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Prise en charge rééducative d’une personne âgée

amputée des membres inférieurs avec un moignon ouvert transtibial gauche en vue d’une préparation à la déambulation.

Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation

Pays de Loire

54, rue de la Baugerie – 44230 –SAINT – SEBASTIEN SUR LOIRE

RAIMBAULT Gwennaëlle

Travail Écrit de Fin d’Études

En vue de l’obtention du Diplôme d’État de Masseur-Kinésithérapeute

Année 2015-2016

RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE

AVERTISSEMENT

Les travaux écrits de fin d’études des étudiants de l’Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et de la Réadaptation sont réalisés au cours de la dernière année

de formation MK.

Ils réclament une lecture critique. Les opinions exprimées n’engagent que les auteurs. Ces travaux ne peuvent faire l’objet d’une publication, en tout ou partie, sans l’accord des

auteurs et de l’IFM3R.

Résumé

Ce travail de fin d’année d’études présente une prise en charge masso-kinésithérapique particulière. Madame M, 82 ans, a été amputée de ses 2 membres inférieurs, devant une artériosclérose de stade 4. Le commencement de ce travail se situe à J+23 d’une reprise chirurgicale de moignon gauche. Ce dernier est non suturé, il est dit « ouvert ». La phase prothétique, est entamée depuis 5 jours.

L’objectif de la patiente et de l’équipe soignante est un retour sécurisé à domicile.

Pour ce faire, la déambulation et la montée d’escalier doivent être acquises. Au vu de la complexité de la prise en charge, il est judicieux de s’interroger sur la manière d’optimiser la reprise de la déambulation. La singularité de cette rééducation masso-kinésithéapique repose sur l’association de 3 outils thérapeutiques : le traitement par pression négative, le manchon et le sur manchon. Le chaussage de la prothèse provisoire est réalisé le 3 juillet 2015. Le 9 Octobre 2015 Madame M fait 10 mètres en rollator. Le retour à domicile est programmé pour le 18 décembre 2015.

L’évolution fonctionnelle et l’analyse des résultats suggèrent que l’utilisation de ces moyens spécifiques ajoutés à une prothétisation relativement précoce favorise la reprise de la déambulation.

Mots clés

Ø Personne âgée fragile

Ø Amputations vasculaires

Ø Moignon ouvert

Ø Cicatrisation dirigée

Ø Appareillage précoce

Abstract

This final year report presents a case of particular physiotherapy care. Mrs M., 82 years old, had her two lowers limbs amputated in the face of the atherosclerosis stage 4. This study starts 23 days after a second operation of her left leg stump, which was not stitched up and remains “open”. The prothetic phase has started for 5 days.

The target of the reeducation is a back home. The health care staff has to carefully

ensure of the recovery of her ability to walk, in particular to go up the stairs. Given the case’s complexity, it’s wise to wonder about the way to maximize the take gait again.we will therefore be concerned in the way of bringing her walking ability back. The singularity of this physiotherapy’s reeducation relies on the association of 3 therapeutics tools : Negative-pressure wound therapy, copolymere liner and semi-rigid dressing. The provisional prosthesis’s donning is carried out on the3rd of July 2015. The 9th of October 2015, Mrs M. is able to walk 10 meters with wheeled walking frames. A return home is organized on the 18th of December 2015.

The functional progression and the analysis of the results aim to suggest that the utilization of this specifics tolls complementary with an early prosthetic reeducation both help a quick walking ability recovery.

Key words

Ø Old person

Ø Vascular disease

Ø Open stump

Ø Directed healing

Ø Early prosthetic device

Index

MI : Membre Inférieur

MS : Membre Supérieur

AOMI : Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs

CSSR : Centre Soins de Suite et Réadaptation

MR : Membre résiduel

TPN : Traitement par Pression Négative

IPS : Index de Pression Systolique

AVC : Accident Vasculaire Cérébral

FA : Fibrillation Auriculaire

FC : Fréquence Cardiaque

BPM : Battement Par Minute

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

HTA : Hypertension Artérielle

TI : Testing International

D : Droite

G : Gauche

TA : Tension Artérielle

FRM : Fauteuil Roulant Manuel

DLM : Drainage Lymphatique Manuel

Sommaire

1 INTRODUCTION. ............................................................................................................. 1

2 LE CAS CLINIQUE. .......................................................................................................... 3

2.1 Le cadre conceptuel : comprendre les différents enjeux rééducatifs. ......................... 3

2.1.1 L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). ............................. 3

2.1.2 L’arythmie. .......................................................................................................... 4

2.1.3 L’accident vasculaire cérébral. ........................................................................... 5

2.1.4 L’amputation. ...................................................................................................... 6

2.1.5 Les différentes interactions autour de l’AOMI chez la patiente. ........................ 6

2.2 Le bilan initial. ............................................................................................................ 7

2.2.1 Les données propres à la patiente. ...................................................................... 7

2.2.2 L’histoire de la maladie. ..................................................................................... 7

2.2.3 Les examens initiaux. .......................................................................................... 8

2.3 La mise en place du plan de rééducation. ................................................................. 12

2.3.1 Le diagnostic MK en fonction des spécificités de madame M. ........................ 12

2.3.2 Les objectifs personnalisés de la rééducation masso-kinésithérapique. ........... 13

2.3.3 Les moyens et outils kinésithérapiques. ............................................................ 14

2.4 Le traitement masso-kinésithérapique. ..................................................................... 15

2.4.1 Les principes à respecter. .................................................................................. 15

2.4.2 La particularité des moignons : descriptif de quelques exercices. .................... 16

2.5 Évaluation des progrès de la patiente. ....................................................................... 19

2.5.1 Les résultats après 6 semaines de rééducation masso-kinésithérapique. .......... 19

2.5.2 Interprétation des résultats au vu de l’évolution de Madame M. ...................... 21

3 LA DISCUSSION. ............................................................................................................ 22

3.1 Analyse des moyens rééducatifs utilisés et confrontés ............................................. 23

3.2 La rééducation masso-kinésithérapique associée à des outils spécifiques. ............... 25

3.3 Analyse de l’impact des outils spécifiques mis en place dans la chronologique d’’appareillage de madame M. ............................................................................................. 29

4 LA CONCLUSION. ......................................................................................................... 30

IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Gwennaëlle RAIMBAULT

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Mise en place d’une stratégie rééducative dans le but de préparer la déambulation d’une personne âgée multiple amputée avec comme particularité, un moignon ouvert transtibial gauche.

1 INTRODUCTION. Selon l’Insee, en 2013 (1) le nombre de Français âgés d’au moins 60 ans équivaut à celui

des moins de 20 ans. Comme le mentionne la HAS (2), il s’agit de patients spécifiques en raison notamment de leurs multiples pathologies, fragilité physique ainsi que du risque de perte d’autonomie et de dépendance. Ce phénomène de population vieillissante nous amène en tant que kinésithérapeute à développer de nouvelles stratégies rééducatives.

Ce travail écrit de fin d’étude relate la prise en charge masso-kinésthérapique, d’une personne âgée amputée bilatérale des membres inférieurs (MI). La complexité des interactions entre les différentes pathologies qu’elle présente et la nécessité d’une prise en charge précoce face à la présence d’un moignon transtibial ouvert ont tout naturellement conduit à cette réflexion.

Qu’est-ce un moignon ouvert ? Quelles sont les rééducations classiques mise en place pour un moignon ouvert ? Pourquoi laisser un moignon ouvert ? Comment s’en occuper ? Existe-t-il des stratégies à mettre en place pour favoriser la cicatrisation ? Est-il possible d’engager une rééducation masso-kinésithérapique avec un moignon ouvert ? Au fur et à mesure de la prise en charge de cette patiente se sont soulevées des questions sur son appareillage qui, en regard de la littérature semblait particulier. Pourquoi mettre en place un appareillage si singulier (manchon contentif, sur-manchon) ? Pourquoi appareiller aussi précocement ? Est-ce spécifique de la pathologie ou de la pratique de cet établissement ? La bibliographie, les entretiens avec l’équipe de soins et la tutrice, ont contribué à enrichir les connaissances et à obtenir de nombreux éléments de réponse. Ce qui pousse à s’interroger sur qu’est-ce que la cicatrisation dirigée ? Quel est son lien avec le moignon ouvert, le traitement par pression négative (TPN) et l’appareillage précoce ? Comment et pourquoi l’appliquer ?

En France, les pathologies vasculaires sont à l’origine de 70 à 80% (3) des amputations

de membres inférieurs (MI), toutes étiologies confondues. L’insuffisance artérielle des MI est quant à elle, responsable de 92% des amputations (4) dont 800 000 patients souffrant d’artérite (5). L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) ou artérite, à ischémie permanente est définie par la HAS comme une affection longue durée.

Dans les années 1995, les patients atteints de pathologie vasculaire ne représentaient seulement que 24% des attributions (3) de premières mises en place de prothèse. L’appareillage doit être minutieusement réfléchi puisqu’il a pour objectif de redonner la


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fonctionnalité du membre perdu, c’est à dire, permettre la déambulation, facteur essentiel à l’autonomie. L’ablation du MI qu’elle soit fémorale ou tibiale entraine des modifications morphologiques, physiologiques et biomécaniques, ayant pour conséquence une augmentation de la dépense énergétique au cours de la déambulation. Cette fluctuation d’énergie est dépendante de l’étiologie et du niveau d’amputation. Notons que la diminution de la vitesse de marche est plus conséquente pour une origine vasculaire que traumatique et est d’autant plus marquée lorsque l’amputation est fémorale plutôt que tibiale (6). De plus, la marche d’un amputé nécessite une dépense supplémentaire en VO2 de 50% lorsqu’elle est fémorale contre 10 à 30% pour la tibiale (7).

Dans le cas d’une amputation d’origine vasculaire, le choix du niveau de section repose sur de nombreux critères pour optimiser l’appareillage. L’association de l’imagerie et l’évaluation trophique cutanée de la future zone de section, est nécessaire pour conserver le maximum de bras de levier. Cela permet un appareillage le plus fonctionnel possible en évitant les reprises chirurgicales du moignon et l’échec de la cicatrisation. Le moignon peut alors être suturé ou non, il sera respectivement dit « moignon fermé » et « moignon ouvert » (8). Dans ce dernier cas, une cicatrisation dirigée pourra être mise en place. Pour une amputation bilatérale, l’appareillage est très aléatoire de par la singularité des patients. Une étude au cas par cas doit être réalisée avant chaque décision d’appareillage ou non en se basant sur l’âge, l’état cardiaque, les possibilités fonctionnelles, les motivations de la personne … (9)

Ce questionnement initial a abouti à une une problématique : « Quelle stratégie de

prise en charge rééducative mettre en place pour préparer la déambulation d’une personne âgée amputée bilatérale avec comme singularité, un moignon ouvert transtibial gauche ? ».

Cette problématique oriente le travail écrit en trois parties :

La première sera consacrée à l’étude du cas clinique. Nous évoquerons tout d’abord le contexte pathologique. Puis, tous les éléments ayant permis la réalisation du bilan diagnostic masso-kinésithérapique seront présentés. Enfin, le plan de rééducation appliqué aux moignons sera décrit. L’analyse de la pratique professionnelle, au vu de la littérature conclura sur le cas clinique. La seconde présentera la discussion où nous échangerons autour des outils spécifiques utilisés au cours de la rééducation de la patiente ainsi que la chronologie de l’appareillage précoce. La troisième partie permettra de conclure sur ce travail écrit de fin d’année.


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2 LE CAS CLINIQUE. 2.1 Le cadre conceptuel : comprendre les différents enjeux rééducatifs.

2.1.1 L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). L’artérite des membres inférieurs ou AOMI est une pathologie chronique, évolutive et

dégénérative des artères de MI. La prévalence chez les patients de plus de 75 ans est de 20% (7). Cette affection touche 800 000 patients en France (10). L’AOMI se présente sous forme chronique sans ischémie permanente ou sévère avec ischémie permanente (chronique ou aiguë) caractérisée par l’athérosclérose dans 90% des cas. Une sclérose locale ou diffuse se crée progressivement, par accumulation de corps gras au niveau de l’intima. La sténose qui en découle peut entrainer l’obstruction du vaisseau conduisant à une diminution du flux sanguin. Quatre stades évolutifs ont été déterminés par Leriche et Fontaine :

- Stade 1 : Asymptomatique - Stade 2 : Claudication non gênante (> 200m) et claudication gênant (< 200m). - Stade 3 : Ischémie critique avec douleur au repos, extrémité froide, amélioration avec

jambes en déclive. - Stade 4 : Troubles trophiques distales avec ulcérations, nécroses.

Son diagnostic est établi au moyen de l’anamnèse, l’examen clinique, la mesure de la

tension et l’élaboration de l’index de pression systolique (IPS). L’anamnèse détermine les symptômes spécifiques avec un examen clinique basé sur la palpation des pouls périphériques et l’auscultation des lits artériels. L’IPS mesuré à l’aide d’une sonde Doppler est le rapport entre la pression systolique prise à la cheville et celle humérale. Des examens complémentaires (oscillographie, échographie duplex des artères, angiographie, tomographie computérisée et par résonance magnétique) permettent de préciser l’étiologie et d’optimiser le traitement.

