Prise en charge globale de l’arthrose• Reduction significative de la douleur au cours de la...

Prise en charge de la douleur

arthrosique chez le sujet âgé

HANNI.F, MECHID.F, ALI.EH,

DAHOU-MAKHLOUFI.C

Service de rhumatologie CHU BAB EL OUED

L’incidence et la prévalence de l’arthrose augmentent avec l’âge, particulièrement avec l’accroissement de la longévité:

7.6% de la population mondiale >65 ans (2010)

13% de la population >65 ans en 2035.

L’arthrose des membres peut sérieusement affecter l’autonomie du patient, et se répercuter sur la qualité de vie chez les plus âgés.

Il n’existe pas à ce jour de traitement curatif, et son traitement est purement symptomatique.

Introduction

Principes thérapeutiques de l’arthrose

• Soulager la douleur

• Améliorer la fonction

• Prévenir ou retarder la progression de la maladie et ses

conséquences

• Informer/éduquer le malade sur sa maladie et sa prise en

charge

• Les sociétés savantes internationales

• EULAR: European Ligue Againt Rheumatism1

• OARSI:l’Osteoarthritis Research Society International 2

• l’ESCEO: European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis3

• l’ACR: American College of rheumatology4

• Recommandations pour le traitement de la gonarthrose et de la coxarthrose (arthrose des doigts), formes topographiques les plus fréquentes: toutes soulignent l’importance de combiner les mesures non pharmacologiques et pharmacologiques. Ces recommandations sont fondées sur des essais cliniques menés chez des patients ayant un âge moyen entre 60 et 70 ans, et quelques de travaux ont été fait chez des patients au delà.

[1]-Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis Part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage 2010; 18: 476-99. [2] -Mc Alindon TE , Bannuru .R.R, Sullivan M.C, Arden .N.K, Berenbaum.F, Bierma-Zeinstra S.M, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis/ Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363e388 [3]-Bruyère O, Cooper C, Pelletier JP,Branco JM , Brandi ML, Guillemin F, Hochberg MC. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Seminars in Arthritis and Rheumatism 44(2014)253–263 [4] Hochberg MC, Altman RD, Toupin April K et al; American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of non-pharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of he hand, hip and knee. Arthritis Care Res 2012; 64: 465-74.

chirurgie

Intra-articulaire Corticoïdes, acide

hyaluronique

Oral

Paracétamol, AINS, AASAL, opioïdes, duloxetine

Topiques

AINS, capsaicine

Mesures non pharmacologiques

Éducation /information , exercices et renforcement musculaire, prévention des lésions articulaires, perte de poids, orthèses et aides techniques, TRT physiques

Hiérarchisations des moyens thérapeutiques

Moyens non pharmacologiques

• Information et éducation du patient

• Réduction pondérale

• Exercices, réhabilitation

• Hygiène de vie, économie articulaire et aides techniques

• Moyens physiques

• TENS

• Acupuncture

• Cures thermales

L’information du patient et une éducation thérapeutique appropriée sont

indispensables en vue d’une autogestion de la douleur: self

management ou coping ( ACR , EULAR)

Un bénéfice modeste mais statiquement significatif est perçu sur la

douleur et la fonction avec la majorité des programmes d’éducation

thérapeutique ou de self-management

Programmes combinant self-management et exercices

réduction du coût liée aux soins et aux médicaments

Elle ont a pour but d’informer le patient sur sa maladie et son évolution en vue de l’impliquer dans la prise en charge.

• Individuelles, à l’aide de manuels, par des séances d’éducation de groupe, ou même par appels téléphoniques.

• Effet sur la douleur et la qualité de vie*

*Loza E, Benito-Ruiz P, Blanco F, de Miguel E, Roman JA; ARTROACAS Study Group. Feasibility and

efficacy of a multidisciplinary health care programme for patients with knee osteoarthritis. Clin Exp

Rheumatol. 2011;29:913-920.5.


