PRISE EN PRISE EN CHARGE DU CHARGE DU

DIABETE CHEZ DIABETE CHEZ LE SUJET AGELE SUJET AGE

G. SOSTG. SOSTService de médecine Service de médecine

gériatriquegériatriqueCHU RennesCHU Rennes

09/11/201009/11/2010

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

25 % des diabétiques ont plus de 75 ans25 % des diabétiques ont plus de 75 ans Problème de santé publiqueProblème de santé publique : :

complications dégénératives + complications dégénératives + polypathologie du sujet âgépolypathologie du sujet âgé

Perte d ’espérance de vie de 4 ans chez le Perte d ’espérance de vie de 4 ans chez le diabétiquediabétique

État de santé perçu < chez les diabétiques État de santé perçu < chez les diabétiques âgésâgés

Diabète : 4,9 milliards d ’euros (4,7 % des Diabète : 4,9 milliards d ’euros (4,7 % des dépenses de santé)dépenses de santé)

CLASSIFICATIONCLASSIFICATION Identique au sujet jeuneIdentique au sujet jeune Diabète de type 2Diabète de type 2 : ATCD familiaux, : ATCD familiaux,

surpoids, possibilité ADOsurpoids, possibilité ADO Diabètes secondairesDiabètes secondaires : pancréatopathies : pancréatopathies

(PCC, K, chirurgie, hémochromatose), (PCC, K, chirurgie, hémochromatose), endocrinopathie (hyperthyroïdie, endocrinopathie (hyperthyroïdie, hypercorticisme), iatrogène (CTC)hypercorticisme), iatrogène (CTC)

Diabète de type 1Diabète de type 1 : auto immunité, : auto immunité, absence de surpoids, début brutal, insuline absence de surpoids, début brutal, insuline indispensableindispensable

Hyperglycémie de stressHyperglycémie de stress

HYPERGLYCEMIE HYPERGLYCEMIE DE STRESS DE STRESS

Infection, chirurgie, pathologie Infection, chirurgie, pathologie cardiovasculaire (IDM, AVC)cardiovasculaire (IDM, AVC)

CAT : CAT : Traitement symptomatique : Traitement symptomatique :

réhydratation, anticoagulationréhydratation, anticoagulation InsulinothérapieInsulinothérapie Traitement de la maladie causaleTraitement de la maladie causale

Régression de l ’hyperglycémie à Régression de l ’hyperglycémie à distance => arrêt du traitementdistance => arrêt du traitement

CIRCONSTANCES DE CIRCONSTANCES DE DECOUVERTEDECOUVERTE

Syndrome polyuropolydipsiqueSyndrome polyuropolydipsique rare : rare : élévation du seuil rénal du glucose, élévation du seuil rénal du glucose, diminution de la sensation de soifdiminution de la sensation de soif

Amaigrissement, infections à répétitionAmaigrissement, infections à répétition Signes aspécifiquesSignes aspécifiques : confusion, : confusion,

déshydratation, incontinence urinaire, déshydratation, incontinence urinaire, chutes, perte d ’autonomiechutes, perte d ’autonomie

Dosage systématiqueDosage systématique (surpoids, ATCD (surpoids, ATCD familiaux ou personnel), entrée en institutionfamiliaux ou personnel), entrée en institution

Décompensation aiguëDécompensation aiguë en situation de en situation de stressstress

OBJECTIFS GENERAUX OBJECTIFS GENERAUX DU TRAITEMENTDU TRAITEMENT

Préserver l’autonomie et la qualité de viePréserver l’autonomie et la qualité de vie Prévenir et prendre en charge les Prévenir et prendre en charge les

pathologies à pronostic vital (cardio pathologies à pronostic vital (cardio vasculaires++) mais aussi fonctionnel vasculaires++) mais aussi fonctionnel (rétinopathie, neuropathie, pied)(rétinopathie, neuropathie, pied)

Objectifs glycémiques mais autres FDR CVObjectifs glycémiques mais autres FDR CV Ni trop laxiste, ni trop strictNi trop laxiste, ni trop strict

