Prise en charge de la douleur en HAD

Atelier n° 2

Face à la douleur : approches qualité face aux douleurs chroniques, en HAD et aux urgences

Docteur Christine PAILLER, Oncologue/Président CME de Santé Service (HAD) – PUTEAUXchristine.pailler@santeservice.asso.fr – 01 56 70 24 34

Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie

Lundi 29 et mardi 30 novembre 2010

Plan

• Santé Service HAD• CLUD et démarche qualité

- Validation de grilles- Référentiel de bonne pratique- EPP- Nouvelles technologies au domicile

- Cathéter péri-nerveux et péri duraux- MEOPA

- LE FUTUR

Santé service HAD : quelques chiffres

2007 2008 2009

Séjours 17 986 19 999 21 080

Patients 9 827 11 358 12 674

Journées 414 419 425 585 428 568

DMS patient 43,2 37,5 33,8

DMS séjour 23,6 21,3 20,3

Taux d'occupation

96,9% 97,2% 97,8%

Territoire couvert par Santé service, HAD

Prise en charge de la douleur à Santé service (1 )

• CLUD, mis en place depuis 2007 (4Min quatre réunions annuelles et groupes de travail inter session)

• Politique de formation • Partenariat avec réseaux et autres

CLUD.

Prise en charge de la douleur à Santé service (2)

• En 2009:- 2670 séjour pour "prise en charge de la

douleur"- 79 782 journées• Typologie patients:

Cancer: Palliatif: Pansements et post chirurgie:

Prise en charge de la douleur à domicile

« Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en rapport avec une lésion réelle ou potentielle ou simplement décrite en terme d’un tel dommage. »

(IASP : International Association Study of Pain)

• La douleur altère la personnalité du patient ainsi que sa vie familiale, sociale et professionnelle

• Elle devient chronique lorsqu’elle a une durée supérieure à 3 mois.

Démarche qualité du CLUD

- Audit et enquêtes de pratiques Constats.

Actions.- Élaboration et accompagnement d'un

référentiel de bonne pratiques.

- EPP (évaluation des actions menées et des pratiques)

Constats: 1

Insuffisance de traçabilité des actions mises

en place en pré-admission pour équilibrer la

douleur, 8% des dossiers.

Insuffisance de traçabilité et/ou d'évaluation

quantitative (EVA, ENS) de la douleur lors du

premier passage IDE, 36%(DI) et 33% (DD)

des cas.

Constats (2)

Insuffisance de traçabilité d'évaluation

qualitative de la douleur. Les grilles et

documents d’évaluation diffusés par le

président du CLUD et accompagnés par

cadres supérieurs et cadre ne sont

trouvés que dans 8% des dossiers.

Constat (3)

• Insuffisance de suivi des actions :

– En pré admission: 3/36 sorties de patient

avec EVA >4 (risque pour le patient)

– En cours de PC: manque de traçabilité des

informations entre domicile et secteur( 14%

avec cadre, 6% méd. Coord.)(risque pour la

qualité de coordination)

Constats (4)

• Insuffisance de traçabilité des actions concernant la

douleur par le médecin traitant , son passage est tracé

dans 11% des dossiers.

• Décalage entre les résultats de l’enquête de pratique et

l’audit de dossier:bonne connaissance des outils,

moindre traçabilité. Ex:utilisation EVA 83% vs 50%.

Enjeux

• L'évaluation et la prise en charge de la douleur, représentent:– Un véritable enjeux de Santé publique.

– Un critère de qualité d'évaluation d'un système de Santé

septembre 2009 Santé Service / Présentation EPP 2

Enjeux

La Qualité de la prise en charge globale du patient est une priorité en HAD et en particulier à santéservice d'ou la légitimité d'une évaluation de la douleur dés la pré-admission et en cours de séjours pour toute prise en charge.

Typologie des patients hospitalisés à Santé service en 2008 (analyse T2A) montre pour les 18 890 admissions concernées une incidence importante de la douleur

56% (10578) d'admissions en néoplasies (dont 69% concernés par la douleur)

9,5 % (1800) d'admission en palliatifs (dont 680: 43 % également pris en charge pour douleur)

1078 admissions pour pansements (dont 397: 37% également pris en charge pour douleur)

Objectifs

- Identifier systématiquement les patients douloureux

- Utiliser une démarche structurée et validée

- Structurer la transmission (traçabilité) des informations sur le dossier de soin.

