Prise en charge de la douleur de l’otite moyenne aiguë ... doul Otite.pdf · DIRECTEUR DE THESE...

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UNIVERSITEPIERREETMARIECURIEPARISVI

FACULTEDEMEDECINEPIERREETMARIECURIEANNEE2012

THESEDOCTORATENMEDECINESPECIALITEMEDECINEGENERALE

N°2012PA06G063

Priseenchargedeladouleurdel’otitemoyenneaiguë:

Représentationdesmédecinsgénéralistes

ParEmelineSARLANDIEdeLAROBERTIENéele15avril1982àPerpignan

Présentéeetsoutenuepubliquementlemardi4décembre2012

Jury

DIRECTEURDETHESE:MadameleProfesseurAnne‐MarieMagnierPRESIDENTDETHESE:MonsieurleProfesseurEmmanuelGrimprel

ASSESSEUR:MonsieurleProfesseurJeanLafortuneASSESSEUR:MadameleDocteurEstherSoyeux

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“Guérirparfois,soulagersouvent,écoutertoujours.”LouisPasteur

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Remerciements

AMonsieurleProfesseurEmmanuelGrimprel,présidentdujury.

Vousme faites l’honneurdeprésider ce juryet jevousen remercie.Voscompétences

surlesujetéclairerontnotretravail.

AMadameleProfesseurAnneMarieMagnier.

Mercid’avoiracceptéd’êtremadirectricedethèse.Voscompétences,votredisponibilité

etvotreexigencem’ontpermisd’évoluerdansmontravailetd’apprendreàchercherle

Mieux.Unbelapprentissagedevie!

AMonsieurleProfesseurJeanLafortune.

Je vous remercie pour l’intérêt que vous avez porté àmon travail. Je suis honoréede

votreprésencedansmonjurydethèse.

AMadameleDocteurEstherSoyeux.

Merci de m’avoir fait l’honneur de participer à mon jury de thèse. Je vous remercie

spécialementdem’avoirguidéeetéclairéelorsdelaconstructiondecesujet.

AuxMédecinsgénéralistes,participantsdes“focusgroup”.

Mercipourvotredisponibilité.Sansvous,rienn’auraitétépossible!

AuxMédecinsEnseignantsduDERMGdeStAntoine.

Pourvotre investissementauprèsdesétudiants, jevousremerciedenoustransmettre

votreamourdelamédecineetdenousformeràlarecherchecritiqued’informations.

AuxProfesseursdemédecinetoulousains.

Jevous remerciepourvotreenseignement fondamental, etau litdupatient, alorsque

nousfaisonsnospremierspasentantquesoignant.

À tous les Médecins séniors qui nous accueillent en tant que jeunes externes puis

internes!

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Amafamille.

Je vous remerciedem’avoir encouragée tout au longde cedifficile apprentissageque

sontlesétudesmédicales.

Ungrandmerciàmarelectriceattitréequisereconnaîtra!!!!

Amesamis.

Mercidem’avoiraccompagnéetoutaulongdecesannées!

Amescointernesetamiesdepromo.

Pourtoutcequenousavonspartagéd’effortsetdechallengespourdevenirmédecin!

Merci!

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Annéeuniversitaire2010/2011

Professeursdesuniversités–Praticiens

hospitaliers1

ACAR Christophe Chirurgiethoracique PITIESALPETRIERE

2AGUT Henri Virologie PITIESALPETRIERE

3 ALAMOWITCH Sonia Neurologie TENON4

ALLILAIRESurnombre Jean‐François Psychiatrieadulte PITIESALPETRIERE

5 AMARENCO Gérard Rééducationfonctionnelle ROTHSCHILD6

AMOURA Zahir Médecineinterne PITIESALPETRIERE

7 AMSELEM Serge Génétique TROUSSEAU8

ANDRE Thierry HépatoGastroEntérologie PITIESALPETRIERE

9 ANDREELLI Fabrizio Endocrinologie PITIESALPETRIERE10 ANTOINE Jean‐Marie Gynécologieobstétrique TENON11 ARACTINGI Selim Dermatologie TENON12 ARLET Guillaume Bactériologie TENON13 ARRIVE Lionel Radiologie SAINTANTOINE14

ASTAGNEAU Pascal Epidémiologie/SantéPublique PITIESALPETRIERE

15 AUCOUTURIER Pierre Immunologie SAINTANTOINE16 AUDRY Georges Chirurgieviscéraleinfantile TROUSSEAU17

AURENGO André Biophysique/méd.Nucléaire PITIESALPETRIERE

18AUTRAN Brigitte Immunologie/biocellulaire PITIESALPETRIERE

19 BALLADUR Pierre Chirurgiegénérale SAINTANTOINE

20 BARROU Benoît Urologie PITIESALPETRIERE

21BASDEVANT Arnaud Nutrition PITIESALPETRIERE

22 BAUD Laurent Explorationsfonctionnelles TENON23

BAULAC Michel Anatomie/Neurologie PITIESALPETRIERE

24BAUMELOU Alain Néphrologie PITIESALPETRIERE

25 BAZOT Marc Radiologie TENON26 BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie/Nutrition SAINTANTOINE27 BEAUSSIER Marc Anesthésiologie/Réanimation SAINTANTOINE28 BELMIN Joël Médecineinterne/Gériatrie CharlesFOIX29 BENHAMOUSurnombre AlbertClaude Chirurgievasculaire PITIESALPETRIERE30 BENIFLA Jean‐Louis Gynécologieobstétrique TROUSSEAU31 BENSMANSurnombre Albert Néphrologie TROUSSEAU

6

32 BENVENISTE Olivier Médecineinterne PITIESALPETRIERE33 BERENBAUM Francis Rhumatologie SAINTANTOINE34 BEREZIATSurnombre Gilbert Biochimie PITIESALPETRIERE

35 BERNAUDIN Jean‐François Histologie TENON36 BILLETTEDEVILLEMEUR Thierry Neuropédiatrie TROUSSEAU37 BITKER MarcOlivier Urologie PITIESALPETRIERE38 BODAGHI Bahram Ophtalmologie PITIESALPETRIERE39 BODDAERT Jacques Médecineinterne/Gériatrie PITIESALPETRIERE40 BOFFA Jean‐Jacques Néphrologie TENON41 BONNET Francis Anesthésiologie/Réanimation TENON42 BORDERIE Vincent Ophtalmologie CHNO15/2043 BOUCHARD Philippe Endocrinologie SAINTANTOINE44 BOUDGHENE‐STAMBOULI Frank Radiologie TENON45 BOURGEOIS Pierre Rhumatologie PITIESALPETRIERE46 BREART Gérard Epidémiologie/Gynécologie TENON47

BRICAIRE François Maladiesinfectieuses/tropicales PITIESALPETRIERE

48BRICE Alexis Génétique PITIESALPETRIERE

49 BROCHERIOU Isabelle Anatomiepathologique TENON50

BRUCKERT Eric Endocrinologie PITIESALPETRIERE

51 CABANE Jean Médecineinterne SAINTANTOINE52

CABANISSurnombre AlainEmmanuel Radiologie/Imageriemédicale PITIESALPETRIERE

53CACOUB Patrice Médecineinterne PITIESALPETRIERE

54 CADRANEL Jacques Pneumologie TENON55 CALLARDSurnombre Patrice Anatomiepathologique TENON56

CALVEZ Vincent Virologie PITIESALPETRIERE

57 CAPEAU Jacqueline Biologiecellulaire SAINTANTOINE58

CAPRON Frédérique Anatomiepathologique PITIESALPETRIERE

59 CARBAJAL‐SANCHEZ Diomedes Pédiatrie TROUSSEAU60 CARBONNE Bruno Gynécologieobstétrique SAINTANTOINE61 CARETTE Marie‐France Radiologie TENON62 CARPENTIER Alexandre Neurochirurgie PITIESALPETRIERE63 CARRAT Fabrice Biostatistiques/infmédicale SAINTANTOINE64

