Prise en charge de la drépanocytose

Pr. Ag. KAFANDO Eléonore

1ères Journées Régionales du Médecin de l’Est et du Centre-est

Fada - 24 Mai 2012

Introduction

• Drépanocytose est une affection héréditaire fréquente

• Formes majeures: problème de santé publique

• Prise en charge est multidisciplinaire

Introduction

Expression des gènes de globines au cours de la vie

Rappel

Composition des hémoglobines humaines

Hb A α2β2

Hb A2 α2δ2

Hb F α2ϒ2

Adulte 95-97% 2-3,5% < 1,5%

Nouveau-né 15-25% Traces 75-85%

Hémoglobinopathies

Deux Groupes

•Anomalie qualitative: mutation sur une chaine de globine

– Hémoglobine de structure anormale : variants structuraux

– Hb S: β6 Glu Val

– Hb C: β6 Glu Lys

Hémoglobinopathies

• Anomalie quantitative: défaut de synthèse d’une chaine de globine

– Thalassémie alpha

– Thalassémie bêta

• Association d’une mutation et d’un défaut de synthèse

Définition: Syndromes drépanocytaires

majeurs (SDM)

• Présence exclusive de l’hémoglobine

anormale S: Homozygotie SS

• Présence de l’hémoglobine anormale S

associée à une autre hémoglobine

anormale: Hétérozygotie composée ( SC)

Syndromes drépanocytaires majeurs

• Présence majoritaire de l’hémoglobine anormale

S

o associée à de l’hémoglobine A

Pourcentage Hb S > Pourcentage Hb A

Hétérozygote composé Sβ+ thalassémie

o avec absence l’hémoglobine A

Hétérozygotes composites Sβ0 thalassémie

Trait drépanocytaire

• Présence majoritaire de l’hémoglobine normale

A associée à de l’hémoglobine anormale S

Trait drépanocytaire: sujet AS

Pourcentage Hb A > Pourcentage Hb S

Asymptomatique

Ce n’est pas un SDM

Caractéristiques biologiques

Hb A (%) HbS (%) HbF (%) HbA2 (%)

SS 0 80-95 5-20 N

SC 0 50 C (50)

1-5 -

Sβ+ thalassémie

1-25 50-90 5-15 > 3,5

Sβ0 thalassémie

0 80-90 5-15 > 3,5

AS 60-65 35-40 <1,5 N

Quand prescrire une étude de

l’hémoglobine?

• Interrogatoire

Renseignements cliniques

Antécédents personnels et familiaux

Enquête familiale

• Examen clinique

Syndrome pied-main,

Syndrome hémolytique,….

Quand prescrire une étude de

l’hémoglobine?

• Anomalies de la NFS

Anémie régénérative, anémie microcytaire

pseudopolyglobulie

Frottis sanguin: présence de drépanocytes

• Bilan martial

Fer sérique

CTF / Ferritine

Etude de l’hémoglobine: Techniques de diagnostic

• Fonction du plateau technique: équipements

• Technique de dépistage de l’HbS • Techniques de séparation • Techniques quantitatives précises: dosage de

fractions

Quand prescrire une étude de

l’hémoglobine?

• Bilan prénuptial

• Bilan consultation prénatal

• Dépistage précoce: néonatal ou avant 3

mois

• Diagnostic anténatal: avortement thérapeutique

• Découverte fortuite: dosage HbA1c

Diagnostic biologique

• Diagnostic: méthodes électrophorétiques et la

chromatographiques

• Examens complétés par un hémogramme

– Numération des GR

– Taux d’hémoglobine

– Volume globulaire moyen/ TCMH

– Examen du frottis sanguin: morphologique

érythrocytaire, érythroblastes

– Numération des réticulocytes

• Bilan martial

Mode de transmission

• Maladie héréditaire autosomale récessive

• Conseil dépistage – Identifier les porteurs du trait drépanocytaires

– Identifier les porteurs d’une hémoglobine anormale

– évaluer les risques de transmission à la descendance

– prépare au diagnostic précoce.

• Conseil génétique: mesure de prévention primaire des formes majeures de drépanocytose.

