PRISE EN CHARGE DES VARICES - cemv.vascular-e...

PRISE EN CHARGE DES VARICES

CEMV

(Polycopié de Phlébologie)

Polycopié Phlébologie p.1

REMERCIEMENTS Pierre Fabre / Kreussler Ce polycopié a bénéficié du soutien financier de 2 partenaires du CEMV pour assurer la logistique (réunions pédagogiques de travail, mise en page, impression).


SOMMAIRE

1. Préface ................................................................................................................................. p 4 2. Les objectifs d’enseignement ............................................................................................... p 6 3. Rappels : concepts clés nécessaires à la compréhension du traitement des varices .......... p 7

a. Anatomie des veines des membres inférieurs ....................................................... p 7 b. Physiologie ............................................................................................................. p 18 c. Physiopathologie .................................................................................................... p 26 d. Insuffisance veineuse chronique : épidémiologie, clinique et classification ........... p 41 e. Définition et description des varices, terminologie ................................................. p 48

4. Démarche diagnostique et évaluation pré thérapeutique de la maladie variqueuse ............ p 49 a. Examen clinique : interrogatoire, examen physique .............................................. p 49 b. Examens paracliniques non invasifs habituels ....................................................... p 56 c. Exploration fonctionnelle, place des différents examens ....................................... p 65

5. Les objectifs et indications du traitement .............................................................................. p 72 a. Traitement des troncs saphènes ............................................................................ p 72 b. Traitement des troncs non saphènes ..................................................................... p 78 c. Traitement des perforantes .................................................................................... p 81 d. Traitement des télangiectasies et veines réticulaires ............................................. p 84

6. Les différentes techniques .................................................................................................... p 86 a. Produits sclérosants et mécanismes d’action (produit, concentration et volume) .. p 86 b. Sclérothérapie ........................................................................................................ p 89 c. Les traitements endoveineux chimiques et thermiques ......................................... p 105 d. La chirurgie des varices ......................................................................................... p 110

7. Les complications et les contre-indications de la sclérothérapie .......................................... p 119 a. Complications de la sclérothérapie ........................................................................ p 119 b. Complications et morbidité après chirurgie des varices ......................................... p 131 c. Contre-indications .................................................................................................. p 133

8. Place de la compression dans le traitement de l’insuffisance veineuse ............................... p 140 9. Les aspects pratiques de l’installation au cabinet ................................................................ p 154

a. Equipement du cabinet .......................................................................................... p 154 b. Hygiène .................................................................................................................. p 155 c. Information du patient ............................................................................................ p 159 d. Aspects médico-légaux .......................................................................................... p 161 e. Nomenclature ......................................................................................................... p 169

Annexes ............................................................................................................................. p 173 Extraits recommandation HAS ET ANAES ................................................................... p 174 Informations en vue d’obtenir un consentement éclairé. Exemples type...................... p 179 Auteurs.......................................................................................................................... p 186


1. PREFACE Depuis sa création en 1996, le Collège des Enseignants de Médecine Vasculaire (CEMV) a en

charge, au niveau national, l’enseignement de cette discipline, qui traite d’une façon globale les

patients souffrant d’une ou de plusieurs maladies vasculaires, dans un ou plusieurs territoires.

Cette spécialité qui transgresse les habituelles spécialisations d’organe est actuellement

enseignée par un DESC ou une CAPACITE. Elle concerne des maladies qui ont une grande

prévalence (maladie thrombo-embolique, athérosclérose) et une morbi-mortalité élevée. Leur

prévention est également au cœur des préoccupations du médecin vasculaire : HTA, diabète,

dyslipidémies, tabac.

Comme cette spécialité est récente, il n’y a encore que quelques professeurs enseignant cette

discipline (19 en 2008), il a donc fallu faire des choix pédagogiques.

- Le premier travail a été de définir des objectifs d’enseignement qui ont été publiés dans le

Journal des Maladies Vasculaires qui est le journal d’expression du CEMV (J Mal Vasc 2007 ;

32 :117-189). Les objectifs concernant la phlébologie font l’objet d’un chapitre de ce polycopié.

- Le second travail a été de rédiger un ouvrage pour les médecins généralistes car ce sont eux

qui sont les premiers en prise directe avec les patients et leurs maladies. C’est le VALMI,

distribué gratuitement à tous les étudiants depuis 2003, réactualisé périodiquement et en accès

libre sur le site du CEMV : angioweb.fr. Ce livre a été validé par l’ensemble des enseignants et

pour un examen, il serait une référence opposable pour un étudiant.

- Le troisième travail a été de fournir un polycopié pour la préparation de l’internat ce qui a été

effectué en collaboration avec les chirurgiens vasculaires.

- Le quatrième chantier pédagogique a été de rédiger un livre sur les explorations vasculaires.

Cet ouvrage est maintenant sur le site angioweb.fr.

Pendant ces quelques années qui nous ont été nécessaires pour ces rédactions pédagogiques

pour les étudiants, il nous a été reproché avec raison mais aussi des excuses de ne pas faire

assez pour l’enseignement de la phlébologie. C’est pour répondre positivement à cette

insuffisance que nous avons entrepris la rédaction de ce polycopié. Son sujet est limité à la

prise en charge des varices et non à celle de l’insuffisance veineuse chronique.

La direction a été confiée à Isabelle Quéré qui a constitué un groupe de travail associant des

médecins vasculaires à orientation phlébologique et des membres du CEMV. Les auteurs sont

des libéraux et des universitaires de médecine vasculaire.

La rédaction a été collégiale. Aucun chapitre n’est le fait d’un auteur seul, mais l’ensemble de

l’ouvrage est de la responsabilité de tous.


Cette première version est bien sûr imparfaite, comme toutes les premières versions d’un

ouvrage qui va être amélioré au fil du temps, en tenant compte pour les éditions futures, de

toutes les critiques constructives qui nous seront faites.

C’est comme cela que se construit une collégialité qui est le ciment d’une discipline solide.


2. LES OBJECTIFS D’ENSEIGNEMENT

● Connaître l’épidémiologie, la physiopathologie, les formes cliniques, la classification et

l’histoire naturelle des affections veineuses chroniques ;

● être capable d’évaluer, cliniquement et en écho-doppler, l’étiologie et la sévérité des

affections veineuses chroniques ;

● être capable de réaliser une cartographie préthérapeutique et un marquage préopératoire

ultrasoniques des varices ;

● être capable d’indiquer et d’interpréter l’imagerie veineuse non ultrasonore ;

● être capable d’indiquer et interpréter les diverses méthodes de pléthysmographie et de

mesure de pressions veineuses ;

● être capable d’indiquer les traitements interventionnels veineux : sclérothérapie, chirurgie et

techniques endoveineuses (laser, radiofréquence) ;

● être capable de réaliser un traitement de varices par sclérose chimique échoguidée ;

● être capable de prescrire un traitement compressif veineux (toutes techniques) à un patient,

de le mettre en place, d’en contrôler le caractère adapté et de former le patient à son usage.


3. RAPPELS : CONCEPTS CLES NECESSAIRES A LA COMPREHENSION DU TRAITEMENT DES VARICES

a. Anatomie des veines des membres inférieurs 1- INTRODUCTION : A QUOI SERT L’ANATOMIE VEINEUSE ? . Sa connaissance est indispensable pour la réalisation d’une cartographie veineuse anatomique et

hémodynamique avant toute décision thérapeutique. L’anatomie veineuse est complexe et

extrêmement variable d’un individu à l’autre

- Les 3 compartiments veineux. Les veines du membre inférieur se répartissent dans 2 plans, superficiel et profond, déterminant 3

compartiments anatomiques. Ces trois compartiments sont délimités de la superficie à la

profondeur par la peau, le fascia superficiel et le fascia musculaire ou aponévrose. (Figure 1).

Le compartiment le plus superficiel, situé entre le derme et le fascia superficiel, contient les

collatérales saphènes et le réseau des veines réticulaires.

Sous le fascia superficiel, se situe le compartiment saphène. Il peut être facilement identifié en

échographie par le signe de « l’œil égyptien » (Figure 2).

Il contient les troncs veineux situés entre les 2 feuillets du fascia, c’est-à-dire : les veines grande et

petite saphène, l’accessoire antérieure de cuisse de la veine grande saphène, et la veine (ou

anastomose) de Giacomini, ainsi que leurs nerfs satellites.

En profondeur, sous le fascia musculaire ou aponévrose, se situe le compartiment des veines

profondes, contenant les troncs veineux profonds et les veines musculaires. Les veines

perforantes font communiquer le compartiment profond avec les deux autres au travers de

l’aponévrose

Le fascia de la veine petite saphène est particulièrement résistant dans ses deux tiers supérieurs.

Il constitue une véritable lame fibreuse aponévrotique.

- Définitions La VGS et la VPS présentent des accessoires et des collatérales. Elles peuvent aussi être

dupliquées. Par convention

- une vraie duplication saphène chemine parallèlement à la saphène dans le même

compartiment saphène

- une accessoire de veine saphène chemine plus superficiellement que la saphène,

éventuellement dans un dédoublement du fascia superficiel. (Cf. Fig. 3 in Caggiati J Vasc Surg

2005)

- une collatérale chemine très superficiellement dans le tissu cellulaire sous-cutané en dehors

de tout fascia.


2- LA TERMINOLOGIE ANATOMIQUE DES VEINES La nouvelle terminologie anatomique internationale a été adoptée aux congrès de l’UIP en 2001

puis 2003:

Un résumé de la terminologie des veines superficielles et intrafasciales est représenté sur le

Tableau I, de la terminologie des perforantes sur le Tableau II, des veines profondes sur le

Tableau III.

Notons que l’appellation « veine fémorale superficielle » était totalement inappropriée dans la

mesure où il s’agit bel et bien d’une veine profonde.

3- LES STRUCTURES VEINEUSES 3-1-1 Structure de la paroi veineuse.

La paroi veineuse, comme celle des artères, est composée de trois tuniques concentriques : de

la superficie à la profondeur, on identifie :

- l’adventice, qui enserre dans un tissu conjonctif lâche les vasa vasorum (vaisseaux nourriciers

de la veine), les lymphatiques et les terminaisons nerveuses sympathiques

- la media, constituée de fibres musculaires lisses ainsi que d’une trame élastique et

conjonctive. La media veineuse contient moins de tissu musculaire et élastique que son

homologue artériel. Sa structure est variable: la proportion de fibres musculaires lisses de la

media des veines profondes diminue au fur et à mesure que le diamètre veineux augmente. Les

troncs saphènes ont une couche musculaire plus développée que leurs collatérales ;

- l’intima, qui comprend l’endothélium vasculaire et une couche sous-endothéliale est formée de

conjonctif, de muco-glycoprotéines et de cellules d’origine indéterminée

3-1-2 Structure des valves

Une valve se compose en règle générale de deux cuspides (figure 3). Chacune de ces

cuspides s’insère sur la paroi veineuse formant un anneau valvulaire et se termine par un bord

libre. Chaque cuspide a deux faces, l’une « pariétale » concave en direction du cœur et l’autre

« axiale » convexe qui regarde la lumière de la veine. Chaque cuspide délimite donc avec la

paroi veineuse un sinus dont le fond est distal et l’ouverture proximale. Les bords libres se

rejoignent pour former les commissures.

La paroi de la cuspide est constituée par 2 couches intimales séparées par un tissu contenant

des fibres musculaires lisses, des fibres collagènes et du tissu élastique. La densité du

collagène diminue progressivement au fur et à mesure que l’on s’éloigne de la connexion de la

cuspide avec la paroi. Le tissu élastique, en continuité avec celui de la paroi veineuse,

prédomine dans la partie de la cuspide qui regarde la lumière veineuse.

Au plan macroscopique, les cuspides ont un aspect translucide et fragile. Elles résistent pourtant

à des pressions très élevées (200 mm Hg).


4- ETUDE ANALYTIQUE DES GRANDS TERRITOIRES VEINEUX 4.1 Le territoire de la veine grande saphène (VGS) La partie terminale de la VGS, jonction saphéno-fémorale (ou crosse) est d’une fixité

topographique remarquable. La disposition des collatérales de la terminaison de la VGS et le

fonctionnement des valves sont fondamentaux à connaître.

Entre les valves terminale (VT) et préterminale (VPT), on peut isoler un segment intervalvaire

(figure 4).

Selon la compétence respective de chacune des valves, de nombreuses combinaisons

hémodynamiques sont possibles, remettant en cause le dogme de la crossectomie systématique.

Le tronc de la VGS peut être identifié en échographie par le signe de l’œil égyptien.

Dans environ un tiers des cas, l’axe refluant quitte le compartiment saphène et se continue à plein

canal avec une collatérale variqueuse sus fasciale, souvent visible cliniquement contrairement au

tronc de la grande saphène. (Figure 5)

La veine accessoire antérieure de la GS de cuisse (SAAC) est également située dans un

compartiment (œil) au tiers supérieur de la cuisse sur environ 10 cm. Son identification repose sur

le signe de l’alignement fémoral (elle se projette en avant de la veine fémorale).

4.2 Le territoire de la veine petite saphène (VPS) La terminaison de la veine petite saphène ou jonction saphéno-poplitée (JSP) ou crosse est très

variable (Figure 6).

Quand il existe une jonction saphéno-poplitée, la face d’implantation, est plus souvent latérale ou

antérolatérale que postérieure. La relation entre la hauteur d’implantation la face et l’existence d’un

tronc commun avec les veines gastrocnémiennes médiales a des implications thérapeutiques (cf.

chapitre thérapeutique).

Identification échographique de la VPS au mollet : elle est située dans le compartiment saphène,

c’est à dire dans « l’œil » à l’échographie,

Deux rapports anatomiques sont intéressants à connaître pour le médecin vasculaire : l’artère

petite saphène et le nerf sural (figure 7).

L’artère petite saphène (artère du nerf sural) accompagne la veine homologue à la partie haute de

la fosse poplitée et se rapproche de la VPS vers le bas. C’est un danger majeur pour la

sclérothérapie haute du tronc de la VPS. A ce niveau, il est nécessaire de réaliser tout geste de

sclérothérapie sous repérage et contrôle ultrasonographique. Le nerf sural (branche du nerf tibial)

devient proche du tronc PS au niveau de la pointe du mollet, zone ou se fait l’anastomose avec

son accessoire venant du nerf péronier.

Depuis ce point jusqu’à la cheville, il est accolé au tronc de la VPS. Il existe un risque important de

léser ce nerf au cours des manœuvres d’éveinage, ou par brûlure lors d’une procédure endo-

veineuse.


A la partie haute du mollet, la crosse petite saphène passe habituellement entre le nerf tibial et le

nerf du muscle gastrocnémien médian: c’est la raison pour laquelle, au cours des procédures

endoveineuses pour traiter la VPS, il est préférable de s’arrêter 15 à 20 mm en dessous de la JSP

pour éviter une lésion nerveuse dans cette zone à risque.

Le prolongement cranial (PC) ou proximal de la petite saphène et la veine de Giacomini :

Il prolonge l’axe de la petite saphène à la face postérieure de cuisse, situé sous l’aponévrose et se

continue très souvent par la grande anastomose inter-saphène de Giacomini en rejoignant la VGS

à la partie haute de cuisse. D’autres terminaisons associées à la cuisse sont fréquentes,

superficielles, mais aussi profondes, qui communiquent avec les arcades veineuses du muscle

biceps en dehors ou du muscle semi-membraneux en dedans.

4.3 Les veines perforantes Les veines perforantes doivent être repérées sur un schéma de cartographie. Leur topographie

est relativement constante. Les plus remarquables sont les perforantes paratibiales disposées

en trois groupes.

Perforantes du mollet ( Postérieures )


Tableau I : Terminologie anatomique des principales veines superficielles et intrafasciales :

Ancienne dénomination Termes à utiliser Abréviations

Veine Saphène Interne Veine grande saphène VGS

V. Saphène Antérieure de cuisse Saphène Accessoire Antérieurede la VGS SAA

V. Saphène Postérieure de cuisse Saphène Accessoire Postérieurede la VGS SAP

Veine arquée de la jambe ou de Léonard

Accessoire postérieure de la VGS de jambe SAPJ

Veine Saphène Externe Veine petite saphène VPS

Crosse de la Saphène Interne Jonction Saphéno-fémorale* JSF

Crosse de la Saphène Externe Jonction Saphéno-poplitée* JSP

Valve ostiale (de JSF ou de JSP) Valve terminale VT

Valve pré-ostiale (de JSF ou de JSP) Valve pré-terminale VPT

Veine de Giacomini Anastomose de Giacomini G

Prolongement post-axial ou

dorsal de la VPS

Prolongement cranial de la petite Saphène

Externe Latéral

Interne Médial

Supérieur Cranial

Inférieur Caudal


Tableau II : Terminologie des veines perforantes (VP) du membre inférieur

Eponymes des VP Nouvelle terminologie Abréviation

Dodd Canal fémoral (Hunter) CF Perforantes de cuisse

Hach Postéro-latérale de cuisse PLT

Boyd Paratibiale supérieure PTS

Sherman Paratibiale inférieure PTI Perforantes de jambe

Cockett I,M,S Tibiales postérieures PT

May Inter-gémellaire IG

Bassi Para-achilléenne PA Perforantes du mollet

Gillot Gastrocnémienne médiale MG

Thiery P. de la fosse poplitée FP

Tableau III : Terminologie des veines profondes du membre inférieur

Anciens termes Nouveaux termes Abréviations

Veine Iliaque primitive Veine iliaque commune VIC

Veine iliaque externe Veine iliaque externe VIE

Veine hypogastrique Veine iliaque interne VII

Veine honteuse interne Veine pudendale interne VPI

Veine honteuse externe Veine pudendale externe VPE

Veine fessière Veine glutéale VG

Veine fémorale superficielle Veine fémorale VF

Veine fémorale profonde Veine fémorale profonde VFP

Veines du couturier Veines du sartorius VPT

Veines jumelles (int. et ext.) V. gastrocnémiennes (méd. et lat.) VGA

Veine du nerf sural Veine inter-gémellaire VIG

Veines sacrées Veines sacrales VSa

Veine ovarienne Veine ovarique VO


Figure 1

Fig. 1 Les 3 compartiments du système veineux du membre inférieur, séparés par 3 couches: La peau en superficie (P), Le fascia saphène (F), Le fascia musculaire ou aponévrose en profondeur (M) Sous le fascia musculaire se situe le système veineux profond: troncs profonds (6) et veines musculaires (5) dans les muscles. A l’intérieur du compartiment saphène (œil égyptien à l’échographie), entre les 2 couches du fascia, se situent les troncs saphènes (GS). Sous la peau, on trouve les collatérales des veines saphènes (4).

Figure 2

Fig. 2 L’œil égyptien : coupes transversales du compartiment saphène. Vues anatomiques et échographiques.

VGS=Grande veine saphène Tr=Collatérale de la VGS


Figure 3

Fig. 3 Schéma d’une valve bicuspide a. Bord libre de la valve (cuspide) b. Commissure valvulaire c. sinus valvulaire d. Implantation de la valve sur la paroi veineuse.

Figure 4

Fig. 4 Terminaison de la VGS : le segment inter valvulaire. 1 Veine fémorale 2 Cuspide terminale 3 Segment intervalvaire 4 Cuspide pré-terminale


Figure 5

Fig. 5 Cas clinique : échomarquage d’une VGS se prolongeant par une collatérale sus-fasciale. 1 : Zone de franchissement du fascia 2 : Tronc de la VGS dans le compartiment (fine et continente en pointillés) 3 : Collatérale sus-fasciale dilatée et incontinente. 4 : Perforante tibiale postérieure (Cockett) de réentrée. Les flèches blanches indiquent le reflux.


Figure 6

Fig. 6 Les 5 types de terminaison de la petite veine saphène (VPS). Avec une jonction saphéno-poplitée (JSP) :

A (crosse modale) B (Crosse haute à plus de 5 cm du pli de flexion du genou)

Sans jonction saphéno-poplitée : C (Giacomini sans crosse) D (type court) E (terminaison plexiforme).

VPS (1) Perforante du mollet (2) Veine poplitée (3) Crosse VPS modale (4) Crosse haute (5) Veine de Giacomini (6) Communicante du mollet (7) Perforantes musculaires de cuisse (8) Prolongement cranial ou dorsal de la VPS (9)


Figure 7 Fig. 7 Le pédicule vasculo-nerveux sural (d’après C. Gillot) : 1 Nerf sural 2 Veine du nerf sural (ou inter-gémellaire) 3 Artère du nerf sural (ou artère petite saphène) 4 Nerf du jumeau médial 5 Tronc commun entre l’artère jumelle médiale et l’artère du nerf sural 6 Nerf tibial 7 Crosse petite saphène 8 Tronc de la VPS 9 Branche latérale, fibulaire du nerf sural 10 Nerf sural constitué 11 Muscle jumeau médial 12 Muscle jumeau latéral 13 Hile vasculaire du jumeau médial.


b. Physiologie du système veineux Les veines des membres inférieurs assurent le retour du sang au cœur droit en collectant au

passage le sang qui a alimenté les muscles, les os, les nerfs et la peau. Elles ont aussi un rôle

important de réservoir de masse sanguine et elles prennent part dans la thermorégulation

cutanée ; elles collectent également la lymphe. A l’inverse du système artériel rapide et

distributif, le système veineux est lent et capacitif.

Contrastant avec la richesse anatomique du retour veineux, l'hémodynamique veineuse est

instable, surtout en décubitus et en orthostatisme. On oppose classiquement le réseau veineux

profond et le réseau veineux superficiel. Le premier est dit profond car situé pour l’essentiel à

l'intérieur des aponévroses jambière et fémorale, cheminant entre les muscles ou à l’intérieur

des muscles ; c'est de loin le plus important quant au volume drainé (90% du retour veineux).

Le second est dit superficiel car cheminant dans le tissu graisseux situé entre peau et plan

aponévrotique ; c’est le plus vulnérable car inadapté à la verticalisation de l’homme.

Nous examinerons les acteurs du retour veineux et la pression veineuse distale en fonction de

l’activité.

1 LES ACTEURS DU RETOUR VEINEUX Nous verrons successivement le rôle de la paroi veineuse, des valves veineuses, du système

artériel, de la pompe cardio-respiratoire et de la pompe musculo-aponévrotique.

1.1 LA PAROI VEINEUSE A l’inverse de la paroi artérielle, la paroi veineuse est fine et sa musculature lisse est pauvre (à

l’exception des veines grandes saphènes). La structure de cette paroi conditionne son

comportement (cf. anatomie) :

- Les fibres collagènes nombreuses autorisent la distensibilité.

- Les fibres musculaires lisses sont responsables de la veinomotricité.

- Les terminaisons nerveuses dans l'adventice contrôlent cette veinomotricité.

- 1.1.1 La distensibilité veineuse La distensibilité veineuse est environ 8 fois plus élevée que celles des artères du fait de la

structure histologique de la paroi. La section transverse du réseau veineux est 5 à 6 fois plus

importante que celle du réseau artériel, ce qui permet d'assurer la fonction de stockage

sanguin.

Les fibres d'élastine, abondantes dans les veines de petit et moyen calibres sont sensibles aux

élastases, aux radicaux libres, et sont impliquées dans le vieillissement de la paroi veineuse.


La distensibilité veineuse varie physiologiquement avec le tonus de la paroi veineuse (cf. infra)

et selon la position du corps et la pression hydrostatique. Ses variations sont importantes à

prendre en compte dans les explorations de la physiologie veineuse des membres inférieurs.

De même, il est important de garder à l’esprit que la frontière entre distensibilité normale et

hyperdistensibilité pathologique est assez ténue.

- 1.1.2 Le tonus de la paroi veineuse Le tonus veineux dépend du système sympathique et de la quantité de cellules musculaires

lisses dans la paroi. Les veinules et les veines de moyen calibre en sont richement pourvues

contrairement aux veines variqueuses. En règle générale, le tonus veineux est surtout

appréciable sur les veines normales ou peu pathologiques. Cliniquement, il s’exprime par

exemple par les spasmes sur cathéter ou les difficultés à ponctionner les veines du pied. Le tonus veineux est augmenté par le froid, l’orthostatisme, le stress, l’inspiration profonde, la

répétition de manœuvres de Valsalva. Il est réduit par la chaleur, le décubitus, l’alcool, les

dérivés nitrés, …

Variations du tonus veineux

Augmentation du tonus Diminution du tonus

Froid Chaleur

Orthostatisme Repos couché

Stress Alcool

Inspiration profonde Barbituriques

Hyperventilation Bêta-bloquants

Travail physique Dérivés nitrés


En exploration vasculaire, il peut être apprécié par exemple, sur les grosses veines en

échographie TM par la réduction du calibre veineux en Valsalva, en microcirculation par la

mesure du réflexe veinulo-artériolaire en laser doppler (qui appartient au groupe des réflexes

d’adaptation posturale). Le tonus vasculaire est aussi contrôlé par l'activité des cellules

endothéliales par l'intermédiaire de différents médiateurs qui modulent l'activité des cellules

musculaires lisses.

L’incidence des hormones sur le tonus veineux en est une expression. Les veines du petit

bassin et des membres inférieurs (grande saphène) ont des récepteurs aux œstrogènes et à la

progestérone. En dehors de leur rôle sur la rétention hydrosodée, les oestrogènes et la

progestérone modifient la distensibilité veineuse et le tonus pariétal. (cf. tableau).

La progestérone naturelle a un effet correcteur relatif des effets des oestrogènes que n’a pas la

progestérone de synthèse.

Estrogènes naturels Progestérone naturelle

rétention hydrosodée rétention hydrosodée

perméabilité capillaire perméabilité capillaire

Vasodilatation tonus pariétal

Estrogènes de synthèse Progestérone de synthèse

rétention hydrosodée pas d’effet correcteur rétention hydrosodée

perméabilité capillaire pas d’effet correcteur perméabilité capillaire

Vasodilatation tonus pariétal

épaisseur de la paroi avec prolifération

des cellules musculaires lisses et

modification de la teneur en collagène

Légendes

augmentation

diminution


1.2 LES VALVES VEINEUSES La distribution des valves des veines profondes reflète l’ontogenèse et l’adaptation aux

conséquences de la pression hydrostatique: absentes à l’étage ilio-cave, elles sont espacées et

résistantes à l’étage fémoral et poplité ; elles sont nombreuses au niveau de la jambe et du

pied.

Ce mode de distribution se retrouve au niveau des veines saphènes. Les perforantes ou

communicantes trans-aponévrotiques ont toutes des valves.

La fermeture des valves est passive, commandée par les différences de pression. Le temps de

fermeture surtout étudié au niveau des veines saphènes est considéré comme normal à moins

de 0,5 sec.

Leur rôle est de favoriser l’écoulement du sang vers le cœur, de s’opposer au reflux du sang du

haut vers le bas et de fragmenter la colonne de pression en orthostatisme.

L'appareil valvulaire est une composante essentielle de l'hémodynamique veineuse.

1.3 LE SYSTEME ARTERIEL Son rôle est modeste. La pression résiduelle post-capillaire (vis a tergo) est faible (moins de 10

mmHg), indépendante de la pression artérielle, d’importance principale en décubitus et en

orthostatisme immobile et de rôle quasi négligeable en orthodynamisme.

L'effet moteur de la pulsatilité artérielle adjacente (vis a latere) est accessoire surtout lorsque

artère et veines ne cheminent pas dans la même gaine.

1.4 LA POMPE CARDIO-RESPIRATOIRE (VIS A FRONTE)

On entend par l’expression pompe cardio respiratoire, la combinaison des effets de l’aspiration

du cœur droit et du jeu diaphragmatique. En inspiration, le diaphragme s'abaisse, la pression

intra thoracique diminue et la pression intra abdominale augmente, le sang de la VCI est

chassé vers l’OD tandis que la dernière valve fémoro-iliaque bloque le reflux vers les membres

inférieurs, la VCI se collabe et le flux veineux des membres inférieurs est arrêté.

Lors de l'expiration suivante le phénomène inverse se produit, le flux sous-inguinal est aspiré

vers la VCI. La pompe abdomino-diaphragmatique est réduite ou abolie par obstacle ilio-cave

(thrombose ou compression) ou par augmentation de la pression intra-abdominale (effort en

Valsalva, grossesse, compression extrinsèque par bandage ou corset abdominal, voire par

immobilisation plâtrée). Elle peut être modifiée négativement en ventilation artificielle. Elle

bénéficie à l'inverse de l'augmentation d'amplitude des mouvements respiratoires à l'exercice

physique. Le rôle de l'aspiration du cœur droit, plus modeste, est évalué à - 4 mmHg

Ces forces d’aspiration, importantes en décubitus et en orthostatisme immobile deviennent

négligeables en orthodynamisme comparées à la puissance de la pompe musculo-

aponévrotique.


1.5 LA POMPE VEINEUSE MUSCULO APONEVROTIQUE Résultant de la contraction des muscles à l'intérieur d'aponévroses peu extensibles, de

l'écrasement des veines situées à l'intérieur, et de la canalisation du flux par les valves, elle

implique la mise en action efficace de ces muscles, et un nombre suffisant de valves

fonctionnelles : elle génère la plus importante pression d’accélération du flux.

Ce mécanisme est défectueux en cas de paralysie musculaire, d'hypotrophie musculaire,

d’ankylose de cheville, de sédentarité chronique et en cas de destruction ou de dysgénésie

valvulaire.

La pompe du mollet est la plus performante, d'où sa dénomination de pompe veineuse surale.

Sa déficience est un dénominateur commun aux insuffisances veineuses chroniques sévères

(Calf pump failure syndrome, N.L. Browse). On parle aussi de « cœur périphérique » avec une

systole (contraction musculaire) et une phase diastolique (relaxation musculaire). En systole

musculaire, le sang veineux du mollet est chassé vers l'axe poplitéo-fémoro-iliaque dont les

valves sont ouvertes; les valves d'amont, les valves des veines musculaires, les valves des

veines perforantes se ferment. En diastole musculaire, le sang veineux d'aval et le sang des

veines superficielles est aspiré vers le réseau jambier profond.

Quelques chiffres illustrent l’importance de la pompe musculo-aponévrotique surale : la

pression de la loge postérieure de jambe double avec la contraction du mollet passant de 100-

150 mmHg à 200-300 mmHg), et 60 à 70 ml de sang veineux sont expulsés vers la veine

poplitée toutes les 4 ou 5 systoles musculaires. Le passage du décubitus à la position debout

entraîne la séquestration transitoire de 300 ml dans les veines profondes de jambe.


2. LES PRESSIONS VEINEUSES EN DECUBITUS /ORTHOSTATISME / ORTHODYNAMISME La pression veineuse est proportionnelle à la distance oreillette droite/sol : elle varie donc avec

les positions du corps. En position debout ou assise, elle varie en fonction de l’activité

locomotrice du membre.

2.1. La pression veineuse en décubitus Les veines étant à peu près à même hauteur que l’oreillette droite, la pression hydrostatique est

négligeable. Le gradient de pression qui dirige le sang veineux vers l’étage ilio-cave, puis le

cœur droit est faible. Ce gradient de pression varie de 10-15 cm d’eau (7 à 12 mmHg) dans les

veinules à 5-10 cm d’eau (4 à 8 mmHg) dans l’oreillette droite. Elle varie selon l’aspiration

ventriculaire et les mouvements ventilatoires.

2.2 La pression veineuse en position assise ou debout immobile (orthostatisme) Elle correspond à la somme de la pression résiduelle post-capillaire et de la pression exercée

par le poids de la colonne sanguine. Cette pression, dominée par la pression hydrostatique, est

à peu près identique dans les veines superficielles et profondes que les veines soient normales

ou pathologiques. A la cheville, en position debout, en appui unipodal controlatéral, elle est en

moyenne de 85 mmHg (60-90 mmHg). En position assise, elle est d’environ 55 mmHg.

Cette pression mesurée à la marche est la seule qui renseigne sur l’action globale de la

pompe musculaire du mollet.

2.3. La pression veineuse à la marche (orthodynamisme) La pression veineuse à la cheville augmente un peu à l’appui du talon (-> 85-95 mmHg),

redescend à 70 mmHg à la fin du 1er pas, et ainsi de suite jusqu’à diminuer de 45 à 50 mmHg


Au bout de 7 à 12 pas, elle descend ainsi jusqu’à 30 mmHg chez le sujet sain.

Elle retrouve son niveau basal à l’arrêt de la marche en 15 à 40 sec.

La pression veineuse dynamique (Pollack et Wood USA 1949)

Correctement pratiquée, la mesure de pression intraveineuse ambulatoire est la méthode

quantitative de référence de l’exploration fonctionnelle veineuse.

La photo pléthysmographie ou la pléthysmographie à air sont moins reproductibles, utilisables

essentiellement de façon qualitative.


La mesure de pression veineuse au pied a été normalisée dans un test visant à réaliser 10

mouvements de flexion extension sur la pointe des pieds (équilibre tenu par un appui des

mains, arrêt en appui unipodal sur le membre non testé).

A l’arrêt de l’effort de pompage musculaire, la pression enregistrée est dite pression veineuse

ambulatoire (PVA). Elle est normalement de l’ordre de 15-30 mmHg au niveau du réseau

superficiel et de 30-40 mmHg au niveau du réseau veineux profond. Le temps de retour à la

valeur basale, temps de remplissage veineux au niveau du réseau superficiel (90%-RT) est

considéré comme anormal si < à 20 sec.


c . Physiopathologie de l’insuffisance veineuse superficielle

1 Physiopathologie de la douleur veineuse

2 Physiopathologie de l’insuffisance veineuse superficielle

2.1 L’augmentation de la pression veineuse en orthostatisme non corrigée par

l’orthodynamisme

2.2 Le mécanisme de l’insuffisance valvulaire

2.3 Les mécanismes de l’atteinte pariétale:

2.3.1 Mécanisme de haut en bas

2.3.2 Mécanisme de bas en haut

2.4 L’altération de la paroi veineuse

2.5 Hémodynamique veineuse normale

2.6 Hémodynamique veineuse de l’insuffisance veineuse superficielle

2.7 Pressions veineuses pathologiques dans l’insuffisance veineuse superficielle.

3 Physiopathologie de la pigmentation (dermite ocre CEAP C4a)

4 Physiopathologie de l’atrophie blanche (CEAP C4b)

5 Etiologies de l’augmentation chronique de la pression veineuse ambulatoire et ses

conséquences tissulaires

6 Physiopathologie de l’hypodermite (CEAP C4b)

7 Physiopathologie de l’ulcère (CEAP C6)

8 Physiopathologie de l’insuffisance veineuse superficielle secondaire à une

thrombose veineuse profonde responsable d’un syndrome post thrombotique

8.1 Les conséquences de la destruction des valves profondes.

8.2 Survenue des ulcères en fonction de la pression veineuse ambulatoire.

8.3 Hémodynamique du syndrome post thrombotique : de l’obstruction à la destruction des

valves profondes.

9 Physiopathologie de l’œdème (CEAP C3)


La physiopathologie de l’insuffisance veineuse superficielle reste encore débattue, il y a

cependant un dénominateur commun aux différents tableaux des affections veineuses

chroniques: l’augmentation de la pression veineuse en position verticale, non corrigée par

l’orthodynamisme, qui est retrouvée dans :

1. Les symptômes veineux en particulier la lourdeur des jambes. 2. L’insuffisance veineuse superficielle ou maladie variqueuse 3. L’’insuffisance veineuse chronique du syndrome post thrombotique parfois à

l’origine d’insuffisance veineuse superficielle secondaire.

Des données récentes sur la physiopathologie de la douleur veineuse, sur la physiopathogénie

de la dégradation de la paroi veineuse et sur le remaniement valvulaire ont éclairés le

mécanisme commun par lequel l’excès de pression veineuse en orthodynamisme entraînait

différents aspects cliniques.

1 Physiopathologie de la douleur veineuse (S de la CEAP)

Auparavant, on attribuait à la dilatation veineuse un rôle exclusif de stimulation mécanique des

nocicepteurs pariétaux. Mais les veines, vaisseaux très distensibles, peuvent se dilater

fortement sans provoquer de douleurs et certains patients ont des varices très importantes sans

pour autant se plaindre d’un quelconque symptôme douloureux.

Dans les hypothèses plus récentes, la douleur veineuse implique des mécanismes

inflammatoires dès le stade de début de l’insuffisance veineuse superficielle.

L’augmentation de la pression veineuse entraîne une dilatation de la veine et une hypoxie

locale.

La dilatation stimule des nocicepteurs pariétaux de type mécano récepteurs. L’hypoxie locale

entraîne une libération par la cellule endothéliale de médiateurs (Cytokines, Prostaglandines,

PAF leucotriènes). Certains de ces facteurs ont un effet algogène et d’autres une action de

facilitation de l’adhésion leucocytaire (ICAM, VCAM, Sélectine).

Par ailleurs, le ralentissement du flux veineux provoque une diminution des forces de

cisaillement qui empêchent habituellement les polynucléaires sanguins d’adhérer à la paroi

endothéliale. Ce trouble rhéologique entraîne un ralentissement des leucocytes qui active les

cellules endothéliales comme en témoignent les taux sanguins élevés de molécules

endothéliales d’adhésion (sélectine, ICAM, VCAM) et les produits leucocytaires (MMP9,

élastase, lactoferrine, métalloprotéinases).

Les leucocytes, en particulier les monocytes macrophages et surtout les mastocytes, libèrent

des médiateurs chimiques algogènes (histamine, bradykinine, sérotonine...) et inflammatoires

qui stimulent des nocicepteurs veineux et périveineux (chémorécepteurs). Ces nocicepteurs sont chimiosensibles et polymodaux, c’est à dire capables de réagir à

différents médiateurs chimiques à des concentrations différentes.


On trouve aussi des substances libérées par la cellule endothéliale : cytokines, PAF,

leucotriènes, prostaglandines. La stimulation des fibres non myélinisées de type C est à

l’origine de la sécrétion de CGRP (calcitonin gene-related peptide), des neurokinases, et la

substance P qui augmente l’adhésion et l’activation leucocytaires et plaquettaire, phénomènes

que l’on va retrouver de façon plus chronique et irréversible dans l’atteinte valvulaire et le

remodelage de la paroi veineuse.

La stimulation inflammatoire neurogène des fibres à myéline Aβ des nerfs sympathiques

modulée par celle des fibres C ( douleur plus diffuse et prolongées) explique le caractère diffus,

imprécis et de caractère polymorphe de la douleur veineuse autant en terme de localisation que

leur variabilité dans le temps. D’autant que les nocicepteurs ont une sensibilité variable selon

les pathologies associées (neuropathie périphérique). (Fig 1)

Fig1 : Physiopathologie de la douleur veineuse

Le rôle très précoce de ces acteurs algogènes dans la genèse de la douleur veineuse pourrait

expliquer pourquoi certains patients se plaignent de douleur sans varices ou bien avant que les

varices soient objectivables à l'examen.

L’intégration corticale mal localisée de type sensibilité protopathique expliquerait le caractère

diffus et imprécis de la douleur veineuse.


2 Physiopathologie de l’insuffisance veineuse superficielle

2.1 L’augmentation de la pression veineuse en orthostatisme non corrigée par l’orthodynamisme à une responsabilité hémodynamique indiscutée dans l’insuffisance

veineuse superficielle essentielle

Il lui est associée une incompétence des valves veineuses.

Le remodelage valvulaire et pariétal est au centre des hypothèses actuelles.

2.2 Le mécanisme de l’insuffisance valvulaire. Pour certains, elle est secondaire à la dilatation de la paroi veineuse liée à des turbulences

hémodynamiques locales qui entraîneraient des modifications valvulaires, pour d’autres le

remodelage valvulaire débuterait par une altération du bord libre de la valve sous l’action de

phénomènes inflammatoires.

Les anomalies histochimiques montrent : une augmentation de l’activité des leucocytes et de

l’interaction leucocytes / cellules endothéliales des valves pathologiques et il y a une corrélation

démontrée entre l’augmentation de la pression veineuse et l’altération histologique des valves

La réduction des forces de cisaillement du flux sanguin provoqué par les turbulences au niveau

des valves stimule les cellules endothéliales, réduisant la sécrétion de NO, et favorisant la

production de molécules d’adhésion des macrophages (sélectine, ICAM, VCAM) et de

cytokines. Les macrophages libèrent des enzymes protéolytiques responsables de la

dégradation de la paroi (matrix métalloprotéases ou métalloprotéinases MMP’s) qui ne sont pas

suffisamment inhibés par les Tissus Inhibitors MP’s et qui favorisent la destruction de la matrice

extra cellulaire des valves et de la paroi.

On trouve des anomalies valvulaires macroscopiques : perforation des valves, fuites valvulaires

commissurales, élargissement des bords libres des valves.