CASADEVALLSurnombre Nicole Immunologie/Hématologie SAINTANTOINE

65 CATALA Martin HistologieetCytologie PITIESALPETRIERE66 CATONNE Yves Chirurgieorthopédique PITIESALPETRIERE67

CAUMES Eric Maladiesinfectieuses/tropicales PITIESALPETRIERE

68 CAYRE Yvon Hématologieclinique RobertDEBRE69 CESSELIN François Biochimie PITIESALPETRIERE70 CHAMBAZ Jean Biologiecellulaire PITIESALPETRIERE71 CHARTIER‐KASTLER Emmanuel Urologie PITIESALPETRIERE72 CHASTRE Jean Réanimationchirurgicale PITIESALPETRIERE73 CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie TENON

7

74 CHERIN Patrick Médecineinterne PITIESALPETRIERE75 CHICHE Laurent Chirurgievasculaire PITIESALPETRIERE76 CHIRAS Jacques Radiologie/Imageriemédicale PITIESALPETRIERE77 CHOUAID Christos Pneumologie SAINTANTOINE78 CHRISTIN‐MAITRE Sophie Endocrinologie SAINTANTOINE79 CLEMENT Annick Pneumologie TROUSSEAU80 CLEMENT‐LAUSCH Karine Nutrition PITIESALPETRIERE81 CLUZEL Philippe Radiologie/Imageriemédicale PITIESALPETRIERE82 COHEN Aron Cardiologie SAINTANTOINE83 COHEN David PédoPsychiatrie PITIESALPETRIERE84 COHEN Laurent Neurologie PITIESALPETRIERE85 COLLET Jean‐Philippe Cardiologie PITIESALPETRIERE86 COMBES Alain Réanimationmédicale PITIESALPETRIERE87 CONSTANT Isabelle Anesthésiologie/réanimation TROUSSEAU88 COPPO Paul Hématologieclinique SAINTANTOINE89 CORIAT Pierre Anesthésiologie/réanimation PITIESALPETRIERE90 CORNU Philippe Neurochirurgie PITIESALPETRIERE91 COSNES Jacques GastroEntérologie/Nutrition SAINTANTOINE92 COSTEDOAT Nathalie Médecineinterne PITIESALPETRIERE93 COULOMB Aurore Anatomie/cytolopatho TROUSSEAU94 COURAUD François Biochimie/Biologiemoléculaire PITIESALPETRIERE95 CUSSENOT Olivier Anatomie/Urologie TENON96 DAMSIN Jean‐Paul Orthopédie TROUSSEAU97 DARAI Emile Gynécologieobstétrique TENON98 DAUTZENBERG Bertrand Pneumologie PITIESALPETRIERE99 DAVI Frédéric Immunologie PITIESALPETRIERE100 DeGRAMONT Aimery Oncologiemédicale SAINTANTOINE101 DEBRE Patrice Immunologie PITIESALPETRIERE102 DELATTRE Jean‐Yves Neurologie PITIESALPETRIERE103 DENOYELLE Françoise ORL TROUSSEAU104 DERAY Gilbert Néphrologie PITIESALPETRIERE105 DEVAUX Jean‐Yves Biophysique/méd.Nucléaire SAINTANTOINE106 DOMMERGUES Marc Gynécologieobstétrique PITIESALPETRIERE107 DORMONT Didier Radiologie/imageriemédicale PITIESALPETRIERE108 DOUAY Luc Hématologiebiologique TROUSSEAU109 DOURSOUNIAN Levon Chirurgieorthopédique SAINTANTOINE110 DUBOIS Bruno Neurologie PITIESALPETRIERE111 DUCOULEPOINTE Hubert Radiologie TROUSSEAU112 DUGUET Alexandre Pneumologie PITIESALPETRIERE113 DUSSAULE Jean‐Claude Physiologie SAINTANTOINE114 DUYCKAERTS Charles Anatomie/Cytologiepathologique PITIESALPETRIERE115 ELALAMY Ismaël Hématologiebiologique TENON116 EYMARD Bruno Neurologie PITIESALPETRIERE

8

117 FAUROUX Brigitte Pneumologiepédiatrique TROUSSEAU118 FAUTREL Bruno Rhumatologie PITIESALPETRIERE119 FERON Jean‐Marc Chirurgieorthopédique SAINTANTOINE120 FERRE Pascal Biochimie/Biologiemoléculaire SAINTANTOINE121 FEVE Bruno Endocrinologie SAINTANTOINE122 FLEJOU Jean‐François Anatomiepathologique SAINTANTOINE123 FLORENT Christian HépatoGastro‐Entérologie SAINTANTOINE124 FONTAINE Bertrand Neurologie PITIESALPETRIERE125 FOSSATI Philippe Psychiatried’adultes PITIESALPETRIERE126 FOURET Pierre Anatomie/Cytologiepathologique PITIESALPETRIERE127 FOURNIER Emmanuel Physiologie PITIESALPETRIERE128 FRANCES Camille Dermatologie TENON129 FUNCK‐BRENTANO Christian Pharmacologie PITIESALPETRIERE130 GANDJBAKHCHSurnombre Iradj Chirurgiethoracique PITIESALPETRIERE

131 GARABEDIAN EréaNoël ORL TROUSSEAU132 GARBARGCHENON Antoine Virologie TROUSSEAU133 GATTEGNOSurnombre Bernard Urologie TENON134 GIRARD PierreMarie Maladiesinfectieuses/tropicales SAINTANTOINE135 GIRARDET Jean‐Philippe GastroEntérologie/Nutrition TROUSSEAU136 GIRERD Xavier Thérapeutique/Endocrinologie PITIESALPETRIERE137 GIROTSurnombre Robert Hématologieclinique TENON

138 GOLD Francis Néonatologie TROUSSEAU139 GORIN Norbert Hématologieclinique SAINTANTOINE140 GOROCHOV Guy Immunologie PITIESALPETRIERE141 GOUDOT Patrick Stomatologie PITIESALPETRIERE142 GRATEAU Gilles Médecineinterne TENON143 GRENIER Philippe Radiologie PITIESALPETRIERE144 GRIMALDISurnombre André Endocrinologie PITIESALPETRIERE

145 GRIMPREL Emmanuel Urgencespédiatriques TROUSSEAU146 GRUNENWALD Dominique Chirurgiethoracique TENON147 GUIDET Bertrand Réanimationmédicale SAINTANTOINE148 HAAB François Urologie TENON149 HAERTIG Alain Médecinelégale/Urologie PITIESALPETRIERE150 HANNOUN Laurent Chirurgiegénérale PITIESALPETRIERE151 HARTEMANNHEURTIER Agnès Endocrinologie PITIESALPETRIERE152 HAUSFATER Pierre Thérapeutique/Médecined’urgence PITIESALPETRIERE153 HAUWSurnombre JeanJacques Anatomie/Cytologiepathologique PITIESALPETRIERE154 HELARDOTSurnombre PierreGeorges Chirurgieviscérale TROUSSEAU155 HELFT Gérard Cardiologie PITIESALPETRIERE156 HERSON Serge Médecineinterne PITIESALPETRIERE157 HOANGXUAN Khê Neurologie PITIESALPETRIERE158 HOURY Sydney Chirurgiedigestive/viscérale TENON

