1/12 Ronéo n°9 – CCO Sémiologie orthopédique – cours n°4

CCO Sémiologie orthopédique

Dr Marine Ankri (CCA Orthopédie – Lariboisière)

Le 22/11/17 de 15h45 à 17h45

Ronéotypeuse/Ronéoficheuse : Kushf Muhammad et Shadi Sabérianfar

Cours n°4

Sémiologie du poignet

La ronéo a été corrigée par le professeur. La partie sur la prise en charge en urgence, les traitements

et la description des quatre dernières images de radios ne sont pas à connaître. Ce n’est pas elle qui

prépare les questions des partiels.

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SOMMAIRE :

I- Poignet normal

A) Anatomie du poignet et de la main

B) Anatomie palpatoire

C) Examen du poignet normal

II- Poignet pathologique

A) Fracture de l’extrémité inférieure du radius

1- Fracture à bascule postérieure

2- Fracture à bascule antérieure

B) Fracture du scaphoïde

C) Syndrome du canal carpien

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I- Poignet normal

A) Anatomie du poignet et de la main

→ Poignet : ensemble d’articulations entre l’avant-bras et la main :

- Radio-ulnaire distale

- Radio-carpienne

- Médio-carpienne (entre les os du carpe)

- Intercarpienne

- Entre le carpe et les métacarpiens

Schéma de l’ostéologie du poignet

La main est l’organe de la préhension (capacité à saisir des objets). Le poignet permet de présenter la

main dans la position choisie.

→ Ostéologie du poignet :

Os du carpe (connaître leur position):

- 1ère rangée : scaphoïde, lunatum, triquetrum, pisiforme

- 2ème rangée : trapèze, trapézoïde, capitatum, hamatum

Le poignet est une structure complexe avec de nombreux ligaments qui maintiennent les os entre eux.

Exemples d’insertions tendineuses sur la main et le poignet :

- Carré pronateur entre le radius et l’ulna

- Fléchisseur ulnaire du carpe

- Fléchisseur radial du carpe

→ Radiographie du poignet de face et de profil

- Radio de profil : pouce en avant (permet de différencier l’avant de l’arrière)

- Scaphoïde et trapèze sont dans l’axe du pouce

Ulna

Processus styloïde de l’ulna

Lunatum

Triquetrum

Pisiforme

Hamatum

Hamulus de l’hamatum

de2hdeddedel’hamatul’hCapitatum

Radius

Processus styloïde de l’ulna

Scaphoïde

Tubercule du scaphoïde

Trapèze

Tubercule du trapèze

Trapézoïde

Radio-carpienne

Médio-carpienne

Radio-ulnaire distale

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→ Angulations normales du poignet +++ :

1. Inclinaison radiale frontale (entre la glène du radius et l’horizontale) : 25°

2. Antéversion de la glène du radius (surface articulaire incurvée) → plan sagittal : 10°

3. Index radio-ulnaire distal (entre le bas du radius et de l’ulna) : 2 mm plus bas que l’ulna

4. Ligne bistyloïdienne (entre les styloïdes ulnaire et radiale) : 15°

3 4

B) Anatomie palpatoire (cette partie est utile à la compréhension même s’il est peu probable que

l’on nous pose des questions dessus)

Palpation de la face dorsale :

2 styloïdes (ulnaire et radiale)

Tubercule dorsal de Lister (où

se réfléchit le long extenseur du

pouce en dedans)

Tubercule du scaphoïde

1 2

Scaphoïde

Hamatum

Lunatum

Triquetrum

Trapèze

Trapézoïde

Pisiform

e

Capitatum

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Tabatière anatomique limitée par le long extenseur en dedans, le long abducteur et court

extenseur en dehors (mais qui s’individualisent mal) et contenant l’os scaphoïde

Palpation de la face palmaire :

Os pisiforme (insertion du

fléchisseur ulnaire du carpe, à

la base de l’éminence

hypothénar)