2.3 Le mécanisme de l’atteinte pariétale. Pour tous l’atteinte pariétale est indiscutable et l’hérédité est déterminante, mais il y a des

divergences sur l’évolution de l’atteinte pariétale. Il est admis que l’anomalie primitive induisant

la varicose essentielle est une désorganisation de la structure pariétale liée à une

augmentation de l’activité enzymatique protéolytique, une altération de la synthèse du

collagène, une désorganisation des fibres musculaires lisses, une désorganisation et des

altérations du réseau en maille de filet des fibres élastiques et collagènes, déstructuré avec

altération de leurs propriétés physiques.

Il n’y a pas encore de consensus sur la séquence des événements conduisant à l’insuffisance

veineuse superficielle. Deux mécanismes sont évoqués :


2.3.1 Mécanisme de haut en bas L’atteinte pariétale initiale de la première valve progresserait le long du tronc saphène (varices

du tronc saphène avec reflux trans-ostial et à partir des veines du Scarpa qui s’abouchent dans

la grande veine saphène (veine sous-cutanée abdominale, veines pudendales externes, veine

circonflexe iliaque superficielle…)

2.3.2 Mécanisme de bas en haut Les capillaires et veinules dilatées joueraient un rôle aspiratif entraînant une dilatation des

veines réticulaires et ensuite une dilatation des collatérales des veines saphènes, puis des

saphènes elles mêmes.

Il existe aussi des reflux saphènes minimes et parfois localisés à une valve sans varices (reflux

commissuraux en particulier).

Les deux mécanismes existent variant selon les cas d’insuffisance veineuse superficielle.

2.4 L’altération de la paroi veineuse Les leucocytes y sont encore les acteurs principaux: les patients ayant une insuffisance

veineuse superficielle ont une plus grande sensibilité à la séquestration distale des leucocytes

que les sujets sains. Au bout d’une heure en déclive, avec l’augmentation de la pression

veineuse, 30% des leucocytes sont séquestrés dans les jambes des patients avec insuffisance

veineuse superficielle contre 7% chez le sujet normal. Les leucocytes sont séquestrés pour la

plupart dans les veines et veinules post capillaires. La réduction du flux, liée à l’augmentation

de la pression veineuse, entraîne une diminution des forces de cisaillement avec un

accroissement de l’adhésion leucocytaire. (Fig 2)

Fig.2: Interactions leucocytes et endothélium dans l’atteinte des valves et de la paroi veineuse


Sur une longue période, chez les patients atteints d’insuffisance veineuse, la répétition de

séquestration et d’activation des leucocytes en orthostatisme induit la mise en jeu de

phénomènes inflammatoires et l’apparition des altérations tissulaires conduisant aux troubles

trophiques.

2.5 Hémodynamique veineuse normale

2.6 Hémodynamique de l’insuffisance veineuse superficielle

Reflux des veines réticulaires Reflux des télangiectasies, Reflux des veines saphènes Reflux de veines non

saphènes

Hémodynamique de l’insuffisance veineuse superficielle

2.7 Pressions veineuses pathologiques dans l’insuffisance veineuse superficielle.

Dans l’insuffisance veineuse superficielle, la pression veineuse, qui descend

physiologiquement à 30 mm/Hg à la marche, ne baisse plus autant, du fait du reflux valvaire


et reste aux alentours de 50 à 60 mm/Hg selon l’importance du reflux. Les complications

trophiques peuvent apparaître dans des délais variables, parfois plusieurs années, et ce délai

est fonction de l’importance de la pression ambulatoire, d’autant plus court qu’elle est plus

élevée. (Fig. 3)

Le déterminisme, qui fait que certains avec des reflux modérés auront des troubles trophiques

précoces et d’autres malgré des varices importantes n’en auront pas, reste inconnu.

Fig.3 Augmentation de la pression veineuse ambulatoire dans l’IVS

Au total Dans l’insuffisance veineuse superficielle, la fragilité constitutionnelle pariétale de la

veine, s’exprime à la fois par des perturbations métaboliques au niveau des cellules

endothéliales et une déficience des cellules musculaires lisses vasculaires.

Les valves deviennent incontinentes et les veines variqueuses (C1, C2 de la CEAP)

L‘orthostatisme favorise l’augmentation de la pression veineuse, dont on a vu le rôle

dans la genèse des symptômes (S de la CEAP). L’augmentation de la pression

veineuse dans les capillaires veineux est responsable de l’œdème (C3 de la CEAP).

Cette augmentation de la pression veineuse en orthostatisme non corrigée par

l’orthodynamisme, étant chronique, entraîne une souffrance tissulaire et des lésions

endothéliales aboutissant aux troubles trophiques (C4, C5, C6 de la CEAP)


3 Physiopathologie de la dermite ocre (pigmentation C4a de la CEAP) La dermite ocre est liée à l’extravasation des érythrocytes sous l’action de l’augmentation de la

pression veineuse et de la distension pariétale. Leur passage est sans retour et la coloration

cutanée est liée aux dépôts périvasculaires d’hémosidérine avec une augmentation de l’activité

mélanocytaire (Fig. 4)

(Fig. 4) Physiopathologie de la dermite ocre - CEAP C4a

4 Physiopathologie de l’atrophie blanche (C4b de la CEAP) L’atrophie blanche correspond à une ischémie cutanée localisée des vaisseaux du derme

superficiel. A ce stade les infiltrats inflammatoires périvasculaires sont rares, mais il y a aussi

un désert vasculaire local. (Fig. 5)

(Fig. 5) Physiopathologie de l’atrophie blanche CEAP C4b


5 Etiologies de l’augmentation chronique de la pression veineuse ambulatoire et ses conséquences tissulaires (Fig. 6)

(Fig. 6) Etiologies et effets chroniques de l’augmentation de pression

veineuse ambulatoire non compensée par l’orthodynamisme.

6 Physiopathologie de l’hypodermite (C4b de la CEAP)

L’hypodermite scléreuse ou (lipodermatosclerosis GB, USA) est un trouble trophique

partiellement réversible au stade chronique.

Liée le plus souvent au syndrome post thrombotique, elle n’est pas rare dans les insuffisances

veineuses superficielles négligées et elle fait le lit de l’ulcère veineux.

Mais on la rencontre aussi chez les grands obèses, liée aux conséquences du non usage de la

pompe du mollet, et ce bien souvent sans insuffisance veineuse superficielle associée.

(Padberg)

Les phénomènes inflammatoires liés au couple endothélium leucocytes sont encore liés à la

séquestration des macrophages. La production de VGEF et du TGF-b activateur stimule les

fibroblastes dont la synthèse excessive de collagène favorise la sclérose sous cutanée c’est à

dire l’hypodermite chronique.ou lipodermatosclérose.


7 Physiopathologie de l’ulcère (C6 de la CEAP) A un stade plus avancé, la dégradation de la matrice extra cellulaire par les métalloprotéases

MMP’s secrétées est à l’origine de l’ulcère.

8 Physiopathologie de l’insuffisance veineuse superficielle secondaire à une thrombose veineuse profonde responsable d’un syndrome post thrombotique

Le thrombus veineux initial a 3 évolutions possibles :

1 Une résorption rapide, complète et sans séquelle.

2 Une résorption incomplète créant un obstacle aboutissant à un syndrome obstructif, complet au début, puis partiel selon l’importance de la reperméation.

3 La résorption, fini par se compléter au bout de plusieurs mois, avec destruction des valves sur le segment occupé par le thrombus, puis parfois sur le segment veineux

sous jacent, voire sur des collatérales saines, avec pour conséquence l’augmentation de

la pression veineuse ambulatoire sévère et chronique. En dehors de l’apparition de

troubles trophiques plus précoces que dans l’insuffisance veineuse superficielle, le

risque est de voir se développer des varices secondaires par forçage des valves des

perforantes et de proche en proche celles des veines superficielles. (Fig. 7)

(Fig. 7) Effets de la lyse valvulaire dans le syndrome post thrombotique


8.1 Les conséquences de la destruction des valves profondes Dans la maladie post thrombotique avec destruction étendue des valves profondes, la

pression veineuse ambulatoire ne s’abaisse plus en orthodynamisme: elle reste aux alentours

de 90/100 mmHg. (Fig. 8)

(Fig. 8) L’augmentation de pression veineuse ambulatoire non compensée par l’orthodynamisme

dans le syndrome post thrombotique

8.2 Survenue des ulcères en fonction de la pression veineuse ambulatoire

Dans ce cas, la survenue des troubles trophiques est bien plus précoce et rapide que dans

l’insuffisance veineuse superficielle isolée et peut atteindre 100% des patients non traités. (Fig.

9)

(Fig. 9) L’augmentation de pression veineuse ambulatoire et ulcère veineux


8.3 Hémodynamique du syndrome post thrombotique : de l’obstruction à la destruction des valves profondes.

9 Physiopathologie de l’oedème (C3 de la CEAP) Les pressions capillaires Les échanges sang / tissus dépendent des 3 composantes de pression, régies selon la loi de

Starling:

1. La pression osmotique favorise l'égalisation des concentrations par passage de l'eau

de la solution la moins concentrée vers la solution la plus concentrée.

2. La pression oncotique due à la concentration en protéines.

3. La pression hydrostatique est la pression exercée par le poids du sang sur la paroi

du capillaire. (Fig. 10)

(Fig. 10) La pression hydrostatique et oncotique (rappel)

La pression hydrostatique est de 35 mmHg au pôle artériolaire et de 15 mmHg dans la veinule.

Elle permet la sortie de l'eau plasmatique vers le milieu interstitiel entraînant électrolytes et

oxygène dissous à travers la paroi du capillaire artériel. La pression osmotique plus élevée

dans le plasma que dans le liquide interstitiel, du fait de leur concentration différente en


protéines (donc de la pression oncotique) permet l'entrée d'eau et d'électrolytes dans les

capillaires. Elle est constante du pôle artériel au pôle veineux. (25 mmHg). La pression

veinulaire de 15mmHg permet la réentrée dans le compartiment veineux des déchets

métaboliques et du CO². (Fig. 11)

(Fig. 11) Physiopathologie de l’œdème CEAP C3

L’augmentation de la pression veineuse en position verticale de l’ IVS peut favoriser

l’apparition d’oedèmes de l’extrémité du membre inférieur atteint.

Equilibre des entrées et sorties d'eau A l'état normal, les sorties d'eau sont légèrement plus importantes que les entrées, l'excédent

est drainé par la circulation lymphatique.

En cas de diminution de pression artériolaire ou d’excès de pression veineuse, l’extravasation

d’eau plasmatique provoque un œdème interstitiel.

Le réflexe veino -artériolaire

Le passage du décubitus en orthostatisme déclenche par ailleurs la mise en jeux du réflexe

veino-artériolaire dont le rôle est d’atténuer l’augmentation de pression capillaire et la formation

d’un œdème postural.

Le réflexe myogénique lié à la constriction de la paroi vasculaire réactionnelle à une

augmentation de la pression transmurale, est le principal responsable du réflexe veino-

artériolaire

L’age diminue ce réflexe expliquant la tendance à l’œdème postural chez le sujet âgé.

La chaleur aussi ainsi que certaines situations pathologiques ou l’on rencontre un œdème :

diabète et insuffisance veineuse chronique


SCHEMA GENERAL DE LA PHYSIOPATHOLOGIE DE L’IVS ET DE SES COMPLICATIONS


RETENIR

L’augmentation chronique de la pression veineuse ambulatoire verticale non corrigée par

l’orthodynamisme est à l’origine de toutes les manifestations cliniques ou physiques de

l’insuffisance veineuse superficielle ( C2) et de l’insuffisance veineuse chronique (C3, C4, C5,

C6) , mais aussi des symptômes veineux sans insuffisance veineuse superficielle ( C0 s).

Le dénominateur commun physiopathologique est le leucocyte en raison de l’interaction

leucocyte – endothélium veineux.

Le but thérapeutique est donc soit de supprimer l’augmentation chronique de la pression

veineuse ambulatoire par suppression du reflux (chirurgie, sclérothérapie, thérapeutiques

endoveineuses), soit d’en neutraliser les effets, en permanence lors de la déambulation, par

une thérapeutique compressive.


d. Affections veineuses chroniques : épidémiologie, clinique et classification

1. Epidémiologie Les affections veineuses chroniques des membres inférieurs, regroupent trois étiologies

principales (primitive, post-thrombotique ou malformative). Elles se traduisent par un large éventail

de manifestations cliniques souvent associées : varices, troubles trophiques, et symptômes

veineux.

Une grande partie des patients atteints d’affections veineuses chroniques des membres inférieurs

ne consultent pas, ce qui biaise beaucoup d’études réalisées sur des séries de consultants.

1.1. Varices et télangiectasies L’épidémiologie des varices a fait l’objet de revues récentes et quelques faits principaux sont à

retenir :

La prévalence des varices est élevée dans la population générale des pays industrialisés, touchant

30 à 60% des sujets selon les études (tableau I).

- Les troncs saphènes ou leurs collatérales de premier ordre sont atteints dans environ la moitié

des cas. Les 2 membres inférieurs sont également affectés.

- L’âge est le premier facteur de risque : exceptionnelles pendant la première décennie, les

varices atteignent une prévalence de 15% à 35 ans et de 65% à 75 ans.

- La prédominance féminine est évidente dans les séries de consultants, mais cela est sans

doute le résultat de biais de recrutement. Elle est beaucoup plus discutable dans les

échantillons issus de la population générale, surtout dans les études les plus récentes,

ajustées selon l’âge, où une prédominance masculine est même rapportée pour les varices

tronculaires.

- Les facteurs d’environnement jouent un rôle important dans la survenue des varices. Les

explications avancées (alimentation, surpoids, chaussage, position au travail) sont encore du

domaine de l’hypothèse. Les grossesses exercent un rôle favorisant. L’influence des

antécédents de thrombose veineuse profonde reste difficile à évaluer au plan épidémiologique

car les études manquent de puissance sur ce point; leur contribution est de toute façon faible

au regard de la prévalence des varices.

- La prévalence est accrue dans les familles de variqueux, ce qui ne se résume pas à de

simples habitudes familiales, car une étude de jumeaux récente démontre l’existence d’un

facteur génétique plurigénique.

Il y a peu d’études épidémiologiques concernant les télangiectasies intradermiques Une des

principales difficultés tient à la définition de leur caractère pathologique. La récente étude

d’Edimbourg en trouve chez 85% des hommes et 94% des femmes Les télangiectasies de cuisses

sont plus fréquentes que celles des jambes ou de cheville et ne représentent qu’une gêne


esthétique. Lorsqu’elles se regroupent à la cheville en couronne phlébectasique, elles sont par

contre annonciatrices de troubles trophiques. L’existence de télangiectasies isolées de cuisse ne

doit donc pas faire craindre à elle seule la survenue d’une maladie veineuse grave.

1.2. Lésions cutanées Les lésions cutanées d’origine veineuse (dermite pigmentée, dermite eczématiforme,

hypodermite scléreuse, atrophie blanche et ulcères) surviennent surtout chez le sujet âgé. Leur

prévalence globale dans la population générale varie selon les études de 3,5% à 14% car

certaines études incluent les couronnes phlébectasiques de la cheville qui ne sont pas des

lésions cutanées.

Un pour cent de la population a un ulcère de jambe évolutif ou cicatrisé. Soixante-quinze pour-

cent sont d’origine veineuse ; ils sont rares avant 60 ans et touchent plus de 5% des sujets de

plus de 60 ans. La prédominance féminine disparaît après ajustement sur l’âge dans les études

récentes (tableau II). L’antécédent de thrombose veineuse profonde est un autre facteur de

risque démontré. La maladie post-thrombotique était autrefois considérée comme la cause

principale des troubles trophiques veineux, alors qu’en fait plus de la moitié des ulcères seraient

liés à des varices primitives.

1.3. Symptômes veineux Les symptômes veineux, (lourdeur, phlébalgie…) sont fréquemment mais non exclusivement

associés aux varices. Les circonstances de survenue, et notamment l’influence de la station

debout prolongée et de la chaleur ambiante sont les plus évocatrices. (Tableau III)

L’âge n’est pas un facteur de risque des symptômes veineux dont la prévalence a au contraire

tendance à décroître avec l’âge. Seuls le sexe féminin et la station debout prolongée sont des

associations clairement identifiées (tableau IV). La crainte que les lourdeurs de jambes soient

annonciatrices de varices chez les sujets jeunes n’est pas fondée.

1.4. Répercussions socio-économiques Les données épidémiologiques permettent de mesurer les répercussions socio-économiques de

l’insuffisance veineuse chronique. Elles sont considérables, comme la prévalence élevée pouvait

le laisser présager. Le coût total (soins et coût social) était estimé en France à 3 milliards d’euros

pour l’année 1990, ce qui correspond en moyenne à environ 250€ par patient.


2 Classification CEAP : les quatre dimensions de l’évaluation des affections veineuses chroniques

Depuis Widmer (1971), plusieurs classifications ont été proposées pour les affections veineuses

chroniques, mais depuis 1994, c’est la classification dite CEAP qui fait référence au niveau

international. Cette classification a l’avantage d’être très cohérente conceptuellement, en

caractérisant le membre en fonction des quatre dimensions Clinique, Etiologique, Anatomique et

Physiopathologique (CEAP). Elle reste cependant perfectible dans son application pratique du fait

de sa complexité et du manque de validation de certains éléments. La récente mise à jour de 2004

le démontre et spécifie d’ailleurs qu’elle continuera à évoluer.

Sur le plan clinique, le « C » de la CEAP est constitué de 7 classes de gravité croissante, de 0,

absence de signe à l’examen clinique à 6 : ulcère ouvert (tableau V). La classe 4, des troubles

trophiques non ulcéreux, a été récemment divisée en 4a et 4b, spécifiant que l’hypodermite

scléreuse et l’atrophie blanche (4b) étaient plus sévères que la dermite pigmentée et l’eczéma

variqueux (4a). L’existence de symptômes est mentionnée sous la forme de l’indice ”S”

symptomatique ou ”a” asymptomatique. Un patient symptomatique sans signe physique aura donc

ses deux membres inférieurs en C0s par exemple.

Sur le plan étiologique, on distingue les formes primitives EP, qui correspondent aux varices

dites essentielles, les formes congénitales EC malformatives, et les formes secondaires post-

thrombotiques ES. En cas d’étiologie non identifiée, on utilise l’indice n : En.

Sur le plan anatomique, on distingue l’atteinte des veines superficielles AS, des veines profondes

Ad et des perforantes Ap. AN correspond à l’absence de lésion anatomique identifiée. Il est

également possible de préciser quels segments anatomiques superficiels, profonds et perforants

sont touchés, à partir d’une liste de 18 segments (tableau VI).

Enfin, sur le plan physiopathologique, on différencie au niveau des segments veineux atteints

l’existence de reflux (PR), d’obstruction (PO) ou de l’association des deux (PRO). Ici aussi, PN signifie

qu’il n’y a pas d’anomalie hémodynamique identifiée.


• Au total, on peut utiliser en routine une forme simplifiée de la CEAP, ne spécifiant, pour le

« C », que le niveau le plus élevé, et pour le « A », simplement le type de lésion

anatomique superficielle, perforante ou profonde. Pour les publications de recherche

clinique, il est conseillé d’utiliser la description complète, avec toutes les classes « C »

présentes, et tous les segments « A » atteints. Ainsi, un sujet présentant au niveau d’un

membre des varices de la grande saphène avec dermite pigmentée, hypodermite

scléreuse et un ulcère ouvert avec des symptômes, et à l’écho-doppler, un reflux

tronculaire jambier de la grande saphène et des perforantes jambières incompétentes sans

atteinte du réseau profond, sera classé C6S EP AS,P PR dans la forme simplifiée, et C2,4a,4b,6 S

EP AS3,P18 PR dans la forme complète. On voit ainsi que la classification CEAP complète est

un outil de recherche

• LES CINQ POINTS CLES :

1. Les études en population générale sont indispensables pour l’évaluation épidémiologique, la

connaissance de l’histoire naturelle et la compréhension de la pathogénie des affections

veineuses chroniques.

2. D’un point de vue épidémiologique, les affections veineuses chroniques peuvent être décrites

en trois syndromes fréquemment associés mais pouvant exister de manière indépendante : les

varices, les troubles trophiques veineux et les symptômes veineux.

3. Les affections veineuses chroniques peuvent résulter de syndromes malformatifs ou de la

maladie post-thrombotique, mais la plupart d’entre eux sont dits primitifs, sans cause

prédominante, et correspondent en fait à une étiologie multifactorielle, associant facteurs

génétiques et facteurs d’environnement.

4. Les affections veineuses chroniques sont très répandues dans la population, et touchent les

deux sexes, avec une prédominance féminine qui n’est nette que pour les symptômes.

5. Une classification logique de la maladie veineuse chronique doit comprendre les 4

dimensions clinique, étiologique, anatomique et physiopathologique (ou hémodynamique). C’est

le principe de la classification internationale dite CEAP dont une nouvelle version a été publiée

en 2004


Tableau I : Prévalence des varices chez l'adulte (échantillons représentatifs de la

population générale)

1erAuteur (Année) Pays Méthodologie Type de Varices Prévalence (%)

Femmes Hommes

Coon (1973) Etats-Unis

Registre de population Examen clinique

Tout type 26 13

Da Silva (1974) Suisse Employés industrie

Examen clinique

Tout type Tronculaires

68 57 35 29

Beaglehole (1975)

Maoris (NZ) Maoris (Ile de Cook)

Population générale Examen clinique

Tout type 33 28 2 4

Laurikka (1993) Finlande

Registre de population Questionnaire

Tout type 41 11

Evans (1999)

Ecosse

Registre méd. générale Examen clinique Echo-doppler

Tronculaires Réticulaires Reflux grande saphène

26 33 85 81 31 27

Carpentier (2004)

France (Rhône-Alpes et PACA)

Population générale Examen clinique

Tout type Tronculaires

54 29 22 20

Tableau II : Prévalence des lésions cutanées d’origine veineuse chez l'adulte (échantillons

représentatifs de la population générale)

1er auteur (Année) Pays Echantillonnage Type de lésion Prévalence (%)

Femmes Hommes

Da Silva (1974) Suisse Employés

Industrie

Toute lésion cutanée + Corona

Ulcère actif ou cicatrisé

9.6 8.7

1.4 1.1

Evans (1999)

Ecosse

Population générale Liste généraliste

Toute lésion cutanée + Corona Ulcère actif ou cicatrisé

6.6 9.2 0.2 1.0

Carpentier (2004)

France (Rhône Alpes et PACA)

Population générale

Toute lésion cutanée Ulcère actif ou cicatrisé

5.4 4.1 1.2 1.0


Tableau III : Prévalence des symptômes veineux chez l'adulte (échantillons représentatifs de

la population générale)

1er auteur (Année) Pays Echantillonnage Type de lésion Prévalence (%)

Femmes Hommes

Weddell (1969)

Pays de Galles

Population générale Listes électorales

Toute gêne des membres inférieurs Endolorissement “aching” Crampes Prurit

71 46 40 24 34 24 11 9

Widmer (1978)

Suisse

Employés de l’industrie chimique

Toute gêne des membres inférieurs Lourdeur Sensation de gonflement Douleur Crampes Impatiences

67 39 28 28 26 17 20 23 21 25 5 7

Bradbury (1999)

Ecosse

Population générale Liste médecin généraliste

Lourdeur / tension Sensation de gonflement

Endolorissement “aching” Impatiences Crampes Prurit Elancements “tingling”

29 16 23 9 54 33 35 20 42 34 25 19 20 16

Carpentier (2004)

France (Rhône Alpes et PACA)

Population générale

Toute gêne des membres inférieurs Lourdeur Sensation de gonflement Impatiences

54 22 50 18 32 11 14 3

Tableau IV : Facteurs de risque indépendants, démontrés en population générale, pour les

varices, symptômes et troubles trophiques veineux (exprimés sous forme de fourchettes d’odds ratio quand disponible)

Facteur de Risque Varices Symptômes Tr trophiques Age (OR / 10 ans) 1.5 – 1.6 0.7 – 0.9 2.0 – 2.6 Sexe féminin (F/M) NS 1.5 – 2.5 NS

Grossesses (vs nullipares) 2.4 NS NS Hérédité 2.2 – 3.7 NS NS

Antécédent TVP ? ++ 4.8 – 12.6 Surpoids ? + +

Taille + NS NS Sédentarité + 1.7 – 3.5 ?

Travail de force + NS ? ? : non renseigné


Tableau V : Classes Cliniques CEAP

Absence de signe visible ou palpable d’affection veineuse chronique C0

Veines réticulaires ou télangiectasies C1

Varices (>3mm) C2

Œdème veineux C3

C4a

C4b

Lésions cutanées : pigmentation ou eczéma variqueux

Lésions cutanées : hypodermite scléreuse ou atrophie blanche

C5 Ulcère cicatrisé

Ulcère ouvert C6

Tableau VI: Classes Anatomiques CEAP AS Système veineux superficiel

1 Télangiectasies, veines réticulaires 2 Grande veine saphène (au-dessus du genou) 3 Grande veine saphène (au-dessous du genou) 4 Petite veine saphène 5 Non saphène

AD Système veineux profond (« D » de deep=profond)

6 Veine Cave Inférieure 7 Veine Iliaque Commune 8 Veine IIiaque interne 9 Veine Iliaque externe 10 Veines Pelviennes : génitale, ligament large, etc 11 Veine Fémorale Commune 12 Veine Fémorale Profonde 13 Veine Fémorale (ex superficielle) 14 Veine Poplitée 15 Veines jambières : tibiales antérieures, postérieures et fibulaires 16 Veines musculaires : gastrocnémiennes, soléaires, autres

AP Veines Perforantes

17 A la cuisse 18 Au mollet

AN Pas de lésion anatomique identifiée


e. Définition et description des varices, terminologie

Les dilatations veineuses superficielles sont de trois types (ref. consensus UIP : J Vasc Surg

2003 ;37 :129-31). Les malformations et des tumeurs ne sont pas étudiées ici.

- Les télangiectasies des affections veineuses sont des dilatations permanentes de

petites veines intradermiques dont le diamètre n’excède en général pas 1 mm.

- Les veines réticulaires sont des veines d’aspect bleuté, intradermiques ou

immédiatement sous-dermiques, dilatées et tortueuses ou ramifiées dont le calibre est

compris entre 1 et 3 mm. Cette définition exclut les veines normales visibles chez les

sujets à peau diaphane. L’association télangiectasies et varices réticulaires constitue les

« varicosités » du langage courant (terme impropre). En Anglais, « varicosities » signifie

varices.

- Les varices sont des veines dilatées et sinueuses sous-cutanées ou intra-fasciales d’un

diamètre le plus souvent supérieur à 3 mm. On y observe le plus souvent un reflux.

:

Télangiectasies Veines réticulaires

Varices tronculaires :


4. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET EVALUATION PRE THERAPEUTIQUE DE LA

MALADIE VARIQUEUSE a. Examen clinique : interrogatoire, examen physique

L’examen clinique d’un patient atteint d’insuffisance veineuse superficielle est primordial pour

décider de l’attitude thérapeutique à proposer, car il va permettre :

• De comprendre le motif principal de la consultation qui permet de prendre en compte ses

souhaits et ses préoccupations pour une décision thérapeutique consensuelle.

• De faire un premier ‘‘état des lieux’’ de la maladie, en précisant sa réalité, sa

topographie, son importance et son retentissement.

• De faire découvrir au patient ce qu’il ne connaît pas, de le lui expliquer, et parfois de le

rassurer.

• Enfin d’apprécier ensemble les résultats d’une thérapeutique, ou plus simplement

l’évolutivité spontanée de la maladie.

L’examen clinique requiert essentiellement : un escabeau d’examen phlébologique, un siège, un

éclairage parfait, une table d’examen, une fiche d’examen phlébologique et un appareil Doppler

simple (type Doppler « de poche »).

1- INTERROGATOIRE

1-1 : Le motif de la consultation et l’analyse de la demande du patient Quel que soit le motif verbalisé par le patient, il faut analyser et faire préciser sa demande par

rapport aux points suivants: il y a t’il

- des signes fonctionnels

- une gêne esthétique

- des varices.

- un oedème.

- des complications, tels une rupture de varice, une thrombose veineuse superficielle, une

hypodermite, un ulcère.

- une demande de conseil, la crainte des varices ou de leurs complications.


1-2 : L’histoire clinique La date, le mode d’apparition et l’évolutivité sont précisés. Les circonstances déclenchantes ou

aggravantes et celles l’améliorant sont également notées ainsi que les différents traitements et

leurs résultats.

1-3 : Les antécédents Familiaux

On précise particulièrement : antécédents de varices, antécédents thromboemboliques

Personnels

Veineux : varices, maladie thrombo- embolique

Non veineux :

Influençant la pathologie veineuse : grossesses, chirurgie….

Autres : maladies chroniques ou graves, maladies contagieuses, allergies,

traitement en cours ….

1-4 : L’analyse des symptômes Ceux-ci sont décrits de manière variable par le patient, souvent à type de lourdeurs de jambe,

douleurs au niveau d’un trajet veineux, démangeaisons, « agacements » ou « impatiences »,

crampes nocturnes, sensations d’oedème ou de gonflement, paresthésies. A propos des symptômes, on note leur localisation, le moment de survenue (jour, nuit), les

circonstances déclenchantes ou aggravantes (chaleur, station debout prolongée, période pré-

menstruelle chez la femme) et celles les améliorant (le froid, le repos, la surélévation des

jambes, la marche, les bas de compression). Ainsi, les symptômes localisés à la face postéro-

interne de la jambe, majorés par la chaleur même nocturne, le piétinement et soulagés par le

froid et le repos jambes surélevées ou l’une des circonstances indiquée ci-dessus, sont

fortement suspectés d’être d’origine veineuse.

Aucun de ces symptômes n’étant spécifique de l’insuffisance veineuse, leur regroupement et

l’intégration des circonstances d’apparition et d’amélioration a fait l’objet d’un score

diagnostique utile en consultation (cf. annexe).

L’examen physique, auscultation Doppler comprise, se fait d’abord patient debout (position de

dilatation veineuse maximale) puis couché.

2 - EXAMEN PHYSIQUE PATIENT DEBOUT

L’examen, patient debout sur un escabeau de phlébologie, peut être long et parfois source de

lipothymie. Il faut en avertir le patient.


2-1 : L’inspection L’inspection se fait sur la plateforme de l’escabeau. L’éclairage doit être parfait sans zone

d’ombre.

L’examen est bilatéral, comparatif, sous toutes les faces, et commence de préférence toujours

par le même membre afin de ne pas se laisser impressionner par les lésions les plus évidentes.

Il faut aussi examiner la région périnéale, la région pubienne et la paroi abdominale.

Dans un premier temps, l’examen est global et recherche une anomalie morphologique ou un

trouble de la statique: gros orteil, pieds plats, cheville bloquée, grosse jambe, jambe en sablier,

genu varum, allongement ou hypertrophie d’un membre inférieur.

De plus près, des troubles cutanés : présence d’œdème, d’un ulcère ou de sa cicatrice, de

télangiectasies du pied (en particulier sous malléolaires), d’acrocyanose, d’une dermite

eczématiforme, de dermite ocre, d’une angiodermite purpurique, d’une atrophie blanche, de

bombement d’une varice, présence de télangiectasies le long du membre, enfin, de dilatations

veineuses des régions périnéale, sus pubienne ou abdominale.

Il peut exister des cicatrices d’une intervention chirurgicale, d’éventuelles traces séquellaires

d’injections sclérosantes. On peut être également attiré par une anomalie des phanères.

Il faut chercher des signes d’orientation étiologique : varices périnéales en faveur de varices

pelviennes, sus-pubiennes ou abdominales en faveur d’une occlusion ilio-cave post-

thrombotique, angiomes plans et autres signes de malformations vasculaires.

2 -2 : La palpation

2-2-1 : La technique

La palpation se décompose schématiquement en un effleurement général de la peau suivi

d’une palpation appuyée. Le premier temps se fait souvent avec l’inspection, le second avec la

percussion.

L’effleurement de la surface cutanée de chaque membre se fait avec la pulpe des doigts et

recherche des bombements plus ou moins allongés. Ils sont, soit évidents car visibles, soit plus

difficiles à trouver mais parfaitement perçus si l’on prend soin de les chercher.

La palpation appuyée se fait électivement sur ces bombements à la recherche d’une sensation

de rénitence, d’élasticité, caractéristique d’une dilatation variqueuse.

2-2-2 : Trajets et formes

En commençant par la jambe droite et en faisant pivoter le malade, on suit toute la face antéro-

interne du membre inférieur (trajet de la Grande Saphène), puis toute la face externe (varices

collatérales des gros troncs ou varices non - saphènes), puis enfin toute la face postérieure


(trajet de la petite saphène) des deux membres inférieurs. Tubulaire ou ampullaire, rectiligne ou

tortueuse, toutes les formes et tous les trajets sont possibles.

2-2-3 : Topographie

Pour des patients indemnes de toute chirurgie veineuse superficielle, ces dilatations

sont situées en face interne de chaque membre inférieur ou en face postérieure du mollet. C’est

ainsi que l’on distingue les veines : Grande et Petite Saphène.

La Grande Saphène (GS) débute en avant de la malléole interne, longe la face interne de la

jambe, passe derrière le condyle interne du genou, puis à la face antéro-interne de la cuisse et

rejoint la veine fémorale au niveau de l’aine (Jonction Saphéno-fémorale ).

Chez les gens minces, la crosse de la Grande Saphène est bien perçue, à deux travers de

doigt sous l'arcade crurale, en dedans de l'Artère Fémorale. Habituellement elle est non

palpable, mais chez les variqueux elle peut prendre des dimensions importantes. La manoeuvre

de la toux forcée permet alors de mettre en évidence un thrill à son niveau.

La petite saphène (PS) est souvent plus difficile à explorer manuellement. Elle fait suite à la

veine marginale externe, en arrière de la malléole externe et rejoint la veine poplitée au niveau

du pli poplité (jonction saphéno-poplitée). Elle décrit ici une courbe en forme de crosse à

hauteur de l'interligne du genou, mais les variations anatomiques sont nombreuses. Cette

crosse est en général bien perçue dans le creux poplité, quand le patient est en position

debout, genou légèrement fléchi.

Pour les patients ayant déjà subi une chirurgie, il n’existe aucun lieu de prédilection, les

dilatations variqueuses doivent être recherchées à tous les niveaux. Elles suivent

essentiellement l’axe du membre inférieur, très rarement elles lui sont perpendiculaires.

Les varices non saphènes

Les troncs GS et PS reçoivent de nombreuses collatérales à des hauteurs variables. Celles-ci

peuvent être variqueuses, même en cas de troncs continents. Certaines collatérales

variqueuses peuvent être totalement indépendantes des troncs saphènes. Elles sont le plus

souvent alimentées par des perforantes isolées, ou bien des branches cutanées superficielles.

Elles sont appelées varices non saphènes. Pour plus de clarté, ce terme est utilisé pour les

varices qui n’ont pas de connexion avec les troncs GS et PS.

2-2-4 :- Diagnostic différentiel

La hernie musculaire (piézogénique) peut simuler une varice. Elle en représente le diagnostic

différentiel. Située le plus souvent au niveau de la loge antéro-externe de la jambe, elle

s’affaisse lors du relâchement musculaire.


2-3 : La percussion La percussion n’est plus utilisée aujourd’hui pour déceler un reflux en raison de son manque de

fiabilité, elle a été remplacée par l‘auscultation doppler.

2-4 : L’auscultation au Doppler continu (Stéthoscope Doppler ou Doppler de poche) Son objectif est de rechercher l’existence de reflux, toujours en position debout.

2-4-1 : Technique d’examen doppler du système veineux superficiel

Elle se pratique de manière différente selon qu’il existe ou non des dilatations veineuses

évidentes :

- Il existe des dilatations évidentes

La main la plus haute de l’opérateur tient la sonde Doppler. Cette sonde est positionnée sur la

dilatation veineuse la plus proximale (c’est-à-dire la plus haute), dans son axe et inclinée à 45°.

De petits tapotements sur les varices sous-jacentes vont provoquer les premiers bruits Doppler,

vérifiant ainsi le bon positionnement de la sonde.

La main la plus basse est chargée d’effectuer des manoeuvres de compression intermittente

des masses musculaires et des veines sous-jacentes, afin de provoquer un bruit de chasse

veineuse. Le relâchement de cette compression peut faire entendre un bruit prolongé de

tonalité douce, signant un reflux. Ces manœuvres sont répétées autant de fois que cela est

nécessaire, en remontant la sonde petit à petit le long du trajet veineux, sans perdre le contact

auditif Doppler, jusqu’à trouver la limite supérieure du reflux.

Il n’existe pas de dilatation veineuse évidente.

On cherche alors à mettre en évidence des reflux le long des quatre trajets saphènes.

En cas de télangiectasies sur la face externe des cuisses, il est judicieux de rechercher en leur

centre un reflux signalant la présence d’une veine variqueuse.

2-4-2 : Résultat

Le bruit observé pendant cette auscultation Doppler est caractéristique :

Lors de la manoeuvre de compression, le bruit du flux ressemble à un filet d’air passant à

travers un petit trou.

Lors de la manoeuvre de décompression, s’il n’existe pas d’insuffisance veineuse, aucun bruit

n’est perçu. Au maximum on peut entendre le bruit sec des valves qui se ferment pour

empêcher le reflux sanguin. En cas de reflux, on entend un bruit caractéristique de coup de

vent ou de « vagues s’écrasant sur la plage », d’abord fort puis faible, pour finir par disparaître.

C’est le reflux.

L’examen doppler, patient debout, permet d’optimiser de façon considérable l’examen

physique. Cependant, il faut en connaître ses limites, entre autres au niveau du système

veineux profond (mauvaise position de la sonde, superposition des trajets, difficulté


d’interprétation des sons). Avant une thérapeutique invasive, il faut recourir systématiquement à

l’examen écho- doppler.

3 – EXAMEN PHYSIQUE PATIENT COUCHE 3-1 : L’inspection Cette nouvelle inspection, effectuée avec un éclairage différent, doit partir à la recherche d’une

mycose interdigitale, d’un cal plantaire, d’une micro-ulcération, d’une atrophie blanche. Elle doit

toujours se terminer par la palpation des pouls artériels, distaux et proximaux. Une mesure des

pressions systoliques à la cheville sera effectuée en cas de doute ou chez les patients à risque,

avec calcul de l’IPS.

S’il existe un ulcère ou toute autre lésion cutanée, ils doivent être si possible photographiés et

leur dimension mesurée.

3-2 : La palpation La palpation permet d’apprécier la texture des plans sous-cutanés profonds : présence d’un

oedème, d’une hypodermite, d’adénopathies.

La recherche d’un oedème est systématique.

Au niveau des orteils, cette recherche se fait en pinçant fermement le dos de chaque orteil. Un

orteil normal se laisse pincer mais aucun pli cutané ne reste en place. En cas d’oedème

d’origine veineuse, l’orteil se laisse pincer facilement, la manoeuvre laissant en place un pli

cutané (signe du godet au niveau des orteils). En cas d’oedème d’origine lymphatique, la face

dorsale de la première phalange du deuxième orteil ne se laisse pas pincer (signe de

Stemmer).

Au niveau du dos du pied, de la cheville et de la jambe, on exerce une pression ferme et très

prolongée du pouce, qui en cas d’oedème veineux, s’enfonce jusqu’au plan dur sous-jacent (la

face interne du tibia par exemple).

Une mesure de circonférence est faite à l’aide du centimètre souple, à au moins trois niveaux :

à la partie la plus étroite de la cheville, à la partie la plus grosse de la jambe et à 10 cm au-

dessus du bord supérieur de la rotule.

L’hypodermite se recherche au tiers inférieur de la jambe, en général à la face interne. Ses

limites sont précises. Sa consistance est dure. Elle est parfois traversée par de gros

« canyons », témoins de varices associées.

Dans les cas très rares où les varices ne s’affaissent pas en position jambes surélevées, on

effectue une palpation douce et une auscultation le long des trajets veineux afin de rechercher

un thrill ou un souffle, témoins de fistule artério-veineuse et le diagnostic est facilement

confirmé par le doppler.


4 – LE RECUEIL DES DONNEES Toutes ces informations sont inscrites dans le dossier médical. Une fiche type standardisée

permet de faciliter le recueil des données, d’optimiser son exploitation et sa transmission.

On peut le résumer en cinq chapitres (cf. annexe).

- Le motif de la consultation et l’histoire clinique.

- Les antécédents

- Les symptômes et les signes physiques, y compris les résultats de l’auscultation Doppler.

