PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis Paris,...

44
PROBLEMES POSES PAR L ’ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis www.dar-saint-louis.fr Paris, Novembre 2006

Transcript of PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis Paris,...

Page 1: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

PROBLEMES POSES PAR L ’ANESTHESIE DU

VIEILLARD

Dr Marie-Christine BECQHôpital Saint Louis

www.dar-saint-louis.frParis, Novembre 2006

Page 2: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Données Insee 1946-2006Au 1er janvier

Année de 60 à 64 ans de 65 à 74 ans de 75 à 84 ans 85 ans ou plus

1946 1 998 090 3 060 305 1 218 095 161 603

1950 2 036 667 3 162 407 1 364 113 200 588

1955 2 042 728 3 223 888 1 542 123 230 648

1960 2 316 151 3 326 418 1 671 145 290 353

1965 2 619 511 3 674 462 1 810 591 360 786

1970 2 636 052 4 117 873 1 932 640 423 099

1975 2 622 954 4 392 931 2 158 695 497 727

1980 1 616 609 4 462 424 2 511 248 567 366

1985 2 914 316 3 591 793 2 775 768 684 368

1990 2 892 072 4 033 096 2 963 935 874 483

1995 2 912 957 5 150 977 2 456 267 1 079 252

2000 2 708 667 5 175 099 2 976 630 1 267 235

2001 2 667 965 5 159 031 3 150 310 1 226 299

2002 2 601 788 5 146 146 3 346 553 1 162 846

2003 2 594 046 5 129 054 3 521 348 1 112 227

2004 p 2 625 170 5 103 905 3 672 461 1 074 037

2005 p 2 663 738 5 082 871 3 798 921 1 086 589

2006 p 2 737 930 5 008 449 3 829 168 1 197 737

Page 3: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Données Epidémiologiques

• Gérontins : entre 65 et 74 ans

• Vieillards entre 75 et 84 ans

• Grands vieillards 85 et plus

• Après 85 ans , 1/2 est ASA 3 et plus

• Age physiologique et age chronologique !

Page 4: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Causes décès : données insee 2001

 de 65 à 74

ansde 75 à 84

ansde 85 à 94

ans95 ans et

plusensemble des 65

ans et plus

Maladie de l’appareil circulatoire 23 092 48 826 61 777 11 173 160 157

dont : infarctus 7 906 14 385 14 429 2 145 44 542

maladies cérébrovasculaires 5 106 12 483 14 853 2 244 37 769

Tumeurs 40 569 42 251 23 354 2 251 150 979

dont : cancer du poumon 8 526 6 069 1 625 82 26 847

cancer des tissus lymphatiques 3 170 4 112 2 370 172 12 638

cancer du côlon 3 217 3 842 2 627 265 11 961

Maladies de l’appareil respiratoire 4 536 9 348 12 750 2 865 32 081

dont : pneumonie 934 2 552 5 125 1 302 10 520

Morts violentes 4 420 6 640 8 161 1 661 41 066

dont : chutes accidentelles 2 855 5 107 7 323 1 590 28 338

suicides 1 281 1 109 529 35 10 440

Maladies du système nerveux 2 997 7 496 6 908 783 21 353

Maladies de l’appareil digestif 4 543 5 625 5 903 1 071 24 167

Maladies endocriniennes 3 157 5 720 6 719 1 461 19 382

Autres causes 8 914 18 301 29 416 8 021 81 887

Toutes causes 92 228 144 207 154 988 29 286 531 072

Page 5: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

PATHOLOGIES ASSOCIÉES

Page 6: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

« Aging, natural death and the compression of morbidity »  Fries JF N Engl J

Med, 1980

Les conséquences du vieillissement peuvent se résumer à une perte fonctionnelle de tous les organes !

Page 7: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Système Nerveux

• Organe cible

• Déclin cérébral concentrations tissulaires enzymatiques

Monoamine Oxydase (Muravchick S 1997)

– Inactive certains neurotransmetteurs

Page 8: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Fonctions respiratoires du sujet âgé

Donevan J Appl Physiol 1959

de la pompe ventilatoireforce des muscles respiratoiresrigidité de la cage thoracique et altération

des capacités élastiques

• Altération du V/P

• Altération du contrôle ventilatoire

• Inadéquation à une VO2

Page 9: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Fonctions cardiovasculaires du sujet âgé

d ’adaptation aux situations de stressfréquence des maladies cardiovasculaires

• Pas de réserve à l ’effort– Prévenir et traiter les hypotensions– Éviter les retards de remplissage– Tolérer les élévations modérées de la PA

Page 10: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Grand Age et Facteurs de Risques

