Alix COELENBIER

Interne de Médecine Générale

PRISE EN CHARGE

DES TRAUMATISMES CRANIENS BENINS

DE L’ADULTE EN ZONE RURALE.

NICE 2011 Université de Nice-Sophia Antipolis

Faculté de médecine

UNIVERSITE DE NICE-SOPHIA ANTIPOLIS

FACULTE DE MEDECINE

Prise en charge

des traumatismes crâniens bénins

de l’adulte en zone rurale.

THESE

Présentée et publiquement soutenue devant la Faculté de Médecine de Nice

Le 09 Novembre 2011

Par

Alix COELENBIER

Née le 06 février 1981 à Paris

Interne en Médecine Générale

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (diplôme d’état)

MEMBRES DU JURY

Président : Professeur Jacques LEVRAUT

Assesseurs: Professeur Michel LONJON

Professeur Jean-Baptiste SAUTRON

Docteur Fabien JOSSERAN

Directeur de thèse: Docteur Roland GIRAUD

UNIVERSITE DE NICE-SOPHIA ANTIPOLIS

FACULTE DE MEDECINE

Liste des professeurs au 1er septembre 2011 à la Faculté de Médecine de Nice

Doyen M. BENCHIMOL Daniel

Assesseurs M. BOILEAU Pascal M. HEBUTERNE Xavier M. LEVRAUT Jacques

Conservateur de la bibliothèque M. SCALABRE Grégory

Chef des services administratifs Mme de KOZAK Nicole

Doyens Honoraires M. AYRAUD Noël M. RAMPAL Patrick

Professeurs Honoraires

M. BALAS Daniel M. BLAIVE Bruno M. BOQUET Patrice M. BOCQUET Jean-Pierre M. BOURGEON André M. BRUNETON Jean-Noël Mme BUSSIERE Françoise Mme CAREL Claude M. CHATEL Marcel M. COUSSEMENT Alain M. DARCOURT Guy M. DELMONT Jean M. DEMARD François M. DOLISI Claude M. FREYCHET Pierre M. GILLET Jean-Yves M. GRELLIER Patrick M. HARTER Michel M. INGLESAKIS Jean-André

M. KERMAREC Jean M. LALANNE Claude-Michel M. LAPALUS Philippe M. LAZDUNSKI Michel M. LEFEBVRE Jean-Claude M. LE BAS Pierre M. LE FICHOUX Yves M. LOUBIERE Robert M. MARIANI Roger M. MASSEYEFF René M. MATTEI Mathieu M. MOUIEL Jean M. OLLIER Amédée M. SCHNEIDER Maurice M. SERRES Jean-Jacques M. TOUBOL Jacques M. TRAN Dinh Khiem M. ZIEGLER Gérard

M.C.A. Honoraire Mlle ALLINE Madeleine

M.C.U. Honoraires

M. ARNOLD Jacques M. BASTERIS Bernard Mlle CHICHMANIAN Rose-Marie M. EMILIOZZI Roméo M. GASTAUD Marcel Mme MEMRAN Nadine M. POIREE Jean-Claude Mme ROURE Marie-Claire

PROFESSEURS CLASSE EXCEPTIONNELLE

M. BENCHIMOL Daniel Chirurgie Générale (53.02) M. CAMOUS Jean-Pierre Thérapeutique (48.04) M. DELLAMONICA Pierre Maladies Infectieuses ; Maladies Tropicales (45.03) M. DESNUELLE Claude Biologie Cellulaire (44.03) M. FENICHEL Patrick Biologie du Développement et de la Reproduction (54.05) M. FRANCO Alain Gériatrie et Biologie du vieillissement (53-01) M. GASTAUD Pierre Ophtalmologie (55.02) M. GERARD Jean-Pierre Cancérologie ; Radiothérapie (47.02) M. GRIMAUD Dominique Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale (48.01) Mme LEBRETON Elisabeth Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique (50.04) M. ORTONNE Jean-Paul Dermato-Vénéréologie (50.03) M. PRINGUEY Dominique Psychiatrie d'Adultes (49.03) M. VAN OBBERGHEN Emmanuel Biochimie et Biologie Moléculaire (44.01)

PROFESSEURS PREMIERE CLASSE

M. AMIEL Jean Urologie (52.04) M. BATT Michel Chirurgie Vasculaire (51.04) M. BERNARDIN Gilles Réanimation Médicale (48.02) M. BOILEAU Pascal Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (50.02) Mme CRENESSE Dominique Physiologie (44.02) M. DARCOURT Jacques Biophysique et Médecine Nucléaire (43.01) M. DE PERETTI Fernand Anatomie-Chirurgie Orthopédique (42.01) M. ESNAULT Vincent Néphrologie (52-03) Mme EULLER-ZIEGLER Liana Rhumatologie (50.01) M. FUZIBET Jean-Gabriel Médecine Interne (53.01) M. GILSON Éric Biologie Cellulaire (44.03) M. GUGENHEIM Jean Chirurgie Digestive (52.02) M. HASSEN KHODJA Reda Chirurgie Vasculaire (51.04) M. HEBUTERNE Xavier Nutrition (44.04) M. HOFMAN Paul Anatomie et Cytologie Pathologiques (42.03) M. LACOUR Jean-Philippe Dermato-Vénéréologie (50.03) M. MARQUETTE Charles-Hugo Pneumologie (51.01) M. MICHIELS Jean-François Anatomie et Cytologie Pathologiques (42.03) M. MOUROUX Jérôme Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire (51.03) Mme MYQUEL Martine Pédopsychiatrie (49.04) M. PADOVANI Bernard Radiologie et Imagerie Médicale (43.02) M. PAQUIS Philippe Neurochirurgie (49.02) Mme PAQUIS Véronique Génétique (47.04) M. QUATREHOMME Gérald Médecine Légale et Droit de la Santé (46.03) M. ROBERT Philippe Psychiatrie d’Adultes (49.03) M. SANTINI Joseph O.R.L. (55.01) M. THYSS Antoine Cancérologie ; Radiothérapie (47.02) M. TRAN Albert Hépato-Gastroentérologie (52.01)

PROFESSEURS DEUXIEME CLASSE

M. ALBERTINI Marc Pédiatrie (54.01) Mme ASKENAZY-GITTARD Florence Pédopsychiatrie (49.04) M. BAHADORAN Philippe Cytologie et Histologie (42.02) M. BAQUE Patrick Anatomie - Chirurgie Générale (42.01) M. BERARD Etienne Pédiatrie (54.01) M. BONGAIN André Gynécologie-Obstétrique (54.03) M. BOUTTE Patrick Pédiatrie (54.01) Mlle BREUIL Véronique Rhumatologie (50.01) M. CANIVET Bertrand Médecine Interne (53.01) M. CASSUTO Jill-Patrice Hématologie et Transfusion (47.01) M. CASTILLO Laurent O.R.L. (55.01) M. CHEVALLIER Patrick Radiologie et Imagerie Médicale (43.02) M. DRICI Milou-Daniel Pharmacologie Clinique (48.03) M. FERRARI Emile Cardiologie (51.02) M. FERRERO Jean-Marc Cancérologie ; Radiothérapie (47.02) M. FOURNIER Jean-Paul Thérapeutique (48-04) M. FREDENRICH Alexandre Endocrinologie, Diabète et Maladies métaboliques (54.04) M. GIBELIN Pierre Cardiologie (51.02) Mlle GIORDANENGO Valérie Bactériologie-Virologie (45.01) M. GUERIN Olivier Gériatrie (48.04) M. HANNOUN-LEVI Jean-Michel Cancérologie ; Radiothérapie (47.02) Mme ICHAI Carole Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale (48.01) M. JOURDAN Jacques Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire (51.03) M. LAMBERT Jean-Claude Génétique (47.04) M. LEVRAUT Jacques Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale (48.01) M. LONJON Michel Neurochirurgie (49.02) M. MARTY Pierre Parasitologie et Mycologie (45.02) M. MOUNIER Nicolas Cancérologie ; Radiothérapie (47.02) M. PASSERON Thierry Dermato-Vénéréologie (50-03) M. PRADIER Christian Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention (46.01) M. RAUCOULES-AIME Marc Anesthésie et Réanimation Chirurgicale (48.01) Mme RAYNAUD Dominique Hématologie (47.01) M. ROGER Pierre-Marie Maladies Infectieuses ; Maladies Tropicales (45.03) M. ROSENTHAL Eric Médecine Interne (53.01) M. SADOUL Jean-Louis Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (54.04) M. SCHNEIDER Stéphane Nutrition (44.04) M. STACCINI Pascal Biostatistiques et Informatique Médicale (46.04) M. THOMAS Pierre Neurologie (49.01) M. TROJANI Christophe Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (50.02) M. VENISSAC Nicolas Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire (51.03)

PROFESSEUR DES UNIVERSITES

M. SAUTRON Jean-Baptiste Médecine Générale

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

Mme ALUNNI-PERRET Véronique Médecine Légale et Droit de la Santé (46.03) M. BENIZRI Emmanuel Chirurgie Générale (53.02) M. BENOLIEL José Biophysique et Médecine Nucléaire (43.01) Mme BERNARD-POMIER Ghislaine Immunologie (47.03) Mme BLANC-PEDEUTOUR Florence Cancérologie – Génétique (47.02) M. BREAUD Jean Chirurgie Infantile (54-02) Mme BUREL-VANDENBOS Fanny Anatomie et Cytologie pathologiques (42.03) M. DELOTTE Jérôme Gynécologie-Obstétrique (54.03) M. DOGLIO Alain Bactériologie-Virologie (45.01) Mme DONZEAU Michèle Biologie du Développement et de la Reproduction (54.05) M. FOSSE Thierry Bactériologie-Virologie-Hygiène (45.01) M. FRANKEN Philippe Biophysique et Médecine Nucléaire (43.01) M. GARRAFFO Rodolphe Pharmacologie Fondamentale (48.03) M. GIRARD-PIPAU Fernand Bactériologie-Virologie-Hygiène (45.01) M. GIUDICELLI Jean Biochimie et Biologie Moléculaire (44.01) Mlle LANDRAUD Luce Bactériologie–Virologie (45.01) Mme LEGROS Laurence Hématologie et Transfusion (47.01) M. MAGNE Jacques Biophysique et Médecine Nucléaire (43.01) Mme MAGNIE Marie-Noëlle Physiologie (44.02) M. MENGUAL Raymond Biochimie et Biologie Moléculaire (44.01) Mme MUSSO-LASSALLE Sandra Anatomie et Cytologie pathologiques (42.03) M. NAÏMI Mourad Biochimie et Biologie moléculaire (44.01) M. PHILIP Patrick Cytologie et Histologie (42.02) Mlle PULCINI Céline Maladies Infectieuses ; Maladies Tropicales (45.03) M. ROUX Christian Rhumatologie (50.01) M. TESTA Jean Epidémiologie-Economie de la Santé et Prévention (46.01) M. TOULON Pierre Hématologie et Transfusion (47.01)

PROFESSEURS ASSOCIES

M. HOFLIGER Philippe Médecine Générale Mme POURRAT Isabelle Médecine Générale M. GALLAMINI Andréa Hématologie Mme. KLEEFIELD Sharon Médecine Légale M. MARKS John Chirurgie Générale

MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES

M. GARDON Gilles Médecine Générale M. PAPA Michel Médecine Générale

PROFESSEURS CONVENTIONNES DE L’UNIVERSITE

M. BERTRAND François Médecine Interne M. BROCKER Patrice Médecine Interne Option Gériatrie M. CHEVALLIER Daniel Urologie M. MAGNE Jacques Biophysique M. QUARANTA Jean-François Santé Publique

REMERCIEMENTS

Professeur Jacques Levraut,

Vous m’avez fait un très grand honneur en acceptant de présider cette thèse. Votre savoir, votre expérience et votre disponibilité suscitent mon respect et mon admiration. J’ai de la chance d’apprendre la médecine d’urgence à vos côtés.

Professeur Jean-Baptiste Sautron,

Je vous remercie vivement d’avoir accepté de juger mon travail. Recevez ici le témoignage de mon respect.

Professeur Michel Lonjon,

Vous compter parmi les membres de ce jury est pour moi un grand honneur. Soyez assuré de ma plus haute considération.

Docteur Josseran,

Je vous remercie de votre aide à l’élaboration de ce travail et d’avoir accepté de le juger. Recevez ici le témoignage de toute ma gratitude.

Docteur Giraud,

Merci d’avoir accepté de diriger cette thèse et de m’avoir soutenu pendant ce travail. C’était un plaisir de travailler avec vous. Recevez ici le témoignage de tout mon respect et de toute ma sympathie.

Au CH de Grasse,

Je remercie tout le service de pneumologie qui m’a accueillie lors de mon premier stage d’interne les bras grands ouverts. Je remercie particulièrement Isabelle Nicolle : merci Isa pour ta disponibilité, pour avoir partagé ton expérience et ton savoir et de m’avoir appris la rigueur.

Merci à tout le service des urgences, qui m’a, dès mes premières gardes, agréablement accueillie et soutenue et qui continue à le faire encore aujourd’hui. Merci de votre sympathie, votre humour mais aussi de votre très bon travail. J’ai découvert la médecine d’urgences à vos côtés et cela m’a donné envie de continuer. Je tiens à remercier particulièrement Emmanuelle Abraham et Philippe Colombani.

Manue, merci de ta gentillesse et de ton accueil. « Mais pourquoi tu m’as donné envie de faire de l’urgence !! ». Merci aussi pour toutes ces excellentes balades à cheval….en espérant qu’il y en ait d’autres !

Philippe, continue à partager avec moi tes grands dictons tel que « Santé, bonheur etc. …» et tes fameuses phrases « mais tu es sûre que tu veux faire de l’urgence ? » « Mais pourquoi ? Je ne comprends pas.»