Le pronostic de l’AOMI ne se limite pas à la pathologie. La mortalité, morbidité cardiaque

ou/et vasculaire cérébrale et la sévérité de l’AOMI ont également un impact. Il est déterminé par l’IPS (11) :

- 0,9 < IPS <1,3 : IPS normal. - 0,5 < IPS < 0,75 : Diminution moyenne de la circulation. - < 0,5 : Grave diminution de la circulation, ischémie critique chronique

Un rapport inférieur à 0,9, témoigne d’un risque cardio-vasculaire. La topographie artérielle de l’atteinte est aussi un facteur de gravité : plus l’oblitération prendra naissance au niveau aorto-iliaque plus le pronostic sera sombre. Outre ces éléments, l’AOMI est liée à de nombreux facteurs de risques tels que tabac, diabète, obésité, dyslipidémie, terrain familial, hypertension artériel, sédentarité…


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Les principes du traitement sont liés au stade évolutif de l’artérite (12), allant du contrôle de facteur de risque, au traitement médical adapté. Au stade critique, la chirurgie de sauvetage (endovasculaire, l’endartériectomie, le pontage et la sympathectomie) devient indispensable. En cas d’échec, l’amputation devient alors nécessaire (3 à 5%).

Chez madame M, les conséquences de son AOMI sont nombreuses : multiples amputations suite aux échecs des chirurgies de sauvetage artériel des MI ainsi que 2 AVC ischémiques et une arythmie complète par fibrillation auriculaire (FA) qui a nécessité la pose d’un pacemaker.

2.1.2 L’arythmie. 2.1.2.1 Généralités.

L’arythmie est un terme général pour définir un ensemble d’anomalies du rythme cardiaque. Elles sont classées en fonction du lieu où elles prennent naissances : oreillette ou ventricule, et selon leurs actions : tachycardie (FC > 100 bpm) ou bradycardie (FC < 60 bpm). (13) Tous les troubles du rythme ne mettent pas en jeu le pronostic vital. Ils provoquent cependant, des symptômes nuisibles (étourdissement, douleur thoracique, palpitation, dyspnée…) qui peuvent traduire une affection sous-jacente. Les plus dangereux peuvent entrainer un accident vasculaire cérébral, une crise cardiaque ou encore, une insuffisance cardiaque.

Il existe de nombreuses étiologies à l’arythmie. La forme qu’elle prend détermine le traitement à mettre en place. Son diagnostic est essentiellement réalisé au moyen d’une épreuve d’effort et de l’imagerie.

2.1.2.2 L’arythmie par fibrillation auriculaire. Il s’agit de la forme la plus fréquente avec une prévalence liée au sexe et à l’âge :

hommes à partir de 75 ans. Elle prend naissance au niveau de l’oreillette et induit une accélération de sa contraction de 350 à 600 fois par minute. La tachycardie est provoquée par des impulsions électriques aléatoires et trop nombreuses (14). La FA présente différentes formes liées à la durée des épisodes de fibrillation. Généralement elle n’est pas dangereuse. Un traitement en lien avec le risque thromboembolique (15) est néanmoins nécessaire, pour prévenir l’AVC et maintenir la qualité de vie. Il sera médicamenteux en première intention pour diminuer des risques d’AVC. En fonction de ses résultats et de la gravité de la fibrillation auriculaire, une intervention chirurgicale peut être décidée en seconde intention. Le facteur de risque thromboembolique peut être évalué par le score CHA2DS2-VASc (16). Il permet de corréler le risque thromboembolique et la survenue d’un AVC.


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Au vu de ces données et de la connaissance du dossier médicale de la patiente, il est importance de réaliser une surveillance cardio-vasculaire.

2.1.3 L’accident vasculaire cérébral. 2.1.3.1 Généralités.

L’accident vasculaire cérébral est la 3ième cause de mortalité en France avec une incidence de 130 000 cas par an. (17). Il est définit pat l’OMS comme, un accident qui « résulte de l’interruption de la circulation sanguine dans le cerveau, en général quand un vaisseau sanguin éclate ou est bloqué par un caillot. L’apport en oxygène et en nutriments est stoppé, ce qui endommage les tissus cérébraux » (18).

Ce terme désigne un ensemble de pathologies vasculaires cérébrales regroupées en fonction de leur nature : les ischémiques ou les hémorragiques (19). La nature est évoquée par les données épidémiologiques, le contexte d’apparition et les données cliniques. Les AVC ischémiques regroupent les accidents ischémiques transitoires et les infarctus cérébraux (80-85% des AVC). Ces derniers sont principalement dus à l’occlusion d’une artère cérébrale (20). L’obstruction est la cause de l’athérosclérose, mécanisme cardio-embolique, dissection aortique et idiopathique (10). Les hémorragies méningées ou cérébrales représentent, elles, 15 à 20% des AVC en raison de malformations ou anévrismes principalement. Les signes cliniques dépendent de l’hémisphère atteint et du territoire artério-veineux touché : carotidien, vertébro-basilaire, artère cérébrale antérieure, artère cérébrale moyenne.

La patiente présente des séquelles à dominante brachio-faciale. Ces données cliniques supposent une atteinte ischémique de l’artère cérébrale moyenne, plus particulièrement au niveau Sylvien superficiel.

2.1.3.2 Les facteurs de risques et co-morbidités. Le risque d’AVC est augmenté par l’âge ainsi que le vieillissement du système artériel

et de l’encéphale. En parallèle, l’hypertension artérielle (HTA) accélère le délabrement du système artériel. Le contrôle des facteurs de risques cardio-vasculaires (HTA, tabagisme, hypercholestérolémie, diabète) permet de limiter la survenue d’un AVC, d’autant plus que ceux-ci sont nombreux. La prévention secondaire vise à pallier l’apparition des complications. Elle concerne notamment les patients présentant ou ayant eu une insuffisance coronarienne – cardiaque, un AVC ou une arthropathie périphérique.

Chez madame M, la morbidité liée à l’AOMI est très présente. La prévention secondaire doit donc faire partie des éléments prioritaires afin d’éviter la récidive d’un AVC, d’un trouble vasculaire ou d’un décès précoce.


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2.1.4 L’amputation. 2.1.4.1 Les généralités.

L’amputation correspond à l’ablation d’un segment du membre ou de sa totalité. Elle peut être d’étiologie vasculaire (92%) ou traumatique (7%) (4). Son recours fait suite aux échecs des traitements de première intention et des techniques vasculaires de sauvetage des MI. En France, toutes causes confondues, environ 10 000 amputations ont lieu (5) dont 90% des patients âgés 60 ans sont artériopathes (21).

Le niveau d’amputation est variable (22), choisi en fonction du patient (âge, état général) et des possibilités d’appareillage. Les sections sont réalisées dans le tiers inférieur, moyen ou supérieur du segment.

2.1.4.2 L’amputation transtibiale.

Pour un appareillage optimal, la section idéale est définie par une limite inférieure à l’union du 1/3 distale et moyen de jambe ainsi qu’une limite supérieure. Cette dernière doit être comprise entre 10-12 cm de la longueur osseuse par rapport aux plateaux tibiaux et la fibula. Classiquement, la section fibulaire s’effectue 3 à 4 cm au-dessus du tibia afin d’éviter tout conflit lors de l’appareillage. Elle doit être conservée puisqu’elle permet le guidage de la prothèse (22).

Le résultat fonctionnel est conditionné par la longueur du bras de levier osseux. Plus long il est, meilleur sera le résultat. De ce fait, il faut éviter un moignon trop court qui sera peu mobile, faible, et qui supportera mal les contraintes. De même, un moignon trop long pourra présenter de nombreux troubles trophiques distaux et un inesthétisme. Cependant, un moignon trop court sera toujours plus fonctionnel qu’une amputation située au-dessus du genou.

2.1.5 Les différentes interactions autour de l’AOMI chez la patiente. D’après les recommandations de la société française de cardiologie, lorsqu’un patient

a subi une amputation majeure, son AOMI peut justifier une prise en charge de réadaptation cardio-vasculaire. « La réadaptation de l’artérite des MI doit tenir compte d’une coronaropathie associée dans l’application du reconditionnement et la prévention secondaire doit être impérativement associée aux techniques physiques […] ». (23).

Le contexte polypathologique de la patiente se détermine par la présence de 2 affections chroniques : fibrillation atriale et l’amputation. Il s’agit d’un « concept issu d’une approche généraliste et centré sur le patient » à différencier de la comorbidité qui est lui « centré sur la maladie » (2). S’ajoutent à ce contexte les notions de « personnes âgée » et « fragilité ». Cette patiente peut être qualifiée de « personne âgée » de par son âge et par rapport à son état de santé. Elles doivent être relativisées puisque, comme le décrit la HAS, des « personnes âgées de 75 à 85


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ans qui, malgré la dégradation de leur état de santé, restent autonomes ». Le terme de fragilité peut lui être employé, puisqu’il s’agit « un syndrome clinique qui est marqueur de risque de mortalité, de perte d’autonomie, de chutes, d’hospitalisation et d’institutionnalisation » à un moment « t » (24). Dans le cas présent, l’ensemble de ces termes sont applicables à madame M. 2.2 Le bilan initial.

2.2.1 Les données propres à la patiente. Madame M âgée de 80 ans vit avec son mari à Angers en appartement au 2ième étage.

Outre la présence d’un ascenseur, 7 marches sont à monter pour accéder au domicile. Elle n’a pas d’enfant mais une grande famille qui vit dans la région et la soutient dans le processus de rééducation. Cette dame avait une vie sociale et active importante avant que l’AOMI ne se déclare : club de carte, marche régulière, réunion de famille… Autonome, elle ne bénéficiait que d’une aide-ménagère d’1h30 par semaine. Dans le dossier médical, on relève dans un premier temps, ses antécédents médicaux : - Arythmie complète par fibrillation auriculaire nécessitant la pose de pacemaker en 2013 - AVC ischémique en 2002 et 2012 avec paresthésies occasionnelles sur le membre

supérieur droit. - Appareillage auditif et présence de lunette - Hyper tension artérielle (HTA) - Cholestérol - Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)

dans un second temps, le recueil de ses antécédents chirurgicaux : - Angioplasties multiples avec recanalisation du poplité gauche - Amputations : (Annexe 2 – Frise chronologique n°1)

• MI D : transtibiale le 13/02/15 avec reprises chirurgicale le 23/03/15

• MI G : transtibiale le 15/06/15 avec reprise chirurgicale le 14/07 et le 07/08/15 Chacune des amputations transtibiales sont de type Marcadet, chirurgie qui consiste à laisser le moignon ouvert. A l’heure du bilan madame M est sous forte médication : Dafalgan (paracétamol), Inexium (esoméprazole), Pravastatine, Kardégic (acide acétylsalicylique), Uvedose (cholécalciférol), Lacryvisc, Lansoyl, Gaviscon, Rivotril (clonazépam), Isoptine LP (vérapamil), Lyrica (prégabaline), Fraxiparine (nadroparine).

2.2.2 L’histoire de la maladie. Afin d’optimiser, adapter et orienter au mieux la rééducation masso-kinésithérapique

de Mme M, la connaissance de son parcours de soins est importante pour cerner son état psychologique.

Facteurs de risque cardio-vasculaire.


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Elle est rentrée le 17/02/15 en centre soins de suite et réadaptation (CSSR) adultes des Capucins à J+4 d’une amputation tibiale droite. Il faut noter, à cette date, la présence d’une amputation transphalangienne gauche. Elle a bénéficié d’une prise en charge précoce postopératoire avec la mise en place d’un manchon en gel de copolymère à J+3. L’appareillage provisoire du membre résiduel droit (MRD) a été entamé à J+24.

La rééducation locomotrice de la patiente été interrompue devant une découverture de l’angle de Farabeuf. Une recoupe transtibiale à droite a été nécessaire et pratiquée le 23/03/15. S’en est suivie, le 28/03/15 une amputation transmétatarsienne gauche devant une plaie nécrotique des orteils. Cette plaie métatarsienne déclenchait des douleurs intenses et présentait une mauvaise évolution cicatricielle. De ce fait, une amputation transtibiale gauche a été réalisée le 15/06/15. Après 1 semaine d’hospitalisation, la patiente a entamé la rééducation locomotrice, ciblée sur l’amputation transtibiale du MIG. L’appareillage provisoire a été mis en place à J+18. Une collection d’hématomes malodorants et la mise à nu de l’angle de Farabeuf, au niveau du moignon gauche, ont entrainé 2 reprises chirurgicales : la première, le 14/07/15 et la seconde le 07/08/15. Au début du stage le 01/09/15, Mme M est à J+23 de la dernière reprise chirurgicale gauche, soit J+76 de l’amputation transtibiale gauche. Elle a déjà reçu son appareillage provisoire mais ne peut toujours pas se remettre en charge.

À l’interrogatoire, Mme M se plaint de nombreuses douleurs mécaniques au niveau des complexes de l’épaule, déclenchées lors de l’élévation. Les tentatives de mise en charge déclenchent trois douleurs majeures au niveau du MRG. Elles sont localisées en latérale du moignon, en regard de l’interligne articulaire médiale et en inféro-distale, aux abords de la plaie. Elles sont de rythmes irréguliers et d’intensité variable de 2 à 6/10 sur l’échelle visuelle analogique (EVA). Des hallucinoses (sensations « fantôme » (25)) non douloureuses mais gênantes sont présentes au niveau des 2 MR. Elles simulent, en fin de journée, des engourdissements de pieds.