Tubercule du scaphoïde (à la

base de l’éminence thénar) Artère radiale

Il est également possible de palper les tendons des fléchisseurs à la face palmaire. Selon l’inclinaison

en ulnaire ou en radial on les sent plus ou moins :

Inclinaison ulnaire (de médial en latéral): fléchisseur ulnaire du carpe, fléchisseur

superficiel des doigts, long palmaire

Inclinaison radiale : on palpe en plus le fléchisseur radial du carpe

C) Examen clinique

→ Interrogatoire :

- Terrain (âge, sexe, antécédents)

- Mode de vie

- Côté dominant (droitier ou gaucher)

- Activités professionnelles, physiques, sportives

→ Approche de la douleur :

- Type de douleur

- Localisation

- Horaire de la douleur (mécanique/inflammatoire : réveil la nuit ?)

- Facteurs déclenchants ou soulageant (position antalgique)

- Début (brutal / progressif)

- Trauma initial, cinétique (par ex : faible → chute d’une hauteur / élevée → accident de moto)

Long extenseur

Scaphoïde

Long abducteur +

court extenseur

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→ Examen physique :

- Bilatéral comparatif

- Finir par la zone douloureuse

- Examinateur et patient face à face

- Examen avant-bras à mains nues (pas de bijoux)

- Examen à hauteur d’avant-bras : coude fléchi à 90°

→ Inspection, regarder si :

- Déformation

- Œdème

- Attitude antalgique

- Etat cutané (dermabrasion = peau râpée seulement / plaie / fracture ouverte ou non)

→ Palpation :

- Reliefs osseux, tendineux

- Mobilités

- Faire l’examen neurologique (déficits sensitifs ou moteurs)

- Pouls

Attention : PEAU + POUL + NERFS à vérifier +++

→ Mobilités du poignet normal :

- Flexion = extension : 85°

- Pronation : 60-90°

- Supination : 70-80°

- Inclinaison radiale : 15-25°

- Inclinaison ulnaire : 30-45°

→ Test de la force musculaire : On utilise un Jamar (kg), appareil (que l’on serre) pour déterminer la

force musculaire et l’on effectue une comparaison au côté controlatéral. Il y a en général une perte de

force de 5 à 10% du côté non dominant par rapport au côté dominant

II- Poignet pathologique

A) Fracture de l’extrémité inférieure du radius (EIR)

→ Interrogatoire :

- Sujet jeune ou âgé

- Chute, accident sportif ou de la voie publique

- Impotence fonctionnelle totale (ne bouge pas ou très peu le poignet)

- Douleur exquise de l’extrémité inférieure du radius

→ Inspection : Le patient arrive avec une attitude de traumatisé du membre supérieur (tient son bras).

On recherche donc :

- Déformation

- Œdème, Hématome

- Ouverture cutanée

→ Palpation :

- Extrémité inférieure du radius (douloureuse en général)

- Pouls distaux (temps de recoloration cutanée à l’extrémité des doigts si impossibles à prendre)

- Déficits sensitifs/moteurs

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Rappel des territoires sensitifs de la main :

- Nerf médian :

Face palmaire : Ier, IIème, IIIème et moitié du IVème doigts

Face dorsale : Ier, IIème, IIIème et moitié du IVème doigt sur les 2 dernières phalanges

- Nerf ulnaire : IVème et Vème doigts

- Nerf radial : face dorsale Ier, IIème, IIIème et moitié du IVème doigts

Pour vérifier la fonctionnalité du nerf radial, on teste l’extension du pouce et des doigts. Pour le nerf

ulnaire, on contrôle l’écartement des doigts (interosseux) et pour le nerf médian, l’opposant du pouce.

1- Fractures EIR à bascule postérieure

On définit le déplacement de la fracture en fonction du déplacement de la

partie distale de la fracture.

