PRISE EN CHARGE DES

MORSURES DE VIPERES

EUROPEENNES

Données fondamentales

A/ Les vipères

VIPERA ASPIS

VIPERA BERUS

VIPERA URSINII= Vipère

d’Orsini

Basses Alpes

VIPERA SEOANEI= Vipère

séoane

Pays basque français et nord

de l’Espagne

Vipère Ammodyte

Savoie

VIPERE COULEUVRE

Type de morsureDeux points distants de 5 à 15

mm (parfois un point si perte d'un crochet)

Deux séries d'empreintes en demi-cercle (la couleuvre mord

"comme un chien")

Taille Rarement > 60 cm Souvent > 60 cm

Forme de la tête Triangulaire Ronde

Disposition des écailles sur la tête

cf schéma n°1 cf schéma n°2

Forme de la pupille Fente Ronde

Couleur Vives Sombres

QueueNette différence entre la queue et

le corps (cf schéma n°3)Absence de queue marquée (cf

schéma n°4)

Venin Oui Non*

Alimentation

Lézards, souris, rats, campagnols, mulots,

musaraignes, insectes, taupes, grenouilles et parfois jeunes

oiseaux

Lézards, souris, campagnols, musaraignes, tritons, grenouilles,

oiseaux et poissons

HabitatMontagnes, rochers, lisières des bois, prairies,carrières et marais

Lacs, rivières, marais, prairies, jardins

Reproduction

Pond des oeufs en août-septembre et donnant à

l'éclosion de jeunes vipères de 20 cm parfaitement constituées, avec un appareil venimeux

fonctionnel

20 à 30 oeufs, éclosion après 7 à 10 semaines, 15 cm à la

naissance

Hibernation Octobre à Mars

Couleuvre de Montpellier

(Malpolon monspessulanus)

Couleuvre verte et jaune

(Coluber viridiflavus)

B/ Le venin

L’appareil venimeux

-Les protéroglyphes (ex: Naja): les crochets sont situés en avant du

maxillaire et sont quasiment immobiles, généralement de petite taille.

-Les opistoglyphes (ex: Boïga): à la différence du type précédent, les crochets

sont situés très en arrière sur le maxillaire et sont pratiquement horizontaux et

immobiles.

-Les solénoglyphes se rencontrent chez la vipère et le crotale. La taille des

crochets est particulièrement importante, atteignant environ entre ¼ et 1/3 de la longueur

totale de la tête. Ces crochets très longs permettent, lors de la morsure, une injection intra-

musculaire du venin. Contrairement aux deux autres types, les crochets sont très mobiles

sur le maxillaire; au repos, ils sont repliés vers l’arrière, alors que pendant l’action de

morsure, ceux-ci sont en érection, pratiquement à la verticale.

La composition chimique du

venin

-Enzymes

-Toxines

-Protéines non toxiques

TYPE NOM ACTION

Oxydoréductases L-aminoacide oxydases

Catalase

Transférases Alanine amino-transférase

Enzymes

P h o s p h o lip a s e A 2

A c tiv a te u r d u fa c te u r X c f F ig u re 1

A lp h a -F ib r in o g é n a s e

B e ta -F ib r in o g é n a s e

C o lla g é n a s e L é s io n

H y d ro la s e s E la s ta s e c u ta n é e

H y a lu ro n id a s eF a v o r is e la d if f u s io n d u

v e n in

5 '-N u c lé o t id a s e

N A D -N u c lé o t id a s e

P h o s p h o d ie s té ra s e

D é s o x y r ib o n u c lé a s e D ig e s tio n

R ib o n u c lé a s e I

A d é n o s in e tr ip h o s p h a ta s e

A m y la s e

K in in o g é n a s e

L ib é ra tio n d e

b ra d yk in in e , p ro vo q u a n t

u n o e d è m e e t u n e

h yp o te n s io n a r té r ie l l e

L y a s e sG lu c o s a m in e a m m o n iu m

ly a s e

Toxines

-Myotoxines: toxines de faible activité, provoquant des

myalgies, courbatures et parfois des rhabdomyolyses.

-Neurotoxines (rares, seulement dans sous-espèce) (45).

Tous les venins de vipère en France n’ont pas en général d’action

neurotoxique, sauf dans le cas de la sous-espèce Vipéra aspis

zinnikeri. De plus, une étude (45) aurait montré une action

neurotoxique à type de ptosis, d’ophtalmoplégie, d’atonie musculaire,

de dysesthésie et de paresthésie à la suite de morsure par Vipéra

aspis aspis dans les Alpes-Maritimes et en Italie. La composition du

venin était certes différente de celui de la sous-espèce aspis aspis

habituelle et rejoignait plutôt celle de aspis zinnikeri, bien que la

vipère était morphologiquement semblable à Vipéra aspis aspis.

Protéines non toxiques

Il existe un groupe de protéines dépourvues d’activité

enzymatique, mais qui agissent comme des activateurs ou des

inhibiteurs de la coagulation sanguine.

Remarque: le venin a une activité pro-coagulante à faible dose

(activation du facteur X), et anti-coagulante à forte dose.