2.2.3 Les examens initiaux. 2.2.3.1 Le morphostatique.

En station bipodale, Mme M présente une attitude en antépulsion du tronc. Elle est associée à un enroulement des épaules avec un regard posé au sol, ce qui accentuant la cyphose thoracique.

2.2.3.2 La fonction cutanée, trophique et circulatoire. Les moignons (fig. 1) sont de volume relativement stable, de forme conique, souples et non douloureux à la palpation. La coloration et la température sont normales.


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La cicatrice du moignon droit est de forme triangulaire, violacée en périphérie et adhérente au centre. Elle est hypersensible et son toucher déclenche des picotements. Le moignon gauche présente une plaie recouverte d’un pansement. Il s’agit d’un TPN changé 1 fois par semaine. À chaque renouvellement, le médecin relève les mesures. Le 04/09/15 elles étaient : 1,2 x 0,8 cm de largeur pour 4,3 cm de profondeur.

2.2.3.3 Examen de la fonction locomotrice.

Seuls les examens qui ont un lien fonctionnel avec la reprise de la déambulation avec aide technique sont présentés. Ils ont été effectués dans des positions réalisables par la patiente selon les principes d’économie et de respect de la fatigabilité.

Ø Examen articulaire des membres inférieurs.

La mesure goniométrique, réalisée en procubitus, révèle pour les hanches, un déficit physiologique et peu fonctionnel d’extension : 10° à droite et 0° à gauche. Au niveau des articulations fémoro-tibiales, la flexion est de 10° et 20° respectivement à droite et à gauche. Ces amplitudes sont fonctionnelles pour la marche mais traduisent une hypo-extensibilité des quadriceps. Elle est argumentée qualitativement par un arrêt mou à la flexion passive et par une incapacité de la patiente à réaliser une flexion de genou, dans l’amplitude totale, en position neutre de hanche. Ne pouvant mesurer la distance talon-fesse, elle se justifie qualitativement par un angle poplité de 140° à droite et 130° à gauche. Ø Examen musculaire.

L’échelle choisie est le Testing International (TI) malgré la présence de légères séquelles d’hémiplégie droite (paresthésie) qui n’influence pas la rééducation actuelle. Lors d’une atteinte neurologique centrale, l’évaluation de la force musculaire se fait préférentiellement par l’échelle de Held et Pierrot Desseligny.

Cette dernière évalue la commande volontaire motrice. Dans le cas de Mme M aucun

déficit de la commande motrice n’est révélée à puisqu’elle est identique au coté gauche. Cette échelle vise également à évaluer l’impact de la spasticité sur l’amplitude du

mouvement en fonction de la position du sujet. En effet, en présence de spasticité, la pesanteur peut favoriser ou perturber le mouvement. Dans le cas ici présent, il n’y’a aucun trouble de la commande involontaire puisqu’elles sont identiques des deux cotés. Les séquelles de l’hémiplégie ne sont ici représentées que par la présence de paresthésies occasionnelles à droite. Ces dernières n’ont par ailleurs aucun impact sur la rééducation locomotrice de madame M.

Figure 1 : Les moignons


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De plus, nous cherchons à évaluer la force musculaire maximale développée, dans la course totale possible, en présence ou non de pesanteur. Le but est de pouvoir déterminer si la patiente a assez de force pour chausser sa prothèse et déambuler. La pesanteur et l’amplitude sont importantes puisqu’elles présentent un impact fonctionnel pour l’appareillage.

De par ces arguments, l’utilisation du TI a été privilégiée et est plus adapté pour cette

dame. A noter qu’à cette période, la rééducation concerne une patiente bi-amputée transtibiale ne présentant pas d’importantes atteintes neurologiques. Les potentielles fragilités liées aux AVC ne sont cependant pas sous estimées au cours des séances de rééducation locomotrice.

Pour l’évaluation de la force musculaire, seules les fonctions ayant un lien direct avec

les objectifs de déambulation ont été quantifiées et rassemblées dans les tableaux a et b. Ces fonctions concernent le béquillage, la propulsion du fauteuil roulant, les transferts…

Tableau a : Résultats de l'évaluation de la force musculaire du MI en fonction de la latéralité.

Tableau b : Résultats de l'évaluation de la force musculaire du MS en fonction de la latéralité.

Légendes : Elles s’appliqueront également pour le bilan intermédiaire du 09/10.

Cotation 3 : Le mouvement est possible dans toute son amplitude et contre la pesanteur. Cotation 4 : Le mouvement est possible dans toute son amplitude, contre l’action de la pesanteur et contre une résistance manuelle de moyenne importance. Cotation 5 : La résistance manuelle est maximale. « + » : Le muscle présente plus d’efficacité que la définition ne lui accorde. « - » : Amplitude non complète.

Muscles Latéralité

HANCHE GENOU Psoas

Grand Fessier

Moyen Fessier

Adducteurs Ischios-jambier

Quadriceps

Droite 4 3- 3 3 4- 4 Gauche 4 3- 3- 3- 4- 5

Muscles Latéralité

SCAPULA EPAULE COUDE Fixateurs, adducteurs

Deltoïde antérieur,

Grand Pectoral

Grand Rond, Grand Dorsal

Petit pectoral

Biceps brachial

Triceps brachial

Droite 4 4 4 3 4 4 Gauche 4 5 5 4- 5 4-


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2.2.3.4 Le fonctionnel. Ø Examen articulaire fonctionnel des membres supérieurs.

Mme M réalise sans difficulté les enchainements suivants : mains/bouche, mains/dessus de tête, mains arrière de tête, mains derrière tête avec coudes resserrés, mains sur les épaules et mains derrière le dos. Les amplitudes articulaires sont fonctionnelles mais limitées.

Ø L’équilibre.

L’équilibre bipodal entre barres parallèles avec 2 appuis est tenu moins de 2 minutes en raison de douleurs à l’appui. En présence d’une seule main, l’équilibre est précaire puisque des oscillations antéropostérieures donnent lieu à une chute avant au bout de 30 secondes. L’observation révèle une meilleure stabilité lorsque l’aide technique est placée à gauche. L’équilibre unipodal n’est possible qu’à droite et en présence de 2 aides techniques. Ø L’appareillage. La patiente possède 2 manchons type Dawn de 9 mm en gel de copolymère réalisés sur moulage des moignons. Suite aux premières chirurgies, ils ont respectivement été portés à J+3 et J+4 pour les membres droit et gauche. Deux sur-manchons (fig.2) de reconfigurations, en mousse cellulaire, ont également été moulés. Les prothèses provisoires ont été chaussées précocement après l’opération initiale : J+24 pour la droite et à J+18 pour la gauche. Elles sont composées d’une emboiture à contact totale et d’un pied articulé classe 0. Le suivi ortho prothétique se fait 2 fois par semaine par ALTERMATT. Ø L’autonomie.

L’utilisation des différents repères de chaussage est totalement maitrisée par la patiente ce qui confère une très bonne qualité de mise en place des prothèses. L’adaptation de l’appareillage, en fonction des modifications journalières du volume des moignons, est également acquise. Il en est de même pour les consignes d’entretiens des prothèses, des manchons et de l’hygiène du moignon. Ces dernières ont été enseignées suite à l’amputation droite. Mme M porte sa prothèse droite toute la journée et la gauche pendant la rééducation, soit environ 4 heures.

Le transfert table 1 fauteuil est sécurisé, autonome. Les retournements décubitus dorsal 1 procubitus sont en cours d’acquisition. Elle réalise les assis-debout entre barres parallèles, à partir de son fauteuil roulant, par traction des MS. Le transfert du fauteuil 1 automobile avec aide et sécurisé a été validé sous contrôle MK avant le 01/09/15.

Figure 2 : Le surmanchon droit.


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La patiente déambule à l’heure actuelle en fauteuil roulant manuel. Elle est indépendante en milieu intérieur et extérieur lorsqu’elle a sa prothèse droite. Toute autre déambulation reste impossible à cette date.

2.2.3.5 La fonction sensitive. Les sensibilités superficielles et profondes sont conservées. Rappelons l’hypersensibilité distale des MR et la présence occasionnelle des paresthésies à la main droite qui n’interfèrent pas sur la rééducation.

2.2.3.6 La fonction cardio-respiratoire. Mme M présente une FC de repos de 82 bpm et une TA de 107/59 (cmHg). La FC d’entrainement a été calculée via l’équation : FC entrainement = (65% de 220 - âge) en tenant compte de ses multiples pathologies (26). Elle est de 91 bpm. 2.3 La mise en place du plan de rééducation.

2.3.1 Le diagnostic MK en fonction des spécificités de madame M. Madame M, 80 ans, retraitée, vit en concubinage sur Angers. Elle loge dans un

appartement avec ascenseur au 2ième étage, mais, l’accès à celui-ci nécessite de monter 7 marches. Cette patiente présente de nombreux antécédents : AVC, HTA, FA ayant nécessité la pose d’un pacemaker, multiples chirurgies vasculaires.

Elle a été admise au CSSR adultes des Capucins le 17/02/15 à J+4 d’une amputation tibiale droite le 03/02/15, effectuée à distance d’une amputation transphalangienne du MI G le 05/01/15. Face à de nombreuses complications et douleur du MI gauche, une amputation transtibiale a été pratiquée le 15/05/15. La reprise du chaussage de la prothèse provisoire gauche a été réalisée le 02/09/15, signant la reprise de la phase prothétique.

Les amputations transtibiales pratiquées chez cette dame sont le résultat d’une AOMI bilatérale de stade 4. Elles sont la cause directe d’une immobilité relative en fauteuil roulant manuel (FRM), de nombreuses douleurs, d’un moignon de volume instable. Les chirurgies successives sont à l’origine de nombreux déficits musculaires : diminution de la force, atrophie probable mais non mesurable, une fatigabilité et une perte d’endurance. Ils sont majorés par l’âge du métabolisme de madame M. Elles peuvent s’expliquer par le vécu de madame M mais aussi par la présence d’un grand nombre de facteurs de risques et comorbidités (cf. Antécédents). Ces affections ont participé au relatif déconditionnement à l’effort et physique de madame M.

La limitation d’extension de hanche (10° à gauche et 0° à droite) est la conséquence de

l’immobilité relative en FRM. Ce déficit a été entrainé par l’hypo-extensibilité du quadriceps (angle poplité de 140° et 130°).


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L’attitude en flexion de hanche retrouvée en station bipodale avec aide, résulte de ce manque de souplesse musculaire. Elle est plus marquée à droite, probablement en lien avec la chronologie des amputations. En effet, l’inactivité musculaire est plus ancienne à droite.

Les douleurs au moignon gauche (entre 2 et 6/10 à l’EVA), lors des essais de mise en

charge, rendent la déambulation, avec ou sans aide, impossible. Leurs origines, décrites au bilan, sont le résultat de l’amputation et probablement d’un appareillage provisoire pas suffisamment adapté.

L’observation de la station bipodale avec 2 aides techniques, a permis de mettre en

évidence un équilibre précaire. Il peut s’expliquer par la présence de douleurs d’épaules dues probablement à l’altération des structures musculo-tendineuses, capsulo-ligamentaires et liées à l’âge ainsi qu’à la sur-sollicitation lors des différents transferts.

L’appareillage est constitué de manchons gel de copolymère, type Dawn, de 9 mm

surmonté de surmanchon de reconfiguration. Il est complété par des prothèses à emboiture contact. Ces éléments ont été fabriqués suite au moulage des moignons. L’effecteur terminal est un pied articulé de classe 0. D’un point de vue fonctionnel, le port quotidien de la prothèse tibiale droite rend Mme M indépendante mais non autonome. Les modalités (qualité chaussage/déchaussage, d’hygiène des moignons et des éléments prothétiques) liées aux prothèses sont acquises.

L‘ensemble de ces déficits structurels et fonctionnels ont entrainé l’incapacité actuelle à la mise en charge et déambulation. Madame M est, de ce fait, limitée dans sa vie sociale, la pratique de ses loisirs et dans les actes de la vie quotidienne. Le retour à domicile est impossible à ce jour. Par conséquent, la rééducation de la patiente aura comme objectif, une reprise de la déambulation, la plus fonctionnelle, sécurisée et autonome possible. Le but est de favoriser son retour à domicile, dans les meilleures conditions. La finalité sera d’améliorer au mieux son autonomie afin qu’elle soit moins limitée dans ses activités et dans sa vie sociale.

2.3.2 Les objectifs personnalisés de la rééducation masso-kinésithérapique. Le projet thérapeutique est construit en fonction des objectifs kinésithérapiques et du

souhait de la patiente. Mme M espère pouvoir marcher à l’aide d’un rollator et monter des marches afin de rentrer chez elle. La rééducation est axée à court terme sur la remise en charge durable. Elle doit devenir stable et sécurisée avec aide technique, tant en bipodal qu’en unipodal. Une fois acquise, la déambulation avec aide sera initiée. A plus long terme, il faudra engager une rééducation de la déambulation, à proprement parler.


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Les objectifs à long terme ne seront pas abordables en 6 semaines. Pour cette raison, les objectifs, les moyens, les outils et le plan de rééducation exposé ne s’attacheront pas à l’initiation de la déambulation. Ces éléments sont toutefois présentés, pour information, en annexe 3.

