RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE

PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUEET THERAPEUTIQUE DES LOMBALGIES

ET LOMBOSCIATIQUES COMMUNESDE MOINS DE TROIS MOIS D’EVOLUTION

TEXTE DES RECOMMANDATIONS

FEVRIER 2000

Prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatiques communesde moins de trois mois d’évolution

ANAES / Service des Recommandations et Références Professionnelles / février 2000- 2 -

COMITE D’ORGANISATION

Dr Danielle-Eugénie ADORIAN, généraliste,PARIS ;Dr François BOUREAU, neurophysiologiste,PARIS ;Dr Max BUDOWSKI, généraliste, PARIS ;Pr Jean-Louis DIETEMANN, radiologue,STRASBOURG ;Dr Michel GUILLAUMAT, chirurgienorthopédiste, PARIS ;Dr Agnès LANGLADE, anesthésiste-réanimateurPARIS ;Pr Denis LAREDO, radiologue, PARIS ;

Dr Luc MARTINEZ, généraliste, BOIS-D’ARCY ;Pr Patrice QUENEAU, rhumatologue, SAINT-ÉTIENNE;Dr Sylvie ROZENBERG, rhumatologue,PARIS ;Pr Jean-Pierre VALAT, rhumatologue,TOURS ;Pr Philippe VAUTRAVERS, médecinephysique et de réadaptation, STRASBOURG ;M. Éric VIEL, kinésithérapeute, THONON.

GROUPE DE TRAVAIL

Dr Bruno BLED, rhumatologue, SAINT-BRIEUC ;M. Luc BOUSSION, kinésithérapeute,VICHY ;Dr Gabriel BURLOUX, psychiatre,LYON ;Pr Jean-Marie CAILLÉ, neuroradiologue,BORDEAUX ;Dr Ouri CHAPIRO, généraliste,CORBEIL-ESSONNES ;Dr Claire DELORME,généraliste/algologue, CAEN ;Dr Jean-Charles GUILBEAU, radiologue,BOIS-BERNARD ;

Dr François GUILLON, médecin dutravail, GARCHES ;Dr Vincent HULIN, généraliste,LAVENTIE ;Dr Rémy NIZARD, chargé de projet,chirurgien orthopédiste, PARIS ;Pr Michel REVEL, président, médecinephysique et de réadaptation, PARIS ;Dr Philippe THOMAS, rhumatologue,THIONVILLE ;Dr Marie-Jeanne TRICOIRE, généraliste,NICE ;Dr Sabine LAVERSIN, ANAES, PARIS.

GROUPE DE LECTURE

Pr Michel AMIEL, conseil scientifiqueANAES, LYON ;Pr Claude ARGENSON, chirurgienorthopédiste, NICE ;Dr Arnaud BLAMOUTIER, chirurgienorthopédiste, RENNES ;Dr Catherine BONNIN, médecin du travail,BOURG-LA-REINE ;Pr Jean BOSSY, anatomiste, NIMES ;

Dr Jacques BOULLIAT, neurologue, BOURG-EN-BRESSE ;Dr Frédérique BRUDON, neurologue,VILLEURBANNE ;Dr Philippe CHAU, généraliste, NICE ;Dr Christian CISTAC, chirurgien orthopédiste,LA ROCHE-SUR-YON ;Pr Jacques CLARISSE, radiologue, LILLE ;Dr Yvonnick CLEMENCE, généraliste,THIERS ;

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Dr Joël COGNEAU, conseil scientifiqueANAES, CHAMBRAY-LÈS-TOURS ;Dr Jeannine DELVAL, généraliste, DUCOS ;Dr Mathieu DOUSSE, psychiatre, PARIS ;Dr Bernard DUPLAN, rhumatologue, AIX-LES-BAINS ;Dr Vincent DURLENT, médecine physique etde réadaptation, WATTRELOS ;Dr Philippe FICHEUX, psychiatre,ANGOULÊME ;Dr Philippe FOURNOT, radiologue,TOULON ;Dr Benoît HARDOUIN, rhumatologue,DINAN ;Dr Stéphane HARY, rhumatologue,MONTLUÇON ;Pr Christian HERISSON, médecine physique etde réadaptation, MONTPELLIER ;Pr Éric HOUVENAGEL, rhumatologue,LOMME ;Dr Patrick JUVIN, médecine physique et deréadaptation, PARIS ;Dr Françoise LAROCHE, Agence française desécurité sanitaire des produits de santé,SAINT-DENIS ;Dr Sylvie LE GALL, médecin du travail,PARIS ;Pr Jean-Marie LE PARC, rhumatologue,BOULOGNE-BILLANCOURT ;Dr Jacques LECUREUIL, rhumatologue,JOUÉ-LÈS-TOURS ;Dr Thierry LORETTE, généraliste, MUR-DE-BRETAGNE ;

Dr Éric MARZYNSKI, rhumatologue,ARMENTIÈRES ;Dr Yann MASSE, chirurgien orthopédiste,AULNAY-SOUS-BOIS ;Dr Gérard MORVAN, radiologue, PARIS ;Dr Gérard PANIS, rhumatologue,MONTPELLIER ;Dr Jean-Dominique PAYEN, rhumatologue,CORBEIL-ESSONNES ;Dr Jean-François PERROCHEAU, généraliste,CHERBOURG ;Dr Augustin ROHART, généraliste,LAVENTIE ;Dr Denis ROLLAND, rhumatologue,BOURGES ;Dr Guy ROSTOKER, Agence française desécurité sanitaire des produits de santé,SAINT-DENIS ;Dr Éric SERRA, psychiatre, ABBEVILLE ;Dr Annie SOBASZEK, médecin du travail,LILLE ;Pr Michel TREMOULET, neurochirurgien,TOULOUSE ;Pr Richard TREVES, rhumatologue,LIMOGES ;Dr Jean-Luc TRITSCHLER, neurologue,STRASBOURG ;Dr Évelyne VICART, radiologue, MONT-DE-MARSAN ;M. Philippe VOISIN, kinésithérapeute,LILLE-HELLEMMES.

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TEXTE DES RECOMMANDATIONS

Les présentes références s’appliquent aux lombalgies et lombosciatiques aiguësdéfinies par un délai d’évolution inférieur à trois mois. La lombalgie est unedouleur de la région lombaire n’irradiant pas au-delà du pli fessier, lalombosciatique est définie par une douleur lombaire avec une irradiationdouloureuse distale dans le membre inférieur de topographie radiculaire L5 ou S1.

L’évaluation initiale par l’interrogatoire et l’examen clinique du patient visent àidentifier :

1) les lombalgies et lombosciatiques dites symptomatiques avec :• en faveur d’une fracture : une notion de traumatisme, une prise de

corticoïdes, un âge supérieur à 70 ans (grade B) ;• en faveur d’une néoplasie : un âge supérieur à 50 ans, une perte de poids

inexpliquée, un antécédent tumoral ou un échec du traitementsymptomatique (grade B). La numération formule sanguine et la vitesse desédimentation sont des examens qui doivent être réalisés dans ce cadrepathologique ;

• en faveur d’une infection : une fièvre, une douleur à recrudescence nocturne,des contextes d'immunosuppression, d'infection urinaire, de prise de drogueIV, de prise prolongée de corticoïdes. La numération formule sanguine, lavitesse de sédimentation, le dosage de C Reactive Protein (CRP) sont desexamens qui doivent être réalisés dans ce cadre pathologique (grade C).