• Information et éducation du malade arthrosique

• Exercices physiques et réhabilitation


• Hygiène de vie , économie articulaire et aides techniques


• TENS

• Acupuncture

• Cures thermales

• Revue de la littérature (gonarthrose)

• 54 études

• Effet des exercises physiques sur la gonarthrose

• Benefice sur la douleur des exercices terrestres (niveau de

preuve élevé)à court terme ( maintenu au moins de 2 à 6mois

après l’arrêt des traitement conventionnels)

• Effet sur la fonction avec niveau de preuve modeste

• L’effet du traitement pourrait être considéré comme modéré à

minime, mais il est comparable à l’effet rapporté avec les

AINS,

Fransen M et al. Exercise for osteoarthritis of the knee (Review) 2015 The Cochrane Collaboration.

• Revue de la littérature (coxarthrose)

• 10 RCT comportant coxarthrose uniquement

• 419 participants

• Réduction de la douleur

• Amélioration de la fonction

Fransen M et al. Exercise for osteoarthritis of the hip (Review) . The Cochrane Library 2014, Issue 4

Evaluation de l’effet des programme d’exercices intensifs progressifs sur la fonction chez les sujets âgés

• 6700 participants

• Âge : 60 et 69 ans (49 études)

• 70 -79 ans(57 études)

• ≥80 ans dans 20 études

• -Améliorations la fonction et la résistance

• -Effet sur la douleur: limité à 10 études

• Ne peut être appliqué en pratique clinique car les effets secondaires ne sont pas correctement rapportés

Liu CJ, Latham NK The Cochrane Library2009, Issue 3

• Recommandations générales personnes âgées et les patients

atteintes de maladies chroniques, relatives à la fréquence et la

progression des niveaux d’exercice : exercices en aérobie

d’intensité modérée durant 30mn à 60mn (le bénéfice

augmente avec la durée)

Exercices de forte intensité progressifs 2/semaine impliquant les

groupes musculaires majeurs

• les personnes atteintes de maladies chroniques qui ne

parviennent pas au programme recommandés devraient être

actifs physiquement dans les limites leurs capacités leur

permettent

Programmes d’exercices

• Exercices isométriques quotidiens (contraction musculaire sans

mobilisation)

• Exercices isotoniques 2 à 3/semaine pour le renforcement

musculaire (quadriceps++)

• Les exercices aérobies comportent des activités en décharge

relative (cyclisme, natation, marche)

• 30 minutes 3 à 4/semaine

• Les exercices en eau chaude (32 °C à 36 °C) sont supérieurs aux

mêmes exercices pratiqués au sol

• Les exercices sont appris et planifiés auprès d’un

kinésithérapeute, d’un médecin physique ou en centre de

rééducation, ensuite pratiqués en ambulatoire

le travail musculaire permet

• De réduire la douleur

• D’ améliorer la fonction articulaire

• De renforcer les muscles affaiblis par l’inactivité imposée par la

douleur

• D’améliorer l’état mental du patient

• Diminuer la prise de médicaments contre la douleur

• Favorise l’autonomie

-83 essais cliniques (2 essais: âge >75 ans, 15 essais avec âge>70 ans),

-gonarthrose principalement

- Les exercices physiques (8 essais) : efficaces sur la douleur et la

fonction

- Effets maintenue en cas d’auto-réeducation.

- Exercices aquatiques(5 essais): aussi efficaces que les exercices

terrestres

- Perte de poids (2 essais):efficacité significative sur la symptômes

uniquement en association aux exercices physique.

- Conclusion des auteurs: la revue systématique de la littérature a

démontré que les recommandations internationales sur la pratique

d’exercices pour la gonarthrose s’appliquent aussi chez le sujet de

70-80 ans.

Le Quintrec et al. Physical Exercise and Weight Loss for Hip and Knee Osteoarthritis in Very Old Patients: A Systematic Review of the Literature 92 The Open Rheumatology Journal, 2014, Volume 8

Sports interdits

Sports violents et traumatisants

• Football, handball, tennis ..