Ø Les objectifs en lien avec les moignons sont :

- Surveiller l’état cutané et la circonférence des moignons. - Prévenir les attitudes vicieuses et la douleur. - Optimiser le drainage et le modelage du moignon gauche. - Stimuler la désensibilisation du moignon droit et gauche. - Favoriser la cicatrisation dirigée du moignon gauche. - Favoriser la bonne tolérance des éléments prothétiques. - Renforcer les muscles des membres résiduels notamment les stabilisateurs de hanche,

les fessiers, les quadriceps et ischios-jambiers. Ø Pour les membres inférieurs en vue de la mise en charge, il faut :

- Lutter contre les attitudes vicieuses, les rétractions musculo-capsulo-ligamentaires. - Entretenir et renforcer les masses musculaires des membres résiduels en analytique et

en fonctionnel. - Entretenir les amplitudes articulaires présentes. - Obtenir des amplitudes les plus fonctionnelles possibles en extension de hanche.

Ø Pour l’autonomie en FRM et l’utilisation d’aides techniques :

- Diminuer la douleur du complexe articulaire de l’épaule. - Ré-athlétiser les membres supérieurs en insistant sur les fixateurs et adducteurs de la

scapula, les muscles fléchisseurs, extenseurs et abaisseurs de l’épaule. - Entretenir les amplitudes articulaires fonctionnelles.

2.3.3 Les moyens et outils kinésithérapiques. Afin de soulager la douleur des épaules nous avons utilisé la physiothérapie. Un

enseignement de transferts plus économique pour les MS a également été entrepris. Pour limiter l’œdème et favoriser la stabilisation de la circonférence du moignon

gauche, le drainage lymphatique manuel (DLM) a été associé au TPN. La surveillance quotidienne de l’état cutané, trophique et circulatoire par observation et mesures périmétriques a permis de suivre l’évolution du moignon. Afin de préparer aux contraintes de mise en charge et diminuer les douleurs des moignons, différents moyens ont été employés. À gauche, des stimulations mécaniques sur ballon de


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Klein. À droite, des massages et stimulation à visée sensitive ont été ajoutés pour diminuer l’hypersensibilité. Les douleurs du MRG ont été limitées tout au long de la rééducation par modification du sur-manchon.

La mise en charge, de madame M a tout d’abord été préparée par un renforcement

musculaire analytique et fonctionnel en décharge. Il a été entrepris pour obtenir un état musculaire adapté. Pour les MR, des exercices analytiques sans, puis, avec prothèses, ont été demandés sur table (décubitus dorsale, ventral et latéral) et au FRM. Les stabilisateurs de hanche, les fessiers, quadriceps et ischio-jambiers ont particulièrement été ciblés. L’augmentation des résistances et de l’intensité s’est faite progressivement. La réathlétisation des MS s’est réalisée au moyen d’exercices associant des élastiques, push-up. Ils ont été proposés en fonction de la douleur. Progressivement, nous avons ajouté l’utilisation 30 minutes par jour du cycloergomètre à bras. L’objectif a été d’augmenter l’endurance musculaire mais aussi de débuter la réadaptation globale à l’effort. En effet, la marche chez une personne amputée multiple demande un coût énergétique plus important qu’une personne saine. Le réentrainement à l’effort, surtout chez un patient présentant des troubles cardiovasculaires semble nécessaire. Il prépare la fonction cardio-respiratoire à la future déambulation.

Afin de gagner en amplitudes (extension de hanche), des étirements quotidiens des groupes musculaires des MI, en insistant sur le quadriceps, ont été appliqués. La position de procubitus a été employée le plus souvent possible pour limiter le flexum de hanche, en étirant les droits fémoraux. La mobilisation analytique active et la prévention des attitudes vicieuses (exercice d’auto-grandissement, conseils, corrections…) ont permis d’entretenir l’état articulaire de Mme M.

Une fois que la mise en charge fut possible, les moyens rééducatifs ont été adaptés. Une partie de la séance est restée dans la continuité de ce qui avait été réalisé jusqu’alors. Une autre est consacré à la préparation de la déambulation (annexe 3).

2.4 Le traitement masso-kinésithérapique.

2.4.1 Les principes à respecter. Ø Spécifique de l’aspect gériatrique et pathologique :

- Limiter le déconditionnement physique en lien avec sa relative immobilité en FRM. - Respecter une progression adaptée à cette patiente et ses pathologies. - Surveiller les constantes cardio-vasculaire. - Sécuriser, rassurer, valoriser.


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Ø Spécifique de la locomotion : - Obtenir rapidement une déambulation fonctionnelle pour relancer l’activité physique. - Limiter la perte des automatismes de marche.

Ø De toutes rééducations conventionnelles :

- Eduquer Madame M sur ses pathologies et les modalités liées à son appareillage. - Proposer des exercices fonctionnels liés aux objectifs et desiderata de la patiente. - Stimuler, favoriser l’activité physique. - Préserver les automatismes. - Prendre en compte les douleurs, la fatigue, la fatigabilité et l’aspect psychologique de

la patiente. 2.4.2 La particularité des moignons : descriptif de quelques exercices.

L’objectif est d’optimiser le port de la prothèse tibiale pour retrouver une déambulation fonctionnelle et sécurisée. Sans cela, le retour à domicile ne peut pas être envisagé.

Il est important de faire le distinguo entre l’état cicatriciel des 2 membres résiduels. Le moignon droit est totalement cicatrisé. L’évolution correspondant à 6 mois et 11 jours de l’amputation tibiale. Le moignon gauche est en cours de cicatrisation : plaie en inféro-latérale du membre résiduel datant de J+23 d’une reprise chirurgicale.

2.4.2.1 Le modelage du moignon gauche. Ø Drainage lymphatique manuel.

Cette technique kinésithérapique complète la mise en place des contentions et TPN en postopératoire. Pour appareiller Mme M le plus rapidement possible, une contention de type « manchon gel de copolymère » a été mise en place à J+4. Ce manchon permet de contenir l’œdème secondaire et les parties molles du moignon. Il aide également à la diminution du volume, la cicatrisation et la bonne circulation du sang. L’obtention d’un moignon conique et une plaie en fin de cicatrisation est nécessaire au bon appareillage.

A la date du bilan, les signes du godet et Stemmer (testé sur la main) sont négatifs.

Outre l’absence d’œdème, il est important de favoriser la résorption de tous les liquides organiques non désirables. Le drainage favorise la cicatrisation et stabilise la volumétrie du moignon, élément essentiel à l’appareillage. Le DLM selon la « méthode Leduc » comprend 2 modalités principales : la manœuvre d’appel et la manœuvre de résorption (27). La première entretient la contractilité des vaisseaux collecteurs et la seconde facilite les mécanismes de résorption. Leurs réalisations est à double visée : aider à stabiliser le volume du moignon et favoriser la cicatrisation. Il stimule la vidange des flux liquidiens et des débits organiques.


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Dans le cas de la patiente, seules les manœuvres de résorption seront appliquées directement sur l’œdème (28). Le but ici est de favoriser la résorption des liquides, et non pas d’entretenir les collecteurs.

La manœuvre de résorption se réalise en deux temps : le premier temps consiste à

tracter vers le distale les téguments par le bord radial des mains. Le second temps est une bascule radio-ulnaire en « tampon buvard » vers les collecteurs d’évacuation. Pour le moignon, la zone d’évacuation des flux correspond au pansement par pression négative mis en place. Cette technique est appliquée avec une pression adaptée à la consistance de l’œdème et réalisée jusqu’à l’obtention d’une diminution du volume et de la résistance palpable de l’œdème (29). Le traitement dure entre 15 et 20 minutes.

L’utilisation de cette technique se justifie en fonction de l’état du moignon. L’évolution du volume de ce dernier peut être décrite comme bi-phasique. Il est observé premièrement, un amaigrissement rapide les 100-150 premiers jours postopératoires via la résorption de l’œdème et de l’hématome, deuxièmement, un amaigrissement plus lent tendant vers la stabilité du moignon (30).

Ø Globulisation.

La globulisation définit le renforcement des muscles du moignon. Les buts sont multiples : modelage du moignon, gain de force musculaire, entretien de la musculature présente, optimiser l’appareillage…

Suite à l’amputation, les muscles du moignon n’entrainent plus le mouvement, du fait de l’absence d’insertion distale. Cependant, ils possèdent toujours une activité contractile volontaire. De nombreuses hypothèses pourraient justifier cette contraction. La plus pertinente semble concerner l’augmentation de pression semble au vu des données de la littérature (30). Chez l’amputé tibial, le schéma d’activation musculaire est modifié de par la néo-anatomie mais également en raison de l’amputation elle-même. De ce fait, les pics de forces sont modifiés ainsi que leur fonction primaire au cours de la marche. La musculature se voit remplir de nouveaux rôles tels que le maintien de l’emboiture. Le vaste latéral contrôle la flexion de genou et amortit l’attaque du talon. Le droit fémoral joue le rôle accessoire de propulseur en phase oscillante. Il pallie à l’absence du triceps sural. De nouvelles fonctions sont remplies par les extenseurs de hanche : compenser la perte de stabilité et assurer l’amortissement. Ils deviennent freinateurs en phase oscillante et source d’énergie en phase portante. Quant aux ischio-jambiers, ils s’activent 4 fois plus longtemps que chez un sujet sain, en phase portante. Ils se contractent pour aider l’extension, restent actifs pour la flexion de genou et l’attaque du talon. (30)

Figure 3 : Installation pour la globulisation.


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Ces différents éléments montrent que maintenir et renforcer la musculature des membres résiduels est approprié.

Chez Madame M, la globulisation a été mise en place via un exercice visant la

contraction volontaire. Le thérapeute englobe le moignon avec ses mains pour vérifier la bonne contraction musculaire (fig3). La consigne donnée est d’écarter les mains par une contraction volontaire de l’ensemble des muscles. Les contractions seront intermittentes et inférieures à 6 secondes. Mme. M est artéritique, les contractions statiques et postures sont contres indiquées, donc inférieure à 6 secondes. La globulisation est controversé puisqu’elle peut déclencher des douleurs et des algohallucinoses (31). Chez cette patiente, il ne s’agit que de sensation fantôme non douloureuse. La globulisation, dans ce cas-ci, ne peut être que bénéfique et sans contre-indication.

Dans notre cas, le renforcement du moignon a pour objectif de limiter une variation volumétrique trop importante c’est à dire une amyotrophie. Il vise également à maintenir la capacité de contraction volontaire du moignon. Le but est double : permettre une meilleure capacité de suspension de la prothèse et pallier à l’absence de propulsion du triceps sural. En effet, les contractions musculaires permettraient d’assurer un meilleur contrôle de la prothèse en augmentant la pression entre le moignon et l’emboiture. La contraction volontaire favorise également la circulation lymphatique ou artérielle en analogie avec les exercices de pompages. (32)

2.4.2.2 La désensibilisation des moignons droit et gauche.

L’évaluation de la fonction sensitive au niveau des moignons, a révélé une hyper-sensibilité globale, sans douleur. Ce sont des sensations « fantômes » non douloureuses (25). Dans le cas de la patiente, la stimulation tactile en distale des MR déclenche des hallucinoses sous forme d’engourdissements au niveau des pieds. La présence de douleurs nociceptives n’étant pas franche, il est difficile de parler d’allodynie mécanique (33).

Une partie de la prise en charge masso-kinésithérapique de madame M a concerné la désensibilisation du moignon, le but étant d’améliorer le confort du port de prothèse pour optimiser la déambulation appareillée. De manière sous-jacente, cette rééducation lui permis de s’habituer au toucher du moignon pour faciliter l’hygiène, les soins locaux… Pour ce faire, plusieurs exercices ont été mis en place pour stimuler la sensibilité à la pression mais également la sensibilité discriminative. Ces derniers sont orientés vers une « thérapie du touche-à-tout ». Ø Sensibilité discriminative.


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La stimulation de la partie inférieure du moignon droit se fait au moyen de différentes textures telles que les tissus molletonnés – tissus rêches (balle de tennis).

Dans un premier temps il a été demandé à la patiente de porter grande attention aux sensations ressenties, de les verbaliser et de les mémoriser. L’observation de la stimulation par la patiente était requise. Dans un second temps, la consigne restait identique mais elle devait fermer les yeux. La finalité était de reconnaitre quel tissu était utilisé. Dans le cas de Mme M, aucune pathologie sensitive n’est présente. L’altération de la sensibilité cutanée est en lien direct avec la chirurgie. Pour cette raison, ici il s’agit d’une rééducation sensitive globale, différente de celle établie dans le cas de troubles sensitifs par atteinte nerveuse périphérique. Par conséquent, aucun protocole spécifique n’a été appliqué.

Des massages réguliers du moignon ont été effectués. Des massages globaux dans le but d’habituer le moignon à être touché, manipulé afin de faciliter les soins locaux, l’hygiène mais aussi d’aider la patiente à intégrer psychologiquement l’image de son moignon…

Ø Stimulation de la sensibilité mécanique.

Les exercices ont été pratiqués à l’aide d’un ballon de Klein pour stimuler les appuis des moignons. Ces derniers étaient vêtus du manchon pour le protéger. Les appuis ont été appliqués selon 3 façons :

- Patiente assise fauteuil, genoux fléchis : la consigne est d’écraser (< 6s) le ballon avec la partie inférieure du moignon en restant infra-douloureux puis de relâcher.