2) les urgences diagnostiques et thérapeutiques (grade C) :• sciatique hyperalgique définie par une douleur ressentie comme

insupportable et résistante aux antalgiques majeurs (opiacés) ;• sciatique paralysante définie comme un déficit moteur d’emblée inférieur à 3

(cf. échelle MRC tableau) et/ou comme la progression d’un déficit moteur ;• sciatique avec syndrome de la queue de cheval définie par l’apparition de

signes sphinctériens et surtout d’une incontinence ou d’une rétention ; d’unehypoesthésie périnéale ou des organes génitaux externes.

Tableau. Échelle MRC (Medical Research Council of Great Britain) de 0 à 5.

5 Force normale4 Capacité de lutter contre la pesanteur et contre une résistance3 Capacité de lutter contre la pesanteur mais non contre une résistance2 Possibilité de mouvement, une fois éliminée la pesanteur1 Ébauche de mouvement0 Aucun mouvement

En dehors de ces cadres (recherche d'une lombalgie dite symptomatique ouurgence), il n’y a pas lieu de demander d’examens d’imagerie dans les 7 premièressemaines d’évolution sauf quand les modalités du traitement choisi (commemanipulation et infiltration) exigent d’éliminer formellement toute lombalgiespécifique. L’absence d’évolution favorable conduira à raccourcir ce délai (accordprofessionnel).

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Les examens d’imagerie permettant la mise en évidence du conflit disco-radiculaire ne doivent être prescrits que dans le bilan précédant la réalisation d’untraitement chirurgical ou par nucléolyse de la hernie discale (accordprofessionnel). Ce traitement n’est envisagé qu’après un délai d’évolution d’aumoins 4 à 8 semaines. Cet examen peut être au mieux une IRM, à défaut unscanner en fonction de l’accessibilité à ces techniques.

Il n’y a pas de place pour la réalisation d’examens électrophysiologiques dans lalombalgie ou la lombosciatique aiguë (grade C).

Tant pour la lombalgie aiguë que pour la lombosciatique, il n’a pas été identifiédans la littérature d’arguments en faveur de l'effet bénéfique de la prescriptionsystématique d’un repos au lit plus ou moins prolongé. La poursuite des activitésordinaires compatibles avec la douleur semble souhaitable (grade B). La poursuiteou la reprise de l'activité professionnelle peut se faire en concertation avec lemédecin du travail.

Parmi les éléments d’évolution vers la chronicité, les facteurs psychologiques etsocio-professionnels sont retrouvés de façon fréquente (grade B).

Dans la lombalgie aiguë comme dans la lombosciatique aiguë, les traitementsmédicaux visant à contrôler la douleur sont indiqués. Ce sont les antalgiques, lesanti-inflammatoires non stéroïdiens et les décontracturants musculaires (grade B).Il n’a pas été identifié d’étude sur les effets de l’association de ces différentesthérapeutiques.

La corticothérapie par voie systémique n’a pas fait la preuve de son efficacité(grade C).

Il n’a pas été retrouvé d’étude attestant de l’efficacité de l’acupuncture dans lalombalgie aiguë (grade B).

Les manipulations rachidiennes ont un intérêt à court terme dans la lombalgieaiguë. Aucune, parmi les différentes techniques manuelles, n’a fait la preuve de sasupériorité. Dans la lombosciatique aiguë, il n’y a pas d’indication pour lesmanipulations (grade B).

L’école du dos, éducation de courte durée en petit groupe, n’a pas d’intérêt dans lalombalgie aiguë (grade B).

En matière de kinésithérapie, les exercices en flexion n’ont pas démontré leurintérêt. En ce qui concerne les exercices en extension des études complémentairessont nécessaires (grade B).

L’efficacité des infiltrations épidurales est discutée dans la lombosciatique aiguë. Siefficacité il y a, elle est de courte durée. Il n’y a pas d’argument pour proposer uneinfiltration intradurale dans la lombosciatique aiguë (grade B).

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Il n’y a pas d’indication d’injection facettaire postérieure dans la lombosciatiqueaiguë (grade C).

Aucune étude n’a été identifiée dans la littérature concernant les thérapeutiquessuivantes : mésothérapie, balnéothérapie, homéopathie.

Le rapport complet (I.S.B.N. : 2-910653-76-5 - Prix net : F) sera disponible àAgence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES)

Service Communication et Diffusion159 rue Nationale – 75640 Paris Cedex 13

Adresser votre demande écrite accompagnée du règlement par chèque à l’ordre de« l’Agent comptable de l’ANAES »

Ce texte est téléchargeable gratuitement sur le site de l’ANAES :www.anaes.fr – rubrique : « Publications »

ou sur le site : www.sante.fr

DIAGNOSTIC, PRISE EN CHARGE ET SUIVI DES MALADES ATTEINTS DE LOMBALGIE CHRONIQUE

Décembre 2000

Service des recommandations et références professionnelles

Diagnostic, prise en charge et suivi des malades atteints de lombalgie chronique

ANAES / Service des recommandations et références professionnelles / Décembre 2000 - 2 -

Ces recommandations ont été réalisées à la demande de la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM). Elles ont été établies selon la méthode décrite dans le guide d’élaboration des « Recommandations pour la Pratique Clinique – Base méthodologique pour leur réalisation en France – 1999 » publié par l’ANAES. Les sociétés savantes dont les noms suivent ont été sollicitées pour l'élaboration de ces recommandations :

• la Société Française de Rhumatologie ; • la Société Française de Thérapeutique Médicale ; • la Société Française de la Douleur ; • le Collège National des Généralistes Enseignants ; • la Société Française de Radiologie ; • la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique ; • la Société Francophone d’étude de la Douleur ; • la Société Française de Médecine Générale ; • l’Association Pédagogique Nationale pour l’Enseignement de la Thérapeutique ; • la Société de Thérapeutique Manuelle ; • la Société Française de Rééducation Fonctionnelle de Médecine Physique et de

Rééducation ; • l’Association Française pour la Recherche et l’Évaluation en Kinésithérapie ; • la Société Française de Médecine du Travail.

L’ensemble du travail a été coordonné par Mme le Dr Sabine LAVERSIN sous la responsabilité de M. le Pr Alain DUROCHER. La recherche documentaire a été effectuée par Mme Emmanuelle BLONDET, documentaliste, avec l’aide de Mlle Sylvie LASCOLS. Le secrétariat a été réalisé par Mlle Isabelle LE PUIL. L’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé tient à remercier les membres du comité d’organisation, les membres du groupe de travail, les membres du groupe de lecture et les membres du Conseil scientifique dont les noms suivent.

