Processus de réparation osseuse : conséquences sur le délai de ...

Cofemer Module Médecine Physique et de Réadaptation et pathologies médicales et chirurgicales de l’appareil locomoteur (01 07)

Yann Macé 1 Service de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis, Hôpital Cochin, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

Processus de réparation osseuse :

conséquences sur le délai de mise en contrainte



La consolidation osseuse est un processus qui aboutit à la réparation du tissu osseux après une

fracture, une ostéotomie, une arthrodèse ou une greffe osseuse.

I - Processus de réparation de l’os cortical chez l’adulte au cours du traitement

orthopédique (consolidation naturelle)

Il se réalise en quatre stades : l’hématome qui aboutit au tissu de granulation, le cal mou ou

primaire, le cal dur puis le remodelage.

L’hématome fracturaire est issu des extrémités osseuses et des tissus mous environnants. Il

acquiert un pouvoir ostéogénique vers le quatrième jour c'est-à-dire qu’il est capable de

former de l’os même lorsqu’au cours d’expérimentation celui-ci est transplanté dans un

muscle. Une réaction inflammatoire locale s’installe en quelques heures dans les tissus

périfracturaires ; des histiocytes et des macrophages apparaissent afin de détruire les débris et

des ostéoclastes érodent les surfaces osseuses.

Il existe donc un processus complexe qui va être déclenché immédiatement après la fracture

mais dont le signal est encore inconnu. Ce processus recrute des cellules précurseurs, les

multiplie, assurent leur différenciation en ostéoblastes, ostéoclastes, fibroblastes, contrôle la

minéralisation, le remodelage puis le modelage. Le recrutement des cellules précurseurs des

ostéoblastes s’effectue durant les premières heures par les phénomènes d’induction

ostéogénique. Les cellules précurseurs sont des cellules non ostéoformatrices qui développent

un potentiel ostéogénique en présence d’un stimulus approprié, dans la moelle osseuse et la

couche profonde du périoste. Les ostéoclastes dérivent de cellules souches multipotentielles

hématopoïétiques présentes dans la moelle osseuse. Ces cellules précurseurs vont migrer vers

le foyer de fracture grâce à des facteurs chimiotactiques libérés par les cellules nécrotiques du

foyer. Les cellules du foyer entraînent la prolifération des cellules précurseurs par libération

de substances mitogènes telles que platelet-derived growth factor (PDGF) et transforming

growth factor beta (TGF - � ). Les cellules précurseurs ainsi proliférées vont se différentier

grâce à des facteurs ostéo-inducteurs chimiques et physiques. Parmi les facteurs chimiques

ostéo-inducteurs, facteurs de croissance, l’on compte le PDGF, TGF-� , Bone morphogenetic

proteins (BMP), Fibroblast growth factors (FGF) et Insulin-like growth factors (IGF). Les

facteurs ostéo-inducteurs physiques sont les contraintes mécaniques telles que les

mouvements du foyer de fracture et la variation des potentiels électrocinétiques (développés

plus loin) de l’os qui augmentent avec l’intensité des contraintes mécaniques.



La transformation de l’hématome donne suite à un tissu de granulation. Il s’agit d’un tissu

fibrovasculaire (différenciation en fibroblaste et formation de nouveaux vaisseaux) riche en

collagène de type III. A cette phase, qui dure 2 à 3 semaines, les extrémités osseuses ne

participent pas à la restauration.

Au stade de cal mou ou primaire, le périoste à pour rôle d’immobiliser le foyer ; situation

indispensable à la minéralisation. Le cal mou apparaît sur les fragments osseux dans le

décollement du périoste. Il va former un manchon souple et fusiforme. Sous le périoste, les

cellules précurseurs se sont déjà différenciées en deux types de lignées. La lignée

ostéoblastique, à distance du foyer, élabore la substance ostéoïde qui contient des fibres

collagènes de type I. La substance va se minéraliser progressivement, formant un manchon

d’os immature qui va cesser de croître

vers la sixième semaine. Une lignée de

chondrocytes va se différentier au plus

proche du foyer de fracture. Les

chondrocytes vont former un anneau de

cartilage sous-périosté autour du foyer. Le

cartilage se minéralise progressivement. A

ce stade, les corticales ne participent pas à

la formation du cal. En revanche la moelle

osseuse est le lieu d’une ostéogenèse en

bande située à la face interne de la

corticale.