Toxicocinétique du venin

C/ Accidents liés au venin

1) Épidémiologie

2) Clinique

a) Signes locaux

-Les marques des crochets

-La douleur

-Un œdème

-Des adénopathies

2) Clinique

b) Signes systémiques

-Un malaise vagal

-Les signes digestifs

-Les troubles cardio-vasculaires

-Une élévation thermique

c) Complications

*Locales: nécroses et surinfections sont rares; plus

couramment on observe une compression des loges

musculaires par l’œdème; les localisations à la tête et au

cou étant alors les plus graves.

c) Complications

*Générales

-Réaction d’hypersensibilité

-L’hypovolémie

-Les troubles de l’hémostase

-Les manifestations pulmonaires

-Les complications rénales

-Les complications neuromusculaires

Critères pronostiques de gravité cliniques

GRADE Appellation Signes et syptômes

Grade 0Pas

d'envenimationTraces des crochets, sans réaction

locale, ni oedème.

Grade 1Envenimation

mineureOedème local autour de la morsure.

Aucun signe systémique.

Grade 2Envenimation

modérée

Oedème régional englobant la majeure partie ou le membre entier.

ET/OU: signes systémiques modérés (hypotension modérée passagère, nausée, vomissement, diarrhée).

Grade 3Envenimation

grave

Oedème extensif atteignant le tronc. ET/OU: signes systémiques graves (hypotension sévère et prolongée,

choc, hémorragie)

L’apparition d’un

œdème signe

l’injection du venin et

donc l’envenimation

Comparaison

COMPARATIF (%) Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Total

Notre étude 56 36 6 2 100

Etude Pasteur 20 47 28 5 100

Viperfav* Tolérance 99 23 31 42 4 100

Critères pronostiques de gravité biologiques

-Hyper leucocytose > 15 000 /mm3

-Thrombopénie < 150 000 /mm3

-Fibrinogènémie < 2 g/l

-Taux de Prothrombine (TP) < 60%

4) L’histoire des manifestations

cliniques

Le mois

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0

2

4

6

8

10

12

14

16

avril mai juin juillet août septembre octobre

Nombres de morsures

4) L’histoire des manifestations

cliniques

L’heure

0

10

20

30

40

0

10

20

30

40

Matin Après-midi Soir Nuit

Nombre de morsures

D/ Prise en charge thérapeutique

1) Conduite à tenir sur les

lieux de l’accident

a) Les premiers soins

Ce qu’il convient de faire dans tous les cas:

-Mettre la victime au repos

-la rassurer

-Immobiliser le membre atteint

-Transporter le patient aussi rapidement que possible

dans un lieu où l’intervention et la surveillance médicale sont

possibles. Les grades 2 et 3 justifient une prise en charge par

le SMUR et s’il existe une impossibilité logistique, il faut

prévenir dans tous les cas le SAMU.

a) Les premiers soins

Ce qu’il ne faut pas faire:

-L’incision, l’excision, ou la cautérisation

-La succion ou l’aspiration

-La pose d’un garrot

-La cryothérapie

b) Le traitement médical pré-

hospitalier

Rassurer et soulager paracétamol

En cas d’hypotension remplissage vasculaire

Le choc anaphylactique Adrénaline

2) Conduite à tenir en milieu

hospitalier

a) Le traitement non spécifique

-Désinfection locale

-Vaccination et sérothérapie antitétanique

-Antibiothérapie générale

b) Les autres thérapeutiques

proscrites

Dans notre étude:

c) Le traitement spécifique

Un nouveau produit: le VIPERFAV*

(Laboratoires Aventis Pasteur Mérieux sérums et

Vacins), mieux purifié et utilisable par voie veineuse,

est disponible depuis 1993 en milieu hospitalier et

bénéficie d’une autorisation de mise sur le marché

depuis le 25 juin 1999.

c) Le traitement spécifique

*Présentation

-Viperfav se presente sous forme de seringue unidose de 2ml.

-La boîte des deux seringues, soit une dose de 4ml, coûte 1000€.

c) Le traitement spécifique

La dose initiale recommendée par perfusion

intraveineuse lente est de 4 ml : chez l’enfant, il faut

utiliser la même posologie que chez l’adulte. En effet,

c’est la dose de venin injectée à antagoniser qui importe et

non le poids du sujet.

c) Le traitement spécifiqueLe schéma d’administration est résumé sur la figure ci-

dessous:

1h 4h 1h 4h 1h 13h

____//////__________//////__________//////______________

___

E E E

//////: Perfusion de 4ml (2 seringues) en intra-veineux

E : Examen clinique (évaluation du grade), biologique et

décision d’administration du VIPERFAV*

c) Le traitement spécifique

Les dernières recommandations de la

pharmacovigilance (août 1999) et du centre antipoison de

Marseille (Février 2000) sont donc d’utiliser le VIPERFAV*

en cas d’envenimation de grades 2 et 3 chez l’enfant et

l’adulte.

E/ Délai de surveillance

E/ Délai de surveillance

Grade 0 6 heures

Grade 1

Grade 2

Grade 3

12 heures

hospitalisation

hospitalisation