9

159 HOUSSET Chantal Biologiecellulaire TENON160 ISNARD‐BAGNIS Corinne Néphrologie PITIESALPETRIERE161 ISNARD Richard Cardiologie PITIESALPETRIERE162 JAILLONSurnombre Patrice Pharmacologie SAINTANTOINE163 JARLIER Vincent Bactériologie PITIESALPETRIERE164 JOUANNIC Jean‐Marie Gynécologieobstétrique TROUSSEAU165 JOUVENT Roland Psychiatried’adultes PITIESALPETRIERE166 JUST Jocelyne Pédiatrie TROUSSEAU167 KATLAMA Christine Maladiesinfectieuses/tropicales PITIESALPETRIERE168 KHAYAT David Oncologiemédicale PITIESALPETRIERE169 KIEFFERSurnombre Edouard Chirurgievasculaire PITIESALPETRIERE170 KLATZMANN David Immunologie PITIESALPETRIERE171 KOMAJDA Michel Cardiologie PITIESALPETRIERE172 KOSKAS Fabien Chirurgievasculaire PITIESALPETRIERE173 LACAINE François Chirurgiedigestive TENON174 LACAUSAINTGUILY Jean ORL TENON175 LACAVE Roger HistologieetCytologie TENON176 LAMAS Georges ORL PITIESALPETRIERE177 LANDMAN‐PARKER Judith Hématologie/oncologiepédiatriques TROUSSEAU178 LANGERON Olivier Anesthésiologie PITIESALPETRIERE179 LAROCHE Laurent Ophtalmologie CHNO15/20180 LAZENNEC Jean‐Yves Anatomie/Chirurgieorthopédique PITIESALPETRIERE181 LEBOUC Yves Physiologie/Explorafonction TROUSSEAU182 LEFEUVRE Claude Cardiologie PITIESALPETRIERE183 LEHOANG Phuc Ophtalmologie PITIESALPETRIERE184 LEBEAUretraitele17.11.2010 Bernard Pneumologie SAINTANTOINE185 LEBLOND Véronique Hématologieclinique PITIESALPETRIERE186 LEENHARDT Laurence Endocrinologie/MédecineNucléaire PITIESALPETRIERE187 LEFRANC Jean‐Pierre Chirurgiegénérale PITIESALPETRIERE188 LEGRAND Ollivier Hématologieclinique HOTELDIEU189 LEHERICY Stéphane Radiologie/imageriemédicale PITIESALPETRIERE190 LEMOINE François Immunologie PITIESALPETRIERE191 LEPRINCE Pascal Chirurgiethoracique PITIESALPETRIERE192 LEVERGER Guy Hématologie/oncologiepédiatriques TROUSSEAU193 LEVY Richard Neurologie SAINTANTOINE194 LIENHART André Anesthésiologie/réanimation SAINTANTOINE195 LOTZ Jean‐Pierre Oncologiemédicale TENON196 LUBETZKI Catherine Neurologie PITIESALPETRIERE197 LUCIDARME Olivier Radiologie PITIESALPETRIERE198 LYON‐CAEN Olivier Neurologie PITIESALPETRIERE199 MALLET Alain Biostatistiques/infomédicale PITIESALPETRIERE200 MARIANI Jean Biologiecellulaire/médecineinterne CharlesFOIX201 MARIE Jean‐Pierre Hématologie/oncologiepédiatrique HOTELDIEU

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202 MARSAULTSurnombre Claude Radiologie TENON203 MASLIAH Joëlle Biochimie SAINTANTOINE204 MAURY Eric Réanimationmédicale TENON205 MAYAUD MarieYves Pneumologie TENON206 MAZERON Jean‐Jacques Radiothérapie PITIESALPETRIERE207 MAZIER Dominique Parasitologie PITIESALPETRIERE208 MEININGER Vincent Neurologie PITIESALPETRIERE209 MENEGAUX Fabrice Chirurgiegénérale PITIESALPETRIERE210 MENU Yves Radiologie SAINTANTOINE211 MERLEBERAL Hélène Hématologiebiologique PITIESALPETRIERE212 METZGERSurnombre JeanPhilippe Cardiologie PITIESALPETRIERE213 MEYER Bernard ORL SAINTANTOINE214 MEYOHAS MarieCaroline Maladiesinfectieuses/tropicales SAINTANTOINE215 MICHEL PierreLouis Cardiologie TENON216 MILLIEZSurnombre Jacques Gynécologieobstétrique SAINTANTOINE217 MITANCHEZ Delphine Néonatologie TROUSSEAU218 MONTALESCOT Gilles Cardiologie PITIESALPETRIERE219 MONTRAVERS Françoise Biophysique/Médecinenucléaire TENON220 MURAT Isabelle Anesthésiologie/réanimation TROUSSEAU221 NACCACHE Lionel Physiologie PITIESALPETRIERE222 NICOLAS Jean‐Claude Virologie TENON223 OFFENSTADTSurnombre Georges Réanimationmédicale SAINTANTOINE224 OPPERT Jean‐Michel Nutrition PITIESALPETRIERE225 PAQUES Michel Ophtalmologie CHO15/20226 PARC Yann Chirurgiedigestive SAINTANTOINE227 PASCAL‐MOUSSELLARD Hugues Chirurgieorthopédique PITIESALPETRIERE228 PATERON Dominique Génétique/accueildesurgences SAINTANTOINE229 PAVIE Alain Chirurgiethoracique/cardiaque PITIESALPETRIERE230 PAYE François Chirurgiegénérale/digestives SAINTANTOINE231 PELISSOLO Antoine Psychiatried’adultes PITIESALPETRIERE232 PERETTI Charles Psychiatried’Adultes SAINTANTOINE233 PERIE Sophie ORL TENON234

PETIT Jean‐Claude Bactériologievirologie SAINTANTOINE

235 PETITCLERC Thierry Biophysique/Néphrologie PITIESALPETRIERE236 PIALOUX Gilles Maladiesinfectieuses/tropicales TENON237 PICARD Arnaud Stomatologie TROUSSEAU238 PIERROT‐DESEILLIGNY Charles Neurologie PITIESALPETRIERE239 PIETTE François Médecineinterne/Gériatrie CharlesFOIX240 POIROT Catherine CytologieetHistologie PITIESALPETRIERE241 POUPONSurnombre Raoul HépatoGastroEntérologie SAINTANTOINE242 POYNARD Thierry HépatoGastroEntérologie PITIESALPETRIERE243 PRADAT Pascale RééducationFonctionnelle PITIESALPETRIERE244 PUYBASSET Louis Anesthésiologie/Réanimation PITIESALPETRIERE

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245 RATIU Vlad HépatoGastroEntérologie PITIESALPETRIERE246 RENOLLEAU Sylvain Réanimationnéonatale TROUSSEAU247 RICHARDSurnombre François Urologie PITIESALPETRIERE248

RIOU Bruno Anesthésiologie/Urgencesmédicochirurgicales PITIESALPETRIERE

249 ROBAIN Gilberte RééducationFonctionnelle ROTHSCHILD250 ROBERT Jérôme Bactériologie PITIESALPETRIERE251 RODRIGUEZ Diana Neuronepédiatrie TROUSSEAU252 RONCO PierreMarie Néphrologie/Dialyse TENON253 RONDEAU Eric Néphrologie TENON254 ROSMORDUC Olivier HépatoGastroEntérologie SAINTANTOINE255 ROUBY Jean‐Jacques Anesthésiologie/Réanimation PITIESALPETRIERE256 ROUGER Philippe Immunologie INTS257 ROUZIER Roman Gynécologieobstétrique TENON258 ROZENBAUM Willy Maladiesinfectieuses/tropicales SAINTLOUIS259 SAHEL José‐Alain Ophtalmologie CHNO15/20260 SAMSON Yves Neurologie PITIESALPETRIERE261 SANSON Marc Histologie/Neurologie PITIESALPETRIERE262 SAUTET Alain Chirurgieorthopédique SAINTANTOINE263 SEILHEAN Danielle Anatomiepathologique PITIESALPETRIERE264 SEKSIK Philippe HépatoGastroentérologie SAINTANTOINE265 SEZEUR Alain Chirurgiegénérale DIACONESSES266 SIFFROI Jean‐Pierre Génétique TROUSSEAU267 SIMILOWSKI Thomas Pneumologie PITIESALPETRIERE268 SIMON Tabassome Pharmacologieclinique SAINTANTOINE269 SOUBRIER Florent Génétique PITIESALPETRIERE270 SPANO Jean‐Philippe Oncologiemédicale PITIESALPETRIERE271 TALBOT Jean‐Noël Médecinenucléaire TENON272 TANKERE Frédéric ORL PITIESALPETRIERE273 THIBAULTSurnombre Philippe Urologie TENON274 THOMAS Daniel Cardiologie PITIESALPETRIERE275 THOMAS Guy Médecinelégale/Psyd’adultes SAINTANTOINE276 THOUMIE Philippe Rééducationfonctionnelle ROTHSCHILD277 TIRET Emmanuel Chirurgiegénérale/digestive SAINTANTOINE278 TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie TENON279 TOUNIAN Patrick Gastroentérologie/nutrition TROUSSEAU280 TOURAINE Philippe Endocrinologie PITIESALPETRIERE281 TRAXER Olivier Urologie TENON282 TRUGNAN Germain Biochimie SAINTANTOINE283 TUBIANASurnombre JeanMichel Radiologie SAINTANTOINE284 ULINSKI Tim Pédiatrie TROUSSEAU285 UZAN Serge Gynécologieobstétrique TENON286 VAILLANT Jean‐Christophe Chirurgiegénérale PITIESALPETRIERE287 VALLERONSurnombre Alain Biostatistiques/infmédicale SAINTANTOINE

