D. DUBOURDIEU, S. BISCONTE, A.P. HORNEZ, O. MANEN, J.F. OLIVIEZ,

S. COSTE, G. ROUL, J. DEROCHE, V. MARTEL, E. PERRIER

Prise en charge du SAHOS

en expertise aéronautique

Introduction

� Syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) � Présence excessive durant le sommeil de difficultés respiratoires à type

d’apnées et/ou d’hypopnées obstructives

� Prévalence : 4 % chez le sujet masculin

� Courbe « épidémique » de l’obésité

� Répercussion sur la sécurité aérienne

� Quelle prise en charge en expertise aéronautique ?

Définitions

Hypopnée obstructive

Réduction du flux inspiratoire• ≥ 50 % pendant ≥10 s • ≥ 30 % avec SaO2 ≥ 3 %

Mvts thoraco-abdominauxcrescendo, en opposition de phase

NEZ

THO

ABD

Apnée obstructive

Pause ≥ 10 s

Apnée du sommeil

Physiopathologie du collapsus des VAS

Age : 25 % chez > 65 ansAlcool / Hypnotiques /Tabac

Obésité : Tissu adipeuxMuscles dilatateurs

Décubitus Bascule dudorsal : du massif lingual

Anomalies RétrognatieORL : Hypertrophies

Hypoxie intermittente

Pression intra-thoracique

Fragmentation du sommeil

Segment pharyngécollabable

- temps de réaction- troubles mnésiques- altération du jugement

Retentissement diurne

Hypoxie intermittente Fragmentation du sommeil

AspectMédico-

psychologique

Somnolence diurne excessive

Troubles cognitifs

Risque cardiovasculaire

SAS : facteur de risque CV indépendant

Qui dépister ?

� Population cible :

� Obésité : surcharge pondérale/obésité dans 60 % des SAS� Pas de problème de poids dans 40 % des SAS

� Symptomatologie nocturne :� Rhonchopathie sonore

permanente, ancienne, aggravée au fil du temps � Céphalées matinales� Sueurs nocturnes� Eveils nocturnes� Sensations d’étouffement / suffocation� Nycturie

� Symptomatologie diurne :� Fatigue avec sommeil non récupérateur� Difficultés de concentration …

Qui dépister ?

� Somnolence diurne excessive (SDE) :Envie irrésistible de dormir à des moments inappropr iés

Situations passives puis actives :

� SDE légère : peu de répercussion (TV, lecture, …)� SDE modérée : répercussion modérée (attention demandée)� SDE sévère : répercussion importante (conduire, parler, manger)

Echelle d’Epworth

Pathologique si score ≥ 11/24

� Population cible :

� Obésité :� Obésité majeure (IMC ≥ 35)� Périmètre ombilical > 110 cm� Périmètre cervical > 44/41 cm (H/F)

� HTA :� 30% chez hypertendu : non dipper ++� 60% si HTA et Sd métabolique� 80% si HTA réfractaire

� Anomalies ECG nocturnes :� Variabilité de la FC ("aspect peigné")� Hyperexcitabilité cardiaque� Anomalies de la conduction

Dépistage systématique

� Niveau de vigilance / Probabilité diagnostique

� Enregistrement nocturne du sommeil :

� Epworth < 11 : Aptitude temporaire

� Epworth ≥ 11 : Inaptitude temporaire

� Epworth ≤ 15 : Forte probabilité de SAHOS

� Epworth > 15 : Autre pathologie du sommeil ?

Gestion de l’aptitude

� Polygraphie ventilatoire :

� Ambulatoire� 4 paramètres fondamentaux

� Probabilité de SAHOS � Score Epworth ≤ 15

� Index d’apnées/hypopnées (IAH) : Significatif ≥ 5/h

� Facteur positionnel ?

� Désaturation O2 :Critique si Sa O2 < 90% sur temps total de sommeil > 30 %

� Niveau sonore des ronflements

Quel enregistrement nocturne ?

flux ventilatoire

Mouvementsthoraco-abdominaux

ECG

Oxymétrie

� Polysomnographie :� Idéal en laboratoire de sommeil� 4 + 3 paramètres fondamentaux

� Epworth > 15 ; diagnostic différentiel !Hypersomnie idiopathique, Narcolepsie, Sd jambes sans repos (Willis Ekbom), …

� SaO2 critique

� IAH et index de microéveil EEG

Quel enregistrement nocturne ?

