Prise en charge pré-hospitalière des polytraumatisés

Dr Pascal Le Bléïs SAU/SAMU 47 CH Agen

Introduction

• Polytraumatisé = blessé grave atteint de plusieurs lésions dont une au moins met en jeu le pronostic vital.

• Objectifs: 1. Stabiliser les fonctions vitales2. Évaluer les lésions et leur priorité thérapeutique pour orientation vers structure la plus adaptée3. La PEC pré-hospitalière ne doit pas retarder le traitement définitif des lésions qui n’aura lieu qu’a l’hôpital et est souvent chirurgical.

Physiopathologie

• Causes variées et nombreuses correspondant à un traumatisme violent à haute énergie.

• Mécanismes:- impact direct créant une lésion pénétrante (arme blanche, projectiles…) ou fermée (contusion ou compression)- décélération si déplacement associé à haute vélocité, provoquant des lésions de cisaillement ou d’arrachement- effet de blast par propagation dans l’organisme d’une onde de choc

Blast• Définition: ensemble des lésions engendrées par exposition

du corps humain à une onde de souffle provoquée par une explosion.

• Peut compliquer le ttt de lésions associées et mettre en jeu le pronostic vital, initialement non menacé.

• Otoscopie systématique +/- endoscopie laryngée• Lésions tympaniques = passage d'une onde de souffle (mais

otoscopie normale ne permet pas d'écarter le diagnostic)• Lésions laryngées = signe de gravité• Blast en milieu aérien = lésions pulmonaires; milieu

liquidien = lésions abdominales• Clinique du Blast pulmonaire = possible délai de 6 à 36h• Si ventilation mécanique, limiter niveau de pression positive

CAT devant suspicion de BlastExplosion

Suspicion de blast

Otoscopie

Lésion tympanique

Suspicion de blast pulmonaire=hospitalisation

Laryngoscopie

Larynx normal

Doute non levé

Pétéchies laryngées

Blast pulmonaire confirmé

Physiopathologie

• Polytraumatisme et traumatisme crânien sévère:

- lésions intriquées (thorax, abdomen…)

- perturbation de l’auto régulation de la circulation cérébrale, le cerveau contus devenant très sensible à l’hypotension et à l’hypoxie (ACSOS)

- aggravation secondaire des lésions encéphaliques par perturbations hémodynamiques ou ventilatoires dues à d’autres lésions

Physiopathologie

• PEC polytraumatisé:- alerte puis gestes de secourisme

- symptomatique → ttt d’urgence des détresses vitales- recherche systématique et exhaustive des lésions en cause

• Phase pré hospitalière: urgences vitales +++

• Phase hospitalière: diagnostic et ttt définitif des lésions

PEC Préhospitalière

• Stratégie:- alerte 15 → SMUR + secouristes → bilan régulation → transport médicalisé sur structure hospitalière adaptée prévenue

• PEC initiale:- détermination par le médecin du mécanisme et de la violence de l’accident

PEC Préhospitalière

- si victime accessible, mise en sécurité et déplacement avec précaution pour réalisation premiers gestes.

- si victime incarcérée, gestes de sauvetage débutés pendant désincarcération (évaluation du temps nécessaire)

- si victime inconsciente ou se plaignant de douleur rachidienne, respect rectitude tête-cou-tronc avec collier cervical 3 points (sternum-menton-occiput), plan dur puis matelas à dépression

. Victime incarcérée

. Gestes de sauvetage débutés pendant désincarcération

. Pose collier cervical 3 points avant toute mobilisation

. Evacuation sur plan dur

RELEVAGE POLYTRAUM

Stratégie de Prise en charge: méthode ABCDEF

• A: Airways

• B: Breathing

• C: Circulation

• D: Dysabilities

• E: Exposures

• F: Family

Détresse respiratoire

• Diagnostic- atteinte centrale (TC avec coma, traumatisme médullaire)- obstruction des voies aériennes- lésion pleuro pulmonaire…

NB: . Pas de cyanose si anémie aiguë . Nécessité d’examen complémentaire pour diagnostic étiologique . Réanimation symptomatique +++

Détresse respiratoire

• Prise en charge:

- LVAS

- Extraction CE

- Canule oro-pharyngée

- Oxygénation MHC à fort débit

- +/- Intubation Oro trachéale (CI voie nasale) avec ISR, à « 4 mains »

Indications de l’intubation en préhospitalier

• Insuffisance respiratoire aiguë:- signes cliniques d’hypoxie ou hypercapnie- anomalie de la mécanique respiratoire- SaO2 < 90 % sous O2