A l’Infectiologie de Nice,

Je remercie tout le service d’Infectiologie de l’hôpital de Nice ;

A Pierre-Marie Roger, alias PMR, merci pour tout ton enseignement, ta rigueur mais aussi ta bonne humeur (parfois !!)

A Francine De Salvador, pour votre disponibilité et votre savoir que vous m’avez fait partager.

Auprès de vous tous, j’ai appris beaucoup que cela soit en théorie mais aussi au niveau de l’approche clinique des malades. Et un grand bravo à toute l’équipe infirmier qui fait vraiment du bon travail auprès des malades.

A St Roch,

Merci à toute l’équipe des urgences de St Roch. La bonne ambiance et l’excellente cohésion « médecin-infirmier » n’a fait que confirmer mon envie de travailler dans un service comme celui-là. J’ai beaucoup appris au cours de ce stage et j’ai rencontré des personnes adorables qui savent travailler tout en gardant de l’humour et de la bonne humeur malgré le stress des urgences. Merci aussi à mes co-internes : Pascal, Jean-Séb, Thomas, Laure, Sarah et Céline.

Aux docteurs Caselles et Sauze,

En arrivant dans votre cabinet, j’étais en pleine interrogation sur mon destin et l’exercice de la médecine d’urgence. Après votre stage, ayant découvert le beau métier de la médecine générale en cabinet, j’ai eu encore plus d’hésitations. Travailler à vos côtés a été très enrichissant et je suis ravie de vous avoir connu. Merci.

Au Docteur Léonardi et les ACT de Nice

J’ai appris durant ce stage à côtoyer des personnes malades mais aussi démunies, ce qui sincèrement n’est pas aisé. J’ai rencontré dans votre équipe des gens plein d’humanité et de générosité, merci de m’avoir communiqué cela. Merci au Docteur Léonardi, qui m’a beaucoup appris et cela dans une ambiance détendue, très agréable !

A la gynéco de l’Archet,

Heureusement que tu étais là Vanessa ! Merci pour ton aide et tout le savoir que tu as partagé avec moi !

Et puis Mél ! C’était sympa de s’y rencontrer !! Sans oublier Jo !! Quelle ambiance avec vous toutes !

A Lenval,

Quel stress d’arriver à Lenval !! En effet, la pédiatrie bah je ne connaissais pas !!! Puis j’ai beaucoup appris surtout avec l’aide des infirmiers et des puéricultrices. Heureusement que vous étiez là car c’était dur ce stage. Merci à Marie aussi, vivement les prochaines sorties en roller et les virées ciné ! Et puis n’oublie pas « c’est tous des c… !!! »

Au service de réanimation d’Antibes,

Quel stress d’arriver en tant qu’interne de médecine générale dans un service de réanimation, et surtout dans le vôtre qui a une si belle réputation !! Heureusement vous m’avez tous bien accueillie : les médecins: Docteurs TIGER et DULBECCO, Olivier, Philippe et Cécilia ainsi que les infirmières, les AS et ASH. Grâce à vous j’ai élargi mon champ de connaissance et j’ai pu me sentir plus à l’aise avec des gestes techniques assez difficiles. J’ai aussi vu que l’on pouvait allier travail et rigueur avec détente et humour, ce qui a rendu ce stage très agréable à vos côtés. J’ai une profonde admiration pour vos connaissances et vos qualités humaines. Merci à toute l’équipe. Sans oublier, l’agréable soutien de Florian et Didier. Je me suis bien marrée avec vous et puis vous m’avez beaucoup appris. Aussi j’ai rencontrée des amies : merci Cécile, Coralie, Céline et Delphine de votre soutien pendant ce stage et de votre humour !!

Merci à mon entourage aussi !!

Tout d’abord une spéciale dédicace à ma famille qui m’a supportée pendant toutes ces années d’études…qu’est-ce que ça a dû vous paraître long ! Rassurez-vous, à moi aussi !! Spéciale dédicace à ma mamoun : tu m’as chouchoutée, c’est vraiment le terme, et tu as aussi enduré mon mauvais caractère. Merci !!! Eh Maud, je suis sûre que c’est le Gourou qui m’a protégée et aidée jusque maintenant !!Merci pour tous tes conseils de sista !! Je vous aime !

Loïc, mon ti Fréro : rappelle toi ces grands moments: « On n’est pas rendu ! » « Mais qu’est-ce qu’il a mon ordi aujourd’hui, je ne comprends pas, il ne me fait jamais ça.» « Ah merde, il a planté ! » Remarque, tu ne risques pas d’oublier ça tellement ils t’ont pris la tête et surtout beaucoup de temps, en plus sur ton temps de décuvage !! Un énorme merci : sans toi je me serai pris le mur de plein fouet ! Au fait plus la peine de m’appeler DOCTEUR FLOU !!!Ça la fout mal quand-même ! Tu remarqueras que je t’ai pardonné pour tout l’embêtement que tu as pu me causé pendant mes études. C’est vrai que le mur entre nos chambres était plutôt très fin et ne jouait pas du tout son rôle d’isolant, ce n’est pas de ta faute ! Mais par contre, le nombre de fois où j’ai fini la soirée avec toi et tes potes à picoler et jouer à des jeux tous aussi ridicules les uns que les autres c’est aussi parce qu’il valait mieux le vivre que le subir ce bruit !!!!

Une grande et profonde pensée pour ma famille Toulonnaise : Papsen, Jocelyne, Julie, Arnaud, Germaine Fabienne et Lisette.

Fabien, merci de ta patience légendaire, d’avoir supporté mes coups d’humeur (je sais, j’en aurais même en dehors du stress d’une thèse mais je pense qu’ils étaient bien décuplés !!). Merci de ton soutien et de tes conseils pendant mon travail mais aussi pendant toute cette période difficile avec mes problèmes de vue ! D’ailleurs je voulais te dire, tu es quand-même mieux « pas flou » !!!!

Stéphanie, mille mercis pour ton soutien et ton aide dans la rédaction de cette thèse et toutes tes bonnes réflexions de grand médecin que tu es. Je te serai toujours reconnaissante pour ça. Je suis fière de t’avoir comme belle-sœur et de t’avoir à mes côtés. Sache que tu peux compter sur moi. Et surtout n’hésites pas à me confier votre adorable et magnifique fille, Eloïse, je l’adore !!! Merci à toi et à Yann de m’avoir accueilli chez vous pendant mes travaux !!

Merci à tous mes amis, d’être encore mes amis malgré mon absence cette année. Particulièrement à :

Sandra, on se voit moins depuis que tu es passée de nuit mais au moins on travaille ensemble : mes gardes se finissent en soirée pyjama j’adore !!! Merci d’être là, de m’écouter et de me conseiller !! A moi de le faire maintenant, si tu vois ce que je veux dire !! Merci d’être à mes côtés et vivement que l’on est plus de temps pour refaire des sorties ski ou plage ou même des soirées ciné ! Par contre, à la prochaine guerre déclenchée aux urgences, on se défendra mieux !!!

Elodie, je suis ravie de t’avoir comme amie, j’adore rigoler avec toi et partager toutes mes pensées. Merci pour ton soutien aux pires moments !! Et vivement les prochaines sorties bateau !!

Jean-Seb, que c’est cool de t’avoir parmi mes amis !! Merci pour ta bonne humeur, et ton originalité qui me fait tant marrer !!!Je suis ravie que tu te joignes à notre équipe de Grasse ; lieu de notre rencontre et de nos premiers pas vers la médecine d’urgence ! Vivement d’autres virées en ski ou en randonnée (ou autres !) si tu m’acceptes! Signée Wouhou !!

Pascal, qu’est-ce que je me suis marrée à tes côtés et encore aujourd’hui !!! Au fait est-ce que tu n….. ?! Bon, sinon, ce n’est pas parce que tu es presque marié que l’on ne doit plus se voir !!!

Laeti, merci d’être encore présente malgré mon absence cette année. J’espère que l’on va pouvoir passer de nouveau des belles soirées arrosées à parler et rigoler tout en refaisant le monde !!!

Christelle, rappelles toi tout ce que l’on voulait faire au début de notre internat : eh bien moi je trouve que l’on s’en sort pas si mal, même s’il manque la plongée, les randos, la maison dans le pays basque, le nouvel an au ski … ! En tout cas, je suis contente de te connaître et d’avoir partagé tous ces moments pendant notre internat ! Vivement les prochains ! Au fait, ne laisse plus rentrer les pompiers chez toi comme ça !!! C’est vrai, il t’arrive toujours des choses farfelues ; au moins ça nous fait rire !!

Mes amis parisiens : Camille et toute ta famille (Thomas, Rosie, Jean, Christine, Adeline et Didier); Sybille ; Joanna, Namarie et Sarah.

Mes amis Réunionnais Adeline, Mathieu et mon filleul Aurélien.

13

SOMMAIRE

I Introduction 15

1) La médecine rurale dans les Alpes Maritimes 16

1-a) Démographie générale départementale 16

1-b) Démographie médicale en zone rurale 17

1-c) Télémédecine 18

2) Les traumatismes crâniens bénins de l’adulte 23

2-a) Epidémiologie 23

- Dans le monde, en Europe et en France 23

- Saison Hiver 2009-2010 :

Association « Médecins de Montagne », France 24

- Saison Hiver 2010-2011 à Valberg (06) 24

2-b) Définition 25

2-c) Complications 25

2-d) Classifications et scores 26

- Score de Glasgow 26

- Classification de Masters : Recommandation Nationale 27

- Autres guidelines 28

2-e) Facteurs de risque d’évolution défavorable 31

- liés au blessé : âge, anticoagulants, antiagrégants 31

- liés à l’accident : cinétique, protections 33

- liés à la clinique 34

14

3) Prise en charge des traumatismes crâniens bénins en zone rurale 36

3-a) Problématique générale 36

3-b) Problématique en zone rurale 38

II Notre étude 39

1) Objectifs 40

2) Méthodes 40

3) Population cible 41

4) Recueil et analyse des données 42

III Résultats 43

1) Données générales 44

2) Les traumatismes crâniens :

Informations, recommandations et prise en charge 46

3) Protocole d’aide sur la prise en charge des TC 58

4) Dossiers patients 60

IV Discussion 61

V Conclusion 68

Liste des abréviations 70

Annexes 71

Références Bibliographiques 84

Serment d’Hippocrate 89

15

INTRODUCTION

16

La prise en charge des traumatismes crâniens (TC) bénins est un problème de santé publique. L’enjeu médical réside dans le risque d’aggravation secondaire pouvant conduire au décès du patient. Et l’enjeu financier est dû à une surveillance médicale hospitalière onéreuse et à la réalisation de plus en plus systématique d’une tomodensitométrie cérébrale. De ce fait, de multiples études en France et dans le Monde sont régulièrement réalisées. Les objectifs sont d’identifier au mieux les facteurs prédictifs de mauvaise évolution après un TC pour améliorer la prise en charge, limiter la prescription de scanner et les surveillances médicalisées.

La médecine générale pratiquée en zone rurale est rendue difficile du fait d’un éloignement des centres hospitaliers et d’un isolement des patients et des médecins. On peut se demander si les généralistes concernés ressentent des difficultés particulières dans la prise en charge des patients victimes d’un TC d’allure bénigne. Notre travail propose alors de décrire leur pratique, de la comparer aux recommandations actuelles et d’identifier les difficultés rencontrées. Le but serait de proposer une fiche d’aide à la prise en charge de ces patients.

1) La médecine rurale dans les Alpes-Maritimes

1-a) Démographie générale départementale

Le département des Alpes-Maritimes est situé à l’extrême Sud-est de la France. Il est limité par l’Italie à l’Est, la mer Méditerranée au Sud, le département du Var (83) à l’Ouest et le département des Alpes de Haute-Provence (04). Il fait partie des 5 départements de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA).

Sa superficie est de 4299 km2 et sa population compte 1.770.000 habitants répartis inégalement sur son territoire. Les Alpes-Maritimes présentent deux parties distinctes : la zone côtière, densément peuplée, qui regroupe les grandes villes et une zone montagneuse alpine très étendue et nettement moins peuplée (110 communes de moins 2000 habitants).

La fréquentation du Haut-Pays varie au cours de l’année du fait du tourisme important, des nombreuses activités de loisirs (sports d’hiver, randonnées…) et des attaches familiales des résidents des Alpes-Maritimes. Sa population est en cours d’évolution : si dans les années 80-90, on observe une population vieillissante et non active, depuis le début du siècle, les difficultés d’investissement immobilier, l’organisation du travail, le dynamisme du haut pays et le réseau routier font que de nouvelles familles s’y installent. Ceci a une influence directe sur l’activité médicale des praticiens.

17

1-b) La démographie médicale en zone rurale

En 2005, un rapport de la commission démographique médicale de l’Observatoire Nationale de la Démographie des Professionnels de Santé (ONDPS) est présenté par le Professeur Berland ¹. Il montre que les inégalités régionales de densités se sont tendanciellement réduites depuis deux décennies. D’autre part il souligne que le territoire national n’a jamais été aussi pourvu en médecins généralistes mais qu’il y a des disparités dans leur implantation. Un risque de pénurie d’offre de généralistes libéraux ne peut être exclu dans les territoires les moins attractifs ou bien dans les communes déjà peu dotées en praticiens.