- Avoir un langage et une formation homogènes dans les équipes pour une prise de décision facilité et cohérente.

Référentiel interne de bonne pratiques

• Issu de groupe de travail• En accord avec les plan national

"douleur"• Base de formation et évaluation

des pratiques

Evaluation de la douleur à Santé service

• Quelles grilles ? (comment)

• Quelles personnes?

• Quand?

RESULTATS

septembre 2009 Santé Service / Présentation EPP 21

Constats (1)

Amélioration de la traçabilité de la douleur en pré-admission ( 77 vs 47 % d'EVA)

Amélioration de la traçabilité de l'évaluation de la douleur lors du premier passage (68% vs 33%) et de façon régulière (86 % vs 50 %)

Pas d'amélioration de l'évaluation qualitative et de sa traçabilité en pre admission et durant le séjours.

septembre 2009 Santé Service / Présentation EPP 22

Constat (2)

Amélioration de la traçabilité des actions mises en place pour informer :- le médecin traitant (dossier domicile) 50 vs36 % et- le médecin coordonnateur (dossier infor matisé)14 vs 6%.

Appels (12) et échanges autour du référentiel avec les antennes.

ANNEXES

Aspects réglementaires:

•Circulaire N°DHOS/O3/2006/506 du 01/12/2006 relative à l’Hospitalisation A Domicile :

–Vise à mieux définir le rôle spécifique de l’HAD, clarifie son mode d’organisation et ses missions.

–Le mode de prise en charge « Douleur » comporte l’évaluation médico-soignante de la douleur, la mise en place du traitement, l’évaluation et les réajustement thérapeutique

•Recommandations dans le cadre de la T2A :

– Mode de prise en charge principal : TTT morphinique administré par pompe

– Mode de prise en charge associé : TTT antalgiques per os palier II et III

Comment évaluer au domicile ?

• Échelles unidimensionnelles ?• Échelles multidimensionnelles.

• Auto évaluation?• Hétéro-évaluation?

Validation des outils connus au domicile

Hétero évaluation

Les grilles:• ECPA : échelle de comportement

douloureux de la personne âgée• EDIN• DOLOPLUS• SAN SALVADOUR• ALGOPLUS• DN4…..

Évaluer la douleur: pourquoi ?

- sous-estimation très fréquente par les soignants

- confrontation de 2 réalités

patient -soignant, éviter les préjugés, les à-priori

Référentiel

• Évaluer +++++• Tracer• Transmettre (aux médecins, …)• Ré évaluer• Faire confiance au patient• Connaître les principaux produits et

leurs effets indésirables: surveiller, tracer, éduquer …

Evaluation de la douleur: Quand ?

• Pluriquotidienne ( à chaque passage au domicile).

• Chaque fois que le patient est douloureux.

• Après chaque changement de traitement afin de juger de l’efficacité.

L’évaluation doit être transcrite dans le dossier de soins au domicile:

*EVA*Retentissement sur les activités

quotidiennes du patient et comportement psycho social: humeur, apathie…

• L’évaluation doit être également transcrite dans le dossier SanoHad:où? Quand? Comment? Le traitement en cours?

Informer *le médecin traitant *le cadre de santé *le médecin coordonnateur

Via sanoHad ou par téléphone

Pour permettre de prescrire ou d’adapter un traitement approprié.

• Évaluer l’efficacité du traitement avec l’outil initial.

• Efficace si : EVA baisse dans les 24h.• Si non:

Ré- informer le médecin la cadre de santé le médecin coordonnateur

Audit de dossiers et enquête de pratiques

• Complémentaire de l'audit annuel de dossier (direction des soins) et comparable.

septembre 2009 Santé Service / Présentation EPP 6

L'étude a associé :

Un audit clinique rétrospectif de 36 dossiers, sur la période du 15 avril au 30 septembre 2008.

Critères d’inclusion : patients adultes communicants

Critères d’exclusion : enfants (âge < ou = à 16 ans), diagnostic de démence, prises en charge en post-partum.