Le cal dur est déterminé par la création d’un pont osseux immature interfragmentaire et

assure une solidarité mécanique entre les fragments. Au départ l’os immature est non orienté

de type trabéculaire. Puis il va se transformer en os lamellaire primaire, c'est-à-dire que les

ostéons sont orientés dans toutes les directions afin de rétablir une raideur idéale de l’os. Au

bout de la huitième semaine, l’os lamellaire pénètre dans les extrémités fracturaires. A seize

semaines l’os immature disparaît.

Le remodelage se poursuit durant 18 mois et a pour but de rétablir une architecture

histologique normale. Ce remodelage est réalisé par un dispositif nommé Bone modelizing

unit (BMU). Le dispositif BMU comprend à son apex, des ostéoclastes forant l’os lamellaire

primaire, suivis d’un capillaire et accompagnés d’ostéoblastes qui viennent successivement

tapisser les parois du canal de résorption et créent une structure de type haversien en déposant

l’os en lamelles concentriques. L’orientation de progression des BMU suit les contraintes

mécaniques appliquées à l’os. En clinique, l’activité de résorption du site fracturaire confère à

l’os un aspect porotique sur les radiographies. Cet aspect propre au remodelage apparaît après

4 semaines.

Le modelage est une activité qui équivaut au remodelage de l’os cortical mais à l’échelle

macroscopique. Il consiste en la résorption du cal externe et la restauration du canal

médullaire. Il peut être complet chez l’enfant, il est partiel chez l’adulte. Les mécanismes du

modelage ne sont pas bien connus.



Biomécanique du cal

Après la courte phase de

formation du cal primaire, le

périoste, les corticales et la

médullaire vont participer à la

formation du cal de manière

diverse. Le périoste forme

rapidement un cal

relativement volumineux et

immobilise le foyer de

fracture. Le cal périosté peut

combler une vaste surface de

perte osseuse, il nécessite la

présence de l’hématome et des

tissus mous. Il est stimulé par

une mobilité relative du foyer

de fracture. La stabilité du

foyer diminue sa capacité de

formation. Au bout d’environ

6 semaine le cal périosté est

fabriqué et le foyer est

relativement stable ; ce qui

permet au cal cortical de se

construire. Celui-ci a besoin

d’une immobilité parfaite du foyer de fracture. C’est le cal médullaire, de formation lente qui

va pénétrer l’intervalle entre les corticales. Il n’est pas très sensible à la mobilité du foyer de

fracture.



Avantages / inconvénients du traitement orthopédique

Il a l’avantage de ne pas entraîner de risque d’infection et minimise les risques de

pseudarthrose. Il a pour désavantage le risque d’une réduction incomplète du foyer de fracture

et de déplacement secondaire exposant à un cal vicieux et donc un retentissement articulaire

secondaire. L’immobilisation qui comprend l’articulation sus et sous-jacente induit des

troubles trophiques et des raideurs articulaires nécessitant une rééducation longue.

II - Processus de réparation de l’os cortical chez l’adulte au cours du traitement

chirurgical

Le traitement par ostéosynthèse modifie le déroulement de la consolidation osseuse.

Ostéosynthèse par plaque – L’action la plus nocive de l’ostéosynthèse est l’ouverture du

foyer de fracture. L’évacuation de l’hématome fracturaire, qui comprend les cellules

précurseurs indifférenciées en cours de multiplication et les substances mitogènes puis les

facteurs ostéo-inducteurs (BMP, TGF…), va ralentir de façon considérable la production du

cal osseux. Il est cependant possible de prélever l’hématome en début d’acte et de le remettre

en place autour du foyer avant fermeture. Les lésions du périoste qui accompagne

l’ostéosynthèse supprime la formation du cal périosté et entraîne un nouveau type de

consolidation. Les facteurs inducteurs mécaniques prennent alors une importance

considérable. Dans la situation idéale, de laboratoire le plus souvent, où l’ostéosynthèse est