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288 VAN EFFENTERRE

SurnombreRémy Neurochirurgie PITIESALPETRIERE

289 VAYSSAIRATSurnombre Michel Cardiologie TENON

290 VAZQUEZ MariePaule Stomatologie TROUSSEAU291 VERNANTSurnombre Jean‐Paul Hématologieclinique PITIESALPETRIERE292 VERNY Marc Médecine

interne/Gériatrie PITIESALPETRIERE

293 VIALLE Raphaël Chirurgieinfantile TROUSSEAU294 VIDAILHET MarieJosé Neurologie PITIESALPETRIERE295 VOIT Thomas Pédiatrie/Neurologie PITIESALPETRIERE296 WENDUM Dominique Anatomiepathologique SAINTANTOINE297

WILLERSurnombreJeanVincent

Physiologie PITIESALPETRIERE

298 WISLEZ Marie Pneumologie TENON299 ZELTER Marc Physiologie PITIESALPETRIERE

Engras:PUPHchefsdeservice SOUBRANE Olivier Chirurgiehépatique SAINT ANTOINE/UFR René

DESCARTES

LOUVET Christophe Disponibilitépourconvenancespersonnelles

01.04.2010au31.03.20111

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Annéeuniversitaire2010/2011

Maîtredeconférencesdesuniversités–Praticienshospitaliers

1 ABUAF Nissen Hématologie/Immunologie TENON2 AITOUFELLAStagiaire Hafid RéanimationMédicale SAINTANTOINE3 AMIEL Corinne Virologie TENON4 ANCEL Pierre‐Yves Epidémiologie/santéPublique TENON5 ANKRI Annick Hématologiebiologique PITIESALPETRIERE

6 APARTIS Emmanuelle Physiologie SAINTANTOINE7 AUBRY Alexandra Bactériologie PITIESALPETRIERE8 AUDOStagiaire Isabelle Ophtalmologie CHNO15/209 AXELRAD Herbert Physiologie PITIESALPETRIERE10 BACHELOT Anne Endocrinologie PITIESALPETRIERE11 BARBU Véronique Biochimie SAINTANTOINE12 BELLANNE‐CHANTELOT Christine Génétique PITIESALPETRIERE13 BELLOCQ Agnès Physiologie/Explorfonction TENON

14 BENOLIEL Jean‐Jacques Biochimie PITIESALPETRIERE15 BENSIMON Gilbert Pharmacologie PITIESALPETRIERE16 BERLIN Ivan Pharmacologie PITIESALPETRIERE17 BERTHOLON Jean‐François Physiologie SAINTANTOINE18 BIOUR Michel Pharmacologie SAINTANTOINE19 BOELLE PierreYves Biostatistiquesetinfomédicale SAINTANTOINE20 BORSOS Anne‐Marie Biochimie HOPITALA.PARE21 BOULE Michèle Physiologie TROUSSEAU

22 BOUTOLLEAU David Virologie PITIESALPETRIERE23 BROUSSE Geneviève Parasitologie PITIESALPETRIERE24 BUFFET Pierre Parasitologie PITIESALPETRIERE25 CARCELAIN‐BEBIN Guislaine Immunologie PITIESALPETRIERE26 CARRIE Alain Biochimie PITIESALPETRIERE27 CERVERA Pascale Anatomiepathologique SAINTANTOINE28 CHABBERT‐BUFFET Nathalie Endocrinologie/Gynécologie TENON29 CHARBITStagiaire Benny Pharmacologie PITIESALPETRIERE30 CHARLOTTE Frédéric Anatomiepathologique PITIESALPETRIERE31 CHARRON Philippe Génétique/Cardiologie PITIESALPETRIERE32 COLOMBAT Magali Anatomiepathologique TENON

33 COMPERAT EvaMaria Anatomiepathologique PITIESALPETRIERE34 CORVOL Jean‐Christophe Pharmacologie PITIESALPETRIERE

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35 COULET Florence Génétique PITIESALPETRIERE36 COUSSIEU Christiane Biochimie PITIESALPETRIERE

37 COUVERT Philippe Biochimie PITIESALPETRIERE

38 DALOZ Madeleine Anesthésiologie PITIESALPETRIERE39 DANZIGER Nicolas Physiologie PITIESALPETRIERE

40 DATRY Annick Parasitologie PITIESALPETRIERE

41 DECRE Dominique Bactériologievirologie SAINTANTOINE42 DELERS Francisco Biochimie PITIESALPETRIERE

43 DELHOMMEAU François Hématologie SAINTANTOINE

44 DEMOULEStagiaire Alexandre Pneumologie PITIESALPETRIERE45 DEPIENNE Christel Génétique PITIESALPETRIERE

46 DEVAUX Aviva Histologie/Biodelareproduction PITIESALPETRIERE

47 DEVELOUX Michel Parasitologie SAINTANTOINE48 DUPONT‐DUFRESNE Sophie Anatomie/Neurologie PITIESALPETRIERE

49 ESCUDIER Estelle Histologie/Génétique TROUSSEAU

50 FAJAC‐CALVET Anne HistologieEmbryologie TENON51 FARDETStagiaire Laurence Médecineinterne SAINTANTOINE

52 FERRERI Florian PsychiatrieAdultes SAINTANTOINE

53 FLEURY Jocelyne HistologieEmbryologie TENON54 FOLLEZOU Jean‐Yves Radiothérapie PITIESALPETRIERE

55 FRANCOIS Thierry Pneumologie/Réanimation TENON

56 FRIJA Elisabeth Physiologie PITIESALPETRIERE57 GALANAUD Damien Radiologie PITIESALPETRIERE

58 GARDERET Laurent Hématologie SAINTANTOINE

59 GAY Frederick Parasitologie PITIESALPETRIERE60 GAYMARD Bertrand Physiologie PITIESALPETRIERE

61 GEROTZIAFAS Grigoris Hématologieclinique TENON

62 GIRAL Philippe Endocrinologie/Métabolisme PITIESALPETRIERE63 GOLMARD Jean‐Louis Biostatistiques/Infomédicale PITIESALPETRIERE

64 GONZALES Marie Génétique/embryomédicales TROUSSEAU

65 GOZLAN Joël BactériologieVirologie SAINTANTOINE66 HABERT Marie‐Odile Biophysique/Méd.Nucléaire PITIESALPETRIERE

67 HALLEYDESFONTAINES Virginie Epidémiologie/SantéPublique PITIESALPETRIERE

68 HAYMANN Jean‐Philippe Physiologie/ExplFonctionnelles TENON

69 HENNEQUIN Christophe Parasitologie SAINTANTOINE

70 HENNOStagiaire Priscilla Physiologie SAINTANTOINE71 HERTIGStagiaire Alexandre Néphrologie TENON

72 HOANGVAN Catherine Anatomiepathologique PITIESALPETRIERE

73 HUBERFELDStagiaire Gilles Physiologie PITIESALPETRIERE74 HULOT Jean‐Sébastien Pharmacologie PITIESALPETRIERE

75 JERUStagiaire Isabelle Génétique TROUSSEAU

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76 JOHANET Catherine Immunologie SAINTANTOINE77 JOSSET Patrice Anatomiepathologique TROUSSEAU