OBJECTIFS OBJECTIFS GLYCEMIQUESGLYCEMIQUES

Éviter les hypoglycémiesÉviter les hypoglycémiesÉviter les décompensations aiguesÉviter les décompensations aiguesÉviter l’apparition ou l’aggravation Éviter l’apparition ou l’aggravation

des complications dégénérativesdes complications dégénératives

PROPOSITION PROPOSITION D’OBJECTIFSD’OBJECTIFS

Sujet âgé vigoureux Sujet âgé vigoureux monopathologiquemonopathologique : idem sujet jeune : idem sujet jeune glycémie à jeun 0.9-1.20g, glycémie à jeun 0.9-1.20g, HbA1c <7 %HbA1c <7 %

Sujet âgé fragileSujet âgé fragile : : glycémie à jeun 1g-1.5g, glycémie à jeun 1g-1.5g, HbA1c < 7.5 %HbA1c < 7.5 %

Sujet âgé polypathologique, Sujet âgé polypathologique, espérance de vie réduiteespérance de vie réduite : confort : confort glycémie à jeun 1-2g, glycémie à jeun 1-2g, HbA1c < 8.5 %HbA1c < 8.5 %

COMPLICATIONS COMPLICATIONS METABOLIQUES AIGUESMETABOLIQUES AIGUES

HypoglycémieHypoglycémie : : iatrogène iatrogène (sulfamides>insuline), interactions (sulfamides>insuline), interactions médicamenteuses, modification métabolisme médicamenteuses, modification métabolisme (hypoalbuminémie, insuffisance rénale), (hypoalbuminémie, insuffisance rénale), alimentation irrégulièrealimentation irrégulière

Symptomatologie atypiqueSymptomatologie atypique : : signes signes adrénergiques < neuroglucopénie. adrénergiques < neuroglucopénie. Modification du comportement chez un Modification du comportement chez un diabétique traité = hypodiabétique traité = hypo

Conséquences gravesConséquences graves : : neurologiques, neurologiques, cardiologiques, traumatiquescardiologiques, traumatiques

HYPOGLYCEMIE : CATHYPOGLYCEMIE : CAT

Contrôle HGT ou ressucrage Contrôle HGT ou ressucrage 3 pierres de sucre, 1 c à c de 3 pierres de sucre, 1 c à c de

confiture, 1 jus de fruit sucréconfiture, 1 jus de fruit sucré Glucagon IM ou SC si inconscient ou Glucagon IM ou SC si inconscient ou

ressucrage PO impossible, (G 30 IV)ressucrage PO impossible, (G 30 IV) Si à distance d’un repas : pain ou Si à distance d’un repas : pain ou

gâteau sec après le ressucragegâteau sec après le ressucrage Ne pas supprimer l’injection d’insuline Ne pas supprimer l’injection d’insuline

mais diminuer la dose dès le mais diminuer la dose dès le lendemainlendemain

COMPLICATIONS COMPLICATIONS METABOLIQUES AIGUESMETABOLIQUES AIGUES

HyperosmolaritéHyperosmolarité : fréquente et grave, : fréquente et grave, facteur déclenchant, déshydratation non facteur déclenchant, déshydratation non compensée, prévention (surveillance, compensée, prévention (surveillance, hydratation)hydratation) CATCAT : réhydratation, anticoagulation, : réhydratation, anticoagulation,

traitement étiologique, insulinetraitement étiologique, insuline AcidocétoseAcidocétose : rare, type 1 : rare, type 1 Acidose lactiqueAcidose lactique : rare, utilisation : rare, utilisation

incorrecte de la metformine, hypoxieincorrecte de la metformine, hypoxie

HYPERGLYCEMIE : CATHYPERGLYCEMIE : CAT Rien si HGT < 3g Rien si HGT < 3g mais réévaluer les mais réévaluer les

doses d’insuline si persistantdoses d’insuline si persistant Réhydratation Réhydratation Acétone +Acétone +

rajout 3U Humalog par croix d’acétonerajout 3U Humalog par croix d’acétone contrôle glycémie et acétone 2 h aprèscontrôle glycémie et acétone 2 h après

Acétone – ou impossibleAcétone – ou impossible avant un repas : ajout 3 U d’Humalog, avant un repas : ajout 3 U d’Humalog,

contrôle glycémique 2 h aprèscontrôle glycémique 2 h après en dehors d’un repas : pas de rajout en dehors d’un repas : pas de rajout

d’insuline, contrôle glycémie, acétone 2 h d’insuline, contrôle glycémie, acétone 2 h après, si toujours > 3 g, avis pour après, si toujours > 3 g, avis pour insulinothérapieinsulinothérapie