franchement stable, la consolidation corticale ne passe pas par le stade de cal mou

fibrocartillagineux. Si le contact interfragmentaire est rendu parfait, comme ce peut être le cas

avec la mise en place de plaques à compression, les têtes foreuses des BMU vont passer

directement le foyer, d’une corticale à l’autre. Les ostéons agissent alors comme des chevilles

fixant directement le foyer de fracture. Il ne s’agit donc pas d’un processus de cal mais plutôt

de remodelage. Le délai de consolidation est de l’ordre de 4 semaines, période durant laquelle

la fracture tient grâce aux qualités mécaniques du montage d’ostéosynthèse. Lorsqu’il existe



un espace entre les fragments, la consolidation corticale se réalise par invasion du cal

médullaire. Fait d’os immature, le cal médullaire évolue vers une structure trabéculaire dense.

L’ancrage de l’os immature est réalisé par des unités de remodelage osseux (BMU) venues de

l’os immature et forant les extrémités des fragments de corticale. En pratique la consolidation

se fait par l’association des deux mécanismes sus-cités. Le remodelage va se poursuivre

durant 18 mois au minimum. C’est la raison pour laquelle le matériel d’ostéosynthèse ne doit

pas être retiré sous peine de risque fracturaire accru.

Consolidation par passage direct des ostéons Comblement de la fente fracturaire par de l’os immature

Avantages / inconvénients de l’ostéosynthèse par plaque vissée – Cette ostéosynthèse permet

en théorie une réduction anatomique parfaite des foyers de fracture. Les montages sont en

règle générale stables et autorisent une rééducation précoce. Les inconvénients de l’abord

direct du foyer sont l’augmentation des risques infectieux. Cette technique n’autorise pas la

mise en charge de la fracture car le délai de consolidation est prolongé du fait de l’ouverture

du foyer et de la dévascularisation.

Ce montage correspond à une fixation dite statique, c'est-à-dire que la raideur du montage est

fixée une fois pour toute.

Ostéosynthèse par enclouage

centromédullaire à foyer fermé –

Au cours de cette ostéosynthèse,

l’hématome fracturaire est en

grande partie conservé. La portion



médullaire est expulsée par l’alésage. Le cal périosté se forme sans contrainte

supplémentaires, dans les délais habituels, il est généralement de gros volume.

Avantages / inconvénients – Cette technique limite le risque de dévascularisation et le risque

infectieux. Le matériel est situé dans l’axe mécanique du segment fracturé et permet

habituellement des montages solides autorisant une mise encharge précoce. Les inconvénients

sont les difficultés d’obtenir le rétablissement de l’axe longitudinal en cas de fracture

métaphysaire et le contrôle rotatoire des fragments.

En dehors des fractures comminutives, l’enclouage permet une fixation dynamique, c'est-à-

dire que la raideur du montage va varier dans le temps. Dynamiser l’enclouage signifie que le

verrouillage du clou peut être reporté à la sixième semaine afin de stimuler la formation du cal

périosté. Le déverrouillage tardif est possible afin de renforcer un cal déjà existant.

Ostéosynthèse par fixateur externe – Les indications de la fixation externe concernent

principalement les fractures ouvertes. Les fixateurs modulaires (Hoffman, Othofix, Ilizaroff)

permettent de corriger secondairement les imperfections de réduction initiale. Les avantages

sont de diminuer les risques infectieux en particulier en cas de fracture ouverte contaminée.

Les inconvénients sont la difficulté d’obtenir une réduction anatomique de la fracture, les

risques d’infections sur les fiches, le retard de consolidation. Cependant le contexte dans

lequel est employé cette fixation est à fort risque de défaut de consolidation.

L’intérêt est de protéger le foyer des contraintes extérieures dans un montage simple. Au

cours des fractures comminutives l’ensemble des contraintes passe par le fixateur. De même

que pour l’enclouage centromédullaire, la fixation externe peut devenir dynamique.



III – Processus de réparation de l’os chez l’enfant

La consolidation est plus rapide si l’enfant est plus jeune. Le siège épiphysaire raccourcit

d’autant ce délai. En effet, une fracture de l’épiphyse mettra 21 jours à consolider alors

qu’une fracture diaphysaire de membre inférieur prendra entre 45 et 90 jours pour consolider.