• Etat de choc:- signes cliniques d’hypoperfusion- hypotension persistante malgré le remplissage

• Coma avec score de Glasgow < 8• Anesthésie générale ou:

- nécessité d’une analgésie puissante- nécessité d’une sédation profonde

Technique de l’ISR

• Préoxygénation MHC 3 min• Matériel d’intubation préparé, ballonet de la sonde

vérifié, seringue adaptée• Aspiration à portée de main + BAVU• Monitorage cardiovasc, oxymétrie, capnographie• Ventilateur de transport disponible• Prémédication ? (BZD + Morphiniques)

Technique de l’ISR

• Induction : Hypnomidate (0,3-0,5 mg/kg) ou Kétamine (1-2 mg/kg) + Célocurine (1 mg/kg)

• Sellick dès la fin des fasciculations (‼ Rachis cervical)

• Opérateur en Décubitus latéral gauche• Laryngoscopie directe• Vérification position, auscultation, capno, fixation• Entretien sédation par Hypnovel (voire Gamma

OH) et Fentanyl

Alternatives pour intubation difficile

• Position modifiée de Jackson

• BURP

• Mandrin semi rigide ou Bougie de Eischman®

• Changement de lame

• Fastrach® ou masque laryngé

• Intubation rétrograde voire Minitrach®

Complications de l’intubation

• Intubation sélective

• Pneumothorax suffocant:

- désadaptation du ventilateur

- augmentation des pressions d’insufflation

- emphysème sous cutané

- distension de l’hémithorax

⇛ Décompression par exsufflation à l’aiguille

Détresse circulatoire

• Diagnostic• Prise en charge

- objectifs thérapeutiques

- limites du remplissage

- vasoconstricteurs

- transfusion préhospitalière

- pantalon antichoc

- arrêt cardiaque

Détresse circulatoire

• Diagnostic: Choc hémorragique +++- recherche d’hémorragie extériorisée ou non (hémothorax, hémopéritoine)- quantification spoliation sanguine (baisse PAM si perte > 30 %)- signes cliniques d’hémorragie(hypoTA, tachycardie, soif, sueurs, coloration, marbrures, vasoconstriction, agitation)

Détresse circulatoire

NB: - !! Hyperpression veineuse doit faire suspecter PNO suffocant, tamponnade ou contusion myocardique

- Sd de Perthes: pétéchies thoraco-cervico- faciales, cyanose cervico-faciale en pèlerine, faciès congestif, hémorragie sous conjonctivale bilatérale - Vasodilatation aiguë, priapisme, font envisager une section médullaire haute liée à une lésion rachidienne (+/- bradycardie entre T1 et T4)

Détresse circulatoire

- Etiologies bradycardies:

. Lésion medullaire

(nerfs cardio accélérateurs de T1 à T4). !! paraplégique haut peut être bradycarde

. Hypertension intracrânienne (FC puis TA)

. Choc hypovolémique/hémorragique dépassé

Détresse circulatoire• Prise en charge:

1- objectif = maintenir une pression de perfusion et un apport d’oxygène suffisant aux organes sains et lésés.2- ne doit pas retarder le transport vers l’hôpital et l’hémostase en milieu chirurgical d’une lésion qui saigne3- gestes simples:

. réalignement de membres fracturés

. hémostase provisoire par compression

. Points de rapprochement pour plaie du scalp

Détresse circulatoire

4- Remplissage vasculaire:. Mise en place d’1 ou 2 VVP de bon calibre (16 voire 14G). Macromolécules ou colloïdes (gélatines

ou HEA) max 33ml/kg . Sérum salé hypertonique (Hyperhes®)200 ml à 7,5 %. Sérum salé isotonique à 0,9%

Détresse circulatoire• Objectifs thérapeutiques:

- Lésion hémorragique ou traumatisme pénétrant: PAM > ou = 80 mmHg

- TC + choc hémorragique:PAM > 90 ou PAS> 120 mmHg afin d’éviter

l’ischémie cérébrale et donc une agression cérébrale secondaire d’origine systémique (ACSOS)

Détresse circulatoire• Limites du remplissage:

- usage limité par hémodilution et apport liquidien- si prolongé aggrave ischémie tissulaire par mauvais transport d’O2 (dilution) d’autant plus que volémie n’est pas correctement compensée- non réponse au remplissage (HEA max 33ml/kg) = hémostase chirurgicale urgente.- efficacité = disparition des signes de choc et stabilisation PA.- importance de l’hémocue®

Détresse circulatoire• Vasoconstricteurs:

- maintient PAM si échec remplissage- de même administration nécessaire si collapsus brutal lors de:

