Probiotiques en pédiatrie

FMC Pédiatrie 23 Novembre 2018

Prévost JANTCHOU, M.D., Ph.D., M.B.A

Professeur Agrégé | Associate Professor

Clinicien-Chercheur | CHU Sainte-Justine

PLA

N

DÉFINITIONS

UN MOT D’HISTOIRE

PROBIOTIQUES DANS DIFFÉRENTES CONDITIONS PÉDIATRIQUES

TAKE HOME MESSAGE

2018-11-23 2

Conflits d’intêret

Aucun

2018-11-23 3

Objectifs

Discuter des données probantes concernant l’utilisation

des probiotiques pour des problèmes pédiatriques courants.

2018-11-23 4

The Human Microbiome Project

Turnbaugh PJ, Ley RE, Hamady M, et al. The human microbiome project. Nature. 2007;449:804-810.

Plus de 500 espèces

bactériennes

≈ 1014 cellules

Le microbiome intestinal

Adapté de Sophie Coudeyras et Christiane Forestier. Microbiote et probiotiques : impact en santé humaine. Rev. can. microbiol. 56 : 611–650. 2010

Facteurs influençant l’installation du microbiote

Mode de délivrance : Césarienne ≠ Vaginal

Prématurité

Séjour soins intensifs

Mode d’alimentation : Allaitement ≠ Préparation lactée

Antibiothérapie

Définitions

2018-11-23 9

Probiotiques

• Microorganismes vivants

• Ingérés en quantité suffisante

• Effets bénéfiques sur la santé

Prébiotiques

• Ingrédients alimentaires non digestibles

• stimulant sélectivement la croissance et/ou l’activité d’une bactérie

• dans le but d’améliorer la santé.

Probiotiques (= préparations de

cellules microbiennes)

STIMULATION

endogène

Prébiotiques (= oligosaccharides)

APPORT

exogène

Un mot d'histoire.

Antonie Leeuwenhoek : 1676 - minuscules organismes vivants: animalcules

Louis Pasteur : 1855-1876- travaux sur la fermentation

Robert Koch : 1880- méthodes permettant l’isolement et la culture pure des micro-organismes

Hans Christian Gram : 1880- Colorations de Gram

Theodor Escherich : 1885 - Premier à isoler des bactéries commensales de selles d’enfants, dont Bacterium coli commune et Bacterium lactis aerogenes .

Un mot d'histoire. 1900 : publication des 2 premières études sur le microbiome

intestinale Les bébés nourris au sein possèdent un microbiome fécal plus

riche en bifidobactéries et en lactobacilles que celui des bébés nourris au biberon : 90% versus 40 à 60%.

Moro Ernst . Morphologie und bakteriologische Untersuchungen uber die Darmbakterien des Säuglings: Die Bakterien-flora

des normalen Frauenmilchstuhls. Jahrbuch Kinderh 1900,61:686-734.

Tissier Henri. Recherches sur la flore intestinale des nourissons (état normal et pathologique).Paris, France..

Un mot d'histoire. 1905: Metchnikoff Eli (1845-1916) Fermiers Bulgares longue espérance de vie...

Metchnikoff E. The Prolongation of Life: Optimistic Studies. London: Butterworth-Heinemann; 1907

1953 : Werner Kollath Terme « probiotiques » , par opposition aux antibiotiques. substances actives qui exercent un effet bénéfique en

modifiant la flore intestinale.

Un mot d'histoire.

Lactobacillus

Streptococcus

Bifidobactérie

B

E

L

S

S

Enterococcus

Probiotiques : 5 grandes famille

Saccharomyces Boulardii

Probiotiques Lactobacilles Bifidobactéries Autres

Bact. Lactiques

Autres

microorganismes

non lactiques

L. Acidophilus B. Adolescentis Enterococcus.

Faecium

Escherichia coli

Nissle 1917

L. Casei B. Animalis Streptococcus

Thermophilus

Saccharomyces

Boulardii 1923

L. Reuteri B. Bifidum

L. Paracasei B. Breve

L. Plantarum B. Infantis

L. Crispatus B. Lactis

L. Rhamnosus B. Longum

L. Johnsonii

L. Gasseri

Comment les probiotiques agissent

Geoffrey A. Preidis , Gastroenterology. 2011 Jan; 140(1): 8–14.