- La conclusion diagnostique

- Une première cartographie clinique sur un schéma pré-imprimé du contour des membres

inférieurs (face + dos) sur lequel sont retranscrits la topographie des dilatations variqueuses et

les éléments fournis par l’auscultation Doppler. D’autres informations telles que les pourtours

d’un ulcère de jambe, peuvent être mentionnées. Ce schéma doit impérativement être légendé.(

voire p.64)

- l’orientation thérapeutique


b. Examens paracliniques non invasifs habituels REFERENTIEL DU COLLEGE DES ENSEIGNANTS DE MEDECINE VASCULAIRE : ECHO-DOPPLER DES VEINES SUPERFICIELLES ECHOGRAPHIE-DOPPLER DES VEINES SUPERFICIELLES DES MEMBRES INFERIEURS 1. GENERALITES Cet examen ne se justifie qu’en cas de varices visibles ou de symptômes de thrombose

veineuse superficielle. Il doit toujours faire suite à un examen clinique artériel et veineux

complet.

Le réseau veineux superficiel des membres inférieurs comprend les réseaux de la grande et de

la petite saphène qui sont mis en relation par les communicantes, et les veines non

systématisées. Il est un affluent du réseau profond par les perforantes.

Sur le plan méthodologique, il faut réaliser deux examens avec un capteur de haute fréquence

(7.5 – 10 MHz) :

- un premier, couché, à la recherche de séquelles thrombotiques obstructives ou d’une

thrombose veineuse profonde évolutive,

- un second, debout, explorant à la fois la continence du réseau veineux profond au niveau

fémoral, poplité et jambier et la perméabilité et la continence du réseau veineux superficiel

2. ECHOGRAPHIE-DOPPLER DE LA GRANDE SAPHENE 2. a PREALABLE

2. a.1 Examen debout: Le malade sera toujours examiné debout sur le tabouret de phlébologie, face à l'examinateur, la

jambe en rotation externe (pied à 45°) avec une discrète flexion du genou, de façon à dégager

la fossette inguinale. Il faut refuser de pratiquer l’examen si le patient ne peut pas tenir

suffisamment longtemps en orthostatisme.

2. a.2 Le repérage Il faut ensuite réaliser un examen clinique de repérage comportant :

- la palpation de la crosse, avec épreuve de toux et d’hyperpression abdominale,

- la recherche chez les femmes, de varices périnéales ou vulvaires dont le diamètre est

en général de deux à trois millimètres, et qui sont bien vues à jour frisant,

- l’exploration méticuleuse du canal de Hunter,

- la recherche de perforantes, qui s’effectue au doigt et à l’oeil :

au doigt, en passant ce dernier sur la varice et en cherchant un trou dans

l’aponévrose (diagnostic différentiel : hernie musculaire) ;

à l’oeil, en recherchant des perles cutanées qui sont des dilatations d’une varice en

regard de l’orifice d’une perforante incontinente. Cette dilatation est souvent violacée


avec une peau atrophique.

Ces perforantes sont essentiellement visibles au niveau jambier et du canal de

Hunter. Les perforantes dilatées au-dessus du genou sont souvent incontinentes.

Au-dessous du genou, cela est moins vrai.

2. a.3 Le schéma Au terme de cet examen clinique, il faut noter sur un schéma les différentes anomalies visibles

(troncs, branches, varices autonomes) et les différents abouchements de perforantes

individualisables cliniquement.

2. b L’EXPLORATION DE LA VEINE GRANDE SAPHENE

2. b.1 Méthodologie générale 2. b.1.1 Examen couché

Il sert à la recherche de thromboses veineuses profondes ou superficielles (cf. chapitre

correspondant)

2. b.1.2 Examen debout

Examen sur l’escabeau de phlébologie

Le patient est sur l’escabeau de phlébologie, la jambe en rotation externe (45°) avec une

discrète flexion du genou, de façon à dégager la fossette inguinale.

Repérage de la crosse

Commencer par l’examen de la crosse en transverse de façon à la repérer. Pratiquer la mesure

de son diamètre, environ 30mm après son abouchement. Réaliser à ce niveau, une recherche

de continence près de la valve ostiale souvent visible surtout si la crosse est dilatée (Doppler

couleur, puis Doppler pulsé si positif) en demandant au patient de réaliser une épreuve de

Valsalva, puis en pratiquant des épreuves de chasse veineuse.

Étude du tronc de la grande saphène

Descendre en coupe transversale, sur le tronc de la grande saphène, le long de l’aponévrose.

C’est le classique signe de l’oeil, car cette veine est dans le dédoublement aponévrotique. La

grande saphène est donc assez profonde au niveau crural. A ce niveau, rechercher une grosse

perforante, le plus souvent à l’union tiers moyen - tiers inférieur. Au canal de Hunter, il existe

une dilatation quelquefois spectaculaire de la grande saphène, sans perforante associée pour

autant.

Repérage des branches saphéniennes

Remonter vers la crosse et essayer de repérer les différentes branches de cette dernière, en

particulier les veines périnéales, la saphène antérieure de cuisse et la saphène postérieure qui

arrive à 90 ° de la face postéro-interne de la cuisse.

Recherche des perforantes du groupe de Boyd

Reprendre le tronc de la grande saphène et faire un Doppler couleur ou pulsé après chasse


tous les 50 millimètres dans l’idéal. Sous la tubérosité tibiale, la grande saphène revient en

avant, laissant en arrière la saphène postérieure de jambe (ou veine arquée de Léonard).

Suivre toujours le tronc de la grande saphène avec une recherche attentive des perforantes du

groupe de Boyd qui descendent par un crochet le long du tibia (face interne). Evaluer l’aspect

tortueux ou tubulaire des troncs de cuisses et de jambes. Mesurer la profondeur du tronc est

parfois souhaitable (obèse).

Recherche des perforantes de Cockett

Remonter et suivre la veine arquée en cherchant les perforantes de Cockett qui sont, par

définition, excentrées. Le repérage des perforantes s’effectue en Doppler couleur ou Doppler

pulsé, bien dans l’axe. Noter cette perforante par un trait au crayon, puis mesurer la distance

séparant cette marque du sol, avec un centimètre de couturier, à partir de la malléole interne.

Son diamètre et l’importance du reflux sont en rapport avec le rôle de la perforante dans la

maladie variqueuse.

2. b.2 Le problème des varices superposées

Il arrive, en particulier au niveau jambier, qu’une branche postérieure de jambe s’insinue en

avant par rapport au tronc de la grande saphène et que l’on ne sache plus trop, qui est qui. Ce

phénomène se retrouve aussi sur la face postéro- interne du mollet avec des branches de la

petite saphène. En pratique, dans ces cas, repartir du cou-de-pied où la grande saphène se

repère très bien et remonter en incidence transverse.

2. b.3 les branches

2. b.3.1 Lorsqu’on voit partir une grosse branche,

faire un Doppler couleur ou pulsé dès l’origine et à 1 ou 2 centimètres en amont, de façon à

étudier sa continence. Puis suivre cette branche à la recherche d’une perforante excentrée

incontinente. Cette recherche de perforante excentrée sur de grosses branches est importante,

car elle doit être traitée sous peine de récidive précoce.

2. b.3.2 Pour chaque branche maîtresse ou stratégique,

Évaluer sa topographie, sa continence, son caractère sinueux ou tubulaire. Noter le diamètre si

les veines sont très dilatées. Il est parfois utile, en cas d’obésité, de mesurer la profondeur par

rapport à la peau

2. b.3. 3 Rechercher des communicantes

avec la petite saphène, la saphène antérieure de cuisse, voire la saphène postérieure de

cuisse.

2. b.4 les perforantes

2. b.4.1 Les perforantes centrées

sont les perforantes qui se jettent après un court trajet sus-aponévrotique dans le tronc


saphène. Elles doivent être indiquées car elles participent à la maladie variqueuse et

conditionnent les modalités du traitement.

2. b.4.2 Les perforantes excentrées.

Ces perforantes passent l’aponévrose et créent une varice autonome ou qui se jette dans une

branche du réseau saphène. Ces perforantes doivent aussi être repérées pour adapter le

traitement. Il faut bien mesurer leur hauteur par rapport à la malléole interne ou leur diamètre et

leur profondeur par rapport à la peau.

2. b.4.3 Les perforantes mixtes.

Une branche de la perforante peut se trouver sur un tronc saphène, l’autre branche étant

excentrée et autonome. Elles sont à considérer comme des perforantes excentrées.

2. b.4.4 L’évaluation ultra-sonore des perforantes

Celles-ci sont significatives quand leur diamètre est supérieur à 3 millimètres et dans ce cas un

reflux doit être recherché ce qui signe leur caractère pathologique.

La mise en place d’un garrot au-dessus d’une perforante incontinente est parfois utile. La

plupart du temps, la perforante reste incontinente mais le reflux est beaucoup moins important,

ce qui peut être pris en considération dans les décisions thérapeutiques.

Un reflux bref, inférieur à une seconde, est très souvent sans caractère pathologique.

Mesurer le diamètre de la perforante au point de passage de l’aponévrose. Pour les perforantes

en baïonnette (Hunter, cuisse), il faut pratiquer deux mesures, la première au point de départ, la

seconde au point de passage de l’aponévrose.

La caractérisation ultra-sonore des perforantes doit comporter : - leur topographie : Scarpa,

cuisse, Hunter, Boyd, Cockett…,

- leur diamètre,

- leur continence,

- leur hauteur par rapport au talon ou au sol,

- leur profondeur par rapport à la peau,

- leur nature :

perforante d’alimentation ou de réentrée,

perforante simple ou ramifiée,

perforante directe ou indirecte,

perforante centrée ou excentrée.


2. b.5 Les différentes formes d’incontinence de la grande saphène

2. b.5.1 On distingue

l’incontinence ostiale pure, l’incontinence tronculaire, l’incontinence ostio-tronculaire,

l’incontinence de branche et, finalement, l’incontinence pseudo ou juxta-ostiale avec un reflux

alimenté par des branches périnéales sous-cutanées abdominales ou épigastriques,

s’abouchant un peu plus bas que la valve ostiale de la grande saphène.

2. b.5.2 Une forme ultrasonore à connaître

est celle associant une grande saphène incontinente avec un reflux ostio-tronculaire jusqu’au

genou, qui alimente une branche antérieure ou plus souvent postérieure de la grande saphène

au niveau de la jambe. Le tronc grande saphène, épargné par la varicose, est continent et

généralement de très petite taille. Il faut le mesurer, si son diamètre est inférieur à 2 mm, il ne

devra pas être traité.

3. EXPLORATION ULTRA-SONORE DE LA PETITE SAPHENE 3. a PREALABLES

3. a.1 les préalables cliniques Le malade se tient debout sur l’escabeau de phlébologie, tournant le dos à l'examinateur, la jambe à explorer fléchie, prenant la position

dite du « discobole ». Il faut refuser de pratiquer l’examen si le patient ne peut pas tenir

suffisamment longtemps en orthostatisme.

Il faut ensuite réaliser un examen clinique de repérage comportant :

- la palpation du creux poplité,

- la percussion du tronc petite saphène,

- la recherche d’une veine de fosse poplitée (varice du creux poplité très sinueuse et

superficielle),

- la recherche de perforantes incontinentes. Les perforantes sont essentiellement visibles au

niveau du creux poplité et en-dessous de ce dernier. Il s’agit alors des perforantes

gastrocnémiennes internes, de la perforante polaire inférieure du jumeau interne de GILLOT,

des perforantes de chevilles et des perforantes péronières.

Devant un tronc petite saphène incontinent et dilaté, se méfier - d’une communication avec une grande saphène incontinente (veine de Giacomini…)

- d’un reflux émanant d’une perforante du jumeau interne.

Au terme de cet examen clinique, il faut noter sur un schéma (ex cf. p 65) les différentes anomalies visibles (troncs, branches,

varices autonomes) et les différents abouchements de perforantes individualisables

cliniquement.


3. a.2 les préalables anatomiques En principe, la petite saphène s’abouche dans la veine poplitée, trois à quatre centimètres au-dessus du pli

cutané du genou. Le type d’abouchement est très variable

- Le plus souvent, la petite saphène s’abouche dans la veine poplitée par l’intermédiaire d’une

crosse et dans ce cas, une fois sur deux, il existe un tronc commun avec les gastrocnémiennes

internes. Classiquement, l’abouchement est postéro-latéral. En cas de tronc commun jumelle-

petite saphène, l’abouchement est plus fréquemment postéro-interne.

- Parfois, il n’existe pas de crosse et la cartographie permet de mettre en évidence trois grands

types d’abouchement :

une variété courte dans laquelle la petite saphène n’atteint pas la fosse poplitée pour

s’aboucher soit dans la perforante gémellaire médiale, soit dans un arc inter-saphène sous

le genou.

une variété longue dans laquelle la petite saphène traverse la fosse poplitée pour

constituer le premier segment de la veine de Giacomini.

Parfois la petite saphène se termine dans la veine fémorale superficielle ou la veine

fémorale profonde.

une terminaison complexe de type plexiforme ou en delta de fleuve. La petite saphène se

termine au dessus du pli du genou par l’intermédiaire d’un réseau peu systématisé se

drainant dans le réseau des veines musculaires de la cuisse.

Le tronc petite saphène - Il comporte deux segments, l’un sus et l’autre sous-aponévrotique.

- La petite saphène pénètre classiquement l’aponévrose au tiers moyen de jambe.

Les collatérales : - Au niveau de la crosse, on individualise essentiellement la veine fémoro-cutanée.

Elle monte verticalement à la face postérieure de la cuisse pour se diviser au niveau du pli

fessier en plusieurs branches.

- A la jambe, on retrouve à la face interne, trois branches obliques et à la face externe, quatre

branches plus transversales.

Les communications inter-saphènes sont de trois ordres : - par un gros tronc veineux reliant la crosse petite saphène au tronc grande saphène de cuisse

(veine de Giacomini).

- par le réseau réticulaire de la face interne du mollet

- par des communicantes directes, réalisant alors des arcs inter-saphènes.

Les différents abouchements du tronc des gastrocnémiennes : - abouchement direct dans la veine poplitée à angle aigu

- abouchement dans la concavité de la petite saphène.

- abouchement double, dit en « lambda » à la fois dans la veine poplitée et la petite saphène.


2. b L’ECHOGRAPHIE-DOPPLER DE LA VEINE PETITE SAPHENE 2. b.1 Méthodologie générale Le patient debout sur le tabouret de phlébologie Le patient est debout sur le tabouret de phlébologie de dos, jambe fléchie en prenant la position

du « discobole ».

Repérer le tronc petite saphène Commencer par repérer le tronc petite saphène à mi-mollet et remonter jusqu’au creux poplité

en coupe transversale.

- En présence d’une crosse, localiser sa hauteur par rapport au pli du genou, mesurer son

diamètre, sa profondeur, repérer sa face d’implantation et évaluer sa continence par une

épreuve de chasse.

- Rechercher dans le même temps une éventuelle bifidité veineuse poplitée.

- Ensuite, explorer les gastrocnémiennes, en précisant leur diamètre, leur continence, leur

niveau et leur face d’abouchement dans la veine poplitée et l’existence d’un tronc commun

terminal avec la petite saphène (longueur à mesurer si possible).

- Toujours au niveau de la fosse poplitée, il faut rechercher une veine de fosse poplitée, dont il

faudra préciser si elle existe, le niveau et la face d’abouchement.

- Terminer l’examen à ce niveau par la recherche des veines de Giacomini et fémoro-cutanée.

Concernant la veine de Giacomini, préciser son calibre et sa continence. Concernant la veine

fémoro-cutanée, en plus du calibre et de la continence, il est souhaitable de préciser sa hauteur

de terminaison à la cuisse.

Tronc petite saphène Descendre le tronc petite saphène en coupe transversale

- Un peu en dessous de la crosse, il existe fréquemment une ectasie sans perforante associée.

- Réaliser après chasse des tirs Doppler couleur pulsé tous les cinquante millimètres.

- Repérer en descendant les différentes collatérales et étudier les variations de diamètre du tronc

petite saphène par rapport aux abouchements de ces collatérales.

- Evaluer, au passage, le niveau de perforation de l’aponévrose par le tronc saphène

- Profiter de ce balayage jusqu’à la cheville pour dépister un éventuel dédoublement tronculaire.

Étude des perforantes et des branches Ensuite, remonter en s’attachant à l’étude des perforantes et des branches.

2. b.2 Les branches - Lorsqu’on voit arriver une grosse branche, faire un Doppler couleur ou pulsé à son

abouchement et à 1 ou 2cm, de façon à étudier sa continence. Puis suivre cette branche à la

recherche d’une perforante excentrée.


- Pour chaque branche importante, évaluer sa topographie, sa continence, son caractère

sinueux ou tubulaire. Noter le diamètre si les veines sont très dilatées.

- Bien préciser le sens d’un éventuel reflux dans les anastomoses variqueuses entre branches

grande saphène- petite saphène et perforante jumelle. En pratique, c’est plus facile à dire qu’à

faire. Etudier attentivement les arcs inter-saphènes et rechercher leur site d’abouchement

tronculaire: l’explication de varicoses complexes avec vol de territoire est quelquefois à ce prix.

2. b.3 Les perforantes Comme pour le territoire de la grande saphène, on distingue des perforantes centrées,

excentrées ou mixtes. L’évaluation ultrasonore des perforantes doit en pratique évaluer le

diamètre et le sens du flux de quelques groupes précis :

perforantes gastrocnémiennes, perforantes polaires inférieures du jumeau interne de GILLOT,

perforantes internes de cheville et perforantes péronières.

2. b.4 Les veines gastrocnémiennes Une ectasie des gastrocnémiennes internes (augmentation de diamètre très significative) serait

un facteur de récidive précoce après traitement.


(Exemple de schéma de recueil des données de l’examen clinique et de l’écho doppler veineux )

CARTOGRAHIE VEINEUSE HEMODYNAMIQUE DES MEMBRES INFERIEURS NOM : Prénom : Date : MOTIF D’EXAMEN :

DO:

3cm

DT:

DO:

3cm

DT:

DO:

3cm

DT:

DO:

3cm

DT:

Saphènecontinente

Fluxantérograde

Saphèneincontinente

Reflux

CollatéralecontinenteCollatéraleincontinente

Perforantecontinente

Ectasie

Perforantecontinente

Eveinage

Atrophieblanche

Crossectomie

Hypodermite

Thrombosesuperficielle

Ulcère

JF Auvert 1993


c. Exploration fonctionnelle, place des différents examens L’exploration fonctionnelle évalue le degré de sévérité de l’Insuffisance Veineuse Superficielle

et oriente le choix thérapeutique.

Le doppler continu

Le doppler continu reste un examen d’une grande

simplicité, maniable, sensible et économique. Il est partie

intégrante de l’examen clinique. Il évalue en première

intention, par l’analyse du signal acoustique, la

perméabilité du réseau veineux profond et les reflux.

Examen des veines superficielles : le patient est examiné

en position debout, une sonde de 8 ou 10 MHz est

appliquée sur la

peau en regard de

la veine à examiner.

Une compression

brève d’amont provoque une chasse veineuse. Au

relâchement, la perception d’un reflux persistant (> 1

sec.) témoigne de l’incompétence de la veine examinée.

L’examen est réalisé sur l’ensemble du réseau veineux

superficiel avec une attention particulière portée sur le

trajet de la grande et de la petite saphène.

La manoeuvre de Vasalva complète l’examen :

l’augmentation de pression induite bloque normalement le

flux, l’apparition d’un signal veineux témoigne de l’incontinence ostiale de la grande saphène.

Examen des veines profondes : Il est habituellement réalisé en décubitus dorsal avec une

sonde de 4 MHz au niveau de la veine poplitée et de la veine fémorale commune. La

perméabilité est appréciée par la perception d’un flux phasique rythmé par la respiration et par

des tests de chasse veineuse par compression large et brève du mollet amples (Cf. angioweb).

En orthostatisme, l’évaluation de la continence valvulaire profonde peut être aussi appréhendée

par une manœuvre de Vasalva et par compression musculaire du mollet en aval .Un reflux

profond traduit le plus souvent un syndrome post thrombotique, plus rarement une insuffisance

valvulaire profonde primitive.

Chez le patient variqueux, la difficulté de l’examen doppler continu vient de la résolution

spatiale du doppler qui limite l’identification anatomique précise des veines.


Les pléthysmographies (Cf. angioweb).

En matière d’insuffisance veineuse superficielle, seule la

photopléthysmographie à la cheville a un certain intérêt

comme analogue de la mesure de pression veineuse

ambulatoire. Il s’agit d’une méthode qualitative à réponse

binaire avec pour paramètre principal le temps de

remplissage veineux (inférieur ou supérieur à 20 sec). Un

temps de remplissage veineux inférieur à 20 sec. est très

évocateur d’un reflux veineux profond ou d’une

incontinence de perforantes para-tibiales s’il persiste

malgré un garrot à la cheville.

Les limites majeures de cet examen est sa médiocre

reproductibilité et le fait que la méthode n’est pas

applicable à toutes les peaux (peaux foncées, dermite

ocre foncée).

La mesure sanglante de la pression veineuse (Cf. angioweb)

Cette technique, considérée comme de référence, n’est pas utilisée en pratique quotidienne

dans l’évaluation fonctionnelle des varices.

L’exploration écho doppler pulsé / couleur. Cet examen s’est progressivement imposé et remplace

désormais toutes les autres techniques. L’information

fournie est visuelle et sonore, spatiale et précise.

L’échographie en mode B visualise en noir et blanc

l’ensemble des structures vasculaires et tissulaires; le

doppler pulsé enregistre sous la forme d’un spectre de

vitesses les flux et les reflux au sein des vaisseaux; le

doppler couleur visualise ces flux. Le mode triplex

associe dans la même sonde et dans le même temps,

l’échographie mode B, le codage couleur des flux et

l’analyse spectrale des vitesses ; ce mode est essentiellement utilisé pour la cartographie ou le

repérage rapide des flux et des reflux . Le mode duplex associe simultanément l’échographie

mode B et l’analyse spectrale, il est plus adapté pour une analyse hémodynamique des flux.

Ainsi sont associées l’étude morphologique du système veineux et l’évaluation quantitative et

qualitative des perturbations hémodynamiques induites par la pathologie veineuse suspectée.


Matériel et réglages

La fréquence de sonde habituellement utilisée pour les varices est de 7,5 Mhz, soit sectorielle

(micro convexe) soit linéaire pour une meilleure résolution en surface (de 7,5 à 10 Mhz)

La maîtrise des paramètres de réglages conditionne une exploration optimale du réseau

veineux superficiel:

Focalisation de l’image proche du plan cutané pour améliorer la définition des structures

vasculaires sous-cutanées

Echelle des vitesses ou réglage du PRF, compris entre 8 et 12 cm/sec, ni trop bas pour

ne pas exacerber l’imagerie des reflux (effet d’aliasing), ni trop élevé pour ne pas sous-

estimer des altérations fines et discrètes à faible vitesse d’écoulement

Réglage du filtre réduit au minimum pour ne pas altérer l’analyse spectrale

Réglage du gain général élevé sans provoquer d’artéfacts

L’exploration duplex ou triplex des réseaux veineux profonds et superficiels est pratiqué avec

les mêmes objectifs qu’en doppler continu. Il apporte la précision anatomique et la

quantification des reflux. Les reflux sont notés avec une attention particulière en regard de la

terminaison de la grande veine saphène et ses collatérales ainsi que l’abouchement - parfois

complexe - de la petite veine saphène. Un reflux > 1 seconde est considéré comme

pathologique. Le diamètre des veines sus et sous-fasciales, des crosses, des perforantes

incontinentes est mesuré en orthostatisme.

Doppler et écho-doppler : avantages et inconvénients Doppler Echo-doppler

Prix +++ -

Accessibilité ++ -

Facilité d’utilisation ++ -

Dépistage du reflux ++ +++

Repérage anatomique, visualisation de la veine - +++

Cartographie préopératoire - +++

Protocole d’examen dépendant ++ +++

Diagnostic de TVP - +++

Sensibilité et spécificité +

D’après Ramelet AA , Kern P, Perrin M -Varices et télangiectasies- Ed .Masson

+++


La cartographie topographique des reflux est donc essentielle pour poser les bonnes indications

thérapeutiques, et contrôler secondairement les résultats.

L’imagerie écho-3D est le privilège d’appareillage écho-doppler « haut de gamme ».

La reconstruction en 3 dimensions de l’imagerie ultrasonore offre une vision novatrice des structures

vasculaires et du rapport intime qui lie le flux circulant et son voisinage pariétal. Elle reste du domaine

de la recherche clinique et n’a que peu d’intérêt dans la pratique quotidienne.

Place de l’écho doppler dans le traitement des varices.

L’échographie en mode B apporte la précision et la sécurité de l’injection permettant l’accès à

des territoires considérés jusqu’à présent comme peu commodes, difficilement accessibles voire

à risque.

L’écho-sclérose nécessite une parfaite maîtrise synchrone de l’examen ultrasonore et d’une

gestuelle spécifique; son apprentissage est un prérequis indispensable.

Dans le traitement endovasculaire des saphènes incontinentes par radiofréquence ou par laser

endoveineux, l’écho doppler permet d’évaluer l’éligibilité des patients: mesure de la profondeur

de la veine sous la peau, présence d’une duplication, d’un anévrisme veineux, étude des

collatérales de la jonction saphéno fémorale. Il facilite le cathétérisme et la réalisation de la

procédure.

La transillumination : La transillumination exploite une source de lumière froide au contact de la peau pour repérer le

réseau veineux superficiel sous-cutané peu visible ou non à l’œil nu.

Son principe consiste à mettre en évidence, grâce à la différence de réfraction et d’absorption

de la lumière au niveau des tissus, une grande partie du réseau veineux intradermique situé

dans les 3 premiers millimètres sous l’épiderme. Les varices réticulaires sont particulièrement


bien visibles ainsi que les branches variqueuses sous dermiques le plus souvent peu ou mal

repérable par écho Doppler.

Gage de sécurit, elle améliore la pratique de la sclérothérapie de ces petits vaisseaux et facilite

la précision du marquage de petites varices destinées à la phlebectomie chirurgicale.

Les explorations radiologiques Les explorations radiologiques du réseau veineux utilisent les produits de contraste radio-

opaque.

La phlébographie La phlébographie ascendante par ponction d’une veine du

pied fut largement utilisée jusqu’en 1990 pour l’évaluation de

la perméabilité des troncs veineux profonds. Elle était parfois

complétée par une phlébographie descendante par ponction

fémorale pour l’évaluation de la continence valvulaire

profonde. La phlébographie poplitée dynamique fut elle aussi

pratiquée pour l’évaluation précise de l’abouchement de la

PVS avant un geste chirurgical. La varicographie répondait

elle aussi à des préoccupations chirurgicales pour étudier les

réseaux variqueux complexes.

Le phlébo-scanner Le phlébo-scanner remplace aujourd’hui la phlébographie ascendante classique grâce au

scanner hélicoïdal 64 barettes à partir d’une injection de produit de contraste dilué par ponction

du pied (Cf. chapitre phlébo-scan).


Phléboscanner Clichés du Dr. JF Uhl


Apport de l’écho doppler au cours de la sclérothérapie par micromousse échoguidée :

Visualisation au doppler couleur d’artériole(s) voisine(s)

du champs de la sclérose notamment aux jonctions avec le réseau profond (PVS ) ou de perforantes proches du plan cutané (perforantes médiales jambières notamment)

Guidage du cathéter court ou long, ou d’un microperfuseur lors du cathétérisme des troncs saphènes

Visualisation de l’extrémité de l’aiguille au cours d’une ponction directe ou avant injection (jusqu’à 30G dans des veines de calibre < 2 mm)

Contrôle instantané de l’extravasation du produit sclérosant en cas de fausse manœuvre entraînant l’arrêt immédiat de la procédure

Suivi du produit sclérosant mousse échogène sur l’ensemble du territoire traité.

Microperfuseur 0,7X22 G

Pointe microfine G30 coupe transversale

Extravasation de mousse coupe transversale Mousse à la jonction

saphéno fémorale . l it di l

Contrôle de l’efficacité immédiate de la procédure par la visualisation d’un spasme sur l’ensemble du territoire traité quelques minutes après l’injection.

Spasme coupe transversale


5. LES OBJECTIFS ET INDICATIONS DU TRAITEMENT

a. Traitement des troncs saphènes

OBJECTIFS DU TRAITEMENT DES VARICES Les varices constituent un signe de maladie veineuse chronique mais elles n’en sont pas la

seule cause. Cependant, les anomalies hémodynamiques liées au reflux dans le réseau

variqueux sont susceptibles d’entraîner ou d’aggraver les troubles du retour veineux et

d’augmenter les risques de complications. Les varices sont aussi responsables de symptômes

intrinsèques (phlébalgies), voire de complications (thromboses, hémorragies, eczéma variqueux

et troubles trophiques). De ce fait, le traitement interventionnel des varices est le plus souvent

nécessaire mais il convient toujours d’envisager l’abstention et la conservation partielle du

réseau variqueux ou incontinent.

Les objectifs du traitement sont de plusieurs ordres :

- Répondre à la demande du patient, qu’elle soit formulée clairement on non,

- restaurer une hémodynamique satisfaisante (suppression du reflux et du réservoir),

- éviter l’aggravation de la maladie ou la survenue de complications.

1- Le point de vue du patient Il est important de bien comprendre quelles sont les raisons qui poussent le patient à se faire

traiter. On observe des motifs de consultation variables tels que : symptomatologie, esthétique,

crainte d’une aggravation ou de complications (surtout dans les formes familiales), restriction

des activités, troubles émotionnels. Pour les patients adressés par leur médecin traitant,

l’analyse de leurs besoins doit être aussi précise que pour ceux qui consultent spontanément,

elle est souvent moins simple.

La satisfaction du motif principal de consultation, si elle est possible, est un objectif majeur du

traitement. Si le patient n’est pas satisfait, cela signifiera un échec du traitement, même si, par

exemple, le reflux a été aboli.

Par ailleurs, la vulgarisation de la médecine et le bouche-à-oreille peuvent inciter certains

patients à avoir, a priori, des préférences en ce qui concerne la méthode de traitement. De

même, certains patients rejettent la chirurgie ou la sclérothérapie pour des raisons

personnelles ; il faut s’efforcer de les respecter.

L’indication thérapeutique chez les patients « non demandeurs », adressés par leur médecin

traitant, est particulièrement délicate et justifie des explications préalables claires et détaillées.


Dans tous les cas, le consentement éclairé du patient doit être obtenu ; il doit reposer sur

l’exposé BAR (bénéfices, alternatives, risques).

2- Le point de vue du praticien Le traitement doit reposer sur des concepts physiopathologiques cohérents et si possible

validés. Il doit être le moins dangereux possible, peu douloureux, peu immobilisant,

cosmétiquement satisfaisant (peu de cicatrices, pas de pigmentations, pas de matting), d’un

prix acceptable, mais il doit aussi être efficace (disparition des varices, disparition des reflux,

amélioration hémodynamique globale, réduction des récidives, etc..) et validé.

Pour le praticien la sédation des symptômes et la prévention des complications restent des

objectifs incontournables.

En raison du caractère protéiforme de la maladie variqueuse, il nous semble plus facile de

raisonner en fonction des lésions élémentaires constitutives de chaque cas, le traitement final

sera ensuite l’association des diverses méthodes les plus adaptées à chacune de ces

anomalies.

Autrefois on disposait d’une méthode : « la crossectomie-strippping », et on l’utilisait pour tous

les patients. Désormais on analyse les lésions, on prend en compte l’avis du patient et on

pratique un traitement à la carte.

JUSTIFICATION DU TRAITEMENT DES VARICES : - prévention primaire ou secondaire des complications aiguës et chroniques : nous

manquons de preuves, seule la chirurgie a démontré (étude ESCHAR) qu’elle réduisait

les récidives d’ulcère. Ceci étant, s’il n’y a plus de varices, il n’y a plus d’eczéma

variqueux, plus d’hémorragie variqueuse, ni de thrombose veineuse superficielle

variqueuse.

- Indication fonctionnelle. Certains signes et symptômes en rapport avec les anomalies

hémodynamiques bénéficient nettement du traitement des varices : phlébalgies,

sensation de gonflement, impatiences. Enfin, de nombreux symptômes sont imputés

sans raison à des « troubles circulatoires ». On retrouvera fréquemment des

rhumatismes abarticulaires, des hernies discales et des rétrécissements canalaires dont

le diagnostic doit être fait avant le traitement des varices, ce dernier n’ayant guère de

chance de les améliorer !

- Indication esthétique ; elle est souvent le point d’appel et permet ainsi d’intervenir en

prévention, voire de réduire la symptomatologie comme on l’observe avec la

sclérothérapie extensive des varices réticulaires.

- Méthodes adjuvantes. En complément ou à la place du traitement des varices, on aura

besoin de mesures de comportement de santé, de compression élastique, de


médicaments phlébo-actifs, de physiothérapie. Ces traitements, à condition d’être bien

compris, sont loin d’être négligeables.

INDICATIONS DANS LE TRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE DES VEINES SAPHENES Dans l’insuffisance de la veine grande saphène, une cartographie hémodynamique précise

est un préalable impératif, c’est d’ailleurs vrai pour toutes les varicoses, même cliniquement

minimes, car les surprises sont nombreuses.

En effet, tout autant que la mesure des diamètres à divers niveaux, la détermination de la

topographie du reflux revêt une importance capitale. La continence des dernières valves

(terminale et pré-terminale), le niveau d’abouchement des collatérales de la crosse, le niveau

du reflux dans les insuffisances tronculaires incomplètes, la présence de perforantes

insuffisantes du canal fémoral, de perforantes de réentrée au niveau médio-jambier, de

collatérales extra-fasciales prédominantes, etc.., sont des éléments permettant une approche

plus spécifique de chaque cas.

Le principe qui prévalait en matière de chirurgie était la supériorité de l’association crossectomie + stripping.

Les méthodes endo-veineuses nous ont montré que la crosse pouvait être respectée, d’autres

travaux mettent en relief l’importance de la suppression du réservoir variqueux, susceptible de

restaurer ou d’améliorer le fonctionnement des valves tronculaires (ASVAL) ; le choix d’une

méthode découle donc de l’identification et du choix de ses cibles.

Il est nécessaire de bien réfléchir à l’utilité réelle de la suppression de la grande saphène,

lorsque son incontinence n’est pas complète, ou que son diamètre est modéré, ou encore que

le réservoir variqueux est prédominant. La suppression d’une saphène peu dystrophique chez

un sujet jeune est un geste qu’il ne faudrait pas regretter par la suite.

Les cas où la collatérale médiale de cuisse est plus volumineuse que le tronc de la GVS et s’y

abouche au tiers supérieur de cuisse doivent inciter au respect du tronc et de la jonction.

Si des travaux récents remettent en cause les dogmes de la crossectomie et du stripping,

pourtant antérieurement validés par certaines études, il est probable que cela découle aussi

d’une meilleure analyse écho-doppler et d’une sélection des patients dans les études.

La chirurgie classique reste une technique valable pour de nombreuses varicoses sévères. Il

n’en est pas moins vrai que la chirurgie classique devrait être pratiquée sous anesthésie locale

et en ambulatoire.

Avec l’apparition de la sclérothérapie à la mousse écho-guidée, la sclérothérapie

conventionnelle des axes saphènes (avec sclérosant liquide, avec ou sans échoguidage) se

voit réduite à un rôle très accessoire.

En cas d’incontinence valvulaire de la veine Grande Saphène, il reste donc à choisir entre :

- La chirurgie d’exérèse (crossectomie-stripping, stripping sans crossectomie,)


- la conservation de la saphène (ASVAL, CHIVA),

- les méthodes endo-veineuses thermiques (Laser, Radio fréquence Closure®,

ClosureFAST®)

- et la sclérothérapie à la mousse échoguidée.

L’ANAES n’a retenu que la chirurgie (crossectomie + stripping), le Laser Endo-Veineux, la

Radio-Fréquence, et la Sclérothérapie échoguidée à la mousse.

Les résultats à court et moyen terme indiquent que la sclérothérapie échoguidée à la mousse

n’est pas inférieure aux autres méthodes, mais les résultats à long terme ne sont pas encore

disponibles.

Choisir un traitement des saphènes par sclérothérapie à la mousse échoguidée est une option

de plus en plus fréquente, mais elle a des prérequis et des corollaires fondamentaux :

- La formation et l’expertise du praticien la réalisant (indications, pratique de l’écho

doppler, pratique des injections sclérosantes et des ponctions échoguidées)

- La bonne compréhension et l’accord patient-praticien sur un programme de traitement

demandant parfois plusieurs séances, des injections répétées, des contrôles écho

doppler répétés

- Des bénéfices importants tels que : procédures courtes et totalement ambulatoires, sans

anesthésie même locale, avec un excellent résultat esthétique, et un prix de revient très

intéressant.

-

Les méthodes endoveineuses thermiques sont au nombre de deux : laser endoveineux,

traitement par radio fréquence Closure®. Ces méthodes sont employées depuis environ 7 ans,

elles donnent de bons résultats mais il n’existe pas d’étude comparative au-delà de 2-3 ans.

3- L’évaluation des résultats est-elle possible et peut-elle influencer le choix du traitement ? Sur quels critères peut-on juger de l’efficacité d’un traitement des varices ? Pour les patients les

plus gravement atteints, un élément assez facile à apprécier est l’ulcère. On peut connaître le

temps nécessaire à sa guérison, le délai avant récidive (ou apparition), le taux de récidives

ulcéreuses, la vitesse de cicatrisation (par mesure de surface), mais les patients C5 et C6 sont

peu nombreux et loin d’être les seuls à se faire traiter. En revanche, pour les autres patients,

nous manquons de critères d’évaluation.

Il est habituel de juger le résultat sur la disparition du reflux dans une ou plusieurs veines cibles,

mais ce n’est qu’un critère hémodynamique, imparfaitement corrélé à l’amélioration clinique, de

plus, les risques d’erreur ne sont pas négligeables. Le temps de retour veineux (TRV) mesuré

en pléthysmographie est peu diffusé. Il s’agit pourtant d’une mesure globale intéressante. Nous

ne disposons pas de critère biologique spécifique, ni de moyen simple de mesurer l’importance

des varices. La mesure de l’œdème est possible, mais tous les patients n’en présentent pas.


Enfin, l’évolutivité de la maladie variqueuse est éminemment variable d’un patient à l’autre, et

cet aspect du problème est encore mal compris et observé seulement après coup ou

soupçonné grâce au sens clinique du praticien. Pourtant, cette évolutivité conditionne non

seulement le suivi, mais aussi la prise en charge initiale. Des facteurs de risque comme

l’hérédité, les futures grossesses et le statut professionnel sont à prendre en compte.

Le traitement unique, idéal et indiscutable des varices n’existe pas, deux choix contradictoires

peuvent être parfaitement pertinents, nul ne peut affirmer détenir la vérité.

Nous proposons ci-dessous un tableau d’ « aide » à l’indication pour les situations les plus

courantes.

Tableau résumant les choix thérapeutiques possibles dans les insuffisances de la Veine Grande Saphène

Diamètre VGS

15 cm ss ostium

Niveau supérieur d’incontinence valvulaire

TERMINAL PRE-TERMINAL TRONCULAIRE

Diam < 5mm Abstention,

Sclérothérapie

échoguidée à la

mousse

Abstention,

Sclérothérapie

échoguidée à la

mousse

Abstention,

Sclérothérapie

échoguidée à la

mousse

5mm<Diam < 8mm Sclérothérapie

échoguidée à la

mousse

Laser EV,

Closure®

Crossectomie-stripping

Sclérothérapie

échoguidée à la

mousse,

Laser EV, Closure®,

Phlébectomie

ambulatoire

Sclérothérapie

échoguidée à la

mousse,

Phlébectomie

ambulatoire,

8mm<Diam<12mm Crossectomie-

stripping,

Laser, Closure®,

Sclérothérapie

échoguidée à la

mousse

Laser EV, Closure®,

Sclérothérapie

échoguidée à la

mousse

Sclérothérapie

échoguidée à la

mousse,

Phlébectomie

ambulatoire ?

Diam > 12mm Crossectomie-

stripping,

Laser EV

exceptionnel exceptionnel


La sclérothérapie à la mousse échoguidée est adaptée à la plupart des cas d’insuffisance de la petite saphène. Les autres méthodes sont plus lourdes (crossectomie stripping) ou

grevées de plus de complications. La question de la récidive par reperméabilisation après

sclérose mérite d’être mieux précisée, mais n’est pas rédhibitoire en raison de la simplicité de la

reprise. Quelques saphènes de très gros diamètre sont du ressort de la chirurgie ou du laser.

Dans les cas où un traitement chirurgical est indiqué, l’anesthésie locale (tumescente) doit

désormais être utilisée aussi souvent que possible.

CONCLUSIONS PRATIQUES : Les éléments clés de l’indication :

- Pourquoi le (la) patient(e) veut-il (elle) se faire soigner ?