• « L ’Age en soi ne semble pas être un facteur de risque de survenue de complications respiratoires postopératoires alors qu ’il est un facteur prédictif de survenue de complications coronariennes en chirurgie non cardiaque »

Juvin P, SFAR 1999

Page 11: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Fonction rénale du sujet agé

vascularisation,Fg et fonctions tubulaires

• Haut risque d ’IRA

• Mauvaise adaptation au stress

• Attention aux hypotensions et hypovolémie

Page 12: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Squelette et peau du sujet agé

• Ostéoporose et arthrose

• Risque de fracture , d ’étirement et de luxation

• Risque de nécrose cutanée

• Attention à la posture…

Page 13: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Influence du vieillissement sur la pharmacocinétique des

médicamentsDistribution masse maigre et H2O

masse grasse l ’effet des médicaments liposolubles (BZD)

Alb– Propofol

1 glycoprotéine – Lidocaine (Servin F, Anesthesiol, 1987)

Page 14: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Influence du vieillissement sur la pharmacocinétique des

médicamentsÉlimination

• FOIE QS hépatique

T1/2 si coefficient d ’extraction hépatique élevé

– Etomidate

• REIN QS rénal Fg

– Curares non dépolarisants (pavulon, norcuron), morphine

Page 15: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

La polymédication du sujet âgé

• ...>5%

• Toute pathologie confondue

• En automédication….

• Risque d ’interaction médicamenteuse

• Risque de confusion (cf. BZD)

Page 16: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.
Page 17: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

CHOIX DU MONITORAGE

• De la Chirurgie et l’Anesthésie

• Du terrain

Page 18: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Titration des hypnotiques

• ETOMIDATE

• Souvent utilisé en agent d ’induction

• Administration plus lente

• diminution des doses• Berthoud BJA 1993

• THIOPENTAL volume central de

distribution concentration

plasmatique Stansky DR, Anesthesiol,1990

• Réduire la dose de 75%, ce d’autant que l ’injection est lente

Avram MJ Anesth Analg, 1993

Page 19: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Titration des Hypnotiques Le propofol

• Réduction des besoins volume central de

distribution des clairances

d ’élimination concentration

plasmatique• Induction:< 0,9mg.kg-1 en

2min Peacock JE BJA, 1992

• IVSE doses identiques pour maintenir une concentration cible quelque soit l ’age

• Le temps nécessaire pour voir diminuer la concentration cible à l ’arrêt de la perfusion est plus courte chez le grand vieillard

Page 20: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Propofol en mode AIVOC vitesse d ’induction (>

2min) et les posologies pour une stabilité hémodynamique

• Concentrations cibles inchangées

• Doses utilisées diminuées donc réveil plus rapide que le sujet jeune

Page 21: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

A Comparison of Target-and manually Controlled infusion Propofol and Etomidate:Desflurane Anesthesia in Elderly Patients Undergoing Hip Fracture Surgery Passot S,

Anesth Analg, 2005

• >80 ans

• Alfentanil 20μ/kg puis 0.4 μg/kg/min

• Propofol AIVOC 1mg/l + palier 0.5 mg/l puis 20% vs manuel 1mg/kg+ bolus puis 4.5mg/kg/h et palier de 20%

• ETO/DES 0.4mg/kg et 2.5% et palier 20%

0102030405060708090

Durée Anesthesie %

*

*

Page 22: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Halogénés• Modifications du V/P délai d ’action masse grasse• CAM plus faibles chez sujet

âgé– % VO2, neurones, Qs cérébral

• Réveil plus rapide si halogéné peu soluble (desflurane> iso> propofol) Juvin P, Anesth Analg 1997

0

10

20

30

40

50

60

halothane isoflurane desflurane sevoflurane

CAM

Page 23: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Morphinomimétiques Diminuer les posologies

Intensité et durée d ’action de la morphine T1/2 élim

• Sufentanil, fentanyl, alfentanil: des concentrations pour un même effet EEG

• Remifentanil : des posologies– modifications pharmacodynamiques avec

EC50 et keo

Page 24: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Posologies des agents anesthésiques chez le centenaire? Intérêt du monitorage par le BIS?