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COMITÉ D’ORGANISATION

Pr Max BUDOWSKI, médecin généraliste, PARIS ; Pr Alain CHAMOUX, médecin du travail, CLERMONT-FERRAND ; Pr Bernard DELCAMBRE, rhumatologue, LILLE ; Dr Nathalie DUMARCET, AFFSAPS, SAINT-DENIS ; Dr OSMAN, chirurgien orthopédiste, PARIS ; Dr Serge PERROT, rhumatologue, PARIS ;

Pr Xavier PHELIP, rhumatologue, GRENOBLE ; Pr Patrice QUENEAU, rhumatologue, SAINT-ÉTIENNE ; Pr Christian ROQUES, médecine physique et réadaptation, TOULOUSE ; Dr Alain SZTERN, psychiatre, CLICHY ; Pr Jean-Pierre VALAT, rhumatologue, CHAMBRAY-LÈS-TOURS ; Pr Philippe VAUTRAVERS, médecine physique et réadaptation, STRASBOURG.

GROUPE DE TRAVAIL

Pr Bernard DELCAMBRE, président, rhumatologue, LILLE ; Dr Marine JEANTET, chargée de projet, PARIS ; Dr Sabine LAVERSIN, chargée de projet, ANAES, PARIS ; Dr Thierry AUBERGÉ, radiologue, SAINT-MARTIN-D’HÈRES ; Dr Olivier CRENN, médecin généraliste, REDON ; Dr Romain FORESTIER, rhumatologue, AIX-LES-BAINS ; Dr Marc FRARIER, médecin généraliste, GARGES-LÈS-GONESSE ; Dr Stéphane HARY, rhumatologue, MONTLUÇON ;

M.. Gérard HENRION, kinésithérapeute, LAMALOU-LES-BAINS ; Dr Olivier LANGLOIS, neurochirurgien, ROUEN ; Dr Jehan LECOCQ, médecine physique et réadaptation, STRASBOURG ; Pr Guillaume LOT, neurochirurgien, PARIS Dr Jean-Paul MIALET, psychiatre, PARIS ; Dr Philippe NICOT, médecin généraliste, PANAZOL ; Dr Jean-François PERROCHEAU, généraliste, CHERBOURG ; Pr Guy PROST, médecin du travail, LYON ; Dr Pierre REQUIER, médecine physique et réadaptation, AIX-EN-PROVENCE ; Dr Guy ROSTOKER, AFFSAPS, SAINT-DENIS.

GROUPE DE LECTURE

Dr André AUTHIER, médecine physique et réadaptation, RENNES-LES-BAINS ; Dr Christian BARTHÉLÉMY, médecin généraliste, BOURBONNE-LES-BAINS ; Dr Elisabeth BENATTAR, radiologue, MENTON ; Dr Maurice BENSIGNOR, anesthésiste réanimateur, NANTES ; Pr Jean BOSSY, anatomiste acupuncteur, LANGLADE ; Dr François BOUREAU, neurophysiologiste, PARIS ;

Dr Jean-Claude CONTASSOT, médecin du travail, SAINT-FONS ; Dr Françoise DOPPLER, médecin du travail, PARIS ; Pr Maxime DOUGADOS, rhumatologue, PARIS ; Mme Christine GANTOIS, kinésithérapeute, MARSEILLE ; Dr Jean-Louis GARCIA, rhumatologue, médecin interniste, NANCY ; Dr Hervé GAY, médecin généraliste, AIX-LES-THERMES ; Dr Philippe GOMEZ, kinésithérapeute, LA BAULE ;

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Dr Bernard GRABER-DUVERNAY, rhumatologue, PARIS ; M. Marc GROSS, kinésithérapeute, MULHOUSE ; Pr Robert JUVIN, rhumatologue, GRENOBLE ; Dr Bernard LACOSTE, rhumatologue, ROCHEFORT ; Dr Sylvie LAGRUE, médecin généraliste, PANAZOL ; Dr Saddek LAOUSSADI, rhumatologue, PARIS ; Dr Benoit LAVIGNOLLE, anatomiste, médecine physique et réadaptation, BORDEAUX ; Dr Hugues LELOIX, médecin du travail, MONTBÉLIARD ; M. Dominique LEROUX, kinésithérapeute, SAINT-DENIS ;

Dr Philippe MAS, médecine physique et réadaptation, MANOSQUE ; Dr Jean OLIVRY, rhumatologue, REDON ; Pr Philippe ROSSET, chirurgien orthopédiste, TOURS ; Dr Sylvie ROZENBERG, rhumatologue, PARIS ; Pr André THÉVENON, médecine physique et réadaptation, LILLE ; Dr Jean-Baptiste THOREL, rhumatologue, LORIENT ; M. Jacques VAILLANT, kinésithérapeute, ÉCHIROLLES ; Pr Christian VALLÉE, radiologue, GARCHES ; Dr Denis VAN DE VELDE, chirurgien orthopédiste, SAINT-SAULVE Dr Michel XAVIER, médecin généraliste, SAINT-HILAIRE-LA-PLAINE.

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RECOMMANDATIONS ET RÉFÉRENCES

Les recommandations suivantes traitent de la lombalgie chronique dite commune. Elles ont été réalisées à la demande de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés. Sont exclus de ces recommandations le diagnostic et la prise en charge des lombalgies secondaires (dites « symptomatiques ») à une cause inflammatoire, traumatique, tumorale ou infectieuse. La littérature sur cette question est de faible qualité, la sélection de la littérature a été limitée aux essais randomisés. La plupart des études identifiées font appel à des critères de jugement multiples et partiels (la douleur, le retour au travail, un score fonctionnel, l'amélioration subjective évaluée par le patient, etc.). Il en résulte que les études ne peuvent pas toujours être comparées entre elles. Toutes ces limites méthodologiques doivent conduire à considérer ces recommandations comme des propositions destinées à aider le professionnel de santé à prendre en charge un patient ayant une lombalgie chronique. Les propositions sont classées en grade A, B ou C selon les modalités suivantes :

• une recommandation de grade A est fondée sur une preuve scientifique établie par des études de fort niveau de preuve, par exemple essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur, méta-analyse d’essais contrôlés randomisés, analyse de décision basée sur des études bien menées ;

• une recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve, par exemple essais comparatifs randomisés de faible puissance, études comparatives non randomisées bien menées, études de cohorte ;

• une recommandation de grade C est fondée sur des études de moindre niveau de preuve, par exemple études cas-témoins, séries de cas.

En l’absence de précision, les recommandations proposées correspondent à un accord professionnel.

La lombalgie chronique est définie par une douleur habituelle de la région lombaire évoluant depuis plus de 3 mois. Cette douleur peut s’accompagner d’une irradiation à la fesse, à la crête iliaque, voire à la cuisse et ne dépasse qu’exceptionnellement le genou (accord professionnel). I. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE Elle comporte une évaluation initiale du patient par un interrogatoire et un examen clinique général et plus particulièrement ostéo-articulaire et neurologique. Cette évaluation a pour objectif d'une part d'identifier une éventuelle cause infectieuse, inflammatoire, tumorale ou traumatique à l'origine de la lombalgie, et d'autre part d'évaluer la lombalgie dans sa composante douloureuse et son retentissement sur l'activité physique quotidienne et sur l'activité professionnelle.