En général, elles sont dues à une chute sur la paume de la main avec le

poignet en extension. On observe une déformation de face en main-botte

radiale et une déformation de profil en dos de fourchette. Il s’agit, le plus

souvent d’une fracture extra-articulaire.

On demande alors une radio du poignet de face et de

profil. On observe :

De face, une horizontalisation de la ligne bi

styloïdienne et une diminution de l’index

radio-ulnaire (radius à la même hauteur que

l’ulna au lieu d’être 2 mm plus bas)

De profil, une bascule postérieure de

l’épiphyse

NM

NU

NM

NR

NU

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Au lieu de regarder en avant, la glène regarde en arrière.

Il existe également des fractures particulières de l’extrémité inférieure du radius:

- Fracture de Pouteau-Colles : extra articulaire, fracture isolée au niveau de la métaphyse

- Fracture de Gerard-Marchand : fracture de Pouteau-Colles associée à une fracture de la styloïde

ulnaire

2- Fracture de l’EIR à bascule antérieure

En général, elles sont dues à une chute sur le dos de la main avec le

poignet en flexion : l’épiphyse distale du radius part en avant. On observe

une déformation de face en main-botte radiale et une déformation de profil

en ventre de fourchette. Il s’agit le plus souvent d’une fracture extra-

articulaire.

Il faut systématiquement rechercher un déficit du nerf médian car il y a

un déplacement en avant de la glène qui vient potentiellement appuyer sur

le nerf médian (risque de syndrome aigu du canal carpien). Pour cela on

effectue un test sensitif et moteur de l’opposant du pouce.

On demande alors une radio du poignet de face et de profil. On observe :

De face, une horizontalisation de la ligne bistyloïdienne et une diminution de l’index radio-

ulnaire (ulna plus distal que le radius)

De profil, une bascule antérieure de l’épiphyse

Sur la radio suivante, la glène regarde en avant et est à 45 ° au lieu de 10°.

B) Fracture du scaphoïde

Scaphoïde : os de la 1ère rangée des os du carpe, dans l’axe du pouce

→ Interrogatoire : chute sur la paume de la main

→ Inspection :

- Patient arrive parfois avec une attitude de traumatisé du membre supérieur même si ce n’est pas

systématique car ce type de fracture peut passer inaperçu

- Œdème de la face dorsale de la main (faible)

- Comblement de la tabatière anatomique

- Douleur de la tabatière anatomique (souvent un peu fruste)

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→ Examen physique :

- Assez pauvre

- Douleur à la palpation de la tabatière anatomique (majorée en inclinaison ulnaire)

- Douleur à la compression axiale de la colonne du pouce

- Douleur en pronation ou supination forcée contre résistance

- Radio du poignet de face et de profil + incidence du scaphoïde (car sur les radios normales

on peut parfois ne pas distinguer les fractures du scaphoïde) → On peut même aller jusqu’à

demander un scanner

C) Syndrome du canal carpien ++

Canal carpien : canal situé entre la 2ème rangée du carpe et le rétinaculum des fléchisseurs (= ligament

transverse du carpe) dans lequel passent le nerf médian ainsi que le tendon du long fléchisseur du pouce

et les tendons des fléchisseurs superficiels et profonds des doigts

Le syndrome du canal carpien correspond à une compression du nerf médian dans ce canal.

→ Examen clinique :

- Terrain : femme de 50 ans, souvent bilatéral

- Signes fonctionnels :

• Acroparesthésies (fourmillements) dans le territoire sensitif du nerf médian

• Nocturnes

• Cèdent par agitation de la main

• Perte de force de la pince (si évolué)

• Parfois associés à des douleurs, irradiations ascendantes, troubles vasomoteurs, survenue

diurne

→ Etiologies :

1. Causes traumatiques : fractures du poignet, hypersolicitation du poignet (maladie

professionnelle reconnue)