Sports autorisés

Sports en charge :

• marche, randonnée

• le vélo sans résistance avec hauteur de selle adaptée

Sports recommandés ++

• Natation, aquagym, aquabiking

• Gymnastique , TAI CHI++

TAI CHI

• Reduction significative de la douleur au cours de la

gonarthrose et la coxarthrose

• Améliore l’endurance du muscle extenseur du genou

• Augmente la densité minérale osseuse (ESF)

[1]Escalante Y, Saavedra JM, Garcia-Hermoso A, et al. Physical exercise and reduction of pain in adults with lower limb osteoarthritis: A systematic review.J Back Musculoskelet Rehabil 2010;23:175–86. [2]JiaJia YeEffects of Tai Chi for Patients with Knee Osteoarthritis: A Systematic ReviewJ. Phys. Ther. Sci. 26: 1133–1137, 2014



• Exercices, rééducation


• Hygiène de vie , économie articulaire et aides théniques

techniques


• TENS

• Acupuncture

• Cures thermales

L’obésité est un facteur de risque établi d’arthrose1

Chez l’obèse, la gonarthrose est plus volontiers bilatérale et plus

douloureuse à stade radiologique égal que chez le sujet de poids

normal

La réduction pondérale améliore les symptômes de la gonarthrose 2

Corrélation significative entre la perte de masse grasse et l’amélioration

de la douleur et des indices algo-fonctionnels

[1]Niu J, Zhang YQ, Torner J, et al. Is obesity a risk factor for progressive radiographic knee osteoarthritis? Arthritis

Rheum. 2009;61:329-335.

[2]Bliddal H, Leeds AR, Stigsgaard L, Astrup A, Christensen R. Weight loss as treatment for knee osteoarthritis symptoms in

obese patients: 1-year results from a randomised controlled trial.Ann Rheum Dis.2011;70:1798-1803.

[3]Yusuf E, Ioan-Facsinay A, Bijsterbosch J, et al. Association between leptin,adiponectin and resistin and long-term progression of hand osteoarthritis.Ann Rheum Dis.2011;70:1282-1284.

• Chez les patients âgées obèses : les programmes avec objectifs

explicites s’accompagnent de modifications , de -4kg (95% CI −7.3

−0.7), ) significativement plus importantes que celle notées dans

les programmes non explicites, -1.3 kg (IC 95%:-2.5-0.3) 1

• La perte de poids associée aux exercices est plus efficace sur les

symptômes2

[1]Witham MD, Avenell A. Interventions to achieve long-term weight loss in obese older people. A systematic review and meta-analysis. Age Ageing 2010;39:176–84. [2] Le Quintrec et al. Physical Exercise and Weight Loss for Hip and Knee Osteoarthritis in Very Old Patients: A Systematic Review of the Literature 92 The Open Rheumatology Journal, 2014, Volume 8




• Exercices physiques et renforcement musculaire

• Hygiène de vie :économie articulaire et aides

techniques


• TENS

• Acupuncture

• Cures thermales

L’hygiène de vie = adaptation de l’économie articulaire

dans les gestes de la vie courante en fonction de la

localisation et du stade de l’arthrose

• L’EULAR recommande de dispenser des programmes

individuels incluant les objectifs à long terme et à

court terme, avec évaluation régulière et ajustement

Economie articulaire

• Consiste à adopter des gestes permettant le confort articulaire

• Adapter le travail en fonction de la fatigabilité articulaire pour soulager les articulations arthrosiques et protéger les autres articulations

• Elle permet de travailler avec un maximum d’efficacité et un minimum de contraintes

Les aides techniques : outils permettant de prolonger la fonction articulaire quand celle-ci est déficiente ou douloureuse

• Préconisées par les sociétés savantes+++

• Canne : à porter lors de marche du coté sain

• Déambulateur (roulette): gonarthrose/coxarthrose bilatérale

• Contention du genou lors des activités: genouillère, orthèses rigides ++

• Semelles compensées latéralement en cas de gonarthrose interne

• Semelles souples qui absorbent les chocs ou semelles viscoélastique (à l’intérieur de chaussures de ville)