- Patiente assise au fauteuil, genoux tendus : la consigne reste identique à la précédente. La variable concerne l’appui du moignon, ici, il s’agit de la partie postéro-inférieure.

- Patiente assise au bord du fauteuil, genoux fléchis. Cet exercice combine les 2 précédents : la patiente doit pousser loin d’elle le ballon, créant ainsi un appui progressif de la partie inférieure vers la partie postérieure du membre résiduel. Ensuite elle ramène le ballon de Klein vers elle, générant un appui progressif postéro-antérieur.

Progressivement, ces exercices ont été réalisés avec prothèse (fig.4). Ils ont permis d’augmenter la contrainte au niveau du moignon et d’habituer progressivement Mme M à travailler avec ses prothèses.

2.5 Évaluation des progrès de la patiente.

2.5.1 Les résultats après 6 semaines de rééducation masso-kinésithérapique. La comparaison des bilans réalisés du 06/09/15 et du 05/10/15 justifie l’évolution

favorable de la patiente vers la déambulation avec aide. Ici, seuls les éléments ayant une importance dans le retour à la déambulation seront mentionnés. Les objectifs posés à court et moyen termes ont été atteints pour la plupart.

Figure 4 : Exercice de désensibilisation avec prothèse.


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Les mesures périmétriques (tableau c) réalisées sur le moignon gauche révèlent un amaigrissement notable.

Légendes :

A : Apex patellaire M : Milieu patellaire B : Base patellaire « - 10 » et « - 5 » : repères réalisés 10 et 5 cm sous la pointe patellaire « + 10 » et « + 5 » : repères réalisés 10 et 5 cm au dessus de la pointe la patellaire

La cicatrisation du moignon gauche évolue favorablement au vu des mesures du pertuis réalisées par le médecin le 30/09/15 : 2,7 cm de profondeur et 1,8 x 0,7cm de superficie. Les moignons restent souples et non douloureux à la palpation.

La mise en charge totale a été progressivement réalisable. Elle résulte de la diminution des douleurs du moignon et de l’hypersensibilité. Le moignon s’accommode mieux aux contraintes de mise en charge totale, ce qui rend possible la réalisation de quelques pas.

La station bipodale (avec ou sans aide technique) et l’équilibre bipodal (avec 1 seule aide technique à gauche) sont maintenus plus de 90 secondes et sans oscillation. Ils témoignent d’une amélioration de l’équilibre.

Au niveau musculaire, la réévaluation de la force montre une amélioration au niveau

des MI. Ils sont cotés au TI à : - 4- : adducteur de hanche D – abducteur/adducteur de hanche G – fléchisseur de genou

D - 4 : fléchisseurs/extenseurs de hanches D et G – abducteur de hanche D – fléchisseur de

genou G – fixateurs scapulaires G – abaisseur de l’épaule D et G - 5 : fléchisseurs/extenseurs des MSD et MSG – fixateurs scapulaires D

La mesure des angles poplités (80° à gauche et de 110° à droite) démontre une diminution de la raideur quadricipitale.

De même, la mesure goniométrique de l’extension de hanche permet de mesurer un gain articulaire de 20° à droite et 10° à gauche.

Une progression des transferts est notable. Les assis-debout sont réalisés à hauteur de fauteuil et nécessitent moins de traction au niveau des MS. Le 05/10, elle réalise 9 assis-

Date -10 -5 A M B +5 +10 07/09 31,5 30 34 34,5 34,8 34,7 34,5 05/10 29,7 30,3 32,3 33,5 34,3 34 33,7 Différence - 1,8 - 0,3 - 1,7 - 1,0 - 0,5 - 0,7 - 0,8

Tableau c : Périmétries comparatives du moignon gauche.


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debout en 1 minute entre barres parallèles, à l’aide d’une seule main. Seulement 3 étaient possibles, dans les mêmes conditions le 16/09.

Au cours de ce bilan, Mme M initie la déambulation, elle réalise 4 allers-retours dans les barres parallèles en utilisant les 2 mains et 10 m hors barres avec un rollator. La déambulation avec aide technique n’en est qu’à son début et est en bonne voie. L’objectif est dorénavant de retrouver une autonomie maximale afin d’organiser le retour à domicile pour qu’elle puisse profiter pleinement de sa vie sociale. Une réadaptation de la prise en charge masso-kinésithérapique devra être réalisée. Pour ce faire, il faudra apprendre la montée/descente d’obstacle, corriger la déambulation pour la rendre fonctionnelle et sécurisée. Il sera nécessaire d’accentuer le renforcement à l’effort, de stimuler de manière plus intensive l’équilibre bipodal et unipodal ainsi que la correction posturale.

2.5.2 Interprétation des résultats au vu de l’évolution de Madame M. Dans cette partie, il sera question de justifier et mettre en lien les progrès de la patiente

à J+58 de la reprise chirurgicale du moignon gauche. La stabilisation volumique du moignon est liée à la résorption totale de l’œdème et au

renforcement musculaire du moignon. La résorption de l’œdème a été favorisée par l’application quotidienne d’un manchon contentif, associés aux DLM et au TPN. Elle est mise en évidence par les mesures périmétriques (tableau c). On peut supposer que les contractions musculaires volontaires du moignon et les exercices de mise en charge y ont contribué. Ils ont respectivement favorisé la circulation lymphatique et la stabilisation de la circonférence du moignon.

L’application du TPN a accéléré la formation de tissus de granulation, permettant la fermeture progressive du pertuis (34). Par analogie avec les recommandations pour l’AOMI, on peut supposer que l’activité contractile du MR favorise l’angiogenèse locale (32). La création d’un réseau de suppléance améliore ainsi l’oxygénation de la plaie et par conséquent la cicatrisation.

La souffrance des épaules a été minimisée grâce à l’application de packs chauds ainsi qu’à l’apprentissage de nouvelles méthodes de transferts plus économiques. La réathlétisation des MS a également participé au soulagement des douleurs en améliorant l’endurance et la force musculaire.

La mise en charge de Madame M a été possible grâce à la diminution des douleurs du moignon gauche. Il présente une meilleure tolérance aux contraintes. La stimulation sensitive et mécanique ainsi que les adaptations d’appareillage ont favorisé cette évolution en désensibilisant le moignon. Cela n’aurait, cependant, pas été possible sans l’amélioration des fonctions musculaires des MI.


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Le gain de force des MI est le fruit du renforcement musculaire. Il a été réalisé en première intention, de façon analytique en visant les stabilisateurs de hanche (Moyens fessiers, Tenseur du fascia lata et Grand fessier). Ceci a joué sur l’amélioration de l’équilibre bipodal et unipodal sur le MIG. De même, les exercices de co-contractions des Ischios-jambiers/Quadriceps et de de globulisation du moignon, ont contribué à la meilleure suspension de la prothèse améliorant le confort dans l’emboiture.

Le bénéfice d’extension articulaire de hanche est due à la diminution de l’hypo extensibilité du quadriceps. L’angle poplité justifie l’amélioration de la souplesse obtenue grâce aux postures en procubitus et aux étirements musculaires (35). Le déficit articulaire est également lié à la moindre activité musculaire, de par une immobilité relative en FRM. L’exercice physique a ainsi contribué à le réduire.

L’amaigrissement du moignon peut se justifier par la résorption de l’œdème. En effet, les exercices de renforcements musculaires ont permis un gain de force (cf. 2.5.1). Il est possible de supposer qu’ils ont minimisé l’atrophie musculaire du moignon mais cette hypothèse ne peut toutefois pas se justifier. Ils ont cependant contribué au maintien du contrôle neuromusculaire, au développement la force et endurance musculaire. Ces bienfaits ont eu un impact direct sur l’équilibre bipodal et la qualité des transferts assis-debout. Le redressement postural en station bipodale est le résultat de l’amélioration de l’équilibre, d’un assouplissement quadricipitale. Il a été favorisé par la prise de confiance de Mme M en ses capacités. En conclusion, la verticalisation a été possible grâce à une meilleure tolérance cutanée du moignon aux contraintes de mise en charge. La station debout a pu être maintenu sur un temps plus long, avec un meilleur équilibre, en raison d’une récupération de la force musculaire. Cette mise en charge associée à un meilleur équilibre, à une force et endurance musculaire satisfaisantes, ont permis d’initier la déambulation à l’aide d’un rollator.

3 LA DISCUSSION. Il sera question ici, d’analyser, à l’aide des publications littéraires, la stratégie rééducative

mise en place pour Madame M, amputée bilatérale avec un moignon transtibial gauche ouvert. Cette démarche aborde 3 axes : les moyens masso-kinésithérapiques « conventionnels », les outils spécifiques de la cicatrisation dirigée ayant permis de débuter la déambulation et leurs impacts dans la chronologie de l’appareillage.


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3.1 Analyse des moyens rééducatifs utilisés et confrontés La littérature francophone est relativement peu exhaustive en guide ou

recommandations de bonnes pratiques concernant la rééducation et la réhabilitation du patient amputé. La HAS a publié en Mars 2007 un guide sur l’AOMI où sont référencées des mesures thérapeutiques liées à la rééducation du patient amputé et son suivi. L’appareillage y est défini comme un moyen permettant de limiter les complications de l’alitement prolongé. Une étude a démontré que l’appareillage précoce permettrait d’aller plus loin, puisqu’il contribuerait à diminuer le temps de rééducation (36) (37). La British Association of Charterd of physiotherapists in amputee rehabilitation (BACPAR) conforte cette étude puisqu’elle recommande de débuter la rééducation à J+1 (38). Les résultats obtenus par L.C Schon et al. convergent vers les recommandations des guides de la HAS et de la BACPAR. Les bénéfices que procure l’appareillage précoce ont un impact non négligeable dans le cas présent, car, du fait de son âge, le déconditionnement physique et à l’effort de Mme M est d’autant plus rapide. Ces données justifient son appareillage très précoce : réception de la prothèse provisoire droite à J+ 21 et à gauche à J+ 12 des amputations. Afin d’optimiser la rééducation et la réadaptation de la patiente et aux objectif, une collaboration interdisciplinaire a été indispensable. La collaboration avec les orthoprothésistes a contribué à un (39) appareillage personnalisé et adapté au cours des évolutions.

En France, la HAS notifie que « Appareillage, réadaptation, reconditionnement à

l’effort doivent être envisagés de manière indissociable pour une meilleure efficacité ». Les exercices mis en place pour cette dame (annexe n°3) étaient personnalisés puisque, adaptés à ses pathologies et capacités. Ils ont contribué au reconditionnement via la stimulation des fonctions cardiaque, circulatoire, respiratoire et musculaire. Les recommandations sur le reconditionnement musculaire ont été respectées. Il a été montré que l’activité et l’exercice physique peuvent modifier les conditions et la sévérité de la fatigabilité, dans le livre blanc rédigé pour le 3ième congrès francophone sur la fragilité du sujet âgé (40). Des indications ont pu être dégagées pour retarder le développement de la fragilité. Il définit un programme d’activité physique basé sur des exercices diversifiés contre résistance, associés à des activités de souplesse et d’équilibre/coordination. Il semblerait qu’il soit le plus approprié pour améliorer la santé de ce type de patients. Ce dernier nous conforte sur les modalités utilisées chez madame M.

En parallèle à ces exercices de renforcement musculaire, nous avons mis en place des

activités de désensibilisation du moignon. Dans la littérature, de nombreux articles sont publiés sur les techniques permettant de diminuer les douleurs de membre fantôme (41) (42) (43). Dans le cas de cette patiente, il


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s’agit de sensations fantômes. Ce sont des termes à différencier, puisqu’il existe 3 types de phénomènes chez l’amputé : les sensations fantômes, les douleurs du moignon et les douleurs du membre fantôme (25). Dans la prise en charge de cette dame, l’objectif thérapeutique était de désensibiliser le moignon afin d’améliorer le rapport moignon – emboiture pour permettre une meilleure tolérance. Un guide de bonne pratique a répertorié les techniques applicables de désensibilisation (39). Elles correspondent aux pratiques réalisées.

Globalement, chaque séance comportait les 3 axes annoncés par la HAS. De plus, cette

patiente venait en rééducation 2 heures par jour ce qui nous a permis de déployer tous les types d’exercices : endurance, force, souplesse… Du fait que le mode de renforcement n’est pas mentionné dans les différents guides, et face aux contre indications liées à l’AOMI, seul le mode statique sera interdit.

Face à ces données nous pouvons conclure sur le fait que les séances de madame M ont été en accord avec les recommandations mais n’ont pas englobé tous les axes thérapeutiques. Les moyens et outils étaient adaptés et personnalisés face à ses capacités, ses besoins et ses désidératas. Comme il l’est mentionné par la HAS, ils ont eu pour visée d’obtenir le meilleur résultat fonctionnel possible afin de redonner à cette dame, l’autonomie maximale pour un retour à domicile et une reprise de vie sociale. Cependant, il aurait été judicieux d’accentuer le reconditionnement à l’effort en tenant compte de tous les facteurs cardio-vasculaires. En effet, aucun programme de reconditionnement à l’effort pour patient atteint de pathologie cardio-vasculaire, à proprement parler, n’a été mis en place. De même, une surveillance plus accrue des fonctions cardio-vasculaires aurait été plus adaptée au vu du haut risque que présente cette patiente. À distance, le MI controlatéral pourrait soulever un autre élément. En effet, la rééducation concernait une patiente multiple amputée en transtibiale et non celle d’une amputation simple. Il est possible de se demander si la rééducation n’a pas été trop ciblée sur le membre résiduel gauche au détriment du membre résiduel droit malgré les exercices de désensibilisation.

