Problèmes génitaux courants en pédiatriedu normal au pathologique quand intervenir ?Le Garçon

Professeur Rémi BessonUrologie pédiatriqueHôpital Jeanne de Flandre

Phimosis Différentier le phimosis des adhérences

préputiales physiologiques Phimosis congénital Phimosis acquis :

Post-traumatique Lichen sclérotique et atrophique

Adhérences préputiales(Oster, Arch Dis Child, 1968)

Age

Naissance

1 an

4-5 ans

14-15 ans

%Adhérences

54

50

9

1

Rétention de smegma sur adhérences prépuciales

Libération des adhérences prépucialesTamas Jozsa EUPSA 2010

Pas de corrélation entre la survenue de balanites et l’existence d’adhérences ou de phimosis

Pas de raison d’effectuer une libération d’adhérences « chirurgicale »

Acquis ou congénital

Le phimosis c’est aussi

Paraphimosis

PhimosisTraitement médical (B. Berdeu, Br J Urol, 2000)

Application 1 fois par jour d’une crème corticoïde (Bétaméthasone)

Pour une durée de traitement de 4 à 8 semaines, un tube suffit pour l’ensemble du traitement.

85 % de résultats positifs à l’âge de 5 ans Aucun effet secondaire

Récidive après traitement médicale

Urol Int. 2009;82(1):81-8. Epub 2009 Jan 20.Long-term efficiency of skin stretching and a topical corticoid cream

application for unretractable foreskin and phimosis in prepubertal boys.Ghysel C, Vander Eeckt K, Bogaert GA.

462 patients age moyen 4,7 ans, 86% de décalottage, 83% à 2ans de recul; 12 lichens 76% de bon résultats

Récidive après traitement le temps d’application

Topical treatment for phimosis: time span and other factors behind treatment effectiveness.

Garcia de Freitas RJ Pediatr Urol. 2006 Aug;2(4):380-5. Epub 2006 Jun 27.

427 patients , 2 groupes 4 et 8 semaines d’application; récidive 37,6% du premier groupe et 22,6% dans le groupe 2

PhimosisPhimosisTraitement chirurgicalTraitement chirurgical

Circoncision :Circoncision :Ablation complète du prépuce

Préputioplastie :Ouverture de l’anneau préputial

Circoncision

Plastie prépuciale

Verge enfouie

Complications de la circoncisionLate complications of newborn circumcision: a common and avoidable problem.

Pieretti RV, Goldstein AM, Pieretti-Vanmarcke R.Pediatr Surg Int. 2010 May;26(5):515-8. Epub 2010

8967 enfants, 7,4% de complications: sténose du méat, enfouissement, rotation de la verge, pont cutané, phimosis récurrent

Complications de la circoncision

DOES CIRCUMCISION AFFECT MALE'S PERCEPTION OF SEXUAL SATISFACTION? Cortés-González JR, Arratia-Maqueo JA, Martínez-Montelongo R, Gómez-Guerra LS.

Arch Esp Urol. 2009 Nov;62(9):733-736.

Pas d’effet sur la sexualité sauf si effectuée pour un problème locale affectant cette dernière

Quand traiter Paraphimosis: en urgence Rétention prépuciale d’urine: dès le

diagnostic Phimosis: Après 4 ans

Ce qu’il faut retenir

Examiner les enfants et leurs OGE Ne jamais être traumatique Pas d’urgence dans le traitement hors

paraphimosis Traitement médical avant traitement

chirurgicale En cas de traitement chirurgicale la

circoncision n’est pas toujours obligatoire

Ectopie testiculaire Le diagnostic d’ectopie testiculaire ne

peut être confirmé qu’après l’âge de 6 mois, l’intervention chirurgicale sera effectuée au mieux pour la préservation de la fertilité vers l’age de un an.

Conséquences Les troubles de la fertilité Les adultes ayant un antécédent de

cryptorchidie sont plus fréquemment infertiles , par altération du spermogramme, que la population générale (N. Kalfa)

En cas de cryptorchidie unilatérale , il ne semble pas y avoir de retentissement majeur sur la fertilité, mais en cas d’azoospermie le retentissement est aussi sévère qu’en cas de cryptorchidie bilatérale.