Probiotiques 1900-2018 : efficaces ?

Depuis le 01 janvier 2010

10975 articles chez

l’humain,

2592 chez enfant,

2227 adultes

PubMed

Google trends : https://trends.google.com/

Est ce que c’est efficace ???

GEA Prévention Traitement

Diarrhée Post ATB SII ECUN Allergies

Coliques du NRS

RGO MII

Etapes de développement

Innocuité

Efficacité

Viabilité

Gastroentérite aigüe

Traitement

Prévention

2018-11-23 24

GEA

2018-11-23 25

1,7 millions de visites aux urgences

Action bactériostatique (diminution de la x des

virus ou bactéries pathogènes)

Immunostimulation des IgA sécrétoires

Stimulation de la flore acidophile probiotique

(compétition)

Baisse de adhésion aux cellules intestinales

Mécanisme d’action des probiotiques dans la GEA

Traitement de gastroentérite aigüe

Szajewska H. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001

Huang. Dig Dis Sci. 2002

Allen. Cochrane Database Syst Rev.2004

Szajewska H, J Pediatr. 2006

Plusieurs essais randomisés Diminution de la durée de GEARV de 40 heures en moy.

Diminution de la durée de réhydratation IV

Méta-analyses en faveur rôle positif des probiotiques sur GEA: diminution d’en moyenne 1 jour

Les probiotiques peuvent être un traitement adjuvant au SRO des diarrhées aigues.

Pas de preuves d’efficacité pour certaines préparations

Utilisation uniquement des souches qui ont démontré une efficacité avec des doses adéquates

Lactobacilles GG grade IA

Saccharomyces Boulardii grade II B

Vesikari and Guarino JPGN 2008; 46 : S107-9

Traitement de gastroentérite aigüe

2018-11-23 29

N=886 (3-48 mois)

RX= 5 j F/U = 14 j

N Engl J Med 379;21 - November 22, 2018

L. rhamnosus R0011 and L. helveticus R0052( 95:5) Vs Placebo

2018-11-23 30

2018-11-23 31

2018-11-23 32

N=971 (3-48 months)

RX= 5 j F/U = 14 j

N Engl J Med 379;21 - November 22, 2018

L. rhamnosus GG Vs Placebo

2018-11-23 33

Solutés de réhydratation orale

Prévention GEA virale

Sazawal, et al. A Meta-analysis of Masked, Randomised, Placebo-controlled Trials." The Lancet infectious diseases 2006;6:374-82

Enfants et

Adultes

Prévention de GEA virale

Lactobacillus GG, S. Thermophilus, L. casei, B. lactis, L. reuteri

Prévention de diarrhée à Rotavirus

Meta-analyse * : 7 enfants à traiter par LGG pour

prévenir un épisode de GEA

*Szajewska et al. Efficacy of lactobacillus GG in prevention of nosocomial diarrhea in infants. J Pediatr 2001; 138:361-365

Prévention Diarrhée aigüe

12 études pédiatriques

Infections nosocomiales ou post ATB

RR: 0,43 (0,29–0,65)

Diminution du risque de GEA 57% (35–71%); p<0,00

Sazawal, et al. A Meta-analysis of Masked, Randomised, Placebo-controlled Trials." The Lancet infectious diseases 2006;6:374-82

Prévention de Diarrhée Post Antibiotiques

Diarrhée associée aux ATB

Problème fréquent Mécanisme ↓ production de AGCC

Accumulation d’hydrates de carbone non absorbés

Diarrhée osmotique

Parfois lié au clostridium difficile

Diarrhée associée aux ATB : probiotiques

Hypothèse Probiotiques rétablissent la production de AGCC

Probiotiques rétablissent un équilibre entre les bactéries pathogènes et bénéfiques

Prévention de diarrhées associées aux ATB

Méta-analyses: effet bénéfique des probiotiques

Diminution de risque: 28,5% à 11,9%

RR= 0,44 ( 0,25-0,77); P=0,006

Administration de Probiotiques permet de prévenir un cas de diarrhée pour 7 enfants traités.

LGG, B lactis, S thermophilus, et S boulardii

Szajewska H: J Pediatr. 2006

Correa NB. J Clin Gastroenterol.