Sans avoir eu besoin de revenir sur les différents items qu’englobe l’éducation d’un

patient amputé chez madame M, il est cependant important, de souligner qu’elle prend une place importante tout au long de la rééducation masso-kinésithéapique. Des auteurs ont tenté de regrouper ces différents points en une revue de la littérature (44), d’autres, en un mini guide standardisé de bonnes pratiques (39).

Les guides de bonnes pratiques permettent d’orienter notre pratique masso-kinésithérapique pour optimiser au mieux nos actes thérapeutiques afin de donner au patient les meilleurs soins possibles. Chaque patient est singulier, avec ses propres objectifs, capacités fonctionnelles, pathologies et sa propre histoire de vie. Ces recommandations restent un support et un soutien qui ne doivent pas remplacer l’analyse clinique du soignant.


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3.2 La rééducation masso-kinésithérapique associée à des outils spécifiques. Cette partie vient étayer nos interrogations autour de la problématique concernant les

moyens utilisés pour favoriser un retour à domicile sécurisé le plus rapide possible. Ils s’appliquent dans le cas d’une personne âgée fragile, polypathologique et bi-amputée transtibiale, avec un moignon gauche ouvert. Nous parlerons d’abord des outils mis en place en phase post-opératoire, c’est à dire, en phase pré-prothétique précoce dans le cas présent. Nous traiterons ensuite les spécificités chronologiques de l’appareillage utilisé pour Mme M.

Après la rencontre avec la patiente, nous avons pu nous interroger sur la volonté de mise en charge précoce au vu de tous les facteurs de risques présents. Une des difficultés majeures a été de regrouper toutes les recommandations de bonnes pratiques concernant ses différentes pathologies et altérations. Tout au long de la prise en charge, il a été délicat de les prendre simultanément en considération sans oublier un des facteurs. Ces recommandations concernent la prise en charge :

- d’une personne âgée fragile, notamment en sur les exercices et activités physiques. - d’un patient présentant des problèmes et des risques cardio-vasculaires. - du patient amputé dans le cadre d’une AOMI, sachant qu’il s’agit de deux amputations

transtibiales réalisées à quelques mois d’intervalle.

Tous ces éléments rendent la rééducation de madame M complexe, alors pourquoi vouloir mettre en charge aussi précocement une patiente âgée fragile avec deux amputations dont un moignon ouvert ? Aujourd’hui, il a été démontré que la fragilité augmente le risque de dépendance et que sa prévalence, chez les sujets âgés atteints de pathologies cardio-vasculaires, est évaluée entre 45 à 60% (45). Elle peut être définie « comme un état médico-social instable rencontré à un moment donné de la vie d’une personne âgée. […] processus dynamique qui résulte sous l’action conjugué du vieillissement – physiologique et pathologique –, d’une réduction des réserves physiologiques à l’origine d’un défaut d’adaptation au stress médical, psychologique ou social ». De plus, le vieillissement de l’appareil circulatoire est caractérisé par l’augmentation de la rigidité des parois artérielles, ce qui expose le patient à une HTA. Sur le plan physiologique, la corrélation entre fragilité et HTA n’est cependant pas encore totalement expliquée. A ceci s’ajoutent les effets délétères de l’alitement prolongé sur les fonctions circulatoires, les aptitudes physiques et notamment sur les fonctions musculaires comme le démontrent de nombreuses études (46) (45). Ces conséquences sont d’autant plus rapides et néfastes chez ce type de population comme c’est le cas pour madame M (47). L’objectif prioritaire post-opératoire était sa mise en charge précoce de limiter les troubles du décubitus dorsal, de prédire et diminuer le déconditionnement physique, les risques de chute, de perte d’autonomie… autrement dit, de retarder la dépendance totale. Ces altérations ont notamment été retrouvées dans le cas d’un alitement prolongé en service de réanimation (48). Afin de


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réduire la sévérité de la fragilité de la patiente et le temps de rééducation, une reprise précoce de la déambulation a été engagée en optimisant la mobilité. Un autre enjeu majeur de la déambulation précoce est de pouvoir limiter les risques liés à l’athérosclérose. La Société Française de Cardiologie recommande au niveau A « la remise en marche immédiate » (23). En effet, l’activité physique et notamment la marche stimule l’angiogenèse limitant les risques d’ischémie des membres résiduels (32).

A ce stade, on peut se demander comment permettre la mise en charge et la déambulation d’un patient présentant un moignon ouvert en cours de cicatrisation ? Pour ce faire, en plus des moyens dits conventionnels, ont été mis en place différents adjuvants tels que le traitement par pression négative et le port d’un manchon gel de copolymère contentif.

Le traitement par pression négative a été décrit par la HAS en 2007 comme « un

adjuvant de la cicatrisation de certaines plaies chirurgicales à haut risque de complications […] » (49). Il peut être utilisé en première intention dans le cas de plaie aigue traumatique ou suite à une exérèse chirurgicale avec perte de substance importance étendue avec ou sans infection. Madame M répond bien à ces conditions décrites par la HAS.

Il s’agit d’un système de drainage fermé. Une pression négative autrement dit, une pression inférieure à la pression atmosphérique ambiante (760 mmHg), est appliquée à la surface de la plaie. Ceci est réalisé au moyen d’un pansement spécial (interface). Il est relié à une sonde de dépression et à un système de recueil des exsudats. Les dispositifs commercialisés cités par la HAS sont Renasys, VAC thérapy, Wound Assist … etc. Ils ont pour seule différence, les pressions (de 50 à 125 mmHg) et les composants utilisés (mousse ou gaz) pour former le pansement (49).

Pour le choix du type d’interface à utiliser, certaines études ont montré que la répartition de la pression donnée via la gaze ou la mousse était uniforme dans les 2 cas (50). Il semblerait cependant que la mousse permette la formation d’un tissu granuleux épais et hypertrophique. Quant à la gaze, elle génèrerait un tissu moins épais mais plus dense. A cette date, seule la facilité d’application et les caractéristiques « morphologiques » de la plaie orienteraient vers la gaze ou la mousse (51). Aucune recommandation n’a encore été publiée concernant la pression à utiliser, bien que, Morykwas MJ en 1997 démontre qu’une pression intermittente de -125 mmHg serait la plus intéressante (52) (53). Le mode intermittent donne du temps aux cellules proliférantes entre les divisions mitotiques. Cette durée est essentielle pour la formation de nouveaux composants cellulaires. Il a montré qu’une pression de -125 mmHg, favoriserait une augmentation de la granulation et un débit sanguin 4 fois plus important.

De plus, le TPN permet de fournir un milieu humide à la plaie ce qui est favorable à la cicatrisation. D’autre effets physiologiques ont été démontrés, tels que l’amélioration de la


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circulation sanguine locale et une meilleure angiogenèse (54), la réduction de l’œdème, la stimulation de la granulation ainsi que de la prolifération cellulaire et le rapprochement des berges (55). La granulation de l’épiderme de la plaie, réaction constante qui accompagne systématiquement la phase bourgeonnante de la cicatrisation dirigée, est une étape indispensable au rapprochement des berges (56) (57). L’application d’un TPN nécessite cependant, une surveillance importante de l’évolution de la plaie puisqu’on cherche un rapprochement épithélial de la profondeur vers la superficie.

Pour madame M il a été mis en place un système PICOTM créé par Smith et Nephew. Le système PICOTM (58) à usage unique comprend : une pompe et de pansements stériles. La pression produite par la pompe est de -80 mmHg et non -125 mmHg, probablement pour plus de confort. Elle est appliquée au niveau du lit de la plaie et les exsudats sont récoltés au moyen d’un pansement siliconé absorbant par « une combinaison d’absorption et d’évaporation de l’humidité à travers le film externe » (59). Ce dispositif portatif est très intéressant dans le cas d’une amputation du MI. Il permet de débuter la déambulation avec un moignon ouvert tout en favorisant le processus de cicatrisation. Les objectifs de la mise en place du TPN était de favoriser la cicatrisation du moignon tout en débutant précocement la phase prothétique afin de verticaliser et débuter la déambulation de cette dame.

En parallèle du TPN, Mme M a reçu à J+4 post-opératoire du manchon gel de

copolymère contentif. Il est employé afin de privilégier une meilleure tolérance du moignon à l’appareillage Le manchon joue le rôle du bandage contentif dans le but de préparer la prothétisation en maintenant le moignon, favorisant sa modulation, et en intervenant au niveau de l’œdème (60) (61). Lors de l’appareillage, il amortira les contraintes du moignon au contact de la prothèse. Le matériau copolymère est plus confortable et moins contentif que le silicone et il apporte les mêmes bénéfices. Ce type de manchon semble davantage convenir à l’amputé âgé qui présente un moignon plus osseux. Ces raisons justifient l’application de cet outil chez la patiente.

À noter que, la plupart des informations utilisées sont issues d’études ayant employées un manchon silicone. Les résultats obtenus avec le silicone peuvent être attribués au manchon gel de copolymère puisque ces composants présentent les mêmes caractéristiques.

Les données littéraires montrent le bénéfice du manchon silicone pour débuter précocement la rééducation et réduire l’œdème. Cependant, il s’avérerait que l’utilisation de manchon n’ait aucun impact sur la durée de rééducation (62). L’appareillage précoce présente de nombreux avantages, tant sur le plan médical que sur la rééducation et réadaptation. Une étude multicentrique réalisée en 2008 arrive aux mêmes conclusions (63). Elle montre en plus, que le manchon permet une stabilisation plus rapide du volume et une diminution des douleurs du membre fantôme. La stimulation sensitive et mécanique créée par le manchon sur le moignon permet de diminuer les douleurs et ainsi de préparer le moignon au port de la


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prothèse. Diminuer l’hyperalgie du moignon permettra une meilleure tolérance de la prothèse et une rapidité d’adaptation.

En ce qui concerne l’œdème, la pression extérieure apportée par le manchon permet de favoriser la circulation des flux liquidien au même titre que les bandages. Contrairement aux bandages, il a l’avantage de maintenir une pression constante (64), d’être réutilisable, rapide d’utilisation et applicable par le patient. Il semblerait que le manchon présente également un impact psychologique, en permettant une meilleure acceptation et une dédramatisation de l’ablation du membre, ce qui contribue à une amélioration de la qualité de vie. En effet, par la mise en place précoce du manchon le patient peut s’impliquer de manière active plus rapidement dans sa rééducation. Les bénéfices qui résultent du port du manchon présentent un avantage considérable lorsque l’on cherche à appareiller précocement.

Le port du manchon est en adéquation avec l’utilisation du TPN puisqu’il favorise la

résorption de l’œdème et la stabilisation du volume favorisant le modelage du membre résiduel et donc le port précoce d’une prothèse. Il a été montré que que cet appareillage précoce permet de limiter le déconditionnement cardiovasculaire grâce à la remise en charge précoce (60). Le TPN et le manchon sont ainsi des moyens post-opératoires ayant pour vocation de favoriser la cicatrisation du moignon et le moduler, diminuer les douleurs en réduisant l’œdème et stimuler le membre résiduel au profit de la remise en charge.

Pour madame M, un sur-manchon s’est ajouté au TPN et au manchon. Il s’agit d’une mousse cellulaire « semi-rigide » amovible, moulée sur le moignon et associée à un manchon gel copolymère. Des études ont montré que l’utilisation d’un manchon rigide en post-opératoire présente une efficacité supérieure que l’utilisation d’un manchon souple ou bandage (36) (65). Elle n’aurait néanmoins, qu’un léger avantage sur le temps de rééducation par rapport aux contentions souples (43). Les manchons rigides sont en plâtre ou en plastique permettant de protéger le moignon, le former mais présentent également un gain de temps entre l’opération et la mise en place de la première prothèse en accélérant le processus de cicatrisation. Ils ont l’inconvénient d’être lourds et de limiter l’observation de l’état cutané sous jacent. Un autre type de manchon rigide mais amovible, semble moins contraignant et être un intermédiaire. Les avantages concernant la diminution de la durée du séjour et le moment du premier chaussage semblent être conservés d’après l’étude réalisée en 2008 en Australie (66) appuyant les résultats de Ladenhei et al (67).

Au vu de ces données, le choix de réaliser un « appareillage » intermédiaire c’est à dire semi-rigide, déchaussable et chaussable rapidement permet de potentialiser les effets du manchon. Cet élément présente un autre avantage puisqu’il rend possible une adaptation de la prothèse au moignon plus rapide et ne nécessite pas l’interruption de la rééducation. En effet,


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dans ce CSRR les modifications de prothèse ne sont pas faites au niveau de l’emboiture mais au niveau du sur-manchon. Il est ainsi plus facile de personnaliser l’appareillage en fonction des douleurs de moignon lors de l’appui ce qui optimise et favorise la reprise de la déambulation.