COMPLICATIONS COMPLICATIONS DEGENERATIVESDEGENERATIVES

Complications cardiovasculairesComplications cardiovasculaires : 2X : 2X plus fréquentes chez le sujet âgé plus fréquentes chez le sujet âgé diabétique / non diabétique, 1e cause de diabétique / non diabétique, 1e cause de mortalité (AVC, IDM), fréquence des IDM mortalité (AVC, IDM), fréquence des IDM asymptomatiques ou atypiques (dyspnée), asymptomatiques ou atypiques (dyspnée), artériopathie asymptomatique (stade 1 artériopathie asymptomatique (stade 1 => stade 4)=> stade 4)

NéphropathieNéphropathie : altération de la fonction : altération de la fonction rénale liée à l ’age (réduction masse rénale liée à l ’age (réduction masse néphronique), insuffisance rénale néphronique), insuffisance rénale multifactorielle (HTA, diabète, obstructif, multifactorielle (HTA, diabète, obstructif, iatrogène), Cockroft-MDRD ? iatrogène), Cockroft-MDRD ?

COMPLICATIONS COMPLICATIONS DEGENERATIVESDEGENERATIVES

RétinopathieRétinopathie : rétinopathie proliférante : rétinopathie proliférante moins fréquente mais perte fonctionnelle moins fréquente mais perte fonctionnelle plus importante (maculopathie oedémateuse), plus importante (maculopathie oedémateuse), autres pathologies ophtalmologiques autres pathologies ophtalmologiques fréquentes chez le sujet âgé, FO annuelfréquentes chez le sujet âgé, FO annuel

NeuropathieNeuropathie : neuropathie périphérique : neuropathie périphérique (douleurs, chutes, troubles de la marche, (douleurs, chutes, troubles de la marche, plaies), neuropathie végétative (hypoTA plaies), neuropathie végétative (hypoTA orthostatique, vessieorthostatique, vessie))

Complications podologiquesComplications podologiques : plus : plus fréquentes et plus graves chez le SA, fréquentes et plus graves chez le SA, conséquences fonctionnellesconséquences fonctionnelles

MOYENS MOYENS THERAPEUTIQUESTHERAPEUTIQUES

Activité physiqueActivité physique DiététiqueDiététique Antidiabétiques oraux : Antidiabétiques oraux :

insulinosécrétion / insulinosécrétion / insulinorésistance, incrétinesinsulinorésistance, incrétines

InsulineInsuline

ACTIVITE PHYSIQUEACTIVITE PHYSIQUE

Effets bénéfiques multiplesEffets bénéfiques multiples : : équilibre glycémique, FdR CV, équilibre glycémique, FdR CV, muscles, articulations, équilibre, muscles, articulations, équilibre, bien-être=> autonomiebien-être=> autonomie

Activités lentes et prolongées Activités lentes et prolongées adaptées aux capacités et aux goûts adaptées aux capacités et aux goûts du patientdu patient

DIETETIQUEDIETETIQUE

Pas de régime restrictifPas de régime restrictif : ni sans : ni sans sucre ni sans sel strict, plaisir sucre ni sans sel strict, plaisir individuel et socialindividuel et social

3 repas +/- collations3 repas +/- collations hydratation 1,5 l/jhydratation 1,5 l/j glucides complexes à chaque repas, glucides complexes à chaque repas,

fruits ou dessert sucré à la fin des fruits ou dessert sucré à la fin des repasrepas

ANTIDIABETIQUESANTIDIABETIQUES ORAUXORAUX

InsulinosecrétionInsulinosecrétion InsulinorésistanceInsulinorésistance IncrétinesIncrétines AutresAutres

INSULINOSECRETIONINSULINOSECRETION

SulfamidesSulfamides : insulinosécrétion => : insulinosécrétion => hypoglycémie, CI cl créat< 30, interactions hypoglycémie, CI cl créat< 30, interactions médicamenteuses, alimentation irrégulière, médicamenteuses, alimentation irrégulière, doses faibles, gliclazide (Diamicron 30doses faibles, gliclazide (Diamicron 30® ® ))