- Classification CEAP de la MVC, niveau 2 d’exploration (avec échodoppler +/-

pléthysmographie)

- Estimation de son évolutivité (famille, environnement, hormones, grossesse)

- Délai de mise en oeuvre du traitement

- Echo doppler Veineux (profond, superficiel, perforantes) + cartographie avec étude des

reflux et diamètres

- Caractère primitif ou secondaire des varices

- résultats du traitement conservateur seul (comportement de santé, compression, veino-

actifs, physiothérapie)

L’analyse hémodynamique doit s’efforcer de reconnaître les responsabilités respectives des

diverses veines anormales et doit permettre de proposer un traitement à la carte logique et le

moins agressif possible à la lueur de nos connaissances récentes, le choix des meilleurs outils

pour y parvenir étant fait en dernier.


b. Traitement des troncs non saphènes

Traitement des varices non saphènes et des collatérales saphènes

A Sclérothérapie

On distingue les collatérales des systèmes saphènes et les veines indépendantes des

systèmes grande et petite saphène.

1- Sclérothérapie des collatérales saphènes.

Ces varices sont souvent associées à un reflux tronculaire. Les collatérales sont

habituellement traitées après la suppression de ce reflux tronculaire. Le principe est de ne pas

traiter les collatérales s’il persiste un reflux dans la saphène, ce qui augmente le risque de

complications locales (douleurs, inflammation, pigmentation). Il est souhaitable d’obtenir une

sclérose aussi complète que possible des collatérales variqueuses des saphènes, ce qui

réduira le risque de récidive.

Technique : Il est souhaitable d’utiliser le contrôle échographique chaque fois que possible.

Quand l’injection n’est pas échoguidée, il faut vérifier en échographie le bon remplissage du

réseau à traiter si on utilise la mousse.

Matériel : seringues à usage unique de 2.5 ml, aiguilles de 22 à 26 G.

Produits, concentrations et volumes. Les produit couramment utilisés sont le Polidocanol

(AETOXISCLEROL®) et le tétradécylsulfate de sodium (TROMBOVAR®). La concentration

sera plus faible que pour le traitement du tronc saphène : 0.5 à 1 % sous forme liquide, 0.25 à

0.5 % sous forme de mousse pour ces deux produits. Le volume de chaque injection sera

relativement faible (0.5 à 2 ml). Le volume total dépendra du réseau à traiter, en général

inférieur à 10 ml.

Traitement post procédure. La compression n’est pas systématique, mais le patient doit

posséder une compression de classe 2 qu’il portera quelques jours en cas de douleurs ou

d’inflammation.

Cas particuliers Varices du pied et de la cheville. Le traitement des varices du pied par sclérothérapie est

possible. Il faudra être prudent, utiliser des doses et volumes plus faibles. Le risque d’atteinte

du réseau profond ou d’injection intra artérielle (gouttière rétro-malléolaire) est peut être plus

élevé.


2- Sclérothérapie des troncs en dehors des territoires des grande et petite saphènes

On envisagera successivement le traitement de la saphène accessoire antérieure (de cuisse),

de la collatérale postérieure de cuisse, des varices d’origine périnéales des varices du nerf

sciatique et du nerf sural.

La saphène accessoire antérieure (de cuisse), peut être alimentée par un reflux ostial de la

grande saphène, des collatérales de la paroi abdominale ou des veines provenant du pelvis.

Elle peut aussi se jeter isolément dans la veine fémorale commune. Elle est intra fasciale sur

ses 10 à 15 derniers cm, elle est sus-fasciale en distalité. Il existe un risque élevé de

pigmentation qui doit faire discuter une alternative chirurgicale (phlébectomie élective).

Lorsqu’il existe un assez long segment intra fascial, il peut être traité par échosclérothérapie

selon les mêmes modalités que la grande saphène (avec des volumes et des concentrations

inférieures). Dans un deuxième temps, le segment susfascial sera traité avec des

concentrations faibles (Aetoxisclérol® ou Trombovar® 0.25 à 0.5 % mousse)

La saphène accessoire postérieure de cuisse ou veine de Giacomini relie la petite et la

grande saphènes. C’est une très bonne indication de l’échosclérothérapie. Le patient est

positionné en décubitus ventral. Les concentrations et les volumes sont modérés (Aetoxisclérol

ou Trombovar 1 % mousse 1.5 à 4 ml en fonction du spasme et du remplissage de la veine)

Les varices d’origine périnéale sont très fréquentes et alimentent le réseau grande saphène

et sont à l’origine de récidives après crossectomie-stripping. Elles se traitent facilement par

sclérothérapie. Le patient est assis, la jambe pendante en dehors de la table pour les varices du

périnée antérieur et en décubitus ventral pour le périnée postérieur. Ces veines ne nécessitent

que de faibles concentrations (Aetoxisclérol ou Trombovar 0.5 % mousse). Ici l’utilisation de

l’échoguidage n’est pas toujours possible.

La veine persistante du nerf sciatique est facilement repérée dans un dédoublement du

fascia situé latéralement à la petite saphène. Elle a ensuite un trajet intramusculaire à partir du

tiers moyen de la cuisse et se draine dans la fémorale profonde. Elle peut être traitée par

échosclérothérapie en l’injectant au-dessus ou au-dessous du genou selon les mêmes

modalités que la petite saphène.

La veine du nerf sural où veine inter gémellaire a un trajet parallèle à la petite saphène, mais

située sous le fascia, alors que la petite saphène est intra fasciale. Cette veine ne peut être

traitée que sous contrôle échographique ce qui permet de localiser l’artère petite saphène.


Phlébectomies

La phlébectomie est souvent la technique de choix pour la saphène accessoire antérieure de

cuisse.


c. Traitement des perforantes

I INTRODUCTION Le réseau des perforantes est un système veineux qui fait communiquer le réseau veineux

superficiel avec le réseau veineux profond. Son fonctionnement ainsi que son rôle exact dans le

retour veineux n’est pas parfaitement élucidé. Classiquement, il est dit que le sang va de la

superficie au réseau veineux profond, donc qu’une perforante pathologique est une veine dont

le flux va de la profondeur vers la superficie, ce qui n’est pas toujours le cas. Le rôle d’une

perforante dans un reflux saphène, dans une volumineuse varice ou dans l’apparition de

troubles trophiques, particulièrement lorsqu’il existe un reflux profond n’est pas clair. Un bon

examen clinique reste la pierre angulaire de l’examen du malade variqueux afin d’évaluer la

maladie veineuse superficielle et d’apprécier l’importance des troubles trophiques, néanmoins il

a montré ses limites en ce qui concerne les perforantes et seul l’écho-doppler permet de les

repérer avec certitude et d’apprécier leur continence. Dans la mesure où la place de chaque

traitement n’est pas clairement établie, il nous est paru important de mieux définir le rôle de la

sclérothérapie dans le traitement des perforantes pathologiques.

II PHYSIOPATHOLOGIE Les valves des perforantes sont dirigées de façon à ce que le sang aille du système veineux

superficiel au système veineux profond, pour le pied le flux est bidirectionnel. Parfois les

perforantes sont dépourvues de valves, c’est la compression de la perforante contre le fascia

qui empêche le reflux.

Sur le plan hémodynamique, on distingue :

• Les perforantes incontinentes.

Toute perforante dilatée n'est pas incontinente et seule l'étude hémodynamique par doppler

pulsé ou couleur permet d'arriver à cette conclusion. Une perforante incontinente peut être une

perforante d'alimentation et être la source principale, voire unique d’un reflux (perforante du

canal fémoral, perforante de la fosse poplitée...), mais elle peut également garder, au moins

partiellement, une fonction de drainage (perforante tibiale postérieure).

• Les perforantes continentes.

Par définition, il s'agit essentiellement de perforantes de drainage (sens du flux veineux

physiologique, de la superficie vers la profondeur). Il existe aussi des perforantes dont le flux

est bidirectionnel mais dont la fonction est le drainage et qui doivent être respectées.


III DIAGNOSTIC CLINIQUE ET COMPLEMENTAIRE

La recherche des perforantes doit faire partie intégrante de l'exploration initiale de tout patient

variqueux.

a) L'examen clinique se fait en orthostatisme, on peut retrouver une voussure cutanée, une

ectasie ou blow-out, la palpation montre un trou du fascia mais il a montré ses limites :

- au plan topographique : faux-positifs (passage du fascia de la grande saphène, boucle

veineuse, hernie musculaire...) et faux-négatifs (difficulté de reconnaître une perforante au sein

d'ectasies variqueuses, perforantes de petite taille, obésité, troubles trophiques...) ;

- au plan hémodynamique : toute perforante dilatée n'est pas incontinente (l'exemple type est la

perforante tibiale postérieure) et inversement, une perforante de petite taille peut être le siège

d'un reflux.

b) L’écho-doppler C’est un examen indispensable (cf. chapitre exploration).

c) La phlébographie : ascendante ou varicographie était le gold standard jusqu’à l’avènement

de l’écho doppler couleur. Actuellement elle n’a plus réellement d’indication. Seul le phlébo-

scan hélicoïdal pourra être indiqué dans certains cas complexes.

IV SCLEROTHERAPIE DES PERFORANTES

a) Technique : toutes les publications récentes ainsi que les recommandations de l’ANAES ne

parlent que d’écho-sclérothérapie. La sclérothérapie des perforantes sans échoguidage ne

devrait plus être pratiquée. Le biseau de l’aiguille doit se trouver dans le champ ultrasonique et

le produit injecté (mousse) doit être visualisé en permanence. L’injection se fait dans la varice à

proximité de la perforante et non dans la perforante directement. A la jambe, la compression

après procédure peut limiter les réactions inflammatoires.

b) Complications : le risque de nécrose cutanée (artère satellite) est plus élevé si la perforante est

injectée directement.

c) Résultats : Les résultats paraissent bons dans les différentes séries mais les récidives sont

fréquentes pour les perforantes de cuisse.

d) Indications et contre-indications. Aucune étude n’a été publiée sur la sclérothérapie à la

mousse des perforantes mais la sclérose des perforantes jambières peut exposer à des

risques de thrombose.

La sclérothérapie des perforantes est contre-indiquée lorsqu’elles siègent au sein d'une

hypodermite aiguë. L'hypodermite chronique ou l'ulcère veineux représentent par contre une

bonne indication à une sclérose à condition de scléroser à distance.


http://www.phlebologie.com/search/articles/1994/n2/191/index.html#haut










Photo 1 : perforante en échographie mode B

Photo 2 : perforante en échographie-doppler couleur


d. Traitement des télangiectasies et veines réticulaires

Traitement des télangiectasies et veines réticulaires - Indications -

Nous ne considérerons dans ce chapitre que les télangiectasies s’intégrant dans la maladie

veineuse chronique mais il est important de rappeler que des télangiectasies peuvent se

rencontrer au décours d’affections diverses, inflammatoires ou autres.

Les télangiectasies et les varices réticulaires représentent une demande importante, et sans

doute croissante, de consultations phlébologiques pour des raisons esthétiques. Le traitement

des télangiectasies et des veines réticulaires pourrait améliorer la symptomatologie veineuse.

Chez les patients âgés, les télangiectasies peuvent atteindre des diamètres importants,

constituant ainsi des lésions potentiellement hémorragiques.

Le médecin vasculaire doit toujours penser que les télangiectasies et les veines réticulaires

peuvent être la conséquence d’une altération ou d’un dysfonctionnement du réseau veineux

profond, superficiel ou des veines perforantes. Leur prise en charge thérapeutique ne se

conçoit qu’après un examen complet des différents réseaux veineux des patients, clinique et

par écho-doppler : systèmes veineux profond, superficiel et des veines perforantes.

L’identification de varices, saphènes ou non saphènes, impose de traiter d’abord ces reflux

avant de traiter les télangiectasies.

Télangiectasies Plusieurs classifications des télangiectasies ont été proposées. Selon leur aspect, il est possible

de distinguer :

- des télangiectasies linéaires centrées sur une veinule d’alimentation, pouvant dessiner des

arborescences en bouquets ou en forme de « pin maritime » ;

- des télangiectasies linéaires non centrées ;

- des télangiectasies angiomateuses ;

- des télangiectasies de type « matting » ;

- des télangiectasies se développant sur plusieurs plans en un même site.

Les télangiectasies centrées avec une veinule d’alimentation sont les plus fréquentes et les plus

faciles à traiter par sclérothérapie.

Il est classique de distinguer les télangiectasies rouges et bleues, la couleur dépendant du

diamètre et de la profondeur. Les télangiectasies bleues correspondent à des dilatations

importantes souvent palpables ; les télangiectasies rouges sont plus superficielles et plus fines.

Les télangiectasies sont le plus souvent alimentées par des veines réticulaires situées dans

l’hypoderme qui doivent être traitées préalablement sous peine d’échec ou de récidive précoce.

Deux formes cliniques méritent d’être distinguées :


- le syndrome des « chaussettes rouges » correspondant à des télangiectasies très fines, très

superficielles, situées au dos des pieds, des chevilles et des jambes. La limite supérieure est le

plus souvent horizontale donnant une impression visuelle de chaussettes rouges. Elles peuvent

être traitées par micoscléroses. En cas d’impossibilité liée à la finesse des vaisseaux on pourra

proposer un traitement par laser KTP ou bien une électrocoagulation.

- la corona phlebectatica qui se présente sous la forme d’une nappe de télangiectasies située

au niveau de la face médiale du pied et dans la région sous-malléolaire. Elle est habituellement

considérée comme étant un des premiers signes de décompensation de la maladie veineuse

chronique mais elle est moins significative chez la personne âgée. Son traitement est celui de

l’affection veineuse chronique sus-jacente.

Enfin les télangiectasies pré-hémorragiques imposent un traitement rapide (le plus souvent par

sclérothérapie) afin de prévenir une complication pouvant être dramatique.

Veines réticulaires L’échographie haute fréquence permet d’identifier des veines de très petit diamètre et d’orienter

la transillumination dont l’apport est important dans la visualisation de la varicose réticulaire. La

transillumination consiste en l’application d’une lumière froide sur la peau, le faisceau lumineux

se réfléchissant sur le fascia fait apparaître les veinules sous-dermiques en contre-jour. Il est

ainsi possible de réaliser une véritable cartographie des télangiectasies et de la varicose

réticulaire d’alimentation. Selon Hebrant et Collignon (travaux non publiés) la transillumination

pourrait permettre de classer la varicose réticulaire. Les veines réticulaires peuvent être traitées

par sclérothérapie dans le même temps ou lors d’une autre séance lorsque le praticien traitera

les télangiectasies ou les varices à proximité. S’il a choisi l’option d’un traitement des varices

par phlébectomies, il pourra alors compléter ce traitement par l’ablation au crochet des veines

réticulaires.


6. LES DIFFERENTES TECHNIQUES

a. Produits sclérosants et mécanismes d’action (produit, concentration et volume)

LES AGENTS SCLEROSANTS

Trois agents sclérosants ont l’AMM : le lauromacrogol 400 (Aetoxisclérol tamponné®), le

tétradécyl-sulfate de sodium (Trombovar®) et la glycérine chromée (Sclérémo®). Les deux

premiers sont des détergents entraînant une rupture de la barrière endothéliale. Ils agissent sur

les jonctions endothéliales. Le troisième est un agent irritant chimique à l’origine d’un effet

toxique direct sur les cellules endothéliales.

1- Le lauromacrogol 400 (Aetoxisclérol tamponné®),

- L’hydroxy- polyéthoxy- dodécanol ou polidocanol (Aetoxisclérol®) a été découvert en

Allemagne en 1966 puis commercialisé en 1976. Par la suite cette même molécule a été

fabriquée sous le nom de lauromacrogol 400 avec adjonction d’un tampon

hydrogénophosphate.

- Il se présente en ampoules de 2 ml aux concentrations de 0,25 % (5mg de lauromacrogol), 0,5

% (10mg de lauromacrogol), 2 % (40mg de lauromacrogol) et 3 % (60mg de lauromacrogol).

Chaque dosage est identifié par une couleur sur la boîte et l’ampoule afin de limiter le risque

d’erreur. La gamme de concentration est large et évite le recours aux dilutions et les

manipulations à risque septique.

- La dose maximale injectable par séance est de 4 ml quel que soit le dosage, soit deux

ampoules.

- Compte tenu de la gamme des concentrations, cette molécule couvre l’ensemble des

indications de la sclérothérapie. Le lauromacrogol 400 est utilisable sous forme liquide ou

mousse.

- Avantages : La tolérance du produit est bonne avec une injection intraveineuse généralement

indolore. Les réactions allergiques sont rares. Il est incolore et fluide, ce qui facilite la recherche

et la visualisation du reflux lors des injections en utilisant la forme liquide. Son action est assez

reproductible et rapide. L’injection extravasculaire est douloureuse d’emblée, ce qui est un

avantage en terme de sécurité, limitant ainsi le risque de nécrose tissulaire.

- Inconvénients : sous forme liquide, son efficacité est limitée sur les varices de gros calibre. La

solution contient de l’éthanol.


- Contre-indications et précautions d’emploi spécifiques : allergie connue au lauromacrogol 400,

intolérance à l’alcool ou traitement par des médicaments provoquant une réaction antabuse

avec l’alcool.

2- Le tétra-décyl-sulfate de sodium (Trombovar®)

- Il a été découvert en 1946 par Reiner et introduit en France en 1950 par Merlen.

- Il se présente en ampoule de 2 ml aux concentrations de 1% (20 mg de tétra-décyl-sulfate de

sodium) et 3% (60 mg de tétra-décyl-sulfate de sodium).

- Le volume maximum recommandé par séance est de 6 ml soit trois ampoules à 3%.

- Le tétra-décyl-sulfate de sodium est préconisé pour le traitement des varices sous fasciales. Il

n’est pas recommandé en première intention pour le traitement des télangiectasies.

- Avantages : c’est une molécule d’une grande facilité d’emploi : c’est un sclérosant puissant et

très prévisible en fonction des concentrations mises en oeuvre. Le tétra-décyl-sulfate de sodium

est indolore en intraveineux, incolore et très fluide, ce qui facilite aussi la recherche et la

visualisation du reflux lors des injections en utilisant la forme liquide. C’est un agent sclérosant

utilisable sous forme mousse.

- Inconvénients : bien que rares, les réactions allergiques sont plus fréquentes qu’avec les

autres produits. C’est un agent sclérosant demandant une bonne maîtrise technique car ce

produit peut entraîner des nécroses en raison du caractère indolore des injections

extravasculaires. Le tétra-décyl-sulfate de sodium exige une grande vigilance et la certitude

absolue de la position intraveineuse stricte de l’aiguille (reflux) pendant toute la durée de

l’injection. Du fait de sa puissance, cet agent expose à un risque notable de pigmentation

cutanée en cas de surdosage.

- Contre-indications et précautions d’emploi spécifiques : antécédents d’hypersensibilité au

Trombovar®; une prudence particulière doit être observée chez les patients ayant des

antécédents allergiques (asthme...) où ce n’est pas le produit de première intention.

3- La glycérine chromée (Sclérémo®)

- La glycérine chromée a été inventée par Jausion en 1933.

- Elle se présente en ampoules de 2 ml (alun de chrome 16 mg, glycérol 1,44g). Elle est utilisée

le plus souvent diluée du fait de sa viscosité (dilution d’un tiers à un demi).

- La dose maximale par séance est de 10 ml soit cinq ampoules.

- Ce produit est indiqué pour le traitement des télangiectasies et des veines réticulaires.

- Avantages : La glycérine chromée est un agent sclérosant doté d’un faible pouvoir sclérosant.

L’injection extravasculaire est exceptionnellement nécrosante. Le risque allergique est rare sauf

l’allergie au chrome (attention à l’allergie aux bijoux fantaisie).

- Inconvénients : La glycérine chromée est douloureuse à l’injection ce qui est un inconvénient

pour une sclérose à visée cosmétique. C’est un agent sclérosant difficile à injecter avec des


aiguilles de 30 Gauge. La dilution doit être extemporanée avec du soluté stérile isotonique de

chlorure de sodium. La glycérine chromée est génératrice de pigmentations en cas d’injection

extravasculaire.

- Contre-indication : allergie au produit

- Précautions d’emploi spécifiques : le surdosage avec des volumes injectés supérieurs à 10 ml

(non utilisés) se manifeste par une hématurie. Le produit est à utiliser avec précaution chez le

sujet diabétique.


b. Sclérothérapie

Matériel pour réaliser la mousse sclérosante

Les listes de matériels sont données à titre indicatif mais ne sont pas exhaustives. Elles sont

par ailleurs susceptibles d’être modifiées en fonction des innovations techniques.

1- pour la fabrication de la mousse : • un sclérosant liquide détergent :

polidocanol (lauromacrogol) à 0.25%, 0.5%, 2% et 3%

ou tétradécyl sulfate sulfate de sodium à 1 et 3%.

• NaCl à 0.9% ampoules.

• air, du gaz carbonique ou oxygène stérile.

• seringues à usage unique (seringues en verre proscrites)

2 ml, 2.5 ml, 3 ml, 5 ml, 10 ml et 20 ml

à 3 corps (Térumo ®, BD ® ou Braun ®) ou

à 2 corps (Discardit ®).

• connecteur Luer Lock femelle-femelle Didactic ® ou Vygon ®).

• robinet 3 voies (Vygon ®).

• filtre à air stérile 0.2 micron (Stérifix B Braun ®).

• matériel pour la méthode DSS (Turbofoam ®) : filtre 0.2 micron (stérifix B Braun ®), robinet 3

voies (Vygon ®), seringues 2 corps.

• un dispositif Easyfoam ®.

• un dispositif Stérivein ®.

2- pour l’injection de la mousse en ambulatoire : • aiguilles 21 G, 22 G, 23 G, 30 mm ou 25 mm voire 26 G à 30 G.

• prolongateurs flexibles 20 cm Vygon ®, cathéter 18 G (Intrasyte ® ou Abbocath ®) 40 mm.

• microperfuseurs (épicrânienne ou butterfly) (Microflex ®, Vygon ®).

• un écho-Doppler pulsé couleur avec au minimum une sonde de 7.5 à 10 MHz (idéal : 5 à 15

Mhz).

• gel stérile ou chlorhexidine en spray.

• lingettes ou sprays désinfectants pour sondes d’échographie (sans aldéhyde pour ne pas les

détériorer).

3- pour l’injection au bloc opératoire des grandes saphènes par cathéter long échoguidé sur veine vide :


• xylocaïne 1% tamponnée au Bicarbonate 1.4%.

• introducteur 5F (Vygon ®).

• cathéter Cook Royal Flush ® droit F5 pour angiographie.

• bande d’Esmarch souple.

• bande Velpeau.

4- pour d’autres techniques d’injection : • cathlons 20 G (Optiva Medex Medical ®).

• cathéter long de type angiocath 4F (Super Torque ®, Johnson&Johnson Company ®, Cordis

Europa ®).

• cathéters d’anesthésie péridurale de 1 mm de diamètre extérieur (Vygon ®).

5- pour la contention/compression : • pour la grande saphène : des bas-cuisses ou collants de classe 2 (15 à 20mm Hg) ou 3 (20 à

36mm Hg) de classe 2 ou 3 (1ou 2 norme européenne) ou superposition de 2 classes 2 (1+1

norme européenne) ou superposition Elastomousse ®/ Elastoplaste ® ou Veinopress®.

• pour la petite saphène : chaussette classe 2 ou 3 norme française (1 ou 2 norme européenne)

ou superposition Elastomousse ®/ Elastoplaste ® ou Veinopress®.

• ou autres dispositifs visant à comprimer électivement les segments traités.

Technique de la sclérothérapie Introduction La sclérothérapie consiste à induire la fibrose d’une varice ou d’une télangiectasie. Cette action

peut être obtenue par des moyens physiques (laser, radiofréquences…) ou chimiques. Le

terme de sclérothérapie est traditionnellement réservé au traitement par injection d’agents

chimiques.

Définition de la sclérothérapie : Injection dans une varice ou une télangiectasie d’un produit

sclérosant en vue d’obtenir une altération de l’endothélium, associée à une oblitération de la

veine et à terme, une fibrose de la paroi.

Exigences préalables : la sclérothérapie requiert une formation alliant une bonne connaissance

de la maladie veineuse chronique et une expérience certaine en échographie vasculaire.

La cartographie veineuse est un préambule indispensable avant tout projet thérapeutique invasif

d’une maladie variqueuse.

Le geste de sclérothérapie doit être pertinent, précis et sûr.

- pertinent : il doit à la fois répondre à un diagnostic et un état des lieux précis et être en

accord avec l’attente du patient.


- précis : il se situe dans une stratégie visant l’ensemble d’un territoire variqueux et non

seulement une varice, la sclérose de celle-ci n’interviendra que si le praticien en connaît

précisément l’objectif au sein de cette stratégie plus globale.

- sûr : ce n’est pas un geste anodin ; les moyens techniques dont nous disposons

actuellement pour en améliorer la sécurité doivent être utilisés. « La sclérothérapie

demande une formation appropriée ; elle ne doit pas être pratiquée de manière

occasionnelle mais demande un exercice suivi dans le temps » (HAS).

Technique Quelques recommandations générales. De plus, elle est souvent réalisée en plusieurs temps et si l’objectif n’est pas atteint lors d’une

séance, il pourra l’être lors de la suivante.

L’information du patient.

Le médecin vasculaire doit informer le patient de façon claire et compréhensible, non alarmiste,

sur les objectifs recherchés et les risques potentiels du traitement (cf. chapitre information du

patient).

Quelques principes de base

Il faut d’abord apprendre à manipuler la seringue et injecter avec une seule main.

En effet, la main dominante est suffisante pour injecter ; la deuxième main est précieuse, voire

indispensable, pour l’assistance technique, la sécurité et tenir la sonde d’échographie.

Fabrication de la mousse : méthode de Tessari


Les différentes méthodes utilisées On distingue :

1. selon la forme du produit sclérosant

1. a Sclérothérapie avec sclérosant liquide.

Trois agents sclérosants sont disponibles en France, sous différentes concentrations pour les

deux premiers : le Lauromacrogol 400 (Aetoxisclérol tamponné® ) ou Polidocanol (Aetoxisclérol

tamponné®), le tétradécyl sulfate de sodium (Trombovar®) et la glycérine chromée (Sclérémo®)

(cf. chapitre agents sclérosants).

La forme liquide est utilisée surtout en sclérothérapie classique, plus rarement maintenant en

sclérothérapie sous assistance échographique d’autant que le sclérosant sous forme liquide n’est pas

échogène.

1. b Sclérothérapie avec mousse sclérosante.

Alors que les premières descriptions sont très anciennes (1939 : Mac Ausland), l’utilisation du

sclérosant transformé en mousse ne s’est largement développée que depuis l’impulsion donnée

dans les années 90 par Cabrera puis Monfreux.

Définition de la mousse sclérosante (Frullini): « c’est un mélange de gaz et de liquide à

propriétés tensioactives ; le gaz doit être bien toléré ou physiologique et le diamètre des bulles

doit être inférieur à 100 µm ». Le gaz le plus souvent utilisé est l’air ambiant. Certains utilisent

O2, CO2, N2, He…, ou des mélanges de gaz.

Le produit sclérosant est soit du Lauromacrogol 400 soit du tétradécyl sulfate de sodium. La

glycérine chromée n’a pas de pouvoir tensio-actif et ne peut donc pas « mousser ».

La mousse sclérosante souffre d’un manque de standardisation dans sa fabrication mais des

efforts sont faits par les industriels (machine Turbofoam® déjà commercialisée, mousse

Varisolve®).

Actuellement, la technique manuelle artisanale la plus utilisée est celle de Tessari (technique du

robinet à 3 voies) avec un ratio conseillé de 1 + 4 (1 volume de sclérosant + 4 volumes de gaz).

Ce ratio est actuellement l’un des rares éléments consensuels de fabrication de la mousse.

Deux seringues stériles à usage unique en plastique sont connectées perpendiculairement sur

le robinet à trois voies (à usage unique) et utilisé pour un seul patient, la troisième voie est

condamnée. L’une des seringues contient le gaz et l’autre le produit sclérosant.

Dix à vingt mouvements de va-et-vient vont permettre la formation de la mousse.

La mousse produite est plus ou moins dense selon que l’on fait varier le degré d’ouverture du

robinet et selon la pression exercée sur les pistons.


La concentration à 1% serait le meilleur compromis pour obtenir la meilleure stabilité dans le

temps de la mousse aussi bien avec le Tétradécyl Sulfate de Sodium qu’avec le Lauromacrogol

400. La concentration choisie dépend du type de veine à scléroser. La mousse est fabriquée en

extemporané, juste avant l’injection.

L’avantage majeur de la mousse est un contact prolongé des microbulles de principe actif avec

l’endothélium d’où une meilleure efficacité que le sclérosant liquide.

Pour une même concentration de principe actif et à volume égal, la forme mousse (avec donc 5

fois moins de principe actif dans la seringue) est 2 fois plus efficace que la forme liquide sur la

veine grande saphène (VGS).

L’autre avantage est que la mousse est très échogène et facilite le contrôle échographique en

cours de procédure.

Si son utilisation est discutée pour le traitement des veines réticulaires et des télangiectasies,

un consensus s’est nettement dégagé pour son utilisation préférentielle dans le traitement :

- des troncs saphènes ;

- des perforantes ;

- des récidives post-chirurgicales

2. selon la technique utilisée

La sclérothérapie classique n’est utilisée que pour les varices sus-fasciales alors que la

sclérothérapie sous échographie permet de l’étendre aux thérapies intra et sous fasciales.

2. a Sclérothérapie classique (sans contrôle echographique)

Appelée « sclérothérapie classique » ou « traditionnelle », cette technique est la plus ancienne

(presque 100 ans de recul).

L’injection se fait ici sous contrôle de la vue et du toucher (contrôle clinique).

La main dominante tient la seringue et fait l’injection. L’autre main, avec la pulpe de l’index et du

majeur, palpe la peau à proximité du point d’introduction de l’aiguille, pour dépister une

éventuelle extravasation du produit. Cette main peut également, en particulier pour l’injection

des télangiectasies, tendre la peau entre le pouce et les autres doigts, ce qui facilite la

pénétration de l’aiguille.

L’opérateur surveille donc tactilement et visuellement toute l’injection.

Cette technique utilisée initialement pour tous les types de veines n’est plus réservée, depuis

l’échosclérothérapie, qu’aux télangiectasies et aux veines facilement accessibles et situées

dans des zones qui ne sont pas classées « dangereuses » (risque de ponction artérielle).

Le sclérosant peut être utilisé sous forme liquide ou sous forme mousse.

Néanmoins, pour les varices de petit calibre et très superficielles, pour les veines réticulaires et

les télangiectasies, nous l’avons vu, la forme liquide est plus souvent conseillée en première

intention, bien que la mousse « gagne du terrain » même dans ces indications.


Matériel utilisé et particularités techniques selon le diamètre de la veine.

Pour les télangiectasies (= diamètre inférieur à 1 mm) :

- aiguilles de 30 Gauge (0,3 mm de diamètre), longueur 13 mm ou aiguilles de 26 Gauge

(diamètre 0,45 mm), longueur 12 mm ;

- seringues stériles siliconées en plastique à usage unique, de 2,5 ml ou 3 ml ou seringues à

insuline pour la glycérine chromée en raison de sa viscosité.

Tendre la peau avec la deuxième main ; inclinaison de l’aiguille très tangentielle à la peau. Il

n’est pas obligatoire qu’il y ait un reflux de sang dans la seringue avant injection ; contrôler que

le biseau (orienté vers le ciel) soit bien dans le vaisseau avant injection (il est visible par

transparence car très superficiel). Injecter de très petites quantités à la fois (toujours moins de

0,5 cm3). En cas de survenue d’une papule sur la peau ou d’une douleur inhabituelle, arrêter

l’injection.

Possibilité d’utiliser un appareil de trans-illumination et des loupes.

Pour les veines réticulaires (= diamètre de 1 à 3 mm) et varices très superficielles (collatérales,

varices non systématisées, varices périnéales…) :

- aiguilles de 26 Gauge, diamètre 0 ,45 mm, longueur 12 mm ;

- seringues stériles siliconées en plastique à usage unique, de 2.5 ml ou 3 ml.

Possibilité d’utiliser un appareil de trans-illumination pour les veines réticulaires (l’indication la

plus intéressante).

Inclinaison de l’aiguille variable selon la profondeur de la veine, obtenir un petit reflux de sang

dans la seringue avant injection.

Position du patient :

Après examen du patient debout, pour les télangiectasies et veines réticulaires, il est

intéressant d’examiner à nouveau le patient en position allongée, la lumière pouvant être alors

plus favorable et l’appareil de trans-illumination pouvant apporter des renseignements

complémentaires.

Pour les injections, lors du décubitus du patient, il n’y a pas de position préférentielle car tout

dépend de la zone à injecter. Le patient doit simplement être confortablement installé, zone à

traiter bien dégagée.

Produits et doses :

- Pour les télangiectasies :

• Sclérémo® : peut être utilisé sans dilution. Il est alors visqueux et un peu

douloureux lors de l’injection, c’est pourquoi certains l’utilisent dilué de moitié ou

du tiers soit avec du sérum physiologique soit avec de la xylocaïne. Il peut

provoquer, dès l’injection, des crampes assez fortes du mollet (injections de

télangiectasies de la face médiale des jambes++). Volume maximum par

séance : cf. chapitre agents sclérosants.


• Aetoxisclérol® sous forme liquide : une concentration de 0,25 % à 0,5 %

peut être utilisée. Volume maximum par séance : cf. chapitre agents sclérosants.

• Aetoxisclérol® sous forme mousse : 0,12 % (n’est pas commercialisé à

cette concentration ; nécessité de faire une dilution de moitié avec du 0,25 %, en

ajoutant du sérum physiologique). Volume maximum par séance : 7 ml mais pas

de consensus établi

• Trombovar® : sclérosant puissant et mal adapté pour les télangiectasies

ou les veines réticulaires car pouvant provoquer des nécroses cutanées et des

pigmentations.

- Pour les veines réticulaires :

• Aetoxisclérol® sous forme liquide : 0,25 % ou 0,5 %. Volume maximum

par séance : cf. chapitre agents sclérosants.

• Aetoxisclérol® sous forme mousse : 0,12 % ou 0,25 %. Volume maximum

par séance 7 cm3 mais pas de consensus établi.

- Pour les varices sus-fasciales (collatérales, varices non systématisées, varices

périnéales…) :

• Aetoxisclérol® sous forme liquide : 0.5 %, 1 %, 2 % selon diamètre de la

veine (la concentration à 1 % n’est pas commercialisée en France ; nécessité de

diluer de moitié du 2 % en ajoutant du sérum physiologique). Volume maximum

par séance : cf. chapitre agents sclérosants.

• Aetoxisclérol® sous forme mousse : 0,25 %, 0,5 % ou 1 %, selon le

diamètre de la veine ; très rarement 2 %. Volume maximum par séance : 8 ml

mais pas de consensus établi.

• Trombovar® sous forme liquide : 0,5 % (diluer du 1 % de moitié en

ajoutant du sérum physiologique) ou 1 %. Volume maximum par séance : cf.

chapitre agents sclérosants.

• Trombovar® sous forme mousse (à réserver à des veines d’assez gros

calibre et pas trop superficielles) : 0,5 % (diluer du 1 % de moitié) ou 1 %.

Volume maximum par séance : 8 ml mais pas de consensus établi.

2. b Sclérothérapie avec assistance échographique.

Le geste est ici fait entièrement sous contrôle échographique ; la main dominante injecte, l’autre

tient la sonde durant toute la procédure.

Les termes « échosclérothérapie », « échosclérose », « sclérothérapie échoguidée » ou

«sclérothérapie sous échoguidage » ou « procédure sclérothérapique sous monitoring

échographique » sont également utilisés.


L’échographie apporte un gain substantiel en terme de sécurité, mais également en terme

d’efficacité. La stratégie thérapeutique est améliorée grâce à la cartographie, de même que la

précision du geste. De plus, le traitement d’axes variqueux inaccessibles, voire insoupçonnés

cliniquement sans échographie, devient réalisable.

Enfin, l’échographie permet d’apprécier plus finement les résultats aussi bien en contrôle

immédiat post injection qu’à distance.

Tout en utilisant préférentiellement la mousse sclérosante, le recours au monitorage

échographique est fortement conseillé pour la sclérothérapie :

- des troncs saphènes ;

- des perforantes ;

- des récidives post chirurgicales ;

- des varices dans certaines régions à risque (fosse poplitée, région inguinale, tiers inférieur de

jambe).

Echosclérose de la veine grande saphène

(G), sclérose d’une veine réticulaire (Ht)

Afin d’éviter d’éventuels mouvements

« intempestifs » d’un patient surpris, le

praticien doit l’avertir avant chaque injection

et approcher le biseau de l’aiguille au contact

de la peau, en marquant un petit temps

d’arrêt avant de traverser celle-ci.

Description de la technique :

Il s'agit à la fois d’une méthode endoveineuse et d’une technique d'échographie

interventionnelle.

La technique de référence reste celle décrite initialement avec le sclérosant liquide par Schadeck

et Vin, dans les années 90 : la ponction- injection directe à l’aiguille.


L’aiguille est directement montée sur la seringue contenant le sclérosant. Ponction et injection

sont faites directement dans la varice, sous contrôle échographique. La procédure est identique,

quelque soit la forme liquide ou mousse de l’agent sclérosant.

Elle doit être effectuée dans son intégralité telle que décrite, avec ses quatre phases (HAS) :

1. repérage échographique du segment veineux à ponctionner et des artérioles de

voisinage, source de complications potentielles ;

2. ponction veineuse sous contrôle échographique en mode B;

3. vérification du positionnement de l'aiguille et injection de l'agent sclérosant sous contrôle

ultrasonore après vérification de la présence d’un reflux dans l’embout de la seringue;

4. contrôle échographique post injection. Cette dernière étape évalue l’impact immédiat du

geste : présence d'un spasme veineux (bon facteur prédictif d’efficacité thérapeutique),

répartition homogène de l'agent sclérosant au niveau des segments veineux ciblés.

L'appréciation du remplissage est facilitée par l'usage de la mousse. Elle permet de

juger si une nouvelle injection, de complément, est nécessaire durant la séance.

La mousse est fabriquée de façon extemporanée, une fois le patient installé, la veine repérée et

le praticien prêt pour l’injection. La demi-vie est d’environ 2 minutes pour une mousse fabriquée

avec du Lauromacrogol ou du Tétradécyl Sulfate de Sodium à une concentration de 1%.

Matériel et coupes échographiques :

La fréquence ultrasonique de la sonde utilisée est de 7,5 à 13 MHz. Si le repérage écho-

Doppler se fait en mode B, en mode pulsé et mode couleur, l’injection se fait uniquement et

impérativement en mode B.

La coupe échographique utilisée pour l’injection peut être une coupe longitudinale ou une coupe

transversale. Le praticien devra essayer les 2 modes au cours de son apprentissage et choisir

ensuite la coupe avec laquelle il se sent le plus à l’aise.

La seringue le plus souvent sera de 2,5 ml ou 3 ml.

La longueur des aiguilles sera adaptée à la profondeur de la veine à scléroser (de préférence

de 22 Gauge, 0,7 mm de diamètre, 40 mm de long voire 21 Gauge, 0,8 mm de diamètre et 50

mm de long).

L’inclinaison de l’aiguille par rapport au plan de la peau est en général à 45° mais peut varier

selon l’épaisseur de tissu à traverser.

En coupe transversale, l’inclinaison de l’aiguille sera de l’ordre de 75°.

La position du patient.

- Veine grande saphène : patient en décubitus dorsal, dossier de la table relevé selon

confort du patient. Pour l’injection en cuisse du tronc de la veine grande saphène

gauche, le patient peut être positionné en décubitus latéral gauche et l’on fera glisser le

membre inférieur gauche en arrière du membre inférieur droit.

- Veine petite saphène : patient en décubitus ventral ou patient à genoux sur la table, le


buste en appui sur le dossier de la table relevé pratiquement à angle droit.

Les sites d’injection (première injection).

- Veine grande saphène (en cas de reflux tronculaire sur tout le trajet fémoral) : jonction

tiers moyen-tiers supérieur de cuisse ;

- Veine petite saphène : jonction tiers moyen-tiers supérieur du mollet ;

- Perforante : quelques centimètres au dessus de la pénétration de la perforante dans le

fascia.

Le site d’injection doit être au moins à 10 cm de la jonction saphéno-fémorale ou saphéno-

poplitée et non dans la crosse.

Les doses.

Les doses suivantes concernent uniquement la première séance de sclérothérapie, et seulement

avec mousse sclérosante. Elles sont indicatives. L’agent sclérosant utilisé est le lauromacrogol

(Aetoxisclérol®). La concentration de 1 % sera obtenue par dilution d’Aetoxisclérol

® 2 % avec du

sérum physiologique.

VEINE GRANDE SAPHÈNE

Lors de la première séance, l’objectif est le traitement de la saphène sur son trajet crural.