3.3 Analyse de l’impact des outils spécifiques mis en place dans la chronologique

d’’appareillage de madame M. Le PICO, le manchon et le sur manchon ont permis d’appareiller malgré un moignon

ouvert. Ils ont concouru à la reprise précoce de la mise en charge et la déambulation. Peut-on, sur une rééducation aussi complexe qu’est celle d’un patient amputé de membre inférieur, avec toutes les variabilités qu’elle comprend, envisager une chronologie « standardisée » ?

Selon les données littéraires, l’utilisation de ces différents moyens rend singulière la rééducation de ce type de patient. Elle est généralement divisée en 5 phases : pré-opérative, post-opérative (stade aigue), pré-prothétique, prothétique ou dite de réhabilitation et les suivis (39) (68) (69) (38). Kovac et al donnent en 2015 une chronologie de la rééducation en attribuant, la phase post-opérative du jour de l’amputation à 14 jours post-opératoire. Une fois le moignon cicatrisé, la phase pré-prothétique débute. Une durée de 5 à 6 semaines est recommandée avant d’entamer la phase prothétique. Cette dernière est vouée à la sélection, fabrication et appareillage définitif du patient (68). En 2006, Paysant (41) donne un calendrier de l’appareillage (variable en fonction de l’étiologie et des pathologies associées) plus précis . Ils placent la prothétisation provisoire de J+30 à J+75. Ces intervalles de temps ne sont que des repères et non une finalité. Ils servent de points de comparaison par rapport à la chronologie de la rééducation de Madame M.

L’utilisation des TPN, manchon et sur manchon associés à des moyens plus conventionnels a permis une rééducation avec un appareillage rapide. Le terme « rapide » se rapporte à la rééducation spécifique de madame M. En raison des facteurs limitant l’appareillage, nous pouvons dire que sa rééducation prothétique a été précoce. La phase post-opérative est très courte, 3 à 4 jours. Elle est associée à la phase dite pré-prothétique via la mise en place du manchon et sur-manchon. Au bout d’une dizaine de jours, la phase de prothétique prend le relais.

Le chaussage précoce des prothèses présente un aspect fonctionnel mais aussi psychologique. Il favorise l’acceptation de la nouvelle représentation corporelle et de l’image que le patient peut s’en faire. Plus l’appareillage est précoce, plus le patient en intègre l’image et meilleure en est sa tolérance. Il n’est pas seulement question-là de l’image mais également de toutes les modifications qui se rapportent à l’amputation : la perte du membre, les modifications dues à la distribution de la charge, l’équilibre, la coordination mais également


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les éléments liés à la proprioception… (68) Cette méthode semble avoir contribué à la mise en charge et la déambulation précoce de madame M c’est à dire à J+ 27 de la reprise chirurgicale du moignon gauche.

Suite à cette prise en charge, une interrogation subsiste : La mise en charge et la déambulation très précoce au moyen du sur manchon optimise t-elle les effets du TPN sur la cicatrisation du moignon ? Une étude réalisée en 2005 (70) souligne l’intérêt de l’appareillage précoce avec manchon silicone sur la cicatrisation d’un moignon. Elle a montré l’amélioration des délais d’hospitalisation. Ces résultats entrent en corrélation avec l’orientation thérapeutique qui a été prise pour madame M malgré certaines variables. Il serait intéressant de proposer une étude face à ce questionnement. Cela permettrait d’obtenir des résultats sur les effets physiologiques de la mise en charge précoce sur la cicatrisation d’un moignon ouvert dans le cas d’une amputation de membre inférieur. La masso-kinésithéapie prendrait alors un autre aspect lors de la rééducation post-opératoire d’une amputation. 4 LACONCLUSION.

Pour conclure ce travail, cette citation de la BACPAR « A clinical guideline is not a mandate for practice – it can only assist the clinican with the decision making process about a particular intervention. […] it is the responsability of the individual clinican to interpret their application for each particular patient encounter ». (Un guide de pratiques cliniques n’est pas un mandat pour une pratique, il s’agit simplement d’un assistant pour le thérapeute dans l’élaboration de la prise en charge spécifique. […] il est de la responsabilité de chaque thérapeute d’interpréter leur application pour chacun des patients). Que ce soit pour madame M ou d’autre patient, cette citation semble pertinente. Professionnellement, il est important de connaître et de s’appuyer sur les bonnes pratiques. Cependant, celles ci doivent s’adapter aux besoins et capacités des patients, plutôt qu’à la spécificité même de la pathologie.

L’association d’un TPN, d’un manchon et d’un sur-manchon avec une rééducation

conventionnelle, sur moignon ouvert, ont contribué à une mise en charge rapide. Cela a permis de diminuer les risques de déconditionnement physique, la sévérité de la fragilité de cette dame mais également de limiter les impacts sur la qualité de vie (40). Cette verticalisation précoce à favoriser la reprise de la déambulation, avec aide technique, très rapidement. Le retour à domicile a pu être programmé à J+101 d’une reprise chirurgicale. Outre les nombreux facteurs limitant l’appareillage, l’évolution de la patiente semble prouver une efficacité de cette combinaison outils et rééducation conventionnelle.

Cette patiente a été appareillée en dépit de nombreux obstacles. En France l’appareillage

n’est pas « standardisé » mais adapté au patient. Les données littéraires semblent montrer qu’à l’étranger le processus d’appareillage n’est pas aussi accessible aux patients. En effet, ils doivent présenter certaines conditions et passer par un certain nombre d’épreuves.


Références

1. Insee. http://www.insee.fr. [Online].; 2013 [cited 2016 Mars.

2. HAS. Points clés : organisation des parcours. 2015 MARS..

3. MAITRE M, ROUYER A, ENJALBERT M, PÉLISEIER J. Approche épidémiologique des amputés du membre inférieur. In Brun , Codine. Amputation du membre inférieur : Appareillage et rééducation.: Masson; 1996.

4. Zingg M, Nicodème JD, Ray A, Uçakay I, Suva D. Amputations du membre inférieur : indications, bilan et complications. Revue médical Suisse. 2014.

5. Dupré J, Dechamps E, Lamande F, Pillu M, Despeyroux L, Ballista V, et al. Amputations d'incidaction vasculaire et troubles trophiques des membres inférieurs : modalités d'appareillage. Sans Thrombose Vaisseaux. 2003.

6. Bonnet X. 2010 Juin..

7. HAS. Recommandations pour la pratique clinique. 2006..

8. Barret A, et al. Amputations des membres inférieurs au cours de l’évolution des artériopathies chroniques oblitérantes. EMC - Chirurgie. 2005: p. 396 - 409.

9. Lamandé F, Dupré JC, Baudin O, Cécile F, Frison V, Mangin C. Rééducation de la personne amputée de membre inférieur. Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation. 2011.

10. http://www.medecine.ups-tlse.fr. [Online].

11. Beat B, al. Diagnostic et traitement de l'AOMI : aspect de la médecine ambulatoire. Forum Med Suisse. 1013: p. 901-905.

12. http://www.vasculaire.com. [Online].

13. http://www.passeportsante.net. [Online].

14. http://www.ottawaheart.ca. [Online].

15. Brian K, Courtney M, Paul D. Le traitement prophylactique de l'AVC dans la fibrillation auriculaire non vasculaire. Cardiologie : conférences scientifiques. 2008.

16. HAS. Guide de parcours de soins. 2014 Février..

17. HAS. Accident vasculaire cérébral. 2007 Mars..


18. Santé OMdl. http://www.who.int. [Online]. [cited 2016 Janvier 16.

19. http://www.cen-neurologie.fr. [Online].

20. Mas JL. http://www.inserm.fr. [Online].; 2013 [cited 2016 Janvier 9.

21. Xhardez Y. Vade-mecum de Kinésithérapie et de rééducation fonctionnelle Paris: Maloine; 2014.

22. Lamadé F, Dupré J, Dechamps E, Sénégas-Rouvière J, Petit I, Salze O. Appareillage de la personne amputée de membre inférieur. EMC, Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation. 2010.

23. Monpère C, Sellier P, Meurin P, Aeberhard P, D'Agrosa Boiteux MC, Marcadet D, et al. Artériopathie des membres inférieurs. In Monpère C, Sellier P, Meurin P, Aeberhard P, D'Agrosa Boiteux MC, Marcadet D, et al. Recommandations de la Société française de cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l'adulte. Paris: Elsevier Masson; 2002.

24. HAS. Points clés et solutions : organisation des parcours. 2013 Décembre..

25. Bouhassira D. Les douleurs de l'amputé. In ATTAL N, et al. Les douleurs neuropathiques.: Institut UPSA de la douleur; 2000.

26. Monpère C, Sellier P, Meurin P, Aeberhard P, D'Agrosa Boiteux MC, Marcadet D, et al. Reconditionnement à l’effort. In Monpère C, Sellier P, Meurin P, Aeberhard P, D'Agrosa Boiteux MC, Marcadet D, et al. Recommandations de la SFC. p. 984-987.

27. O L. Drainage lymphatique manuel selon la "méthode Leduc". EMC Kinésithérapie médecine physique et réadaptation. 2014 Janvier.

28. Ferrandez J, Theys S, Bouchet J. Drainage manuel : Recommandations pour une pratique basée sur les faits. Kinésithérapie la revue. 2011: p. 41-47.

29. Theys S, Ferrandez J, Duez D, Richaud C, Bouchet J. De la pression : à Torr ou à raison dans les lymphodèmes secondaire à un obstacle ? Kinésithérapie la revue. 2006: p. 47-51.

30. Fraisse , Martinet , Kpadonou , Paysant , Blum , André. Les muscles de l'amputé tibial. Annales de réadaptation et de médecine physique. 2008.

31. Menager D. Amputations du membre inférieur et appareillage. Encyclopédie Médico-chirurgicale. 2002.

32. Calanca L, Pellegrin M, Mazzolai L. Exercice physique et artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Revue Médicale Suisse. 2010 Février: p. 270 - 281.


33. Quintal I, Noël L, Gable C, Delaquaize F, Bret-Pasian S, Rossier P, et al. Méthode de rééducation sensitive de la douleur. EMC. 2013.

34. HAS. Affection de longue durée : l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs. ; 2007.

35. Les étirements musculo-tendineux : des données scientifiques à une pratique raisonnée. Kinsithérapie la Revue. 2015: p. 32-40.

36. Sumpio B, Shine S, Mahler D, Bauer S. A comparison of immediate postoperative rigid and soft dressings for below-knee amputations. Annals of Vascular Surgery. 1013 Août.

37. Schon LC, Short KW, Soupiou O, Noll K, Rheinstein J. Benefits of early prosthetic management of transtibial amputees : A prospective clinical study of a prefabricated prosthesis. Foof & Ankle International. 2002 Juin: p. 509-514.

38. British Association of Chartered Physiotherapists in Amputee Rehabilitation. Amputee Rehabilitation : Evidence based clinical guidelines for the physiotherapy management of adults with lower limb prostheses.. Londres:; 2012 Novembre.

39. Department of Veterans Affairs Department of Defense. VA/DoD clinical practice guideline for rehabilitation of lower limb ampution. ; 2008.

40. De Soutp Barreto P. Activité physique, exercice physique et fagilité : en quête de recommandations. In Repérage et maintien de l'autonomie des personnes âgées fragiles - livre blanc.: Société française de gériatrie et gérontologie; 2015.

41. Paysant J. Le membre résiduel : description et conduite à tenir. 2006..

42. Smeltzer S, Bare B. Soins infirmiers en médecine et en chirurgie Bruxelle: De Boeck; 2006.

43. Netherlands Society of Physical and Rehabilitation Medicine. Postoperative management. In Medicine NSoPaR. Guideline amputation and prosthetics of the lower extremities.: Netherlands Society of Physical and Rehabilitation Medicine (VRA); 2012.

44. Pantera E, Pourtier-Piotte C, Bensoussan L, Coudeyre E. Patient education after amputation : systemic review ans expert's opinions. Annals of Physical and Rehabilitation Medecine. 2014 Février: p. 143 - 158.

45. Toulza O, Hanon O. Pathologies cardiovasculaire et fragilité. In Repérage et maintien de l'autonomie des personnes âgées fragiles. Paris: Société française de gériarie et gérontologie.

46. Vellas B, Robine JM, Andrieu S. La fragilité de la personne âgée. In Repérage et maintien de l'autonomie des personnes âgées fragiles.: Société française de gérioatrie et


gérontologie; 2015. p. 9 - 51.

47. Pras P, Bouaziz D, Tardieux MP, Bailleux S. Syndrome d’immobilisation : conséquences et stratégies préventives. NPG. 2005.

48. Preiser JC, De Prato C, Bastin H, Peters L. Effets de l’alitement sur le métabolisme musculaire. Le Praticien en anesthésie réanimation. 2010 Mai.

49. HAS. Traitement des plaies par pression négative (TPN) : des utilisations spécifiques et limitées. ; 2011.

50. Mouës CM, Heule F, Hovius SER. A review of topical negative pressure therapy in wound healing: sufficient evidence? The American Journal of Surgery. 2011.

51. Morykwas M, Borgquist O. Choix des pansements et réglages de la TPN : mode d'emploi. Wounds international. 2010 Mai; 1(3).