GlinidesGlinides (répaglinide : Novonorm (répaglinide : Novonorm ®®): ): insulinosécrétion => moins d ’hypo, action insulinosécrétion => moins d ’hypo, action rapide et courte, 1 repas = 1 cp, pas de CI rapide et courte, 1 repas = 1 cp, pas de CI rénale, pas d ’études spécifiquement rénale, pas d ’études spécifiquement gériatriquesgériatriques

INSULINORESISTANCEINSULINORESISTANCE

Biguanides Biguanides (Metformine : Glucophage (Metformine : Glucophage ®®, Stagid , Stagid ®® ) insulinorésistance => pas d ’hypo, bénéfice ) insulinorésistance => pas d ’hypo, bénéfice sur les complications macroangiopathiques, CI sur les complications macroangiopathiques, CI insuffisance rénale (Cl < 30 ml/min, 1cp 850 insuffisance rénale (Cl < 30 ml/min, 1cp 850 mg/j si Cl entre 30 et 60, 2cp/j si Cl > 60 mg/j si Cl entre 30 et 60, 2cp/j si Cl > 60 ml/min), insuffisances hépatique, respiratoire, ml/min), insuffisances hépatique, respiratoire, cardiaque, arrêt si chirurgie, injection d ’iodecardiaque, arrêt si chirurgie, injection d ’iode

GlitazonesGlitazones (pioglitazone Actos (pioglitazone Actos ®®, rosiglitazone , rosiglitazone Avandia Avandia ® ® => retirée): insulinorésistance => => retirée): insulinorésistance => pas d ’hypo, CI insuffisance cardiaque, anémie, pas d ’hypo, CI insuffisance cardiaque, anémie, cl< 30 ml/min, pas d ’évaluation gériatriquecl< 30 ml/min, pas d ’évaluation gériatrique

INCRETINESINCRETINES

Effet glucose dépendant, stimule Effet glucose dépendant, stimule secrétion insuline, inhibe secrétion secrétion insuline, inhibe secrétion glucagonglucagon

Pas d’étude gériatriquesPas d’étude gériatriques Effet sur les complications micro et Effet sur les complications micro et

macrovasculaires ?macrovasculaires ?

INCRETINESINCRETINES Incrétinomimétiques (analogue GLP1) : Incrétinomimétiques (analogue GLP1) :

éxénatide (Byettaéxénatide (Byetta ® ®), 2 injections SC, CI ), 2 injections SC, CI Cl< 30, effets 2r digestifs, association Cl< 30, effets 2r digestifs, association possible sulfamides, biguanides , possible sulfamides, biguanides , liraglutide (Victozaliraglutide (Victoza ® ®), 1 injection, bi ou ), 1 injection, bi ou trithérapietrithérapie

Inhibiteurs DPP4 : sitagliptine (JanuviaInhibiteurs DPP4 : sitagliptine (Januvia ® ®, , XéléviaXélévia ® ®), vildagliptine (Galvus), vildagliptine (Galvus ® ®), ), régulation glucose dépendante de régulation glucose dépendante de l’insulino secrétion, CI cl créat<50, l’insulino secrétion, CI cl créat<50, association metformine, effets 2r digestifs, association metformine, effets 2r digestifs, réactions d’hypersensibilitéréactions d’hypersensibilité

AUTRESAUTRES

Inhibiteurs alpha-glucosidaseInhibiteurs alpha-glucosidase (acarbose : Glucor (acarbose : Glucor ®®) : pas d’hypo, ) : pas d’hypo, efficacité moindre, mauvaise efficacité moindre, mauvaise tolérance digestivetolérance digestive

BenfluorexBenfluorex (Médiator (Médiator ®®) : retiré ) : retiré

INSULINOTHERAPIEINSULINOTHERAPIE

Indications diabétologiquesIndications diabétologiques : : diabète de type 1 ou échappement aux diabète de type 1 ou échappement aux ADO, CI aux ADO, complication aiguëADO, CI aux ADO, complication aiguë

Indications gérontologiquesIndications gérontologiques : : dénutrition, polypathologie, démence dénutrition, polypathologie, démence

AvantagesAvantages : amélioration de l ’état : amélioration de l ’état général et du bien être, amélioration général et du bien être, amélioration de la surveillance (IDE), diminution du de la surveillance (IDE), diminution du nombre de prises médicamenteusesnombre de prises médicamenteuses