L’imprégnation satisfaisante de l’endothélium nécessite un remplissage correct de la veine

favorisé par un spasme de la veine induite par le produit sclérosant ( Lauromacrogol). L’objectif

de cette première séance de sclérose ne concerne pas le trajet sous-gonal de la veine. En cas

de disparition du reflux sur le segment fémoral de la saphène, la ou les séances suivantes

concerneront, si nécessaire, le tronc jambier, et les collatérales. La prise en charge de ceux-ci

pourra, selon les cas, relever d’une sclérothérapie échoguidée ou classique.

Diamètre tronculaire inférieur à 4 mm

– première injection de 2,5 ml d’Aetoxisclérol® à 0,5 %, puis, seulement si nécessaire (si

spasme et remplissage de la veine insuffisants sur son segment fémoral) ;

– seconde injection de 1 à 2,5 ml d’Aetoxisclérol® à 0,5 % en dessous de la zone remplie par

l’injection précédente, évaluée précisément en échographie, grâce à l’échogénicité de la

mousse.

Diamètre tronculaire de 4 à 6 mm

– première injection de 2,5 ml d’Aetoxisclérol® à 1 %, puis, seulement si nécessaire (si spasme

et remplissage de la veine insuffisants sur son segment fémoral) ;

– seconde injection de 1 à 2,5 ml d’Aetoxisclérol® à 1 % en dessous de la zone remplie par


mousse. Diamètre tronculaire de 7 à 9 mm

– première injection de 2,5 ml d’Aetoxisclérol® à 2 % puis, seulement si nécessaire (si spasme



– seconde injection de 1 à 2,5 ml d’Aetoxisclérol® à 1 % ou 2 % en dessous de la zone remplie

par l’injection précédente, évaluée précisément en échographie, grâce à l’échogénicité de la

mousse. Le recours au 2 % est possible si le tronc saphène est peu réactif après la 1ère

injection.

Diamètre tronculaire de plus de 9 mm





mousse.

Concernant les saphènes peu réactives (spasme et remplissage de la veine insuffisants) ou de

très gros calibre, une troisième injection lors de la première séance peut s’avérer utile : si elle

est nécessaire, utiliser de l’Aetoxisclérol® à 3%. Mais il est conseillé alors, de ne pas injecter

plus de 7,5 ml de mousse sclérosante.

Le nombre de séances ultérieures dépend de la persistance du reflux. Dans ce cas, les

concentrations et volumes peuvent être prudemment augmentés. Il faut tenir compte du fait que

même si la saphène n’est pas occluse, l’endothélium a subi une agression lors de la séance

initiale et le diamètre (mesuré) a bien souvent diminué d’une séance à l’autre.

Par ailleurs, certaines données anatomiques devront être prises en compte. Si, comme il est

fréquent de le rencontrer, la veine grande saphène est quasi-virtuelle du tiers supérieur de

jambe à la mi-cuisse et qu’il existe une collatérale médiale sus-fasciale, la gestion des doses

est modifiée. En effet, la première injection, toujours effectuée au niveau du compartiment

saphène, aura pour objectif de remplir la saphène en évitant la diffusion d’une trop grande

quantité de mousse dans la collatérale (donc attention au volume injecté).

La collatérale pourra être traitée éventuellement dans un deuxième

temps avec des

concentrations inférieures (Aetoxiclérol®

à 0,5 % mousse par exemple, ou 1 % mousse si le

calibre est important).

Si cette recommandation n’est pas respectée, l’opérateur s’expose à voir éventuellement

apparaître des réactions secondaires : inflammation, pigmentations, télangiectasies ou matting

(néovaisseaux).

Le problème se pose parfois de façon encore plus sensible pour la veine saphène antérieure

accessoire de cuisse dont le segment intra- fascial, souvent très court, doit être occlus en

premier lieu.

Les doses et le nombre d’injections préconisés pour la suppression du reflux du tronc grande

saphène de cuisse lors de la première séance sont résumés dans le tableau I.


VEINE PETITE SAPHENE

Diamètre tronculaire inférieur à 4 mm

– première injection de 2,5 ml d’Aetoxisclérol® à 0.5 % puis, seulement si nécessaire (si spasme

et remplissage insuffisants) ;

– seconde injection de 1 à 2,5 ml d’Aetoxisclérol® à 0.5 % en dessous de la zone remplie par


mousse. Diamètre tronculaire de 4-5 mm


et remplissage insuffisants) ;



mousse.

Diamètre tronculaire supérieur à 5 mm

– première injection de 2,5 ml d’Aetoxisclérol® à 2 % puis, seulement si nécessaire (si

spasme et remplissage insuffisants) ;



mousse. Le plus souvent pour la petite veine saphène, une seule injection suffit. C’est une veine

courte qui réagit très bien aux agents sclérosants. Le recours à une troisième injection, ou

l’usage du Lauromacrogol à la concentration de 3 % est exceptionnelle.

La ou les séances suivantes en cas de disparition du reflux tronculaire concerneront les

collatérales si nécessaire.

Les doses et le nombre d’injections préconisés pour le la suppression du reflux du tronc

petite saphène lors de la première séance sont résumés dans le tableau II.

Nb : Volumes maximum par séance conseillés pour les saphènes lors du Consensus européen

de Tegernsee : grande veine saphène 6 à 8 ml ; petite veine saphène 3 à 4 ml.

LES RÉCIDIVES VARIQUEUSES

Tronc saphène laissé en place Tronc saphène laissé en place (antécédent de crossectomie isolée ou faute technique) : selon

le territoire en cause se référer aux paragraphes précédents : grande veine saphène et petite

veine saphène.

Néo-jonction

Première injection de 2,5 ml d’Aetoxisclérol® à 1 % puis, seulement si nécessaire (si spasme et

remplissage insuffisants), avoir recours à une seconde injection de 1 à 2,5 ml d’Aetoxisclérol® à


1 % selon le remplissage du néo-réseau évalué à l’échographie, à partir de la limite inférieure

du remplissage évaluée grâce à l’échogénicité de la mousse. En cas de tronc intra-fascial sous-jacent avec remplissage médiocre, il sera utile de pratiquer

une nouvelle injection de 1 à 2,5 ml d’Aetoxisclérol® selon remplissage évalué à l’échographie à

partir de la limite inférieure du remplissage évaluée grâce à l’échogénicité de la mousse. Le

dosage à 1 % est préconisé si le diamètre du tronc est inférieur ou égal à 6 mm, le dosage à 2

% si le diamètre du tronc est supérieur à 6 mm.

Néo-vasculogénèse anarchique

Première injection de 2,5 ml d’Aetoxisclérol® à 0,5 % puis, seulement si nécessaire (si spasme

et remplissage insuffisants), avoir recours à une seconde injection de 1 à 2,5 ml d’Aetoxisclérol®

0,5 % selon remplissage du néo-réseau évalué à l’échographie à partir de la limite inférieure du

remplissage évaluée grâce à l’échogénicité de la mousse.

En cas de tronc intra-fascial sous-jacent avec remplissage médiocre, il sera utile de pratiquer

une nouvelle injection de 1 à 2,5 ml d’Aetoxisclérol® selon remplissage évalué à l’échographie à

partir de la limite inférieure du remplissage évaluée grâce à l’échogénicité de la mousse. Le

dosage à 1 % est préconisé si le diamètre du tronc est inférieur ou égal à 6 mm, le dosage à 2

% si le diamètre du tronc est supérieur à 6 mm.

Récidive tronculaire par perforante

Injection de 2,5 ml d’Aetoxisclérol® à 1 % si le diamètre du tronc est inférieur ou égal à 6 mm.

Le recours à l’usage d’un dosage à 2 % est recommandé si le diamètre du tronc est supérieur à

6 mm. Certaines perforantes de cuisse ont des reflux à pression importante ; le spasme peut

alors se lever très vite après s’être produit apparemment de façon satisfaisante. Il faut dans ce

cas considérer que le spasme est insuffisant et refaire une injection (selon les modalités déjà

décrites).

Les doses et le nombre d’injections préconisés pour la prise en charge des récidives en

fonction de leurs types lors de la première séance sont consignés dans le tableau III

LES PERFORANTES

Perforante de cuisse Responsable d’un reflux tronculaire sous-jacent, elle sera traitée par le biais de l’injection du

tronc quelques centimètres en dessous de la pénétration de la perforante dans le fascia. Les

doses dépendront donc du diamètre du tronc (se référer au paragraphe précédent sur la

récidive tronculaire par perforante). Perforante de jambe La pertinence de la sclérothérapie des perforantes de jambes n’est pas encore bien établie.

Néanmoins si l’option de traiter est prise par l’opérateur, il devra se limiter en première intention

à des doses faibles : 1 à 2,5 ml d’Aetoxisclérol®

à 0,5 % selon le diamètre de la perforante.


« Perforante » de fosse poplitée La sclérothérapie de la « perforante » de fosse poplitée en revanche ne prête pas à

controverse. La varice qui dépend de cette perforante est, en général, très superficielle, et sus-

fasciale. Là encore, commencer par des doses faibles : 2,5 ml d’Aetoxisclérol® à 0,5 %.

2. c Techniques alternatives

Des techniques alternatives à la ponction- injection directe à l’aiguille sont utilisées pour les

troncs saphènes, telles que les injections avec cathéter (court ou long) ou épicrânienne

(Butterfly) qui ne doivent pas dispenser pour autant de prudence et de vigilance. Ceux-ci sont

introduits le plus souvent en région sous-gonale pour la veine grande saphène.

2. d Manœuvres annexes

La surélévation du membre, la compression de jonction saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée,

les dorsiflexions du pied, le décubitus prolongé du patient sont variablement proposés sans

qu’aucun intérêt de ces différentes manœuvres n’ait réellement été démontré. Un décubitus de

quelques minutes après sclérothérapie à la mousse est cependant conseillé.

La compression après sclérothérapie est souvent préconisée, surtout pour les troncs saphènes,

surtout la petite saphène, bien que ne bénéficiant pas non plus de preuve en faveur de cette

indication. En prévention ou en cas de survenue d’effets secondaires loco-régionaux, son

application ultérieure semble logique. En revanche, son éventuel rôle sur l’efficacité de la

sclérothérapie paraît plus discutable.

Le contrôle échographique du traitement. Trois objectifs : contrôle immédiat, contrôle des veines profondes, contrôle du résultat.

1. Contrôle immédiat.

C’est le contrôle échographique post injection : il permet de juger, selon la répartition du produit

et le spasme de la veine, si le traitement est suffisant pour la séance.

2. Contrôle échographique des veines profondes.

Il est réalisé dans le même temps que le contrôle d’efficacité, c’est-à-dire entre 2 et 4 semaines,

sauf si le patient consulte avant pour une douleur du membre inférieur.

On vérifie particulièrement les veines profondes en relation avec le territoire traité sans oublier

les veines gastrocnémiennes médiales.

3. Contrôle d’efficacité.

Le délai le plus pertinent serait d’environ 4 semaines car le processus sclérosant peut être long.

Réalisée trop tôt, une nouvelle injection peut entraîner un surdosage et des réactions

inflammatoires. Le thrombus endoluminal de la varice traitée est échogène ; son aspect est

proche de celui d’une thrombose veineuse. Il disparaît progressivement en plusieurs mois pour

laisser place, dans l’idéal, à une fibrose, la veine disparaissant presque totalement à

l’échographie en 1 an ou 2.


2. e Sclérothérapie au laser de surface. Elle ne peut être utilisée que sur les télangiectasies à faible pression. Les sources

d’alimentation (veines, réticulaires, varices, voire saphènes) doivent être traitées au préalable si

elles sont en cause.

L’apport du laser peut être intéressant dans ces conditions, en seconde intention après

sclérothérapie ou si les télangiectasies sont trop fines pour être accessibles à une

sclérothérapie. Deux types de lasers sont préconisés : le KTP ou le ND Yag. Il n’y a pas

actuellement de donnée convaincante sur l’efficacité de cette méthode.

TABLEAU I. – Doses de Polidocanol (POL) et nombre d’injections préconisés lors de la première séance de sclérothérapie à la mousse par ponction-injection directe à l’aiguille pour le tronc de cuisse grande saphène (diamètres mesurés patient debout).

1ère injection Grande veine saphène : diamètre maximum du tronc à la cuisse

2ème injection (si remplissage et spasme insuffisants après la première injection

3ème injection (si remplissage et spasme insuffisants après la deuxième injection sans dépasser au total 7,5 ml pour la première séance

< 4 mm 2,5 ml de POL à 0.5% 1 à 2,5 ml de POL à 0.5 % Comme la seconde (rarement

utile)

4 à 6 mm 2,5 ml de POL à 1 % 1 à 2,5 ml de POL à 1 % Comme la seconde (rarement

utile)

7 à 9 mm 2,5 ml de POL à 2 %

1 à 2,5 ml POL à 1 % ou 2%

Comme la seconde (rarement utile)

> 9 mm 2,5 ml de POL à 3 % 1 à 2,5 ml POL à 2 % 1 à 2,5 ml POL à 2 %

TABLEAU II. – Doses et nombre d’injections préconisés lors de la première séance de sclérothérapie à la mousse par ponction-injection directe à l’aiguille pour le tronc petite saphène.

Petite veine saphène : diamètre du tronc 1ème injection

2ème injection (selon remplissage et en cas d’absence de spasme après la première injection de mousse sclérosante)

< 4 mm 2,5 ml de POL à 0.5 % 1 à 2,5 ml de POL à 0.5 %

4 – 5 mm 2,5 ml de POL à 1 % 1 à 2,5 ml de POL à 1 %

> 5 mm 2,5 ml de POL à 2 % 1 à 2,5 ml de POL à 1 %


TABLEAU III. – Doses et nombre d’injections préconisés lors de la première séance de sclérothérapie à la mousse par ponction-injection directe à l’aiguille pour les récidives.

1ère injection Type de récidive 2ème injection 3ème injection

Tronc saphène laissé en place

Cf GVS et PVS : tableaux I et II



Néo-jonction 2,5 ml de POL à 1 %

1 à 2,5 ml de POL à 1 % selon spasme et remplissage du néo-réseau

En cas de tronc sous-jacent 1 à 2,5 ml de POL selon qualité du remplissage : . 1 % si diamètre <6 mm . 2 % si diamètre >6 mm

Néovasculogénèse anarchique

2,5 ml de POL à 0,5 %

1 à 2,5 ml de POL à 0,5 % selon spasme et remplissage du néo-réseau

En cas de tronc sous-jacent 1 à 2,5 ml de POL selon qualité du remplissage : . 1 % si diamètre <6 mm . 2 % si diamètre >6 mm

Récidive tronculaire par perforante

2,5 ml de POL à 1 ou 2 % sur tronc selon le diamètre : . 1 % si diamètre <6mm, . 2 % si diamètre >6 mm

Si spasme de courte durée : réinjecter 2,5 ml POL à 1 ou 2 % selon diamètre : . 1 % si diamètre <6 mm, . 2% si diamètre >6 mm

Ce qu’il faut retenir pour le médecin généraliste :

La définition de la sclérothérapie reste inchangée depuis ses débuts (qui datent de près d’un siècle) : Injection dans une veine variqueuse d’un produit sclérosant en vue d’obtenir une altération de l’endothélium, associée à une oblitération de la veine et à terme, une fibrose de la paroi veineuse.

Elle bénéficie néanmoins depuis quelques années d’apports techniques importants : écho-Doppler et utilisation de mousse sclérosante.

Sa sécurité, sa pertinence et son efficacité s’en trouvent largement renforcées.

La technique diffère selon le type de veines à traiter. Pour les télangiectasies et veines très superficielles (veines sus-fasciales), il est toujours possible d’injecter sous contrôle clinique seul (sclérothérapie dite classique).

Pour le traitement de varices plus volumineuses, plus profondes ou situées dans des zones dangereuses, il est requis d’utiliser le monitorage échographique de la procédure, indispensable pour le repérage et pour l’injection (échosclérothérapie). La forme mousse (mélange de produit sclérosant et d’air) sera alors préférée car plus efficace à moindre dose que le sclérosant liquide et visible à l’échographie.

La sclérothérapie fait donc partie intégrante des procédures endoveineuses et n’est plus considérée seulement comme un traitement adjuvant des varices ou comme un simple traitement de complément après chirurgie.

Son apprentissage doit être rigoureux et méthodique, il s’inscrit dans une formation spécifique qui est obligatoire.


c. Traitements endoveineux chimiques et thermiques

Sclérose par agents physiques Le but est d’oblitérer une veine comme avec les agents chimiques, mais en employant des

dispositifs physiques générant de la chaleur ou du froid.

Principes

Radiofréquence

La radiofréquence fournit une énergie thermique contrôlée qui élève la température au niveau

de la paroi veineuse sur toute sa circonférence avec pour effet immédiat une destruction de

l’intima, une contraction et un épaississement des fibres de collagène de la média et de

l’adventice et une nécrose des cellules musculaires lisses. Il en résulte une rétraction de la

veine, et un épaississement de la paroi veineuse avec occlusion de la lumière et

secondairement une transformation fibreuse de la veine traitée.

Le système Closure Plus (VNUS Medical Technologies, Inc., San José, CA) comporte un

générateur bipolaire de radiofréquence relié à un cathéter de 6F ou de 8F pourvu à son

extrémité d’électrodes rétractables. L’énergie de radiofréquence circulant entres les électrodes

positives et négatives du cathéter à travers la paroi veineuse à haute impédance provoque

l’élévation locale de la température. Le générateur ajuste automatiquement sa puissance pour

maintenir une température de 85°C. Le cathéter est retiré progressivement à une vitesse de 2 à

3 cm/minute, permettant ainsi d’exposer à la chaleur la paroi de la veine à traiter sur tout son

trajet.

Le système Fast (VNUS Medical Technologies, Inc., San José, CA) utilise un cathéter muni à

son extrémité d’un élément chauffant de 7 cm de long activé par radiofréquence. Le générateur

ajuste automatiquement sa puissance pour maintenir la température de l’élément chauffant à

120°C. La veine à traiter est ainsi exposée segment par segment à une température de 100 à

110°C pendant une durée de 20 secondes, ce qui raccourcit la procédure.


Laser endoveineux

L’action du laser comporte deux effets :

- un effet direct : l’impact du faisceau laser sur la paroi de la veine provoque une nécrose

de coagulation localisée de l’endoveine pouvant aller jusqu’à la perforation de la paroi

veineuse,

- un effet indirect : la conversion de la lumière laser en chaleur dans le sang est à l’origine

de la formation de microbulles de vapeur qui vont permettre de transférer l’énergie

thermique à l’ensemble du segment veineux considéré.

Les effets du laser varient selon ses modalités d’application qui font intervenir le type de

laser (diode, YAG), sa longueur d’onde (810, 940, 980, 1064 nm), et ses différents

protocoles d’utilisation : mode continu ou séquentiel (choix de la durée de l’impulsion, de la

distance entre chaque tir, et surtout de l’intensité de l’énergie délivrée par centimètre de

veine traitée (J/cm) et la fluence laser (J/cm2)). Ceci conduit à une hétérogénéité des

appareils et des protocoles.

Principes d’utilisation Les modalités de mise en œuvre des traitements endoveineux par radiofréquences ou par laser

suivent une séquence similaire : ponction percutanée échoguidée de la veine à traiter et mise

en place d’un introducteur, cathétérisme de la veine, positionnement de l’extrémité du cathéter

au niveau approprié, anesthésie locale par tumescence, traitement thermique, vérification par

échographie de l’efficacité thérapeutique.

Si d’autres modalités d’anesthésie peuvent être utilisées, l’anesthésie locale par tumescence

est le mode d’anesthésie recommandé pour son efficacité et l’effet protecteur du volume liquide

vis-à-vis des tissus de voisinage.

Les techniques de radiofréquence et de laser s’adressent principalement au traitement des

incontinences étendues du tronc de la veine grande saphène (VGS), mais d’autres veines sont

aussi accessibles pour certains opérateurs.


Modalités pratiques

Radiofréquence

1) Ponction percutanée échoguidée de la VGS et mise en place d’un introducteur

L’extension de la portion incontinente de la VGS détermine le site de ponction, choisi en amont

du segment à traiter, le plus souvent dans la région sous- gonale. L’application préalable au

point de ponction d’un anesthésique topique (EMLA®) ou une anesthésie locale par xylocaïne

non adrénalinée à 1 ou 2 % permettent une ponction indolore. La veine est ponctionnée sous

échoguidage.

La survenue d’un spasme, source de difficultés de ponction, est prévenue par l’utilisation d’une

aiguille de petit calibre (21-22G) et la précision de la ponction initiale. L’installation du patient en

procubitus, voire la mise en place d’un garrot veineux peuvent faciliter la ponction. Le type de

cathéter utilisé dicte la taille de l’introducteur (6, 7 ou 8F).

2) Cathétérisme de la VGS et positionnement du cathéter

Avec le système ClosurePlus®, le cathéter de radiofréquence préalablement choisi (6 ou 8F)

est relié au générateur et à une perfusion de sérum hépariné qui permet son rinçage

permanent. Il est introduit directement dans la VGS, électrodes rétractées, et avancé

doucement de façon antérograde jusqu’à la jonction saphéno-fémorale où son bon

positionnement, électrodes déployées, est vérifié par échographie. L’extrémité du cathéter est

habituellement positionnée entre 5 et 10 mm de la jonction saphéno-fémorale elle- même, ou

de l’abouchement de la dernière veine collatérale de la jonction saphéno-fémorale, de façon à

en préserver le drainage physiologique.

Avec le système ClosureFast®, le cathéter de radiofréquence de 7F est dépourvu d’électrodes

rétractables et ne requiert pas de perfusion de rinçage.

Dans tous les cas, devant la moindre résistance à la progression du cathéter, le cathétérisme

doit être interrompu pour éviter tout risque de provoquer un spasme ou une perforation et la

nature de l’obstacle est précisée par l’examen écho-Doppler (valve, tortuosité, fausse route

dans une collatérale). Diverses manœuvres telles que la mobilisation en extension du membre

inférieur, l’étirement des tissus sous- cutanés, la redirection du cathéter par pression dirigée par

la sonde d’écho-Doppler permettent habituellement de franchir l’obstacle. En cas de difficultés

persistantes, on peut recourir à l’usage d’un guide hydrophile sur lequel sera monté

secondairement le cathéter.


3) Anesthésie par tumescence

L’anesthésie par tumescence est réalisée par l’injection sous échoguidage en périveineux dans

le compartiment saphène, d’un large volume de liquide anesthésiant. Il s’agit d’une dilution à 1

‰ de xylocaïne dans du sérum physiologique tamponné par du bicarbonate de sodium (formule

de Klein modifiée) sur tout le trajet de la veine à traiter, de la jonction saphéno-fémorale au

point d’entrée du cathéter. Avant de débuter le traitement, l’examen échographique vérifie la

bonne isolation de la veine saphène par rapport aux tissus et surtout par rapport à la peau pour

éviter tout risque de lésion thermique cutanée. Cette technique anesthésique contribue à vider

la VGS de son sang (« exsanguination) et dispense de l’usage d’une bande d’Esmarch.

Formule de Klein modifiée : lidocaïne1%, épinéphrine, 50ml, bicarbonate de sodium 8,4% 5 ml,

sérum physiologique 9% 500 ml

4) Traitement thermique

Le patient est installé en position de Trendelenburg et une compression manuelle

supplémentaire est souhaitable de façon à compléter l’exsanguination de la VGS pendant le

traitement.

Avec le système ClosurePlus®, le générateur est alors activé et réglé de façon à délivrer une

énergie thermique de 85° C. Le cathéter avec ses électrodes déployées peut ensuite être

lentement retiré à une vitesse comprise entre 2 et 3 cm par minute.

Avec le système ClosureFast®, le traitement est réalisé de façon séquentielle par segments de

7 cm exposés à une température de 120°C pendant 20 secondes, le générateur adaptant la

puissance délivrée automatiquement.

5) Vérification par échographie de l’efficacité thérapeutique

En réponse au traitement physique par la chaleur de la paroi veineuse, on observe

immédiatement après le traitement une rétraction de la veine et surtout un épaississement de la

paroi. Il peut persister un flux minime au niveau de la lumière résiduelle à la terminaison de la

VGS en post opératoire immédiat, mais le plus souvent, l’oblitération complète de la lumière

intervient très rapidement.


Laser endoveineux

1) Ponction percutanée échoguidée de la VGS et mise en place d’un introducteur

La problématique est identique à celle de la radiofréquence. Un introducteur de 5F est

habituellement utilisé.

2) Cathétérisme de la VGS et positionnement du cathéter

Un guide en J est habituellement monté dans la VGS jusqu’à la jonction saphéno-fémorale. Il va

permettre la mise en place d’un cathéter porteur à l’intérieur duquel sera montée la fibre optique

après retrait du guide. La fibre est positionnée à environ 1 à 2cm de la jonction saphéno-

fémorale tout en dépassant d’environ 2cm l’extrémité du cathéter porteur. La luminescence de

la fibre laser fournit une aide visuelle directe au repérage de son extrémité.

Les difficultés de cathétérisme sont résolues de la même façon que pour la technique de

radiofréquence. L’extrémité de la fibre optique est plus difficile à identifier en échographie que

celle des différents cathéters de radiofréquence et sa position peut au besoin être déduite de

celle du cathéter porteur.

3) Anesthésie par tumescence

L’anesthésie par tumescence est réalisée comme décrit précédemment.

4) Traitement thermique

Aucune technique d’exsanguination de la VGS n’est requise avec la technique laser.

L’ensemble cathéter porteur et fibre optique sont retirés conjointement. Les impulsions laser

sont généralement délivrées de façon étagée et en discontinu. Les différents paramètres (durée

de l’impulsion (sec), distance entre 2 impulsions (mm) et puissance utilisée (J/cm) varient selon

les protocoles utilisés.

5) Vérification par échographie de l’efficacité thérapeutique

Un contrôle échographique en post opératoire immédiat n’est habituellement pas proposé.

Cryosclérose

Cette technique consiste en une congélation étagée du tronc de la veine grande (ou petite)

saphène réalisée en complément d’une crossectomie chirurgicale. La sonde utilisée, dont

l’extrémité est réfrigérée à -80°C par détente du protoxyde d’azote, est introduite dans la veine

saphène de façon rétrograde à partir de la crosse saphène.

La fréquence des échecs avec reperméation secondaire a conduit à délaisser cette technique.


d. Chirurgie des varices

Dans ce chapitre seront explicitée la chirurgie à ciel ouvert, c’est-à-dire la chirurgie d’exérèse

classique et ses variantes, et la chirurgie conservatrice des troncs saphènes, à l’exception des

procédures endoveineuses.

A. CHIRURGIE D’EXERESE CLASSIQUE Les principes de la chirurgie d’exérèse classique consistent à supprimer les veines

pathologiques et les sources de reflux qui les alimentent.

- 1 suppression des reflux entre réseau veineux profond (RVP) et réseau veineux superficiel (RVS) - aux jonctions saphèno-fémorale (JSF) et saphèno-poplitée (JSP)

Par crossectomie, on entend l’exérèse de la portion terminale des troncs saphènes avec

ligature au ras de la veine profonde. Ce terme de crossectomie devrait être remplacé par

résection de la jonction saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée. L’utilisation de ces deux

dénominations implique la résection de la veine saphène au ras de la veine profonde, et qui

s’accompagne d’une ligature des branches veineuses ou collatérales qui s’abouchent dans la

portion terminale du tronc saphène. Le terme de résection élargie inclut une résection de ces

collatérales sur plusieurs centimètres.

- entre réseau pelvien et veines du membre inférieur

Le réseau saphène, le plus souvent la GVS, peut être alimenté par un reflux à partir des veines

pelviennes. Ce reflux peut être traité par ligature chirurgicale ou embolisation par coil.

- aux perforantes

La ligature des perforantes est possible en sus et sous aponévrotique. La seconde a l’avantage

de traiter la perforante au contact de la veine profonde, ce qui supprime la possibilité de voir

persister un reflux par les collatérales sous aponévrotiques de la perforante (Fig. 1)

- 2 suppression du RVS pathologique Deux procédés sont utilisés : le stripping et la phlébectomie.

Le terme de stripping désigne l’intervention qui associe résection de la JSF ou de la JSP

(crossectomie) et stripping tronculaire saphène combiné ou non à l’exérèse des collatérales

variqueuses. Cette résection utilise un stripper. Il faut préciser l’étendue de la veine réséquée :

lorsque l’on réalise un stripping tronculaire, on parle de stripping long lorsque la totalité du tronc

est enlevé, c'est-à-dire de l’aine à la cheville pour la GVS, de la fosse poplitée à la cheville pour


la PVS. Inversement le stripping est dit court lorsque l’exérèse s’arrête en distalité à la jarretière

pour la GVS, pour la PVS lorsque les deux tiers proximaux du tronc sont réséqués. L’exérèse

des troncs saphènes est rarement réalisée par phlébectomie, la saphène intra-fasciale étant

difficilement accessible aux crochets à phlébectomie. La phlébectomie désigne l’exérèse d’une

veine réalisée sans stripper. Pour les collatérales saphènes et varices non saphènes, c’est la

technique chirurgicale la plus couramment utilisée. Un procédé appelé TriVex associe la

transillumination afin de faciliter l’identification des varices à l’hydrodissection par intumescence

pour en faciliter l’exérèse.

B. CHIRURGIE CONSERVATRICE DES TRONCS SAPHENES Ces techniques ont pour principe de modifier l’hémodynamique veineuse en laissant en place le

tronc saphène lorsqu’un reflux a été identifié à la JSF ou à la JSP. Elles peuvent être utilisées

seules ou en association :

- suppression du reflux pathologique entre RVP et RVS à la JSF ou JSP par simple

ligature ou résection de la JSF ou JSP :

- suppression du reflux pathologique par ligature de perforantes ;

- résection par phlébectomie de collatérales saphènes variqueuses voire d’une partie

des troncs saphènes : phlébectomie de Müller. Cette technique a été « remise au

goût du jour ». Elle est notamment utilisée dans le principe de l’« ASVAL » (ablation

sélective des varices sous anesthésie locale) : le principe physiopathologique est la

suppression du réservoir variqueux qui peut permettre au tronc saphène incontinent

de réduire son diamètre et de retrouver une compétence de ses valves.

- technique CHIVA

- manchonnage ou valvuloplastie de la JSF avec phlébectomie des collatérales : le

principe consiste à réduire le diamètre de la veine dans le segment abritant la valve

pour rétablir sa fonction.

C. TECHNIQUES Au plan technique la chirurgie à ciel ouvert se décompose en plusieurs plans.

Territoire de la GVS :

Chirurgie de la JSF : Elle est réalisée à l‘aide d’une incision cutanée de quelques cm au pli de

l’aine qui permet la résection de la JSF et de ses collatérales.

Par cette incision, on peut aussi ne pas réséquer la JSF et la manchonner.


Cette chirurgie est plus complexe et grevée d’un nombre plus important de complications. Il a

été proposé de compléter la résection itérative en posant une plaque en PTFE ou silicone sur la

veine profonde pour empêcher de nouvelles récidives.

Récidives et chirurgie de la jonction saphéno-fémorale

Chirurgie du tronc de la GVS :

Le stripping peut être réalisé par différentes modalités.

Stripping par télescopage exoluminal (stripper interne)

Stripping par invagination : celui-ci peut être réalisé sur fil, ou à l’aide d’un Pin stripper. Il est

classique de dire que ces techniques sont moins traumatisantes que le stripping par

téléscopage au plan neurologique (fig. 2a et 2b).

Cryostripping: après résection de la JSF, la sonde de cryoéveinage est introduite dans la

lumière saphène, la veine congelée restant adhérente à la sonde qui est retirée.

Chirurgie des collatérales de la GVS : Le stripping est rarement possible, on réalise plutôt une

phlébectomie par incisions étagées, la phlébectomie selon Müller. Elle consiste à repérer les

collatérales pathologiques de façon précise tous les 2 à 3 mm, en les marquant à la peau. On

engage alors par celles-ci le crochet de phlébectomie pour harponner la veine qui est alors

extériorisée entre deux pinces, en tirant de proche en proche, en libérant à chaque fois une

longueur de veine variable. Cette technique peut être réalisée au cabinet, en ambulatoire, sans

prémédication, en respectant les conditions d’asepsie.

Territoire de la PVS :

Une intervention sur la PVS peut être réalisée isolément, elle peut aussi parfois être réalisée

dans le même temps opératoire qu’une intervention sur la GVS.

Chirurgie de la jonction saphéno-poplitée :

L’échographie doppler pré-opératoire avec cartographie est là aussi indispensable. Elle permet

de déterminer la topographie et la morphologie de la JSP, qui sont très variables.

Récidives et chirurgie de la jonction saphéno-poplitée

C’est une chirurgie difficile en raison de la présence de nombreux éléments vasculo-nerveux.

Chirurgie du tronc de la PVS :

Le stripping doit être réalisé par invagination au fil ou à l’aide d’un pinstripper afin de minimiser

les lésions neurologiques. Le stripping tronculaire court est généralement préféré au stripping

long.


Chirurgie des collatérales de la PVS On utilise la technique de phlébectomie au crochet.

Compression post-opératoire

Bien qu’aucune étude contrôlée randomisée n’ait comparé l’absence de compression à sa mise

en place, celle-ci fait l’objet d’un consensus professionnel, elle peut être réalisée par bande ou

par bas mis sur table. Elle n’a pas de raison d’être prolongée au-delà de 8 jours en l’absence de

trouble trophique.

Chirurgie de la perforante de la fosse poplitée : On utilise la même voie d’abord que pour la résection de la JSP. Après sa ligature au contact

de la veine profonde, la résection de la varice est réalisée par phlébectomie.

Chirurgie des perforantes jambières: Elle peut être réalisée soit par abord direct, cette technique est actuellement abandonnée sauf

pour les ligatures ponctuelles des perforantes, soit plutôt par chirurgie endoscopique des

perforantes sous-fasciales. Cette dernière peut utiliser un seul trocart ou deux trocarts en

fonction de l’opérateur (fig. 4).

D. ANESTHESIE On ne devrait plus actuellement réaliser de chirurgie des varices sous anesthésie générale ou

anesthésie rachidienne. L’anesthésie locorégionale ou locale (anesthésie par tumescence) peut

être utilisée dans toutes les situations à l’exception de la chirurgie endoscopique sous- fasciale.

En effet l’utilisation de l’anesthésie locorégionale ou locale a considérablement réduit la

survenue des douleurs post- opératoires et des complications : thromboses veineuses

profondes, morbidité de l’anesthésie générale ou rachidienne. Par ailleurs ces modes

d’anesthésie permettent la réalisation ambulatoire de cette chirurgie et de diminuer le coût.


Figure 1 Ligature des perforantes

A Fréquemment les perforantes présentent des collatérales qui s’anastomosent avec le réseau veineux

superficiel. Elles naissent en règle dans la portion sous-aponévrotique de la perforante. 1 veine

profonde ; 2 veine perforante ; 3 collatérale de la veine perforante ; 4 veine sous-cutanée ; 5

aponévrose ;

B La ligature sus-aponévrotique expose à de mauvais résultats. Le reflux persiste à travers les

collatérales ;

C La ligature sous-aponévrotique entraîne l’oblitération des collatérales de la perforante.


Fig. 2a Stripping par invagination sur fil.

1. La veine est cathétérisée par un stripper depuis la distalité (ici la malléole tibiale) jusqu’à l’aine.

2. Un fil solide est noué sur le stripper. Il doit avoir une longueur double de celle de la veine à stripper.

3. Le stripper est retiré de l’aine à la malléole, le fil a pris sa place.

4. Ce fil est solidarisé à la grande veine saphène à l’aine.

5. La traction sur l’extrémité distale du fil permet le stripping de la veine par invagination.


Fig. 2b Pin-stripping.

1. L’extrémité distale du pin-stripper est introduite dans la lumière veineuse à la partie proximale du

segment à traiter.

2-3. Le stripper est extériorisé à la limite inférieure de la veine à traiter après une incision cutanée et

perforation de la veine.

4-5. Le fil fixé à l’oeillet du pin-stripper est introduit dans la lumière veineuse par traction sur le stripper,

puis solidarisé avec la veine. Le noeud doit être effectué sur le fil et non sur le pin-stripper.

6. Le stripper et la veine invaginée sont extraits par l’incision distale.


Fig. 3 : Tronc commun petite veine saphène - veines gastrocnémiennes.

La ligature se situe en amont ou en aval du tronc veines gastrocnémiennes suivant que celles-ci ont été

identifiées compétentes (en bas) ou non (en haut) par l’ED préopératoire.

1. Tronc commun

2. tronc des veines gastrocnémiennes médiales

3. veine poplitée

4 Petite veine saphène


Fig. 4 : chirurgie endoscopique sous-fasciale Les figures de ce chapitre sont issues de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale 2007, 43-161B

(M.Perrin) et publiées avec l’accord de l’éditeur


7. LES COMPLICATIONS ET LES CONTRE-INDICATIONS DE LA SCLEROTHERAPIE

a. Complications de la sclérothérapie

La fréquence de ces complications est faible avec une incidence de moins de 0.5%. Les

complications infectieuses, médiatisées encore récemment, ne concernent qu’un infime nombre

de praticiens, même si elles frappent l’opinion publique. Mais à côté de ces accidents, il existe

des complications bénignes et bien plus fréquentes dans l’exercice quotidien comme le malaise

vagal, que le Médecin Vasculaire doit connaître et savoir prévenir. Nous envisagerons

successivement les complications générales, régionales, et locales de la sclérothérapie pour

terminer par les très rares troubles visuels en rapport avec l’usage des agents sclérosants sous

forme de mousse.

1- Les complications générales Elles sont de quatre types : Malaise vagal, réactions allergiques, complications traumatiques et

infectieuses.

Le malaise vagal - Il survient surtout lors des premières injections et conduit à un arrêt immédiat du geste.

- Il se traduit par une sensation de faiblesse généralisée avec pâleur, sueur, et bradycardie

pouvant aller jusqu’à la perte de conscience.

- Sa prévention repose sur la réalisation des injections chez un sujet allongé en créant un climat

de confiance et en dédramatisant la technique (particulièrement en ce qui concerne le caractère

réputé douloureux de la sclérothérapie). Il faut savoir rechercher des antécédents vagaux,

surveiller les réactions du patient pendant l’injection, et ne pas multiplier le nombre d’injections

lors de la première séance.

- Traitement du malaise vagal :

* D’abord, installer le patient en décubitus complet tout en lui surélevant rapidement les

deux membres inférieurs. Il est conseillé d’augmenter le tonus sympathique en trempant

l’extrémité des doigts d’une main du malade dans un verre d’eau glacée.

* Bien plus rarement, il est utile d’injecter de l’atropine en sous-cutané (0.5 à 1 ml soit

une demi à une ampoule) en association à une oxygénothérapie au masque (5 litres par

minute).

Dans tous les cas le patient sera gardé 30 minutes pour surveillance en évitant de le

laisser seul (pouls, tension, conscience toutes les 10 minutes).


2- Les complications allergiques - Elles sont rares.

- Une sensation de goût d’éther est possible lors de l’injection de tétra-décyl-sulfate de sodium.

- En dehors du choc anaphylactique avec œdème de Quincke, les complications purement

allergiques sont rarement en cause lors de la séance de sclérothérapie elle-même. Elles

surviennent surtout après les injections lorsque le patient aura repris une activité normale

(placards érythémateux de type urticarien dans les 24 heures ou la semaine suivant l’injection).

- Tous les agents sclérosants sont en cause mais le tétra-décyl-sulfate de sodium est connu

pour être à l’origine de réactions allergiques sévères et le plus souvent immédiates : rashs

érythémateux, prurit de la face et des extrémités, rougeur des conjonctives, toux irritative

survenant dans les minutes qui suivent l’injection, voire choc allergique et œdème de Quincke.

L’asthme est une contre-indication à l’usage de cette molécule. De même les patients

intolérants au chrome ne se verront pas proposer l’usage de la glycérine chromée.

- La prévention de ces manifestations est fondamentale. Il faut rechercher systématiquement

des antécédents allergiques (asthme, urticaire, intolérance aux agents de contraste, agent

sclérosant), un terrain atopique (eczéma de contact particulièrement aux bijoux fantaisie).

L’existence d’un asthme ou d’une urticaire en phase aiguë est une contre-indication à la

sclérothérapie.

- Le traitement des manifestations allergiques d’intensité modérée associe des

antihistaminiques per os (desloratadine – Aérius ® - 1/j pendant 8 jours) à des corticoïdes par

voie orale (prednisolone - Solupred ® - à raison de 1 mg/kg/24 H pendant 4 jours). Le recours à

un avis spécialisé (Allergologue) est systématique pour faire le point et prouver la responsabilité

de l’agent sclérosant incriminé.