Les étapes de consolidation sont enchondrales : hématome, élaboration des travées de

collagène, cartilage puis minéralisation. Le remodelage est très actif. La reduction des

fractures touchant le cartilage de croissance doit toujours être correcte sous peine d’entraîner

un cal vicieux.

IV – Processus de réparation osseuse par des méthodes biologiques

Biomatériaux ostéoconducteurs – Les céramiques de composition mixte, comprenant de

l’hydroxyapatite (résorption lente) et du tricalcium phosphate (résorption rapide) sont les plus

utilisées à l’heure actuelle ; elles ont remplacé l’utilisation du corail. Elles sont utilisées avec

un succès non négligeable dans le comblement des pertes de substance modérées et en

traumatologie. En l’absence de fracture, le manque de facteurs ostéoinducteurs ne permet pas

un comblement correct des pores du substitut ostéoconducteur. Le biomatériau est rendu

ostéoinducteur par l’adjonction d’autogreffe osseuse et de cellules précurseurs prélevées dans

la moelle osseuse de receveur.

Biomatériaux ostéoinducteurs – Les BMP ont été expérimentées chez l’animal en injection

locale de rhBPM2 (recombinant human BMP2) ou en greffant du collagène associé à la

BMP2. Les résultats sont une consolidation accélérée et un cal renforcé mécaniquement. Chez

l’homme, les expériences portent sur le traitement des pertes de substance et dans la

consolidation des fractures. Les BMP assurent d’obtenir une quantité d’os au moins égale à



celle obtenue par autogreffe. Les néoformations sont parfois exubérantes et risquent de

comprimer un nerf à proximité. Les BMP sont retrouvées à des taux élevés dans certaines

tumeurs osseuses malignes et les conséquences de leur passage systémique reste mal

précisées.

V – Facteurs influençant la consolidation des fractures

• Facteurs mécaniques : l’immobilisation stricte dans le cadre d’un traitement

orthopédique n’est pas indispensable : l’existence d’une mobilité permettant des

contraintes en compression est favorable à la consolidation. En revanche, les

contraintes en torsion ou en cisaillement sont néfastes.

• Localisation de la fracture : les

fractures épiphysaires et

métaphysaires consolident plus

rapidement que les fractures

diaphysaires.

• L’importance du déplacement

des fragments influence les dégâts

vasculaires et l’écart inter

fragmentaire. L’ouverture du foyer

entraînant la disparition de

l’hématome et une

dévascularisation des extrémités,

augmentent le risque infectieux et

de non consolidation.

• Facteurs circulatoires : l’anémie

et/ou l’hypovolémie entraînent un

retard de consolidation par modification des qualités du cal.

• Facteurs hormonaux : Les corticoïdes retardent la consolidation en inhibant la

différenciation des cellules précurseurs en ostéoblastes.

• Facteurs nutritionnels : l’alimentation normale apporte assez de calcium, vitamine

D.



• Facteurs

bioélectriques : les propriétés électriques de l’os varient lorsqu’il est soumis à des

contraintes de déformation : le potentiel électrique biphasique dit électrocinétique

augmente. Il s’agit d’un entraînement mécanique d’ions par écoulement de fluides.

Les courants ainsi produits augmentent autour du foyer de fracture. Lorsque l’os est

consolidé, les signaux reviennent à leur valeur initiale. De ces principes, découlent de

nouvelles techniques thérapeutiques : l’utilisation d’ultrasons basse intensité et la

stimulation électrique et électromagnétique. Même si la preuve de leur efficacité par

des études randomisées contrôlées double aveugle fait défaut, les résultats sont

intéressants. Les ultrasons de basse intensité (1 à 50 mW/cm2) sont utilisés en

échographie. Leur utilisation favorise la consolidation des fractures récentes. Utilisés

en application locale quelques minutes par jour les résultats sont une réduction

significative du temps de consolidation. Les indications pour la pseudarthrose et les

retards de consolidation sont justifiées pour certains auteurs. Par ailleurs un foyer de

fracture soumis à un champ électromagnétique voit augmenter sa sécrétion d’IGF II,

de TGF � et BMP. Ce procédé est utilisé par certains pour les pseudarthroses et les

ostéotomies.