Passot S, AFAR 2005

• 106 ans

• Colectomie en urgence pour péritonite

• Induction ETO 0.4mg/kg (18mg)

• Fe DES 0.9% et rémi 0.057μg/kg/min

• BIS moyen 45+4

• PAS stable +10%, chute max de 27%

• Pas de drogue adrénergiques

Page 25: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Intérêt du monitorage par le BIS chez le sujet âgé

30% consommation d’Halogéné

26% délai d’orientation au réveil

• Facteur de mortalité à 1 an– 10% (>65ans) vs 5.5%

– Comorbidité

– Hypotension artérielle systolique

– BIS< 45

Page 26: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Les curares et le sujet âgé

Délai d ’action : célo, pachycurares Norcuron 0,1mg.kg-1 8min pour intubation Koscielniak-nielsen ZJ, Anesthésiology, 1993

besoins en entretien norcuron, mivacron, esmeron

• Pas de modification de la durée d ’action de l ’atracurium

• Minorer les doses lors des réinjections

• Monitorer la curarisation

• Décurariser largement

• Majoration des doses de néostigmine

Page 27: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

« A Randomized , Controlled Trial of the Use of pulmonay-Artery Catheters in High-Risk Surgical Patients »

Sandham JD, NEJM 2003

Page 28: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Doppler Oesophagien

• Intérêt en chirurgie– Orthopédique– viscérale

• Optimisation du remplissage complications post opératoires durée d’hospitalisation Venn BJA 2002

Page 29: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Doppler Oesophagien

Page 30: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

CHOIX DE LA TECHNIQUE

Page 31: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Anesthésie Générale vs Anesthésie rachidienne

• Les idées reçues : Rachianesthésie : mortalité moindre ? Mc kenzie BJA 1984

• Les 2 se valent quand elles sont correctement réalisées!!! Badner NH Anesthesio, 1998

– Attention rétention d ’urine

– Décompensation cardiaque

– Troubles cognitifs et hypotension

– Confort si chirurgie longue

– Si position non physiologique

Page 32: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Anesthésie Générale vs Anesthésie locorégionale non

rachidienne

• Peu ou pas d ’effets systémiques

• Place des anesthésies péribulbaires– >16% tous ages confondus

• Mal évaluée

Page 33: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Place de l ’anesthésie ambulatoire?

• Oui Sager MA,Arch Intern Med, 1996

• Critères de sélection stricts

• Pas de gêne à la vie habituelle (préhension, vision, audition)

• Entourage familial fiable

• SECURITE

Page 34: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

SURVEILLANCE SPECIFIQUE

Page 35: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Prévention de l ’hypoxémie du sujet âgé

• Préoxygénation systématique

• Induction ou anesthésie en VS en procubitus

• Prévention de l’altération de la réponse à l ’hypoxémie et à l ’hypercapnie – Agents de courte durée d ’action– Titration et monitorage de la curarisation

• Oxygénation postopératoire

Page 36: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Seuils transfusionnels et économie de sang

• Type de produits

• Au delà de 65 ans

• Sans ATCD cardiovasculaires: 9g.dL-1

• Avec ATCD cardiovasculaires: 10g.dL-1

Page 37: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Période postopératoireAnalgésie post opératoire

• Expression et évaluation plus difficile

• Paracétamol++: délai d’action plus long > 1h administration précoce

• Morphine et titration et PCA

• Place de l ’ALR

• AINS : NON

Page 38: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

« Près du tiers des patients très âgés, hospitalisés pour une maladie aiguë et venant de leur domicile , développent une altération de leur vie de relation à leur sortie de l ’hôpital. La moitié d ’entre eux garderont un handicap définitif... »

Sager MA, Arch inter Med 1996

Page 39: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Confusion post opératoirede 7 à 72%

• Facteurs déclenchants– Dépressifs– Parkinson– Démence– Alcoolisme– Traitements anticholinergiques– Troubles du sommeil– Hypoxémie– Hypothermie VO2

– Infection– Troubles métaboliques– Rétention urinaires

• Complications– Traitements sédatifs`

– Neuroleptiques

– Chutes

– Syndrome de glissement durée de séjour mortalité

Page 40: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Confusion post opératoirePrévention

• Réchauffement

• Oxygène

• Mise à disposition des prothèses auditives et visuelles

• Qualité et perfusion de bonnes paroles…– Inouye SK N Engl j Med , 1999

Page 41: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

« Is Depth of Anesthesia, as assessed by the Bispectral index, Related to Post operative cognitive Dysfunction and recovery

»Farag E, Anest Analg, Sept 2006

Page 42: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

 Long-term postoperative cognitive dysfunction in the

elderlyMoller JT Lancet 1998 »

« L ’âge lui même est le facteur de risque majeur d ’altération des fonctions cognitives trois mois après la chirurgie »

On a l ’âge de ses artères…

Page 43: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

Objectif principal de la prise en charge médicochirurgicale du grand

vieillard

Retour rapide à une autonomie optimale dans un environnement connu

Page 44: PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis  Paris, Novembre 2006.

www.dar-saint-louis.fr