Une enquête de pratiques en décembre 2008 (IDE, ICH)

Méthodologie

septembre 2009 Santé Service / P résentation EPP 12

Résultats : pendant la prise en charge

Audit de dossier Enquête de pratiquesTraç abilité de l'éva lua tion de la doule ur lor s du

pr em ier pa ss age pa r IDE dans le dos sie r dom ic ile

33%

45%

22%

Oui

Non

NA

Tra ça bilité de l'é va lua tion de la doule ur lors du pre m ie r passa ge par IDE dans le dossie r

inform a tisé

36%

64%

0%

Oui

Non

NA

Tra ça bilité de l'é va lua tion de la douleur pa r l'IDETra ce z-vou s le s rés u lta ts d e l’é va lua tion s ur le

d o s s ie r do m icile ?

91%

8% 1%

Oui

Non

NA

Tra ç abilité de l'é va lua tion de la douleur pa r l'IDETra cez-vou s le s rés u lta ts d e l’é va lua tion s ur le

dos s ie r Sa no h a d o ng le t "tra ns m iss io ns " ?

60%

39%

1%

Oui

Non

NA

Traç abilité de l'éva lua tion de la doule ur par l'IDERéalis ez -vous une év aluation sy stématique de la douleur des patients quel que so it le motif de la prise en c harge ?

70%

29%1%

Oui

Non

NA

septembre 2009 Santé Service / Présentation EPP 7

Oui Non N.A. Total

1Traçabilité de l’évaluation de la douleur par ICH (existence ou non d’une douleur, si oui EVA)

72% 28% 0% 100%

2 EVA 47% 31% 22% 100%3 Type de douleur 56% 25% 19% 100%4 Localisation 64% 19% 17% 100%5 Traitements en cours 81% 3% 17% 100%

6

Traçabilité des infos recherchées dans le dossier hospitalier (explicant l’inefficacité des traitements en cours

8% 39% 53% 100%

7

Traçabilité étiologie de la douleur pathologie en cause et mécanisme de la douleur : (nociceptive ou neurogène)

33% 50% 17% 100%

8Traçabilité action ICH pour équilibrer la douleur avant sortie patient

8% 33% 58% 100%

9

Traçabilité de l’évaluation de la douleur lors du premier passage par IDE dans dossier du domicile

33% 44% 22% 100%

10

Traçabilité de l’évaluation de la douleur lors du premier passage par IDE dans dossier informatisé

36% 64% 0% 100%

11 EVA est faite régulièrement 50% 50% 0% 100%

12Traçabilité de l’information faite au médecin traitant dans dossier du domicile

50% 25% 25% 100%

13Traçabilité de l’information faite au médecin traitant dans le dossier informatisé

3% 50% 47% 100%

14

Traçabilité de l’évaluation qualitative de la douleur (fiche bonhomme, description des paramètres de la douleur dans le dossier du domicile

8% 69% 22% 100%

15

Traçabilité de l’évaluation qualitative de la douleur (fiche bonhomme, description des paramètres de la douleur dans le dossier informatisé

0% 58% 42% 100%

16

Traçabilité du passage du MT (mot mis par MT ou ordonnance faite pour traiter la douleur signalée, « V » sur diagramme )

11% 61% 28% 100%

17Traçabilité de l’action mise en place pour informer le cadre

14% 31% 56% 100%

18Traçabilité de l’action mise en place pour contacter et informer le médecin coordonnateur

6% 42% 53% 100%

Pourcentage

Rés

ultats de l’audit

clinique sur dossier

septembre 2009 Santé Service / Présentation EPP 11

Enquête de pratiques

77% 23% 1%

71% 29% 0%

83% 17% 1%

91% 8%1%

60% 39% 1%

61% 36% 3%

50% 47% 4%

10% 89% 2%

15% 81% 4%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Avez vous été sensibilisé à l’évaluation de la douleur par Santé Servicedepuis moins d’un an ?

Réalisez-vous une évaluation systématique de la douleur des patients quelque soit le motif de la prise en charge ?

Utilisez-vous l’outil EVA pour évaluer la douleur des patients ?