Activité EEG alpha ≥ 3 sec

Augmentation amplitude EMG

Index de micro-éveilPathologique ≥ 10 /h

EEGElectrooculogramme

EMG mentonnier

� Privilégier laboratoire de sommeil :� Société française de recherche et de maladies du sommeil

� Coordinateurs de réseaux spécialisés :

Enregistrement nocturne : oui mais où ?

Diagnostic de SAS

� SAS :� SDE ou 2 symptômes

(nocturnes et/ou diurnes)� IAH ≥ 5/h

� Gravité du SAS :

� Composante la plus sévère entre SDE et IAH :

� Léger : 5 à 15 / h,� Modéré : 15 à 30 / h,� Sévère : ≥ 30 / h.

� Index de micro-éveils EEG ≥ 10/h

Prise en charge du SAHOS

� Aspect hygiéno-diététique :� Amaigrissement significatif

Poids de 10 % = IAH de 26 %

� Sevrage tabagique� Hypnotiques et alcool à proscrire le soir

� Traitement postural : � Composante positionnelle� Dormir sur le ventre ; bouche < nuque

� Prise en charge chirurgicale ?� Lever d’un obstacle pharyngé avant traitement spécifique

� Chirurgie / radiofréquence

Prise en charge du SAHOS

� Pression positive continue :� Traitement de référence,

� Attelle pneumatique ;

� Ergonomique, 3 kg� Prise en charge par la CPAM :

� SAS sévère

� Index de microéveils ≥10� Comorbidité cardiovasculaire

• Efficacité constante et immédiate• Temps d’adaptation variable selon tolérance

au type de masque nasal / nasobuccal• Observance :

• 15 % refus immédiat• 80 % à 2 ans• Meilleure si bénéfice clinique ressenti

Augmentation du calibre des VAS et activation des muscles dilatateurs

� Orthèse d’avancement mandibulaire : � Elargissement pharyngé, rétrobasilingual et vélaire

� Efficacité de 30 à 70% selon modèle / titration et praticien� Tolérance excellente

� Compliance de 90 % à 18 mois� Contre-indications :

� Temporaires : état parodontal et nombre dentaire insuffisant� Définitives : pathologies de l’articulation temporomandibulaire

� Prise en charge CPAM :� SAS sévère avec abandon ou refus de PPC� SAS modéré avec index de micro-éveils ≥ 10

Prise en charge du SAHOS

Le temps de la réhabilitation

� SAS : Ne répond pas aux normes médicales EASARenvoi (classe 1) / concertation (classe 2) devant le pôle médical

� Constitution du rapport médical :

� Circonstances de découverte :Symptomatique / Dépistage systématique ?

� Modalités de prise en charge :Compte-rendu médical de l’équipe soignante !

� Evaluation et prise en charge des comorbidités :� Cardiovasculaires :

� Obligatoire (EASA)� Maladie coronaire ? ECG, +/- Epreuve d’effort

� Métabolique : glycémique, hépatique, lipidique � Spirométrie :

� Obligatoire (EASA)� Obésité morbide, fumeur ou ex-fumeur

Le temps de la réhabilitation

� Prouver l’efficacité du traitement :

� Polygraphie ventilatoire sous traitement :IAH admissible < 10

� Absence de SDE :� Subjective ; Score Epworth� Objective ; Tests de maintien de l’éveil

� Idéal / Obligatoire si monopilote professionnel� Enregistrements EEG en laboratoire de sommeil� Mesurent l’aptitude d’un sujet à résister à l’endormissement,

dans une situation favorable au sommeil

- 4 tests de 40 min sur une journée- Moyenne des latences d’endormissement- Optimal si valeur de 40 min

Le temps de la réhabilitation

� Prouver la compliance au traitement :� Relevé automatique de la PPC : prestataire privé

� Orthèse d’avancement mandibulaire ?

� Réévaluation périodique :� Maintien des règles hygiéno-diététiques : Rester incisif sur le poids !� Score Epworth� Relevés automatiques machine PPC

� Nouvelle présentation devant le pôle médical si car actère évolutif

Le temps de la réhabilitation

Conclusion

� Dépistage du SAS légitime

� Stratégie standardisée centrée autour de l’obésité

� Justifier la décision d’aptitude sans être dans la pénalisation systématique

� Adhésion du navigant / Sécurité aéronautique