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L'évaluation initiale du patient vise à identifier les lombalgies dites symptomatiques avec :

– en faveur d’une fracture : une notion de traumatisme ou d’ostéoporose, une prise de corticoïdes, un âge supérieur à 60 ans (accord professionnel) ;

– en faveur d’une néoplasie : un âge supérieur à 50 ans, une perte de poids inexpliquée, un antécédent tumoral ou un échec du traitement symptomatique. La vitesse de sédimentation et l’électrophorèse des protéines sanguines sont les premiers examens biologiques qui peuvent être réalisés dans ce cadre pathologique (accord professionnel) ;

– en faveur d’une infection : une fièvre, une douleur à recrudescence nocturne, un contexte d'immunodépression, d'infection urinaire, de prise de drogue intra-veineuse, de prise prolongée de corticoïdes. La numération formule sanguine, la vitesse de sédimentation, le dosage de la Protéine C Réactive (CRP) sont les premiers examens biologiques qui peuvent être réalisés dans ce cadre pathologique (accord professionnel) ;

– en faveur d’une pathologie inflammatoire : début progressif avant l’âge de 40 ans, forte raideur matinale, atteinte des articulations périphériques, iritis, signes d’appel cutanés, colites, écoulement urétral, antécédent familial de spondylarthropathie. La numération formule sanguine et la vitesse de sédimentation sont les premiers examens biologiques qui peuvent être réalisés dans ce cadre pathologique (accord professionnel).

L'évaluation initiale du patient lombalgique comporte une évaluation de la douleur qui repose avant tout sur l’interrogatoire, une évaluation fonctionnelle et une évaluation de la composante anxieuse et/ou dépressive. Pour toutes ces dimensions, quelques outils, développés et utilisés surtout en recherche clinique, sont proposés : échelle visuelle analogique (EVA), Dallas, échelle Eifel, échelles d’Hamilton et Beck Depression Inventory (BDI). Ils peuvent aider les praticiens dans leur pratique quotidienne, mais leur utilité dans ce cadre n’a pas été démontrée (accord professionnel). L'évaluation isocinétique peut être utile de manière exceptionnelle chez les lombalgiques chroniques pour redéfinir le traitement de rééducation (accord professionnel). Le groupe de travail insiste sur la prépondérance de l’écoute et de l’interrogatoire. En particulier, la description du contexte professionnel et l’analyse des facteurs psychosociaux sont essentielles. L'examen clinique doit être répété. L’évaluation initiale d’un lombalgique peut nécessiter plusieurs consultations (accord professionnel). Des radiographies du rachis lombaire (au minimum de face et de profil, éventuellement complétées par des clichés de ¾ du rachis) sont recommandées en première intention. Les autres incidences (par exemple sacro-iliaques, charnière dorso-lombaire) ne sont justifiées que s’il existe une suspicion clinique de spondylarthropathie. En règle habituelle, il n’est pas nécessaire de faire d’autres examens de radiologie, ni de les répéter en l’absence d’évolution clinique (accord professionnel). L’indication d’un scanner ou d’une IRM doit demeurer exceptionnelle en fonction du contexte clinique. Le groupe insiste sur le fait que ces examens doivent nécessairement être précédés du bilan radiologique standard. L’IRM, non irradiant, est préférable au scanner. Le scanner conserve sa place en cas de contre -indication ou d’inaccessibilité

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de l’IRM afin d’éliminer une lombalgie non commune. Il n’y a pas lieu de prescrire de myélographie ou de myéloscanner (accord professionnel). Il n'est pas recommandé de réaliser de nouveaux examens dans l’année qui suit la réalisation des premiers, sauf évolution des symptômes ou pour s’assurer de l’absence de contre-indications d’une thérapeutique nouvelle (par exemple, manipulations vertébrales) (accord professionnel). II. TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX Le principal objectif du traitement est de permettre au patient de contrôler et de gérer sa douleur, d'améliorer sa fonction et de favoriser sa réinsertion sociale et professionnelle le plus rapidement possible en collaboration avec le médecin du travail (accord professionnel). 1. Par voie générale

Le paracétamol peut être proposé pour le traitement de la douleur du patient ayant une lombalgie chronique bien qu'il n'existe pas d'étude attestant de son efficacité antalgique dans cette indication (accord professionnel). Il est recommandé d'optimiser la posologie en se conformant aux données de l'autorisation de mise sur le marché, soit jusqu'à 4 g par jour administrés en 4 prises systématiques. L'effet antalgique des anti-inflammatoires non stéroïdiens proposés à posologie antalgique n'a pas été évalué dans la lombalgie chronique. Les patients doivent être informés des risques encourus (en particulier, risque d'ulcère et d'hémorragie digestive) notamment en cas d'association avec d'autres anti-inflammatoires. Le groupe de travail souhaite attirer l'attention sur ce point, car ces médicaments sont obtenus sans prescription médicale. De ce fait, une automédication pourrait conduire à la prise concomitante de 2 anti-inflammatoires non stéroïdiens, l'un prescrit par le médecin, l'autre obtenu par le patient (accord professionnel). L'acide acétylsalicylique peut, certes encore, être proposé dans le traitement à visée antalgique de la lombalgie bien qu'il n'y ait pas d'étude attestant de son efficacité antalgique dans cette indication, cependant le groupe insiste sur le fait que sa toxicité digestive en réduit considérablement l'intérêt. Le traitement doit être de courte durée (accord professionnel). Les AINS à dose anti-inflammatoire peuvent être prescrits à visée antalgique chez un patient ayant une lombalgie chronique (grade C). Le traitement doit être de courte durée, les études disponibles ne permettant pas de conclure sur les avantages et les inconvénients de ces thérapeutiques à long terme (accord professionnel). Les inhibiteurs spécifiques de la cyclo-oxygénase 2 n’ont pas été évalués dans cette indication. Les antalgiques de niveau II réduisent la douleur du lombalgique (grade B). Ils peuvent être proposés, généralement après échec des antalgiques de niveau I, pour le traitement à visée antalgique de la lombalgie chronique (accord professionnel).