La même année, une étude portant sur la démographie médicale en région PACA a été réalisée par la mission régionale de santé PACA. Le sujet était la répartition territoriale des médecins généralistes en région PACA. La mission régionale s’est alors intéressée à la détermination de zones déficitaires ou fragiles. Pour cela, le territoire a été découpé en « pseudo-cantons ». En 2005, on pouvait déjà constater que 3 de ces cantons étaient étiquetés à risque : Courségoules, Guillaumes, Lantosque. On prévoyait pour 2010, 6 cantons à risque supplémentaires : Roquestéron, Valderoure, Saint-Auban, La Tour, Saint sauveur sur Tinée, Bouyon. L’analyse concluait à une offre de soins suffisante mais fragile du fait de l’installation d’un seul médecin. Parmi ces cantons cités, celui de Valderoure a vu l’installation associée d’un jeune médecin généraliste âgé de 38 ans, mais verra à la rentrée 2011 le départ d’un autre généraliste; par contre le canton de La Tour sur Tinée ne dispose plus de médecins.

En Février 2006, est alors définie une zone éligible aux Pôles d’Excellence Rurale. Cette zone est représentée sur une carte administrative : page suivante.

18

19

On comptabilise 30 médecins dans le Haut-Pays des Alpes-Maritimes. Ils sont tous médecins généralistes de formation. La moyenne d’âge des médecins généralistes en France est de 50 ans, celle de ces 30 praticiens est de 51 ans.

Avec ces 30 médecins actifs, on ne note pas de zone sous-médicalisée, en dehors de leurs périodes de congés. Mais si l’unique médecin assurant la permanence des soins autour de son lieu d’installation venait à cesser son activité, les confrères installés dans les communes avoisinantes auraient de grandes difficultés à assurer le suivi des patients. On pourrait parler de situation à risque car un seul praticien assure la permanence de soins dans un pseudo canton mais à l’inverse on ne pourrait pas toujours envisager une situation professionnelle pérenne pour deux médecins installés dans un même pseudo-canton.

En complément de la médecine générale ambulatoire, les médecins peuvent s’appuyer sur :

- 7 hôpitaux locaux : Saint Etienne de Tinée, Tende, Breil-sur-Roya, Saint-Martin-Vésubie, Roquebillière, Sospel, Puget-Théniers.

- 3 maisons de santé rurale : Valderoure, Guillaumes et Tende, (2 autres sont en cours de réalisation: Breil-sur-Roya, Roquestéron).

Les médecins concernés sont souvent en charge de ces structures locales, mais peuvent ainsi bénéficier d’une facilité pour le suivi paramédical de leurs patients (kinésithérapeute, infirmier, podologue, psychologue, orthophoniste etc.…) ou d’une possibilité de surveillance accrue.

En 2010, avec l’aide de l’Agence Régionale de Santé (ARS) de PACA, un appel à projet est retenu : les Maisons de Santé Pluridisciplinaires. En fait, ceci est une nouvelle appellation des Maisons de Santé Rurale. Les structures seraient les mêmes mais le fonctionnement serait modifié. Le but serait d’améliorer la coordination des soins et d’optimiser la répartition des rôles entre le médecin et les professionnels paramédicaux. On préconise alors une meilleure prévention et éducation thérapeutique. Une infirmière pourrait prendre le relai du médecin dans ce rôle et ainsi lui dégager plus de temps de consultation. Il y aurait aussi des Nouveaux Modes de Rémunération (NMR) avec un système de cotation à l’acte. Ces Maisons pourraient accueillir des étudiants en médecine qui seraient formés mais aussi aideraient à leur bon fonctionnement.

En juillet 2011, un projet de loi de Monsieur FOURCADE ², reprenant la loi HPST, est adopté par l’Assemblée Nationale et le Sénat sur :

« LES SOCIÉTÉS INTERPROFESSIONNELLES DE SOINS AMBULATOIRES » (SISA)

« Art. L. 4041-1. - Des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires peuvent être constituées entre des personnes physiques exerçant une profession médicale, d'auxiliaire médical ou de pharmacien.

« Les professionnels médicaux, auxiliaires médicaux et pharmaciens associés d'une société civile professionnelle ou d'une société d'exercice libéral peuvent également

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être associés d'une société interprofessionnelle de soins ambulatoires, nonobstant toute disposition législative ou réglementaire contraire.

« Les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires sont des sociétés civiles régies par les chapitres Ier et II du titre IX du livre III du code civil et par le présent titre.

« Art. L. 4041-2. - La société interprofessionnelle de soins ambulatoires a pour objet :

« 1° La mise en commun de moyens pour faciliter l'exercice de l'activité professionnelle de chacun de ses associés ;

« 2° L'exercice en commun, par ses associés, d'activités de coordination thérapeutique, d'éducation thérapeutique ou de coopération entre les professionnels de santé.

1-c) Télémédecine

La télémédecine est l’exercice de la médecine par le biais des télécommunications et des technologies qui permettent la prestation de soins de santé à distance et l'échange de l'information médicale s'y rapportant.

Du fait d’un éloignement des hôpitaux universitaires, il a été imaginé ce procédé visant à rapprocher les patients des spécialistes.

Le programme de télémédecine Medicin@païs ³ a été mis en place en 2004 dans le département des Alpes-Maritimes, en partenariat entre le Conseil Général et la faculté de médecine de Nice. Il a pour but d’améliorer la qualité des soins auprès des habitants du Haut et Moyen Pays des Alpes-Maritimes. Il utilise des systèmes de communication et d’échanges à distance. Il permet aux médecins libéraux dont certains travaillent dans les hôpitaux locaux, non seulement d’accéder aux centres de ressources et de compétences des hôpitaux du littoral, mais aussi d’échanger directement entre eux sur des problématiques communes. Pour mener à bien ce projet ont été créé des valises permettant de transporter les outils diagnostiques : tensiomètre, saturomètre, électrocardiogramme, spiromètre, micro laboratoire, caméra (pour prise de vue en direct ou photographies). D’autre part, une connectivité ADSL ou satellite est mise en place pour permettre de télétransmettre les informations nécessaires.

A l’heure actuelle, 12 e-valises sont mises en place : voir la carte ci-après.

A l’occasion de la présentation des valises en avril 2009, M. Eric CIOTTI avait rappelé les mesures incitatives mises en place par le Conseil Général pour favoriser l’installation et le maintien des professionnels de santé en milieu rural : aides financières à l’installation de médecins et aides technologiques en faveur des Maisons de Santé Rurales. Le Conseil Général participe notamment à hauteur de 50 % aux dépenses d’installation des cabinets médicaux des médecins, infirmiers, sages femmes, dentistes et kinésithérapeutes.

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En Septembre 2010, le Docteur Jean-Sébastien DUPEYRAT a présenté une thèse de médecine générale intitulée « Télémédecine en médecine générale rurale » ⁴. Ce travail avait pour but d’analyser l’utilisation des « e-valises » mises à disposition des médecins généralistes du Haut-Pays des Alpes-Maritimes depuis le printemps 2009, via le Conseil Général, et de faire une enquête d’opinion.

La valise de télémédecine la plus proche du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Nice, unique pôle de référence proposé aux médecins dans ce projet, est à 50 kilomètres avec un trajet estimé à 51 minutes (commune de Roquebilière). La plus éloignée est à 97 kilomètres et estimée à 1h 28 minutes de trajet (commune de Guillaumes). La situation d’isolement dans les Alpes-Maritimes est relative, du fait d’un réseau routier permettant de traverser très rapidement le département. L’isolement total est exceptionnel mais théoriquement possible pour les communes de Saint Etienne de Tinée, d’Isola 2000 et en amont de Guillaumes dans la vallée du Var. Dans les situations d’urgence, le département dispose de 2 hélicoptères médicalisés, ceux du SAMU 06 et de la sécurité civile DRAGON 06.

Commune Distance Trajet estimé pour Nice Saint Etienne de Tinée 91 km 1h 23 min Guillaumes 97 km 1h 28 min Villars sur Var 51 km 0h 49 min Valderoure 69 km 1h 10 min Breil sur Roya 63 km 0h 49 min Tende 84 km 1h 10 min Isola 2000 91 km 1h 25 min Valberg 85 km 1h 25 min Roquebilière 50 km 0h 51 min Saint-Martin-Vésubie 59 km 0h 59 min

Tableau d’évaluation de l’isolement des médecins possédant l’e-valise

La conclusion de ce travail de thèse dit que les différents rapports nationaux et conclusions de travaux entrepris à ce jour sur la télémédecine concluent positivement sur le déploiement de celle-ci à l’échelon national. De plus, elle précise que la nouvelle loi HPST a également intégré la télémédecine dans ses textes. Malgré un déplacement routier aisé et donc un isolement considéré relatif dans le département des Alpes-Maritimes, l’expérience de l’utilisation de la télémédecine en médecine générale rurale semble être positive.

Tout ceci nous fait prendre conscience que l’exercice en zone rurale n’est pas aisé du fait d’un éloignement géographique des principales villes et d’un isolement fréquent des patients. Dans le département des Alpes-Maritimes, cet isolement peut être renforcé par l’existence de zones montagneuses.

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2) Les traumatismes crâniens bénins de l’adulte

2-a) Epidémiologie

Dans le Monde, en Europe et en France

Dans les pays développés, l’estimation du nombre réel de traumatismes crâniens reste approximative, sûrement du fait du nombre trop important de cas et de la difficulté du recueil de données. Plusieurs études ont été réalisées dans le Monde mais les chiffres relevés concernent uniquement des patients hospitalisés. Tous les patients qui ne se présentent pas dans un hôpital n’ont à aucun moment été comptabilisés.

En 1990, Tiret et son équipe publient deux études sur les traumatismes crâniens (TC) ⁵⁻⁶. Ces articles font référence aux recherches faites par l’INSERM en 1986 sur la région Aquitaine. L’incidence globale des TC en Aquitaine dans cette étude est de 281/100 000 habitants/an chez l’adulte. Les hommes sont plus touchés que les femmes (2,1/1). Elle montre un pic important dans la tranche d’âge des 15-25 ans et des plus de 75 ans. La mortalité globale est de 22/100 000 avec des différences dans les deux sexes: 33/100 000 chez les hommes et 12/100 000 chez les femmes. Les auteurs ont répartis les TC en 3 classes : TC légers (TCL), TC modérés (TCM) et TC graves (TCG). Cette répartition a été faite selon le score de Glasgow (GCS; annexe 1) initial : TCL si le score est compris entre 13 et 15, TCM s’il est entre 9 et 12 et TCG s’il inférieur ou égal à 8. Un peu plus de 80% sont définis TCL, 11% TCM et 9% TCG. Les chiffres ont été extrapolés à l’ensemble de la population française et on estimerait donc en 1986 un nombre annuel de TC de 155 000 et un nombre de décès de 12 000.

Depuis ce travail, d’autres études sont parues avec de nouvelles données épidémiologiques mais plus approximatives.

En France, en 2006, on estimait globalement entre 150 et 300 cas pour 100 000 habitants avec un total de 150 000 cas par an. En Europe, l’incidence annuelle des TC hospitalisés (tous types confondus) est estimée à 235/100 000 habitants par an. Mais il existe de grandes disparités selon les pays : par exemple 91/100 000 en Italie et 546/100 000 en Suède. Ces différences seraient de causes diverses mais notamment liées à des différences de recueil de données ⁷.

En ce qui concerne la répartition selon la gravité, on note une constante diminution de l’incidence globale des TCG en France : 24/100 000 en 1986, 17/100 000 en 1996 et 3/100 000 en 2007. Cette baisse toucherait les sujets jeunes (< 55 ans) alors que les chiffres sont en augmentation chez les plus de 75 ans. Pour la répartition entre TCL et TCM sur l’ensemble des TC, les données diffèrent mais on retrouve des valeurs respectivement entre 64 et 94% et entre 3 et 23% ⁸. Selon France Traumatisme Crânien (FTC), on compterait environ 80 000 cas par an de TCL ⁹.

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Saison Hiver 2009-2010 : Association des Médecins de Montagne en France

Pour avoir une autre idée de l’incidence des TC en France, on peut se baser sur les données de presse publiées par l’association des Médecins de Montagne ¹⁰. Cette association nationale a été créée en 1953 et regroupe les médecins exerçant dans 27 stations de sports d'hiver. Plus de 300 praticiens, pour la plupart médecins généralistes de formation, installés dans tous les massifs français, en font partie. Des fiches blessés (annexe 2) sont remplies et recueillies depuis 1992 à partir desquelles des statistiques sont relevées chaque année.

Sur la saison 2009-2010, ils comptent plus de 140 000 blessés. La répartition des diagnostics donne autour de 3,3% de TC dits « stables », soit un peu plus de 4600 patients. Ce chiffre est en hausse dans leurs statistiques depuis 2 ans : 1,8% en 2008, 3,2% en 2009 sur un nombre comparable de blessés.

Saison Hiver 2010-2011 à Valberg (06)

Nous avons pu obtenir grâce au Docteur Giraud, médecin généraliste à Valberg, et directeur de ce travail, les fiches blessés des victimes de TC cet hiver.

Valberg est une station de sport d’hiver des Alpes-Maritimes. Le Docteur Giraud y exerce son activité de médecin généraliste. Il fait partie de l’association des Médecins de Montagne et a donc à sa disposition ces mêmes fiches patients. Il les remplit à chaque fois qu’il examine un blessé sur les pistes ou dans son cabinet. Ceci lui permet de faire un suivi de ces patients mais aussi de comptabiliser les nouveaux cas.

Sur la saison d’hiver 2010 2011, on comptabilise 37 patients adultes victimes de TC et 29 cas d’enfants.

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2-b) Définition

La définition internationale d’un traumatisme crânien léger est décrite dans le tableau suivant :

Nous pouvons constater que cette définition ne peut qualifier un TC qu’à postériori et non pas au moment du traumatisme. Un TC peut seulement être dit « bénin » après l’assurance d’absence de complication. Le risque effectivement d’un TC est l’apparition secondaire de lésions intracrâniennes. On devrait alors plutôt parler de TC d’apparence bénigne.