78 JOYE Nicole Génétique SAINTANTOINE79 KAHN Jean‐François Physiologie PITIESALPETRIERE

80 KARACHIAGIDStagiaire Carine Neurochirurgie PITIESALPTRIERE81 KIFFEL Thierry Biophysique/Méd.Nucléaire SAINTANTOINE

82 LACOMBE Catherine Biophysique/Méd.Nucléaire PITIESALPETRIERE83 LACOMBE Karine MaladiesInfectieuses SAINTANTOINE

84 LACOMBLEZ Lucette Pharmacologie PITIESALPETRIERE85 LACORTE Jean‐Marc Biochimie PITIESALPETRIERE

86 LAPILLONNE Hélène Hématologiebiologique TROUSSEAU87 LASCOLS Olivier Biologiecellulaire SAINTANTOINE

88 LAURENT Claudine Pédopsychiatrie PITIESALPETRIERE89 LEBIHAN Johanne Biochimie PITIESALPETRIERE

90 LEGUERN Eric Génétique PITIESALPETRIERE91 LETAVERNIERStagiaire Emmanuel Physiologie TENON

92 MAKSUD Philippe Biophysique/Méd.Nucléaire PITIESALPETRIERE93 MANDELBAUM Jacqueline Histologie/Biodelareproduct TENON

94 MARCELIN‐HELIOT Anne‐Geneviève Virologie PITIESALPETRIERE95 MAUREL Gérard Biophysique/Méd.Nucléaire SAINTANTOINE

96 MAURIN Nicole Histologie TENON97 MAZIERES Léonor Physiologie PITIESALPETRIERE

98 MOHAND‐SAID Saddek Ophtalmologie CHNO15/2099 MORAND‐JOUBERT Laurence Bactériologievirologie SAINTANTOINE

100 MORICE Vincent Biostatistiques/infomédicale PITIESALPETRIERE101 MOZERStagiaire Pierre Urologie PITIESALPETRIERE

102 NETCHINE Irène Physiologie/Explorfonction TROUSSEAU103 NGUYENKHAC Florence AnatomiePathologique PITIESALPETRIERE

104 NIZARD Jacky Gynécologieobstétrique PITIESALPETRIERE105 PARISET Claude Biochimie/ExplorFonction TROUSSEAU

106 PIDOUX Bernard Physiologie PITIESALPETRIERE107 PLAISIER Emmanuelle Néphrologie TENON

108 POIRIER Jean‐Marie Pharmacologieclinique SAINTANTOINE

109 POIROT Jean‐Louis Parasitologie SAINTANTOINE110 POITOU‐BERNERT Christine Nutrition PITIESALPETRIERE

111 PORTNOI MarieFrance Génétique SAINTANTOINE112 RAINTEAU Dominique Biologiecellulaire SAINTANTOINE

113 RAVELDARRAGI Nadège Histologie/Biodelareprod TENON114 ROBERT Annie Hématologiebiologique SAINTANTOINE

115 ROSENHEIM Michel Epidémiologie/Santépublique PITIESALPETRIERE116 ROSENZWAJG Michelle Immunologie PITIESALPETRIERE

16

117 ROSSIGNOL Sylvie Physiologie/Explofonction TROUSSEAU118 ROUSSEAU Géraldine Chirurgiegénérale PITIESALPETRIERE119 ROUX Patricia Parasitologie SAINTANTOINE120 SEBE Philippe Urologie TENON121 SEBILLE Alain Physiologie SAINTANTOINE122 SELLAM Jérémy Rhumatologie SAINTANTOINE123 SEROUSSIFREDEAU Brigitte SantéPublique SAINTANTOINE124 SIBONY Mathilde Anatomiepathologique TENON125 SIMON Dominique Epidémiologie/Santépublique PITIESALPETRIERE126 SOUGAKOFF Wladimir Bactériologie PITIESALPETRIERE127 SOUSSAN Patrick Virologie TENON129 STANKOFF Bruno Neurologie TENON130 STRAUS Christian Physiologie PITIESALPETRIERE131 SVRCEK Magali Anatomie/cytologiepatho SAINTANTOINE132 TANKOVIC Jacques Bactériologievirologie SAINTANTOINE133 THELLIER Marc Parasitologie PITIESALPETRIERE134 THOMAS Ginette Biochimie SAINTANTOINE135 THOMASSIN Isabelle Radiologie TENON136 TRESCA Jean‐Pierre Biochimie PITIESALPETRIERE137 URIOS Paul Biochimie PITIESALPETRIERE138 VAYLET Claire Biophysique/Méd.Nucléaire TROUSSEAU139 VEZIRIS Nicolas Bactériologie PITIESALPETRIERE140 VIGOUROUX Corinne Biologiecellulaire SAINTANTOINE141 VIMONTBILLARANT Sophie Bactériologie TENON142 WAROT Dominique Pharmacologie PITIESALPETRIERE143 WEISSENBURGER Jacques Pharmacologie SAINTANTOINE144 WOLFretraitele16.10.2010 Claude Biochimie SAINTANTOINE

Engras:MCUPHchefsdeserviceDétachementetautrespositions

145 CARAYON Alain Biochimie–PitiéSalpêtrière

Détachédu01.12.2007au30.11.2011

146 FILLET Anne‐Marie Bactériologie‐PitiéSalpêtrièreDétachéeAFSAdu01.09.2009au31.08.2011

147 GARCON Loïc Hématologiebiologique–SaintAntoineDélégationauxUSA01.07.2012

148 KHOSROTEHRANI Kiarash Dermatologie‐TenonDisponibilitépourconvenancespersonnelles31.12.2010

149 TEZENASDUMONTCEL Sophie Biostatistiquesetinformatiquemédicale‐PitiéSalpêtrièreDélégationauprèsdel’unitéINSERM66930.04.2011

17

Sermentd’Hippocrate En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples et devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ! Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

18

Sommaire

Remerciements ................................................................................................................................3Professeursdesuniversités–Praticienshospitaliers........................................................5Maîtredeconférencesdesuniversités–Praticienshospitaliers ................................ 13Sermentd’Hippocrate................................................................................................................. 17Sommaire........................................................................................................................................ 18Introduction................................................................................................................................... 20Méthode........................................................................................................................................... 221.Lerecrutement ................................................................................................................................... 222.Ledéroulement................................................................................................................................... 233.Lesthématiquesabordées .............................................................................................................. 244.Lesentretiens...................................................................................................................................... 244.1Premier«focusgroup» .............................................................................................................................. 244.2Deuxième«focusgroup»........................................................................................................................... 254.3Troisième«focusgroup» .......................................................................................................................... 25

5.Laretranscription.............................................................................................................................. 266.L’analysequalitative ......................................................................................................................... 267.Gestiondesentretiens...................................................................................................................... 26

Résultats.......................................................................................................................................... 281.Lesreprésentationsdeladouleur ............................................................................................... 281.1L’otalgieestunedouleurintense ............................................................................................................ 281.2Lecomportementdel’enfant:del’apathieàl’agitation ............................................................... 291.3Ladouleurestuneexpériencenormale ............................................................................................... 301.4Ladouleuraunevaleuréducative.......................................................................................................... 321.5Ladouleurestuneexpérienceangoissanteettraumatisante .................................................... 33

2.Lesdifficultésdel’évaluation ........................................................................................................ 362.1Identifierladouleur ...................................................................................................................................... 362.2Evaluerl’intensitédeladouleur.............................................................................................................. 382.3Leséchellesdeladouleursontpeuadaptéesetpeuutilisées.................................................... 402.4Lesincertitudesdel’évaluation ............................................................................................................... 43

3.Lesreprésentationsdestraitements:soulagerettraiter ................................................... 463.1Méthodesnonmédicamenteuses............................................................................................................ 463.2Doliprane®(paracétamol)etPalierII.................................................................................................. 483.3ParacentèsesetAérateurstrans‐tympaniques ................................................................................. 533.4Antibiotiqueset«leurspouvoirsantalgiques» ............................................................................... 553.5Corticothérapie?Anti‐inflammatoiresnonstéroïdiens? ............................................................ 58

4.Rôleetplacedesparentsobservésparlesmédecins............................................................ 604.1Reconnaîtreladouleurdel’enfant:dénidesparentsetcapricedel’enfant ....................... 604.2Déciderdetraiter:delasidérationàlaroutine............................................................................... 634.3Inquiétudedesparentsdevantunesituationinhabituelle .......................................................... 654.4Lesincohérencesdanslapriseenchargeparentaledel’enfant................................................ 67