VI – Les aléas de la consolidation osseuse



Absence de consolidation ou pseudarthrose – Le retard de consolidation osseuse est définit

par l’absence de cal unitif et indolore au-delà des délais habituels de consolidation et ce

jusqu’à la fin du sixième mois. Au delà de ce terme, l’on parle de pseudarthrose, ce processus

est définitif et ne peut aboutir à la consolidation sans nouveau traitement. Cliniquement, les

manifestations peuvent manquer ou bien se révéler par une douleur ou une mobilité du foyer

de fracture. Aux radiographies, la pseudarthrose est dite

atrophique si le cal n’est pas visible et que les traits de fracture

sont toujours visibles. Les extrémités sont éfilées et d’allure

porotique. Les pseudarthroses aréactives, ou atrophiques, sont

l’apanage d’ostéosynthèse par plaque vissée, des fractures avec

perte de substance ou des fractures comminutives opérées avec

des fragments intermédiaires dévascularisés. Les pseudarthroses

dites hypertrophiques se caractérisent par la présence d’un cal

circulaire volumineux mais non unitif. L’ostéogenèse est

effective mais le manque de stabilité du foyer empêche qu’elle

soit efficace. Les pseudarthroses réactionnelles ou

hypertrophiques, compliquent les fractures mal immobilisées.

Plusieurs études ont montré que le tabagisme est un facteur favorisant la pseudarthrose.

D’autres facteurs sont reconnus comme péjoratifs : l’insuffisance vasculaire, le diabète et

l’éthylisme.

Cals vicieux – Il est en principe l’apanage du traitement orthopédique et certaines

ostéosynthèses centromédullaires. Les cals vicieux sont en rapport avec un déplacement

secondaire ou un défaut initial de réduction. Au membre inférieur le cal le plus fréquent est un

raccourcissement. Une inégalité inférieure à 1 centimètres a peu de conséquence clinique. Les

cals vicieux des os antibrachiaux sont mal tolérées et retentissent sur la prono-supination. La

décision de correction par ostéotomie dépend du retentissement

articulaire et de l’age du patient. Le déplacement est causé par une

réduction instable en cas de traitement orthopédique : fonte de

l’œdème, action néfaste des muscles périfracturaires, une

rééducation inadaptée.

VII – Rééducation et consolidation



Selon le traitement préalable de la fracture, orthopédique ou chirurgicale, les exigences

d’immobilisation du foyer sont différentes et les possibilités de rééducation ne peuvent pas

être envisagées de la même façon.

En dehors de la mise en contrainte qu’est l’appui pour le membre inférieur, le Médecin MPR

doit agir pour éviter l’enraidissement des articulations sus et sous-jacentes à la fracture,

maintenir ou réveiller la trophicité musculaire.

Renforcement musculaire

Traitement orthopédique – La consolidation du cal périosté tolère un certain degré de

mobilité, ce qui lui est d’ailleurs favorable. Une activation musculaire précoce sous plâtre est

donc conseillée. Les contractions musculaires entraînent des contraintes en compression qui

sont favorables au cal. La sollicitation musculaire se fera différemment en fonction du stade

de cicatrisation, depuis la sollicitation par débordement d’énergie (dans les premiers jours) à

la sollicitation directe isométrique. Dans certains cas, l’on aura recours à l’électro-myo-

stimulation. Cette technique emploie des courants de moyenne fréquence envoyés par

application cutanée, rendue possible par l’ouverture de fenêtres sur la contention plâtrée. Elle

est contre indiquée s’il y a du matériel d’ostéosynthèse.

Traitement chirurgical – Les qualités mécaniques du montage vont déterminer les limites

d’action du rééducateur. Dans le cas des ostéosynthèses par plaque vissée, le renforcement

musculaire est possible si les muscles choisis exercent une contrainte en traction –

compression et non en flexion ou torsion. La co-contraction des muscles antagonistes

préviendra la mobilisation du foyer de fracture. Les clous centromédullaires apportent une

résistance plus grande que la plaque vissée ; le renforcement musculaire peut solliciter, sauf

cas particulier, toutes les chaînes musculaires surtout si le clou est verrouillé.