2-c) Complications

Le traumatisme est soit provoqué par un choc direct sur le crâne soit par des phénomènes d’accélération et/ou décélération brutale (chute, accident de voiture, secousses violentes…) ¹¹. Les conséquences sont variables mais la menace vitale est générée par le risque d’hémorragies intracrâniennes. Le saignement peut être extracérébral, avec les hématomes extraduraux (HED) ou sousduraux (HSD), ou intracérébral. Ces lésions secondaires peuvent survenir immédiatement, après plusieurs minutes ou après plusieurs heures mais le plus souvent dans les 48 heures. Plus rarement, le délai se compte en semaines, dans le cas d’HSD surtout. On parle d’intervalle libre ¹². La notion de TC « à priori bénin » est donc importante, l’évolution de la clinique pourra ainsi confirmer l’absence de complication.

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2-d) Classifications et scores

Score de Glasgow (GCS)

Y Ouverture des yeux

Spontanée 4

Au bruit 3

A la douleur 2

Absente 1

V Réponse verbale

Orientée 5

Confuse 4

Inappropriée 3

Incompréhensible 2

Absente 1

M Réponse motrice des membres

supérieurs

Obéit à un ordre oral 6

Adaptée à la douleur 5

Orientée à la douleur 4

Flexion réflexe 3

Extension réflexe 2

Absente 1

Tableau du score de Glasgow (GCS) : valeur comprise entre 3 et 15

Il n’est plus à démontrer l’importance de l’évaluation neurologique par le score de Glasgow (GCS). Ce score est décrit en 1974 par Teasdale et Jennett ¹³ pour quantifier l’état de conscience. Avec ses 3 items, l’ouverture des yeux, la réponse verbale et la réponse motrice, le score va de 3 à 15.

Selon une méta-analyse ¹⁴ de 9 études réalisées chez l’adulte, les patients ayant un score de Glasgow inférieur à 15 présentaient environ 4 fois plus souvent une hémorragie intracrânienne que les patients ayant une vigilance normale.

Certains auteurs classent la sévérité des TC en fonction uniquement du GCS. Nous le voyons par exemple dans l’article présenté au 42ème congrès de la Société Française de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale (SFSCMF) par le Docteur Ricbourg et son équipe ¹⁵. Le TC est dit « léger » si le GCS est entre 13 et 15, « modéré » entre 9 et 12 et « sévère » s’il est inférieur ou égal à 8 ce qui était déjà le cas après l’étude de l’INSERM ⁵⁻⁶ vue précédemment.

L’étude de Prasad (analyse critique d’articles publiés entre 1974 et 1994) montre que ce score est surtout fiable dans ses tranches extrêmes : de 3 à 6 et de 14 à 15 ¹⁶. Il est dit aussi que dans certaines conditions il n’est pas mesurable. En effet quand le patient est intubé, trachéotomisé ou sous l’effet d’agents anesthésiques, sédatifs ou paralysants, cela empêche de le mesurer. De même, dans les cas d’ecchymose ou d’œdème des paupières, on peut avoir du mal à évaluer l’ouverture des yeux.

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Classification de Masters et recommandation nationale

En 1980, Stuart J. Masters publie une étude dans l’American Journal of Radiology ¹⁷. Elle conclut que les radiographies du crâne ne sont pas contributives dans l’évaluation du risque de survenue de lésions intracrâniennes après un traumatisme crânien. Cette enquête rétrospective a inclus 1845 patients traumatisés crâniens qui ont bénéficié de radiographie du crâne. Pour mener à bien le travail, tous les renseignements des patients ont été répertoriés : renseignements généraux, histoire de la maladie (type d’accident, cause du TC, perte de connaissance initiale ou PCI, durée de la PCI….), examen clinique initial et à l’admission, examen neurologique détaillé, examen du crâne et tous les résultats paracliniques (notamment les résultats de radiographie du crâne). Finalement, c’est à partir de ces données que Masters et son équipe ont cherché une corrélation entre ces signes cliniques et le risque d’apparition de lésions secondaires.

En 1987, Masters publie, dans le New England Journal, un article qui confirme que ces critères cliniques peuvent catégoriser les patients en fonction du risque évolutif de lésion intracrânienne ¹⁸. Ce travail a inclus 7035 patients victimes de traumatisme crânien qui ont été séparés en 3 groupes en fonction de leur examen clinique : « low-risk » (risque faible), medium-risk » (risque intermédiaire) et « high-risk » (haut risque). Il en ressort que les patients du premier groupe ont un risque de survenue de lésion évalué entre 0 et 2%, entre 2 et 25% pour la catégorie intermédiaire et entre 25 et 100% pour le troisième groupe.

Finalement, au terme de ce travail, Masters et son équipe ont défini trois catégories de patients selon le risque de lésions intracrâniennes. Ces groupes constituent aujourd’hui la classification de Masters (ci-dessous).

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Actuellement, en France, la recommandation nationale concernant la prise en charge des traumatismes crâniens reste, et ceci depuis sa réalisation, la classification de Masters comme le précise le Collège des Enseignants de Neurologie ¹⁹.

Par contre, en 2010, la Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU) a mis en ligne sur internet des fiches informatives destinées à la fois aux médecins généralistes et aux médecins urgentistes ²⁰ (annexe 3). Elles précisent les facteurs de risque d’évolution défavorable d’un traumatisé crânien. Elles ont été réalisées par la FTC en partenariat avec la SFMU, l’UNAFTC, le CRFTC et le Ministère de la santé, de la jeunesse et des sports.

Autres guidelines

En 1995, une classification nord-américaine nommée HISS (Head Injury Severity Scale) a été créée. Cette classification est issue d’une étude rétrospective, réalisée sur 7 ans, de plus de 25 000 cas de TC dans un hôpital du New Jersey aux Etats-Unis ²¹. Les auteurs ont voulu préciser les groupes à risque en termes de pronostic et de thérapeutique. Cinq groupes sont individualisés, les trois premiers excluent les TC graves :

- minimal head injury : TC avec GCS 15 sans PCI et examen neurologique normal.

Aucun patient de ce groupe là dans cette étude n’a subi de lésions intracrâniennes.

- minor head injury : TC avec GCS 15 avec PCI de moins de 5 minutes ou amnésie post-traumatique.

- moderate head : TC avec GCS entre 9 et 13 et/ou PCI > 5 minutes et/ou si signes neuro focaux.

De très nombreux guidelines ont vu le jour depuis les classifications que nous avons cité. Ils se basent sur celles-ci pour la plupart, mais ont élargi le champ des facteurs de risque de mauvaise évolution.

Nous devons citer The Scandinavian Rule ²² et the Dutch Rule ²³ datant respectivement de 2000 et 2001.

Ensuite sont parues les règles canadiennes, plus citées que les précédentes : New Orleans Criteria ²⁴ (NOC) (annexe 4), Canadian CT Head Rule ²⁵ (CCHR) (annexe 5).

En 2007, sont publiées par les Néerlandais The CHIP Prediction Rule ²⁶ (annexe 6) et par les Anglais The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) head Injury criteria ²⁷ (annexe 7).

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Plus récemment, en 2011, plusieurs auteurs européens se sont réunis pour la publication d’une étude via l’European Federation of Neurological Societies (EFNS) intitulée Mild Traumatic Brain Injury ²⁸. Dans cet article, on peut voir un tableau récapitulatif des différentes règles citées ainsi que le guideline proposé par l’EFNS (cf ci-dessous).

Table 13.2. Overview of prediction rules/guidelines for the detection of intracranial lesions and need for neurosurgical operation after MTBI in adults.

Risk factor EFNS 2002 NOC CCHR CHIP NICE NEXUS II

GCS =

13–15 LOC GCS =

15 LOC or PTA

GCS = 13–15 GCS = 13–14 GCS = 15 + risk factor

GCS = 13–15 Blunt head trauma

guideline n = 909 n = 3121 n = 3181 guideline

HISTORY Age + + (>60 y) + (≥65 y) + (≥60 y) or minor

(40–60 y)

+ (>65 y, if

LOC)

>65

Loss of consciousness + Inclusion Inclusion Minor − Headache + + − − Vomiting + + + (≥2) + + (>1) + Post-traumatic seizure + + Excluded + + Dizziness Pre-traumatic seizure − − − − − Anticoagulation therapy + − Excluded + + if LOC +

EXAMINATION GCS score < 15 + Excluded + (at 2 h post

injury)

+ + (2 h post +

injury) Suspicion of open or depressed

skull fracture Clinical signs of basal skull

fracture

+ + + + + + + + + + + +

Clinical signs of skull fracture + + + + − Intoxication + + − − − Persistent anterograde amnesia + + − Minor − + Focal neurologic deficit + Excluded Excluded Minor + + Retrograde amnesia + − + (>30 min) − + (>30 min) Contusion of the skull + − Minor Signs of facial fracture + + − − − Contusion of the face − + − − − GCS score deterioration + − + + (≥2 pts) or minor (1 pt) − Prolonged PTA + − + + (≥4 h) or minor (2 to

<4 h) Multiple injuries + − − − −

MECHANISM Dangerous mechanisma − − + + + if LOC High-energy trauma + − − − − Unclear trauma mechanism + − − − −

Continued post-traumatic amnesia is defined as a GCS verbal reaction of 4 and hence the GCS is by definition < 15. High-energy (vehicle) accident in EFNS defined as initial speed > 64 km/h, major auto-deformity, intrusion into passenger compartment > 30 cm, extrication time from vehicle > 20 min, falls > 6 m, roll-over, auto–pedestrian accidents, or motor cycle crash > 32 km/h or with separation of rider and bike [26, 34]. Dangerous mechanism in CHIP defined as ejected from vehicle, pedestrian or cyclist versus vehicle. Neurosurgery defined in EFNS as: death within 7 days, craniotomy, elevation of skull fracture, intracranial pressure monitoring or intubation for head injury; in NOC as craniotomy, or placing of monitoring bolt; in CCHR as death or craniotomy; in CHIP as craniotomy, elevation of depressed skull fracture, ICP monitoring. In NEXUS-II intracranial injury was defined as mass effect or sulcal effacement, signs of herniation, basal cistern compression or midline shift, substantial epidural or subdural haematomas (>1 cm in width, or causing mass effect), substantial cerebral contusion (>1 cm in diameter, or more than one site), extensive subarachnoid haemorrhage, haemorrhage in the posterior fossa, intraventricular haemorrhage, bilateral haemorrhage of any type, depressed or diastatic skull fracture, pneumocephalus, diffuse cerebral oedema, or diffuse axonal injury. GCS, Glasgow Coma Scale; LOC, loss of consciousness; EFNS, European Federation of Neurological Societies; NOC, New Orleans Criteria; CCHR, Canadian Closed Head Injury Rule; CHIP, CT in Head Injury Patients; NICE, National Institute of Clinical Excellence.

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2-e) Facteurs de risque d’évolution défavorable

De nombreux articles sont parus concernant la recherche de facteurs prédictifs de lésion intracrânienne. Ces facteurs de risque (FDR) peuvent être le témoin d’un choc violent ou bien le signe clinique direct d’une lésion intracrânienne déjà présente. Mais aussi, ils peuvent être identifiés comme une « fragilité » de la personne qui devient à risque de développer des lésions secondaires. Ces facteurs de risque quand ils sont présents déclasseraient les patients faisant partis du groupe 1 de la classification de Masters dans le groupe 2 nécessitant une surveillance médicale voire une imagerie cérébrale.

Facteurs de risque lié au blessé

Intoxication

Selon Masters, il est déjà identifié comme FDR la notion d’intoxication. Cela regroupe l’alcoolisation et l’utilisation de drogues (licites et illicites). Le risque de lésion intracrânienne est environ 1,6 fois plus élevé en cas de prise d’alcool ¹⁴. Les médicaments de type benzodiazépines par exemple et la prise de drogues peuvent altérer le niveau de conscience, ce qui empêche une évaluation neurologique correcte, sans oublier les risques propres à ces produits. Aujourd’hui, la notion d’« Intoxication » est considérée comme acquise et n’est pas remise en question dans les études les plus récentes.

L’âge

La première notion d’âge est apparue avec Jeret en 1993, qui retient un âge supérieur à 60 ans comme facteur de risque dans la genèse d'une lésion intracrânienne lors d’un TC mineur ²⁹.

On peut de nouveau citer le travail de Haydel ²⁴ de 2000, ayant débouché sur la règle NOC, qui rentre comme critère de réalisation d’une TDM l’âge supérieur à 60 ans.

Une autre étude importante est celle parue en 2002, faite par Mosenthal et son équipe ³⁰. Elle a montré que l’âge est un facteur de risque indépendant de mortalité après un TC. Etaient inclus dans ce travail plus de 600 patients victimes de TC grave avec un score de Glasgow (GCS) à 3. Les auteurs ont trouvé une survie de 40% dans le groupe 18-29 ans pour seulement 10% dans le groupe des plus de 60 ans (p<0,005).

Dans une étude américaine incluant 295 patients victimes d’un TC, malgré un GCS moyen supérieur chez les plus de 60 ans de 12 vs 9 pour les 18-29 ans, le nombre d’interventions neurochirurgicales requises étaient identiques entre les deux groupes (p<0,005) ³¹.

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C’est pour cela que l’âge apparaît comme un facteur de risque d’évolution défavorable. Mais comme on peut le voir dans le tableau publié par l’EFNS (p.20) la limite oscille entre 60 et 65 ans.