- Le traitement des manifestations allergiques majeures (choc allergique, œdème de Quincke)

se manifestant au décours même de l’injection sclérosante se gère en urgence.

- Il faut :

* prévenir le centre 15,

* mettre en place une voie veineuse, avec remplissage rapide sur 30 minutes par des

macromolécules (hydroxyéthylamidon 130 000 – Voluven ®) en attendant l’arrivée du SAMU,

* oxygéner le patient au masque (10 litres par minute),

* injecter immédiatement en IM à la cuisse 0,50 mg d’adrénaline soit une 1/2 ampoule, à

renouveler si besoin en fonction de la clinique au bout de 5 minutes. Si le patient est sous β

bloquant n’injecter que 0.25 mg.

* par la suite injecter aussi 80 mg de méthylprednisolone (Solumédrol ®) en IV soit une

ampoule relayée sur le champ par 60 mg de prednisolone (Solupred ®).


3- Les complications traumatiques

- Il s’agit, soit de chute de la table d’examen après sclérothérapie, soit de chute de l’escabeau

de Marmasse. Plus fréquentes qu’on ne peut le supposer ces chutes engagent la responsabilité

du praticien, s’il n’aide pas son patient à se mobiliser en toute sécurité.

- La prévention passe par un suivi attentif du comportement des malades et un

accompagnement des personnes les moins mobiles. Ne pas quitter la salle de soins ou

d’examen en laissant un patient seul.

4- Les complications infectieuses

- Elles intéressent, les patients, le praticien et le personnel soignant non médical.

- Concernant les patients, il peut s’agir de complications septiques allant de l’abcès jusqu’à la

septicémie ou de contamination en rapport avec un mésusage du matériel consommable (virus

HIV ou celui de l’hépatite C).

- Concernant les praticiens et le personnel soignant non médical, il s’agit de contamination

accidentelle soit au décours de l’injection (ne pas recapuchonner les aiguilles usagées), ou de

la manipulation des déchets.

- la prévention des ces accidents passe par une asepsie rigoureuse, le nettoyage de la table, le

lavage des mains. Le port de gants, l’usage de gel et de protège-sondes stériles est

recommandé lors de la pratique de l’échosclérothérapie. Le matériel consommable ne doit

servir qu’à un seul patient et le recours aux seringues en matière plastique à usage unique doit

être la règle. On ne peut que conseiller de réduire au maximum l’utilisation des dilutions qui se

doivent impérativement d’être réalisées extemporanément. Enfin l’élimination des déchets doit

être réalisée en fonction de la législation en vigueur en respectant l’usage de containers dédiés

pour les aiguilles et l’enlèvement des déchets à risques par des organismes autorisés.

5- Les complications régionales

Ce sont les douleurs traçantes lors des injections, les injections intra-artérielles et les

complications thrombotiques veineuses.

Les douleurs traçantes lors des injections

- Par principe, toute douleur traçante violente dès les premières gouttes d’injection conduit à

arrêter l’injection.

- Il peut s’agir :

* d’une phlébalgie simple en rapport avec l’agent sclérosant injecté, notamment la

glycérine chromée,


* de l’atteinte d’une branche d’un nerf sensitif. Certaines régions sont plus souvent

concernées que d’autres comme le dos du pied ou la face antéro-externe de la jambe.

- Il est recommandé de garder le patient sous surveillance pendant 15 à 30 minutes.

Les injection intra-artérielles ou intra-artériolaires

- Elles ont été longtemps la complication redoutée de la sclérothérapie des troncs saphènes et

particulièrement de celui de la petite veine saphène. L’usage de cathéter, le plus souvent court,

l’existence et la diffusion de l’échosclérothérapie ont contribué à faire quasiment disparaître

cette complication majeure.

- L’injection artérielle ou artériolaire se traduit par une douleur aiguë, en cours de geste se

propageant vers la distalité du membre inférieur touché. Elle est violente, persistante, à type de

crampe ou de brûlure. Elle est à l’origine d’un déficit fonctionnel (le patient ne pose plus le pied

par terre). « L’existence d’une plage d’altération de la peau à distance du point d’injection signe

l’injection intra-artérielle. » (P.WALLOIS). Au niveau du territoire cutané dépendant de l’artère

injectée, la peau devient par la suite très blanche entourée d’une limite violacée avec un

contour irrégulier en carte de géographie. L’injection d’une collatérale à destinée purement

musculaire peut ne pas s’accompagner de troubles cutanés. Deux à trois jours après l’accident

il sera possible de faire le point sur les lésions. Soit l’atteinte sera limitée, avec des lésions

musculaires (tuméfaction douloureuse) ou cutanée (escarre de couleur noire) localisées, soit

l’atteinte sera majeure avec une atteinte musculaire diffuse pouvant conduire à une éventuelle

amputation.

- Les régions à risque sont principalement : le creux inguinal, la fosse poplitée et la région

malléolaire interne.


- La prévention de ce type d’accident repose sur :

* la connaissance des régions à risque,

* le principe d’éviter toute tentative de cathétérisme, désordonnée de la veine à

ponctionner lorsque le reflux ne vient pas facilement,

* la réalisation d’une injection en trois temps :

° vérification de la qualité du sang qui vient dans le corps de la seringue

en visualisant bien le reflux et en appréciant sa couleur (rouge veineux)

° injection test de quelques gouttes d’agent sclérosant puis arrêt

° puis réinjection lente, sans précipitation, avec arrêts pour surveiller le

patient.

* le recours systématique à l’échosclérothérapie chaque fois que possible,

- Devant une suspicion d’injection artérielle :

* garder son sang-froid, appeler le centre 15 et mettre en place une voie veineuse

* hospitaliser en urgence, le patient dans un service de Médecine ou de Chirurgie

Vasculaire,

* en attendant le transfert :

° injecter immédiatement 100 mg d’hémisuccinate d’hydrocortisone en

intraveineux,

° donner des antalgiques majeurs,

° pratiquer une injection d’Héparine de Bas Poids Moléculaire à dose

préventive – enoxaparine 40 mg (Lovénox®).L’effet protecteur de

l’héparine ne semble pas lié à son action anticoagulante,

°réfrigérer la peau en souffrance avec des packs de glace placés dans

une serviette.

Les thromboses veineuses

- Nous entendons par là, les manifestations thrombotiques se produisant à distance du réseau

traité et se produisant sur un réseau indépendant de ce dernier ;

- Le plus souvent il s’agit de thromboses veineuses distales (veines musculaires du réseau

gastrocnémien médial, perforantes jambières). La majorité d’entre elles sont actuellement en

rapport avec l’usage de la forme mousse.

- Il va de soi que toute douleur au niveau d’un membre inférieur ayant bénéficié d’un geste de

sclérothérapie dans les jours précédents justifie la réalisation d’un écho-doppler veineux.

- Que faut il penser de cet épisode thrombotique, notamment en terme de bilan étiologique et

de contre indication ultérieure à la technique ?

- Une thrombose gastrocnémienne médiale -qui n’a pas de grande valeur péjorative si elle

survient après sclérothérapie d’une petite saphène et d’autant plus s’il existe un tronc commun


petite saphène/veine gastrocnémiennes. En-dehors de cette localisation et compte tenu de la

rareté de cette complication, un bilan étiologique est souhaitable : recherche d’une

thrombophilie chez le jeune, d’un cancer chez le sujet plus âgé en s’appuyant sur l’examen

clinique pour orienter le bilan d’une éventuelle néoplasie sous-jacente.

- Le traitement préventif de ces manifestations repose sur les principes suivants :

* rechercher lors de l’interrogatoire des antécédents de thrombose veineuse personnelle

ou familiale, un syndrome inflammatoire ou des anomalies de la coagulation.

* respecter les contre-indications de la sclérothérapie qui doit rester l’apanage de

patients ambulatoires.

* les déficits en antithrombine et un syndrome des antiphospholipides avéré sont une

contre-indication à la sclérothérapie.

* Concernant les autres cas de figure, la réponse se fera au cas par cas en tenant

compte de la nature de l’anomalie, de son expression clinique, des doses et de la forme

utilisées.

* La question d’une jeune patiente asymptomatique, porteuse d’une mutation

hétérozygote du facteur V ou du facteur II mise en évidence au décours d’une enquête familiale

est relativement fréquente. A notre sens il n’est pas légitime de contre-indiquer de façon

absolue une éventuelle sclérothérapie chez ce type de patientes. Le praticien a un devoir

d’information sur une éventuelle majoration du risque thrombotique. En accord avec la patiente,

une sclérothérapie est ensuite envisageable, avec prudence et vigilance , et recours ou non (au

cas par cas et selon le type de sclérothérapie envisagée) à une prévention héparinique de type

40 mg d’enoxaparine (Lovenox®) lors de la séance.

- Leur traitement est classique : anticoagulation, traitement élasto-compressif relayé à 10 jours

par un bas de compression classe trois pour 3 mois, et déambulation. Le suivi sera aussi très

conventionnel : clinique, biologique (plaquettes, INR) et ultrasonore.

- S’agissant d’un premier épisode de thrombose, la durée du traitement sera fonction de la

nature de l’atteinte : thrombose superficielle (15 jours), musculaire (6 semaines), profonde

distale (3 mois) ou proximale (6 mois).


6- Les complications locales

Ce sont les ecchymoses, les oedèmes du pied, les réactions inflammatoires veineuses post

sclérose ou « veinites », les pigmentations, les télangiectasies post sclérothérapie ou

« telangiectatic matting » et les nécroses consécutives aux extravasations

Les ecchymoses

Ce ne sont pas au sens strict des complications. Elles concernent surtout les veines de petits

diamètres. Leur prévention passe par l’usage d’aiguille de petit calibre et la réalisation d’une

ponction douce mais franche, et bien oblique par rapport à la veine à cathétériser.

Les oedèmes du dos du pied

C’est une possibilité fréquente lors des injections à ce niveau. En principe pour éviter ce

phénomène, ne scléroser les veines du pied ou du cou-de-pied que si elles ne sont en relation

avec des varices sus-jacentes (intérêt majeur de la compression).

Les réactions inflammatoires veineuses post sclérothérapie : veinite, périveinite, veinite

ascendante.

- Ces réactions inflammatoires sont dans la grande majorité des cas secondaires à un

surdosage.

- Le principe même de la sclérothérapie est la mise en œuvre d’une agression chimique de

l’endothélium des veines variqueuses à l’origine d’une suite de réactions biochimiques

conduisant à la sclérose. En principe et dans l’idéal, ce processus se passe avec un minimum

de réaction inflammatoire sans même que le patient puisse en être conscient.

- Au-delà, tous les cas de figure sont possibles, de la simple réaction inflammatoire douloureuse

avec induration veineuse débutant dans la semaine suivant l’injection, - veinite simple - jusqu’à

une réaction inflammatoire majeure durant un mois et intéressant la veine et les tissus

avoisinants - veinite avec périveinite .

- La veinite ascendante se produit classiquement, après des injections un peu dosées de

paquets variqueux jambiers. La réaction inflammatoire s’étend au tronc saphène pour intéresser

parfois jusqu’aux collatérales de crosse.

- En l’absence de traitement l’évolution se fait vers une régression des manifestations

inflammatoires mais parfois au prix d’une pigmentation et de télangiectasies en regard de la

zone injectée.

- Sur le plan clinique, la veinite se caractérise par un cordon douloureux, chaud, dont les limites

sont peu définies avec une peau inflammatoire en regard. Il ne s’agit pas au sens strict d’une

thrombose veineuse superficielle. On peut parler ici de phlébite sans thrombose, avec présence


d’un hématome intravariqueux encore appelé sclérus très adhérent à la paroi dont l’importance

est variable suivant les cas

- S’il était réalisé, un examen écho-Doppler retrouverait du matériel endoluminal très adhérent à

la paroi.

- La prévention des veinites passe par un respect des contre-indications de la sclérothérapie, la

recherche systématique de la dose minimale efficace, et par la mise en place d’une

compression fixe si l’on soupçonne un risque de surdosage ou plus systématiquement pour

certains lors de la prise en charge des paquets variqueux jambiers et de la petite saphène.

- sur un plan thérapeutique, la conduite à tenir s’organise en deux temps :

* à la phase aiguë, compression de préférence fixe (bandes collantes), associée à des

anti-inflammatoires non stéroïdiens per os, en recommandant au patient de se mobiliser

normalement. Un contrôle clinique est légitime à une semaine pour faire le point et notamment

dépister une éventuelle extension ascendante.

* par la suite lorsque la réaction inflammatoire aura régressé, la veine sera ponctionnée

(ponction avec une lame de bistouri N°11 ou aiguille de 20 Gauges). La poursuite de la

compression sera proposée jusqu’à la disparition des signes inflammatoires.

Les pigmentations

- La pigmentation succède souvent à une réaction inflammatoire locale dans la droite ligne d’un

surdosage. Il s’agit de plaques linéaires ou arrondies de couleur brunâtre, hétérogènes, et

d’autant plus marquées qu’elles coexistent avec un reflux sus-jacent et que le surdosage réalisé

a été important. La disparition de ces anomalies est lente, mais les pigmentations se résorbent

progressivement pour aboutir à une disparition totale en plusieurs mois.

- La prévention des pigmentations résiduelles après sclérothérapie repose sur trois précautions

essentielles :

* ne jamais traiter d’emblée les varices ou les télangiectasies les plus superficielles sans

avoir au préalable recherché et traité un reflux sus-jacent,

* éviter au maximum les réactions inflammatoires veineuses le plus souvent provoquées

par un surdosage.

* évacuer les collections hématiques qui ont pu se former. Ceci raccourcit la résorption

et diminue le risque de pigmentation résiduelle.

- sur un plan thérapeutique, il est possible de proposer des crèmes dépigmentantes de type

méquinol (Leucodinine B 10%). Les corticoïdes en application locale sont proposés en cas de

réactions inflammatoires avec érythème. Le risque en cas d’usage prolongé est celui d’une

atrophie cutanée.

Les télangiectasies post sclérothérapie ou « telangiectatic matting »

- Ce sont des néo vaisseaux et ils existent aussi relativement fréquemment après stripping.


- Les télangiectasies post-sclérose apparaissent à la suite de réactions inflammatoires

excessives secondaires, le plus souvent, à un surdosage. Elles peuvent aussi être la

conséquence soit d’une extravasation, soit d’une mauvaise planification du traitement de la

varicose du patient (omission de prise en charge d’une veine importante refluente en amont).

- Ces télangiectasies sont rouges, inflammatoires, réparties en plaques, bouquets ou en haies.

Elles s’effacent à la vitropression et peuvent présenter une augmentation modérée de chaleur

locale.

- Leur prévention passe par

* un bilan précis de toute varicose, examen clinique et cartographie veineuse

superficielle avant d’envisager un geste de sclérothérapie.

* la prévention des surdosages

* l’évacuation des collections hématiques en cas de veinite.

- Souvent ces télangiectasies involuent spontanément en 3 à 12 mois. Entre 10 et 20% des

patients les garderont définitivement.

- Le traitement de ces télangiectasies rebelles après la disparition de tout phénomène

inflammatoire est relativement limité. La microsclérose est possible mais difficile techniquement

compte tenu de la petite taille de ces vaisseaux. De faibles doses sont conseillées pour les

auteurs Français. Les lasers vasculaires ont aussi dans ce domaine une indication.

Les nécroses consécutives aux extravasations

- Ces nécroses cutanées sont liées à une extravasation de solution sclérosante par carence

technique ou manque d’expérience du praticien. L’injection extravasculaire est l’écueil

permanent de la sclérothérapie. En 2006 elles représentent quatre des dix déclarations faites

au Sou Médical dans le cadre de la pratique de la sclérothérapie

- La nécrose se produit d’autant plus facilement que l’agent sclérosant sera injecté près du

derme.

- l’extravasation se traduit par une douleur contemporaine de l’injection qui ne cède pas dans

les dix minutes suivant le geste. La persistance de la douleur si elle s’associe à la perception

d’une tuméfaction sensible au toucher en regard du point d’injection doit donner l’alarme.

- En cas d’extravasation concernant la prise en charge des troncs saphènes ou de varices

situées dans l’hypoderme, le tableau clinique associera de plus, au bout de quelques jours, une

tuméfaction rouge, douloureuse et une réaction inflammatoire. Si l’injection a touché

profondément les plans sous-cutanés, le risque d’abcès est majeur. En principe en l’absence

d’abcédation, l’évolution est spontanément favorable en quelques mois sans retentissement

cutané.

- En cas d’extravasation concernant la prise en charge de veines superficielles, ou de

télangiectasies le retentissement sera cutané avec apparition successivement d’un placard

rouge douloureux induré, puis de phlyctènes avec rapidement formation d’une tâche nécrotique


évoluant vers la formation d’une croûte en une dizaine de jours. La taille de la nécrose cutanée

est en rapport avec l’importance de l’extravasation. Petite en cas de traitement de

télangiectasies elle se majorera en cas de prise en charge de varices proprement dites. A

terme, après 1 à 2 mois d’évolution, la guérison sera obtenue au prix d’une cicatrice souvent

blanchâtre entourée d’un halo rouge témoin de l’inflammation tissulaire.

- La prévention est une question de rigueur technique :

* respecter la douleur dont l’apparition commande l’arrêt de l’injection,

* se méfier des cathétérismes qui ne concordent pas avec ce que l’on pouvait attendre

de la palpation précédant l’injection,

* contrôler le reflux

* vérifier la position du biseau de l’aiguille dans la veine en faisant effectuer au besoin un

demi ou un quart de tour à la seringue,

* surveiller au toucher l’absence d’extravasation pendant toute l’injection grâce à l’index

ou au majeur de la main contro-latérale qui au contact de l’aiguille à travers la peau percevra

immédiatement toute anomalie (sensation de gonflement sous la pulpe).

* avoir recours à l’échosclérothérapie en cas de varices non palpables

- Le traitement curatif comporte deux volets :

* dès la certitude de l’extravasation confirmée, il faudra d’abord diluer l’agent sclérosant

extravasé par une injection immédiate de sérum physiologique ou de xylocaïne pour limiter la

nécrose tissulaire. Ensuite il est souhaitable de mettre en place une contention fixe élasto-

adhésive à titre essentiellement antalgique. Les jours suivants seront dominés par le

renouvellement de la contention fixe et le suivi évolutif de la lésion.

* au stade de l’escarre et de l’ulcération le traitement repose sur la bonne conduite d’une

cicatrisation dirigée.


7- Les troubles visuels en rapport avec l’usage de la forme mousse

- la forme mousse présente des effets secondaires propres, rares au demeurant, de l’ordre de 1

pour 1000, sous forme de troubles visuels bénins, constamment spontanément réversibles. Ces

troubles sont plus fréquents chez les patients migraineux, (migraine accompagnée ou avec

aura visuelle), lesquels auront aussi une certaine propension à développer des céphalées après

injection de forme mousse. Par principe la forme mousse ne sera proposée à ces malades

qu’après les avoir informés de ces effets secondaires possibles. Le plus souvent (autour de

90% des cas rapportés) ces troubles visuels sont rapportés lors de l’usage de la forme mousse

pour le traitement des télangiectasies et des veines réticulaires. La durée des séances

constituées de multiples injections et la stabilité relative de la mousse au-delà de trois minutes

concourent lors de la prise en charge des télangiectasies à injecter plus de macro que de

microbulles. C’est un problème connu depuis déjà quelques années et déjà apparu avec la

technique d’injection dite de l’air block. En pratique l’usage de la mousse est discuté pour la

prise en charge des télangiectasies et des veines réticulaires.

- L’existence d’un foramen ovale perméable a aussi été évoquée comme une explication

possible. Si son existence est connue, le foramen ovale constituera alors une contre-indication

de principe à la sclérothérapie à la mousse.

- le recours à une micromousse, fine, extemporanée, standardisée, et fabriquée de manière

automatisée comme le permet le Turbo-Foam® est préférable. Avec ce dispositif les

microbulles ainsi fabriquées sont mesurées à moins de 100 µM sans grande variabilité de taille

ce qui confère à cette mousse une stabilité et une qualité supérieure à celle fabriquée par la

technique manuelle dite de Tessari.

Les accidents graves sont rares. Ne pas hésiter à recourir dès que possible au guidage

échographique pour gagner en terme de sécurité d’injection. La recherche de la dose minimale

efficace doit être systématique. Travailler sans précipitation et sans aller au-delà de ses propres

limites techniques est un autre principe intangible. Devant toute douleur immédiate et

persistante, envisager l’hypothèse d’une extravasation est aussi un principe fondamental. Ne

pas hésiter à réaliser, au moindre doute, un écho-Doppler lorsque survient une douleur

vraiment anormale après une séance de sclérothérapie est encore un principe incontournable.

Pour terminer, soulignons la nécessité d’une formation appropriée. La sclérothérapie compte

tenu des risques liés à la technique (injection intra-artérielle et extravasation intradermique), ne

s’improvise pas. De plus la pratique de cet acte doit être régulière et suivie dans le temps pour

garantir une qualité optimale du geste


Aphorismes :

1) Travailler sans précipitation et sans aller au-delà de ses propres limites techniques.

2) Rechercher systématiquement des ATCD allergiques :

- agent sclérosant,

- bijoux fantaisie.

3) « Du fait qu’il n’est pas deux sujets semblables et qu’il ne peut exister de règles absolues,

quant au traitement à leur appliquer, nécessité est de toujours tâter le terrain » R. TOURNAY

- Tendre vers la plus petite dose efficace

- Notion de seuil individuel de réactivité optimale

4) L’injection extravasculaire est l’écueil permanent de la sclérothérapie.

5) Connaître les zones à risques que sont : la région inguinale, le creux poplité, la région

rétromalléolaire interne et d’une façon générale le cou-de-pied.

6) Contrôler l’injection à la vue (reflux) mais aussi avec la pulpe du doigt.

7) Ne pas hésiter à recourir dès que possible au guidage échographique pour gagner en terme

de sécurité d’injection.

8) « L’existence d’une plage d’altération de la peau à distance du point d’injection signe

l’injection intra-artérielle. » P.WALLOIS.

9) Avoir recours à une mousse, fine, extemporanée, standardisée, et fabriquée de manière

automatisée

10) Ne pas croire que l’expérience dispense des mesures de prudence.


b. Complications et morbidité après chirurgie des varices 1- Complications postopératoires

1-1Complications thromboemboliques

Le risque de thrombose veineuse profonde (TVP) et d’embolie pulmonaire (EP) est difficile à

estimer, car il dépend non seulement du patient, mais du type de chirurgie à ciel ouvert réalisé,

de la modalité anesthésique et de la date de la reprise de la déambulation. Ce risque dans les

séries récentes publiées se situe entre 0,40 % et 5, 3% pour les TVP et autour de 0,05 % pour

l’EP. Le traitement prophylactique systématique par HBPM n’est pas justifié, il doit être prescrit

de façon sélective: pathologies médicales associées, interventions jugées à haut risque

thrombogène. Bien que nous ne disposions pas d’études contrôlées randomisées, l’anesthésie

générale, comparée à l’anesthésie locorégionale ou locale, est un facteur de risque de TVP.

1-2 Autres complications

1-2-1 Hématomes. Ils sont la règle après chirurgie d’exérèse classique, pratiquement absents

après chirurgie conservatrice des troncs saphènes. Leur survenue inquiète souvent l’opéré ;

aussi doit-il en être prévenu à l’avance et rassuré car ils régressent sans séquelle. La

compression les prévient partiellement et diminue les douleurs dont ils sont responsables.

1-2-2. Complications infectieuses locales. Elles sont rares et surviennent le plus souvent après

chirurgie itérative au pli de l’aine.

1-2-3 Complications lymphatiques. Précoces, elles se traduisent par une collection lymphatique

ou une lymphorrhée le plus souvent à l’incision inguinale par traumatisme opératoire des

vaisseaux ou des nœuds lymphatiques. Les lymphatiques peuvent également être lésés lors de

phlébectomies dans certaines localisations (dos du pied, crête tibiale). Un pseudokyste

lymphatique se développe, souvent résistant aux traitements (ponction, massage, compression,

drainage lymphatique manuel). Tardives, les complications se traduisent par un lymphœdème

qui doit être traité en tant que tel. Ce lymphœdème, relativement exceptionnel survient surtout

après chirurgie itérative au pli de l’aine.

1-2-4 Complications neurologiques. Elles sont essentiellement liées au traumatisme

peropératoire, très rarement à la compression élastique lorsque celle-ci a été appliquée chez un

malade sous anesthésie générale. Les lésions des nerfs moteurs sont exceptionnelles, mais

peuvent avoir un caractère définitif. À l’inverse, les lésions des nerfs superficiels sensitifs,


estimées entre 10 et 50 %, se traduisent par des troubles de type anesthésie, paresthésie,

dysesthésie, plus rarement par une névralgie ou par survenue d’un névrome. Souvent le patient

ne prend conscience de ces troubles neurologiques que quelques jours après l’intervention ; ils

régressent le plus souvent en quelques semaines, parfois après plusieurs mois et sont

rarement définitifs. Deux études récentes ont montré assez curieusement que leur survenue

n’influençait pas la qualité de vie en postopératoire. Il est classiquement admis que le stripping

court ou partiel de la GVS et de la PVS diminuait le taux des complications neurologiques. On

attribue le même avantage au stripping par invagination, mais une analyse des études

randomisées contrôlées remet en cause cette affirmation.

1-2-5 Complications esthétiques. Elles sont tardives. Les cicatrices disgracieuses sont rares si

l’opérateur a respecté les règles admises en matière d’incision cutanée. L’aggravation des

télangiectasies préexistantes, la survenue d’un réseau de néo-télangiectasies (matting) ou

d’une pigmentation, en particulier à la face médiale de la cuisse, ne sont pas exceptionnelles

sur le trajet du stripping. Ont également été rapportées le long du trajet du stripping des

complications cutanées : hypertrichoses localisées, dermatite sclérodermiforme, vitiligo. Ces

complications peuvent également se produire en regard des incisions de phlébectomie. Les

patients doivent en être avertis.

1-2-6 Complications vasculaires. Des ligatures, voire des strippings des axes artériels et

veineux profonds ont été rapportés. Ils sont liés à l’inexpérience ou l’inattention de l’opérateur.

Leur traitement immédiat par chirurgie vasculaire réparatrice ou reconstructive s’impose

2- Morbidité

Morbidité en fonction de la modalité technique utilisée

Stripping du tronc saphène. Il est classiquement admis que le stripping court et la technique par

invagination donnent moins de complications neurologiques.

Phlébectomie des collatérales : si le procédé Tri Vex® diminue le nombre d’incisions, les

douleurs postopératoires sont plus importantes et la qualité de vie immédiate moins

satisfaisante.

Suivi phlébologique Il demeure indispensable au long cours compte tenu de la fréquence des récidives quelle qu’en

soit la cause et de l’évolutivité de la maladie. Bien que ce point soit contesté en France par la

haute autorité de santé, un ED postopératoire dans un délai de quelques semaines nous paraît

légitime afin de contrôler le résultat de l’intervention.


c. Contre-indications

CONTRE-INDICATIONS DE LA SCLEROTHERAPIE

La sclérothérapie doit pouvoir être pratiquée dans des conditions de sécurité maximales, sa

technique doit être clairement décrite et reproductible. Ses contre-indications doivent donc être

précisément connues.

Les contre-indications de la sclérothérapie peuvent être selon le cas :

- mentionnées par l’AMM du produit sclérosant (mentions légales du Vidal®),

- observées empiriquement par les praticiens,

- extrapolées de mécanismes théoriques (hypothétiques ?),

- ou analysées à partir de travaux cliniques contrôlés.

Elles peuvent être liées :

- au patient,

- à la méthode (si on peut considérer qu’une autre technique serait plus appropriée),

- à l’agent sclérosant (molécule, forme (liquide ou mousse).

Les mentions du Vidal® sont différentes pour les trois produits du marché Français (en DCI :

Lauromacrogol 400, Tétradécyl sulfate de sodium, Glycérine chromée), ces mentions sont

obsolètes et devraient être révisées (dans les deux sens).

On trouve: les allergies, les états fébriles, les phlébites (sic), l’enfance et la grossesse. Selon le

produit, les AMM contre-indiquent également les injections intra-artérielles (évidemment ce

serait une erreur technique), et le traitement des grosses varices. La Glycérine Chromée sera

évitée chez les patients présentant une affection rénale (exact).


Commentaires sur les mentions légales : Les allergies sont des contre-indications classiques

mais exceptionnelles, à rechercher et à respecter. Les antécédents de thrombose veineuse et

les thrombophilies sont des contre-indications théoriques qui font actuellement l’objet de

recherches cliniques visant à déterminer la pertinence d’une thrombo-prophylaxie

médicamenteuse (HBPM, AVK). A ce propos, la sclérothérapie n’est pas interdite chez les

patients traités par anticoagulants oraux. La grossesse n’est habituellement pas une période où

la sclérothérapie est indiquée ou recommandée, mais selon certains auteurs ne semblent pas

être une contre-indication formelle. En tout état de cause, de nombreuses patientes dont la

grossesse n’était pas connue ont été sclérosées sans dommage. Chez l’enfant, la sclérose des

malformations veineuses est une méthode de plus en plus employée par les centres

spécialisés. Enfin, grâce à l’utilisation de la sclérothérapie échoguidée à la mousse les

«grosses varices» ne sont plus une contre-indication.

En plus des mentions légales, on pourra retenir : alitement, affections générales

décompensées, manque de compréhension du patient, phobie des injections, espérance de vie

réduite, cancer évolué, administration de Tamoxifène (DCI), et enfin un traitement par

Disulfirame (DCI).

Les cardiopathies susceptibles de greffe bactérienne ne sont pas une contre-indication, elles

justifient les recommandations en matière d’hygiène, stérilité et sécurité applicables dans tous

les cas.

Enfin, concernant la forme mousse, un certain nombre d’inconnues persistent, mais on peut

indiquer que:

- on n’emploiera pas cette forme chez les patients porteurs d’un Foramen Ovale Perméable

symptomatique, surtout associé à un anévrysme du septum inter-auriculaire.

- Pour les patients ayant des antécédents de migraine avec aura, la possibilité de troubles

visuels justifie des injections de volumes modérés et un avertissement du patient

- La mousse n’est pas utile dans le traitement des télangiectasies et veines réticulaires en

première intention.

Au total on retiendra que les contre-indications sont rares et souvent non spécifiques, et qu’il

s’agit d’une méthode adaptée au traitement des patients fragiles et âgés.


8. PLACE DE LA COMPRESSION DANS LE TRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE VEINEUSE

La contention – compression (CC) En 1996, l’ ANDEM1 (ex HAS2) a reconnu qu’« il y a un consensus fort pour admettre que la

contention -compression (CC), est le traitement de base de tous les stades de l’insuffisance

veineuse chronique des membres inférieurs ». La compression qui a des avantages certains et

des indications connues dans le traitement de l’insuffisance veineuse superficielle des membres

inférieurs et de ses complications est pourtant sous et mal utilisée, sous-estimée et mal

prescrite, démontrée sans conviction et d’utilisation non rigoureuse.

Quelques raisons du sous usage :

– Les connaissances sommaires des prescripteurs de la physiopathologie de

l’insuffisance veineuse superficielle (IVS), de la physiologie de la contention

compression et de la stratégie à mettre en oeuvre selon les cas.

– Le défaut d’éducation du patient.

– L’image négative des produits en terme d’esthétique et de dénomination (bandes

et bas « à varices »), mal perçue des patients.

– La contrainte réglementaire imposée aux fabricants de matériel de CC freine les

améliorations d’utilité clinique et thérapeutique.

– Les informations sur les moyens de CC sont reléguées dans les pages

«accessoires et matériel médical » du VIDAL destinées à la parapharmacie au

rang participant au défaut de perception par les médecins de l’aspect

« médicament » de ce traitement physique et les patients.

En dehors des indications, contre-indications et modalités de prescription, il est nécessaire de

connaître les principes hémodynamiques, les mécanismes d’action et les effets de la contention

compression. Pour maîtriser la prescription et favoriser l’observance, il faut aussi connaître

quelques aspects techniques du textile médical, les différents produits disponibles et les

arguments nécessaires à l’obtention de l’adhésion du patient.

Définitions

En France, contention et compression étaient confondues sous le terme générique de

contention: désormais le terme de compression est d’usage international et doit être utilisé

comme tel en France aussi.

1 ANDEM L'Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale 2 HAS Haute Autorité de Santé


Cependant les effets de la contention et de la compression sont différents et leurs indications

bien que souvent complémentaires sont parfois distinctes.

Une contention résulte de l’effet de l’application d’un bandage « non élastique » qui va s’opposer à

l’augmentation du volume musculaire du membre à l’effort comme le ferait une aponévrose externe

inextensible et exerce une pression active sur le membre uniquement à l’effort musculaire. La compression réalisée par une bande élastique exerce une pression active sur le membre à la

fois au repos et à l’effort musculaire.

Mécanismes d’action

Physiologie veineuse

Bien que le mode de fonctionnement de la contention soit imparfaitement connu, certains effets

hémodynamiques ont été précisés. La pression de la contention s’exerce au niveau tissulaire et

se transmet à la paroi veineuse: elle élève la pression transmurale, qui représente la différence

entre la pression veineuse et la pression tissulaire périveineuse.

Sous l’action de la pesanteur, en orthostatisme immobile, pour les sujets sains comme les

patients atteints de pathologie veineuse, la pression veineuse distale dans une jambe est de

90/100 mm Hg.

A la marche, l’action conjuguée des valves anti-reflux et de la pompe du pied et du mollet qui

fonctionne sur deux temps avec une systole et une diastole musculaire séparées par deux brefs

repos, réduit la pression aux alentours 35 mm Hg au bout de 7 pas. En cas de maladie

variqueuse, la pression ne descend qu’à 60-65 mm Hg et en cas de syndrome post

thrombotique veineux avec destruction des valves, la pression peut rester à 90 mm Hg : cette

hyperpression endoveineuse augmente la pression transmurale de façon permanente nuisant

au bon fonctionnement des échanges liquidiens au niveau capillaire et tissulaire, favorisant à

terme les troubles trophiques distaux conséquence de l’inflammation locale liée à la

séquestration des leucocytes.

Principes de la compression

Le principe de la compression est de tendre à rétablir une pression transmurale la plus normale

possible en augmentant la pression extravasculaire tissulaire.

En orthostatisme, la pression veineuse distale de 90 mm Hg diminue graduellement jusqu’à

l’oreillette droite (5 mm Hg) et la pression veineuse à la racine de la cuisse de est de 45 mm

Hg.


Pour respecter cette dégressivité physiologique, la pression exercée par le dispositif devra être

dégressive du bout du pied à la racine du membre.

Cela sera réalisé naturellement pour les bandes en vertu de l’application de la loi de Laplace :

La compression exerce, du fait de la tension du textile, une pression inversement

proportionnelle au rayon de courbure de la surface cutanée. Ainsi à tension constante du

bandage, la pression sera nécessairement dégressive de la cheville au haut de cuisse du fait

de l’augmentation des circonférences.

Par contre pour les bas et les mi-bas de compression, la dégressivité liée à l’application de la loi

de Laplace ne sera pas suffisante, et une dégressivité de tension du produit sera réalisée lors

de sa confection.

Effet de la compression sur l’hémodynamique veineuse Il faut distinguer les effets au repos des effets lors de la marche, celle-ci modifiant totalement

l’hémodynamique veineuse.

Au repos

- Réduction du calibre veineux : veines jumelles 50% et veine poplitée 34 % (Echographie),

veines péronières (Phlébographie).

- Augmentation corollaire de la vitesse du flux veineux (écho-Doppler, Phlébographie).

- Diminution de la stase veineuse (Mesure isotopique(Emter), Pléthysmographie (Partsch))

- Effet anti-œdème (Clearance au 24Na marqué) maximal lorsque la pression transmurale est

nulle.

En orthodynamisme

- Réduction du calibre veineux, moindre qu’au repos.

- Amélioration du fonctionnement de la pompe musculo-veineuse -(photophléthysmographie,

phléthysmographie à air ou à jauge de mercure) : augmentation du volume d’éjection de chasse

surale de 20 à 30 %, augmentation du temps de remplissage (VRT Volume Refilling Time)


- diminution de la pression veineuse ambulatoire mesurée en pression veineuse directe (de

48% dans l’IVS, 18% dans l’insuffisance veineuse profonde (IVP))3

Effet de la compression sur la circulation artérielle

Les résultats sur la circulation artérielle et la microcirculation sont contradictoires: sur un

membre sans œdème la compression réduit la perfusion cutanée, mais elle l’augmente

paradoxalement lorsqu’elle a réduit l’œdème (Duplex, clairance au xénon, Laser Doppler). Il a

été démontré que le risque ischémique ne survient pas tant que l’index systolique à la cheville

est supérieur à 0.55.

Effet de la compression sur les lymphatiques

Une augmentation du retour lymphatique sous-aponévrotique a été montrée. (Isotopes et

lymphographie indirecte)

Effet de la compression sur les tissus

- Augmentation de la pression intra-tissulaire et donc de la pression transmurale

- Réduction modérée de la concentration tissulaire en protéines

- Cliniquement :

o Résorption de l’œdème démontrée par la volumétrie, les mesures

centimétriques, les mesures isotopiques, les mesures standard de vitesses

circulatoires).

o Assouplissement de l’hypodermite démontrée aux ultrasons, au CT scan, en

RMN, en durométrie).

o Réduction de la dermite ocre (clinique)

3 IVS Insuffisance Veineuse Superficielle - IVP Insuffisance Veineuse Profonde


Aspects techniques du textile médical

Nature des fils Selon leur nature, les fils donnent au bas leurs caractéristiques compressives :

Les fibres élastiques

Le latex ou caoutchouc, fibre naturelle élastique, épaisse, fragilisée par les corps gras et vite

dénaturée par des facteurs physiques.

L‘élasthanne ou (Lycra ®), fibre synthétique plus stable et plus fine est devenue la référence

pour la trame comme pour la maille, mais nécessite un guipage : c’est-à-dire que l’âme du fil

est recouverte par un ou plusieurs fils de couverture évitant ainsi le contact du fil brut avec la

peau du patient.

Le coton : thermorégulateur souple et confortable rend le bas plus agréable à porter au prix

d’une fragilité mécanique à l’érosion.

Les fils de recouvrement utilisés dans le guipage

Le polyamide (Nylon ®) : résistant, imputrescible, donne au bas leur solidité. Sous forme de

microfibres, les bas sont moins rigides et plus agréables à porter. Plus récemment sont

apparus des produits variés : laine, bambou, Tactel, etc.

Structure textile des bas de compression

Les bas sont des dispositifs tricotés sur des métiers circulaires (ce qui leur donne un aspect fin

et sans couture), composés d’une trame et d’une maille. Les fils sont guipés.

Les bas sur mesure anciens, confectionnés sur des métiers rectilignes permettant des

réductions de maille pour l’adaptation optimale au patient nécessitaient une couture sur l’arrière

de la jambe, et sont maintenant fabriqués sans couture sur des métiers circulaires informatisés

permettant l’adaptation des mailles selon les mesures des patients.

Poids et épaisseur des fils Le denier est la masse en gr de 9 km de fil, le décitex, la masse en gr de 10 km de fil. Plus le

décitex est bas plus le fil est fin. Il existe maintenant des fibres de 1 décitex.

Elasticité Pour les bandes, deux types d’élasticité se rencontrent:

Uni-sens : seul le fil de trame est élastique. La bande est extensible en longueur.

Bi-sens : trame et maille sont élastiques. La bande est extensible en longueur et en largeur et

s’adapte mieux aux conformations du membre. Les bas sont élastiques bi-sens.

Les différents types de compression

La compression peut être réalisée par deux types de produits:


Les orthèses de compression (bas jarret ou chaussettes, bas cuisse, collant, hémi collants,

collants de maternité, bas anti-thrombose) sont des produits généralement tricotés.

Les bandes de compression : élastiques uni ou bi-sens, bandes « sèches », adhésives ou

cohésives, sont des produits habituellement tissés.

Les bandes de compression

Couramment utilisées pendant une durée courte, pour des situations pathologiques transitoires

(Post chirurgie, post sclérothérapie, premiers jours d’une thrombose veineuse profonde) ou

pour obtenir un effet rapide avant la mise en place d’une compression par bas ou collant

(cicatrisation d’ulcère, régression d’hypodermite, réduction d’œdème).

Elles demandent une bonne rigueur d’utilisation et la technique de pose nécessite un

apprentissage aussi bien des praticiens, personnels soignants que des patients eux-mêmes.

Une pose trop serrée peut entraîner des problèmes médico-légaux.