Orthèse de repos pour arthrose du MTP (hallux valgus)

diminue la douleur et prévient l’aggravation de la fonction

Orthèses de repos pour arthrose digitales

Semelles à renfort latéral (arthrose fémoro-tibial interne) Renfort médial (arthrose fémoro-tibiale externe)

« Taping »




• Exercices physiques, rééducation

• Économie articulaire, hygiène de vie et aides

techniques


• TENS

• Acupuncture

• Cures thermales

• Lavage articulaire

• Thermothérapie : application de chaud ou froid

• Cryothérapie : poussée inflammatoire

• Application de chaleur (infrarouge, para

fangothérapie) à titre antalgique, avant de commencer

des exercices

• TENS: Stimulation nerveuse électrique

transcutanée

a fait l’objet de plusieurs essais dans la gonarthrose:

technique non invasive destinée à soulager la douleur à

l’aide d’un courant de faible intensité transmis par des

électrodes placées sur la peau

• Figure dans les recommandations de l’ESCEO

(gonarthrose)

• l’ACR (la gonarthrose chez les patients candidats à la

PTG et ne pouvant être opérés du fait de comorbidités

ou de traitement concomitant contre-indiquant la

chirurgie.





• Économie articulaire, hygiène de vie et aides techniques


• Acupuncture

• Cures thermales

• L’acupuncture figure parmi les moyens thérapeutiques de la gonarthrose de l’ESCEO

• Préconisée par l’ACR dans la gonarthrose lorsque la PTG impossible du fait de comorbidités ou de traitement concomitant contre-indiquant la chirurgie.

• Soulage à court terme la douleur et améliore la fonction

• Peut être tentée chez les patients non soulagés par les traitements symptomatiques et les règles d’hygiène ou présentant une contre-indication absolue.

• Une revue de la littérature a évalué son effet sur les arthroses périphériques et note un bénéfice minime mais statistiquement significatif .

Manheimer E et al. Acupuncture for peripheral joint osteoarthritis (Review) This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2010, Issue 1





• Économie articulaire, hygiène de vie et aides

techniques


• Acupuncture

• Cures thermales

Verhagen A, et al. Balneotherapy for rheumatoid arthritis and osteoarthritis (review). Cochrane Database Syst Rev

2000(2):CD000518.

La balnéothérapie donne effet modeste sur la douleur, mais qui est

maintenu durant plusieurs mois .

Moyens pharmacologiques

Traitements pharmacologiques locaux

• Capsaïcine

• AINS topiques

Traitements intra-articulaires

• Corticoïdes

• Acide hyaluronique

Traitements pharmacologiques généraux

• Antalgiques et AINS par voie générale

• Antalgiques de paliers 2 et 3 de l’OMS

• Antidépresseurs

• Antiarthrosiques symptomatiques d’action lente (AASAL)

Topiques :

• Alternative thérapeutique intéressante chez le sujet âgé et

polymédicalisé

• L’ACR les recommande dans le traitement initial de l’arthrose

digitale et de la gonarthrose et les préfère aux AINS oraux chez

les sujet de plus de 75 ans

Hochberg MC, Altman RD, April KT, et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of non pharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res.2012;64:455-474

Capsaicine

• Principe actif extrait du piment de Cayenne

• Inhibe la substance P au niveau des nerfs sensitifs et aboli la

transmission du stimuli douloureux

• En application locale (gel ou patches)

• Sensation de brûlure

• Action sur la douleur >au placebo

• La capsaicine est recommandée dans le traitement initial de

l’arthrose digitale par l’ACR, et pour la gonarthrose par l’OARSI et

l’ESCEO

AINS topiques

• Crèmes, gels ou patches, les AINS pénètrent la barrière

cutanée et se retrouvent en concentrations utiles dans les tissus

articulaires alors que leurs taux sériques sont 100 fois moindre

que lors d’une administration comparable per os

• Meilleure tolérance générale, notamment digestive

• Efficacité avérée dans des arthroses superficielles

• Ces topiques restent des AINS

Les prescrire de préférence lors de poussées ou en cures

courtes



• Capsaïcine

• AINS topiques


• Corticoïdes






• Antiarthrosiques symptomatiques d’action lente

(AASAL)

Infiltrations de corticoïdes

• Recommandation de l’OARSI, ACR, ESCO en cas de non réponse ou

contre-indication aux AINS

• Soulagent rapidement la douleur d’une poussée douloureuse

d’arthrose avec épanchement, mais son effet s’estompe en quelques

semaines.