Gain d’amplitude articulaire

Il s’agit de techniques employées pour les ostéosynthèses qui épargnent l’immobilisation des

articulations sus et sous-jacentes. L’ancien concept de l’immobilisation durant 3 à 4 semaines

pour obtenir un début de consolidation dans les ostéosynthèses fragiles doit être abandonné.

Bien souvent, la balance bénéfice/risque de l’immobilisation prolongée penche pour les

risques. Ces derniers sont d’ordre trophiques, la raideur post immobilisation étant souvent

longue à récupérer. Aussi, bien souvent, une mobilisation précoce peut être débutée dans les



48 à 72 heures après l’opération. La mobilisation est passive stricte et si possible manuelle.

Les bras de levier sont courts, les prises et contre-prises stables. Les mobilisations doivent

être lentes allant progressivement vers les amplitudes extrêmes. Les postures instrumentales

peuvent être utilisées en alternant diverses positions.

Reprise d’appui en rééducation

Exemple pour les fractures de membre inférieur - Progressivité dans la mise en charge en

passant de la décharge complète à l’appui complet :

• Plan incliné progressivement verticalité

• Contrôle de l’appui à l’aide d’un pèse-personne

• Travail d’appui en piscine

• Utilisation rationnelle des cannes et autres soutiens

Surveillance de la douleur



Traumatisme du bassin

Fracture du cotyle : en cas de lésion stable sans déplacement, le traitement fonctionnel

comprend une mobilisation précoce active et un travail musculaire isométrique. En générale,

pas d’appui pendant 45 jours, date de reprise progressive. Pour les fractures comminutives, le

traitement orthopédique impose une déambulation sans appui pendant 90 jours au moins.

En dehors des fractures articulaires, les fractures n’interrompant pas l’anneau pelvien ou

avec rupture mais limitée à un seul point, permettent un appui précoce.



Traumatisme de hanche

Fractures cervicales : Elles sont ostéosynthèsées chez les sujets jeunes. La durée de

déambulation sans appui varie de 2 à 6 mois. La consolidation varie en fonction du type de

fracture et de la solidité du montage (trait de fracture vertical plus à risque de déplacement,

orientation des vis). L’autorisation d’appui est affirmée par la visualisation du cal sur les

clichés radiographiques. Les arthroplasties évitent la grabatisation chez le patient âgé. La

remise debout est précoce puisque obtenue dès le deuxième jour pour certains patients, en tout

cas au cours de la première semaine. En fonction du type de prothèse (céphalique,

intermédiaire ou totale) et de sa voie d’abord, les contraintes autorisées seront différentes afin

d’éviter la luxation ou la rupture de suture tendineuse.

Fractures cervico-trochantériennes : Elles sont l’apanage des sujets âgés. Le traitement est

chirurgical : les vis-plaques actuellement utilisées autorisent, comme l’enclouage de Ender,

un appui précoce afin d’éviter la grabatisation. Les prothèses utilisées dans les fractures

instables ou complexes ont le même but : reprendre l’appui le plus précocement.

Fracture diaphyse fémorale

Elles relèvent d’une ostéosynthèse par vis-plaque avec appui différé pendant 3 à 4 mois, soit

par enclouage centromédullaire au quel cas l’appui est autorisé rapidement si le foyer est

stable ou stabilisé par un verrouillage du clou.

Fracture extrémité inférieure du fémur

Toute réduction imparfaite risque d’avoir un retentissement sur le fonctionnement mécanique

du genou. L’ostéosynthèse par lame-plaque ou vis-plaque assure un montage solide. La

consolidation est de 3 à 5 mois. Les difficultés concernent surtout le gain d’amplitude du

genou.

Fracture de rotule

Fracture verticale – respecte la continuité de l’appareil extenseur. Appui immédiat,

immobilisation du genou en extension pour la marche durant la période douloureuse.