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L'utilisation des antalgiques de niveau III (opioïdes forts) dans la lombalgie chronique peut être envisagée au cas par cas et en respectant les contre -indications (grade C). Ce type de traitement s'adresse aux patients pour lesquels les autres modalités thérapeutiques ont échoué, en particulier après échec des antalgiques de niveau I et II et élimination d’un contexte dépressif. Le suivi doit comporter une évaluation de la douleur, une recherche des effets indésirables. La durée du traitement doit être limitée, l'arrêt du traitement doit être progressif (accord professionnel). Parmi les myorelaxants, seul l’effet antalgique du tétrazépam a fait l’objet d’une étude dans la lombalgie chronique (grade B). Ces médicaments peuvent être prescrits préférentiellement chez un patient ayant une recrudescence de la douleur pendant une période qui ne devrait pas dépasser 2 semaines (accord professionnel). Le recul manque pour apprécier l'intérêt de cette classe médicamenteuse à long terme dans cette indication. Les antidépresseurs tricycliques ont un effet antalgique modeste chez le lombalgique (grade C) alors que les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine apparaissent sans effet. Il appartient au prescripteur d'évaluer le rapport bénéfice-risque quant à l'intérêt d'utiliser un antidépresseur tricyclique à visée antalgique chez un patient ayant une lombalgie chronique en dehors d'un contexte de dépression (accord professionnel). La seule étude identifiée n’a pas montré l'efficacité de la phytothérapie versus placebo dans la lombalgie chronique. Cette modalité thérapeutique de la lombalgie chronique n’a donc pas aujourd’hui de justification scientifique. Bien qu’elles apparaissent possibles (à l’exclusion des associations d’anti-inflammatoires non stéroïdiens) pour le groupe de travail, les associations des médicaments précédents n’ont pas été évaluées. Les corticostéroïdes par voie générale ne sont par recommandés dans le traitement à visée antalgique de la lombalgie chronique (accord professionnel). Les thérapeutiques suivantes : homéopathie, antiépileptique, mésothérapie, oxacéprol, chondroïtines sulfate, insaponifiable d'avocat et de soja, diacéréine, oligo-éléments (cuivre, zinc, etc.), adénosine triphosphate, acide uridine -5’triphosphorique n'ont pas été évaluées dans le traitement à visée antalgique de la lombalgie chronique. Leur éventuel intérêt dans la prise en charge du patient lombalgique chronique reste à définir.

2. Administration locale

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie locale (gels, pommades, etc.) n’ont pas été évalués dans cette indication. Les infiltrations épidurales de corticoïdes semblent avoir un effet antalgique à court terme chez des patients ayant une lombalgie et/ou une lombosciatique (grade B). Les études disponibles ne permettent pas d'évaluer leur intérêt dans la lombalgie isolée car les populations incluses dans ces essais sont hétérogènes, incluant des lombalgies et des lombosciatiques. Cette modalité thérapeutique ne doit pas être un traitement de première intention (accord professionnel).

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L'efficacité des infiltrations intra-articulaires postérieures de corticoïdes n'est pas démontrée dans la lombalgie chronique. Elles semblent avoir un effet antalgique sur une population sélectionnée par des tests (soulagement après injection de la lidocaïne dans l’articulation) (grade C). Elles ne constituent pas un traitement de première intention (accord professionnel). Les injections intradiscales de dérivés stéroïdiens n’ont pas été évaluées dans cette indication. III. TRAITEMENTS NON MÉDICAMENTEUX 1. Traitements non invasifs

Le repos au lit n’est pas recommandé (accord professionnel). Bien qu’il n’existe pas d’étude attestant de leur efficacité, les massages peuvent être proposés au début d’une séance de rééducation en préparation des autres techniques (accord professionnel). Il n’est pas recommandé d’utiliser les ionisations, les ondes électromagnétiques et le rayonnement laser dont l’efficacité n’a pas été démontrée. Les travaux concernant la stimulation électrique transcutanée (TENS) semblent montrer une efficacité antalgique pendant la période d’application (grade C). Des études complémentaires sont nécessaires pour montrer la place réelle de ce traitement dans la prise en charge des lombalgiques chroniques. La place de l’électro-acupuncture reste à définir car elle aurait un effet antalgique à court terme sans qu'il soit possible de recommander une technique particulière (grade C). La balnéothérapie peut avoir un effet antalgique et sur la fonction à court terme (grade C), mais il n’est pas démontré à long terme. Cette modalité thérapeutique peut être proposée. L’exercice physique est efficace à court terme dans le traitement à visée antalgique et fonctionnelle de la lombalgie chronique par rapport à l’absence de traitement ou à un placebo (grade B). Il est impossible de conclure sur l’éventuelle supériorité d’un type d’exercice par rapport à l’autre (flexion ou extension), les résultats des études existantes, de faible qualité, étant contradictoires. L’exercice physique , quelle que soit sa forme, est donc recommandé, mais aucune technique ne l’est en particulier. Il faut noter que ces résultats ne sont obtenus que chez des patients motivés et observants. Les manipulations vertébrales peuvent être proposées pour le traitement à visée antalgique de la lombalgie chronique car elles ont un effet antalgique à court terme (grade B). Elles ont un effet antalgique équivalent à la kinésithérapie (grade C) et supérieur aux AINS seuls, à l’acupuncture et à l’école du dos (grade B). Le groupe de travail rappelle qu’il s’agit d’un acte médical qui doit être précédé d’un bilan clinique et paraclinique.

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Le groupe ne recommande pas les tractions vertébrales dont l’efficacité n’est pas démontrée dans la lombalgie chronique (accord professionnel). La preuve de l’efficacité des écoles du dos ne comportant qu’un programme d’éducation n’est pas faite dans la lombalgie chronique (grade B). Leur association à des séances d’exercice physique a une efficacité antalgique à court terme (grade B). Les prises en charge multidisciplinaires associant, dans des proportions qui restent à définir, des séances d’éducation et de conseils, des exercices physiques intensifs supervisés ou non par un kinésithérapeute à une prise en charge psychologique sont recommandées pour le traitement à visée antalgique, fonctionnelle et dans une moindre mesure pour le retour au travail des lombalgiques chroniques (grade B). Le thermalisme peut être proposé dans la prise en charge du lombalgique chronique car il a un effet antalgique et contribue à restaurer la fonction (grade B). L’intérêt d’une contention lombaire reste à démontrer dans la lombalgie chronique. Elle ne doit pas être un traitement de première intention (accord professionnel). Les thérapies comportementales sont efficaces sur l’intensité de la douleur et le comportement vis-à-vis de la douleur en comparaison à un placebo ou à une liste d’attente (grade C). Aucune technique n’est supérieure aux autres. Les thérapies comportementales associées à un autre traitement (exercice physique, kinésithérapie, etc.) semblent plus efficaces sur la douleur que ce même traitement seul (grade C). 2. Traitements invasifs

L’efficacité de l’acupuncture n’est pas démontrée dans la lombalgie chronique. Il semble que la stimulation des zones gâchettes (neuro-réflexothérapie) ait un effet antalgique à court terme dans la lombalgie chronique (grade C), mais son intérêt éventuel reste à définir dans la prise en charge du lombalgique chronique (accord professionnel). La thermocoagulation de la branche médiale du rameau dorsal postérieur du nerf spinal semble avoir un effet antalgique à court et moyen terme sur une population sélectionnée par des tests de provocation (grade B). Elle constitue un traitement d’indication exceptionnelle (accord professionnel). Il n'y a pas d'étude attestant de l'intérêt éventuel de l'arthrodèse dans la lombalgie chronique isolée (sans signes radiculaires). Elle est réservée à quelques indications exceptionnelles (accord professionnel). Dans le cas particulier du spondylolisthésis dégénératif, des études complémentaires sont nécessaires pour préciser la place éventuelle de l’arthrodèse dans la prise en charge. Les prothèses discales n'ont pas été évaluées dans la lombalgie chronique, et dans l’état actuel des connaissances, elles ne doivent pas être proposées (accord professionnel). Le groupe rappelle que la découverte, à l’imagerie, d’une hernie discale isolée sans signes radiculaires ne doit pas conduire à proposer un traitement chirurgical ou une nucléolyse (accord professionnel).