TYPE D ’INSULINESTYPE D ’INSULINES

Analogues rapidesAnalogues rapides (Humalog (Humalog®®, , NovorapidNovorapid®, ®, ApidraApidra®®) : délai 15 ’, ) : délai 15 ’, durée 2-3 hdurée 2-3 h

Analogues lentsAnalogues lents : Lantus : Lantus®®, Levemir, Levemir®® : durée 24h: durée 24h

MélangesMélanges : délai 15’, durée 12h : délai 15’, durée 12h (Humalog Mix(Humalog Mix®®, Novomix, Novomix®®))

TYPE D ’INSULINESTYPE D ’INSULINES

RapideRapide (Actrapid (Actrapid®®, Umuline rapide, Umuline rapide®®, , Insuman rapideInsuman rapide®®, Orgasuline rapide, Orgasuline rapide®®) : ) : délai 20-30 ’, durée 4-6hdélai 20-30 ’, durée 4-6h

IntermédiaireIntermédiaire (Insulatard NPH (Insulatard NPH®®, Umuline , Umuline NPHNPH®®, Insuman basal, Insuman basal®®, Orgasuline , Orgasuline NPHNPH®®) : délai 30 ’, durée 12-18h ) : délai 30 ’, durée 12-18h

MélangesMélanges (Mixtard(Mixtard®®, Profil, Profil®®, Insuman , Insuman CombComb®®) )

SCHEMAS SCHEMAS D ’INSULINOTHERAPIED ’INSULINOTHERAPIE

Une injectionUne injection : Lantus : Lantus®®, Lévémir , Lévémir ®®, , NPH (matin)NPH (matin)

Deux injectionsDeux injections : Lévémir, NPH ou : Lévémir, NPH ou mélangesmélanges

HGTHGT : au minimum avant chaque : au minimum avant chaque injection, occasionnellement au injection, occasionnellement au coucher et le midi si possiblecoucher et le midi si possible

Attention aux adaptations Attention aux adaptations posologiques, aux hypoposologiques, aux hypo

PRINCIPES PRINCIPES D’ADAPTATIOND’ADAPTATION

Alimentation régulière, adaptation de Alimentation régulière, adaptation de l’insulinel’insuline

L’insuline du matin agit après le petit déjeuner L’insuline du matin agit après le petit déjeuner jusqu’au diner, celle du soir après le diner jusqu’au diner, celle du soir après le diner jusqu’au petit déjeunerjusqu’au petit déjeuner

Diminution de dose dès le lendemain en cas Diminution de dose dès le lendemain en cas d’hypoglycémied’hypoglycémie

Attendre quelques jours avant d’augmenter les Attendre quelques jours avant d’augmenter les dosesdoses

Ne pas supprimer l’injection si hypo ou à jeunNe pas supprimer l’injection si hypo ou à jeun Insuline rapide après le repas si alimentation Insuline rapide après le repas si alimentation

irrégulièreirrégulière

UNE INJECTION 1-2 gUNE INJECTION 1-2 g Nom du patient : Nom du patient :

Date : Date : Nom et signature médecin :Nom et signature médecin : Type d’insuline : Type d’insuline : Objectifs glycémiques à jeunObjectifs glycémiques à jeun :  : entre 1 g et 2 g entre 1 g et 2 g Contrôles Contrôles : avant l’injection du matin, épisodiquement le midi et le : avant l’injection du matin, épisodiquement le midi et le

soirsoir Recherche d’acétone si > 3 g (si possible)Recherche d’acétone si > 3 g (si possible) CollationCollation :  :

Modification de la dose d’insuline:Modification de la dose d’insuline: Si malaise hypoglycémique au cours des dernières 24 h : Si malaise hypoglycémique au cours des dernières 24 h : baisser la baisser la

dose de 2 unités dose de 2 unités Si glycémie avant un des repas < 1 g :Si glycémie avant un des repas < 1 g : baisser la dose de 2 unités baisser la dose de 2 unités Si l’ensemble des glycémies > 2 g au moins 4 jours de suite : Si l’ensemble des glycémies > 2 g au moins 4 jours de suite :

augmenter la dose de 2 unitésaugmenter la dose de 2 unités Dans tous les autres cas : Dans tous les autres cas : laisser la même doselaisser la même dose