• L’efficacité de l’hexacétonide de triamcinolone donne 60 % de

répondeurs à trois mois et encore 20 % à six mois

• Ne pas injecter plus 2- 3 fois une même articulation par /an

• Sous échographie de préférence

Viscosuplémentation

• Recommandation de l’ESCEO

• Injection intra-articulaire d’acide hyaluronique

• Efficacité retardée par rapport aux corticoïdes

• Action plus durable

• Gonarthrose symptomatique sans épanchement en cas de

réponse inadéquate au traitement initial

• Des réactions décrites à type d’aggravation transitoire de

la douleur avec épanchement.



• Capsaïcine

• AINS topiques


• Corticoïdes






• Ant-iarthrosiques symptomatiques d’action lente (AASAL)

Paracétamol

• TRT symptomatique de 1ère intention du fait de son efficacité et de sa tolérance pour des doses ne dépassant pas 4 g/jour1

(la FDA recommande de ne pas dépasser 3g/j)

• Dose répartie: toutes les 6 à 8 h

• Effets secondaires très graves ont été décrits avec le paracétamol, à type d’ulcération gastrique avec hémorragie,1 augmentation du risque d’atteinte minime de la fonction rénale avec la prise au long cours2, et le risque d’HTA pour les doses >3g/j3

• Elévation des enzymes hépatiques4

Ne pas l’instaurer chez les patients présentant une atteinte hépatique, et éviter les fortes doses en cas d’IR

[1] ]Zhang W, Jones A, Doherty M. Does paracetamol (acetaminophen) reduce the pain of osteoarthritis? A meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis. 2004;63:901-907. [2] Rahme E, Barkun A, Nedjar H, Gaugris S, Watson D. Hospitalizations for upper and lower GI events associated with traditional NSAIDs and

acetaminophen among the elderly in Quebec, Canada. Am J Gastroenterol.2008;103:872-882

[3]Curhan GC, Knight EL, Rosner B, Hankinson SE, Stampfer MJ. Lifetime non-narcotic analgesic use and decline in renal function in

women.Arch InternMed.2004;164:1519-1524.

[4]Forman JP, Rimm EB, Curhan GC. Frequency of analgesic use and risk of hypertension among men .Arch Intern Med.2007;167:394-399.

.

[5]Heard KJ, Green JL, Dart RC. Serum alanine aminotransferase elevation during 10 days of acetaminophen use in nondrinkers.

Pharmacotherapy.2010;30:818-822.

AINS

• Patients non soulagés par le paracétamol

• Doses minimales pendant une courte durée, de préférence durant les

poussées douloureuses ou congestives de l’arthrose

• Surveillance: gastro-intestinale, rein, cardio-vasculaire++

• Après 65 ans : Coxibs ou associer IPP 1

• ACR : après 75ans éviter les AINS oraux et favoriser les AINS en

topiques, la duloxetine, le tramadol, et les injections intra-articulaires

d’acide hyaluronique2

[1]Agence française Rappel des règles de bon usage des AINS

www.afssaps.sante.fr

[2]HOCHBERG et al. 2012 ACR Recommendations for Management of Hand, Hip, and Knee Osteoarthritis .Arthritis Care & Research Vol.