.manipulation d’un blessé hypovolémique .ISR .Sd de levée de compression- objectif +++ chez le TC: maintient PPC( PPC = PAM [N 80] – PIC [N 15] )- produits: Noradrénaline, Adrénaline, Ephedrine, Dopamine

Détresse circulatoire

• Transfusion préhospitalière:

- intérêt limité si transport rapide vers hôpital mais +++ si prolongé

- penser à prélever le bilan pré transfusionnel

(groupe, rhésus, RAI. 2 déterminations)

- test de compatibilité ultime au chevet du patient

- autotransfusion possible pour hémothorax drainé

Détresse circulatoire

• Pantalon antichoc:- hémostase provisoire d’un hématome rétropéritonéal sur fracture complexe du bassin- I°/V°/S° indispensables car compression abdominale ++- mise en place difficile- risque de collapsus lors du retrait

Détresse circulatoire

• Arrêt cardiaque:

- RCP +++ d’autant plus que arrêt reflexe ou hypoxique

- possible thoracotomie de sauvetage à l’arrivée à l’hôpital si traumatisme pénétrant ayant repris une activité cardiaque spontanée

Détresse neurologique

• Diagnostic

• Prise en charge

• Lésion médullaire

Détresse neurologique• Diagnostic:

- état neurologique ne peut être évalué avec précision que si ventilation et circulation sont contrôlées.- signes trompeurs:

. Agitation pouvant masquer un déficit

. Lésions périphériques de membres pouvant simuler un déficit

. Traumatisme du nerf optique pouvant entrainer une mydriase- évaluation par score de Glasgow +++

Score de Glasgow (évaluation du coma)

rien

décérébration

décortication

évitement

Orientée à la douleur

Sur ordre

Réponse motrice

1RienJamais

2incompréhensibleÀ la douleur

3inappropriéeAu bruit, sur ordre

4confusespontanée

5orientée-

6--

CotationRéponse verbaleOuverture des yeux

Classification du coma

• Stade I: coma vigil (cs présente mais lointaine, réaction aux stimulations auditives fortes ou douloureuses légères avec qq mots +/- compréhensibles)

• Stade II: coma réactif (réaction nociception adaptée, pas de réaction aux stimulations auditives)

• Stade III: coma aréactif (réactions inadaptées ou absentes aux stimulations nociceptives)

• Stade IV: coma dépassé (silence EEG)

Etiologies des comas Comas d'origine traumatique: HSD, HED,saignement diffus, oedème...

• Comas d'origine métabolique ou carentielle: Hypoglycémie, tb ioniques, acidocétose diabétique, coma

hyperosmolaire, insuffisance surrénale aiguë

• Comas d'origine toxique: Éthylisme aigu, intox médicamenteuses, opiacés

• Accidents vasculaires cérébraux: Hémorragie méningée, intraparenchymateuse, infarctus cérébral,

encéphalopathie hypertensive, thrombophlébite cérébrale

• Méningoencéphalites: Virales, bactériennes, parasitaires (neuropaludisme)

• Comas d'origine comitiale: Coma post critique, Etat de mal convulsif

Détresse neurologique• Prise en charge:

- limitation des ACSOS ++ (hypoTA, hyperGlyc, hypoxémie, hyperthermie, hypo/hypercapnie, anémie)- si trouble de conscience avec Glasgow< 8, nécessité d’I°/V° précédé d’ISR avec:. FiO2 = 1 initialement. Pression d’insufflation basse pour diminuer le risque de barotraumatisme. Ventilation minute permettant une normocapnie voire légère hypocapnie- Maintient PAS > 120 mmHg par remplissage +/- vasoconstricteur pour maintient PPC > 50 mmHg

Détresse neurologique• Lésion médullaire:

- recherchée de principe car constitue à elle seule une détresse neurologique- diagnostic facile si sujet conscient- suspectée systématiquement si victime inconsciente avec immobilisation matelas à dépression, collier cervical…- examen initial rapporté par écrit notant un déficit sensitif et/ou moteur (évolution +++)- priapisme ou béance sphincter anal = mauvais pronostic (lésion médullaire d’apparence complète)- prise en charge selon les mêmes principes que TC grave

Détresse neurologique

• Niveau lésionnel:- C1 à C4: arrêt respiratoire- au delà de C4: insuffisance respiratoire de type restrictive avec respiration paradoxale, absence de toux, CV diminuée, VR augmenté- C5: flexion avant bras- C6: extension poignet- C7: extension avant bras- C8: écartement des doigts- T1: opposant pouce + abduction Vème doigt- T1 à T4: bradycardie