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IV. SUIVI

Les modalités de suivi seront adaptées à chaque patient en fonction des objectifs fixés avec lui. À chaque consultation, l'interrogatoire et l'examen clinique s'assureront de l'absence des signes d'alerte. La douleur et son retentissement sur les activités quotidiennes seront appréciés. Les examens d'imagerie ne seront pas répétés en l'absence d'élément nouveau pouvant les motiver (accord professionnel). L’objectif du suivi est d’éviter la médicalisation excessive tout en assurant un accompagnement thérapeutique qui réconforte le patient.

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Tableau récapitulatif des traitements et de leur efficacité dans la lombalgie chronique selon leur grade de recommandation

Modalité thérapeutique

Critère de jugement

Grade de la recommandation

Recommandation

Exercices physiques Douleur Grade B Recommandés Programmes multidisciplinaires

Douleur, fonction et réinsertion professionnelle

Grade B Recommandés

Thérapies comportementales Douleur Grade C Recommandées Paracétamol Douleur Non évalué Peut être proposé École du dos Douleur Pas d'efficacité isolément

Grade B si associée à des exercices physiques

Peut être proposée en association avec des exercices physiques

Manipulations vertébrales Douleur Grade B Peuvent être proposées Thermalisme Douleur et

fonction Grade B Peut être proposée à visée antalgique et pour

restaurer la fonction Antalgiques opioïdes (niveau II) Douleur Grade B Peuvent être proposés à visée antalgique Myorelaxants (tétrazépam) Douleur Grade B Peuvent être prescrits à visée antalgique (courte

durée) Balnéothérapie Douleur Grade C Peut être proposée à visée antalgique TENS Douleur Grade C Peuvent être proposés à visée antalgique. Place à

déterminer dans la prise en charge des lombalgiques Électro-acupuncture Douleur Grade C Peut être proposée à visée antalgique. Place à

déterminer dans la prise en charge des lombalgiques AINS (doses anti-inflammatoires)

Douleur Grade C Peuvent être prescrits à visée antalgique (courte durée)

Massages Douleur Efficacité non démontrée Peuvent être proposés en début de séance Acide acétylsalicylique Douleur Non évalué Peut être proposé à visée antalgique (courte durée) AINS (doses antalgiques) Douleur Non évalués Peuvent être prescrits (information du patient sur les

risques digestifs) Acupuncture Douleur Efficacité non démontrée Peut être proposée Antidépresseurs tricycliques Douleur Grade C Évaluer le bénéfice/risque avant prescription en

dehors d'un contexte de dépression Infiltrations épidurales de corticoïdes

Douleur Grade B (mélange lombalgies/ lombosciatiques)

Ne doit pas être un traitement de première intention

Thermocoagulation de la branche médiale du rameau dorsal postérieur du nerf spinal

Douleur Grade B (population sélectionnée)

Ne doit pas être un traitement de première intention

Infiltrations intra-articulaires postérieures de corticoïdes

Douleur Grade C (population sélectionnée)

Ne doit pas être un traitement de première intention

Antalgiques opioïdes (niveau III) Douleur Grade C Peuvent être envisagés au cas par cas Stimulation des zones gâchettes Douleur Grade C Peut être proposée à visée antalgique. Place à

déterminer dans la prise en charge des lombalgiques Contention lombaire Douleur Non évaluée Peut être proposée.Ne doit pas être un traitement de

première intention Arthrodèse lombaire Douleur Non évaluée Indications exceptionnelles Repos au lit Douleur Non évalué Non recommandé Phytothérapie Douleur Efficacité non démontrée Non recommandée Corticoïdes Douleur Non évalués Non recommandés Ionisations, ondes électro-magnétiques et laser

Douleur Efficacité non démontrée Non recommandés

Tractions vertébrales Douleur Efficacité non démontrée Non recommandées Prothèses discales Douleur Non évaluées Pas d'indication

*En l'absence de grade spécifié, il s'agit d'un accord professionnel

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Prise en charge de la douleur

Restauration de la fonction

Accompagnement psychologique

Réinsertion professionnelle

• Antalgiques de niveau I ou II, antalgiques de niveau III exceptionnels

• En accompagnement ou en remplacement : myorelaxants, massages, balnéothérapie, stimulation électrique transcutanée, acupuncture

• À titre complémentaire, selon expériences individuelles : infiltrations articula ires de corticoïdes, manipulations

• Thermalisme

• Antidépresseurs tricycliques selon le bénéfice-risque pour le patient

• Pratiquement pas d’indication de la chirurgie

è Apprendre au patient à vivre au quotidien avec sa douleur

Exercice physique fortement recommandé précocement soit seul, soit avec un kinésithérapeute, soit dans un programme pluridisciplinaire

• Évaluation du retentissement social et familial

• Prise en charge spécifique d’une anxiété et/ou d’une dépression

• Thérapies comportementales bénéfiques sur l’intensité de la douleur et sur l’apprentissage du contrôle de la douleur

Prise de contact précoce avec le médecin du travail

è Intérêt des programmes multidisciplinaires associant prise en charge de la douleur, séances d’éducation et de conseils, exercice physique et accompagnement psychologique

L O M B A L G I Q U E

C H R O N I Q U E

NB : Les traitements cités ne sont pas classés par chronologie d’indications

PROPOSITION DE STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

PRISE EN CHARGE MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE

DANS LA LOMBALGIE COMMUNE :

MODALITÉS DE PRESCRIPTION

MAI 2005

Service ALD et accords conventionnels

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Prise en charge masso-kinésithérapique dans la lombalgie commune : modalités de prescription

SYNTHÈSE ET PERSPECTIVES

I. INTRODUCTION

Les lombalgies communes représentent près de 6 millions de consultations en France chaque année et constituent la 3e cause d’invalidité en France. Parmi les traitements proposés, les prescriptions de masso-kinésithérapie représentent une part importante de la prise en charge du lombalgique : en 1998, plus d’un million de malades ont été traités par masso-kinésithérapie pour le rachis lombaire, ce qui représentait 30% des actes de cette thérapeutique, toutes pathologies confondues.

Dans ce contexte, la Caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés (Cnamts) a saisi l’Anaes pour préparer un argumentaire à utiliser dans le cadre d’un accord de bon usage des soins (AcBUS) ; il concerne d’une part l’actualisation des recommandations élaborées jusqu’alors (1998 et 2000) et d’autre part le nombre et le rythme des séances de kinésithérapie à préconiser dans le traitement des lombalgies communes.

II. MÉTHODE

La HAS a d’abord procédé à une analyse de la littérature (principalement postérieure à 2000, c’est-à-dire aux plus récentes recommandations sur le sujet) en langue française ou anglaise ; elle concernait d’une part des recommandations professionnelles et conférences de consensus, d’autre part, des études cliniques ou thérapeutiques, traitant du thème général des lombalgies communes et plus particulièrement de leur traitement rééducatif. La sélection a été réalisée selon le niveau de preuve et la qualité méthodologique des études. Cette analyse de la littérature a été soumise à un groupe de travail constitué de 16 experts proposés par les sociétés savantes concernées et/ou ayant l’expérience du sujet. Les conclusions et perspectives proposées ont été soumises à un groupe de lecture composé de 26 experts qui ont voté sur une liste de questions et propositions. Le document final a été validé par le groupe de travail.

