Prise en Charge diagnostique des microangiopathies

thrombotiques

Noémie AUDREN

DES Anesthésie Réanimation

Grenoble

Microangiopathies thrombotiques

– syndrome– Ensemble de pathologies distinctes (PTT,

SHU, HELLP…)– Physiopath: agression endothéliale:

activation+lésion endothéliale– Microthrombis dans la lumière des

capillaires et artérioles de la microcirculation responsables d’une souffrance d’organe

– Pathologies graves, rares (0,35% des admissions en réa), engageant le pronostic vital rapidement

Diagnostic

• Anémie Hémolytique mécanique (non auto immune)

– LDH élevés, hyperbilirubinémie, schizocytes, test de coombs négatif, réticulocytes augmentés.

• Thrombopénie périphérique• Défaillance d’organes de sévérité

variable.

P. Coppo A. Veyradier/ Reanimation 14(2005)594-603P. Coppo A. Veyradier/ Reanimation 14(2005)594-603

Purpura Thrombotique et Throbocytopenique

• Syndrome de Moschowitz (1924)• 4 cas/1 000 000 d’habitants/an• Signes prodromiques• Forme typique:

– Fièvre:59-98%– Ateinte neuro:84-92%– Atteinte rénale 50%– Anémie hémolytique – thrombopénie

L’association thrombopénie + schizocytes

+LDH très élevés suffit à évoquer le diagnostic

PTT: cliniqueMaladie multisystémique

• Symptomatologie neurologiqueTout type de symptômes neuro…Fugaces apparition brutale.• Troubles visuels: ischémie rétinienne• Ischémie coronaire• Symptomatologie abdominale• Symptomatologie rénale: hématurie,

protéinurie (90%)• Peu de saignement: sauf forme hématologique

pure

Recent advances in thrombotic thrombocytopenic purpura, J Evan Sadler, hematology 2004

PTT: caractéristiques hémato

• Anémie:– Profonde – Régenérative (réticulocytes >120.10^9)– Schizocytes– Hémolyse: taux élevé de bili libre + LDH

• Thrombopénie:– Souvent < 20.10^9

• Bilan coag le plus souvent normal

Le PTT, physiopathologie

• Le facteur Willebrand (FW): Sécrété par l’endothélium vasculaire lors d’agression endothéliale

permet adhésivité plaquettaire (force de cisaillement ++

• Multimères de FW « mégamultimères » ont la plus forte adhésivité

• Physiologiquement clivés par ADAMST 13

Purpura thrombotique throbocytopenique et autres sydromes de microangiopathiesThrombotique, P Coppo, EMC Hématologie, 2005

Thrombotic microangiopathies Joel L. N Engl J Med vol 347 No 8 August 22, 2002

Le PTT, physiopathologie

• A l’occasion d’un facteur déclenchant (infectieux ++) libération de mégamultimeres FW par cellules endoth. en l’absence d’ADAMST 13 formation de

microthrombis

• Un déficit sévère en ADAMST 13 est retrouvé dans 90% des formes de PTT– Forme héréditaires (5-10%)– Formes acquises: auto anticorps.

Thrombotic microangiopathies Joel L. N Engl J Med vol 347 No 8 August 22, 2002Advances in the pathogenesis, diagnosis and treatment of thrombotic trhombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome, M Franchini et al, thrombosis research (2006) 118, 177-84

Diagnostic

• Suspicion:clinico biologique

• Dosage ADAMST 13 (<5%)

• Anapath: occlusion capillaire par thrombis plaquettaires riches en facteur de willebrand. Pas de nécrose, ni vasculite ni infiltrat inflammatoire peri perivasculaire

Purpura thrombotique throbocytopenique et autres sydromes de microangiopathiesThrombotique, P Coppo, EMC Hématologie, 2005

Formes cliniques

Syndrome d’upshaw-shulman autosomique recessif mutation sur 9q34

44-94% des patientsAvec PTT acquis

Recent advances in Thrombotic Thrombocytopenic purpura, J Evan Sadler, Hematology 2004

PTT associé

• Grossesse/ post partum• Medicament: clopidodogrel, ticlopidine• Infection/ HIV• Tumeur• Greffe• HTA maligne• Maladie de système• Idiopathique et familial

Syndrome hémolytique et Urémique (SHU)

• SHU épidémique ou post diarrhéique: colite à E. Coli 0157:H7(++) avec sécrétion de vero toxine ou s.dysenteriae.