Hawrelak JA, Digestion 2005;

D’Souza AL et al; BMJ 2002

Doit t’on prescrire des probiotiques en association avec ATB

Recommandations = NON

Expérience d’un hôpital

Clinical Infectious Diseases - 2018;66(7):987–94

Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)

Prévention de GEA

Données favorables pour l’utilisation des probiotiques comme

moyen de prévention des diarrhées en milieu hospitalier ou

post ATB.

Mais données insuffisante pour prévention de GEA en milieu

communautaire ou garderie.

Vaccin antirotavirus +++

Entérocolite Ulcéro nécrosante Prévention

Physiopathologie ECUN

Enterocolite ulcéronécrosante

9 études randomisées inclues dans une méta-analyse cochrane

1425 Nné; PN < 2500 g

Diverses souches de probiotiques: LGG, Bifidobacterium breve, Saccharomyces , Bacteroides bifidus, S. thermophilus, L. acidophilus, et Bifidobacterium infantis.

Alfaleh. Cochrane Database Syst Rev 2010

Enterocolite ulcéronécrosante

Diminution significative de l’incidence de ECUN stade 2-3 : RR: 0.32 [95% CI: 0.17– 0.60]

Diminution de la mortalité : RR: 0.43 [95% CI: 0.25– 0.75]

Pas de diminution des infections nosocomiales RR: 0.93 [95% CI: 0.73–1.19].

Alfaleh. Cochrane Database Syst Rev 2010

2018-11-23 48

>35 RCT in preterm infants

Cumulative pooled meta-analysis of the effects of probiotics on NEC.

2018-11-23 49

Probiotiques et SII

2018-11-23 50

Syndrome d’intestin irritable

Hypothèses Flore intestinale interagit avec la

muqueuse Altération de l’absorption,

perméabilité, motilité Bifidobactéries et lactobacilles ↓ dans

la flore des patients avec C.I.

Lactobacillus rhamnosus et SII chez l’enfant

Troubles fonctionnels intestinaux

3 ECR, N = 290;

RR=1.31, 95% CI 1.08-1.59,

Nombre de sujets à traiter( NST) = 7, (IC à 95% 4-22)

Groupe Intestin irritable

3 ECR = 167;

RR 1.70 (1.27-2.27),

NST 4 (3-8).

2018-11-23 53

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Lactobacillus casei rhamnosus X2, LGG: Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium lactis GG

« pleurs excessifs » “Coliques du nourrisson”

Probiotiques et pleurs du nourrisson

Saavedra, 2004 • 131 nourissons • B. lactis + S. thermophilus

• ↓ incidence de pleurs dans le groupe ayant reçu des probiotiques

Saavedra Am J Clin Nutr. 2004;79:261-7.

Probiotiques et pleurs du nourrisson

83 nourrissons (21j-3m)

28 jours de traitement Lactobacillus reuteri vs simethicone

Pleurs au jour 28è j: Probiotiques 51 min/j Simethicone 145 min/j

Savino F, et al. Pediatrics. 2007;

Coliques du nourrisson

2018-11-23 58

5% to 40% des Nourissons pleurent de façon excessive : Pourquoi ?

Medicine (Baltimore). 2017;96(51):e9375.

L reuteri DSM 17938

2018-11-23 59

L reuteri DSM 17938

2018-11-23 60

32 ECR //2242 patients

2018-11-23 61

2018-11-23 62

L reuteri DSM 17938 dose 108 CFU/day for 21 to 28 days seems to be the most evidence-based significant intervention to

reduce the duration of crying time in infantile colic.

[- 51.3 min (IC95% -72.2 to -30.5 min), P .0001]

2018-11-23 63

2018-11-23 64

Prévention

d’allergies

Prévention des allergies

Dermatite atopique – LGG 1x1010

132 paires ‘Mère-Nourrissons’ Suivis de la naissance à 4 ans LGG versus Placebo 4 semaines avant naissance jusque 6 mois post natal Allaitement maternel Critère de jugement : Fréquence d’eczéma.

23% LGG versus 46% placebo à 2 ans.

