Place du TIPS dans l’hémorragie digestive par … · • Indications du TIPS dans l’ascite...

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Place du TIPS dans l’hémorragie digestive par hypertension portale et l’ascite réfractaire Session Hépatologie Modérateurs: I Rosa, D Ouzan, S Beorchia Dominique Thabut, UF de Soins intensifs d’Hépato-gastroentérologie, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Charles Foix, Paris
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    14-Sep-2018
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  • Place du TIPS dans lhmorragie digestive par hypertension portale et lascite

    rfractaire Session Hpatologie

    Modrateurs: I Rosa, D Ouzan, S Beorchia

    Dominique Thabut, UF de Soins intensifs dHpato-gastroentrologie, Groupe Hospitalier Piti-Salptrire Charles Foix, Paris

  • CONFLITS DINTERET

    Gore, Eumedica, Alpha-Wasserman, Gilead, AbbVie, BMS, Janssen, MSD, Roche

  • VSH

    Sinusodes

    Veine porte

    Veine splnique

    Veine coronaire stomachique

    Foie normal: aucune rsistance au flux intrahpatique

  • Collatrales porto-systmiques

    Remaniements architecturaux

    sinusodes

    Veine porte

    Splnomgalie

    Foie cirrhotique: augmentation de la rsistance intrahpatique

    o Rupture varices oesophagiennes o Rupture varices cardio-tubrositaires o Ascite

  • TIPS

    VSH

    Veine porte V Splnique

    VMS

    TIPS

  • Plan

    Indications du TIPS dans lhmorragie digestive sur HTP`

    Indications du TIPS dans lascite rfractaire Complications du TIPS Modalits pratiques du TIPS

  • Plan

    Indications du TIPS dans lhmorragie digestive sur HTP`

    Indications du TIPS dans lascite rfractaire Complications du TIPS Modalits pratiques du TIPS

  • 3 indications

    1. Hmorragie rfractaire 2. TIPS prcoce en prophylaxie secondaire de la

    rcidive chez les patients haut risque 3. Echec dune prophylaxie secondaire bien conduite

  • HD sur HTP

    Succs: 80-90%

    Survie S6: 90%

    Echec: 10-20% Cirrhose svre Child-Pugh C Saignement actif GPH > 20 mmHg

    Evolution aprs traitement 1re ligne

    1re ligne

    Drogues vaso-actives + antibioprophylaxie + TTT endoscopique

  • HD sur HTP

    1re ligne

    Drogues vaso-actives + antibioprophylaxie + TTT endoscopique

    Evolution aprs traitement 1re ligne

    2e ligne: Blakemore

    TIPS de sauvetage Prothses

  • Auteur Nb Patients Child A/B/C Contrle Hmorragique

    Mortalit

    Mc Cormick 20 1/7/12 100% 55%

    Jalan 19 3/3/13 100% 42%

    Sanyal 30 1/7/22 100% 40%

    Chau 112 5/27/80 98% 37%

    Gerbes 11 1/3/7 100% 27%

    Banares 56 11/22/23 96% 28%

    Azoulay 58 3/8/47 93% 30%

    Rudler 41 5/12/24 78% 31%

    Causes de dcs Insuffisance Hpatique Insuffisance Rnale Rcidive Hmorragique

    TIPS de sauvetage: efficacit

  • 3 indications

    1. Hmorragie rfractaire 2. TIPS prcoce en prophylaxie secondaire de la

    rcidive chez les patients haut risque 3. Echec dune prophylaxie secondaire bien conduite

  • Attendre rcidive hmorragique

    - 1 - 2 1 2 3 4 5 6 7

    1x

    32x

    16x

    8x

    24x

    112x

    Hmorragie Mois

    RR de dcs

    Slectionner les patients risque

    Comment amliorer la survie ?