Détresse neurologique

• Réflexes: C5 Bicipital C6 Styloradial C7 Tricipital D8-D12 Cutané abdominal L1-L2 Crémastérien L3-L4 Rotulien S1 Achilléen

PEC Préhospitalière

• Bilan lésionnel initial• Analgésie et sédation• Mise en condition complémentaire pour le

transport• Monitorage• Régulation médicale de l’intervention

- bilan au médecin régulateur- choix du vecteur- choix du service receveur

PEC Préhospitalière• Bilan lésionnel initial:

- examen clinique méthodique de la tête aux pieds après évaluation et début de traitement des détresses vitales- blessé allongé en décubitus dorsal, deshabillé, vêtements découpés- inventaire des lésions patentes ou suspectées- définir la priorité de traitement- recherche points d’impact, hématomes, plaies (caractère pénétrant, hémorragique soufflant [thorax], issue de matières ou de viscères [abdomen] )

Bilan lésionnel initial• Crâne (extrémité céphalique):

- voûte crânienne, plaie du scalp, fracture, embarrure, hématome, fuite de LCR ou sang signant fracture de la base du crâne- massif facial

• Rachis cervical:- palpation douce épineuses- douleur spontanée ou survenant à la mobilisation- déficit moteur ou sensitif périphérique associé- mobilisation minimale

Bilan lésionnel initial

• Thorax: - inspection, palpation, percussion, auscultation - points d’impact, fractures de côtes- anomalies pariétales- asymétrie de la ventilation- existence d’une atteinte pleurale ou parenchymateuse sous jacente

• Abdomen:- palpation souvent décevante quand patient inconscient- recherche défense ou matité des flancs signant un épanchement abondant

Bilan lésionnel initial

- palpation fosses lombaires recherchant un hématome ou une lésion rétropéritonéale rachidienne, vasculaire ou rénale

• Bassin- pression des ailes iliaques recherchant une fracture de la ceinture pelvienne hématome rétropéritonéal extensif de diagnostic difficile

• Membres- recherche d’impotence fonctionnelle, déformation, fracture ouverte, plaie, compression (crush syndrôme)- diminution ou disparition des pouls (ischémie)- examen des grosses articulations (sujets inconscients ++)

Crush syndrôme

• Compression musculaire entrainant une rhabdomyolyse traumatique

• L'écrasement et l'ischémie des muscles squelettiques provoquent une altération de la pérméabilité de la membrane myocytaire à l'origine des signes cliniques comprenant Sd musculaire, hémodynamique et rénal.

• Conséquences: hypovolémie (3ème secteur par séquestration liquidienne= myo-oedème), Sd de loges, hyperkaliémie et TDR cardiaques, myoglobinurie et Insuffisance rénale aiguë

Crush Sd: clinique• Sd musculaire: tension douloureuses des masses musculaires, signes

déficitaires sensitifs ou moteurs pouvant simuler une paraplégie +/- disparition des pouls distaux signant alors un Sd des loges (aponévrotomies de décharge en urgence)

Sd hémodynamique: Hypovolémie entrainant collapsus puis état de choc, avec

libération du potassium des myocytes entrainant TDR ou conduction jusqu'à Arrêt cardiaque

Sd rénal: Rhabdomyolyse entraine Myoglobinurie (urines foncées),

avec diminution DFG car hypovolémie, oligoanurie, obstruction tubulaire par myoglobine avec nécrose tubulaire aigue et IR aigue.

Crush Sd: biologie

• Hyperkaliémie• Hyperphosphorémie et hypocalcémie• Élévation des CPK• Hypermyoglobinemie avec myoglobinurie (si sup à

15 mg/l)• Acidose métabolique par libération d'ions H+• Insuffisance rénale organique (créat ++)• Effondrement des facteurs de coagulation

(libération de thromboplastines cellulaires = CIVD)

Bilan à faire devant suspicion de Crush Sd

Diurèse horaire

Myoglobinurie

pH urinaire

Clairance de la créatinine

GDS artériels + déficit bases

Ionogramme: kaliémie, phosphorémie, calcémie + fraction ionisée

Acide lactique

CPK, Myoglobine

Urée, créatinine

Coag

NFS, plaquettes

UrinesSang

Ttt du Crush Sd

FC, TA, scope

Diurèse horaire, pH urinaire

Monitorage

PAS sup à 90 mmHg

Diurèse horaire sup à 200ml (sondage urinaire)

pH urinaire sup à 6,5

Objectifs

1500ml/h en préhosp jusqu’au dégagement de la victime puis 500ml/h (12 L/24h) pendant 48h