Tracez-vous les résultats de l’évaluation sur le dossier domicile ?

Tracez-vous les résultats de l’évaluation sur le dossier Sanohad onglet"transmissions"

Si lors d’une évaluation l’EVA du patient est supérieur à 4 faites-vous uneévaluation qualitative de la douleur ?

Si lors d’une évaluation l’EVA du patient est supérieur à 4 informez-vous lemédecin traitant ?

Si lors d’une évaluation l’EVA du patient est supérieur à 4 informez-vous lemédecin coordonnateur ?

Quelles sont vos suggestions pour améliorer l’évaluation de la douleur ?

EPP Douleur - Enquête de pratiques IDE

Oui Non N.A.

septem bre 2009 S anté S ervic e / P résenta tio n EPP 20

R ésulta ts : réévalu a tionAudit de dossier n°1 Audit de dossier n°2

Tra ça bilité de l 'é va lua tion de la doule ur lors du pre m ie r pa ssa ge pa r IDE da ns le dossie r

inform a tisé

36%

64%

0%

Oui

Non

NA

T r a ça b i l i té d e l 'é va lu a tio n d e la d o u le u r p a r l 'ICH

72%

28%0%

Oui

Non

NA

Tra ç abilité de l'éva lua tion de la doule ur lor s du pr em ie r pa s s age pa r IDE da ns le dos sie r dom ic ile

33%

45%

22%

Ou i

No n

NA

T r a ç a b i l i té d e l 'é v a l u a t i o n d e l a d o u l e u r p a r l ' I C H

6 8 %

3 2 %

0 %

O u i

N o n

N A

T r a ç a b ilit é d e l ' é v a lu a t ion d e la d o u le u r lo r s d u p r e m ie r p a s s a g e p a r ID E d a n s le d o s s ie r d o m ic ile

6 8%

2 3%

9 %

O u i

N o n

N A

Traçabilité de l'éva luation de la douleur lors du prem ier passage par IDE dans le dossie r

inform atisé

68%

23%

9%

Oui

Non

NA

septembre 2009 Santé Service / Présentation EPP 21

Constats (1)

Amélioration de la traçabilité de la douleur en pré-admission ( 77 vs 47 % d'EVA)

Amélioration de la traçabilité de l'évaluation de la douleur lors du premier passage (68% vs 33%) et de façon régulière (86 % vs 50 %)

Pas d'amélioration de l'évaluation qualitative et de sa traçabilité en pre admission et durant le séjours.

septembre 2009 Santé Service / Présentation EPP 22

Constat (2)

Amélioration de la traçabilité des actions mises en place pour informer :- le médecin traitant (dossier domicile) 50 vs36 % et- le médecin coordonnateur (dossier infor matisé)14 vs 6%.

Appels (12) et échanges autour du référentiel avec les antennes.

Nouvelles technologies de prise en charge de la douleur

• Cathéters péri nerveux et péri duraux

• MEOPA

Cathéters péri nerveux

• Re lectures des textes• Travail en inter-CLUD• Élaboration de procédures et instruction

de travail + livret d'infoemation pour le patient

• Formations des soignants ( KT + éducation patient et entourage)

• Période test• Diffusion

Prise en charge cathéter péri-nerveux à domicile: Population

• 1 homme

• 21 femmes

• Age moyen: 53 ans– Plus jeune 35 ans

– Plus âgée 76 ans

• 21: chirurgie du pied

• 1 : chirurgie de l’épaule

Age

0 20 40 60 80

1

3

5

7

9

11

13

15

17

19

21

Age

Une gestion efficace de la douleurs

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

EVA max

EVA min

EVA max 1 0 2 5 0 2 0 2 0 0 0 2,5 5 0 3 3 0 0 0 0 0

EVA min 1 0 1 3,5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Bloc moteur

• Aucun bloc moteur douloureux

– 0-Aucune difficulté à bouger le membre

– 1-Membre lourd mais mouvements possibles

– 2-Membre très lourd mouvements quasi impossible

Bloc moteur

0

1

2

NA

Les projets en cours

• Catheters peri duraux en SP• MEOPA• Selon les mêmes modalités de

mise en place