PRISE EN CHARGE PRE HOSPITALIERE DES SYNDROMES CORONARIENS SANS SUS DECALAGE

PERSISTANT DU SEGMENT ST.

ETUDE REALISEE AU SMUR D’ANNECY

DU 01 OCTOBRE 2004 AU 31 SEPTEMBRE 2005

PRESENTATION DU SUJET

CLASSIFICATION

DOULEUR THORACIQUE CORONARIENNE

ECG

SCA ST+

Occlusion complèted’une coronaire

SCA ST-

Occlusion partielle

PRESENTATION DU SUJET

CLASSIFICATION

SCA ST+

Troponine positive

SCA ST-

Troponine positive Troponine négative

IDM avec onde QIDM sans onde Q Angor instable

PRESENTATION DU SUJET

ACTIVITE SMUR DU CHRA. (année 2005)

50%

50%

2726 affaires traitées

1116 motifs cardiologique

386 SCA

217 SCA ST-

OBJECTIF DE L’ETUDE

Analyser une pratique professionnelle en la comparant à des références admises à l’aide de critères sur dossier ou par observation de

la pratique. Evaluation des pratiques par comparaison à des référentiels. HAS 2006

Prise en charge pré hospitalière des SCA ST- persistant au SMUR d’Annecy.

Les critères ont été l’orientation et les stratégies thérapeutiques mises en place par

les SMUR.

Les références admises étaient celles établies

par le protocole du SMUR d’Annecy.

METHODE

ETUDE :– Observationnelle– Prospective, avec recueil à posteriori– Unicentrique– De type registre temporaire

Ensemble des patients souffrant soit :– SCA ST- diagnostiqué dès le début de la prise en

charge– Douleur thoracique diagnostiquée dans un

second temps SCA ST-

METHODE

EXCLUSION

-interventions secondaires

-les patients laissés sur place

-sus décalage de plus de 20 minutes et présence d’un BBG

INCLUSION

Les critères reposaient sur la définition des SCA ST- proposée par le protocole d’Annecy

METHODE

Durée de l’étude :

Du 01 octobre 2004 au 31 septembre 2005.

Lieu d’étude :

Centre Hospitalier de la Région d’Annecy. Etablissement doté d’une salle d’angioplastie.

METHODE

SCORE DE RISQUEEtabli à posteriori à la lecture du dossier médical

Score du RESURCOR adapté au préhospitalier

score > 3 : patients à risque élevé

score 0-3 : patients à risque faible

RESULTATS

DONNEES DEMOGRAPHIQUES ET FDR133 PATIENTS ONT ETE ETUDIE

Sexe masculin : 69%

Age moyen : 64a

HTA : 55%

Tabagisme actif : 38%

Dyslipidémie : 35 %

Diabète : 22%

Obésité : 19%

Antécédent cardio vasculaire : 40%

RESULTATS

DONNEES CLINIQUES ET ECG133 PATIENTS ONT ETE ETUDIE

71,4

25,6

68,4

82

37,7

01020

3040506070

8090

100

douleurpersistante à

l'arrivé duSMUR.

Douleur trinitroresistante

Douleurtypique

Douleurpersistante

plus de vingtminutes

au moins deuxdouleurs lesdernières 24

heures

%

%

40

60

ecg normal

ecg modifié

69,2 66,7

35,9

23,1

5,1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

onde T modifiée sous décalageST

Onde T et sousST

Sous STsupérieur à

0,5mm

Sus STtransitoire

%

RESULTATS

EVALUATION DU RISQUE133 PATIENTS ONT ETE ETUDIE

Le risque a été établi A POSTERIORI à partir des données proposées par le Resurcor ADAPTEES

à la prise en charge pré hospitalière.

•âge>65 ans

•Diabète connu

•Au moins deux facteurs de risque cardio vasculaires

•Prise de PLAVIX ou aspirine dans les sept derniers jours

•Au moins deux douleurs typiques dans les dernières 24 heures

•Sous décalage ST > 0,5mV

•Antécédents de coronaropathie connue

RESULTATS

EVALUATION DU RISQUE133 PATIENTS ONT ETE ETUDIE

24%

76%

Haut risque

Faible risque

17

24

30 30

23

9

00

5

10

15

20

25

30

35

risque0

risque1

risque2

risque3

risque4

risque5

risque6

score

no

mb

re d

e p

ati

en

ts

RESULTATS

EN TERME DE QUALITE DIAGNOSTICQuelques mots de méthodologie

DIAGNOSTIC SMUR DIAGNOSTIC FINAL

SCA ST- SCA ST- 64

SCA ST- AUTRE 59

DLTHO SCA ST- 10

DLTHO AUTRE 121

diag final

Diag smur

Coronarien

(M+)

Non coronarien

(M-)

SCA (T+) 64 59 123

DLTHO (T-) 10 121 131

74 180 254

RESULTATS

EN TERME DE QUALITE DIAGNOSTICEtablir avec certitude l’étiologie d’une douleur thoracique en pré hospitalier reste

un défi.