• SHU atypique: associé (grossesse, VIH greffe, cancer..)

• ou idiopathique (mutation de gènes codant pour protéines impliquées dans la voie alterne du complément)

SHU: clinique

• Décrit en 1955 par Gasser• Première cause d’IR enfant• SHU post diarrhéique: enfant+++• Diarrhée glairo sanglante• Insuffisance rénale sévère, oligoanurique• HTA sévère• Signes neuro: moins fréquents que dans

PTT, secondaire HTA

Les microangiopathies thrombotiques. Incidence, physiopathologie, tablaeu clinique, prise enCharge thérapeutique et pronostic. M. bahloul, journal des maladies vasculaires32(2007)75-82

Thrombotic microangiopathies Joel L. N Engl J Med vol 347 No 8 August 22, 2002

SHU, physiopathologie

SHU, physiopathologie

• Affinité particulière de la shiga toxine pour les cellules de l’endothélium rénal.

• Sous unité B se lie au globotriaosyl ceramide (présente de façon importante sur l’endothélium rénal) entraîne une augmentation de la production de megamultimères de facteur willebrand, activation plaquettaire, expression facteur tissulaire, cascade de la coag.

• A: est internalisée grace à la liaison sous unité B et entraine l’apoptose.

Thrombotic microangiopathies Joel L. N Engl J Med vol 347 No 8 August 22, 2002

SHU: examens complémentaires

• Anémie: idem PTT• Thrombopénie: moins sévère que PTT• Coag: diminution fg, FV et FVIII et augmentation

des PDF• Dosage des composants C3 et C4 du

complément (SHU atypique).• Activité ADAMST13: normale ou >15%• Recherche E Coli O157:H7 (PCR dans les

selles)• Biopsie rénale

Microangiopathies thrombotiques: physiopathologie, diagnostic et traitement. P Coppo, A. Veyradier/ Reanimation 14 (2005) 594-603

SHU, anatomopathologie

Thrombotic microangiopathies Joel L. N Engl J Med vol 347 No 8 August 22, 2002

Thromboses des capillaires sans réaction inflammatoiresThromboses riches en fibrineDépôts hyalins sous endothéliauxEndarterite proliférative

Autres syndromes de MAT

• Au cours de la grossesse: PTT ou SHU authentiques + HELLP

• HELLP: atteinte hépatique et CIVD• Au cours du cancer

• Associé aux médicaments• Greffe hématopoïétique Agression endoth

disséminée (med, irradiation, infections….)

• VIH: PTT (parfois révélateur) ou MAT multifactorielle: médicamenteuse ou inf CMV

Purpura thrombotique throbocytopenique et autres sydromes de microangiopathiesThrombotique, P Coppo, EMC Hématologie, 2005

Autres syndromes de MAT

• CIVD: anomalies du bilan de coagulation

• TIH: anticorps anti PF4 + contexte

• Maladie veino occlusive

• SAPL

• Rares pseudo micro angiopathies thrombotiques associées à déficit en vit B12

Dosage activité d’ADAMST 13

Thrombopénie schizocytes défaillance d’organe

Syndrome de MAT

ADAMST 13 effondrée ADAMST 13 normale

PTT

Héréditaire Acquis

auto immun Non auto immun:Anticorps non inhibants?Mutation révélation tardives?

Secondaire??? Grossesse, cancer, TICLID®, HIV

Contexte? Mutations sur 9q34

Anticorps inhibiteurs circulants

Facteur déclenchant??

Éliminer autres MAT à traitement particulier:-HELLP- HTA maligne - Mie veino occlusive-SCAP-TIH type 2- CIVD

Recherche des médicaments inducteurs de MAT

Dosage activité d’ADAMST 13

Thrombopénie schizocytes défaillance d’organe

Syndrome de MAT

ADAMST 13 normale

SHU

typique Atypique

Associé Déficit en complément

Atteinte rénale prédominante

Contexte - PCR shiga toxine

HIV, cancer, medicaments, greffe..

Fractions C3 et C4 du complémentContexte

Le purpura thrombotique throbocytopénique acquis de l’adulte: actualités, N ScheinitzLa revue de medecine interne 29(2008)794-800

Merci de votre attention