  • HD sur HTP

    1re ligne

    2e ligne: TIPS

    TIPS prcoce

    Patient STABILISE Traitement mdical et

    endoscopique EFFICACES

  • PTFE-TIPS (10mm) (n=32)

    (< 24h:19; 48h:10; 72h:3)

    TTT standard puis prophylaxie secondaire (n=31)

    PTFE-TIPS sauvetage

    Groupe TIPS prcoce Groupe contrle

    63 patients avec rupture VO/VCT (Child B + saignement actif/Child C)

    Randomisation ds les 24h

    TTT vasoactif + AB + TTT endoscopique

    TIPS prcoce chez les patients haut risque

    Garca-Pagn JC, NEJM 2010

  • 18 12 6 0 24

    100

    80

    60

    40

    20

    0

    Prob

    abili

    ty o

    f not

    reac

    hing

    prim

    ary

    endp

    oint

    p

  • TIPS prcoce: Survie

    100

    80

    60

    40

    20

    0

    Surv

    ival

    p

  • De Franchis R, J Hepatol 2010 Rudler M, APT 2014

    Recommandations Baveno V 2010

    1. Confirmation des rsultats ? 2. Accessibilit au TIPS ?

  • Etude observationnelle franaise CHOC

    57 centres (26 CHU, 31 CHG) 891 patients inclus sur un an

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    Nom

    bre

    de p

    atie

    nts

    incl

    us

    Gros centres Moyens centres Petits centres n = 6/296 n = 18/367 n = 33/228

    Pauwels A & Thabut D, JFHOD 2014

  • 57% TIPS sauvetage 43% TIPS prcoce 48% avec transfert (53,6 km en moy)

    Etude observationnelle franaise CHOC

    Pauwels A & Thabut D, JFHOD 2014

  • 21% des patients rentrent ds les critres du NEJM Le recours au TIPS prcoce est encore trs limit (16%) Mortalit infrieure chez les patients ayant reu un TIPS (13 vs 22%, p=0.04)

    292

    190

    32

    0

    50

    100

    150

    200

    250

    300

    350

    Child B + saignement actifou Child C

    Eligibles pour un TIPS * Ont reu un TIPS

    Nom

    bre

    de p

    atie

    nts

    Etude observationnelle franaise CHOC

    Pauwels A & Thabut D, JFHOD 2014

  • 3 indications

    1. Hmorragie rfractaire 2. TIPS prcoce en prophylaxie secondaire de la

    rcidive chez les patients haut risque 3. Echec dune prophylaxie secondaire bien conduite

  • Plan

    Indications du TIPS dans lhmorragie digestive sur HTP`

    Indications du TIPS dans lascite rfractaire Complications du TIPS Modalits pratiques du TIPS

  • Ascites that cannot be mobilized or the early recurrence of

    which cannot be prevented by medical therapy

    1 Ascite rsistante aux diurtiques: pas damlioration avec rgime sans sel et

    traitement diurtique intensif (400 mg de spironolactone et 160 mg de

    furosemide)

    2 Ascite intraitable: complications des diurtiques (insuffisance rnale,

    hyponatremie, hyperkaliemie ou hypokalemie)

    Moore K, Hepatology 2003 Arroyo V, Hepatology 1996

  • OU

    OU Paracentses

    TIPS

    Transplantation Hpatique

  • Albillos A, J Hepatol 2005

    46 % vs 50 % 5 Mta-Analyses 6 tudes randomises

    42 % vs 80 % 54 % vs 36 %

    TIPS vs paracentses ds lascite rfactaire

    Grande htrognit TIPS non couverts

  • Salerno F, Gastroenterology 2007

    63 % vs 52 %

    49 % vs 35 %

    Mta-analyse partir des donnes individuelles

    Taux actuariel de survie sans transplantation en fonction du groupe de traitement

    n = 305

    Facteurs pronostiques: Age Natrmie Bilirubinmie petit foie ?

    Survenue dune EH +++

  • 1. chez des malades slectionns

    un modle simple au lit du patient pour aider la dcision dun TIPS chez les patients atteints dune ascite rfractaire

    2 4 6 8 10 12

    0,2

    0,4

    0,6

    0,8

    1,0 Plaquettes > 75 .109/l et

    bilirubine < 50 mol/l

    Plaquettes < 75 .109/l ou

    bilirubine > 50 mmol/l

    Mois

    p

  • 24 12 0

    1,0

    0,8

    0,6

    0,4

    0,2

    P < 0,05

    67 % e-PTFE

    51 % non couvert

    12 8

    20 13

    41

    39

    Non couvert

    e-PTFE

    mois

    Probabilit dtre indemne dEPC

    Bureau C, Liv Int 2007

    Covered stents for TIPS

    2. TIPS couverts: meilleure survie, diminuent survenue dune EH

  • Principal : survie un an sans chec ni greffe

    Secondaire:

    - Qualite de vie

    - Etat nutritionnel

    - Autres complications lies HTP

    TIPS Ascites Trial

    3. TIPS plus prcoce pour ascite rcidivante

  • Toujours discuter la transplantation hpatique

    Mais le TIPS est gnralement ncessaire sauf si MELD lev car pas daccs la transplantation