Conséquences En cas de cryptorchidie bilatérale il y a

un retentissement sévère sur la fertilité, mais en cas d’azoospermie le pronostic est moins sévère qu’en cas d’azoospermie idiopathique

(J. M. Rigot).

Ectopie testiculaire et tumeur Le risque de tumeur du testicule est

augmenté chez les patients ayant eu une cryptorchidie, ce risque accru est expliqué par l’anomalie de position elle même, et par le syndrome de dysgénésie testiculaire (TDS) Skakkebaek.

L’intervention chirurgicale d’abaissement diminue ce risque sans le réduire complètement.

Causes Le syndrome de dysgénésie testiculaire

relis, cryptorchidie, hypospadias, cancer du testicule et infertilité.

Causes de l’ectopie testiculaire Des mutations du gène INSL3, de son

récepteur, du récepteur aux androgènes, une insuffisance hypothalamo- hypophysaire sont retrouvés dans 10 % des cas de cryptorchidie

L’exposition à des xenoestrogènes est un facteur de risque de cryptorchidie.

Ces molécules sont des perturbateurs endocriniens par l’intermédiaires des récepteurs aux oestrogènes elles empêchent la descente testiculaire, elles sont retrouvées dans l’environnement.

Exposition maternelle aux perturbateurs endocriniens Weidner (Environement Healt Perspec

1998) retrouve au Danemark un taux de pathologie testiculaire augmenté chez les enfants de jardiniers et de fermiers exposés aux pesticides et insecticides.

Age du meilleur bénéfice 6 mois à 1 an sur l’histologie à l’arrêt des couches sur la température

entre 6 mois et 2 ans 1/2 Age où il y a le moins de risques

anesthésique chirurgical

Ectopie testiculaire secondaire

C.L. Acerini The descriptive epidemiology of congenital and acquired cryptorchidism in a UK infant cohort. Arch Dis Child 2009; 94:868

Les garçons présentant une cryptorchidie acquise ont une verge plus courte (à l’age de 2 ans) que les garçons normaux ou avec une ectopie testiculaire primitive.

Cette différence n’existe pas à la naissance Rôle de la mini puberté physiologique de 6

semaines à 3 mois ( secrétions d’androgènes, fonctionnalité des récepteurs aux androgènes) ?

Rôle de l’hormone de croissance ou des ces récepteurs ?

Taux de cryptorchidie secondaire augmenté en cas d’hypospadias

Gregory E. Tasian, J Urol: vol 184, 715-720August 2010

14 % de cryptorchidie acquise en cas d’hypospadias postérieur

2,3% dans la population contrôle

Hypospadias

Différents types:Formes antérieures

Formes moyennes

Formes postérieures

La cause Facteurs génétiques Facteurs environnementaux (interrupteurs

endocriniens ...). La potentialisation de l’exposition

environnementale, et de la non-diversité génétique explique les différences de fréquences selon les populations et les pays

Exposition maternelle aux perturbateurs endocriniens Chez les agriculteurs norvégiens le risque

d’hypospadias est augmenté en cas de culture céréalière et utilisation de matériel d’épandage motorisé .

la pathologie testiculaire est corrélée à l’achat de pesticide et à la culture des légumes. (Kirstensen, epidemiology 1997)

Exposition maternelle aux perturbateurs endocriniens North (Brit J Urol 2000) constate un taux

d’hypospadias multiplié par 5 en cas de régime végétarien de la mère (absorption de produits phytosanitaire)

Elliott (Br Med J 2001) constate une augmentation du taux d’hypospadias dans la population anglaise vivant dans un rayon de 2 Km des usines de traitement des déchets.

De même Dolk dans une étude européenne dans un rayons de 7 km sur 26 usines (Lancet 1998)

Pesticides et hypospadias Méta analyse de C.M. Rochelaeau (Journal of pediatric urology2009, 5, 17-24)

Augmentation certaine Le père: agriculture La mère: exposition professionnelle aux

pesticides

Indications chirurgicales

Miction: identification masculine, mais dépister les sténoses méatiques

Sexualité: inquiétudes maternelles Cosmétique: syndrome de la

piscine

Age à l’intervention

6 mois en cas de sténose du méat De 1 an à 18 mois avant la

possibilité de retenue en postopératoire