Fracture horizontale – interrompt l’appareil extenseur. L’ostéosynthèse est en règle

habituelle le traitement le plus entrepris. Mobilisation passive précoce du genou et



renforcement quadricipital isométrique. La marche est autorisée en appui complet si le genou

est immobilisé par une orthèse en extension. La marche sans orthèse est en général proposée

vers le 30eme jour.

Fracture extrémité supérieure du tibia

Sans déplacement-enfoncement : mise en décharge avec reprise d’appui total à 45 jours.

L’immobilisation du genou en extension pour la marche est proposée dans les premiers jours.

Avec enfoncement du plateau : Le traitement est chirurgical (vis, plaque-vis ou plaque-

console). L’appui est autorisé à partir du 90e jour. La marche avec appui contact se fait avec le

genou immobilisé en extension durant 45 jours.

Fracture de métaphyse supérieure du tibia

Le traitement est l’ostéosynthèse par vis-plaque ou lame-plaque. La mobilisation précoce est

nécessaire. Retards de consolidation et pseudarthrose sont relativement fréquents à cause des

lésions artérielles locales possibles.

Fracture diaphysaire de jambe

Fracture fermée sans déplacement – traitement orthopédique. Plâtre cruro-pédieux pour 45-

60 jours puis une immobilisation en botte plâtrée de marche pour 30 jours.

Fracture déplacée fermée – ostéosynthèse par plaque-vis ou enclouage centromédullaire.

L’appui est autorisé à 90 jours, la rééducation de renforcement et gain d’amplitude est

immédiate. Certains enclouages verrouillés permettent l’appui immédiat.

Fracture ouverte – La mise en contrainte dépend du type de fracture, et du montage. Les

fixateurs externes de type circulaire Ilizaroff ou monobarre Orthofix permettent le plus

souvent un appui précoce.

Fracture du cou-de-pied

Les fractures bimalléolaires (articulaires) ou supramalléolaires peuvent être traitées

orthopédiquement ou chirurgicalement. Le traitement orthopédique consiste en une

immobilisation cruro-pédieuse durant 45 jours puis une botte plâtrée généralement sans appui

jusqu’au 90e jour. Avec l’ostéosynthèse, la reprise d’appui n’est autorisée qu’autour du 90e

jour.



Fracture du calcanéus et du talus

Calacanéus – En cas de traitement orthopédique, la cheville est immobilisée en orthèse et

l’appui est autorisé entre le 45e et 90e jour selon la gravité de la lésion.

En cas d’ostéosynthèse parfois couplée à une arthrodèse talo-crurale, l’appui n’est pas

autorisé avant le 90e-100e jour.

Talus – Les fractures exposent à la nécrose du corps. Elle est généralement traitée

chirurgicalement par vis ou broche. L’appui se fait progressivement et est total au 90e jour.

Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus

Fracture non déplacée engrenée – L’expérience et une étude récente montre que la

rééducation immédiate (J3) par mobilisation passive stricte de l’épaule en flexion et abduction

est plus efficace que la rééducation commencée vers le 21e jour, en terme de douleur, gain

d’amplitude et fonction à 3 mois. Entre les séances, l’épaule est immobilisée coude au corps

jusqu’à la sixième semaine.

Fracture ostéosynthèsée – La mobilisation active aidée est plus précoce.

Fractures du coude

Extrémité inférieure de l’humérus – L’ostéosynthèse est souvent solide et autorise une

rééducation immédiate : mobilisation passive manuelle, postures en flexion-extension. La

mobilisation active non aidée est possible dès le 60e jours.

Extrémité supérieure du cubitus – Si, l’olécrâne est traité par ostéosynthèse, la rééducation est

immédiate et l’utilisation active sans aide est possible à J45. Les fractures déplacées de la

coronoïde demande plus de temps.

Fracture de la tête radiale – Vissée ou prothèsée, la rééducation est immédiate.

Fractures du poignet

Extrémité inférieur des os de l’avant bras – La phase d’immobilisation sous plâtre est de 6

voir 8 semaines. Il semble logique de commencer sous plâtre la contraction musculaire

isométrique, mobiliser le coude lorsqu’il est libre et les doigts. La rééducation avant l’ablation

du plâtre préviendrait les troubles trophiques. Cependant les preuves scientifiques manquent.

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