5L’otite,unepathologiequicontinued’interrogerlesmédecins ......................................... 685.1Lareconsultation............................................................................................................................................ 685.2Laquestiondupaiementdelavisitedecontrôle............................................................................. 715.3Lacoordinationdessoins........................................................................................................................... 72

19

Discussion....................................................................................................................................... 741.Objectifdel’étude .............................................................................................................................. 742.Synthèsedesrésultats...................................................................................................................... 742.1Représentationdeladouleur ................................................................................................................... 742.1.1Selonlegenre ............................................................................................................................................................ 752.1.2Selonl’âgedesmédecins ...................................................................................................................................... 762.1.3Selonlevécudeladouleur .................................................................................................................................. 77

2.2Etresensibiliséàladouleurpourladétecteretlaquantifier..................................................... 782.2.1Détecteretgraduerladouleur........................................................................................................................... 782.2.2Leséchelles:uneaideinadaptéeàl’otite ..................................................................................................... 792.2.3L’incertitudedel’évaluationpersistesouvent............................................................................................ 80

2.3Evolutiondesreprésentations:traitementdelacause/traitementdeladouleur........... 812.3.1Soulagerl’enfant....................................................................................................................................................... 812.3.2Laprescriptionantalgiquevarieaveclagénération ................................................................................ 822.3.3Traitementsétiologiques ..................................................................................................................................... 84

2.4Lesréactionsparentalesobservéesparlesmédecins ................................................................... 852.4.1Reconnaîtreladouleurdel’enfant ................................................................................................................... 852.4.2L’angoissedesparents........................................................................................................................................... 872.4.3Lesincohérencesdelapriseenchargeparentale ..................................................................................... 87

2.5Autresdifficultésabordéesparlesmédecinsautourdel’otite.................................................. 883.Lespointsforts.................................................................................................................................... 893.1Avantagedelaméthodequalitative....................................................................................................... 893.2Emergenced’idéessingulières ................................................................................................................. 90

4.Leslimitesdel’étude ........................................................................................................................ 914.1Parrapportàlaméthode............................................................................................................................ 914.2Lesquestionssansréponse ....................................................................................................................... 924.3Lespointsàapprofondir............................................................................................................................. 92

5.Confrontationauxautresétudes .................................................................................................. 935.1Représentationdeladouleur ................................................................................................................... 945.2L’évaluation ...................................................................................................................................................... 985.3Lesthérapeutiques ......................................................................................................................................1005.3.1Lesantalgiques ...................................................................................................................................................... 1005.3.2Lesantibiotiques................................................................................................................................................... 1025.3.3Lestopiques ............................................................................................................................................................ 1035.4Réactiondesparents............................................................................................................................................... 104

6.Conclusion ..........................................................................................................................................106Conclusion ....................................................................................................................................108Références ....................................................................................................................................110Annexes .........................................................................................................................................116Annexe1:Lesthématiques ....................................................................................................117Annexe2:Lettred’invitation.................................................................................................118Annexe3:Introductiond’entretien ....................................................................................119Annexe4:Participantsau“Focusgroup” ..........................................................................120

20

Introduction

L’otitemoyenneaiguëestunepathologie fréquente,et toutspécialementchez l’enfant

demoinsde3ans.Eneffet,62%desenfantsdemoinsd'unan,et83%desenfantsde

moinsde3ansontprésentéuneotiteselonlesétudesanalysées.Ceschiffress’appuient

surunerevuedelalittératureinternationaleentre1988et2000.(1)

Cette pathologie a fait l’objet de nombreux travauxnotamment sur son étiologie

bactérienne,etsapriseenchargethérapeutique(essaiscomparatifsd’antibiothérapie)

(1).Cependant, ladouleurqu’ellegénèreet lesmoyensdelasoulagerontététrèspeu

étudiés.

Plusglobalement,lestravauxportantsurladouleurdel’enfantetsesconséquencessont

récents. Lapremière recommandation sur les douleurs de l’enfant est parue en2000.

(2)Laseuleétudeàfairespécifiquementéchoàcesrecommandationsestuneétudede

2004.(3)

Pourtant, médecins, enfants et parents savent depuis longtemps que l’otite est une

pathologietrèsdouloureuse.Deplus,c’estunmotifdeconsultationfréquent.Uneétude

récente (3) confirmeque les douleurs de l’otitemoyenne aiguë sont particulièrement

intenses.Paradoxalement, laprescriptionhabituelledanscecasestduparacétamol.Et

c’est bien le paracétamol qui reste la prescription recommandée dans les différentes

publications internationales récentes: la recommandation belge de 2000 (1), la

recommandation américaine de 2004 (4), l’australienne en 2009 (5) ou l’italienne en

2010(6).

En 2000, la Haute Autorité de Santé (HAS) (2) soulignait l’insuffisance de traitement

antalgiqueenpédiatrie.L’étude“Gavroche”(3)estuneétudeépidémiologiquefrançaise

réalisée en 2004 sur l’ensemble du territoire. Celle‐ci a inclus 2733 enfants souffrant

d’otitemoyenneaiguëetamontréuneinsuffisancedetraitementantalgique.

21

Des études américaines de la fin des années 80 (7, 8) ontmontré, pour l’une que le

stressetladouleurdiminuentlesdéfensesimmunitairesetretardentlaguérisonlorsde

chirurgie chez le prématuré. (7) L’autre étude a mis en évidence que le déficit

d’antalgiquesoud’anesthésiepéri‐opératoirepeutavoirdes conséquencesdélétèresy

comprissur lamorbiditéet lamortalité.(8)Lerésultatdecesétudessembletrèspeu

connu.

Actuellement,dufaitdel’augmentationdelarésistancebactérienne,laprioritédeprise

enchargedesotitess’est focaliséesur ladiminutiondesprescriptionsd’antibiotiques.

Touteslesrecommandationsinsistentsurcepoint.

La prise en charge des otites pourrait donc se recentrer sur le traitement

symptomatique.

Cettedistorsion,entrelefaitquetouss’accordentàévaluerladouleurdel’otitecomme

trèsintenseetlafaiblessed’utilisationdesantalgiqueschezl’enfant,asuscitélesujetde

cetravail.

Nousnoussommes interrogéssur lesreprésentations,connaissancesetcroyancesdes

médecinsgénéralistesqui sous‐tendent leshabitudesdeprescriptionsdesantalgiques

danslecadredel’otitemoyenneaiguë.

A cet effet, nous avons réalisé une étude qualitative à partir de “focus group” de six

médecins généralistes. Cette technique d’entretien s’est révélée être la plus adéquate

pourmettre en exergue les représentations. La notion de représentation désigne «le

contenude lamémoireserapportantàunobjet,unesituationouunévénement.»(9)

L’exploration des représentations doit permettre de mieux comprendre et expliquer

cetteproblématique.

22

Méthode

Nousavonschoisi laméthodequalitativepar“focusgroup”danslebutdecollecterles

représentationsdesmédecinsgénéralistesàproposdeladouleurdesenfantsaucours

desotitesmoyennesaiguës.(10,11)

Ces entretiensde groupe constituentun «grouped’expression» surun sujet ciblé. Les

groupes sont formés de 5 à 7 médecins volontaires. Ils sont encouragés à parler

librementsurlesujetdeladouleurdel’enfantdanslesotitesetsontraitement,guidés

pardepetitstextesintroductifs.

L’avantage de cette méthode est sa capacité à faire émerger des idées nouvelles. La

dynamique de groupe stimule la discussion, permet de clarifier et préciser les

différentesidéessoumises.Lebutdeladiscussionfocaliséedegroupeestderecueillirla

plusgrandediversitéd’idéespossibles.

L’étude a ainsi permisd’explorerpar groupe, les représentationsdesmédecins en les

replaçantdansdescontextesrelatifsà l’âgerespectifdesparticipants, leursconditions

d’exercice,leurgenre.

1.Lerecrutement

Lerecrutementdesparticipantsestréaliséenmai2009.