PS : les modifications de dose sont à faire de 1 unité en 1 unité en cas de dose PS : les modifications de dose sont à faire de 1 unité en 1 unité en cas de dose < 10 unités< 10 unités

DEUX INJECTIONS 1g-DEUX INJECTIONS 1g-1g501g50

Nom du patient : Date : Nom du patient : Date : Nom et signature médecin :Nom et signature médecin : Type d’insuline : Type d’insuline : Objectifs glycémiques à jeun : Objectifs glycémiques à jeun : entre 1 g et 1 g 5entre 1 g et 1 g 5 Contrôles Contrôles : avant les 2 injections, occasionnellement le midi et au : avant les 2 injections, occasionnellement le midi et au

coucher coucher Collation : Collation :

Modification de la dose d’insuline du matin :Modification de la dose d’insuline du matin : Si malaise hypoglycémique dans la journée, ou HGT<1g la veille Si malaise hypoglycémique dans la journée, ou HGT<1g la veille

midi ou soir : midi ou soir : baisser la dose de 2 unités même si la glycémie du baisser la dose de 2 unités même si la glycémie du soir est élevéesoir est élevée

Si glycémie la veille midi et soir entre 1 g et 1g 5 : Si glycémie la veille midi et soir entre 1 g et 1g 5 : laisser la laisser la même dosemême dose

Si glycémie du midi et du soir > 1 g 5 au moins 4 jours de suite : Si glycémie du midi et du soir > 1 g 5 au moins 4 jours de suite : augmenter la dose de 2 unitésaugmenter la dose de 2 unités

Modification de la dose d’insuline du soir :Modification de la dose d’insuline du soir : Si malaise hypoglycémique dans la nuit ou glycémie du matin < Si malaise hypoglycémique dans la nuit ou glycémie du matin <

1 g  : 1 g  : baisser la dose de 2 unitésbaisser la dose de 2 unités Si glycémie du matin entre 1 g et 1 g 5 : Si glycémie du matin entre 1 g et 1 g 5 : laisser la même doselaisser la même dose Si glycémie du matin > 1 g 5 au moins 4 jours de suite : Si glycémie du matin > 1 g 5 au moins 4 jours de suite :

augmenter la dose de 2 unitésaugmenter la dose de 2 unités PS : les modifications de dose sont à faire de 1 unité en 1 unité en PS : les modifications de dose sont à faire de 1 unité en 1 unité en

cas de dose < 10 unitéscas de dose < 10 unités

AUTRES FACTEURS DE AUTRES FACTEURS DE RISQUE CARDIO RISQUE CARDIO VASCULAIRESVASCULAIRES

SédentaritéSédentaritéHTAHTAHypercholestérolémieHypercholestérolémie

HYPERTENSION HYPERTENSION ARTERIELLEARTERIELLE

Intérêt d’une baisse tensionnelle chez Intérêt d’une baisse tensionnelle chez le diabétique (ADVANCE, age moyen le diabétique (ADVANCE, age moyen 66 ans) : réduction des évènements 66 ans) : réduction des évènements macro et micro vasculaire, de la macro et micro vasculaire, de la mortalité => objectifs 130 / 80mortalité => objectifs 130 / 80

Après 80 ans (HYVET) : réduction de Après 80 ans (HYVET) : réduction de la mortalité et des évènements cardio la mortalité et des évènements cardio vasculaires => objectifs 150 / 80 vasculaires => objectifs 150 / 80 sans hypotension orthostatiquesans hypotension orthostatique

DYSLIPIDEMIESDYSLIPIDEMIES

Intérêt du traitement par statines sur Intérêt du traitement par statines sur la réduction des évènements la réduction des évènements cardiovasculaires d’autant plus que le cardiovasculaires d’autant plus que le risque est élevé (PROVE IT) : réduction risque est élevé (PROVE IT) : réduction de 40% après 70 ans de 40% après 70 ans

Chez le sujet agé (PROSPER 70-82 ans) Chez le sujet agé (PROSPER 70-82 ans) : intérêt sur les IDM en prévention : intérêt sur les IDM en prévention secondairesecondaire