Volume à perfuser

NaCl 0,9% + 1ml/kg de bicarbonate molaire /L

(et ttt secondaire hyperK+)

Remplissage par cristalloïdes

Analgésie et sédation

• Systématique chez un blessé qui souffre, mais adaptée à la détresse respiratoire ou circulatoire qu’elle risque de majorer

• Patient conscient:- Morphine titrée IV pour analgésie avec effets hémodynamiques et ventilatoires mineurs

• Patient inconscient ou sédation:- Midazolam (Hypnovel®), bien adaptée à l’urgence car demi-vie brève, relation dose-effets permettant de moduler la sédation (risque d’hypoTA à fortes doses)

Analgésie et sédation

• Nécessité d’analgésie puissante I°/V°

• Analgésie des patients intubés:

- Fentanyl / Sufentanyl en entretien

• Analgésie locorégionale pour lésion de membre:

- Bloc ilio-fascial+++ Naropéine/Xylocaïne

- Blocs radial/cubital…

Mise en condition complémentaire pour le transport

• Immobilisation dans matelas à dépression• Immobilisation des fractures de membres par

attelles, voire réalignement (attelle de Donway® pour fémur ++)

• Réchauffement par couverture isolante (Remplissage important = hypothermie)

• Prévention des infections:- nettoyage/désinfection des plaies, mise en place de pansements protecteurs- antibioprophylaxie IV si fracture ouverte

Monitorage

• Surveillance de l’efficacité des traitements débutés et depister une aggravation brutale ou l’apparition de lésions non diagnostiquées lors de l’évaluation par l’examen clinique

• Nécessité de surveillance en plus des données cliniques, respiratoires, hémodynamiques et neurologiques, par:- Scope-ECG, PA non invasive, oxymétrie de pouls- Capnométrie et capnographie si intubation

Régulation médicale de l’intervention

• Bilan au médecin régulateur- bilan concis permettant de préciser gravité et évolutivité des lésions (bilan d’ambiance si victimes++)- éléments transmis (radio, téléphone): . Age, sexe . Circonstances . Fonctions vitales: respi, circul, neuro . Ppales lésions suspectées des + graves aux – graves . Traitements, gestes et évolution . Priorités pour l’orientation et la PEC

Régulation médicale de l’intervention

• Choix du vecteur- dépend de la distance à parcourir, stabilité du patient, environnement- VSAV, UMH, Hélico, Ambulance

• Choix du service receveur- décidé par le médecin régulateur en accord avec le médecin du SMUR selon:

. Stabilité du patient

. Nécessité geste chirurgical et plateau technique

. Distance entre lieu de PEC et structure d’accueil

. Moyen d’évacuation disponible

PEC Préhospitalière• Scores de gravité

- le triage: . Utilisation de scores en préhospitalier

permettant de déterminer sommairement la gravité de la victime et l’orienter vers l’établissement de soins adapté à son état

. Différence entre pays anglo-saxons et France où présence de médecins en préhospitalier s’accomode mieux d’une stratégie que d’un score

. Utilisation en France préférentiellement dans un but de recherche et d’évaluation

PEC Préhospitalière- le RTS « Revised Trauma Score »:

. Spécifique à l’évaluation préhospitalière des polytraumatisés

. Appréciation de l’état respiratoire, circulatoire et neurologique du blessé

. Paramètres mesurés cotés et multipliés par facteur de pondération, calculé à partir de la banque de données, traduisant leur influence sur le pronostic

. RTS permet ainsi une évaluation de la probabilité de survie (RTS < 4 transéat Trauma center)

. Associé à l’ISS, permet une analyse de la qualité de prise en charge et des facteurs pronostics

RTS

0003

11-51-494-5

26-950-756-8

3>2976-899-12

410-29>8913-15

CotationFréquence respiratoire

PAS

mmHg

Score de Glasgow

PEC Préhospitalière

- l’ISS « Injury Seventies Score »

- Le TRISS

• Résumé : méthode ABCDEF

ISS

1-6Peau, tissu sous cutané

1-6Membres, bassin

1-6Abdomen, pelvis

1-6Thorax

1-6Face

1-6Tête et cou

Points Gravité Variables

1ère évaluation ABC+/-D

Mise en sécuritéDégrafage col-cravate-ceinture

Pose collier cervical 3 points avec respect rectitude tête-cou-tronc

LVAS-guédel-O2-RCP Message d’alerte

2ème évaluation

ABCDE

Mise en conditionVVP-Monitoring-ISR-Remplissage, etc...

Communication 15Transport primaire

3ème évaluationABCDEF

Alerter, Protéger, Secourir

ACCIDENT