64, No. 4, April 2012, pp 465–474 DOI 10.1002/acr.21596 2012, American College of Rheumatology

Antalgiques de paliers 2 et 3 de l’OMS

(opioïdes faibles et forts)

• Recommandation de l’ACR et ESCEO, en dernier recours

• Patients non soulagés par le paracétamol et les AINS

• Contre-indication aux AINS

• Courte durée (poussée douloureuse) ++

• Tolérance mauvaise ++

• L’ACR recommande de débuter par un opiacé faible comme la

codéine ou le tramadol associé au paracétamol , et de donner des

opiacés plus forts comme morphine, ou fetanyl transdermique en

cas d’inefficacité

Effets indésirables des opioïdes

• Fréquents et gênants : somnolence, constipation, rétention

vésicale, nausées, vomissements, détresse respiratoire,

confusion

• Les troubles de l’équilibre, chutes surtout chez les sujets âgés

présentant une IR ou un BMI bas, dans ce cas des blessures

graves peuvent survenir, avec un risque accru de fractures de

hanche et de décès

• Le risque de fracture de hanche augmente avec les fortes

doses, notamment durant les 2 premières semaines après la

prescription

Les opiacés n’améliorent pas la fonction ni la qualité de vie des

patients arthrosiques

• L’ACR préconise les opioïdes chez les patients avec

gonarthrose symptomatique présentant une réponse inadéquate

aux mesures non pharmacologiques et pharmacologiques et

qui ne sont pas disposés à la mise en place d’une PTG ou ne

sont pas candidats

Duloxetine (Cimbalta)

• Inhibiteur sélectif de la recapture de sérotonine et de norepinephrine

ayant une activité sur le SNC qui est prescrit dans la neuropathie

périphérique diabétique, la fibromyalgie, et la lombalgie chronique

• la duloxetine a prouvé un effet sur la douleur et la fonction au cours

de la gonarthrose avec amélioration des paramètres à 13 semaines

• Recommandée par l’ACR, et l’OARSI comme une alternative dans

la gonarthrose symptomatique en échec aux traitements

pharmacologiques et non pharmacologiques.

Anti arthrosiques symptomatiques d’action lente (AASAL)

• Considérés comme compléments alimentaires , ou

comme médicaments

• Ils agissent sur le douleur de l’arthrose

• Ont un délai d’action de plusieurs semaines, mais un

effet rémanent de un à deux mois après leur arrêt

• Bonne tolérance

• Effet structural possible

• AASAL ont fait l’objet d’essais cliniques randomisés

et ont montré leur supériorité sur un placebo

Sulfate de glucosamine et sulfate de chondroïtine

• Approuvés comme médicaments de l’arthrose en Europe

• Pas d’AMM en Amérique du nord, ou ils sont considérés comme

des compléments alimentaires

• Recommandées par l’OARSI

• Diarcereine

• Inhibiteur de l’interleukine-1β, à action lente

• Réduit la douleur chez les patients atteints de gonarthrose

• Retarde la progression de la coxarthrose

Les insaponifiable d’avocat et de soja

• Semblent efficaces sur la douleur et ont montré un certain bénéfice

sur les symptômes de la coxarthrose et gonarthrose avec un effet

qui persiste à l’arrêt du traitement

• Effet sur l’évolution structurale de la coxarthrose avec réduction

du pourcentage de pincent de l’interligne indiquant un effet

structural potentiel

chirurgie dans l’arthrose

Le traitement initial de l’arthrose doit être avant tout

conservateur.

Cependant en cas de persistance de la douleur et perte de la

fonction malgré un traitement approprié par les moyens

pharmacologiques et non pharmacologiques il est possible de

recourir à la chirurgie dans des cas bien particuliers

2 types de chirurgie

• Chirurgie conservatrice à visée correctrice: précoce

• Prothèse : dernier recours

Moyens chirurgicaux

• Arthroscopie avec lavage articulaire, débridement, lésion

méniscale

• Ostéotomie correctrice (genuvarum, valgum, dysplasie de

hanche..)

• Prothèse unicondylienne de genou

• PTH et PTG

CONCLUSION

La prise en charge de la douleur arthrosique chez le sujet âgé est

complexe , et basée avant tout sur l’utilisation optimale des

mesures non pharmacologiques alors que le recours aux

moyens pharmacologiques doit être raisonnable voire prudent.

Elle repose sur une étroite collaboration entre professionnels

de la santé, et doit impliquer le patient de façon active et

soutenue.

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