Problématique de la Performance du Service Public de Santé

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Dr Patrick RENE CORAIL,Chef de service de Médecine physique

et Réadaptation du CHU Martinique

CAYENNE conférence Octobre 2013 P RENECORAIL 1

Des pathologies communes

Autres

Cardio-vasculaires

Cérébro-vasculaires

Diabète

VIHHTA

Principales causes de mortalité – Zone Caraïbes(Source PAHO – Database 2008)


L’émergence des maladies chroniques

• Maladie de longue durée , évolutive , souventassociée à une invalidité et à la menace decomplications graves– 20% population / 80% des décès et handicaps / 84

Milliards Euros/an en France• Quel quelle soit détériore la qualité de vie /vieillissement

– Maladies comme:• IRC/BPCO/CV/Cancer/Diabète/Obésité/ Handicap

neurologique• Maladies rares (Drépanocytose /Myopathies..)• Maladies transmissibles (SIDA /HépatiteC..)• Maladies Mentales /Douleurs Chroniques /Séquelles

postop Quand solidarité ,ce n’est pas la faireF.PIERRU NPG Neurologie-Psychiatrie-Gériatrie (2010)10


L’offre de soins publics spécialisésdans la Région Antilles Guyane


7

25 iles/états de la CaraïbeEn 2002 38 millions habitants (163hab/km2 /93% anglophone/ 61%hispanophone)400 000 assurés Europ Assistance (EA)15000 transferts sanitaires / an par EA

CAYENNE conférence Octobre 2013 P RENECORAILFlux migratoires dans la Caraïbe et l’Amérique

Evolution de la législation

1991SROS

1996Ordonnance

JUPPE(ARH)

2003Nouvelle

gouvernance

2009Hôpital

PatientsSanté

Territoire

2011Droits des

patients


La loi HPSTOrigine: mission Préfet RITTER sur RGPP


Suite Logique Hôpital 2007Suite Logique Hôpital 2007

Création des ARSLogique hôpitalentrepriseProductivité en actes+++Réduction effectifs/maitrise dépenseshospitalièresParadoxe ONDAM

Verticalité gouvernance(démédicalisation de lagouvernance )PCME administratifGestion pénurie médicale

Réorganisation offrede soinsRéorganisation offrede soins

CHT pour restructurer EPSGCSPrivatisation Servicepublic

Equilibrage

T2A - EPRD

Certificationv2010

reporting +++et incontinenceréglementaire

GOUVERNANCELoi HPST

SROS3Planification

1 2

34

RationnementBaisse

tendancielle dela qualité des

soins

Nouveau ManagementPublic

Technocratiepseudo-marchande

Centres de coûts

Perte desens

Indicateurs myopes

Sélection despatients et transferts

de charges

Enveloppes fermées (ONDAM) Extrait Blog Dr JP DEVAILLYCAYENNE conférence Octobre 2013 P RENE

CORAIL 10

Hôpital = Etablissementde Santé

Hôpital = Entreprisepublique

Hôpital = servicepublic


Adapté de Jean deKervasdoué 2004

HôpitalCohabitation de 4 mondes (Pierru 2009)

Cure Care Control Community


Médecins Paramédicaux Administratifs /Techniciens

Tutelles

Les valeurs du soin

Egalité d’accèsaux soins

Soins de recourset de proximité

Ethique des soinsContinuité dessoins

Qualité etsécurité des soins


COMPLEXITEDES PARCOURS

Coordination SSR DPE Octobre 2013 14

RESEAUXRESEAUX

De la singularité des cas : un paradoxede la continuité des soins

Organisationefficace:

AutonomieDécisionmédicale

Modularité

Efficacitésélective /maladies

aigues

Efficacitésélective /maladies

aigues

ModificationMorbidité :Emergencemaladies

chroniques

ModificationMorbidité :Emergencemaladies

chroniques

Moindreefficacité

globale dusystème

Moindreefficacité

globale dusystème

Améliorer la prise en charge des pathologies chroniquesHuard P., Schaller P. Pratiques et organisations des soins 2010 (41 /3)


Charge en soins



Hôpital :Usine à

soins

Directionsfonctionnelles

inaccessibles à turnover

Déstructurationéquipes et perte de

productivité

Mutualisation desmoyens etpersonnels

(interchangeabilité)avec perte

savoir faire et deconfiance

Singularité des cas /normes qualité et

indicateursperformance

Intensité rythmes detravail / perte

sentiment « travailbien fait »

(démotivation)

Contradictionproductivité / T2A

à budget fermé

Gestion de lapénurie et

compromis nonéthique (sélectionpatients / tricherie

codage)

Brouillage public privédes missions de service

public

Adapté F PIERRU 2009

Dette des Hôpitaux


Le Plan Santé Outre-Mer Juillet 2009: initiative desfédérations hospitalières des DOM

Objectifs : prise en compte les particularités des DOM (insularité , éloignementmétropole, risques naturels particuliers , populations fragilisées et surexposées àcertaines pathologies , activité à seuil critiques

Accompagnement sur la formation avec les postes de PUPH la fac de médecinede plein exercice et l’institut de formation, la recherche, la continuité territoriale,la coopération régionale , les risques naturels , les questions financières par lecoefficient géographique à 30% , l’apurement des créances irrécouvrables , lesMIGAC spécifiques de la continuité territoriale, l’investissement.