Lapopulationconcernedesmédecinsgénéralistesinstallésetdesinternesdemédecine

généraleencoursdeformation.Selonunchoixraisonné, lesmédecinsconviésontdes

profils différents à la fois au niveau du genre, des activités et de l’âge. Lesmédecins

généralistes sont soit des médecins enseignants de la faculté, soit installés dans le

23

secteur géographique proche de la faculté, c’est‐à‐dire dans les XIe et XIIe

arrondissementsdeParis.

Le premier groupe était constitué d’internes. Pour ceux‐ci, une condition était

nécessaire: avoir validé leur semestre de formation chez le praticien. La plupart des

internessontdesco‐internesconnusdel’auteurdecettethèseetontétécontactéspar

mail et téléphone.Cepremiergroupeapermis à l’équiped’investigateursde tester et

valider l’organisation matérielle et les relances thématiques introductives des quatre

partiesdel’entretien.

Dans lesdeuxautresgroupesde l’étude, se côtoientdesmédecinsmaîtresde stageet

nonmaîtresdestage.

Lesmédecinsmaîtresdestageontétérecrutéspareffet“bouledeneige”auniveaudu

départementdeMédecinegénérale.

Pourlesmédecinsnonenseignants,nousavonssollicitédesmédecinsinstallésexerçant

àproximitédelafaculté.Leursadressessontsélectionnéesdanslespages jaunesavec

comme critère, médecine générale et proximité immédiate de la faculté, lieu des

entretiens.

2.Ledéroulement

Au moment du recrutement, la présentation de l’étude a été faite dans la lettre

d’invitation (annexe 2) adressée aux différents protagonistes éventuels. Celle‐ci

comportel’exposédusujetetlesraisonsquimotiventcetteétudeainsiquecellespour

lesquellesnoussollicitonslaparticipationdubénéficiairedelalettre.

Lesentretiensontduréenvirondeuxheures.Les investigateurs,danslecasprésent le

thésardetsondirecteurdethèse,ontassurél’ensembledel’organisation.

Audébutdesentretiens,l’animateur(lethésard)litlesintroductionsthématiquesetles

distribueparécritauxparticipants(annexe1).Ledébatsedérouleenprésenced’unà

deux observateurs. Les entretiens ont été enregistrés, retranscrits intégralement et

anonymisés.Laparticipationdesmédecinsétaitbénévole.

24

3.Lesthématiquesabordées

Le“focusgroup”s’articuleautourdequatrethématiques.(Annexe1)

Lapremière thématiqueproposéeporte sur les représentationsquepeuventavoir les

médecinsgénéralistesd’unenfantdouloureuxlorsd’uneotitemoyenneaiguë.

Ladeuxièmetraitedel’évaluationdeladouleurdanscecontexte.

La troisième aborde la question des thérapeutiques antalgiques, et la gestion des

différentsoutilsthérapeutiques.

La dernière thématique donne aux intervenants la possibilité de s’exprimer sur les

difficultésrencontréesautourdecesujetàquelqueniveauquecesoit.

4.Lesentretiens

4.1Premier«focusgroup»

Lepremierfocusgroupaétéréaliséle5mai2009.

Legroupeétaitconstituédesixinternes,àdesstadesdifférentsdeleurformationmais

tousdevaientavoirréalisé leurstagechez lepraticien.Enpratique, lesplus«jeunes»

entraientenquatrièmesemestreetlaplusavancéeétaitdéjàremplaçante.

Legroupeétaitmajoritairementféminin:cinqfemmes,unhomme.

Iln’yapaseudedésistementpourcegroupe.

25

4.2Deuxième«focusgroup»

Ledeuxièmefocusgroupaétéréaliséle27mai2009.

Ilétaitconstituédesixmédecinsgénéralistes.Legroupeétaitmajoritairementféminin:

cinq femmes, un homme. Tous les médecins participants avaient leur cabinet à

proximitédulieudel’entretiendanslesXIeetXIIearrondissementsdeParis.Parmices

médecins,troisd’entreeuxsontdesmaîtresdestage.L’unedesparticipantesestchefde

cliniquedeMédecinegénérale.

Deuxdesmédecinsn’avaientquequelquesannéesd’exercice,cesontdejeunesinstallés.

Lesautresontunetrentained’annéesd’exercice.

Parmi eux, l’un des médecins s’intéresse particulièrement à la prise en charge de la

douleuretfaitpartied’unréseaudeluttecontreladouleur.

Ilyaeuundésistementpourcegroupe.

4.3Troisième«focusgroup»

Letroisièmefocusgroupaétéréaliséle5juin2009.

Il était constitué de six médecins généralistes. Le groupe était majoritairement

masculin:cinqhommesetunefemme.

Les médecins participants avaient pour la moitié leur cabinet à proximité du lieu

d’entretiendanslesXIeetXIIearrondissementsdeParis.Lesautressontpluséloignéset

ontétérecrutésparmilesmaîtresdestage.

Legroupeétaithomogène.Lespraticiensexercent lamédecineencabinetdepuis20à

30ans,etavaientdesâgessimilaires.Ilyaeuundésistementpourcegroupe.

Tableaurécapitulatif(annexe4)

26

5.Laretranscription

L’intégralité des enregistrements a été retranscrite et anonymisée en complétant les

enregistrements par les notes prises durant les entretiens (ordre de passage des

intervenantsetcommunicationnonverbale).

6.L’analysequalitative

Pour réaliser l’analyse qualitative en elle‐même, nous avons utilisé la technique de

codageaxial.Le verbatim a été découpé en mots, phrases, expressions ou extraits de texte qui

présentaient une seule et même idée. Dans un premier temps, les UMS (Unités Minimales de

Signification), puislesunitésontétéclasséesenthèmesetsous‐thèmes,pondéréess’ily

avaitredondance.

Le codage a été réalisé manuellement par quatre relecteurs de façon indépendante.

Début2010,laréuniondemiseencommunducodageapermisd’apprécierlasaturation

desidées.Unquatrièmegrouped’entretienn’apassemblénécessaire.

7.Gestiondesentretiens

Chacundesgroupess’estcolorédeparticularités.

Lepremiergroupeconstituéde jeunesmédecins interneset remplaçantss’estmontré

plusdisciplinéauniveaudurespectdesconsignes,peut‐êtreplusscolaire.

Ledeuxièmegroupes’esttrouvéêtreungroupeàmajoritéféminine.Ladiscussionya

été très animée, enthousiaste mais aussi colorée de prises de conscience et d’une

éventuelleculpabilité.

27

Le dernier groupe à majorité masculine a débuté un peu en retard. Ce démarrage

précipité a entraîné une ambiance assez tendue lors du début de l’entretien. Certains

médecinssontentrésendiscussionaveclesorganisateursparrapportauxconsignesde

bondéroulementdelaséance.Unefoisletroubleapaisé,ladiscussionacontinuémaisa

gardéunrythmesaccadépardenombreusesinterruptionsentrelesparticipants.

28

Résultats

1.Lesreprésentationsdeladouleur

1.1L’otalgieestunedouleurintense

Les médecins participants aux entretiens ont dans l’ensemble reconnu que l’otalgie

ressentie lors d’une otite moyenne aiguë est une douleur intense. La plupart sont

d’accord pour parler de«douleur forte» (M3G1;M5G1;M2G1;M1G1;M6G1;M5G2;

M3G2;M6G2;M2G3;M4G3).

Mais les descriptions et les représentations les plus vives se livrent lorsque les

participants abordent leur vécu personnel de l’otalgie:«j’ai eu une fois ou l’autre des

otites,(…)etçafaitunmaldegueux»(M1G2)ouencore«c’esthorrible,c’estpirequ’une

douleur dentaire parce que c’est profond, c’est lancinant, c’est vraiment une douleur

méchante.» (M1G2). Un autre médecin nous confie:«Je n’ai jamais eu aussi mal, de

douleuraussiforte…onaenviedesetaperlatêtepartout»(M3G1)ouencore,«j’enaieu

une seule dans ma vie, mais j’ai souffert le martyre» (M6G2). Le constat de douleur

intense de l’otalgie vécue personnellement se retrouve aussi bien chez desmédecins

hommequefemme.

L’une des participantes ajoute que l’otite est un phénomène douloureux lié à sa

localisation.Le tympanétantunemembrane très sensible, elle illustre son idéepar le

fait que «il suffit de semettre un coton tige un peu loin pour voir quelle sensation ça

procurequandontouchelestympans»(M1G2).