Mode de transmission

Rappels Physiologiques

Production des globules rouges

• Lieu de production : moelle osseuse

• Différentes cellules

Erythroblastes

Réticulocytes

Globules rouges

– Déformabilité

– Passage dans les capillaires de petit calibre

Rappels Physiologiques

• Hémolyse Physiologique

– Durée de vie des globules rouges: 120 jours

– Destruction des globules rouges: moelle

osseuse, rate et le foie

• Hémolyse pathologique

– Hyperhémolyse par destruction prématurée du

globule rouge

– Durée de vie de 10 à 12 jours : homozygote SS

Hémoglobine anormale S

• Hémoglobine S

– Remplacement d’un acide glutamique

– Remplacement d’un acide glutamique par une

valine (β6 Glu Val)

– Solubilité diminuée à l’état désoxygéné

Physiopathologie

• Polymérisation des molécules d’hémoglobine: facteurs favorisants

hypoxémie (O2↓)

Froid

acidose (PH↓)

pic thermique (température↑)

Déshydratation

Stress

Physiopathologie

• Falciformation

déformation morphologique du globule rouge

déformation induite par la polymérisation

forme du globule rouge en faucille ou en croissant

de lune: drépanocyte+++

Physiopathologie

Physiopathologie

l

Physiopathologie

• Hémolyse chronique responsable de l’anémie

Anomalie morphologique du globule rouge:

destruction prématurée au niveau de la râte

(splénomégalie)

Accélération de la production des globules rouges

besoin augmenté de vitamine surtout acide folique

Augmentation des réticulocytes: Anémie regénérative

Physiopathologie

• Crises vaso-occlusives

Anomalie morphologique du globule rouge

Obstruction des petits vaisseaux au niveau des organes

Crises douloureuses

Hypoxie organique: dégénérescence de l’organe

Apparition de néo-vaisseaux

Physiopathologie

• Infections

Anomalie morphologique du globule rouge

Destruction des hématies anormaux dans la rate

Obstruction des petits vaisseaux au niveau de la rate

Rate hypo-fonctionnelle : asplénie / hyposplénie

Diminution de l’immunité

Susceptibilité aux infections

Physiopathologie

• Ictère et anémie chronique

• Complications chroniques Conséquences de l’ischémie: dégénérescence d’organes

Accumulation de déchets de dégradation des GR: lithiases

biliaires

Signes cliniques

Drépanocytose

• Episodes critiques associés ou non à des complications aigues,

• Intercalés avec une longue phase stationnaire (ou inter critique)

• Risques de complications chroniques évolutives

Signes cliniques

Drépanocytose

• Maladie génétique fréquente

• Associe 03 grands groupes de signes

Anémie hémolytique chronique

Crises vaso-occlusives

Susceptibilité accrue aux infections

Diagnostic clinique: phase stationnaire

• Anémie chronique : constante, bien tolérée au repos: taux d’hémoglobine de base

• Ictère conjonctival permanent ou intermittent prolongé.

• Splénomégalie surtout avant 6 ans

• Retard de croissance staturo-pondéral

• Retard pubertaire parfois

Diagnostic clinique: phase critique

Manifestations aigues habituelles • Crises vaso-occlusives osseuses: Syndrome pieds-mains :

Manifestation clinique typique du nourrisson, surtout entre 6 mois et 18 mois.

Tuméfaction douloureuse: œdème inflammatoire (dactylite aigue) d’un ou plusieurs doigts, du dos des pieds et orteils, parfois fièvre associée.

Diagnostic clinique:phase critique

Manifestations aigues habituelles • Crises vaso-occlusives osseuses

– Autres localisations : tous les os peuvent être concernés (côtes, vertèbres..), mais siège = os longs plus fréquent

• Crises vaso-occlusives abdominales – Causes: infarctus de la rate ou du mésentère entraînant un

Iléus paralytique avec météorisme abdominal, vomissements

Diagnostic clinique:phase critique

Complications aigues

• Infections +++

– Méningites

– Septicémies

– Pneumopathies: responsables d’une forte morbidité et

mortalité. Incidence forte chez les petits enfants

– Salmonelloses

– ostéomyélite

Diagnostic clinique dans la phase critique

Complications aigues

• Aggravation de l’anémie par :

– Paludisme grave+++

– Infection

– Séquestration splénique

– Érythroblastopénie: anémie arégénérative

Diagnostic clinique :phase critique

Complications aigues

• Syndrome thoracique:

- Douleur thoracique, dyspnée

- Image radiologique anormale

- Problème diagnostic: crise thoracique pariétale, pneumopathie, embolie

graisseuse

• Priapisme: érection douloureuse en dehors de tout désir sexuel

• Accident Vasculaire Cérébral (AVC): hémiplégie, monoplégie,

amaurose

• Autres: hématuries, occlusion de l ’artère centrale de la rétine

Complications chroniques

• Nécroses osseuses: hanche et épaule surtout

– Signe d’appel: douleur, boiterie, limitation articulaire

– Importance du diagnostic précoce car traitement

orthopédique souvent efficace

• Ulcères de jambe

Complications chroniques

• Complications oculaires: rétinopathies prolifératives à

partir de dix ans

• Nécroses osseuses: hanche et épaule surtout

– Signe d’appel: douleur, boiterie, limitation articulaire

– Importance du diagnostic précoce car traitement

orthopédique souvent efficace

• Complications rénales

- insuffisance rénale chronique

- syndrome néphrotique

- infarctus rénaux

Complications chroniques

• Complications pulmonaires et cardiaques – dues aux infarctus pulmonaire et infections répétées

– insuffisance respiratoire chronique et HTA pulmonaire

• Complications hépatobiliaires lithiases biliaires fréquentes surtout après 17 ans

– douleur de l’hypochondre droit++.