RapportIGAS surl’HôpitalDécembre2012


Le constat sur l’offre de soins en Martinique

Des structures de soinsredondantes

Des structures de soinsredondantes

Une attractivitéinsuffisante pour

pérenniser lescompétences

Une attractivitéinsuffisante pour

pérenniser lescompétences

Une concurrence du privéqui se renforce

Une concurrence du privéqui se renforce

Une situationéconomique dégradée

bien au-delà desstandards nationaux

Une situationéconomique dégradée

bien au-delà desstandards nationaux

Des investissementsjusque-là noncoordonnés

Des investissementsjusque-là noncoordonnés

Des organisations qui nesont pas adaptées à la

T2A

Des organisations qui nesont pas adaptées à la

T2A

1

6

5

4

3

2

• Les établissementsimpliqués dans le projetfont face à différentesdifficultés fortementcorrélées

• Ces difficultés créent unespirale négative pourl’offre publique de soinsde la Martinique

• Les établissementsdevront surmonter cesenjeux pour réaliserl’objectif majeur du projet: sauvegarder le systèmehospitalier de laMartinique

Contribution YLIOS 2010CAYENNE conférence Octobre 2013 P RENECORAIL 23

La fusion :La réponse appropriée aux enjeux de Performance

La nécessairerévision de l’offrede soins sur l’île

La nécessairerévision de l’offrede soins sur l’île

Conception etréalisation d’un

plan deperformance danstous les secteurs

d’activité

Conception etréalisation d’un

plan deperformance danstous les secteurs

d’activité

L’accès etmutualisation descompétences etressources rares

L’accès etmutualisation descompétences etressources rares

La simplificationde la gouvernanceLa simplificationde la gouvernance

LES

DEF

IS A

REL

EVER

Fusion juridiqueFusion juridique

Objectifs attendus :

-Une offre de soinsrevue dans sonensemble au profitdes martiniquais

- La performanceorganisationnelle etfinancière replacéeau cœur de ladémarche

- Développement del’attractivité àl’égard des patientset des praticiens

- Une gouvernancesimplifiée

Objectifs attendus :

-Une offre de soinsrevue dans sonensemble au profitdes martiniquais

- La performanceorganisationnelle etfinancière replacéeau cœur de ladémarche

- Développement del’attractivité àl’égard des patientset des praticiens

- Une gouvernancesimplifiée

LA S

OLU

TIO

N R

ETEN

UE

CAYENNE conférence Octobre 2013 P RENECORAIL 24Contribution YLIOS 2010

Définition de la Performance

« soigner tous les malades, avec la plus grandehumanité, au meilleur prix, en leur offrant lameilleure qualité des soins, compte tenu des

connaissances médicales du moment »

Jean de Kervasdoué dans L’hôpital


La performance vue par l’OMS



Défendre l’autonomieprofessionnelle

• Chaque patient est unique• La complexité croissante des

situations• Faire appel au savoir professionnel

(non scientifique et conjecturel)

3 Postures

• Exit: La fuite ou le chacunpour soi

• Loyalty : adhésion à lignemanagériale

• Voice: engagement à larénovation duprofessionnalisme

Adapté F PIERRU 2009

Les défis de notre système de santéFinancementdes hôpitaux

Population –Fragile

Une médecinehumaniste etsolidaire

RessourcesHumaines

Partaged’information

Parcours de Santéet Filières de soins

Service publicpromoteur de santépublique

Progrès médical etFormation


Place au débat« L’hôpital ne saurait être le grand œuvre ou l’otage de quiconque : il estle lieu où l’on soigne nos concitoyens » rapport IGASC’est l’œuvre de la société civile en son entier autour de valeurscitoyennes pour faire respecter le droit à la santéTous les acteurs doivent s'engager dans un processus coopératif basé sur ladéfense de l’intérêt général et collectif plutôt que surles intérêts particuliers ou de groupeCes valeurs universelles pourraient être– le respect de la diversité– L’humilité– l'altruisme– l'empathie– la responsabilité individuelle et collective– la fraternité– la solidarité


Equilibrage

1 2

34 L'hôpital en réanimationMas, Pierru, Smolski...

Extension du domainede la manipulation

M. MarzanoLa fatigue des élites

F. Dupuy

Lost in managementF. Dupuy

Les décisions absurdesC. Morel

La fin de la médecine à visagehumain P. Skrabanek

Hippocrate malade deses réformes

F. Pierru

L'hôpital malade de larentabilitéA. Grimaldi

L'hôpital sous pressionenquête sur le Nouveau

Management PublicN. Belorgey

Bibliothèque de survie pour une médecine à visage humain

Très cher santéKervasdoué

Extrait Blog Dr JP DEVAILLY33

Problématique de la Performance du Service Public de Santé

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