Les anticoagulants (AC)

Dans un article paru aux Etats Unis en 2007, des patients de plus de 65 ans hospitalisés à la suite d’une chute avec TC ont été étudiés ³². Dans le groupe « AC », 8% présentaient des lésions hémorragiques intracrâniennes vs 5,3% dans le groupe « non AC », cette différence est jugée significative par les auteurs (p<0,0001). De plus, la mortalité dans ce groupe était significativement supérieure à celui dit « non AC » (21.9% vs 15.2%, p < 0.04).

Dans l’étude de Mina et al. de 2002, 100 patients victimes de TC dit modéré (GCS médian = 11) étaient comparés selon qu’ils soient ou non sous traitement anticoagulant au préalable : 56 % des patients sous AC allaient décéder des suites de lésions hémorragiques intracrâniennes vs 11 % pour les patients sans AC (p < 0.02) ³³.

La prise d’anticoagulants est un critère décisionnel majeur. Tout ceci sachant qu’en France la prévalence de la prise d’anticoagulants est de plus de 600 000 patients, tous âges confondus, soit 1% de la population générale (rapport HAS 2003).

Antiagrégants plaquettaires (AAP)

La fréquence de survenue d’une Hémorragie Intra Crânienne (HIC) après TC ne paraît pas augmentée par la prise au long cours d’AAP. Dans l’étude de Spektor et al., la fréquence de survenue d’une HIC était de 24 % dans le groupe AAP et 23 % dans le groupe « contrôle » pour des patients dont le GCS moyen était à 14 ³⁴.

Les résultats en termes de mortalité sont contradictoires. Il semblerait que l’aspirine soit moins dangereuse que le clopidogrel ou l’association clopidogrel-aspirine : dans l’étude de Wong et al. le risque de décès d’un patient sous clopidogrel victime d’une HIC était multiplié par 14, alors que celui des patients sous aspirine ne différait pas du groupe contrôle ³⁵.

Les patients sous AAP seraient susceptibles de développer des lésions hémorragiques retardées : une étude incluant 61 patients (81 ± 10 ans) victimes d’une chute et d’un TC retrouvait chez 4 % d’entre eux une HIC apparue à H6 et chez 2 % une HIC apparue entre la 12ème et 24ème heure ³⁶. Les auteurs concluent que chaque patient sous AAP victime d’un TC devrait être surveillé pendant 24 à 48 heures.

Il ne paraît pas encore admis que les antiagrégants soient un facteur de risque au même titre que les anticoagulants mais nous voyons que certaines équipes font comme tel et propose une surveillance médicalisée dès la notion de prise d’AAP.

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Facteurs de risque lié à l’accident

La violence de l’accident, la notion d’impact cérébral direct et l’absence de protection de la voûte crânienne sont des facteurs de risque majeurs de mauvaise évolution.

Cinétique et violence du choc

Dans un article paru dans l’American College of Surgeons Committee on Trauma, en 1997, rédigé par Bartlett et al ³⁷. les auteurs ont retenu les facteurs de risque suivants :

Vitesse en voiture >64 km/h ; Déformation majeure du véhicule : habitacle comprimé de plus de 30 cm ; Temps d’extraction du passager > 20 minutes ; Chute > 6m ; Vitesse en moto > 32km/h ; Motocycliste éjecté ; Accident voiture et piéton.

Absence de protection céphalique

Il n’est plus à démontrer l’importance d’une protection de la boîte crânienne lors d’un choc direct à la tête.

Le Ministère des solidarités, de la santé et de la famille, le Ministère de la jeunesse, des sports et de la vie associative, l'Institut National de Prévention et d'Education pour la Santé (INPES), la Caisse Primaire d'assurance maladie et l'association Médecins de Montagne font régulièrement des campagnes de prévention. Il y a eu notamment celle de 2004-2005 avec les rappels fondamentaux comprenant le port du casque chez l’enfant pour les sports d’hiver. En réalité, l'association nationale des Médecins de Montagne recommande le port du casque quel que soit l'âge. La plupart des enfants de moins de onze ans (94,3%) sont désormais équipés de casque. Reste à convaincre les adultes qui, sur les pistes, sont encore peu nombreux à adopter ce réflexe protecteur.

Mais le port d’une protection céphalique ne concerne pas seulement les sports d’hiver mais aussi de nombreux autres sports de loisirs. Il est recommandé pour les cyclistes et obligatoire pour les utilisateurs de scooters ou de moto et dans certaines activités professionnelles notamment sur des chantiers.

Nous devons aussi signaler l’importance de mettre de côté le casque après le traumatisme pour évaluer son état et avoir une idée de la violence du choc. Ceci est déjà un réflexe acquis par de nombreux secouristes (quels qu’ils soient) mais n’est pas encore systématique.

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Histoire peu précise du TC

Ceci est un critère déjà présent dans la classification de Masters imposant une surveillance hospitalière. Il paraît évident que si on ne connaît pas les circonstances de l’accident et que l’on manque d’éléments pour évaluer la violence du choc, il vaut mieux, dans le doute, hospitaliser le patient.

Facteurs de risque lié à la clinique

La majorité des facteurs cliniques cités ci-dessous font partis de la classification de Masters et ne sont plus remis en question dans les études les plus récentes. Par contre un seul élément semble nouveau, c’est celui de « comitialité pré-TC » que nous allons détailler.

Crise comitiale pré-TC et post-TC

En 1997, une étude est faite par une équipe de neurochirurgiens, au Canada, pour démontrer que la comitialité pré-TC est un facteur de risque de lésion intracrânienne ³⁸. Elle est publiée dans Journal of Neurosurgery, écrit par Zwimpfer TJ. et son équipe. C’est une étude prospective réalisée de 1986 à 1993 à Vancouver. Plus de 1760 patients sont inclus suite à un TC; 560 cas sont dus à des chutes et 22 cas à une crise convulsive (soit devant des témoins, soit devant une forte probabilité clinico-biologique, soit devant des convulsions post-TC objectivées). 17 des 22 patients (85%) ont présenté un hématome intracrânien (5 extraduraux, 12 sousduraux), 3 ont montré des hématomes par ailleurs (soit 90,9% d’hémorragie dans ce groupe) ,18 ont nécessité l’évacuation chirurgicale de l’hématome (81,8%). L’incidence d’hématome intracrânien est significativement supérieure dans le groupe « convulsions » que dans le groupe « chute » (85% vs 39,8%, p<0,001) ainsi que le taux d’évacuation chirurgicale de l’hématome (81,8% vs 32,3 %, p<0,001). Les auteurs précisent bien que la différence significative dans les 2 groupes n’est pas due à une différence d’âge, d’intoxication alcoolique ou la sévérité du choc. Par contre, il est précisé que sont inclus dans le groupe « comitialité » des patients en état convulsif post-TC sans avoir pu prouver que la crise était initiale ; alors que la notion de crise comitiale précoce est un signe clinique de gravité déjà identifié à l’époque, comme dans la classification de Masters ou dans d’autres guidelines comme dans la CHIP Prediction Rule (annexe 6).

Perte de connaissance initiale

La perte de connaissance au moment d’un choc sur la boîte crânienne est le signe d’une commotion cérébrale .Sa présence nécessite une hospitalisation.

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Modification de la conscience

L’échelle de Glasgow, comme on l’a vu page 17, est parfois utilisé comme seul outil d’évaluation de la gravité post-TC.

Vomissements

Au moins 3 épisodes ¹⁴.

Céphalées

Classiquement d’aggravation progressive ou intolérables ¹⁴.

Amnésie

Antérograde, rétrograde ou amnésie persistante des faits.

Déficit neurologique focal

Signes dus à une atteinte d’une fonction cérébrale ou d’une autre partie du corps.

Polytraumatisme

Signe d’un choc violent et de la nécessité de prendre en charge toutes les lésions.

Suspicion de fracture du crâne

Rhinorrhée / otorrhée claire ou hémorragique, hématome périorbitaire ou derrière l’oreille (critères de NICE ²⁷) ce qui est le signe soit d’une fracture du crâne soit d’un choc violent à la tête et donc un risque plus élevé de lésion intracrânienne.

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3) Prise en charge des traumatismes crâniens bénins en zone rurale

3-a) Problématique générale

On comprend bien que le traumatisme crânien soit un problème majeur de santé publique, tant par ses risques évolutifs que par les coûts de santé qu’il engendre.

Du problème de médecine légale et du principe de précaution, les médecins trouvent souhaitable de dépister précocement les lésions intracrâniennes chez des patients dont l’examen clinique est normal, par la pratique systématique d’un scanner. Ce moyen est jugé suffisamment sécurisant pour permettre un retour rapide des patients à leur domicile, à condition de ne pas le réaliser trop vite, c’est à dire pas avant la 6ème heure ³⁹. Mais cet examen expose les patients à une irradiation aux rayons X non négligeable; elle est 1000 fois plus importante lors d’un scanner cérébral que lors d’une simple radiographie. C’est sans compter le coût engendré qui est jugé élevé.

Le nombre de tomodensitométrie (TDM) effectuées a augmenté de manière exponentielle, en général mais aussi dans la prise en charge des TC. Aux Etats-Unis, en 1993, le coût global des scanners dans les TC bénins serait estimé à plus de 200 millions de dollars par an. Une étude américaine estime à 20 millions de dollars d’économie par an pour une réduction potentielle de 10% de prescriptions de TDM lors des TC mineurs ⁴⁰. Un article de 2007 de Manessiez et son équipe pose très bien le problème, qui est de diminuer la prescription de scanner en s’appuyant sur des critères bien précis et ceci sans prendre de risque pour les patients ⁴¹. Les études figurant dans cet article montrent qu’il est possible de diminuer la prescription de scanner de plus de 15% sans laisser passer de patient ayant une évolution défavorable. La question se pose aussi concernant l’hospitalisation des malades pour surveillance médicale. Les enjeux de cette prise en charge sont donc de dépister précocement les patients à risque d’aggravation neurologique et de réserver les ressources de soins hospitaliers aux patients qui en ont besoin.

Actuellement, il est étudié par différentes équipes médicales l’intérêt du dosage d’une protéine pour poser l’indication d’un scanner cérébral après un traumatisme crânien à priori bénin. Cette protéine, nommée S100-β, aurait un taux sanguin augmenté lors d’une souffrance du tissu cérébral. Son dosage, réalisé précocement après un choc crânien, poserait, lorsqu’il revient augmenté, l’indication d’une imagerie cérébrale. Le Docteur Régis Ribéreau-Gayon et son équipe du service des urgences du Centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux, associé à Emmanuel Lagarde, de l’INSERM, ont cherché à évaluer l'intérêt diagnostique de la protéine S100-β dans la prise en charge du TCL aux urgences en comparaison avec l'imagerie par tomodensitométrie. L’étude vient de paraître dans Annals of Emergency Medicine ⁴². Elle est réalisée à partir de données issues d'une cohorte prospective de patients âgés de plus de 15 ans, victimes d'un TCL (score de Glasgow supérieur ou égal à 13) et admis aux urgences. Au total 1.560 patients ont été inclus. Pour chacun d’eux, un scanner cérébral a été effectué et le taux de S100-β plasmatique a été mesuré dans les six heures après l'accident. Le scanner a révélé une lésion liée au traumatisme crânien chez

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111 de ces patients, soit 7% de la cohorte. En considérant un taux de protéine S100-β de 0,12 µg/L comme seuil positif au dessus duquel la présence de lésions est avérée, la sensibilité du dosage était de 99,1% et la valeur prédictive négative de 99,7%. Selon les auteurs, si le test était utilisé comme indication du scanner, 19% d’entre eux aurait pu être évités. On est donc dans l’attente de validation de cette technique.

De nos jours, dans les Services d’Accueil des Urgences (SAU) du département, les médecins appliquent soit leur propre protocole de prise en charge des TC bénins soit la classification de Masters. En pratique, dans toutes les situations, si le patient habite loin du SAU, il est gardé dans le service pour surveillance. Par contre, il pourra rentrer à son domicile dans les cas de figure suivants : soit il ne présente pas de critères d’hospitalisation ni de réalisation d’une TDM soit il a un scanner cérébral normal (à H6) et pas de critères d’hospitalisation. Systématiquement, des informations de surveillance orales et/ou écrites lui sont données. Il doit être accompagné d’une tierce personne, « de confiance », qui peut l’amener aux urgences par ses propres moyens, ou au moindre doute appeler le 15. Des signes d’alerte sont décrits au patient et à l’entourage qui doivent imposer un retour aux urgences. Le plus souvent une fiche de conseils est remise. Il n’en existe pas de consensuelle, elle est réalisée par les médecins responsables des différents SAU. On peut alors se demander comment les urgentistes choisissent les signes d’alerte, comment ils évaluent la « fiabilité » de la tierce personne et comment ils rédigent cette fiche de surveillance.

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3-b) Problématique en zone rurale

En 2006, le Docteur Stéphane BERSAC a présenté une thèse de médecine générale sur l’exercice médical en zone rurale ⁴³. Un questionnaire a été rempli par les médecins généralistes ruraux des Alpes-Maritimes, à l’époque au nombre de 40. Dans cette étude, sont relevés des paramètres d’éloignement géographique. La distance entre le cabinet et le service d’accueil des urgences le plus proche varie de 25 à 92 km, avec une moyenne de 49,6 km. Le délai d’intervention du SMUR varie entre 10 et 60 minutes avec une moyenne à 33,3 minutes. Cet isolement est fortement ressenti par les médecins de l’échantillon : il est considéré comme le principal problème. Dans son étude, notre confrère a aussi relevé les points négatifs de la pratique médicale en zone rurale dont les principaux cités sont la surcharge de travail et l’excès de stress.

En zone rurale, la particularité est donc d’être en zone isolée, éloignée d’un centre hospitalier pourvu d’un plateau technique, d’être le premier à donner un avis médical mais aussi d’avoir une importante charge de travail pouvant limiter une surveillance à domicile.