Il n’existe pas de classe thérapeutiques de compression pour les bandes de compression

puisque la pression dépend de la technique de pose: il ne faut pas se laisser abuser par les

chiffres inclus dans la dénomination d’une bande qui ne correspondent pas à une classe (ex

Veinopress A2, A3 ne correspondent pas à une classe 2 et 3, mais à une bande de

compression faible et forte)

Pour tenter de maîtriser le réglage de la pression, certains fabricants impriment sur les bandes

non adhésives des motifs destinés à l’étalonnage lors de la pose: c’est un minimum requis de

les utiliser, car cela permet à tous les utilisateurs de régler la pression de façon quasi identique.

Les bandes non adhésives sans étalonnage ne devraient plus ni être vendues, ni être utilisées,

malgré la réticence des patients du fait de la visibilité des motifs. Certains patients demandent

même à leur infirmière de mettre le dispositif d’étalonnage à l’intérieur…

Plusieurs types de bandes utilisent les mêmes composants de fabrication que les bas (fibre

élastique d‘élasthanne (Lycra®), coton, polyamide (Nylon ®)).

Les largeurs les plus courantes sont de 8 et 10 cm. Pour les longueurs, il faut compter 3 m pour

une compression de jambe et 4,50 à 5 m pour une compression jusqu’en racine de cuisse.

Les bandes élastiques peuvent avoir un allongement

Court inférieur à 70%

Moyen entre 70 et 140%

Long supérieur en moyenne à 140%


Le principe de dégressivité de la pression de compression de l’extrémité du membre vers la

racine n’est pas simple à appliquer: mais si l’on adopte le principe de ne pas superposer plus

de deux spires de bandes, avec un étirement à tension constante à environ 30% de l’élasticité

maximale du produit, la pression résultante sera bien dégressive par la simple mise en jeu de la

loi de Laplace.

Pour obtenir une diminution des pressions sur les parties saillantes (malléoles), ou majorer la

pression en pré ou rétro malléolaire, il faudra interposer des coussinets en mousse (Varico

Rubber Heart Thuasne N° 0 à 4).

Les recommandations de réglage de pression proposées par les fabricants sont généralement

pour une disposition en couche circulaire. La disposition en spica (recouvrement croisé des

bandes molletières) assure un maintien supérieur, mais exerce des surpressions difficiles à

évaluer par le jeu du triple recouvrement en certains endroits et cela gêne par ailleurs le

chaussant au niveau du pied.

Les pressions en contention/compression par bande

La contention/compression agissant sur un mollet qui peut prendre deux états dynamiques

selon l’état de contraction du muscle (systole ou contraction musculaire, diastole ou

relâchement musculaire) va générer une pression variable selon ces états et selon le type de

bande.

La contention

La contention est le résultat de l’action d’une orthèse passive sur un membre.

Une bande inélastique exerce une pression quasi nulle (à part celle de la mise en tension du

tissu par celui qui la pose) au repos du muscle. Lors de la contraction musculaire (systole), la

pression exercée est maximale et bien supérieure à celle d’une bande élastique car la bande

représente une aponévrose externe inextensible, véritable mur sur lequel vient buter la

contraction engendrant la pression. Les bandes inélastiques ne sont donc efficaces que si le

patient déambule. N’exerçant pas de pression en décubitus, elles peuvent dans certains cas

être utilisées chez les patients avec une artériopathie des membres inférieurs.


La compression

Une bande élastique au contraire exerce une pression de repos lors de la diastole musculaire

qui dépend de son type d’allongement et de la force de serrage dispensée par le praticien.

A la systole, la pression du muscle détend celle de la compression et ainsi la pression

résultante est moindre que celle obtenue avec une contention inélastique.

Il existe donc pour ce type de bande une pression de repos non négligeable et une pression de

travail supérieure à la pression de repos.

insi une bande à allongement long serrée exercera une pression moins élevée qu’une bande

Contention et compression associées

On peut entrevoir ici l’intérêt thérapeutique de superposer une contention inélastique pour

ypes de bandes

amovibles étalonnées (non adhésives dites sèches).

D

A

inélastique, mais quasi permanente du fait de la pression de repos élevée avec un faible

différentiel de pression entre travail et repos musculaire: ceci est potentiellement dangereux

pour un patient dont la circulation artérielle distale est déficiente.

obtenir une pression de travail maximale à la systole musculaire et une compression élastique

qui délivrera une pression de repos élevée.

T

Bandes élastiques

upraflex élastique bi-sens étalonnée faible ou forte (Ganzoni)

Biflex Plus N° 16 Faible N° 17 Forte ® (Thuasne)

Veinopress B2 Faible B3 Forte ® (Innothéra)

Gibortho® (Gibaud)


Avantages : la pression de repos élevée est efficace sur le réseau superficiel et elles sont

indiquées en post chirurgie veineuse, en post-sclérothérapie ou en traitement de thrombose

veineuse superficielle voire en prévention de thrombose veineuse profonde.

Apprentissage de pose relativement facile pour le personnel médical et pour le patient à

condition d’utiliser exclusivement des bandes étalonnées. (Pose circulaire ou pose en 8 (spica))

Indications : ulcères veineux, réduction d’œdème, réduction d’hypodermite, toute situation où

un pansement empêche l’utilisation des orthèses compressives (chaussettes, bas, collants).

Bandes élastiques inamovibles adhésives ou cohésives

Les bandes collées ont des indications de réduction d’œdème (oedème du syndrome obstructif

des premiers jours d’une thrombose veineuse profonde, oedème lié à un reflux post

thrombotique, phase initiale de réduction d’un lymphœdème), mais aussi poussée

inflammatoire d’hypodermite aiguë, réduction d’une plaque d’hypodermite chronique, prévention

d’extension et réduction de la douleur de thrombose veineuse superficielle, premiers jours d’une

thrombose veineuse profonde.

Les bandes adhésives

L’adhésif est habituellement à colle acrylique ou à l’oxyde de zinc : ces bandes nécessitent un

interface de Jersey hydrofuge 3M® en 7 ou 10 cm) ou de mousse de polyuréthane

(Elastomousse® 8 cm ou 10 cm - Smith&Nephew) pour protéger la peau de la colle.

Veinopress® A2 (colle acrylique), et surtout A3 et A4 (colle à l’oxyde de Zn) (Innothéra) plus

adapté à l’usage phlébologique bande à allongement court) que l’Elastoplaste® (colle à l’oxyde

de Zn) (Smith&Nephew).

Ces bandes ont un faible allongement et perdent très rapidement leur élasticité en quelques

heures. L’allergie fréquente à la colle à l’oxyde de Zn impose souvent une protection cutanée

avec de l’Elastomousse®.

Méthodologie de pose :

Le talon doit être laissé libre sans compression ; les malléoles, la crête tibiale, le cou-de-pied

doivent être protégés par un interface de mousse (Elastomousse®). La bande doit être posée

en tension mais sans serrer. Elle doit être retirée rapidement en cas de douleurs et troubles

circulatoires distaux.

Avantages: utile quand le pansement peut être laissé une semaine ou plus (ulcères peu

productifs), la contention par bande collée peut être gardée la nuit, car le collage d’une spire sur

l’autre de ce type de bandes à faible allongement, la transforme en bande quasi inélastique à

pression de repos nulle.

Inconvénients : elles doivent être posées par du personnel médical et bien souvent sous

surveillance d’un praticien quand elles ne relèvent pas de la pose exclusive par celui-ci. Elles

ne sont pas réutilisables. Elles peuvent glisser ou plisser en cas de pose inadéquate.


Les bandes cohésives

Veinopress® C (Innothéra)

Avantages :

Enduite de latex, cette bande élastique à allongement long exerce une compression stable et

peut être mise en contact cutané direct car elle ne colle pas sur la peau.

Inconvénients :

Elle doit être posée par du personnel médical car cette bande à allongement long, trop serrée

peut être néfaste si elle exerce une trop forte pression de repos.

Elle exerce par ailleurs une moins bonne pression de travail que les bandes à allongement

court.

Les bandes inélastiques amovibles

Somos standard® (Smith&Nephew)

Flexidéal® (Thuasne)

Sigvaris 310® (Ganzoni)

Avantages: elles restent précieuses bien que moins utilisées que les bandes élastiques car

méconnues des praticiens, d’indications spécialisées et de mise en place difficile.

Elles dispensent une contention pure à pression de travail maximale et pression de repos nulle,

très intéressante chez les patients présentant des contre-indications hémodynamiques à la

compression (artériopathie). Leur disposition sous une bande élastique associée pendant la

journée selon la technique de double compression permet de réduire la durée de cicatrisation

des ulcères veineux et d’obtenir la cicatrisation d’ulcères résistant à une compression élastique

seule.

Inconvénients :

La mise en place est plus difficile et il y a des risques de déplacement à la marche du fait de

l’inélasticité alors qu’il est capital d’éviter les plis pour éviter les surpressions.

La décision et la surveillance relèvent d’une consultation spécialisée de médecine vasculaire.

Les bas de compression Les grandes marques françaises sont Ganzoni (Sigvaris®), Thuasne (Venoflex®), Cognon

Morin (Sirlex Radiante®), Innothéra (Varisma®), Gibaud (Veinactif®). Certains fabricants

Européens sont présents en France : Medi France (Medi®), Bauerfeind (Venotrain®), Aster

medical (Juzo®), Jobst, Belsana France®, Citeza Medicali (Varisan®). Le déremboursement

des veinotoniques favorise l’émergence de nouveaux fabricants : Pharma 2000 (Veinamitex®)

et Pierre Fabre (VenOstim®).

Il existe quatre classes de compression médicale, c’est-à-dire bénéficiant du remboursement

par la Sécurité Sociale au tarif LPPR (Liste des Produits et Prestations Remboursables).


Il existe des différences de norme entre la France et les autres pays européens qui ont

tendance à appliquer des pressions de compression plus forte. En 1999, une tentative de

normalisation européenne n’a pas abouti.

Une classe de compression est définie par la pression exercée à la cheville exprimée en

mm/Hg (normes NF G30 102B)

Classe Europe

Projet de

norme

France UK Suisse - Italie Allemagne Caractérisation CEN

I 15-21 10-15 14-17 18-21 18,37-21 Faible

II 23-32 16-20 18-24 26,25-33,75 25,12-32,25 Moyenne

II 34-46 21-36 25-35 36,75-48,75 36,37-46,5 Forte

IV > 49 > 36 > 35 >54 > 58,87 Très forte

D’après C.Gardon Mollard & A-A Ramelet La contention médicale

Tableau comparatif des normes de la CE (valeur en mm Hg)

Chaussettes et mi-bas Avantages : c’est la compression minimale nécessaire dont on peut se contenter dans la

majorité des cas. Existent dans toutes les classes de compression. Plus faciles à enfiler. Moins

chauds. Appréciés des hommes.

Inconvénients : striction voire garrot au genou, peu adaptés à la mode des femmes.

Bas cuisses autofixants par bande de silicone.

Ils ont détrôné les bas simples nécessitant un système de fixation de type porte-jarretelles.

Avantages : appréciés par le sexe féminin car les modèles existent avec dentelle et avec motifs

fantaisies.

Pas d’effet garrot s’ils sont bien adaptés. Plutôt indiqués chez les patients à jambe de

morphologie normale.

Avantageux dans la compression unilatérale (post chirurgie de varice, thrombose, syndrome

post thrombotique, lymphœdème, angiodysplasie), dans la compression des jambes en poteau.

Inconvénients : mal adaptés sur les cuisses fortes et coniques : effet de roulement. Il s’agit dans

ce cas d’une mauvaise indication à ne pas faire car cause d’échec nuisant à la compression.

Nécessitent un entretien pour dégraisser la bande siliconée de temps en temps. Rares allergies

au silicone. Macération estivale avec érythème de fin de journée. Nécessitent un rasage pour

les hommes sur la hauteur de la bande siliconée.


Collant Avantages : chaud l’hiver. Adaptable à quasi toutes les anatomies surtout pour les cuisses.

Apprécié par les femmes. Compression bilatérale.

Inconvénients: chaud l’été, difficile et hasardeux à enfiler pour les personnes âgées, obèses,

handicapées. Peu apprécié des hommes.

Hémi collants: de plus en plus remplacés par le bas cuisse quand une compression unilatérale

est indiquée.

Collant maternité: de moins en moins utilisé au profit des bas autofixants voire des mi-bas

selon les indications.

Bas Anti Thrombo-emboliques ATE avec 10 mm Hg de pression à la cheville pour une action

avec une bonne tolérance en décubitus. Ils sont utilisés comme traitement complémentaire en

prévention de TVP. Ganzoni (Sigvaris ATE®), Citeza Medicali (Varisan ATE®.

Inconvénients

Bien que faisant partie de la classe 1 (limite inférieure de la classe), ces bas sont prévus

uniquement pour le décubitus et la pression délivrée est insuffisante quand le patient est en

orthostatisme. Ils ne devraient pas être conservés en déambulation. Du fait d’une verticalisation

post-opératoire de plus en plus précoce, leur prescription pose la question de leur utilité.

Le système de bandage 4 couches Profore® (Smith&Nephew) est à laisser en place jour et

nuit jusqu’ à une semaine, et pas moins de 4 jours, car un changement quotidien rendrait le

coût des soins prohibitif. Comprenant une bande molletonnée d’absorption, une bande de crêpe

de maintien, une bande élastique à allongement long, et une bande cohésive de maintien, il est

issu de l’expérience anglo-saxonne du Charing Cross Hospital de Londres.

Avantages

Il délivre une pression de 40 mmHg à la cheville et est réservé au traitement des ulcères de

l’insuffisance veineuse chronique. Il se comporte comme un bandage unique plutôt inélastique.

Inconvénients

Il nécessite une prescription spécialisée de médecine vasculaire avec la mesure de l’IPS

obligatoire qui ne doit pas être inférieur à 0.8. La pose, opérateur dépendant, doit être parfaite,

uniquement par du personnel soignant, et il nécessite un respect strict des contre-indications

en raison du risque de réduction du flux artériel distal avec conséquences graves.

Tubulcus® (Brevet Innothera®) Le Tubulcus® est une orthèse tubulaire de compression sans talon et à pied ouvert réservée au

traitement de l’ulcère veineux. Elle exerce une pression dégressive (30-40 mmHg à la cheville)


et constante dans le temps, indépendante de l'opérateur. Sa mise en place est facilitée par un

enfileur spécifique. Les résultats d’une évaluation clinique montrent une efficacité équivalente

de Tubulcus® et des bandes à faible allongement posées dans les meilleures conditions

possibles.

Avantage

Les pressions délivrées par Tubulcus®, indépendantes de l'opérateur, devraient par ailleurs

permettre d'éviter les problèmes observés en pratique courante avec les bandes (pose

incorrecte, glissement, mauvaise observance). Le patient le garde jour et nuit et ne peut

intervenir sur son pansement.

Inconvénient: la nécessité d’une mesure de l’index de pression systolique le limite de facto à

une prescription spécialisée. Il doit être mis en place par un personnel médical (médecin,

infirmière).

Pratique de la compression Prescription des bas de compression

La prescription doit être faite sur ordonnance séparée des autres médications.

Elle doit préciser :

La classe de compression : nombre qui correspond à la force.

Le modèle: chaussette ou bas jarret, bas cuisse standard ou antiglisse, collant, …

Le nombre de paires: on peut en prescrire d’emblée 2 paires ou mieux une paire à renouveler

une fois pour vérifier si la délivrance du produit convient au patient et au médecin prescripteur

avant de se procurer la seconde paire.

Eventuellement la marque : surtout si l’on a obtenu le consensus du patient en lui faisant choisir

le modèle voire la couleur parmi les nuanciers d’échantillons que l’on se sera procuré auprès

des différents fabricants. Cette démarche permet au patient d’apprécier la personnalisation de

sa compression: cela augmente les chances d’observance par le patient.

Prescription des bandes de compression

Préciser sur l’ordonnance :

La dénomination correspondant à la force

La largeur (8 ou 10 cm)

La longueur (3 m à 5 m)

Les modalités de pose

Le chevauchement : la spire par dessus la moitié ou aux deux tiers de la spire du dessous.

Le mode de pose : circulaire (recommandé) ou en spica, du bout du pied au ras des orteils

jusque sous le genou ou à la racine de la cuisse.

Les horaires de compression selon le type


Bande inélastique : pouvant être gardées la nuit

Bandes élastiques : posées le matin, doivent être ôtées le soir

Indications Ces propositions sont limitées par l’absence de standardisation des classes de produits au

niveau européen.

Classe Indications

Classe 1

10 -15 mm hg

Sensations de jambes lourdes sans œdème. Varices réticulaires. Varices modérées

de la grossesse. Prévention de TVP chez les sujets alités.

Classe 2

15 -20 mm hg

Jambes lourdes avec œdème. Maladie variqueuse symptomatique non compliquée.

Varices de la grossesse avec œdème. Compression post chirurgicale. Compression

post sclérothérapie. Prévention de TVP lors de reprise de déambulation.

Classe 3

25 -36 mm hg

Maladie post thrombotique : destruction des valves ou syndrome obstructif résiduel.

Varices symptomatiques compliquées. Prévention des récidives de complications

trophiques de varices en attente de traitement radical. Réduction d’hypodermite.

Œdème des hémiplégiques et paraplégiques

Classe 4

> 36 mm hg

Insuffisance veineuse profonde congénitale.

Lymphœdème

Prévention des récidives de complications trophiques de maladie post thrombotique

Contre- indications Systémiques

Œdème de l’insuffisance cardiaque et tout autre œdème dont le vidage rapide risque

d’entraîner une surcharge cardiaque droite.

Hémodynamiques

Artériopathies stade II avec claudication rapide et index de pression systolique égal ou inférieur

à 0,5. Artériopathies stade III et IV de Leriche et Fontaine. Ischémie critique. Thromboses

septiques. Phlegmatia cerulea.

Dermatologiques

Dermatose suintante (Eczéma), Pyodermite, Angiodermite nécrotique (majoration de la douleur

par hyperpression).

Neurologiques

Neuropathie diabétique du fait du trouble de la sensibilité des extrémités empêchant d’apprécier

si la compression est douloureuse.


Intolérance aux composants de la compression

Le coton n’est pas allergisant. Certains ne supportent pas le polyamide (Nylon ®) : sudation,

macération, mycoses interdigitales. L‘élasthanne (Lycra ®) en contact cutané direct peut être

allergisant et c’est pour cela qu’il doit être guipé. L’élastomère (silicone) des bas autofixants est

plus souvent générateur d’eczéma de contact.

Mensurations

Effectuées par le pharmacien ou l’orthopédiste, elles conditionnent l’efficacité de la

compression et le confort voire la bonne tolérance du patient. Les fabricants délivrent des fiches

de mesures car celles-ci varient d’un fabricant à l’autre mais elles sont toujours prises par

rapport à des repères fixes. Pour les bas jarret : circonférence de cheville au niveau de la partie

la plus fine, circonférence de jambe au niveau de la partie la plus large, hauteur sol - pli du

genou. Pour les bas, la prise de mesure plus complexe doit être réalisée par des professionnels

expérimentés voire diplômés : pointure, tour de cou-de-pied, tour du mollet pour les

chaussettes, tour de cuisse en plus pour les bas, hauteur sol - sous le genou pour les

chaussettes, hauteur sol – entrejambe pour les bas. Le sur-mesure nécessite encore plus de

compétence et il faut savoir faire appel à des orthopédistes ou à des pharmaciens ayant un

diplôme d’orthopédie.

Une mauvaise adaptation des mesures est souvent une cause d’intolérance à la compression

de la part du patient et dans ce cas le médecin prescripteur doit pouvoir faire des contre-

mesures pour vérifier la conformité de délivrance du produit : il doit consulter le patient avec les

références de la compression d’une part et les fiches de mesures du fabricant d’autre part.

Les mesures s’effectuent le matin sur un membre le moins œdématié possible.

Délivrance du produit et remboursement.

Toute pharmacie peut délivrer des bas de compression sous réserve de disposer d’une zone

d’essayage aménagée et des conditions d’agrément fixées par l’assurance maladie. Pour les

bas sur mesure, il faut s’assurer que le pharmacien possède le DU d’orthopédie. La prescription

n’est plus limitée à deux paires par an depuis 1997.

Le remboursement des bas de compression se fait sur la base du tarif LPPR.

Pour être remboursés les bas de compression doivent être conformes aux normes: pression

étalonnée et contrôlée à la cheville, compression dégressive de bas en haut, talon tricoté pour

le positionnement anatomique correct à la cheville, conformité des matières premières et des

procédés de fabrication, marquage CE.


Mise en place La mise en place théorique avant le lever peut être remplacée par une mise en place après la

toilette du matin pour peu qu’il n’y ait pas apparition d ‘œdème avant la pose. La meilleure

technique est de retourner le bas jusqu’au talon, de placer le pied et de remonter le bas

progressivement en le retournant sur la jambe en évitant les plis.

La jambe peut être talquée. Il existe des enfileurs rigides (Medi®). Les enfileurs souples (Easy

slide petit, médium, large Ganzoni)) nécessitent un bas à avant-pied ouvert qui n’est plus

proposé sans surcoût que chez Medi® et en mesures adaptées chez Sirlex Radiante®.

La mise en place sans pli, capitale car c’est un des principaux motifs d’abandon du traitement,

dépend aussi de la délivrance d’un produit aux bonnes dimensions.

Durée du traitement Pour la symptomatologie veineuse fonctionnelle : tant que les patients sont exposés aux

risques, et qu’il veulent bien accepter la compression pour les soulager…

Pour l’insuffisance veineuse superficielle non compliquée de troubles trophiques : tant qu’un

traitement de l’insuffisance veineuse superficielle n’a pas été entrepris, et parfois de façon

prolongée si la maladie est évolutive ou encore symptomatique malgré le traitement radical.

Pour les ulcères ayant récidivé plusieurs fois, la compression au long cours reste le meilleur

moyen de prévenir la récidive une fois l’insuffisance veineuse superficielle opérée.

En post-chirurgie, la compression est souvent préconisée pour un mois : cette compression est

mise par certains sur table d’opération évitant ainsi la mise en place de bande. Une étude

récente la préconise pour une semaine.

En prévention de thrombose, tant que dure l’exposition au risque.

En traitement de thrombose, tant qu’il na pas été vérifié qu’il n’y a plus de syndrome obstructif,

ni de syndrome de lyse des valves profondes. Dans ce cas la prévention de la maladie post-

thrombotique veineuse requiert une compression forte (Classe 3) définitive pour éviter les

troubles trophiques chroniques post-thrombotiques.

Dans le lymphœdème, la compression permanente est bien souvent le seul moyen de limiter

l’augmentation de volume du membre entre chaque séance de drainage lymphatique.

Entretien des bas Les lavages réguliers redonnent de l’élasticité aux bas et collants.


Conclusion Le choix thérapeutique, la prescription, l’utilisation, la mise en place de la compression, si utile à

tous les stades de l’IVS, dans la maladie thrombo embolique des membres inférieurs et dans le

traitement des complications trophiques de l’insuffisance veineuse chronique requièrent une

compétence et un savoir faire nécessitant un apprentissage pour tous les acteurs du traitement,

médecin, auxiliaires médicaux et aussi le patient qui doit être formé et informé par le

thérapeute.

C’est à ce prix que la compression, mieux prescrite et mieux portée, réduira la morbidité de ces

pathologies qui nuisent tant à la qualité de vie des patients.


9. LES ASPECTS PRATIQUES DE L’INSTALLATION AU CABINET

a. Equipement du cabinet

1- Locaux Les actes de sclérothérapie sont réalisables dans une salle de consultation classique. On

insistera sur l’éclairage qui devra être de bonne qualité pour l’injection des varices superficielles

et facile à réduire pour les procédures d’échosclérose.

2- Table d’examen Si possible réglable en hauteur et mobilisable, elle devra disposer d’un dossier inclinable et

permettre l’abaissement ou la surélévation des membres inférieurs. Il est également

souhaitable de disposer d’un tabouret de 2 ou 3 marches, muni d’une rampe, permettant

l’examen des jambes à la hauteur souhaitée (cf. chapitre examen clinique).

3- Matériel de sclérose Décrit dans le chapitre technique, il sera disposé sur un plan de travail ou mieux un chariot

(permettant d’avoir tout à portée de main lors des procédures d’échosclérothérapie)

4- Echographe Il devra être muni d’une sonde barrette à haute fréquence avec codage couleur.

5- Permanence des soins. Même si les effets secondaires graves sont rares, il est souhaitable qu’en cas de problème, le

patient puisse trouver rapidement des conseils et une information pertinente. Ceci est bien sûr

plus facile à réaliser dans un cabinet de groupe. En cas d’absence du médecin, le patient devra

être adressé dans une structure ayant un minimum de connaissance en phlébologie.


b. Hygiène MESURES GENERALES

1- SALLES :

Idéalement 2 salles, une pour les soins d’ulcères et les pansements « sales », une autre pour la

sclérothérapie et la petite chirurgie (phlébectomie, laser endoveineux etc..).

Sinon, préférer faire les soins en fin de journée puis désinfecter la salle.

Il existe trois types de zones en fonction du risque potentiel de contamination : les zones

potentiellement « contaminées » (locaux de stockage des déchets, du linge sale et du matériel

de ménage), les zones administratives (bureau d’accueil, salle d’attente, secrétariat, local

d’archivage), les zones dites « protégées » (salle d’examen et de soins, zone de stockage du

matériel stérile, zone de conditionnement des dispositifs médicaux).

Dans les zones « protégées » la prévention du risque infectieux implique un choix de matériel

non poreux, ne présentant pas de bois ou dérivés, lisse, homogène et permettant un entretien

facile (lessivable).

• Pour les sols, un revêtement lessivable qui sera certifié « grands passages ». Les

moquettes et tapis seront à éviter dans les lieux de soins.

• Pour les murs, un revêtement lisse et lessivable

• Pour les plans de travail : les matériaux sont lisses, non poreux, résistants aux

produits médicamenteux et aux antiseptiques.

• La zone d’examen et de soins comportera au minimum une poubelle équipée de

sacs poubelles permettant de réaliser un tri des déchets. Et une boite OPCT (objets

piquants, coupants, tranchants) située à portée de main du soin.

• La zone de lavage des mains, séparée de la zone de soins, comprend :

un lavabo, un distributeur de savon liquide, un distributeur de produit hydro-

alcoolique, un distributeur de serviettes à usage unique, une poubelle à pédale ou

sans couvercle équipée d’un sac poubelle.

• L’entretien des locaux devra se faire du plus propre vers le plus sale.

Pour les zones administratives, réaliser un nettoyage simple en utilisant un détergent. Pour les

autres zones, il faut réaliser un bio nettoyage soit en un seul temps en utilisant un detergent-

désinfectant, soit en 3 temps en utilisant : un détergent du commerce, un rinçage puis un

désinfectant.

L’entretien des sols et des surfaces des mobiliers se fera une fois par jour. Un nettoyage

approfondi se fera de façon périodique en notant les dates de réalisation.

L’entretien de toute surface se fait par essuyage humide avec un textile propre


2- LIT D’EXAMEN Utilisation de protections à usage unique. Le revêtement du lit d’examen doit être lessivable

Nettoyage régulier avec solution décontaminante (annexe 1).

3- BLOUSES Manches

courtes, permettant un nettoyage des mains entre chaque patient. Pas d’objet sur les doigts ou

les mains pouvant être source de contamination. La blouse doit pouvoir être lavée à 60°. Elle

sera changée régulièrement et chaque fois que visiblement souillée. Pour les consultations, les

examens doppler et la sclérothérapie, une tenue "civile" (chemise) lavée et changée chaque

jour est une alternative satisfaisante

Un tablier ou une sur blouse de protection à usage unique est recommandé : au cours

des soins pouvant contaminer les vêtements du soignant.

4-GANTS Indispensable pour les soins d’ulcères. (Gants à usage unique)

Pour la sclérose le port des gants n’est pas indispensable, il est recommandé pour les

thrombectomies. Les gants sont surtout une protection pour le médecin s’il présente des

excoriations cutanées. La protection contre les piqûres est principalement assurée par le

respect des règles de manipulation (ne pas recapuchonner).

5- LUNETTES

Utiles pour protéger les yeux lors d’injections sclérosantes et des thrombectomies.

MESURES SPECIFIQUES A LA PHLEBOLOGIE

1- SCLEROTHERAPIE

a) AIGUILLES : Uniquement à usage unique. Ne pas recapuchonner, jeter dans

un récipient spécifique (OPCT).

b) SERINGUES : Dispositif médical classé critique (C). Uniquement à usage

unique. Jeter dans un récipient spécifique.

c) PRODUITS SCLEROSANTS : Une ou plusieurs ampoules par patient. Ne pas

réutiliser des ampoules ouvertes pour d’autres patients, (Sérum physiologique

notamment, ne pas employer de flacons de 250 ou 500 cc).


d) PREPARATION DE LA MOUSSE SCLEROSANTE ; Une attention particulière

doit être apportée aux manipulations nécessaires à cette technique.

e) DESINFECTION DE LA PEAU : L’antisepsie sur peau saine non lésée est

obtenue par application de dérivés chlorés ou d’alcool éthylique. En général l’alcool et le

coton hydrophile sont suffisants. En cas de thrombectomie, Bétadine ® ou Biseptine ®

sont préférables.

2- LA SCLEROTHERAPIE ECHOGUIDEE

Si l’on ponctionne dans la zone recouverte de gel il est recommandé d’employer du gel

stérile. La protection de la sonde par une gaine à usage unique est également recommandée

dans ce cas (préservatif par exemple). Si l’on pique en dehors de la zone recouverte de gel,

pas de précaution spécifique, se reporter à la sclérothérapie simple. Les sondes d’échographe

doivent être décontaminées entre chaque patient.

3 - LA PHLEBECTOMIE AMBULATOIRE ET LES ACTES DE PETITE CHIRURGIE

a) INSTRUMENTS CHIRURGICAUX (pinces, curettes pour ulcères, instruments

de petite chirurgie) doivent être stérilisés à l’autoclave.

1. STERILISATEUR (Vapeur d’eau sous pression). C’est la méthode de

référence pour les dispositifs médicaux réutilisables. Elle n’est

utilisable que pour les dispositifs médicaux thermorésistants. Les

paramètres de l’autoclave doivent être réglés à la température de

134°C pendant 18 minutes.

2. METHODE :

a. DESINFECTION

- Tout matériel réutilisable doit être mis à tremper, aussitôt après son utilisation (ciseaux

et pinces ouverts), dans un bain de produit détergent-désinfectant sans aldéhyde,

pendant le temps préconisé par le fabricant (15 minutes minimum).

- Premier rinçage à l’eau du robinet.

- Nettoyage : nettoyer le matériel après démontage. Ce nettoyage se fait dans un bain

neuf avec le même type de produit que pour la prédésinfection il doit être associé à un

brossage mécanique (brosse, écouvillon …).

- Rinçage à l’eau courante.

- Séchage

b. STERILISATION :


- Conditionnements des dispositifs médicaux : soit dans une boite spécifique munie de

filtre soit en conditionnement à usage unique. Vérifier les soudures de chaque sachet

ainsi que la bonne fermeture des boites. Débarrassez les restes de ruban adhésif

indicateurs de passages antérieurs.

- Préparation de la charge :

o Indicateur de passage : sous forme de ruban adhésif ou d’encre auto-virante.

o Indicateur physico-chimique sous forme de bandelette qui change de couleur si

les paramètres de stérilisation sont atteints.

- Chargement du stérilisateur :

o Ne pas trop charger l’autoclave

o Déposer les sachets sur la tranche

o Les objets creux doivent être orientés avec l’ouverture vers le bas

- Lancement du stérilisateur :

o 134°C pendant 18 minutes ou 125°C pendant 20 minutes pour les objets ne

supportant pas les 134°C.

- Déchargement du stérilisateur :

o Attendre 15 minutes avant de sortir la charge

o Vérifier l’état de chaque conditionnement

o Vérifier le diagramme de stérilisation si disponible

o Vérifier le changement de couleur correct des indicateurs

o Etiqueter chaque unité : date de stérilisation, numéro du cycle et date de

péremption.

b) DESINFECTION DE LA PEAU DU PATIENT: on préférera une antisepsie de

la peau en 5 temps : nettoyage (ou détersion) avec un savon, rinçage à l’eau

stérile, séchage soigneux, application de l’antiseptique, laisser sécher. Une

douche du patient à son domicile peu de temps avant le traitement avec un

savon désinfectant est une alternative acceptable, elle permet également le

rasage, l ‘application de désinfectant est alors suffisante. Sauf allergie connue,

on préfèrera la Polyvidone Iodée (Bétadine®). On utilisera des champs stériles à

usage unique en papier ou tissés.

c) LAVAGE DES MAINS : il s’agit d’un lavage chirurgical associé à une

désinfection ayant pour but d’éliminer la flore transitoire et de réduire la flore

résidente de façon prolongée. On emploiera brosse stérile et savon désinfectant,

rinçage à l’eau stérile.


d) GANTS ET BLOUSES. Les gants stériles chirurgicaux sont préférables aux

gants d’examen stériles, trop fins. Le port d’une blouse stérile à usage unique est

recommandé, de même que le port du masque et de la charlotte.

4- GESTES ENDOVEINEUX Pour les gestes endoveineux (Laser Endoveineux, Closure®) les dispositions sont identiques à

celles de la phlébectomie. En ce qui concerne le matériel endoveineux, il doit être stérilisé et à

usage unique.

c Information du patient

Le médecin doit apporter au patient, tout au long du processus de soins, une information

pertinente et de qualité, en tenant compte de ses besoins propres et du respect dû à sa

personne.

Information destinée à :

– Eclairer le patient sur son état de santé

– Lui fournir les éléments lui permettant de prendre des décisions en connaissance

de cause et notamment d’accepter ou refuser un acte diagnostique ou

thérapeutique.

Elément central dans la relation de confiance médecin-malade

Il faut donner l’information et prouver qu’elle a été donnée

Contenu de l’information

Etat du patient. Evolution prévisible avec ou sans traitement.

Description des examens et des traitements. Alternatives. Pour le traitements des axes

saphènes, il faudra comparer les avantages et inconvénients de la sclérothérapie par

rapport à la chirurgie et aux procédures endovasculaires.

Objectifs. Utilité, bénéfices.

Conséquences, inconvénients

Complications, risques, y compris exceptionnels.

Précautions générales et particulières

L’information devra :

Etre hiérarchisée et reposer sur des données validées.

Présenter les bénéfices attendus du traitement, les inconvénients, les risques graves, y

compris exceptionnels, mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel.

Compréhensible


Modalités de l’information

Primauté de l’information orale.

– Nécessité d’un dialogue

– Peut être adapté à chaque personne

– Temps et disponibilité

– S’inscrit dans un climat relationnel alliant écoute et prise en compte des attentes

du patient

– Peut nécessiter d’être délivrée graduellement

Document écrit : un complément possible

– Sa fonction est de donner des informations par écrit

– N’a pas vocation à recevoir la signature du patient

Qualités du document écrit

Information hiérarchisée, repose sur des données validées

– Bénéfices escomptés

– Inconvénients

– Risques graves, y compris exceptionnels

– Moyens mis en œuvre pour faire face aux complications

Synthétique et clair (4 pages maxi)

Compréhensible par le plus grand nombre de patients (soumettre le projet aux patients)

Validé (sociétés savantes, associations de patients)

Traduit dans les principales langues étrangères

Exemples de document écrit : voir annexe 2.

*

Il est souhaitable que le médecin vasculaire personnalise ce document en fonction de son

mode d’exercice.


d. Aspects médico-légaux

Aspects médico-légaux des actes thérapeutiques Effectués dans le cadre de l'insuffisance veineuse chronique.

La responsabilité médicale ne cesse d'évoluer juridiquement. Dans le cadre du contrat

médical, le principe d'une obligation générale d'information des patients (arrêt du 25 février 1997),

qui doivent donner un consentement éclairé à l'acte proposé, est désormais généralisé à tous les

risques même s'ils sont exceptionnels. Une présomption de faute a été mise en place dans tous

les cas. Celle-ci a évolué vers une obligation de sécurité et de résultat qui s'applique à toutes les

cliniques et aux cabinets médicaux, dès lors qu'il existe un acte médical. L'évolution vers une

réparation de l'aléa thérapeutique est souhaitée pour améliorer la situation des victimes.

1-LA PROTECTION DE LA PERSONNE MALADE : Les huit commandements

En plus du droit à l’information des patients, à la réparation d’accidents médicaux, la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé reprend un certain nombre de droits fondamentaux de la personne, dispersés jusqu’alors dans la Constitution et dans de nombreux textes internationaux, dans le Code civil ou le code de la santé publique, ou encore dans le code de déontologie des médecins.

Droit à la protection de la santé Droit au respect de la dignité Droit à la protection de l’intégrité de son corps Droit à la non-discrimination Droit au respect de la vie privée et au secret des informations concernant la santé des personnes Droit à recevoir les soins les plus appropriés Droit à une prise en charge de la douleur Droit à l’information et au consentement


2. INFORMATION DU PATIENT : UNE OBLIGATION CONTRACTUELLE L’information, une obligation pour le médecin

Désormais, il revient au médecin de faire la preuve qu’il s’est acquitté de l’obligation d’informer son

patient. La loi reprend donc la jurisprudence. Le malade n’a plus à apporter la preuve qu’il n’a pas

été informé (arrêt du 25 février 1997).

Le consentement du patient est toujours nécessaire, hormis les cas d’urgence ou d’impossibilité

pour le patient de l’exprimer. Dans ce cas, on s’efforcera de contacter les proches du malade.

Le patient peut retirer son consentement à tout moment.

Le patient peut refuser son traitement ; le médecin a intérêt à lui faire confirmer ce refus par écrit. Même si la vie ou les fonctions vitales de son patient sont en jeu, le médecin doit néanmoins respecter l’avis de son patient.

Le consentement du mineur

Le consentement d’un mineur ou d’un majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché

s’il est apte à exprimer sa décision ou à participer à la décision. La loi du 4 mars 2002 admet qu’un

mineur peut s’opposer, dans tous les cas, à l’information de ses parents ou tuteurs, ce refus doit

figurer dans le dossier médical.

Le consentement écrit des parents doit être recueilli pour toute intervention chirurgicale, tout

prélèvement d’organe ou de tissu, chez un mineur.

En cas de refus des parents de procéder à une intervention : il est conseillé de procéder à un

procès-verbal de refus signé par les parents (ou tuteurs légaux), un médecin et un témoin. Le

médecin peut passer outre le refus si la santé ou l’intégrité physique du mineur est menacée.

Les preuves de l’information : faut-il une trace écrite ?

La Cour de cassation autorise le médecin à faire la preuve de cette information par tous les

moyens, témoignages, présomptions.

Il est conseillé de conserver tous les comptes rendus médicaux et opératoires, les lettres adressées à ses confrères et les avis qu’ils ont donnés, les radiographies, les notes prises, le dossier médical, un croquis ou un schéma réalisé. Tous ces documents forment un faisceau de présomptions attestant que le médecin a respecté son devoir d’information.


Les recommandations de l’ANAES

L’information doit être « hiérarchisée » et reposer sur des données validées et évaluées. Il est

nécessaire de présenter les bénéfices escomptés du traitement avant ses risques éventuels. Le

médecin s’assure que le patient a compris l’information délivrée.

L’écrit vient en complément de l’information orale, qui est adaptable au cas de chaque patient.

Afin d’assurer une cohérence des informations, les différents intervenants doivent mentionner dans

le dossier médical les informations délivrées afin de favoriser la continuité des soins.

3. LES DIFFERENTS REGIMES DE RESPONSABILITE :

La responsabilité civile :

Elle est engagée pour manquement à

-- l'obligation de moyens : le médecin s'engage de façon contractuelle avec son patient « à délivrer

des soins consciencieux, attentifs et conformes aux données actuelles de la science ».

-- l'obligation d'information.

-- l'obligation de résultat : le médecin ne s'engage pas à un résultat, mais il existe toutefois des

exceptions sur le produit, ou le matériel.

Responsabilité pénale :

Elle est engagée pour:tout médecin (hospitalier, salarié, libéral) qui peut faire l'objet de poursuites

pénales à la suite d'une infraction prévue par la loi lors de :

-- atteinte involontaire à la vie,

-- blessures involontaires ayant entraîné une incapacité temporaire de travail supérieure à trois

mois,

-- mise en danger d'autrui,

-- non-assistance à personne en danger.

-- violation du secret professionnel,

-- faux certificats,

-- expérimentation sur la personne humaine en l’absence de consentement.


Responsabilité disciplinaire :

-- sanctions à l'encontre d'un médecin qui n'a pas respecté le code de déontologie, vis-à-vis tant

de ses patients que de ses confrères.

-- les plaintes sont transmises par le conseil départemental de l'ordre qui statue.

-- la loi du 4 mars 2002 donne le droit au patient d’aller en appel devant le conseil national de

l'ordre (obligation de respecter la volonté du malade en état d’exprimer sa requête, et obligation de

protection de la santé). Les sanctions vont de l'avertissement jusqu'à la radiation du tableau de

l'ordre.