III. RÉSULTATS

III.1. Définitions et classification

La lombalgie commune correspond à des douleurs lombaires de l’adulte sans rapport avec une cause inflammatoire, traumatique, tumorale ou infectieuse. On estime habituellement, sur la base de la pratique clinique, que la « lombalgie commune » représente la grande majorité des cas (90%) de lombalgies prises en charge par les professionnels de santé.

La classification suivante, établie par des experts internationaux et particulièrement adaptée à la réalité clinique et à la prise en charge rééducative des lombalgies communes, a été utilisée :

• les lombalgies aiguës d’évolution égale ou inférieure à 4 semaines ;

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Prise en charge masso-kinésithérapique dans la lombalgie commune : modalités de prescription

• les lombalgies subaiguës qui ont une évolution comprise entre 4 et 12 semaines ;

• les lombalgies chroniques marquées par leur ancienneté, supérieure à trois mois.

Les experts ont proposé d’individualiser les lombalgies récidivantes et de les définir comme la survenue d’au moins deux épisodes aigus à moins d’un an d’intervalle.

Dans cette étude les lombalgies subaiguës, récidivantes et chroniques ont été regroupées, les plans de traitement rééducatifs étant le plus souvent similaires dans les publications.

III.2. Le cadre de la prescription en masso-kinésithérapie

Depuis la réforme de la nomenclature générale des actes professionnels des masseurs-kinésithérapeutes en 2000, ceux-ci peuvent, après diagnostic médical et prescription écrite du médecin mentionnant l’indication médicale de la masso-kinésithérapie poser eux-mêmes l’indication du contenu (qualitatif), du nombre et de la rythmicité des séances (quantitatif) de masso-kinésithérapie (malgré ces dispositions, en 2001, seules 3 % de l’ensemble des prescriptions, toutes pathologies confondues, laissaient au masseur-kinésithérapeute la décision du nombre de séances nécessaires).

Dans ce cadre, le masseur-kinésithérapeute établit un bilan qui comprend l’évaluation des déficiences et l’évaluation des incapacités fonctionnelles. Ces évaluations permettent d’établir un bilan-diagnostic kinésithérapique (BDK) et de choisir les actes et les techniques qui lui paraissent les plus appropriés.

Le BDK est adressé en début de traitement au médecin prescripteur sous forme d’une fiche de synthèse initiale et en fin de traitement (si celui-ci est égal ou supérieur à 10 séances), sous forme d’une fiche de synthèse finale retraçant l’évolution du traitement kinésithérapique. Cette dernière fiche est adressée au médecin-conseil en cas de demande de renouvellement.

A tout moment, notamment au vu de la fiche synthétique, le médecin prescripteur peut intervenir, en concertation avec le masseur-kinésithérapeute, pour demander une modification du protocole thérapeutique ou interrompre le traitement.

En 2003 une enquête a montré que, toutes pathologies confondues, seulement 30% des masseurs-kinésithérapeutes ont établi un bilan écrit.

III.3. Les actes de masso-kinésithérapie

La prescription de masso-kinésithérapie doit permettre la reprise des activités du patient dans les meilleures conditions possibles et, dans le cadre des lombalgies subaiguës ou récidivantes, la prévention des rechutes ou du passage à la chronicité.

Pour mener à bien ce programme, le masseur-kinésithérapeute dispose d’une série d’actes comprenant notamment : les exercices thérapeutiques (ou gymnastique médicale), le massage, l’électrothérapie, les tractions vertébrales, la balnéothérapie, les contentions lombaires, la thermothérapie, la cryothérapie et les réflexothérapies.

III.4. La cotation des actes

À chaque séance s’applique une cotation comprenant les différents actes et techniques utilisés par le masseur-kinésithérapeute pendant la séance.

Sauf exception, la durée des séances est de l’ordre de trente minutes ce qui représente, dans le cadre de la nomenclature générale des actes professionnels des masseurs-

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Prise en charge masso-kinésithérapique dans la lombalgie commune : modalités de prescription

kinésithérapeutes, un temps moyen de prise en charge, quelle que soit la pathologie considérée.

Le texte de la nomenclature générale des actes professionnels de rééducation et réadaptation fonctionnelle précise les points principaux suivants :

• Bilan-diagnostic kinésithérapique (BDK) : pour un nombre de séances compris entre 10 et 20, puis de nouveau toutes les 20 séances la cotation à appliquer est de AMS 8,1

• Traitement masso-kinésithérapique individuel : la rééducation des affections orthopédiques et rhumatologiques du rachis est cotée en AMS 7.

III.5. Prescription de séances de masso-kinésithérapie dans la prise en charge thérapeutique des lombalgies aiguës (4 premières semaines d’évolution)

Les recommandations publiées avant 2000 précisaient que la prise en charge masso-kinésithérapique des lombalgies communes au stade aigu était très limitée.

Depuis 2000, aucune étude n’a montré une réelle efficacité de la masso-kinésithérapie, et aucune recommandation publiée ne l’a proposée dans le traitement de la lombalgie aiguë.

Les experts du groupe de travail considèrent qu’au stade aigu de la maladie (4 premières semaines) le traitement est avant tout médical. À cette période, l’évolution étant le plus souvent favorable, il faut éviter une médicalisation excessive qui pourrait favoriser le passage à la chronicité.

Cependant, dans certains cas exceptionnels, un nombre limité de séances de kinésithérapie peut être proposé (2 à 6), à un rythme de 2 à 3 séances par semaine (un traitement masso-kinésithérapique prescrit trop précocement et à une rythmicité trop grande peut favoriser une dépendance du patient vis-à-vis du kinésithérapeute). L’objectif est une reprise rapide de l’activité : les techniques antalgiques pourraient être prescrites, associées à des conseils d’hygiène de vie et à l’éducation du patient.

À l’issue de ces séances, les experts recommandent une réévaluation à la fois médicale et kinésithérapique pour la suite à donner au traitement.

III.6. Prescription de séances de masso-kinésithérapie dans la prise en charge thérapeutique des lombalgies subaiguës récidivantes et chroniques

La masso-kinésithérapie apparaît comme un des éléments importants du traitement des patients lombalgiques, après la période aiguë.

Mais l’analyse de la littérature ne permet pas de dégager de protocoles bien définis tant en ce qui concerne le qualitatif (contenu de la prescription), que le quantitatif (nombre et rythmicité des séances).

Cependant certaines tendances peuvent être mise en évidence et sont décrites ci-dessous.

III.6.1. Prescription qualitative

Les exercices thérapeutiques représentent la priorité du traitement (action physique et action psychologique sur le patient qui retrouve confiance en ses possibilités). La prescription sera basée sur des exercices d’entretien articulaire lombaires, des étirements, sur le renforcement des muscles du tronc et du segment lombo-pelvien et sur des exercices généraux. L’intensité croissante des exercices semble jouer un rôle favorable dans la réadaptation du patient lombalgique en phase chronique. Les experts considèrent

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Prise en charge masso-kinésithérapique dans la lombalgie commune : modalités de prescription

que l’efficacité du traitement masso-kinésithérapique repose sur l’association de différentes méthodes.

