PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis Paris,...
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PROBLEMES POSES PAR L ’ANESTHESIE DU
VIEILLARD
Dr Marie-Christine BECQHôpital Saint Louis
www.dar-saint-louis.frParis, Novembre 2006
Données Insee 1946-2006Au 1er janvier
Année de 60 à 64 ans de 65 à 74 ans de 75 à 84 ans 85 ans ou plus
1946 1 998 090 3 060 305 1 218 095 161 603
1950 2 036 667 3 162 407 1 364 113 200 588
1955 2 042 728 3 223 888 1 542 123 230 648
1960 2 316 151 3 326 418 1 671 145 290 353
1965 2 619 511 3 674 462 1 810 591 360 786
1970 2 636 052 4 117 873 1 932 640 423 099
1975 2 622 954 4 392 931 2 158 695 497 727
1980 1 616 609 4 462 424 2 511 248 567 366
1985 2 914 316 3 591 793 2 775 768 684 368
1990 2 892 072 4 033 096 2 963 935 874 483
1995 2 912 957 5 150 977 2 456 267 1 079 252
2000 2 708 667 5 175 099 2 976 630 1 267 235
2001 2 667 965 5 159 031 3 150 310 1 226 299
2002 2 601 788 5 146 146 3 346 553 1 162 846
2003 2 594 046 5 129 054 3 521 348 1 112 227
2004 p 2 625 170 5 103 905 3 672 461 1 074 037
2005 p 2 663 738 5 082 871 3 798 921 1 086 589
2006 p 2 737 930 5 008 449 3 829 168 1 197 737
Données Epidémiologiques
• Gérontins : entre 65 et 74 ans
• Vieillards entre 75 et 84 ans
• Grands vieillards 85 et plus
• Après 85 ans , 1/2 est ASA 3 et plus
• Age physiologique et age chronologique !
Causes décès : données insee 2001
de 65 à 74
ansde 75 à 84
ansde 85 à 94
ans95 ans et
plusensemble des 65
ans et plus
Maladie de l’appareil circulatoire 23 092 48 826 61 777 11 173 160 157
dont : infarctus 7 906 14 385 14 429 2 145 44 542
maladies cérébrovasculaires 5 106 12 483 14 853 2 244 37 769
Tumeurs 40 569 42 251 23 354 2 251 150 979
dont : cancer du poumon 8 526 6 069 1 625 82 26 847
cancer des tissus lymphatiques 3 170 4 112 2 370 172 12 638
cancer du côlon 3 217 3 842 2 627 265 11 961
Maladies de l’appareil respiratoire 4 536 9 348 12 750 2 865 32 081
dont : pneumonie 934 2 552 5 125 1 302 10 520
Morts violentes 4 420 6 640 8 161 1 661 41 066
dont : chutes accidentelles 2 855 5 107 7 323 1 590 28 338
suicides 1 281 1 109 529 35 10 440
Maladies du système nerveux 2 997 7 496 6 908 783 21 353
Maladies de l’appareil digestif 4 543 5 625 5 903 1 071 24 167
Maladies endocriniennes 3 157 5 720 6 719 1 461 19 382
Autres causes 8 914 18 301 29 416 8 021 81 887
Toutes causes 92 228 144 207 154 988 29 286 531 072
PATHOLOGIES ASSOCIÉES
« Aging, natural death and the compression of morbidity » Fries JF N Engl J
Med, 1980
Les conséquences du vieillissement peuvent se résumer à une perte fonctionnelle de tous les organes !