DYSLIPIDEMIESDYSLIPIDEMIES Recommandations AFFSAPSRecommandations AFFSAPS : :

Poursuite d’un traitement débuté en Poursuite d’un traitement débuté en prévention primaire après 80 ans si plusieurs prévention primaire après 80 ans si plusieurs FDR CV, en l’absence d’autre pathologie FDR CV, en l’absence d’autre pathologie réduisant l’espérance de vie, si traitement réduisant l’espérance de vie, si traitement bien tolérébien toléré

Instauration d’un traitement en prévention Instauration d’un traitement en prévention primaire non recommandé après 80 ansprimaire non recommandé après 80 ans

Intérêt à l’introduction d’une statine en Intérêt à l’introduction d’une statine en prévention secondaire en l’absence prévention secondaire en l’absence d’autre pathologie réduisant l’espérance d’autre pathologie réduisant l’espérance de viede vie

STENOSTENO

Intérêt à une prise en charge Intérêt à une prise en charge multifactorielle intensivemultifactorielle intensive

Contrôle tensionnel plus important Contrôle tensionnel plus important sur les complications sur les complications macrovasculaires que le contrôle macrovasculaires que le contrôle glycémiqueglycémique

Mémoire glycémique : intérêt à Mémoire glycémique : intérêt à traiter tôt de façon intensivetraiter tôt de façon intensive

EDUCATIONEDUCATION

A adapter au contexteA adapter au contexte : patient, : patient, famille, institutionfamille, institution

Au minimumAu minimum : hypoglycémies, : hypoglycémies, pieds, bilan annuelpieds, bilan annuel

Selon les possibilitésSelon les possibilités : HGT, : HGT, injections, adaptation dosesinjections, adaptation doses

PIEDS ET DIABETEPIEDS ET DIABETE Hygiène quotidienne, éviter bains de pieds, bien Hygiène quotidienne, éviter bains de pieds, bien

sécher entre les orteils (mycose), crème sécher entre les orteils (mycose), crème hydratante, chaussage confortable, coupe des hydratante, chaussage confortable, coupe des ongles au carré non traumatique, surveillance ongles au carré non traumatique, surveillance des pieds, pédicuredes pieds, pédicure

Pédicure : remboursement sur prescription Pédicure : remboursement sur prescription médicale de soins de pédicurie par pédicure médicale de soins de pédicurie par pédicure agrééagréé 4 séances par an si grade II : artériopathie + 4 séances par an si grade II : artériopathie +

neuropathie ou déformation piedneuropathie ou déformation pied 6 séances par an si grade III : ATCD de mal 6 séances par an si grade III : ATCD de mal

perforant ou d’amputationperforant ou d’amputation

CONCLUSIONCONCLUSION Pathologie fréquente, grave, complications Pathologie fréquente, grave, complications

cardiovasculaires+++cardiovasculaires+++ Diabétique agé = évaluation diabétologique Diabétique agé = évaluation diabétologique

+ gérontologique débouchant sur une prise + gérontologique débouchant sur une prise en charge adaptée avec des objectifs définisen charge adaptée avec des objectifs définis

Réévaluation régulière de ces objectifsRéévaluation régulière de ces objectifs Gravité des hypo +++ et de l’hyperosmolaire Gravité des hypo +++ et de l’hyperosmolaire

: sensibilisation au ressucrage , surveillance : sensibilisation au ressucrage , surveillance renforcée dans les situations à risque renforcée dans les situations à risque

Traitement adapté au terrainTraitement adapté au terrain Prise en charge des autres facteurs de risque Prise en charge des autres facteurs de risque

cardio vasculairescardio vasculaires

CONCLUSIONCONCLUSION

SurveillanceSurveillance :- :- tous les moistous les mois : poids, TA : poids, TA couché/debout, pieds, lipodystrophies et couché/debout, pieds, lipodystrophies et carnet si insuline, hypo?carnet si insuline, hypo? - - tous les 3 moistous les 3 mois : : HbA1c, clairance créatinine HbA1c, clairance créatinine

- - tous les anstous les ans : examen clinique : examen clinique complet (neuro, CV), ECG+/- cardio, FO, complet (neuro, CV), ECG+/- cardio, FO, +/- BL+/- BL

ÉducationÉducation patient et entourage patient et entourage