Responsabilité administrative (concerne l'hôpital).

4. LE DOSSIER MEDICAL : pièce à conviction.

-- c’est l’outil de transmission des informations entre professionnels.

-- c'est une pièce majeure sur laquelle le juge fondera son opinion en cas de litige

-- les informations sont à communiquer au patient ou à son représentant légal (mineur ou

incapable majeur) ou au médecin désigné par le patient.

-- le délai maximal est de huit jours à deux mois suivant le cas


DOSSIER MÉDICAL : INFORMATIONS À RECUEILLIR Identification Nom complet actualisé………………………………………………………..Indispensable Sexe………………….………………………………………………………..Indispensable Date de naissance……………………………………………………………..Indispensable Numéro de dossier…………………………………..………………………..Souhaitable Symbole pour signaler les homonymes……….……………………………...Souhaitable Informations administratives Adresse………………………………………………………………………..Indispensable Téléphone……………………………………………………………………..Indispensable Profession……………………………………………………………………..Indispensable Numéro de Sécurité sociale…………………………………….……………..Souhaitable Affection de longue durée (ALD) ………………………..…………………..Souhaitable Tuteur, curateur, tiers payeur………………………………..………………..Souhaitable Mutuelle……………………………………………………..………………..Souhaitable Données d’alerte……………………………………………………………..Indispensable Rencontre Nom du médecin……………………………………….……………………..Indispensable Date de la rencontre…………………………………………………………..Indispensable Type de contact…………………………………….....……..………………..Souhaitable Données significatives de la rencontre……………………………………….Souhaitable Conclusion/synthèse de la rencontre. …………………………….………….IndispensableDécisions……………………………………….…………………………….Indispensable Histoire médicale actualisée et facteurs de santé Antécédents personnels……………...……………………………………….Indispensable Antécédents familiaux…………………………….………………………….Indispensable Allergies et intolérances médicamenteuses…………………….…………….Indispensable Facteurs de risque…………………………………………………………….Indispensable Vaccinations et autres actions de prévention et de dépistage………………………………………………………………..Indispensable Événements biographiques significatifs…………………….………………..Souhaitable Source : Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale (ANDEM). La tenue du dossier médical en médecine générale : état des lieux et recommandations. Paris, ANDEM éd., 1996, p. 66.


5. SITUATION Où LE MEDECIN VASCULAIRE PEUT ETRE MIS EN CAUSE

-- Ce sont essentiellement des accidents de sclérose.

-- Mais il faut insister sur la fréquence des dommages corporels subis par les patients au cabinet

de leur médecin le plus souvent à la suite de chutes.

-- ne pas minimiser le risque thrombo-embolique.

-- le médecin vasculaire peut être remis en cause pour la qualité de sa communication, sa

compétence, le suivi de son patient, d'où la nécessité du consentement éclairé, de suivre les

recommandations de l’AMM

6. QUE FAIRE EN CAS D’ACCIDENT :

-- prévenir son assureur ou la direction de l'hôpital.

-- constituer un dossier.

-- informer le malade ou son entourage.

-- gérer les demandes de communication du dossier médical.

Les protocoles de consentement éclairé sont disponibles auprès du syndicat national des médecins vasculaires. Voir exemplaires en annexes

7. TROUSSE D’URGENCE DU MEDECIN VASCULAIRE

Matériel :

-- perfusions : cathéters (16G à 18 G), perfuseurs, garrot, adhésifs de fixation.

-- solutés : Ringer lactate, sérums salés 0,9 %, glucosé 5 à 10 %, Plasmion ou Plasmagel.

--Réa respiratoire :

Embout avec tubulures et raccords

Canule de Guedel ou de Mayo

Oxygène (médico-légal) : autonomie de 15 à 30 minutes.


Drogues :

-- Atropine : ampoule de 0,25 mg et 0,50 mg

-- Adrénaline : ampoule de 1 mg/ml (à diluer dans 10 ml de sérum physiologique)

-- Corticoïdes :

Hydrocortisone (Roussel ou Leurquin)

Hydrocortancyl : 25 mg et 125 mg

Solumédrol : 20 mg, 40 mg, 120 mg

(100 mg d'hydrocortisone = 25 mg d'hydrocortancyl = 20 mg de solumédrol)

-- bêta 2 stimulants

Ventoline spray.

Injectable. (Salbutamol, Bricanyl)

-- anti histaminiques : Atarax injectable 100mg

-- anxiolytiques et myorelaxant : Valium 10 mg, Tranxene 50 mg ou 100 mg injectable.

Attention aux dates de péremption

8. CONDUITE A TENIR EN CAS DE CHOC :

Mesures immédiates : mise sous oxygène, relever les jambes, prendre une voie veineuse,

appeler le 15

Adrénaline : une ampoule de 1 mg dans 10 ml de solution physiologique puis faire des bolus de

deux à quatre ml suivant l'évolution de la pression artérielle.

Remplissage vasculaire : sérum salé ou Ringer lactate en perfusions

Traitement de l'insuffisance respiratoire :

Ventoline en aérosol, Salbutamol ou Bricanyl® en intraveineuse.

Oxygène au masque, intubation si oedème laryngé

Corticoïde en intraveineux Manoeuvres de réanimation cardio-respiratoire si arrêt cardiaque.

Hospitalisation en réanimation avec transport médicalisé.

Recherche d'une étiologie.


9. CONDUITE ATENIR EN CAS D’INJECTION INTRA-ARTERIELLE

Injection intra-artérielle immédiate (artère fémorale) de 200 à 500 mg d'hydrocortisone.

Injection intraveineuse de 5000 UI d'héparine

Hospitalisation dans un service spécialisé en médecine vasculaire. Lors de l'hospitalisation : protocole de Rettori (pour cinq à six jours)

-- perfusion à la seringue électrique d'hydrocortisone (1 à 2 g/24h)

-- poursuite de l'héparinothérapie (2500 UI/24 heures)

-- anxiolytiques

-- pas de vasodilatateur.

-- surveillance de l'état général et local.



e Nomenclature Rappel des références médicales opposables L’ IVC regroupe les manifestations cliniques (signes fonctionnels et complications) liées à la stase

veineuse induite par toute perturbation du retour veineux des membres inférieurs.

Ses causes les plus connues sont les varices essentielles et les séquelles de thrombose veineuse

profonde des membres inférieurs.

-- il n'y a pas lieu, pour poser le diagnostic d'une IVC mineure, ou pour la soumettre à un

traitement médical ou de sclérothérapie, de faire appel à d'autres données que celles de

l'interrogatoire, de l'examen clinique ou du doppler continu, sauf dans certains cas, avant

sclérothérapie où l'écho-doppler est utile.

-- il n'y a pas lieu, si la chirurgie est envisagée pour des varices essentielles non compliquées, ou

pour une IVC mineure, de pratiquer d'autres explorations que le Doppler continu et l'écho-doppler.

-- il n'y a pas lieu, si la chirurgie est envisagée en présence d'une IVC modérée ou sévère, ou de

récidives de varices, de pratiquer en première intention d'autres explorations qu'un échodoppler.

-- il n'y a pas lieu, pour surveiller une IVC stabilisée, quelle que soit la thérapeutique instaurée, de

pratiquer d'autres surveillances que cliniques.

CCAM – V2

1er septembre 2005 Code Texte activité phase tarif

04.01.03.06 Échographie des artères du membre inférieur

EDQM001 Échographie-doppler des artères iliaques et des artères des membres inférieurs Avec ou sans : échographie-doppler de l’aorte abdominale. Facturation : ne peut pas être facturé avec échodoppler des veines des membres inférieurs

1 0 75,60 F,P,S,U

04.01.03.07 Échographie des veines

EJQM004

Échographie-doppler des veines des membres inférieurs et des veines iliaques, sans marquage cutané A l’exclusion de : échographie-doppler des veines des membres inférieurs et des veines iliaques, pour

recherche de thrombose veineuse profonde (EJQM003). Avec ou sans : échographie-doppler de la veine cave inférieure. Facturation : ne peut pas être facturé avec échodoppler des artères des membres inférieurs.

1 0 75,60 F,P,S,U

EJQM001

Échographie-doppler des veines des membres inférieurs, avec marquage cutané ou cartographie hémodynamique

A l’exclusion de : échographie-doppler pour repérage préopératoire de pédicule vasculaire d’un lambeau de réparation (EZQM002) Avec ou sans : échographie-doppler de la veine cave inférieure. Facturation : ne peut pas être facturé avec échodoppler des artères des membres inférieurs.

1 0 75,60

EJQM003 Échographie-doppler des veines des membres inférieurs et des veines iliaques, pour recherche de thrombose veineuse profonde Avec ou sans : échographie-doppler de la veine cave inférieure. Facturation : ne peut pas être facturé avec échodoppler des artères des membres inférieurs

1 0 75,60 F,P,S,U

EQQM006 Mesure de la pression intra-artérielle d'un membre en au moins 3 points, par doppler transcutané ou pléthysmographie 1 0 21,12 F,P,S,U

EJQP001 Pléthysmographie veineuse des membres inférieurs 1 0 17,93

EQQM004 Mesure de la distance de marche sur tapis roulant ou par enregistrement électromagnétique, avec mesures

de la pression systolique résiduelle de cheville et du temps de récupération [test de Strandness] par doppler continu transcutané ou pléthysmographie

1 0 0,00


04.04 ACTES THÉRAPEUTIQUES SUR LES VEINES

04.04.03.07 Autres exérèses de veine du membre inférieur

EJFB001 Séance d'exérèse de segment de varice ou de veine perforante du membre inférieur, par voie transcutanée

sous anesthésie locale Séance de phlébectomie du membre inférieur selon Müller

1 0 65,14

EJFA008

Exérèse de la grande veine saphène sans exérèse de la crosse, par abords directs multiples sous anesthésie locale Avec ou sans : exérèse ou ligature de la veine collatérale, ligature de veine perforante. Phlébectomie ambulatoire saphène interne en l’absence d’incontinence ostiale. Environnement : spécifique : milieu chirurgical.

1 0 94,05

EJFA009

Exérèse de la petite veine saphène sans exérèse de la crosse, par abords directs multiples sous anesthésie locale Avec ou sans : exérèse ou ligature de veine collatérale, ligature de veine perforante. Phlébectomie ambulatoire saphène externe en l’absence d’incontinence ostiale. Environnement : spécifique : milieu chirurgical

1 0 94,05

EJFA002 Exérèses multiples de branches de la grande veine saphène et/ou de la petite veine saphène sous

anesthésie générale ou locorégionale, par abord direct Phlébectomie étendue du membre inférieur sous anesthésie générale ou locorégionale

1 0 110,28 A,7

anesthésie 4 0 65,50

EJSA001 Ligature de plusieurs veines perforantes jambières, par abord direct Indication : ligature de perforantes en zone cutanée saine 1 0 103,08 A,7

04.04.03.08 Occlusion de veine du membre inférieur

EJNF002 Séance de sclérose de varice du membre inférieur, par injection intraveineuse transcutanée sans

guidage Facturation : les actes à visée esthétique ne peuvent pas être facturés.

1 0 18,96

EJNJ001 Séance de sclérose de veine du membre inférieur, par injection intraveineuse transcutanée avec

guidage échographique Formation : spécifique à cet acte en plus de la formation initiale. Facturation : les actes à visée esthétique ne peuvent pas être facturés.

1 0 37,46

EJSF900 Occlusion de veine saphène par laser, par voie veineuse transcutanée Avec ou sans : guidage échographique, exérèse, ligature et/ou sclérose de veine variqueuse, ligature

de veine perforante. 1 0 0,00



anesthésie 4 0 0,00

EJSF901 Occlusion de la grande veine saphène par radiofréquence, par voie veineuse transcutanée Avec ou sans : guidage échographique, exérèse, ligature et/ou sclérose de veine variqueuse, ligature

de veine perforante 1 0 0,00

anesthésie 4 0 0,00 04.04.03.09 Autres actes thérapeutiques sur les veines des membres

EQBP001 Contention veineuse fixe prenant au moins 2 segments de membre, par pose de bande collante ou

cohésive A l’exclusion de : contention veineuse peropératoire ou postopératoire. Facturation : maximum 2 par semaine

1 0 11,06

04.04.10.02 Désobstruction de veine

EPJB001 Évacuation de thrombus veineux d'un membre, par voie transcutanée 1 0 11,75 F,P,S,U

EFFA003 Thrombectomie de veine superficielle des membres ou du cou, par abord direct 1 0 14,85 F,P,S,U

05.02 ACTES THÉRAPEUTIQUES SUR LE SYSTÈME IMMUNITAIRE

05.02.02.06 Autres actes thérapeutiques sur les vaisseaux et les noeuds lymphatiques

FCBP001 Séance de compression [pressothérapie] mercurielle d'un membre Indication : lymphœdème ou phlébœdème. Facturation : 10 séances maximum en 6 mois.

1 0 28,80

FCBP002 Séance de compression [pressothérapie] pneumatique unilatérale ou bilatérale d'un membre Indication : lymphœdème ou phlébœdème. Facturation : 10 séances maximum en 6 mois.

1 0 28,80

ANNEXES

o Extraits recommandation HAS ET ANAES

o Informations avant réalisation d’actes thérapeutiques en vue d’obtenir un

consentement éclairé.

o Auteurs

o


Extraits recommandation HAS ET ANAES Ulcères HAS 2006

Chirurgie veineuse superficielle

Place de la chirurgie dans le traitement des ulcères veineux

En l’absence de reflux profond associé

La chirurgie de l’insuffisance veineuse superficielle en association au traitement par

compression est recommandée chez les patients ayant un ulcère ouvert ou cicatrisé :

- présentant un reflux superficiel documenté à l’écho-Doppler ;

- sans obstruction ni reflux des veines profondes ;

- et ayant un IPS > 0,85.

En cas de reflux profond associé :

- si le reflux profond est segmentaire, il est recommandé de pratiquer également une chirurgie

de l’insuffisance veineuse superficielle (accord professionnel) ;

- si le reflux profond est axial total, en l’état actuel des connaissances, la place de la chirurgie

de l’insuffisance veineuse superficielle ne peut pas être précisée.

Par accord professionnel les recommandations suivantes sont proposées :

- le traitement chirurgical de l’insuffisance veineuse profonde n‘est jamais indiqué en

première intention pour obtenir la cicatrisation de l’ulcère veineux. La prise en charge

repose dans un premier temps sur la compression. En cas d’atteinte associée du réseau

veineux superficiel cf. V.2.1. ;

- dans les cas d’ulcères qui ne cicatrisent pas ou récidivent malgré ces mesures, le recours à la

chirurgie veineuse profonde peut être discuté, au mieux en consultation multidisciplinaire ;

- elle ne s’envisage que dans les atteintes valvulaires primitives ou dans les syndromes post-

thrombotiques à prédominance obstructive sus-inguinale ;

- le bilan complémentaire et le choix du geste chirurgical seront discutés en service spécialisé.

Place des techniques alternatives à la chirurgie Aucune technique alternative à la chirurgie veineuse superficielle tels que sclérothérapie

échoguidée, radiofréquence ou laser n'a fait l’objet d’études comparatives évaluant son

efficacité dans le traitement des ulcères veineux (cicatrisation ou récidive). L’utilisation de ces

techniques au sein d’essais cliniques ayant pour comparateur la chirurgie conventionnelle doit

être encouragée.


Varices ANAES 2004

Proposition n° 1 : Principes de stratégie diagnostique avant traitement des varices

L’indication de traitement des varices repose essentiellement sur l’interrogatoire et l’examen

clinique.

La détermination de la stratégie thérapeutique interventionnelle devrait comprendre un écho-

Doppler pulsé (ou mieux couleur) permettant une analyse morphologique et hémodynamique à

la recherche :

- de reflux significatifs (supérieurs à 1 seconde) en position debout sur l’ensemble du réseau

veineux des membres inférieurs en précisant leur topographie. Ces données doivent être

transcrites sur un schéma commenté (cartographie) ;

- d’anomalies veineuses profondes, de variations anatomiques du réseau superficiel ou d’une

malformation vasculaire pouvant modifier l’indication initiale.

En outre, un échomarquage des veines pathologiques doit être réalisé avant toute procédure

(en dehors de la sclérothérapie).


Principe de surveillance des traitements : proposition 3


Exemples types de fiche d’information: Annexe exemple 1

CONSENTEMENT ECLAIRE DU PATIENT. NE DEMANDE PAS DE SIGNATURE

Docteur X Adresse

VEUILLEZ LIRE CE DOCUMENT IMPORTANT ET DEMANDEZ MOI LES EXPLICATIONS

NÉCESSAIRES

EN CAS D’URGENCE: Tel Cabinet 0- -- -- -- -- Tel Domicile 0- -- -- -- -- Tel Portable 0- -- -- -- - EN CAS D’ABSENCE SI URGENCE GRAVE SAMU 15 Quelques explications sur le traitement sclérosant des varices de gros calibre. *EN QUOI CONSISTE-T-IL ? Il s’agit d’une série d’injections d’un produit spécialement étudié, par voie intraveineuse. Cette substance a un effet destructeur sur la veine et entraîne son exclusion de la circulation en quelques heures à quelques jours. *QUEL EST SON BUT ? Le traitement vise à supprimer le circuit veineux anormal que constituent les varices. Il n’y a pas à redouter un manque de veines après le traitement puisque les veines qui seront éliminées sont anormales. Par ailleurs, le traitement ne s’attaque qu’à des veines superficielles et pas aux veines profondes qui sont les seules vraiment indispensables à la circulation. *POURQUOI SUPPRIMER LES VARICES ? La suppression des varices évite leur aggravation avec le temps et évite les complications telles que: eczéma variqueux, ulcère variqueux, thromboses; et limite les symptômes tels que lourdeur, douleur et œdème. *Y A-T-IL D’AUTRES TRAITEMENTS POSSIBLES POUR MES VARICES ? Un traitement sclérosant est un traitement puissant mais simple et ambulatoire, facile à répéter et peu agressif. D’autres traitements existent, ils peuvent être envisageables mais ils n’ont pas été retenus dans votre cas pour plusieurs raisons qui tiennent à votre maladie veineuse, à votre âge, à votre état général et à bien d’autres raisons techniques. Dans les cas complexes ou importants un examen Echo-Doppler Couleur a été ou sera fait au cabinet afin de déterminer quelle est la meilleure conduite à tenir. La sclérose des varices peut être employée seule ou en complément d’une intervention chirurgicale, qui est habituellement pratiquée avant les injections sclérosantes *COMMENT SE DEROULE-T-IL ? Après un à sept jours environ la ou les veines se contractent, se bouchent et durcissent; elles sont alors exclues de la circulation, le traitement commence à faire son effet. On peut constater à ce moment un certain nombre d’effets secondaires bénins bien que parfois désagréables. Il peut apparaître des ecchymoses parfois assez étendues et assez foncées, elles sont dues à la ponction veineuse et disparaissent sans laisser de trace en deux semaines environ. La formation d’indurations (soit de petites boules, soit de cordons) à l’endroit de l’injection est également un phénomène normal et inévitable lors d’un traitement sclérosant; elle traduit la bonne efficacité du produit et constitue la première réaction de la veine. Il peut y avoir en regard un léger œdème et un certain degré de rougeur inflammatoire mais cela est également normal. Selon la gravité de vos varices, un traitement médical complémentaire vous a peut-être été prescrit: bandes, pommades, anti-inflammatoires: n’hésitez pas à y avoir recours en cas de besoin, il a été prévu pour cela. En cas d’inquiétude, n’hésitez pas à téléphoner pour demander conseils ou éclaircissements.


*QUELLES SONT SES COMPLICATIONS ? Les complications possibles du traitement sclérosant sont exceptionnelles: choc allergique, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, nécrose cutanée et/ou musculaire, injection intra-artérielle. Leur fréquence est inférieure à un pour dix mille traitements, la loi impose de les signaler malgré leur rareté. Certaines sont immédiates, d’autres plus tardives ; dans tous les cas de douleur importante ou de lésion cutanée (ce qui ne signifie bien sur pas pour autant une complication) n’hésitez pas à téléphoner. *QUEL SERA LE RESULTAT DU TRAITEMENT SCLÉROSANT ? Lorsque toutes les varices auront été sclérosées et lorsque les réactions se seront estompées, vos jambes présenteront un aspect tout à fait satisfaisant et le retour circulatoire veineux se fera à nouveau de façon normale. Bien entendu, la maladie veineuse qui vous a donné des varices continuera à exister et il est à prévoir de petites récidives après quelques mois ou années. Ces récidives, bien que peu importantes comparativement à ce qui a été traité, nécessitent d’être surveillées et traitées dès que possible. Une visite de contrôle s’impose donc en cas de problème et de toute façon tous les ans ou tous les deux ans en cas d’évolution lente. *QUELLES SONT LES PRECAUTIONS À PRENDRE DURANT LE TRAITEMENT? Sauf instructions contraires, il n’y pas de précautions notables à prendre pendant la durée du traitement. Tout au plus devez-vous vous abstenir de prendre des bains très chauds. Vous devez porter les bas ou la bande qui vous a éventuellement été prescrits durant la journée, voire la nuit si cela vous a été explicitement précisé. Les petits sparadraps qui ont été appliqués sur les points d’injection pourront être ôtés une demi-heure après la séance (sauf précisions contraires). En cas de “bleus”, appliquez la pommade qui vous a été ordonnée. Le traitement des varices par la sclérothérapie écho-guidée à la mousse Cette méthode représente une évolution majeure du traitement des varices, elle permet de traiter avec succès des veines beaucoup plus importantes (en diamètre et en étendue). Cette méthode entre en concurrence avec la chirurgie et le laser endoveineux. Le produit sclérosant, préparé sous forme de mousse, est injecté dans les varices par l’intermédiaire d’une aiguille ou d’un petit tube introduit dans la veine sous contrôle échographique. L ‘échographie permet une grande précision de repérage et une grande sécurité. Elle permet également de contrôler la progression du produit dans les varices lors de l’injection. Elle permet enfin de juger du bon résultat immédiat et de l’efficacité du traitement lors des séances suivantes. La mousse sclérosante, obtenue à partir des produits sclérosants classiques, permet un meilleur contact avec les varices, et se voit parfaitement à l’échographie. Après la séance, vous porterez le bas de contention qui vous a été prescrit pendant la durée du traitement (1 à 4 semaines environ). La méthode est peu douloureuse puisqu’elle demande moins d’injections. Ses effets secondaires sont identiques à ceux de la sclérothérapie classique. Il peut se produire, rarement, des troubles visuels qui, bien que désagréables, ne se sont jamais avérés ni graves ni durables. Là encore, il ne faut pas hésiter à téléphoner pour en faire part. DANS TOUS LES CAS VOUS POUVEZ NOUS TÉLÉPHONER POUR DEMANDER DES EXPLICATIONS, DES CONSEILS, UN AVIS, NE VOUS EN PRIVEZ PAS. Cabinet de médecine vasculaire des docteurs … Tel: 0- -- -- -- --


Annexe exemple 2

Cabinet de médecine vasculaire des docteurs X, Y Adresse

Tel NOTICE D’INFORMATION AVANT TRAITEMENT DES VARICES

LA SCLEROTHERAPIE PREAMBULE Le traitement des varices a beaucoup progressé ces dernières années, permettant de diminuer la fréquence et la sévérité des complications (thromboses veineuses superficielles, ulcères de jambes). Afin que vous puissiez donner votre consentement pour la réalisation de cet acte, nous vous demandons de lire attentivement ce document. Nous sommes bien sûr à votre disposition pour toute information complémentaire que vous jugerez utile. POURQUOI CHOISIR LE TRAITEMENT SCLEROSANT ? C’est, avec la chirurgie, le principal traitement des varices. Il peut parfois être utilisé seul, permettant d’éviter une intervention, ou en complément de la chirurgie. Il ne nécessite ni hospitalisation, ni arrêt de travail. La maladie variqueuse est évolutive. Il est normal que de nouvelles varices apparaissent au cours des années. Un suivi phlébologique sera donc indispensable si vous voulez conserver un bon résultat. COMMENT VA SE DEROULER VOTRE TRAITEMENT ? Le phlébologue va injecter dans la varice un produit dans le but de la détruire. Ces injections sont réalisées au cours de la consultation. On vous demandera parfois de porter un bandage ou bas élastique les jours suivants. QUELLES COMPLICATIONS PEUVENT SURVENIR LORS DU TRAITEMENT ? Tout acte médical, même conduit dans des conditions de compétence et de sécurité conformes aux données de la science et de la réglementation en vigueur recèle un risque de complication. Plusieurs dizaines de milliers d’injections sclérosantes sont réalisées chaque jour en France. Les complications sont rares. Une inflammation locale ou une “tache” sont possibles, elles régressent en général spontanément en quelques semaines, mais peuvent nécessiter un traitement spécifique. En cas de douleur ou inflammation à proximité du site d’injection, il est recommandé de porter la contention élastique plus longtemps, une semaine ou dix jours si nécessaire. Ne pas hésiter à utiliser un traitement anti-douleur que l’on tolère bien (ASPIRINE, DOLIPRANE, EFFERALGAN...). Il est recommandé de bien marcher les jours qui suivent chaque séance (au minimum 10 minutes matin et après-midi). Après traitement d’une varice, la perception d’un cordon inflammatoire et sensible à la palpation est possible. Il régresse en général en quelques jours. Ne pas hésiter à nous contacter en cas de douleur intense ou persistante. Exceptionnellement, il peut survenir :

- Une réaction allergique (urticaire, malaise, choc). Il est important de signaler vos antécédents allergiques avant le traitement.

- Une atteinte artérielle (pouvant être responsable d’une escarre) - Une phlébite, nécessitant un traitement anticoagulant. Elle peut se manifester par une douleur

ou un gonflement inhabituel du mollet.

En cas de problème, n’hésitez pas à contacter votre médecin vasculaire. En cas d’urgence grave, si votre médecin vasculaire n’est pas joignable, appeler le 15


Annexe exemple 3

Docteur Z médecin vasculaire Tel :

Un traitement par sclérothérapie est envisagé pour vous.

QU'EST-CE QUE LA SCLEROTHERAPIE ? - Il s'agit d'une méthode de traitement médical des varices. Elle est, suivant les cas, soit indiquée d'emblée, soit elle vient compléter un traitement chirurgical ou endovasculaire. - La méthode consiste à injecter, avec une aiguille très fine, un produit dit "sclérosant" dans la veine variqueuse que l'on veut supprimer. Ce produit déclenche une réaction inflammatoire contrôlée à l'intérieur de la veine malade, au niveau de ses parois, afin de détruire progressivement cette veine qui ne joue plus son rôle dans le retour veineux. - Ce traitement, bien que visant à supprimer un vaisseau, ne nuit pas à la circulation mais au contraire l'améliore. En effet le sang stagne dans les veines variqueuses, et même éventuellement reflue vers le bas. Supprimer ces circuits inefficaces ou néfastes est donc bénéfique et améliore le retour veineux. En outre ce traitement est destiné à calmer les douleurs veineuses et éviter au mieux les complications ultérieures (thromboses veineuses superficielles, hémorragies, maladies de la peau, ulcères de jambes).

COMMENT SE REALISE LA SCLEROTHERAPIE ? - En consultation externe, au cabinet de l'angiologue. - Plusieurs séances sont en général nécessaires. Leur nombre est fonction de l'importance de l'atteinte veineuse (en général entre 2 et 10). Ces séances doivent être espacées d'environ un mois. Une fois les séances terminées, un contrôle de l'état veineux est souhaitable au bout d'un an. - En pratique dans une séance il est réalisé en général plusieurs ponctions et injections veineuses, mais ce nombre est très variable suivant le travail réalisé (entre 1 et 20 suivant la localisation, l'importance et la taille de la veine). - Un nouvel examen veineux en position debout (depuis plusieurs minutes) et un repérage des veines à traiter se font en début de séance - L'aiguille est fine, le diamètre se situant aux alentours du 1/10 ème de mm. Seul du matériel stérile et à usage unique est utilisé. - Les injections ne sont en général pas douloureuses, sous réserve que le patient soit bien décontracté. Elles se font en position allongée. Parfois elles se font sous contrôle échographique.

QUELLES PRECAUTIONS AVANT LA SEANCE ? - Il n'y a pas d'horaire particulier : début, milieu ou fin de journée, même si on travaille. - Si vous portez une contention veineuse, il est préférable de l'enlever 2 heures avant. - Surtout ne rien mettre sur la peau dans les 24 heures qui précèdent, notamment pas de corps gras (pommades, gels, laits de toilette). - Un traitement anticoagulant ne contre-indique pas la sclérose, mais vous devez auparavant en avertir le praticien.

QUELLES PRECAUTIONS APRES LA SEANCE ? - Un simple pansement adhésif sera posé sur les zones de scléroses, à enlever le soir au coucher. - Il n'y a pas de précautions particulières après la séance. La vie normale doit être poursuivie. - L'activité physique est possible (marche, gymnastique, bicyclette). La marche en promenade est même recommandée les jours qui suivent la sclérothérapie. Seule la piscine doit être différée au lendemain. - Eviter l’exposition au soleil ou aux ultraviolets. - Le port d'une contention veineuse est parfois utile, et vous sera précisé le cas échéant.

EFFETS SECONDAIRES NORMAUX OU HABITUELS ? - Parfois une légère douleur aux points d’injections, le soir ou le lendemain. - Des petites ecchymoses ("bleus") dans les jours suivants, régressant en une ou deux semaines. - Après plusieurs jours (ou même semaines), possibilité de petites indurations (boules dures et sensibles au toucher) dans les zones traitées. Ceci n'est pas systématique et dépend des territoires et de la taille des varices traitées, mais témoigne par contre de la réussite de la sclérose (la veine "prend"). C'est le principe même de la sclérose qui consiste à transformer une veine variqueuse en tissu scléreux et fibreux, donc dur, avant qu'elle ne se résorbe.


- Ces indurations peuvent dans certains cas persister plusieurs semaines ou mois, en s'atténuant progressivement. - La persistance à long terme de marques brunes est rare mais toujours possible sur certaines peaux fragiles, ou après exposition au soleil. L’apparition de fines varicosités est également possible dans les régions traitées. - Une douleur qui vous semblerait anormale après une sclérose doit vous conduire à téléphoner au praticien.

QUELS SONT LES INCIDENTS OU ACCIDENTS ? - Ils sont très rares lorsque la sclérothérapie est pratiquée par un angiologue qualifié et entraîné. - Les allergies au produit sont exceptionnelles mais toujours possibles. Elles se manifestent immédiatement ou en quelques minutes, exceptionnellement jusqu'à 2 heures après la séance : apparition de lésions rouges et prurigineuses (qui "grattent") sur la peau, bouffées de chaleur, difficulté à respirer, "boule" dans la gorge, malaises. Il faut revoir rapidement votre angiologue ou votre médecin traitant. La plupart des réactions allergiques sont cependant mineures. Si vous avez un terrain allergique, signalez-le. - Les thromboses veineuses superficielles restant localisées sont normales. - Les thromboses veineuses profondes ou superficielles étendues sont anormales et rares. Elles ne sont pas liées à une faute technique mais témoignent en général d'une anomalie de la coagulation chez le patient, qui nécessitera, avant d'autres scléroses, des examens sanguins approfondis. - Les injections extravasculaires (en dehors de la veine) dans les tissus environnants peuvent conduire au bout de quelques jours à une petite zone inflammatoire et douloureuse bien localisée. L'évolution est favorable, laissant parfois une petite marque plus ou moins inesthétique. - Les injections intra-artérielles sont rarissimes. Suivant le territoire elles peuvent conduire à une zone d'escarre localisée, ou être plus étendue sur un segment de membre. Ces accidents exceptionnels, sont toujours accompagnés d'une douleur violente au moment de l'injection, ne s'estompant pas en quelques minutes.

QUAND LA SCLEROSE EST-ELLE INDIQUEE ? - La décision du traitement appartient à l'angiologue, et bien sûr à vous, toujours après un examen complet de votre système veineux. - Le doppler ou l'écho-doppler peuvent être nécessaires pour prendre cette décision, mais pas dans tous les cas. Seul le spécialiste peut juger de son utilité. - Toutes les maladies veineuses ne relèvent pas de la sclérothérapie. - Enfin certaines scléroses, ou micro-scléroses, ne rentrent pas dans le cadre d'une insuffisance veineuse "maladie" et sont purement d'ordre esthétique (elles ne sont alors pas remboursables).

QUAND LA SCLEROSE EST-ELLE CONTRE-INDIQUEE ? - Les contre-indications sont rares: allergie connue au sclérosant (mais il existe d'autres produits utilisables), anomalie prouvée et importante de la coagulation. - Si une grossesse survient en cours de traitement sclérosant, il n'y a pas de conséquence sur la grossesse. Il suffit d'interrompre la sclérothérapie. Le bilan et le traitement de la maladie veineuse seront repris 3 mois après l'accouchement.

EN RESUME

- La sclérothérapie est une méthode médicale efficace dans le traitement des varices, si l'indication est correctement posée par le médecin spécialiste. - Elle traite les conséquences de la maladie veineuse et prévient ses complications. - Elle se pratique avec ou sans la chirurgie, suivant les cas. - Elle n'est pas douloureuse si vous êtes confiant et détendu. Elle ne perturbe pas la vie courante. - Entre les mains d'un praticien entraîné les incidents sont mineurs et les accidents exceptionnels et improbables. - N'hésitez surtout pas à poser toute question complémentaire que vous jugeriez utile à votre information.


Document d’acceptation du traitement proposé Je, soussigné, M ……………………………………………, certifie avoir reçu une information orale et écrite, claire et précise, concernant le traitement médical envisagé et conseillé par le Docteur……………………………………, Médecin Vasculaire, que je suis venu(e) consulter. J'atteste en avoir pris connaissance et donner mon consentement éclairé pour la mise en route de ce traitement, en toute connaissance de cause et après délai de réflexion, conformément aux dispositions légales en vigueur. J'ai pu poser toutes les questions que j'ai jugées utiles et j'ai bien compris les réponses qui m'ont été fournies.

Fait à , le


INFORMATION MEDICALE AVANT LA REALISATION D'UN TRAITEMENT DES VARICES PAR PHLEBECTOMIE AMBULATOIRE (Source = Société Française de Phlébologie Interventionnelle)

Madame, Monsieur,

Vous êtes porteur de varices des membres inférieurs, vos veines sont trop dilatées et la circulation de retour se fait difficilement. L'évolution spontanée se fait vers une aggravation avec des risques de complications. De ce fait, je vous propose une intervention en rapport avec votre bilan clinique et écho-doppler veineux. L'intervention que je vous propose consiste à extraire la varice au travers de micro-incisions à l'aide d'un petit crochet, sous anesthésie locale. Après le geste, vous porterez une contention sur votre jambe. Un suivi est indispensable, au minimum à 1 semaine, 1 mois, puis une fois par an. Avant que vous ne donniez votre accord pour cette intervention, je me dois de vous informer de ses avantages par rapport aux autres traitements et des risques auxquels vous êtes exposé(e) si vous n'êtes pas opéré(e) ainsi que des risques qui peuvent survenir du fait de l'intervention. Simple, peu traumatisante, cette technique donne d'excellents résultats à long terme. Elle permet une reprise immédiate de la marche. Elle est moins invasive qu'un éveinage et plus durable qu'une sclérose. Si vous n'êtes pas opéré(e), les varices vont augmenter en nombre et en volume. Des douleurs, des troubles cutanés, des ulcères de jambe ou des thromboses peuvent survenir. Si vous êtes opéré(e), des complications inhérentes à toute activité médicale sont toujours possibles. Les complications de l'anesthésie locale (Xylocaïne 1 %) sont extrêmement rares. Un malaise ou un choc vagal est toujours possible. Les risques sont communs à l'ensemble des interventions sur les varices telles que infection, thrombose ou embolie pulmonaire. Un hématome local est toujours possible voire un trouble sensitif. Des complications d'ordre esthétique peuvent également survenir : apparition de varicosités sur le trajet veineux enlevé ou de pigmentation cutanée. Bien entendu puisqu'il n'y a pas d'urgence, du moins à ce jour, je vous laisse le temps de la réflexion qui vous permettra de prendre votre décision et, si vous le souhaitez, de consulter votre famille, vos proches et votre médecin traitant. Les dispositions réglementaires font obligation au médecin de prouver qu'il a fourni l'information au patient. Aussi vous demande-t-on de signer ce document dont un exemplaire sera conservé par votre médecin. Je soussigné, reconnais que la nature de l'intervention, ainsi que ses risques, m'ont été expliqués dans des termes que j'ai compris et qu'il a été répondu de façon satisfaisante à toutes les questions que j'ai posées. J'ai disposé d'un délai de réflexion suffisant pour la réalisation de l'acte qui m'est proposé. - OUI, je donne mon accord NON, je ne donne pas mon accord (Rayer la mention inutile) Date : Nom, prénom et signature du patient : Signature du praticien :


AUTEURS

RESPONSABLE : QUERE Isabelle Hôpital Saint-Eloi 80, avenue Augustin Fliche 34295 MONTPELLIER CEDEX 5 Tel : 04 67 33 70 24 e-mail : [email protected] AUTEURS: AUVERT Jean-François Cabinet Médical des Bâtes 8, Boulevard de l’Europe 28100 DREUX Tel : 02 37 46 31 46 e-mail : [email protected] BECKER François 40 Chemin des Favrands. 74400 CHAMONIX Tel : 04 50 53 34 03 e-mail : [email protected] BOULON Carine Service de Médecine Vasculaire, Hôpital St André, CHU Bordeaux [email protected]


mailto:[email protected]




CARPENTIER Patrick Hôpital Michallon Médecine Vasculaire 38043 GRENOBLE CEDEX Tel: 04 76 76 89 60 e-mail : [email protected] CHLEIR Franck 113, avenue Charles de Gaulle 92200 NEUILLY SUR SEINE Tel : 01 47 47 61 31 e-mail : [email protected] CONSTANS Joël Hôpital Saint-André 1, rue Jean Burguet - 33075 BORDEAUX Tel : 05 56 79 58 16 e-mail : [email protected] DIAMAND Jean-Marc 7, rue Lesdiguières 38000 GRENOBLE Tel : 04 76 51 78 05 e-mail : [email protected] GILLET Jean-Luc 51 bis avenue Pr Tixier 38300 BOURGOIN-JALLIEU Tel 04 74 28 13 00 e-mail : [email protected]







GUEX Jean-Jérôme 32, boulevard Dubouchage BP 1 – 06000 NICE Tel : 04 93 85 99 26 e-mail : [email protected] GUIAS Bruno CHU La Cavale Blanche Unité d’écho-Doppler et de médecine vasculaire 29609 BREST CEDEX Tel : 02 98 34 75 45 e-mail : [email protected] GUILMOT Jean-Louis Hôpital Bretonneau Médecine Interne B 2, Boulevard Tonnellé. 37044 TOURS CEDEX Tel : 02 47 47 37 15 e-mail : [email protected] HAMEL-DESNOS Claudine Centre Hospitalier Privé Saint-Martin 18, rue des Roquemonts 14050 CAEN CEDEX Tel : 02 31 43 33 33 e-mail : [email protected] JANBON Charles 1070 avenue de la Justice 34000 MONTPELLIER Tel : 06 17 83 38 17 e-mail : [email protected]







LACROIX Philippe Unité de Médecine Vasculaire, CHU Limoges e-mail: [email protected] LAROCHE Jean-Pierre CHU Montpellier Médecine B 34000 MONTPELLIER Tel : 04 67 33 73 40 e-mail : [email protected] LEMASLE Philippe Centre Médical Nouvelle France 15 Rue Pottier 78150 LE CHESNAY Tel : 01.39.23.90.60 OUVRY Pierre 9, rue Jules Ferry 76200 DIEPPE Tel : 02 35 84 13 63 e-mail : [email protected] PERRIN Michel Chirurgie vasculaire 26 chemin de Décines 69680 CHASSIEU Tel : 04 72 05 72 66 e-mail : [email protected]






PICHOT Olivier 7, rue Lesdiguières 38000 GRENOBLE Tel : 04 76 51 78 06 e-mail : [email protected] PISTORIUS Marc-Antoine CHU Nantes – Hôtel-Dieu BP 1005 44035 NANTES CEDEX 01 Tel : 02 40 08 33 44 e-mail : [email protected] TAPON Marc 18, rue Mareschal 34000 MONTPELLIER Tel : 04 67 92 06 03 e-mail : UHL Jean-François 113, avenue Charles de Gaulle 92200 NEUILLY SUR SEINE Tel : 01 47 47 22 11 e-mail : [email protected] VAYSSAIRAT Michel Hôpital TENON UF de Médecine Vasculaire 4, rue de la Chine. 75020 PARIS Tel : 01 56 01 79 74 e-mail : [email protected]






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