Finalement, un médecin généraliste exerçant en zone rurale, appelé pour examiner un patient victime de TC, va devoir se poser les mêmes questions qu’un urgentiste. « Ce patient peut-il rentrer à son domicile ? » « Si oui, est-il entouré d’une tierce personne ? » « Celle-ci est-elle « fiable » et de « confiance » ? » Mais à la question « habite-t-il loin », le plus souvent c’est la même réponse : « oui » et le plus souvent « en zone montagneuse ». Hors, il n’existe pas de protocole proposé aux médecins ruraux. On peut alors se demander s’il n’est pas difficile pour le médecin face à un TC, de prendre la responsabilité de garder le patient sous surveillance à domicile même avec l’aide d’une tierce personne. Dans le cas d’apparition de signes d’alerte, si le patient habite loin d’un service d’urgences équipé d’un scanner et que pour s’y rendre il faut emprunter des routes sinueuses de montagne, parfois de nuit, ceci semble assez compliqué et risqué. De plus, quel délai peut être jugé acceptable pour qu’un patient soit ramené par son entourage aux Urgences en cas de signes d’alerte ? A l’inverse, si le médecin généraliste fait le choix de transférer le patient vers un service d’urgences, une autre question peut être posée : « Quand doit-il médicaliser le transfert du patient ? »

Par ailleurs, nous pouvons constater que le référentiel national sur la prise en charge des traumatismes crâniens date des années 80 et que les nouvelles fiches informatives contiennent de nombreuses et nouvelles informations qui n’ont peut être pas été transmises aux médecins généralistes quels qu’ils soient.

Par contre, si l’avenir confirme l’intérêt du dosage de la protéine S100-β dans le dépistage de patients à risque de complications, on peut alors se demander si les protocoles changeront de nouveau. Quel rôle sera donné aux médecins ruraux ? Lorsque leur laboratoire est fermé, devront-ils transférer tous les patients dans un service d’urgences afin de réaliser le dosage de cette protéine ? A moins qu’un jour on arrive à un dosage rapide comme il est possible pour d’autres marqueurs (HemoCue®, CRP quickread® etc.…), qui pourrait se faire dès la première consultation médicale.

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NOTRE ETUDE

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1) Objectifs

L’objectif principal de notre étude est de décrire la prise en charge des traumatismes crâniens bénins de l’adulte en zone rurale des Alpes-Maritimes.

Les objectifs secondaires sont de comparer la pratique des généralistes concernés avec les recommandations actuelles, de décrire les difficultés d’application de ces recommandations en relation avec les particularités d’exercice en zone rurale et de proposer une fiche d’aide à la prise en charge des traumatismes crâniens de l’adulte.

2) Méthodes

Notre étude est une enquête de pratique, dont le sujet est la prise en charge des traumatismes crâniens bénins. Le référentiel choisi est la classification de Masters.

Elle est réalisée à travers un questionnaire (annexe 8). Celui-ci inclut 16 questions, toutes fermées, dont 10 d’entre elles contiennent un espace libre pour y écrire d’éventuelles suggestions.

Un seul questionnaire par médecin devait être rempli. Il était précisé qu’il fallait s’appuyer sur des cas cliniques concrets pour remplir le formulaire, au moins 4 si possible. Les dossiers patients devaient être choisis parmi les cas cliniques rencontrés sur l’année 2010-2011. Les questions concernent d’abord les informations générales des médecins généralistes participant à l’étude, sur leur(s) mode(s) d’exercice et leur formation(s). Ensuite ils sont questionnés sur leur prise en charge des traumatisés crâniens et sa particularité, la comparant de manière détaillée, critère par critère, au référentiel choisi. Puis le questionnaire débouche sur des propositions d’améliorations à apporter dans ce domaine.

Les étapes suivantes se sont succédé :

- Appel téléphonique de tous les généralistes de la liste pour informer du sujet de l’étude et de ses objectifs, et ensuite demander l’accord de participation à l’étude.

- Envoi du questionnaire par mail ou par courrier selon la demande des médecins participants.

- Devant le peu de réponses obtenues, 3 semaines après, une relance par mail est faite auprès des gens initialement contactés par mail, puis un appel téléphonique est réalisé auprès de tous les participants. Cet appel vérifiait la bonne réception du questionnaire, demandait la ou les raison(s) d’absence de réponse et faisait office de relance.

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En pièces jointes au questionnaire ont été remises :

- Une lettre de présentation reprenant les motivations et les objectifs de l’étude (annexe 9).

- Un exemplaire de fiche patient de l’association des Médecins de Montagne (annexe 2).

- Un exemplaire de fiche informative mise en ligne sur internet par la SFMU (annexe 3).

3) Population cible

La population concernée par l’enquête regroupe les médecins généralistes de la zone rurale des Alpes-Maritimes.

Les médecins faisaient tous partie de la liste du Conseil Général des Alpes-Maritimes mise à jour à la rentrée 2010. Cette liste nous a été remise par le Docteur Josseran, sous-directeur de la Santé au Conseil Général des Alpes-Maritimes et a été réalisée à partir de la carte administrative délimitant la zone des Pôles d’Excellence Rurale (p.9).

La population cible comprend 30 médecins généralistes, exerçant tous une activité libérale.

4) Recueil et analyse des données

Le recueil de données s’est étalé d’Avril 2011 à fin Juillet 2011.

Il est fait à partir des courriers électroniques et des courriers papiers renvoyés qui comprenaient à chaque fois un questionnaire rempli.

Toutes les réponses contenaient un questionnaire rempli et 6 d’entre elles contenaient des données sur des cas cliniques concrets rencontrés sur la saison d’hiver 2010-2011. Parmi les 6, figure celle du Dr Giraud, directeur de cet étude ; il a fourni la totalité des cas cliniques de la saison d’hiver 2010-2011 de Valberg (37 cas adultes). Seulement 4 parmi eux ont été sélectionnés, pour éviter d’analyser l’application des recommandations sur le travail d’un seul médecin. Quatre étaient le chiffre choisi au préalable. On a décidé de prendre les 4 derniers cas cliniques de la saison. Sinon il y a 5 autres cas qui ont été décrits par 5 autres médecins (1 cas par médecin).

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Toutes les réponses ont été intégrées à un tableau Excel, par le programme Microsoft Office.

Nous avons ensuite incorporé une majorité des réponses à des diagrammes et autres graphiques, toujours à l’aide du programme Excel.

Puis, nous avons tenté d’effectuer une analyse qualitative de toutes les données enregistrées.

Aucune analyse statistique n’est réalisée devant l’absence de groupes comparables dans cette enquête. Seulement un calcul de pourcentage pour chaque élément de réponse identifié est fait.

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RESULTATS

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Parmi les 30 médecins généralistes initialement concernés par notre enquête, 14 y ont participé (46,7%). Sur les 20 contactés initialement par mail, 6 ont répondu par mail et 6 autres ont finalement répondu par courrier. Parmi les 9 médecins directement contactés par courrier, seulement 2 ont répondu. Un médecin a refusé d’emblée de recevoir le questionnaire, un autre avait envoyé sa réponse mais le courrier ne nous est jamais parvenu et ne l’a pas réalisé une seconde fois. Un troisième faisait parti de la liste mais n’exerçait plus étant à la retraite depuis peu et n’a pas répondu. Les autres raisons de l’absence de réponse sont multiples. Un médecin était en arrêt maladie pour une intervention chirurgicale, plusieurs ont cité le manque de temps vu leur activité soutenue et un dernier préparait son départ pour changer d’installation.

1) Données générales

• Age

L’âge moyen des médecins généralistes ayant participé à l’étude est de 51 ans ; le plus jeune a 38 ans et le plus vieux 62 ans.

• Sexe

Parmi les 14 participants, il y a 11 hommes et 3 femmes.

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• Expérience

6 de ces médecins ont plus de 25 ans d’expérience, 6 entre 16 et 25 ans et 2 entre 6 et 15 années d’expérience.

• Type d’exercice

Parmi les 14 généralistes participants :

8 travaillent en cabinet seul et 6 sont en cabinet de groupe.

6 travaillent aussi en hôpital.

8 ont une activité parmi les pompiers.

2 ont une activité en EHPAD.

1 seul a une activité de médecin coordinateur au SAMU.

Au total, en moyenne, les généralistes de l’étude ont entre 2 et 3 activités cumulées.

• Moyens de Formation Médicale Continue

Voici les différents modes de formation continue des généralistes de l’étude :

En moyenne, les généralistes utilisent entre 3 et 4 moyens de formation continue.

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2) Les traumatismes crâniens : informations, recommandations et prise en charge

• « Vous sentez-vous assez informés sur les TC ? »

6 généralistes ne se sentent pas assez informés sur les TC (43%) alors que

8 se sentent assez informés (57%).

• « Combien de TC d’apparence bénigne voyez-vous en moyenne par an ? »

10 généralistes de l’étude voient entre 10 et 50 TC par an (71%), 2 d’entre eux en voient moins de 10 (14%), et 2 entre 50 et 100 (14%). Ceux qui en voient le plus exercent dans une station de sport d’hiver.

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• « Rencontrez-vous des difficultés devant la prise en charge d’un TC d’allure bénigne ? »

Il y a autant de généralistes qui rencontrent des difficultés face à la prise en

charge d’un TC que de généralistes qui n’en rencontrent pas.

• « Quelles difficultés rencontrez-vous (si vous en rencontrez) ? »

Sur les 7 généralistes qui rencontrent des difficultés dans la prise en charge des TC les raisons invoquées sont :

- L’éloignement géographique : pour 6 d’entre eux. - La décision de transfert : pour 3 d’entre eux. - La connaissance de recommandations : pour 2 d’entre eux.

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Lien entre difficultés ressenties et l’âge ?

On peut remarquer que les médecins qui ressentent des difficultés ont des âges « extrêmes » : moins de 40 ans et plus de 55 ans. Ceux qui ne ressentent pas de difficultés ont tous entre 45 et 55 ans.

Lien entre difficultés et années d’expérience ? Il en est de même avec les années d’expérience : les difficultés sont plutôt

ressenties par ceux qui exercent depuis moins longtemps ou depuis plus de 25 ans.

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Lien entre difficultés ressenties et nombre de TC vus ? Il n’y a pas de corrélation évidente entre le nombre de TC vus et les difficultés ressenties mais les 2 médecins qui en voient moins de 10 par an ressentent des difficultés.

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• « Connaissez-vous des recommandations sur la prise en charge des TC ? Si oui lesquelles ? Les appliquez-vous ? »

9 généralistes disent connaitre des recommandations (64%) et 5 non (46%).

Parmi les 9 :

1 cite les cours de la CAMU, 1 la SFMU, 1 la classification de Masters, 1 évoque celles des médecins de montagne, 2 citent « les principes généraux », 3 ne précisent pas lesquelles.

Parmi eux, 8 disent les appliquer dans leur pratique.

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• « Pensez-vous que la classification de Masters est applicable dans votre pratique quotidienne ? »

12 des 14 médecins généralistes pensent que cette classification est applicable dans leur pratique quotidienne (86%).

• « Pour quelles raisons cette classification ne serait-elle pas applicable ? Quelles sont vos suggestions ? »

Les 2 médecins qui trouvent cette classification inutilisable dans leur pratique évoquent les raisons suivantes:

- Un dit que la « surveillance à domicile est difficile en milieu rural ».

- L’autre dit que cette « classification est trop rigide ».

Des suggestions ont été proposées par 3 médecins :

- « La classification est applicable mais il faut garder en tête l’éloignement géographique et la notion de tares associées »

- Un autre pense que la classification est applicable mais propose une conduite à tenir selon une échelle chiffrée de Glasgow.

- « La classification est trop rigide : il faut faire attention à l’éloignement géographique, les traitements en cours et les conditions de vie »

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• « Un patient du groupe 1, selon vous, pourrait-il être hospitalisé ? Si oui, pour quelles raisons ? »

Pour 12 des médecins, un patient du groupe 1 peut être hospitalisé (86%).

Les raisons d’hospitaliser un patient du groupe 1 seraient selon eux :

- Un traitement par AVK pour 5 d’entre eux (36%),

- Un ajoute aussi les antiagrégants (7%),

- 4 citent l’âge sans précision (29%),

- 3 citent les tares associées (21%),

- 5 évoquent l’isolement du patient (36%),

- 1 parle de l’éloignement géographique (7%),

- 3 (21%) disent que la surveillance médicale est difficile (pas assez de temps pour revoir un malade…emploi du temps trop chargé....pas de relai pendant les congés…), l’un d’eux précise même que la « surveillance médicale est risquée en milieu rural »,

- 1 évoque « l’évolution clinique pendant une surveillance de 36h environ ».

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• « Pour chaque critère du groupe 2 de la classification, quelle est, selon vous, sa pertinence en termes de risque évolutif ? Elevée (E), Moyenne (M) ou Faible (F) ? »

Les critères jugés importants de manière unanime ou quasi-unanime (13 ou 14 réponses en E, entre 90 et 100% de réponses) sont :

- Crise comitiale précoce

- Fracture de la base

Pour les autres critères :

Pour le critère « conscience modifiée lors du TC », 8 médecins le jugent ayant une pertinence « élevée » (57%), 4 une pertinence « moyenne » (29%) et 2 une pertinence « faible » (14%).

Pour les « céphalées progressives », 10 disent qu’il a une pertinence « élevée » (71%) et 4 une pertinence « moyenne » (29%).

Pour la notion d’ « intoxication », 8 le qualifie en terme de pertinence « élevée » (57%), et 6 de pertinence « faible » (43%).

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Pour l’ « histoire peu précise du TC », 5 le mettent dans la catégorie pertinence « élevée » (36%), 7 dans la catégorie pertinence « moyenne » (50%) et 2 dans la catégorie pertinence « faible » (14%).