52. European Wound Management Association. Comprendre la thérapie par pression négative topic. In Association EWM. La pression négative topique dans la prise en charge des plaies. Londres: Medical education partnership LDT; 2007.

53. Birke-Sorensen H, and al. Evidence-based recommendations for negative pressure wound therapy. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2011; 64.

54. Jing L, Shao-Zong C, Xue-Yong L, Long-Shun X. Effects of Vacuum-assisted Closure on Wound Microcirculation: An Experimental Study. Asian Journal of Surgery. 2005 Juillet; 28(3).

55. Vowden K, Téot L, Vowden P. Choix de la thérapie par pression négative topique dans la pratique. La pression négative topique dans la prise en charge des plaies. 2007.

56. Revol , Servant. Cicatrisation dirigée. Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique. 2010.

57. Aerts A, Nevelsteen D, Henard F. Soins des plaies Bruxelle: De Boeck & Larcier; 1998.

58. Nephew Se. http://www.smith-nephew.com. [Online]. [cited 2015 Octobre.

59. Smith&Nephew. PICO(TM) Système de traitement des plaies par pression négative à usage unique. 2014..

60. Bonnet J, Pinelli C. Utilisation tardive d'un manchon en silicone. Journal de l'orthopédie. 2011; 12(41): p. 1833-1835.

61. Baars , Geertzen. Literature review of the possible advantages of silicon liner socket use in trans-tibial prostheses. Prosthetics and Orthotics International. 2005 Avril.


62. Graf M, Freijah N. Early trans-tibial oedema control using polymer gel socks. Prosthetics and Orthotics international. 2003;(27): p. 221-226.

63. Bonnet J, Dehesselle N, Eveno P, Ehrler S, Deroide I. Apport de manchons post-opératoires en silicone chez les amputés de membre inférieurs: SOFMER; 2008.

64. Emmelot K, Johannesson A, Moller S. The postoperative management after trans-tibial amputations. In : Instructionnal course IPSO World Congress Hyderabad.

65. Vigier S, Casillas J, Dulieu V, Rouhier-Marcer I, D'athis P, Didier J. Healing of Open Stump Wounds After Vascular Below-Knee Amputation: Plaster Cast Socket With Silicone Sleeve Versus Elastic Compression. Academy of Physical Medecine and Rehabilitation. 1999 Octobre; 80.

66. Taylor L, CAVENETT S, STEPIEN J, CROTTY M. Removable rigid dressings: A retrospective case-note audit to determine the validity of post-amputation application. Prosthetics and Orthotics International. 2008: p. 223 - 230.

67. Ladenheim , et al. Results of managing transtibial amputations with a prefabricated polyethylene rigid removable dressing. Journal ofProsthetics and Orthotics. 2007: p. 2 - 4.

68. KOVAČ Iaa. Rehabilitation of lower limb amputees. Periodicum Bologorum. 2015: p. 147-149.

69. British Association of Chartered Physioterapists in amputee rehabilitation. Clinical guidelines for the pre and post operative physiotherapy management of adults with lower limb amputation. Londres:; 2006.

70. Cazabon L, Casillas JM, Ader P, Grumler B, Lothe M, Dulieu V. Appareillage précoce par manchon silicone avec attache terminale après amputation vasculaire sous le genou : évaluation par score de marche du devenir fonctionnel. Annales de réadaptation et de médecine physique. 2005: p. 118-125.

Sommaire des annexes

Annexe 1 : Autorisation d’utilisation de l’image et du son.

Annexe 2 : Les différentes interactions atour de l’AOMI chez la patiente.

Annexe 3 : Mise en parallèle des amputations réalisées chez madame M et des évolutions lors

de la rééducation masso-kinésithérapique.

Annexe 4 : Plan détaillé des moyens mis en place pour atteindre les objectifs masso-

kinésithérapiques ainsi que les moyens employés.

Annexe 1 : Autorisation d’utilisation de l’image et du son

Annexe 2 : Les différentes interactions autour de l’AOMI chez la patiente.

La complexité de cette prise en charge peut-être simplifiée schématiquement : Légende :

MADAME M

AOMI

AVC Age > 80 ans HTA Cholestérol

Arythmie

Amputation

« … » facteur de risque de « … »

Mot Le facteur de risque

Pathologie due à l’AOMI Affection « primaire »

Conséquence du/des facteur(s) de risque

Facteur de co-morbidité Conséquence directe

Figure 5 : Schéma synthèse de la relation entre les différentes pathologies de Mme M.

Annexe 3 : Mise en parallèle des amputations réalisées chez madame M et des évolutions lors de la rééducation masso-kinésithérapique.

07/08

14/07 15/06

28/03

23/03

05/01

12/01 01/09

13/02

Reprise du MR G (angle de Farabeuf) + mise en place du TPN

Transtibiale du MI D

03/07

Réception prothèse provisoire « J+18 » de l’amputation du MI G

02/09 19/08

1ière mise en place du manchon

19/06

22/06 11/06

Prothèses définitives droite et gauche.

15/12

Transtibiale du MI G + mise en place du TPN

Transphalangienne du MI D

Reprise chirurgicale du MR D (recoupe tibiale)

Rechaussage du sur-manchon

Rechaussage du manchon

1ière rechaussage de la prothèse.

1ière mise en place du sur-manchon

Reprise du MR G (collection)

Transphalangienne du MIG

J + 23

Transphalangienne du MI D

Frise n°1 : Chronologie des amputations chirurgicales

et des données clés de l’appareillage du membre résiduel gauche.

07/08 14/07 01/09

18/12 RAD

09/10

10 mètres en rollator

1 aller retour complet en barres parallèles

22/09

Marche pour la 1ière fois depuis la reprise

Frise n°2 : Chronologique des évolutions clés de Madame M au cours de la prise en charge masso-kinésithérapique.

Reprise du MR G (angle de Farabeuf) + mise en place du TPN

Reprise de la rééducation prothétique précoce.

17/08 28/07

Reprise du MR G (collection)

1ière mise en charge

02/09

Pertuis : Profondeur 4,3cm Superficie : 2x6cm

4 assis debout en 1 minute

09/09


23/09

Pertuis : Profondeur 3,0cm Superficie : 2,1x0,5cm

2 aller retour complet en barres parallèles

avec une pause entre chaque.

01/10

07/09 30/09

Pertuis : Profondeur 4,3cm Superficie : 2x3cm

Équilibre bipodal > 1 minute avec tenu

d’une barre à gauche. Équilibre bipodal ≤

30 secondes avec tenu d’une barre à gauche.

16/09

29/09

J + 101


05/10

Pertuis : Profondeur 2,7cm Superficie : 1,8x0,7 cm

Légendes :

DATE Amputations transtibiales et leurs reprises chirurgicales DATE Dernière opération chirurgicale

DATE Autres amputations

DATE Éléments se rapportant à l’appareillage

DATE Notions clés de la rééducation de madame M

DATE Données liées à la rééducation masso-kinésithérapique

Échelle du temps.

DURÉE Nombre de jours depuis l’amputation jusqu’au retour à domicile Nombre de jours de la dernière reprise du moignon jusqu’au retour à domicile

Première prise en charge de madame M et la rééducation qui a suivi

Pertuis

Mesures du médecin du pertuis

Date du retour à domicile de Madame M

Annexe 4 : Plan détaillé des moyens mis en place pour atteindre les objectifs masso-kinésithérapiques ainsi que les moyens employés.

Les objectifs à court terme sont d’obtenir une station bipodale et unipodale stable, sécurisée.

A moyen terme, la reprise d’une déambulation fonctionnelle avec aide technique sera

l’objectif à atteindre. A long terme, la réadaptation fonctionnelle devra être le point clé de

cette période en vue du retour à domicile.

Cependant des objectifs à intensité croissante seront communs aux 3 phases :

Au niveau de la douleur :

- Lutter contre :

• Epaule : poche de chaud, sollicitation modérée et réfléchie du complexe articulaire.

• Moignons : limiter les actions délétères pour la cicatrice et modification de

l’appareillage en collaboration avec les orthoprothésistes.

Au niveau cutané – trophique – circulatoire :

- Surveillance cutanée et circonférentielle des moignons : observation et périmétrie

régulières.

- Lutter contre l’œdème : Drainage lymphatique manuel (DLM)

- Favoriser la cicatrisation : DLM, mobilisations actives des membres inférieurs.

- Optimiser le modelage des moignons : massage et sollicitation sensitive de la cicatrice du

membre résiduel droit ainsi que la globulisation au niveau du membre controlatéral.

Pour atteindre ces différents points clés, les moyens suivants sont mis en place :

La fonction musculaire :

- Membres résiduels :

• Entretenir et renforcer la force musculaire de manière fonctionnelle et analytique :

les stabilisateurs de hanche ainsi que les grands fessiers, quadriceps et ischio-

jambiers seront particulièrement sollicités lors des exercices. En analytique :

Ê Exercices sur table avec résistance manuelle, avec et sans prothèse…

Ê Exercices en décubitus dorsal, procubitus, assis et debout.

• Lutter contre la rétraction musculaire : l’étirement des fléchisseurs de hanche. Il est

contre indiqué de réaliser des postures dans le cas d’une AOMI c’est pourquoi on

favorisera des positions en procubitus lors des exercices.

- Membres supérieurs :

• Ré-athlétisation : Cycloergomètre à bras, pusch up. Des exercices analytiques au

moyen d’élastiques seront proposés pour les muscles permettant la propulsion du

fauteuil, béquillage…

Fonction articulaire :

- Membres résiduels droit et gauche :

• Lutter contre les attitudes vicieuses : conseil, correction, exercices posturaux. Il sera

important en vue du bilan morphostatique de solliciter la patiente à l’auto-

grandissement.

• Entretenir les amplitudes des la hanches et genoux.

• Obtenir des amplitudes fonctionnelles à la marche au niveau de l’extension de

hanche gauche : mobilisations passives, étirements, postures.

Fonction sensitive :

- Membre résiduel droit :

• Massage du moignon droit pour le désensibiliser pour un meilleur confort dans

l’emboiture.

• Stimulation sensitive au niveau de la plaie du moignon droit pour diminuer les

sensations gênantes ressenties par la patiente.

- Les 2 moignons :

• Exercices avec ballon de Klein dans le but de stimuler les appuis au niveau des faces

du moignon.

Fonction cardio-respiratoire :

- Réadaptation à l’effort en tonifiant la masse musculaire et en augmentant progressivement

la l’intensité et le rythme.

• Via les membres supérieurs dans un premier temps à l’aide du cycloergo© ou

motomed©

• Grâce à la reprise de la déambulation en barres parallèles dans un second temps.

Fonction locomotrice :

- Rechercher l’équilibre debout :

• Réalisation d’activités statiques relatives avec du transfert du centre de gravité.

L’utilisation de pèse personne donnera un feed back à la patiente et un soutien visuel

à la guidance verbale.

• Diminution progressive des aides extérieures pour se rapprocher du béquillage.

• Correction par guidance verbale de la position des membres supérieurs en assis-

debout. Un miroir peut également être ajouté. Il a 2 fonctions : permettre le

redressement postural en utilisant l’occulocéphalogyrie et permettre à la patiente de

corriger instantanément sa position.

• Stimulation du contrôle postural : pratique d’auto-grandissement isolé ou associé à

des exercices ayant une visée de renforcement musculaire. Proposition de

manœuvres avec bâton, contre le mur …

- Réinitialisation à la marche :

La déambulation est la finalité souhaitée de la prise en charge MK. La réinitialisation de la

marche dépend de la réalisation des différentes étapes précédentes. Les moyens mis en place

dépendent de l’évolution de la patiente au cours de la rééducation. Les exercices étant très

variés, ici, ne seront cités que les éléments de progression :

• Intensifier l’équilibre debout : Evaluer et renforcer si nécessaire

o En statique puis dynamique.

o Avec aide technique et avec toutes les informations sensorielles puis diminuer

progressivement le tout.

o Sur plan stable puis aller vers le passage d’obstacle pour débuter la montée

d’escalier.

o Variation du type de sol.

• Déambulation avant/latérale, marche avec poids, pousser le kiné…

• Accompagner le patient dans la reprise de la marche

o Analyse de la marche : Travail analytique de la marche afin d’obtenir au

maximum une déambulation la plus fonctionnelle, économique et sécurisée :

Ê Phase d’appui : pose de talon, propulsion et pas postérieur

Ê Phase oscillante : passage du membre.

Ê Paramètres de marche : longueur et symétrie du pas, rythme …

o Correction des éventuelles attitudes et boiteries : coopération avec les

orthoprothésistes pour les modifications du sur-manchon de reconfiguration,

alignement des éléments de la prothèse…

• Réapprendre au patient la montée et la descente des marches.

o Evaluer le risque de chute et apprendre le relevé avec les prothèses.

Afin d’atteindre ces objectifs, les moyens utilisés ont été divers et variés :

- Massages

- Massages mobilisation

- Drainage

- Physiothérapie

- Mobilisation active avec ou sans résistance

- Postures

- Etirements

- Sollicitation sensitive par test de reconnaissance

- Exercice de renforcement musculaire excentrique et concentrique (en variant les

courses musculaires) avec ou sans résistance dans des positions variées…

- Exercice d’auto-grandissement, de correction posturale…

- Utilisation du cycloergomètre, des push-up, des élastiques, du ballon de Klein, pèse

personne, miroire…

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