2. Causes hormonales : diabète, hypo/hyperthyroïdie, grossesse

3. Maladies rhumatologiques : polyarthrite rhumatoïde, maladies inflammatoires chroniques

4. Insuffisance rénale chronique, amylose

5. Idiopathique (= origine inconnue)

Ligament transverse

Nerf médian

Tendons des muscles fléchisseurs

superficiels et profonds des doigts

Tendons des muscles

extenseurs de la main

Nerf + Artère ulnaires

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→ Examen physique :

- Inspection : on peut avoir une amyotrophie de la loge thénarienne, des troubles vasomoteurs

(hypersudation, œdèmes)

- Tests diagnostiques : perte de force de l’opposition du pouce, signe de Tinel (quand on percute

dans une zone du canal carpien, cela peut redéclencher des douleurs), signe de Phalen (douleur

à la flexion forcée)

- Déficits sensitifs (surtout des 2ème et 3ème doigts) : test de Weber → sensibilité discriminative

en mesurant l’écart le plus faible perçu entre deux points (si > 5 mm : déficit)

(La prof précise que la partie suivante n’est pas au programme – il n’y aura pas de questions dessus)

La prise en charge en urgence d’une fracture de l’extrémité inférieure du radius consiste dans un premier

temps en l’administration d’antalgiques, puis l’immobilisation du patient. S’il s’agit d’une fracture

ouverte, il faut administrer des antibiotiques et vacciner contre le tétanos.

→ Traitement :

- Orthopédique si fracture non déplacée ou réduite par des manœuvres externes : manchette

plâtrée (6 semaines)

- Chirurgical si fracture déplacée : réduction-ostéosynthèse +/- immobilisation (plaque

antérieure, brochage intra focal)

→ Description d’une radio : On précise le côté (face, profil, ¾ …) et, s’il y a une fracture, il faut indiquer

si elle est :

- Articulaire

- Déplacée (antérieur, postérieur, translation…)

- Ouverte

- Associée (à un autre traumatisme)

Radios du poignet de face et de profil d’une fracture articulaire

avec une bascule postérieure (la glène n’est pas antéversée de

10° comme elle devrait l’être normalement):

• L’index radio-ulnaire est inversé (normalement le

radius est plus bas que l’ulna, ce qui n’est pas le cas ici)

• La ligne bistyloïdienne est à 0° (au lieu de présenter un

angle de 15°)

La bague non plus ne devrait pas être là car en cas de

traumatisme, il y a risque de gonflement et la bague

comprimerait alors les vaisseaux, entraînant une nécrose.

→ pour les traumatismes du membre supérieur : retirer les

bijoux

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Radios du poignet de face et de profil d’une

fracture non-articulaire à bascule

postérieure assez importante (avec le début

de la métaphyse qui vient pointer sous la

peau) :

• L’index radio-ulnaire est inversé

• On ne voit quasiment plus de ligne

bistyloïdienne

Si on voit une telle fracture, on essaie de la

réduire en urgence pour au moins remettre

l’os dans l’axe en tirant sur le poignet car le

nerf médian passe juste à côté de là ou

pointe le début de la métaphyse (vérifier

qu’il n’y a pas de déficit du nerf médian en

effectuant l’examen neurologique avant et

après l’avoir remis dans l’axe)

Radios du poignet de face et de profil d’un

enfant de 14 ans. Sur cette radio, les os ne sont

pas cassés (les lignes de démarcation que l’on

voit entre les épiphyses et les métaphyses sont

dues au cartilage de croissance).

On observe une motte de beurre.

Radios du poignet de face et de profil

montrant une luxation radio-ulnaire du

carpe, on ne voit plus ni les articulations

entre le radius et la première rangée des os

du carpe ni les articulations entre la première

et la deuxième rangée des os du carpe : le

lunatum qui est censé être juste sous le radius

s’est déplacé en avant (on le voit bien en

profil)

Cette luxation passe facilement inaperçue.

Ces radios appartiennent à un patient auquel

on a dû enlever la première rangée des os car

c’est impossible de réintroduire le lunatum à

sa place.

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