Système Nerveux
• Organe cible
• Déclin cérébral concentrations tissulaires enzymatiques
Monoamine Oxydase (Muravchick S 1997)
– Inactive certains neurotransmetteurs
Fonctions respiratoires du sujet âgé
Donevan J Appl Physiol 1959
de la pompe ventilatoireforce des muscles respiratoiresrigidité de la cage thoracique et altération
des capacités élastiques
• Altération du V/P
• Altération du contrôle ventilatoire
• Inadéquation à une VO2
Fonctions cardiovasculaires du sujet âgé
d ’adaptation aux situations de stressfréquence des maladies cardiovasculaires
• Pas de réserve à l ’effort– Prévenir et traiter les hypotensions– Éviter les retards de remplissage– Tolérer les élévations modérées de la PA
Grand Age et Facteurs de Risques
• « L ’Age en soi ne semble pas être un facteur de risque de survenue de complications respiratoires postopératoires alors qu ’il est un facteur prédictif de survenue de complications coronariennes en chirurgie non cardiaque »
Juvin P, SFAR 1999
Fonction rénale du sujet agé
vascularisation,Fg et fonctions tubulaires
• Haut risque d ’IRA
• Mauvaise adaptation au stress
• Attention aux hypotensions et hypovolémie
Squelette et peau du sujet agé
• Ostéoporose et arthrose
• Risque de fracture , d ’étirement et de luxation
• Risque de nécrose cutanée
• Attention à la posture…
Influence du vieillissement sur la pharmacocinétique des
médicamentsDistribution masse maigre et H2O
masse grasse l ’effet des médicaments liposolubles (BZD)
Alb– Propofol
1 glycoprotéine – Lidocaine (Servin F, Anesthesiol, 1987)
Influence du vieillissement sur la pharmacocinétique des
médicamentsÉlimination
• FOIE QS hépatique
T1/2 si coefficient d ’extraction hépatique élevé
– Etomidate
• REIN QS rénal Fg
– Curares non dépolarisants (pavulon, norcuron), morphine
La polymédication du sujet âgé
• ...>5%
• Toute pathologie confondue
• En automédication….
• Risque d ’interaction médicamenteuse
• Risque de confusion (cf. BZD)
CHOIX DU MONITORAGE
• De la Chirurgie et l’Anesthésie
• Du terrain
Titration des hypnotiques
• ETOMIDATE
• Souvent utilisé en agent d ’induction
• Administration plus lente
• diminution des doses• Berthoud BJA 1993
• THIOPENTAL volume central de
distribution concentration
plasmatique Stansky DR, Anesthesiol,1990
• Réduire la dose de 75%, ce d’autant que l ’injection est lente
Avram MJ Anesth Analg, 1993
Titration des Hypnotiques Le propofol
• Réduction des besoins volume central de
distribution des clairances
d ’élimination concentration
plasmatique• Induction:< 0,9mg.kg-1 en
2min Peacock JE BJA, 1992
• IVSE doses identiques pour maintenir une concentration cible quelque soit l ’age
• Le temps nécessaire pour voir diminuer la concentration cible à l ’arrêt de la perfusion est plus courte chez le grand vieillard
Propofol en mode AIVOC vitesse d ’induction (>
2min) et les posologies pour une stabilité hémodynamique
• Concentrations cibles inchangées
• Doses utilisées diminuées donc réveil plus rapide que le sujet jeune
A Comparison of Target-and manually Controlled infusion Propofol and Etomidate:Desflurane Anesthesia in Elderly Patients Undergoing Hip Fracture Surgery Passot S,
Anesth Analg, 2005
• >80 ans
• Alfentanil 20μ/kg puis 0.4 μg/kg/min
• Propofol AIVOC 1mg/l + palier 0.5 mg/l puis 20% vs manuel 1mg/kg+ bolus puis 4.5mg/kg/h et palier de 20%
• ETO/DES 0.4mg/kg et 2.5% et palier 20%
0102030405060708090
Durée Anesthesie %
*
*
Halogénés• Modifications du V/P délai d ’action masse grasse• CAM plus faibles chez sujet
âgé– % VO2, neurones, Qs cérébral
• Réveil plus rapide si halogéné peu soluble (desflurane> iso> propofol) Juvin P, Anesth Analg 1997
0
10
20
30
40
50
60
halothane isoflurane desflurane sevoflurane
CAM
Morphinomimétiques Diminuer les posologies
Intensité et durée d ’action de la morphine T1/2 élim
• Sufentanil, fentanyl, alfentanil: des concentrations pour un même effet EEG
• Remifentanil : des posologies– modifications pharmacodynamiques avec
EC50 et keo
Posologies des agents anesthésiques chez le centenaire? Intérêt du monitorage par le BIS?