123 PATIENTS ONT EU UN DIAGNOSTIC DE SCA ST- EN PRE HOSPITALIER

59 soit 48% ont eu un diagnostic différent

LE DIAGNOSTIC DU MEDECIN SMUR A :

UNE SENSIBILITE DE 0,86

UNE SPECIFICITE DE 0,67

UNE VALEUR PREDICTIVE NEGATIVE DE 0,92

UN RAPPORT DE VRAISEMBLANCE POSITIF DE 2,64

UN RAPPORT DE VRAISEMBLANCE NEGATIF DE 0,21

UN TAUX DE CONCORDANCE DE 0,44 (test kappa)

RESULTATS

EN TERME D’ ORIENTATION

RECOMMANDATIONS

La douleur persiste ET il existe des signes de gravitéTRANSFERT IMMEDIAT VERS LA SALLE DE CARDIOLOGIE

INTERVENTIONNELLE

La douleur persiste OU a cédé ET il n’existe pas des signes de gravitéTRANSFERT VERS L’USIC

RESULTATS

EN TERME D’ ORIENTATION

EN PRATIQUE

ORIENTATION INITIALE

• Unité de Soins Intensifs Cardiologiques : 61,6%

•Service d’ Accueil des Urgences : 37,6 %

ORIENTATION FINALE

• Unité de Soins Intensifs Cardiologiques : 73,7%

RESULTATS

EN TERME D’ ORIENTATION

RETROSPECTIVEMENT

61,2

46,741,240

6,20

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

CORONARIEN TROPO + CORO URGENCE

%

USIC

N USIC

p<0,001

L’orientation n’a pas été influencé par le score de risque.Caractéristique des patients orientés ou non en USIC en fonction de leur diagnostic final, de leur troponine et de la réalisation d’une coronarographie.

RESULTATS

EN TERME DE TRAITEMENT

RECOMMANDATIONS en date de l’étude

ASPIRINE : 250 mg IVD en l’absence de contre indications

BETA BLOQUANT : ténormine 5 à 10 mg en l’absence de CI

TRINITRINE : 1mg/h si Tas >100 mmHg au PSE

ANTICOAGULANTS : HBPM ou HNF

ANTALGIQUES

RESULTATS

EN TERME DE TRAITEMENT

EN PRATIQUE

IDEALEMENT

IDEALEMENT

0

50

100Bêta Bloquant

Dérivé nitré

AnticoagulantAspirine

Antalgique

BB : 100%

HEPARINES : 100%

ASA : 100%

DN : 100%

ANTALGIQUES : 100%

RESULTATS

EN TERME DE TRAITEMENT

EN PRATIQUE

AU MINIMUM

BB : 100%

HEPARINES : 100%

ASA : 100%

AU MINIMUM

100

100 100

0

50

100Bêta Bloquant

Dérivé nitré

AnticoagulantAspirine

Antalgique

RESULTATS

EN TERME DE TRAITEMENT

EN PRATIQUE

DANS LA REALITE

BB : 11,7%

HEPARINES : 60,9%

ASA : 85,7%

DN : 57,7 %

ANTALGIQUE : 7,7 %

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE GLOBALE

11,7

7,757,7

60,9

85,7

0

50

100Bêta Bloquant

Dérivé nitré

AnticoagulantAspirine

Antalgique

RESULTATS

EN TERME DE TRAITEMENT

RETROSPECTIVEMENT

L’orientation et le score de risque n’ont pas modifié le traitement.

19 patients n’ont pas reçu d’aspirine

37% ont eu une troponine positive

53 % ont eu un diagnostic de douleur thoracique d’origine coronarienne

52 patients n’ont pas reçu d’héparine.

25% ont eu une troponine positive

46,15 % ont eu un diagnostic de douleur thoracique d’origine coronarienne

Enfin, 28 % des patients diagnostiqués SCA ST – en préhospitalier avec un diagnostic confirmé au cours de l’hospitalisation n’ont

reçu ni héparine ni aspirine.

COMPARAISON A D’ AUTRES REGISTRES

TOSCANE est le premier registre multicentrique français qui analyse

l'implication des SMUR dans la prise en charge des SCA ST-

Méthode: d'avril à septembre 2003, 797 patients suspects de SCA ont été inclus par 36 centres de la métropole. Ainsi, 780 patients pris en charge successivement par les SMUR et les services de cardiologie

avec ou sans « Cath Lab » ont été étudiés.

COMPARAISON A D’ AUTRES REGISTRES

TOSCANE SMUR

Année 2003 2005

Effectif 780 133

Sexe masculin 72,4 69

Age moyen 64 65

Diabète 22 22

Tabagisme actif 62 38

Dyslipidémie 55 35

HTA 59 55

Douleur persistante 71,7 71,4

Douleur TNT résistante 35 25,6

ECG normal 32,5 40

Inversion onde T 48,6 69

Sous décalage ST > 1mm 46 67

COMPARAISON A D’ AUTRES REGISTRES

TOSCANE

N = 780

SMUR

N = 133

p

Aspirine 72,5 85,7 < 0,001

Bêta-bloquants-trinitrine 52,5 67,6 < 0,01

Antalgique 16,3 7,7 < 0,01

Héparine 57,2 60,9 > 0,2

A la différence de nos données, il existe, dans le registre TOSCANE, des différences statistiquement significatives en fonction de la stratification du risque.

CONCLUSION

POSSIBILITES D’ AMELIORATION

QUALITE DIAGNOSTIC

STRATIFICATION

TRAITEMENTORIENTATION

INTERET DE L’hFABP

INTERET DU SCORE

INTERET DES SROS INTERET DES GPIIb/IIIa