    Alternative au TIPS et aux paracentses dans lascite rfractaire

  • Plan

    Indications du TIPS dans lhmorragie digestive sur HTP`

    Indications du TIPS dans lascite rfractaire Complications du TIPS Modalits pratiques du TIPS

  • Complications classiques du TIPS

    Rupture capsulaire, hmopritoine

    Infection Thrombose

    Rcidive hmorragique Dcouverte

    lchographie

    Insuffisance hpatique post-TIPS

    EH +++++ (prophylaxie ? Slection des patients)

  • Plan

    Indications du TIPS dans lhmorragie digestive sur HTP`

    Indications du TIPS dans lascite rfractaire Complications du TIPS Modalits pratiques du TIPS

  • Le TIPS en pratique

    Centre expert (y penser ds larrive du patient +++)

    Prothses couvertes Radiologie interventionnelle

    +++

    Mesure des pressions sus-hpatiques libre et bloque

    Pas dABprophylaxie systmatique

    Pas de transfusion PFC, plaquettes systmatiques

    Dlai VARIABLE selon

    lindication

  • Le TIPS en pratique: contre-indications

    ABSOLUES HTAP svre, insuffisance

    cardiaque svre Age > 80 ans Polykystose hpatique Obstruction biliaire

    RELATIVES

    Insuffisance hpatique Insuffisance cardiaque

    modre

    ATCD EH, EH

    Pas la thrombose porte +++

  • Bilan avant TIPS

    VARIABLE selon lindication

    RIEN (ou biologie simple)

    Interrogatoire + biologie simple + imagerie simple

    Echographie cardiaque + angio-TDM 3 temps + recherche EH minime

  • Dlai du TIPS

    Hmorragie rfractaire

    TIPS prcoce Echec

    prophylaxie 2aire

    Ascite rfractaire

    48-72h

    Plusieurs jours-semaines

  • Le TIPS a amlior le pronostic des patients cirrhotiques en cas dhmorragie digestive lie lHTP et dascite rfractaire

    La principale complication est la survenue dune encphalopathie hpatique

    Une slection des patients doit tre effectue, ce dautant que le TIPS ne doit pas tre pos en urgence

    Il faut toujours avoir larrire-pense de la TH lors de la discussion dun TIPS

    Messages-cl

  • Hmorragie rfractaire lie lHTP Hmorragie lie lHTP +

    Child-Pugh C Child-Pugh B avec saignement actif

    Echec prophylaxie 2aire hmorragique Ascite rfractaire

    SIL EXISTE UN PROJET THERAPEUTIQUE +++++

    Quand faut-il penser au TIPS ?

  • CHU Piti-Salptrire, UF de Soins Intensifs dhpatogastroentrologie Marika Rudler Simona Tripon Maxime Mallet

    INSERM UMR_938 Sarah Mouri Sara Lemoinne Chantal Housset Nicolas Weiss Haquima El-Mourabit Colette Rey P-Emmanuel Rautou

    Remerciements CHU Piti-Salptrire, Services de ranimation Hlne Brisson Alexandre Demoule Alexandre Duguet Julien Mayaux JJ Rouby Corinne Vezinet Nicolas Weiss

    Tel: 01 42 16 10 17/10 29 [email protected] Secrtariat: 01 42 16 14 54

    Place du TIPS dans lhmorragie digestive par hypertension portale et lascite rfractaireDiapositive numro 2Foie normal: aucune rsistance au flux intrahpatiqueFoie cirrhotique: augmentation de la rsistance intrahpatiqueDiapositive numro 5PlanPlan3 indicationsDiapositive numro 9Diapositive numro 10Diapositive numro 113 indicationsDiapositive numro 13Diapositive numro 14Diapositive numro 15Diapositive numro 16Diapositive numro 17Diapositive numro 18Etude observationnelle franaise CHOCEtude observationnelle franaise CHOCEtude observationnelle franaise CHOC3 indicationsPlanDiapositive numro 24Diapositive numro 25Diapositive numro 26Diapositive numro 27Diapositive numro 28Diapositive numro 29Diapositive numro 30Diapositive numro 31Diapositive numro 32PlanComplications classiques du TIPSPlanLe TIPS en pratiqueLe TIPS en pratique: contre-indicationsBilan avant TIPSDlai du TIPSDiapositive numro 40Diapositive numro 41Remerciements