Les autres techniques n’ont pas démontré la preuve de leur efficacité.

Le traitement de la douleur (par exemple par massage ou électrothérapie) ne doit pas représenter l’essentiel de la prise en charge.

L’éducation et la formation du patient sont essentielles : prescription d’exercices d’entretien à effectuer seul par le patient, conseils d’hygiène de vie. Les problèmes psycho-sociaux, fréquents chez les patients lombalgiques chroniques, peuvent demander une prise en charge spécialisée.

III.6.2. Prescription quantitative et proposition de prise en charge masso-kinésithérapique

En l’absence de donnée de la littérature, ce chapitre repose principalement sur les avis des experts du groupe de travail et du groupe de lecture.

- En début de traitement Il est nécessaire d’établir à la fois un bilan médical avec, si possible, utilisation d’échelles validées (Eiffel, DRAD1 ou Oswestry, par exemple) et un bilan kinésithérapique. Celui-ci comprend l’évaluation des déficiences et l’évaluation des incapacités fonctionnelles. Ces évaluations permettent d’établir un bilan-diagnostic kinésithérapique (BDK) qui fixe les objectifs principaux du traitement rééducatif ; les objectifs doivent tenir compte du projet du patient. Ces éléments sont résumés dans une fiche synthétique (fiche de synthèse initiale), rédigée par le MK, qui permettra ensuite le suivi du patient et l’évaluation de l’efficacité du traitement.

Le nombre de séances est difficile à établir lors de la première consultation ou lors de la première séance de kinésithérapie. Dans ces conditions, les experts ont proposé une première série de 10 à 15 séances. Les séances ne doivent pas être trop rapprochées pour éviter une médicalisation excessive et pour laisser le temps au patient d’apprendre les exercices et gestes de prévention.

- En fin de traitement À l’issue des séances de masso-kinésithérapie deux nouveaux bilans, médical et kinésithérapique, sont proposés pour déterminer si le traitement masso-kinésithérapique doit être arrêté ou poursuivi :

• si le traitement est arrêté, une fiche de synthèse dite « finale » est transmise au médecin prescripteur ;

• si le traitement doit être poursuivi, une fiche de synthèse dite « intermédiaire » est adressée au médecin prescripteur et au médecin-conseil avec une proposition de renouvellement de séances. 15 séances supplémentaires semblent représenter un objectif à ne pas dépasser ;

• en l’absence d’amélioration à l’issue de cette deuxième série de séances, le traitement masso-kinésithérapique ne présente plus de bénéfice et doit être interrompu. Une consultation médicale spécialisée ou pluridisciplinaire devrait alors être proposée au patient (école du dos par exemple…).

1 DRAD : Douleur du Rachis : Auto-questionnaire de Dallas

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Prise en charge masso-kinésithérapique dans la lombalgie commune : modalités de prescription

- Mise en œuvre Les modalités de mise en œuvre de ce schéma thérapeutique devront être établies dans le cadre de la convention entre les masseurs-kinésithérapeutes et les caisses d’assurance-maladie. Les remarques suivantes ont été formulées par les membres du groupe de travail :

• dans le cadre d’une mise en œuvre selon les modalités ci-dessus, la demande d’entente préalable initiale pourrait être supprimée. Le kinésithérapeute proposerait alors le nombre et le rythme de séances au médecin, tel que formulé dans la réforme de la nomenclature de 2000, le médecin prescripteur pouvant intervenir à chacune des étapes du traitement ;

• la communication entre le masseur-kinésithérapeute et le médecin doit être renforcée par l’intermédiaire des fiches de synthèse (initiale, intermédiaire si nécessaire, et finale) comme indiqué dans le texte de l’arrêté du 4 octobre 2000 modifiant la nomenclature des actes professionnels des MK. Cependant si le principe général d’utilisation des fiches de synthèse est admis par tous les experts du groupe de travail, les modalités de transmission de ces fiches ne sont pas consensuelles, les MK membres du groupe souhaitant alléger le dispositif.

- Rôle du patient Les experts insistent sur la nécessité de responsabiliser le patient pour la gestion dans le temps des séances de masso-kinésithérapie (30 au maximum sur une période d’un an), et sur l’importance de son éducation (conseils d’hygiène de vie, gestes et postures, port de charge, ergonomie, exercices d’entretien adaptés à chaque patient).

La concertation entre le médecin et le masseur-kinésithérapeute est essentielle, et un travail en collaboration tripartite, patient - masseur-kinésithérapeute – médecin devrait améliorer la prise en charge.

IV. CONCLUSION ET PERSPECTIVES

En conclusion, le traitement de la lombalgie aiguë est avant tout médical. Dans la lombalgie récidivante, subaiguë ou chronique, la prise en charge masso-kinésithérapique est essentielle. Suite à la prescription de masso-kinésithérapie par le médecin, le masseur-kinésithérapeute propose le nombre et le contenu des séances et informe le médecin à l’aide de la fiche de synthèse initiale. La poursuite du traitement dépendra des bilans médical et kinésithérapique, jusqu’à un nombre total de 30 séances sur une période de 12 mois. En l’absence d’amélioration à l’issue de ces 30 séances, une consultation pluridisciplinaire ou spécialisée devra être proposée. La responsabilisation du patient pourra permettre d’améliorer la qualité de la prise en charge.

Des efforts de recherche sont indispensables à mener dans le cadre de la prise en charge masso-kinésithérapique du patient lombalgique car de nombreuses inconnues subsistent et les preuves d’efficacité de certaines techniques sont faibles, voire inexistantes.

Dans la prise en charge du patient lombalgique, le rôle des bilans médicaux et kinésithérapiques semble majeur pour la mise en place de soins adaptés et de qualité. Il paraît donc indispensable d’instituer une communication régulière entre médecins prescripteurs et masseurs-kinésithérapeutes. Celle-ci pourrait se faire à deux niveaux :

- par utilisation systématique des outils (fiches de synthèse) mis à la disposition des masseurs-kinésithérapeutes pour le suivi de la prise en charge des patients. La valorisation du BDK est dans ce cadre à ré envisager compte tenu du temps à lui consacrer ;

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Prise en charge masso-kinésithérapique dans la lombalgie commune : modalités de prescription

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- développement de la formation continue associant médecins et masseurs-kinésithérapeutes sur les modalités de prise en charge du patient lombalgique, sur le bilan-diagnostic kinésithérapique, sur le contenu, l’utilisation et l’exploitation des fiches de synthèse et des questionnaires d’évaluation.

La mise en œuvre, éventuellement sous une forme expérimentale, de ces propositions (BDK, nombre de séances) devra faire l’objet d’une évaluation médico-économique simultanément.

Les conseils à donner aux patients semblent essentiels dans la prise en charge du patient lombalgique. Ceux-ci peuvent par ailleurs être formalisés de façon consensuelle avec les médecins et les kinésithérapeutes et édités sous forme de livret pour être remis au patient (hygiène de vie, batteries d’exercices types…). Le rôle du médecin du travail et la place de l’ergonomie devraient être développés.