Pour les épisodes de « vomissements », 6 le classent en pertinence « élevée » (43%), 6 en pertinence « moyenne » (43%) et 2 en pertinence « faible » (14%).

Pour la notion d’ « amnésie », 6 le mettent dans la catégorie de pertinence « élevée (43%), 5 dans la catégorie de pertinence « moyenne » (36%) et 3 dans la catégorie de pertinence « faible » (21%).

Pour l’existence d’un « polytraumatisme », 8 disent que c’est un critère à pertinence « élevée » (57%) et 6 à pertinence « faible » (43%).

Pour les « lésions faciales sévères », 9 pensent que ce critère a une pertinence « élevée » (64%) et 5 une pertinence « moyenne » (36%).

Pour la « suspicion de maltraitance », 9 le mettent dans la catégorie de pertinence « élevée (64%) et 5 dans la catégorie de pertinence « faible » (36%).

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• « Pensez-vous que la classification de Masters permette d’évaluer le risque de lésion intracrânienne post-TC ? »

10 des 14 médecins pensent que la classification de Masters permet d’évaluer correctement le risque de lésion intracrânienne après un TC (71%).

Les raisons citées par les 3 médecins ayant répondu NON à la précédente question sont :

- « Il y a trop de variabilités interindividuelles ».

- « La classification ne parle pas de critères évolutifs ».

- « Il manque la notion de traitement anticoagulant et d’antiagrégant ».

Des suggestions sont faites par 4 médecins :

- « Il faut ajouter des critères évolutifs à la classification ».

- « Il faut ajouter les traitements à risque ».

- « On pourrait retirer les éléments de gravité non équivoques de la classification, qui sont selon moi : polytraumatisme, fracture de la base, lésions faciales sévères; mais par exemple ajouter les critères d’isolement social et de traitement anticoagulant. ».

- « Il ne faut pas être trop sûr de soi ».

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• « Quels sont, selon vous, parmi les critères suivants les plus importants dans l’indication d’une surveillance hospitalière d’un patient victime de TC ? Quelles sont vos suggestions ? »

Les critères jugés importants de manière quasi-unanime ou unanime :(13 ou 14 réponses positives, soit entre 90 et 100%) :

Notion de PCI Un score de Glasgow initial inférieur à 15 Une anomalie de la coagulation

Les critères jugés importants (entre 10 et 13 réponses positives, soit entre 70 et 90%) sont :

L’isolement L’éloignement géographique

Les critères ayant entre 6 et 9 réponses positives (entre 43 et 64%) sont :

La durée de la PCI Un mécanisme violent de l’accident Un TC post-comitialité

En ce qui concerne la durée de la PCI, les 6 médecins l’ayant cité ont donnés les propositions suivantes : « > 3 minutes », « > 5 minutes », « > 5 secondes », « > 30 secondes », « selon le contexte » et un n’a pas précisé.

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Les critères ayant moins de 5 réponses positives (moins de 36%) sont :

L’âge du patient L’absence de protection pendant l’accident

En ce qui concerne l’âge des patients, les 4 médecins jugeant ce critère important ont donné les propositions suivantes : « > 70 ans », « > 50 ans et selon les facteurs de risque cardio-vasculaires», 2 n’ont pas précisé de tranche d’âge.

La case « Autre(s) » a été cochée une seule fois, le médecin a ajouté l’importance des Antécédents du patient.

• « Pensez-vous transférer les victimes de TC d’apparence bénigne vers l’hôpital le plus proche : par excès, à bon escient ou insuffisamment ? »

8 médecins pensent transférer les patients « par excès » (57%), 5 « à bon escient » (36%) et un « insuffisamment » (7%).

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3) Protocole d’aide sur la prise en charge des TC

• « Pensez-vous qu’il vous serait utile d ‘avoir une fiche d’aide à la prise en charge des traumatismes crâniens d’apparence bénigne ? » Tous les médecins de l’enquête pensent qu’il est utile d’avoir une fiche d‘aide à la prise en charge des TC (100%).

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• « Quel type de fiche d’aide vous semble convenir ? Masters ? Celle de la SFMU ? celle des Médecins de Montagne (MM) ? Autre ? »

6 des 14 médecins (43%) ont proposé une fiche qui serait un mix des 3 fiches proposées ; 2 proposent un mix de Masters et celle des MM (14%), 2 plutôt un mix de Masters avec celle de la SFMU (14%), 1 autre un mix entre les fiches de la SFMU et des MM (7%).

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4) Dossiers patients

Les 4 dossiers sélectionnés parmi les cas clinique relevés à Valberg :

1er cas : Homme de 55 ans, accident en ski, collision avec une autre personne, non casqué, TC avec PCI de durée indéterminée : patient hospitalisé.

2ème cas : Femme de 52 ans, chute accidentelle en marche à pied, TC sans PCI, plaie de la mandibule : patiente hospitalisée.

3ème cas : Femme de 45 ans, chute en ski sans collision, non casquée, TC sans PCI : Retour à domicile (RAD).

4ème cas : Homme de 46 ans, chute en ski, TC, présentant à l’arrivée une crise convulsive : patient hospitalisé.

Les 5 cas cliniques mentionnés par les 5 autres médecins sont :

5ème cas : Femme 42 ans, chute en ski sur un rocher, TC sans PCI mais trauma du rachis cervical : patiente hospitalisée.

6ème cas : Homme de 47ans, chute en ski, TC sans PCI, doute sur une fracture de l’omoplate et du scaphoïde : patient hospitalisé.

7ème cas : Homme de 38 ans, chute en miniski, TC avec PCI, examen neurologique normal : patient hospitalisé.

8ème cas : Femme 43 ans, TC par une perche, pas de PCI, plaie superficielle frontale gauche : RAD.

9ème cas : Homme de 32 ans, TC par télésiège, pas de PCI, plaie superficielle du scalp : RAD.

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DISCUSSION

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1) Résultats

Prise en charge des TC en zone rurale.

On ne peut pas conclure et dire que les généralistes ressentent une difficulté dans la prise en charge des TC. En effet de manière partagée, ils la jugent « difficile » et « non difficile ».Quand elle est jugée difficile, « l’éloignement géographique » est la raison la plus souvent citée. Les médecins qui ressentent des difficultés dans leur pratique sont soit les plus jeunes soit les plus âgés. Ceci est en corrélation avec leur expérience qui est soit comprise entre 6 et 15 ans soit de plus de 25 ans. Il n’y a pas de lien évident entre le nombre de TC vu et cette sensation de difficulté, mais on note que les 2 médecins qui en voient moins de 10 par an font partie de ceux qui en ont. Tous ces éléments sont contradictoires avec la dernière réponse du questionnaire : 100% des médecins disent qu’il leur serait utile d’avoir une fiche d’aide à la prise en charge des TC.

Il en est de même concernant les informations véhiculées sur la prise en charge des TC bénins. Elles sont jugées de manières comparables « suffisantes » et « insuffisantes », ce qui est aussi contradictoire avec la dernière réponse du questionnaire.

D’autre part, un peu plus de la moitié des médecins de l’enquête pensent transférer les patients vers un centre hospitalier « en excès » du fait des spécificités de la médecine en zone isolée et par principe de précaution.

Recommandations sur la prise en charge des TC

Les recommandations en vigueur ne sont pas connues des médecins de l’étude.

Les médecins ne pensent pas que tous les critères décisionnels du référentiel soient des critères pronostics fiables. Les seuls critères du groupe 2 de la classification de Masters (p 18) jugés importants, de manière quasi-unanime, dans l’évaluation du risque évolutif sont « la crise comitiale précoce » (100%) et « la présence d’une fracture de la base » (93%).

Les autres critères de cette deuxième colonne sont jugés importants mais sans faire l’unanimité tel que : « céphalées progressives » à 71%, « lésions faciales sévères » à 64%, « suspicion de maltraitance » à 64%, « poly traumatisme » à 57%, « intoxication » à 57%, « vomissements » à 43%, « amnésie » à 43% et « histoire peu précise du TC » à 36%. Pourtant ces éléments figurent dans les guidelines. On peut se demander si ces items sont correctement compris ou imprécis ou jugés évidents. L’étude ne permet pas de répondre à ces questions. Un médecin précise dans les suggestions

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que les critères « polytraumatisme » et « lésions faciales sévères » sont tellement évidents qu’ils pourraient éventuellement être retirés de la classification.

Pour le critère de « conscience modifiée lors du TC » seulement 57% pensent que c’est un élément pertinent. Ceci est un résultat paradoxal, vu que 100% des médecins jugent la notion de PCI comme un critère prédictif majeur d’évolution défavorable. Peut être que le terme « conscience modifiée lors du TC » est moins clair que le terme de « PCI ».

Malgré ces remarques, une grande majorité des médecins (71%) disent que les recommandations actuelles représentées par la classification de Masters permettent une correcte évaluation du risque de lésion intracrânienne post-TC. Pour eux, ces recommandations sont applicables en zone rurale mais signalent tout de même des modifications à y apporter.

Des critères propres à la médecine rurale sont cités comme « l’éloignement géographique » et « l’isolement » dont il faudrait tenir compte. D’après l’enquête, les critères les plus importants (entre 90 et 100% des réponses) sont : « la notion de PCI », « un score de Glasgow inférieur à 15 » et « une anomalie de la coagulation ». D’autres critères comme « la durée de la PCI » (sans précision), « un mécanisme violent de l’accident » et « une comitialité pré-TC » sont jugés comme ayant une pertinence élevée par une moyenne de 50% des médecins. Enfin, le tiers des médecins pensent que les critères d’ « âge » et d’ « absence de protection céphalique » pendant l’accident sont aussi pertinents.

Comme on l’a vu, certains de ces critères figurent déjà dans la fiche informative publiée par différentes associations notamment la SFMU, mais celle-ci ne fait pas office de protocole ni de recommandation nationale.

Protocole d’aide à la prise en charge.

De manière unanime, il est jugé nécessaire de mettre à disposition des médecins une fiche d’aide à la prise en charge des traumatismes crâniens (100%).

Pour une grande majorité, cette fiche doit se baser sur la recommandation en vigueur de Masters (86%). Mais des informations figurant sur des fiches comme celle de la SFMU et des Médecins de Montagne doivent selon eux y être incorporées ainsi que des critères propres à la médecine en zone isolée.

Enfin, ils proposent, pour la plupart (79%), un protocole décisionnel plutôt qu’une liste exhaustive de critères.

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2) Dossiers patients

Le peu de dossiers cliniques recueillis ne nous permet pas de faire une étude comparative jugeant de l’application des recommandations actuelles par les généralistes en zone rurale. Les antécédents des patients ne sont pas précisés, leur traitement habituel non plus et l’examen clinique n’est pas détaillé. Par ailleurs, on ne connaît pas les moyens de transfert des patients hospitalisés.

Par contre, sur ce petit échantillon de 9 cas, nous pouvons constater qu’aucun patient ayant présenté une PCI n’est rentré à son domicile. D’autre part, les patients victimes d’un TC sans PCI qui ont été hospitalisés avaient soit des suspicions de fracture soit des plaies à suturer donc d’autres raisons de transfert.

3) Limites de notre étude

Le premier point faible de l’étude est le petit nombre de participations : moins de 50% (46,6% précisément). Différentes raisons peuvent être en cause. La première peut être que le questionnaire est trop long et trop chronophage. En effet, d’emblée on pouvait voir qu’il y avait 4 pages à remplir, même si celles-ci contenait un tableau assez volumineux pour exposer le référentiel de l’étude. La deuxième raison peut être liée à la période choisie pour faire l’étude, s’étalant du printemps à l’été, période de congés mais aussi de grand nombre de consultations vu l’affluence de touristes. La troisième peut être du fait que les généralistes sont très régulièrement sollicités pour des participations à des thèses. Cette sollicitation ne fait que s’accroître vu l’augmentation d’internes en médecine générale ces dernières années dans notre département (nombre ayant doublé entre la promotion 2007 et 2008).

Le deuxième point faible est le petit nombre de cas cliniques recueilli du fait d’un échange d’information indirecte par mail ou par courrier et non pas lors d’un rendez-vous. Nous n’avons pu vérifier que le questionnaire était à chaque fois rempli avec appui de dossiers cliniques. Il était trop fastidieux pour les généralistes ayant participé de retranscrire des cas cliniques par mail ou par courrier en plus du remplissage du questionnaire et difficile de programmer un rendez-vous avec chacun des médecins sur cette période vu leur emploi du temps chargé.

Le troisième point faible est que notre étude soit qualitative.

65

4) Proposition d’actions d’amélioration

Au vu des résultats de notre étude, plusieurs propositions nous semblent pertinentes pour améliorer les pratiques des médecins généralistes exerçant en zone isolée.

- Organiser une réunion de formation continue pour les généralistes qui le souhaitent, avec une mise au point sur les Traumatismes Crâniens bénins réalisée par des spécialistes du CHU de Nice.

- Réaliser avec ces spécialistes et des urgentistes un protocole de prise en charge des traumatismes crâniens bénins.

- Réaliser une fiche de conseils de surveillance des victimes de TC bénins que les généralistes pourraient remettre à l’entourage.

- Diffuser, avec l’aide du Conseil Général des Alpes-Maritimes, ces nouveaux documents auprès des médecins du département exerçant en zone rurale.

Nous proposons maintenant deux exemples de documents :

- Un protocole de prise en charge des TC d’allure bénigne de l’adulte en zone rurale

- Une fiche de conseils de surveillance.

Ces propositions pourraient être le sujet d’autres travaux de thèses visant à améliorer ces fiches et évaluer leur reproductibilité.