RR : 0,51 (0,32-0,84)

NNT : 4,5

Kalliomaki et al. Lancet 2003

2

Meta analyse : Probiotiques et prévention allergie

Souches étudiées

L. Rhamnosus (LGG)

B. Infantis

LGG + B. Lactis

L. Salivarus

L. Reuteri L. Acidophilus

Probiotics Supplementation During Pregnancy or Infancy for the Prevention of Atopic Dermatitis: A Meta-analysis. Pelucchi, Claudio; Chatenoud, Liliane; Turati, Federica; Galeone, Carlotta; Moja, Lorenzo; Bach, Jean-Francois; La Vecchia, Carlo Epidemiology. 23(3):402-414, May 2012. DOI: 10.1097/EDE.0b013e31824d5da2

5

Prévention de dermatite atopique

Probiotics Supplementation During Pregnancy or Infancy for the Prevention of Atopic Dermatitis: A Meta-analysis. Pelucchi, Claudio; Chatenoud, Liliane; Turati, Federica; Galeone, Carlotta; Moja, Lorenzo; Bach, Jean-Francois; La Vecchia, Carlo Epidemiology. 23(3):402-414, May 2012. DOI: 10.1097/EDE.0b013e31824d5da2

Prudence !!!

Les probiotiques sont contre indiqués dans les diarrhées invasives

Vigilance accrue chez enfants fragiles, immunodéprimés etc.

Risques des probiotiques

Deux risques potentiels sont possibles : Translocation intestinale

Bactériémie (S. Boulardii, Lactobacillus GG)

Transfert de gènes de résistance aux antibiotiques (Entérocoque, Lactobacillus)

Message Clés…

De nombreuses questions restent à élucider Applications cliniques

Doses optimales

Durée optimale d’administration

Souche bactérienne.

L’impact à long terme sur le microbiote de l’enfant reste inconnue

Take Home message

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2- Coliques Nourrisson

3- SII

5- Diarrhée aigüe, MII

1- ECUN

4- Diarrhée post ATB

En résumé : probiotiques

2018-11-23 72

Guide Canadien des probiotiques

2018-11-23 73

http://www.probioticchart.ca/

1. AAD - Antibiotic associated diarrhea - Prevention (I)

2. C - Constipation (I)🍁

3. CE/AD - Childhood eczema/ Atopic dermatitis (II)

4. CID - Common infectious disease - community acquired (I)

5. Colic - Colic (I)🍁

6. FAP - Functional abdominal pain (I)

7. IBS - Irritable bowel syndrome (I)

8. ID - Infectious diarrhea (I)🍁

9. NEC* - Necrotizing Enterocolitis (newborn) (I)

10. Regurg/ GI Mot - Reduces regurgitation/ Improves gastrointestinal motility (I)🍁

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2018-11-23

AU Canada : lesquels

BioGaia® ProTectis® Drops

BioGaia® ProTectis® Drops with Vitamin D

BioGaia® chew tabs

CulturedCare™ ProbioticGum

Culturelle® Kids DanActive®

Digestive Care™ Kids Daily Probiotic

FloraBABY™ Florastor® Kids

AU Canada : lesquels choisir

2018-11-23 76

HMF Fit for School by Genestra [50 mg

vitamin C]

innoviteHEALTH® Kids Daily Probiotics

Nestlé® Gerber® Baby Cereals

Nestle® Good Start® 3 Toddler Transition

Nutritional Supplement

Nestlé® Good Start® Baby Probiotic Drops

Nestle® Good Start® Probiotic with PRO-

Blend™ 1

Nutramigen® A+® LGG® Extensively hydrolyzed casein

formula

Probiotic Baby

UltraFlora® Baby UltraFlora® Children’s

Visbiome™*

2018-11-23 77

Niveau Explications

Niveau 1 Données provenant d’au moins une étude bien conçue dont la répartition s’est faite de façon aléatoire (NIVEAU LE PLUS ÉLEVÉ)

Niveau 2 Données provenant d’études comparatives bien conçues, mais menées sans répartition aléatoire, d’études analytiques rétrospectives ou de cohortes bien conçues, et menées de préférence dans plus d’un centre de recherche ou par plus d’un groupe des chercheurs. plusieurs séries chronologiques, avec ou sans intervention.

Niveau 3 Opinions d’experts

GRADE

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MERCI pour

votre attention