– Diagnostic échographique

Mesures préventives

Prévention: maître mot

• Dépistage du trait drépanocytaire (AS)

• Sensibilisation des populations

• Conseil génétique à l’endroit des couples à risque

• Diagnostic précoce+++

• Prévention des complications aigues et chroniques

Prévention des CVO

Éviction de tous les facteurs déclenchant de la crise

• Grand froid,

• Espace confiné,

• Vêtement trop serré,

• Effort physique intense et prolongé,

• Fièvre prolongée sans traitement….

Prévention de l’anémie

• Alimentation équilibrée

• Déparasitage systématique: enfants

• Supplémentation en acide folique et fer

– Enfants ≤ 05 ans

Association acide folique + fer

01cuillérée mesure x 2 /jour / 15 jours /mois

– Enfants >05 ans et adulte

Acide folique seul

1cp / jour /15 jours /mois à vie

Prévention paludisme

• Mesures adjuvantes

Moustiquaires imprégnées

Crèmes répulsives

Assainissement du cadre de vie

• Chimioprophylaxie:

Absence de programme national

Quand: période hivernale

Quoi ???

Comment???

Prévention des infections

Infections

Vaccinations

PEV

Vaccins non PEV: vaccination antipneumococcique

+++

Rappels +++

Antibio-prophylaxie

Mesures de prévention: vaccination (en plus du PEV)

TYPE DE

VACCIN AGE DE DEBUT

DE VACCINATION

INTERVALLE DE

RAPPEL OBSERVAT

IONS PNEUMOCOQUE

(PNEUMO23*)

A partir de 18 mois Tous les 3 ans

5 ans ?

Protection contre

les méningites

pneumonies

VACCIN

MENINGOCCIQUE

A CW135

A partir de 2

ans

Tous les 3

ans

TYPHIM VI* ou

Typherix A partir de 2

ans

Tous les 3

ans

Protection contre la

Fièvre typhoïde

EUVAX B* (contre hépatite B) et Act HIB* ( contre

haemophilus) désormais inclus dans le PEV) mais

faire les rappels nécessaires

Mesure de prévention : antibio-prophylaxie: peni V au long cours

• L’infection pneumococcique est non seulement fréquente chez l’enfant drépanocytaire mais aussi redoutable par sa grande mortalité ( 24% en Europe). La prophylaxie antibiotique par la prise quotidienne de pénicilline V orale chez le nourrisson est une stratégie validée de prévention de la morbidité et mortalité de l’enfant drépanocytaire. Dans les pays du Nord, elle est prescrite à partir de 3 mois et jusqu’à 3 ou 5 ans et parfois plus selon les cas

Mesure de prévention : peni V au long cours

• En Afrique elle ne semble pas être encore vulgarisée. Elle devrait pouvoir l’être au Burkina après réflexion et consensus sur sa problématique : pérennité de l’approvisionnement familial (coût), observance, hypothétique résistance...

• En attendant si la prophylaxie antibiotique est proposée aux malades elle doit être rigoureusement encadrée afin d’éviter toute dérive ( mauvaise observance en particulier)

Mesure de prévention : peni V au long cours

• Mode d’administration :

• Péni V 50.000 à 100.000 UI/kg/24H ; voie orale en 2 prises/j tous les jours sans arrêt

( soit simplement 1 à 2 cps de peni V x 2/j de 6 mois à 5 ans).

Complications aigues

• En cas de CVO (fébrile ou pas):

– Antalgique de palier I

– Paracétamol, Ibuprofène, diclofénac

– Hyperhydratation: 3l d’eau/j voire plus

– Repos

Si pas d’amélioration ou bout de 24-48h:

consultation

Complications aigues

Anémie aigue:

Taux d’hémoglobine de base

Crise de déglobulisation: Urgence

Transfusion le plus souvent: CGR phénotypés

Complications aigues

• Devant une douleur thoracique persistante, associée à des difficultés respiratoires fébrile/pas: consulter rapidement!

• Priapisme: enveloppement chaud et consultation en urgence car la PEC doit être faite dans les 6h. L’idéal: disposer d’étiléfrine (Effortil®) chez soi et savoir se l’administrer.