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Proposition d’un protocole de prise en charge des TC bénins de l’adulte en zone rurale

Y ouverture des yeux

Spontanée 4

Au bruit 3

A la douleur 2

Absente 1

V réponse verbale

Orientée 5

Confuse 4

Inappropriée 3

Incompréhensible 2

Absente 1

M réponse motrice des membres supérieurs

Obéit à un ordre oral 6

Adaptée à la douleur 5

Orientée à la douleur 4

Flexion réflexe 3

Extension réflexe 2

Absente 1

Tableau du score de Glasgow (GCS) : valeur comprise entre 3 et 15

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Proposition d’une fiche de surveillance :

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CONCLUSION

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Notre travail permet de prendre conscience que la prise en charge d’un traumatisme crânien d’allure bénigne est réellement un enjeu autant médical que financier.

Une revue de la littérature a permis de mieux identifier les facteurs de risque d’apparition de lésions intracrâniennes secondaires. Nous avons vu que certains de ces facteurs figurent déjà dans la classification de Masters, le référentiel national. Cependant, notre travail montre que cette recommandation doit être réactualisée.

Les résultats de l’enquête précisent qu’il y a autant de généralistes qui rencontrent des difficultés face à la prise en charge d’un traumatisme crânien que de généralistes qui n’en rencontrent pas. Les raisons principales aux difficultés ressenties sont l’éloignement géographique ainsi que l’isolement des patients et des médecins. Paradoxalement, une information importante est révélée : 100% des généralistes participants demandent à avoir à leur disposition un protocole de prise en charge des traumatismes crâniens d’apparence bénigne. Un exemple de ce type a alors été proposé ainsi qu’une fiche de conseils de surveillance. Cette fiche pourrait être remise à l’entourage d’un patient victime de TC ne présentant pas de critères d’hospitalisation. D’autres travaux de thèse pourraient à l’avenir améliorer ces propositions et étudier l’utilisation de telles fiches.

Par ailleurs, si les études actuellement menées confirment un rôle important du dosage de la protéine S100-β, on pourra distinguer les patients nécessitant une surveillance de ceux qui n’ont pas de risque. Alors de nouveaux protocoles seront probablement réalisés et devront ensuite être adaptés à la médecine rurale.

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LISTE DES ABREVIATIONS

AAP : Antiagrégants plaquettaires

AC : Anticoagulants

AVK : Anti-vitamine K

CCHR : Canadian CT Head Rule

CHIP : CT in Head Injury Patients

CRFTC : Centre Ressources Francilien du Traumatisme Crânien

CT : Computed Tomography

EHPAD : Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes

EFNS: European federation of neurological societies guidelines

FTC : France Traumatisme Crânien

GCS : Glasgow Coma Scale

HIC : Hémorragie intracérébrale

MM : Médecins de Montagne

NOC : New Orleans Criteria

PCI : Perte de connaissance initiale

RAD : Retour à domicile

SAMU : Service d’Aide Médicale Urgente

SFMU : Société Française de Médecine d’Urgence

TC : Traumatisme crânien

TDM : Tomodensitométrie

UNAFTC : Union Nationale des Associations de Familles de Traumatisés Crâniens.

Vs : versus

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ANNEXES

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Annexe 1 : Score de Glasgow

Y ouverture des yeux

Spontanée 4

Au bruit 3

A la douleur 2

Absente 1

V réponse verbale

Orientée 5

Confuse 4

Inappropriée 3

Incompréhensible 2

Absente 1

M réponse motrice des membres supérieurs

Obéit à un ordre oral 6

Adaptée à la douleur 5

Orientée à la douleur 4

Flexion réflexe 3

Extension réflexe 2

Absente 1

Tableau du score de Glasgow (GCS) : valeur comprise entre 3 et 15

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Annexe 2 : Fiches blessés de l’association des Médecins de Montagne

74

Annexe 3

75

Annexe 4 et 5 : Règles canadiennes : NOC et CCHR

NOC : New Orleans Criteria

Une tomodensitométrie (TDM) est requise chez les patients avec traumatisme crânien mineur (TCM) et n’importe lequel des éléments suivants (les critères s’appliquent seulement aux patients qui ont aussi un score sur l’échelle de Coma de Glasgow [GCS] de 15)

1. Céphalées

2. Vomissements

3. Âge > 60 ans

4 Intoxication

5. Amnésie antérograde persistante

6. Blessure visible au-dessus des clavicules

7. Convulsions

CCHR : Canadian CT Head Injury Rule

Règle canadienne d’utilisation de la TDM chez les patients avec TCM (CCHR)

Une TDM est requise chez les patients avec TCM et n’importe lequel des éléments suivants (les critères s’appliquent au patient avec TCM qui se présente avec un GCS de 13 à 15 et perte de conscience, amnésie, ou confusion devant témoin):

Risque élevé d’intervention neurochirurgicale 1. GCS < 15 deux heures après le traumatisme 2. Suspicion d’une fracture ouverte ou enfoncée 3. Signe de fracture de la base 4. Deux épisodes de vomissements ou plus 5. Âge > 65 ans

Risque modéré de lésion cérébrale à la TDM 6. Amnésie avant l’impact > 30 minutes 7. Mécanisme dangereux (piéton frappé par un véhicule motorisé, occupant éjecté, chute d’une élévation ≥3 pieds ou ≥5 marches)

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Annexe 6 : Règle Néerlandaise : CHIP

CHIP Prediction Rule : CT in Head Injury Patients Prediction Rule

Simple Prediction Model for Intracranial Traumatic Computed Tomography Findings in Patients with Minor Head Injury*

A CT is indicated in the presence of 1 major criterion Pedestrian or cyclist versus vehicle Ejected from vehicle Vomiting Posttraumatic amnesia >4 h Clinical signs of skull fracture GCS score <15 ; GCS deterioration >2 points (1h after presentation) Use of anticoagulant therapy Posttraumatic seizure Age >60 y

A CT is indicated in the presence of at least 2 minor criteria Fall from any elevation Persistent anterograde amnesia‡ Posttraumatic amnesia of 2 to <4 h Contusion of the skull Neurologic deficit Loss of consciousness GCS deterioration of 1 point (1 h after presentation) Age 40–60 y

* CT = computed tomography; GCS = Glasgow Coma Scale. † Any injury that suggests a skull fracture, such as palpable discontinuity of the skull, leakage of cerebrospinal fluid, “raccoon eye” bruising, and bleeding from the ear. ‡ Persistent anterograde amnesia is any deficit of short-term memory.

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Annexe 7 : Règle anglo-saxonne : critères de NICE sur les traumatismes crâniens

NICE pour National Institute for health and Clinical Excellence

Septembre 2007-« Head Injury »

Box 1 Criteria for referral to an emergency ambulance service by telephone advice services

• Unconsciousness, or lack of full consciousness (for example, problems keeping eyes open). • Any focal (that is, restricted to a particular part of the body or a particular activity) neurological deficit since the injury (examples include problems understanding, speaking, reading or writing; loss of feeling in part of the body; problems balancing; general weakness; any changes in eyesight; and problems walking). • Any suspicion of a skull fracture or penetrating head injury (for example, clear fluid running from the ears or nose, black eye with no associated damage around the eye, bleeding from one or both ears, new deafness in one or both ears, bruising behind one or both ears, penetrating injury signs, visible trauma to the scalp or skull). • Any seizure (‘convulsion’ or ‘fit’) since the injury. • A high-energy head injury (for example, pedestrian struck by motor vehicle, occupant ejected from motor vehicle, a fall from a height of greater than 1 m or more than five stairs, diving accident, high-speed motor vehicle collision, rollover motor accident, accident involving motorized recreational vehicles, bicycle collision, or any other potentially high-energy mechanism). • The injured person or their carer is incapable of transporting the injured person safely to the hospital emergency department without the use of ambulance services (providing any other risk factor indicating emergency department referral is present).

Telephone advice services (for example, NHS Direct, emergency department helplines) should refer people who have sustained a head injury to a hospital emergency department if the history

Box 2 Criteria for referral to a hospital emergency department by telephone advice services

• Any previous loss of consciousness (‘knocked out’) as a result of the injury, from which the injured person has now recovered. • Amnesia for events before or after the injury (‘problems with memory’). The assessment of amnesia will not be possible in pre-verbal children and is unlikely to be possible in any child aged under 5 years. • Persistent headache since the injury. • Any vomiting episodes since the injury. • Any previous cranial neurosurgical interventions (‘brain surgery’). • History of bleeding or clotting disorder. • Current anticoagulant therapy such as warfarin. • Current drug or alcohol intoxication. • Age 65 years or older. • Suspicion of non-accidental injury. • Irritability or altered behaviour (‘easily distracted’, ‘not themselves’, ‘no concentration’, ‘no interest in things around them’) particularly in infants and young children (that is, aged under 5 years). • Continuing concern by the helpline personnel about the diagnosis.

NICE clinical guideline 56 – Head injury

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Box 3 Criteria for referral to a hospital emergency department by community health services and NHS minor injury clinics

• GCS less than 15 on initial assessment. • Any loss of consciousness as a result of the injury. • Any focal neurological deficit since the injury (examples include problems understanding, speaking, reading or writing; decreased sensation; loss of balance; general weakness; visual changes; abnormal reflexes; and problems walking). • Any suspicion of a skull fracture or penetrating head injury since the injury (for example, clear fluid running from the ears or nose, black eye with no associated damage around the eyes, bleeding from one or both ears, new deafness in one or both ears, bruising behind one or both ears, penetrating injury signs, visible trauma to the scalp or skull of concern to the professional). • Amnesia for events before or after the injury. The assessment of amnesia will not be possible in pre-verbal children and is unlikely to be possible in any child aged under 5 years. • Persistent headache since the injury. • Any vomiting episodes since the injury. • Any seizure since the injury. • Any previous cranial neurosurgical interventions. • A high-energy head injury (for example, pedestrian struck by motor vehicle, occupant ejected from motor vehicle, fall from a height of greater than 1 m or more than five stairs, diving accident, high-speed motor vehicle collision, rollover motor accident, accident involving motorized recreational vehicles, bicycle collision, or any other potentially high-energy mechanism). • History of bleeding or clotting disorder. • Current anticoagulant therapy such as warfarin. • Current drug or alcohol intoxication. • Age 65 years or older. • Suspicion of non-accidental injury. • Continuing concern by the professional about the diagnosis.

NICE clinical guideline 56 – Head injury 15

Box 4 Criteria for immediate request for CT scan of the head (adults)

• GCS less than 13 on initial assessment in the emergency department. • GCS less than 15 at 2 hours after the injury on assessment in the emergency department. • Suspected open or depressed skull fracture. • Any sign of basal skull fracture (haemotympanum, ‘panda’ eyes, cerebrospinal fluid leakage from the ear or nose, Battle’s sign). • Post-traumatic seizure. • Focal neurological deficit. • More than one episode of vomiting. • Amnesia for events more than 30 minutes before impact. 1.4.2.9 CT should also be requested immediately in patients with any of the risk factors in box 5, provided they have experienced some loss of consciousness or amnesia since the injury.

Box 5 Criteria for immediate request for CT scan of the head provided patient has experienced some loss of consciousness or amnesia since the injury (adults)

• Age 65 years or older. • Coagulopathy (history of bleeding, clotting disorder, current treatment with warfarin). • Dangerous mechanism of injury (a pedestrian or cyclist struck by a motor vehicle, an occupant ejected from a motor vehicle or a fall from a height of greater than 1 m or five stairs).

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Annexe 8 : Questionnaire de l’étude envoyé aux généralistes

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82

83

Annexe 9 : lettre envoyée au généraliste avec le questionnaire

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85

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Serment d’Hippocrate

En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples et devant l'effigie d'Hippocrate, je promets et je jure, d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.

Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux n'y verront pas ce qu’il s'y passe ; ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine. Même sous l’emprise de la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque.

Résumé

Introduction

Les traumatismes crâniens (TC) bénins sont un enjeu de santé publique. L’enjeu médical réside dans le risque d’aggravation secondaire pouvant conduire au décès du patient. L’enjeu financier est dû à une surveillance médicale hospitalière onéreuse et à la réalisation de plus en plus systématique d’une tomodensitométrie cérébrale.

La médecine rurale est rendue difficile du fait d’un éloignement géographique et d’un isolement des patients et des médecins.

Notre travail propose de décrire la prise en charge des TC par les généralistes de zone rurale, de la comparer au référentiel national, représenté par la classification de Masters, et d’identifier les difficultés rencontrées. L’objectif serait de proposer une fiche d’aide à la prise en charge de ces patients.

Méthodes

Il s’agit d’une enquête de pratique via un questionnaire remis aux généralistes exerçant en zone isolée des Alpes Maritimes. Les médecins devaient le remplir à l’aide d’au moins 4 cas cliniques rencontrés dans l’année.

Résultats

Sur 30 généralistes contactés, 14 ont répondu à notre questionnaire. On ne comptabilise que 9 cas cliniques, incomplets, ne permettant pas de comparer statistiquement les pratiques au référentiel.

Il y a autant de généralistes qui rencontrent des difficultés face à la prise en charge d’un TC que de généralistes qui n’en rencontrent pas. La majorité d’entre eux ne connait pas la classification de Masters. Ils pensent qu’elle est applicable dans leur pratique malgré un éloignement géographique et un isolement ressenti. Cependant, 86% y apporteraient des modifications. Tous les médecins pensent utile d’avoir à leur disposition une fiche d’aide à la prise en charge des TC d’apparence bénigne.

Conclusion

Ce travail permet d’identifier les difficultés de la prise en charge d’un traumatisme crânien bénin de manière générale et spécifiquement en médecine rurale. Il a abouti à la proposition d’un protocole de prise en charge ainsi qu’une fiche de conseils de surveillance pour l’entourage des patients.