Passot S, AFAR 2005
• 106 ans
• Colectomie en urgence pour péritonite
• Induction ETO 0.4mg/kg (18mg)
• Fe DES 0.9% et rémi 0.057μg/kg/min
• BIS moyen 45+4
• PAS stable +10%, chute max de 27%
• Pas de drogue adrénergiques
Intérêt du monitorage par le BIS chez le sujet âgé
30% consommation d’Halogéné
26% délai d’orientation au réveil
• Facteur de mortalité à 1 an– 10% (>65ans) vs 5.5%
– Comorbidité
– Hypotension artérielle systolique
– BIS< 45
Les curares et le sujet âgé
Délai d ’action : célo, pachycurares Norcuron 0,1mg.kg-1 8min pour intubation Koscielniak-nielsen ZJ, Anesthésiology, 1993
besoins en entretien norcuron, mivacron, esmeron
• Pas de modification de la durée d ’action de l ’atracurium
• Minorer les doses lors des réinjections
• Monitorer la curarisation
• Décurariser largement
• Majoration des doses de néostigmine
« A Randomized , Controlled Trial of the Use of pulmonay-Artery Catheters in High-Risk Surgical Patients »
Sandham JD, NEJM 2003
Doppler Oesophagien
• Intérêt en chirurgie– Orthopédique– viscérale
• Optimisation du remplissage complications post opératoires durée d’hospitalisation Venn BJA 2002
Doppler Oesophagien
CHOIX DE LA TECHNIQUE
Anesthésie Générale vs Anesthésie rachidienne
• Les idées reçues : Rachianesthésie : mortalité moindre ? Mc kenzie BJA 1984
• Les 2 se valent quand elles sont correctement réalisées!!! Badner NH Anesthesio, 1998
– Attention rétention d ’urine
– Décompensation cardiaque
– Troubles cognitifs et hypotension
– Confort si chirurgie longue
– Si position non physiologique
Anesthésie Générale vs Anesthésie locorégionale non
rachidienne
• Peu ou pas d ’effets systémiques
• Place des anesthésies péribulbaires– >16% tous ages confondus
• Mal évaluée
Place de l ’anesthésie ambulatoire?
• Oui Sager MA,Arch Intern Med, 1996
• Critères de sélection stricts
• Pas de gêne à la vie habituelle (préhension, vision, audition)
• Entourage familial fiable
• SECURITE
SURVEILLANCE SPECIFIQUE
Prévention de l ’hypoxémie du sujet âgé
• Préoxygénation systématique
• Induction ou anesthésie en VS en procubitus
• Prévention de l’altération de la réponse à l ’hypoxémie et à l ’hypercapnie – Agents de courte durée d ’action– Titration et monitorage de la curarisation
• Oxygénation postopératoire
Seuils transfusionnels et économie de sang
• Type de produits
• Au delà de 65 ans
• Sans ATCD cardiovasculaires: 9g.dL-1
• Avec ATCD cardiovasculaires: 10g.dL-1
Période postopératoireAnalgésie post opératoire
• Expression et évaluation plus difficile
• Paracétamol++: délai d’action plus long > 1h administration précoce
• Morphine et titration et PCA
• Place de l ’ALR
• AINS : NON
« Près du tiers des patients très âgés, hospitalisés pour une maladie aiguë et venant de leur domicile , développent une altération de leur vie de relation à leur sortie de l ’hôpital. La moitié d ’entre eux garderont un handicap définitif... »
Sager MA, Arch inter Med 1996
Confusion post opératoirede 7 à 72%
• Facteurs déclenchants– Dépressifs– Parkinson– Démence– Alcoolisme– Traitements anticholinergiques– Troubles du sommeil– Hypoxémie– Hypothermie VO2
– Infection– Troubles métaboliques– Rétention urinaires
• Complications– Traitements sédatifs`
– Neuroleptiques
– Chutes
– Syndrome de glissement durée de séjour mortalité
Confusion post opératoirePrévention
• Réchauffement
• Oxygène
• Mise à disposition des prothèses auditives et visuelles
• Qualité et perfusion de bonnes paroles…– Inouye SK N Engl j Med , 1999
« Is Depth of Anesthesia, as assessed by the Bispectral index, Related to Post operative cognitive Dysfunction and recovery
»Farag E, Anest Analg, Sept 2006
Long-term postoperative cognitive dysfunction in the
elderlyMoller JT Lancet 1998 »
« L ’âge lui même est le facteur de risque majeur d ’altération des fonctions cognitives trois mois après la chirurgie »
On a l ’âge de ses artères…
Objectif principal de la prise en charge médicochirurgicale du grand
vieillard
Retour rapide à une autonomie optimale dans un environnement connu
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