue cohosh)

• Utilisé pour préparer les femmes à l’accouchement• 64% des sages-femmes en 1999 l’utilisaient (tisane ou teinture)

– Effets secondaires rapportés• Nausées, liquide méconial, tachycardie fœtal transitoire

• Pas d’études sur son efficacité• Études in vitro

– Tératogène– Embryotoxique– Effets ocytociques et abortifs

• Notifications de cas chez des nouveau-nés– Accident vasculaire cérébral– Défaillance cardiaque avec choc– Atteinte hypoxique multisystémique

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En résumé pour la préparation à l’accouchement

• Huile de ricin– Efficacité controversée– Peut causer des effets secondaires importants

• Feuilles de framboisier– Efficacité non démontrée– Pas d’effets secondaires

• Actée à grappes noires– Pas d’études sur son efficacité– Effets indésirables possibles

• Cohosh bleu– Pas d’études sur son efficacité– Profil d’effets indésirables trop inquiétant pour le recommander

• Huile d’onagre– Pas efficace– Effets indésirables possibles

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Production de lait insuffisante

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Fenugrec

• Étude indonésienne : 67 femmes allaitant un nouveau-né à terme et en santé

– Soupe traditionnelle chaque jour

– Fenugrec 600 mg/capsule, 1 capsule po tid

– Supplément de vitamine B12 et d’extrait placentaire• Début à 2 jours post-partum; traitement de 30 jours

• Ingestion de lait plus faible pour les bébés du groupe fenugrec

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Fenugrec

• Étude [résumé] : 10 femmes allaitant un nouveau-né prématuré ont reçu 3 capsules tid x 1 semaine : volume de lait ↑ de 207 mL/j à 464 mL/j

• Dose utilisée : 3 capsules po tid– Odeur d’érable sur la peau

• Début d’action en 24-72 heures• Effets indésirables

– Mère : crampes, diarrhée, hypoglycémie, dyspnée, allergie– Nourrisson : 1 cas de saignement gastro-intestinal chez un

prématuré de 30 semaines

• Arrêt brusque possible ou sevrage sur une semaine

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Levure de bière

• Levure de bière

– Médecine traditionnelle• La bière est bénéfique aux femmes qui ont des problèmes de

production lactée

– Bière : étude dose réponse chez des femmes en santé• 6 femmes : 800 mL BudweiserMD

• 1 femme : 800 mL bière non alcoolisée

• Augmentation significative de la PRL sérique

• Quelle composante de la bière est responsablede l’effet sur la PRL?

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Autres PSN ayant été utilisés pour augmenter la production de lait

• Chardon béni (blessed thistle), chardon-Marie (milk thistle), luzerne, spiruline, feuilles de framboisier, galéga, fenouil, anis vert et étoilé, cumin, vitamines B…– Utilisation empirique : efficacité, innocuité?

• Problèmes actuels de réglementation– Si la patiente choisit d’utiliser un ou des produits de santé naturel,

favoriser ceux avec NPN

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Production de lait insuffisante - conseils

• Ne pas banaliser – adresser à un professionnel de la santé qualifié si justifié– Éliminer une cause sous-jacente au problème

• Par exemple : Anémie, hypothyroïdie, rétention placentaire,

troubles hypophysaires, nouvelle grossesse, contraceptifs oraux

contenant des œstrogènes , stress

– Revoir les techniques d’allaitement

• Fréquence de mise au sein ou d’expression du lait, position…

• Autres options : médicaments galactogogues– Dompéridone, métoclopramide

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Conseiller une femme qui désire prendre un PSN

• Raison de la prise du PSN

• Autres options essayées

• Efficacité reconnue ou non– Scientifique

– Traditionnelle

• Effets secondaires maternels

• Données d’innocuité durant la grossesse et l’allaitement

• Prix

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