Complications chroniques

• Ulcère de jambe

– pour l’éviter: éviter/traiter précocement tout traumatisme, port de chaussures adaptées, de chaussettes en coton, recours aux crèmes hydratantes, prévenir/traiter rapidement les infections inter-digitales.

– Le traitement: long et difficile faisant intervenir à la fois le médecin traitant, l’hématologue et le dermatologue. Idéalement: échanges transfusionnels plus greffe de peau.

Pour la douleur associée parfois intense: nécessitant recours à des anti-douleurs plus forts que ceux utilisés en routine

Complications chroniques

• Ostéo-nécrose de la tête fémorale:

– Pour l’éviter: (difficile) prêter attention à toute douleur de la hanche, persistant malgré la prise d’anti-douleur, entraînant la boiterie. (phénomène pouvant aussi sièger à l’épaule).

– Traitement chirurgicale: immobilisation de l’articulation; mise en place de prothèse

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Complications chroniques

• Rétinopathie drépanocytaire proliférante:

– Pour l’éviter: seulement consultations régulières en ophtalmologie. (au moins 1 fois dans l’année) avec réalisation du Fond d’œil à trois miroirs

– Traitement: photocoagulation au laser essentiellement. Autre intervention chirurgicale si atteinte rétinienne plus grave.

55

Complications chroniques

• Autres complications chroniques (Décelées lors de consultations ou d’examens routine) PEC selon les cas

Calculs vésicaux : (douleurs abdominales spontanées ou déclenchée par palpation, visualisés sur échographie abdominale): Chirurgie parfois nécessaire

Risque d’AVC (scanner ou IRM cérébrale). Recours à la chirurgie et à la transfusion

Insuffisance rénale (protéinurie des 24h, créatininémie…) PEC en milieu spécialisé 56

Suivi régulier

• Impératif à la prise en charge de la drépanocytose

Améliore la qualité de vie du patient: piège

Imposé mais négocié

Fonction de la type de drépanocytose et de l’âge du patient

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Suivi régulier

• Périodicité: chez l’enfant il est recommandé la périodicité suivante quelque soit le type

- Avant 2 ans: tous les mois

- De 2 à 5 ans: tous les trois mois

- Après 5 ans : trimestriel ou semestriel en fonction de la stabilité du

patient

58

Suivi régulier

• Périodicité chez l’adulte

- Hétérozygote composé SC 2 fois / an

- Si Homozygote SS: trimestriel ou semestriel en fonction

de la stabilité du patient

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Suivi régulier

• Education parentale / patient adulte

• Revenir sur l’importance du suivi

• En fonction insister sur le mode de transmission,

s’assurer qu’il à été bien compris

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Périodicité des examens (à minima)

TYPES

D’EXAMEN

AGE

D’INDICATION

PERIODICITE

OBSERVATIONS

NFS/RETICULOC

YTES

Dès diagnostic

Tous les 3mois

En pratique 1 à 2

fois l’an à tout

âge et n fois selon

les cas.

Echographie

abdominale

A partir de 7 ans.

1 à 2 ans

En pratique tous

les 2 – 3 ans et

selon..

Groupe sanguin

ABO-rhésus, Kid,

Dufy, Kells

De base

DTC Doppler

Transcranien

(écho.)

5 – 15 ans Sujets à risque Non pratiqué

(service non

disponible au BF)

Périodicité des examens (à minima)

TYPES

D’EXAMEN

AGE

D’INDICATION

PERIODICITE

OBSERVATIONS

ECG et écho

cardiaque 8 - 10 ans ?

Document de base

(1 fois)

Et suivant

orientation clinique

Radio de hanche Sur signes

d’appels

Fond d’œil (F.O)

Dès 10 ans

Tous les ans

Pas le FO

ordinaire mais

examen avec verre

à 3 miroirs

Autres examens

ECBU,, protéinurie

des 24H …..

10 -15 ans

Selon orientation

clinique

/an

Conclusion

• Importance de l’adhésion des parents et de l’enfant

et du patient au programme de suivi

• Application des mesures préventives en insistant sur

les mesures hygiéno-diététiques, la vaccination

• PEC bien organisée et traitement bien appliqué:

meilleure qualité de vie, espérance de vie augmentée

Conclusion

• La drépanocytose est une maladie hématologique chronique

à retentissement organique large.

• La précocité et la régularité de la prise en charge médicale

permettent de minimiser les altérations organiques et donc

d’en améliorer le pronostic évolutif.

• Intérêt d’un diagnostic précoce, un suivi régulier.

• Coûts économiques et charges sociales

Conclusion

PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LA DREPANOCYTOSE AU

BURKINA : QUAND???

MERCI

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