Pour illustrer l’otalgie, l’undesmédecinsraconteuncasquia frappésamémoire.Elle

nousracontelecasd’uneenfantde15mois,qu’elleprendrapidementenconsultation

alors qu’elle se trouvait dans sa salle d’attente, «un bébé hyper agité, et c’était une

douleur,iltouchaitl’oreille,c’étaitvraisemblablementl’oreille,etc’estvraiquequandj’ai

regardéàl’otoscope,elleavaituninsectedanssonoreille»(M5G2).

29

Lacaractéristiqueprincipaledeladouleurintensedel’otalgieestqu’ellesurvientlanuit.

Dans tous lesgroupesd’entretien,cettecaractéristiqueaété fortementmiseenavant,

«la nuit (…) l’enfant est censé dormir, donc il s’agit effectivement d’une douleur forte»

(M5G2).

Cette douleur intense de l’enfant est le vecteur d’unmalaise qui se communique à la

cellule familiale «notamment parce qu’un enfant pleure toute la nuit» (M4G1).

L’épuisement familialsesurajouteà ladouleurvécuepar l’enfantet faitapparaîtreun

tableaudesouffrancefamilialequelesmédecinsreçoiventcommemotifdeconsultation.

1.2Lecomportementdel’enfant:del’apathieàl’agitation

Le comportement classique de l’enfant douloureux rapporté unanimement par les

généralistesest«(l’enfant)ilseréveilledanslanuit,ilpleure»(M2G1).Touslesgroupes

detravailrapportentuneprésentationdel’enfantdouloureuxhétérogèneetmêmequi

pourraitsemblerparadoxale.

L’enfant douloureux peut se présenter comme un enfant très agité, ce constat est le

premierquiestfaitdanslesdifférentsgroupes«desenfantsquisontdémonstratifs,qui

communiquentleurinconfortetleurstressauxparents»(M6G1).Lespraticiensdécrivent

souvent l’enfant douloureux dans l’opposition, «les cris, l’agitation psychomotrice, le

refus de se laisser examiner, tout ce comportement qui est dans l’opposition visàvis de

tout ceque l’onpeut faireavec lenourrisson» (M6G1).Au refusde l’auscultation, l’une

des praticiennes note des réactions à l’examen otoscopique, «juste quand on met le

spéculumdansl’oreille,(…)ilsursaute,ilenlèvelatête»(M2G2).Etchezl’enfantplusâgé,

lesmédecinsquestionnentdirectementl’enfant,«jeluiparleàl’enfant,quandilspeuvent

verbaliser,j’aimalouj’aipasmal»(M4G2)et«plusgrands,lesenfantssemettentlamain

surl’oreille»(M1G2).

Pour aller plus loin que les signes démonstratifs de la douleur, certains médecins

mentionnentl’attitudegénéraledel’enfant,«lesenfantsn’ontpas l’airdetrouverlavie

30

trèsbelle»(M1G2),«ilssontraleux»(M1G2),etjusquedansleurregard,lemédecinvoit

des nuances «un peu tristes, un peu fixes et hostiles» (M1G2), comme s’ils étaient

«hostilesauxgensdel’extérieur»(M1G2),etlemêmemédecinajoute,«ils(lesenfants)

setortillent,ilsvousregardentméchamment»(M1G2).

L’imagelaplusancréedanslareprésentationdesdifférentsmédecinsinterrogésest«un

enfantquisemetàpleurer,àhurleraumilieudelanuit»(M1G1).

Unmédecinsouligneque laprésentationde l’enfantpeutêtre le tableau inverse,«des

nourrissons qui sont apathiques, abattus, qui refusent les interactions qu’ils ont

habituellement avec leur entourage» (M6G1). D’autres complètent, «par son

comportement,laprostration,euh,quandilestaucabinet,sonattitudederesteravecles

parents,laprotectionmaternelle»(M5G2).

Il est aussi soulignéqu’unenfantqui reste silencieuxalorsqu’il estdouloureuxalerte

d’autantplus lesmédecins,«jepensequ’unenfantquiestsilencieuxquandilsouffreest

plutôt un enfant dont la douleur mérite sûrement une considération plus importante»

(M4G3).

Un autre symptôme auquel lesmédecins sont particulièrement vigilants chez l’enfant

reste l’alimentation. Chez l’enfant douloureux, le premier retentissement constaté

reste«lerefusdel’alimentation»(M5G1).

1.3Ladouleurestuneexpériencenormale

Ladouleurestnormale,elleestuneexpériencedelavie,«avoirunpetitpeumal,çafait

partie des expériences qu’on aura à faire au cours de sa vie» (M3G1). Les médecins

partagent lesreprésentationscommunesdeladouleur. Ilyapeuencore,pourtoutun

chacunladouleurfaisaitpartieduprocessushabitueldeguérison.Pourlesparents,les

médecins l’identifient clairement, quand la cause est connue et bénigne «ce n’est pas

graves’ilsouffre»(M3G1).

31

Dans l’otite, la douleur est normale dans le sens où elle s’explique par son support

organiquevisibleàl’examenclinique,«quandj’examinel’enfantsij’aiuntympanquiest

abîmé, je lui dis… que je comprends qu’effectivement il ait l’air d’avoir mal… qu’il est

courageuxdenepasavoirl’airplusindignéparladouleur»(M1G2).

Al’inverse,l’undesmédecinssoulignelefantasmedenossociétésmodernesdefaireun

monde sans douleur,«docteur, je ne veux pas souffrir» (M3G3). Lemédecin se heurte

alorsàlareprésentationdetoutepuissancequecertainspourraientavoirdeluioudela

médecineetàlanécessitédemontreraupatientlaréalité,«cen’estpassûrquandmême

qu’onarriveàzérodouleur»(M3G3).

Tous lesmédecins sont unanimes sur le fait que laisser persister la douleurn’est pas

normal. A ce jour, la médecine a les moyens d’apporter un soulagement au patient,

«danstouslescas,cen’estpasnormaldelaissersouffrir»(M5G1)ouencore«çan’estpas

normalqu’unenfantsouffresurtoutqu’onalesmoyensdelesoulager»(M2G1).Unautre

médecin met l’accent sur l’obligation de prendre les moyens de soulager et donc de

rechercher les douleurs, «c’est pas normal que nous, on prenne pas en compte sa

souffrance»(M5G1).

Dans le cas de la douleur de l’enfant, on ne peut pas avoir la certitude d’être

parfaitementefficace,maisparcontrelesmédecinsexprimentleurbesoind’utiliserles

meilleursmoyens.Ladifficultéresteraitauniveaudeladétectiondeladouleurchezun

petitenfantquinesaitpasencorelaverbaliserexplicitement,«lareconnaissancedela

douleurchezletoutpetit,c’estpasévident»(M2G1).

Ilémergedel’entretienunequestion,peut‐êtreuneinquiétude,lesmédecinsont‐ilsun

dénideladouleurdesenfantsdansl’otite,nonpasdesavoirs’ilsontmal,maissurleur

niveaudedouleur,«onestunpeudansledénijecrois.Finalementlesgosses,ilsontdela

fièvredonc ilsont leurDoliprane®etonnous lesamèneennousdisantqu’ilsontmal»

(M1G2).C’esttouteladifficultédel’évaluation,«ladouleur,çanesevoitpas»(M5G2).

Lesmédecinsreconnaissentl’otitedouloureusemais«jepensequ’onprenduneespèce

d’habituded’acceptation»(M1G2).

32

1.4Ladouleuraunevaleuréducative

Pourlesadultes, ladouleurestunélement«deleuréducationetd’uncheminementqui

fait partie d’eux, de leur vie» (M1G1). L’adulte peut choisir de prendre ou pas un

traitementqui soulagerait sadouleur,«quandonprescrit unantalgique, on sedit si le

patientneleprendpas,ilpeutchoisirdesouffrir»(M2G1).

L’enfant, lui, ne connaît pas encore les douleurs. Les jeunes médecins sont

particulièrementtouchésparleurdevoiretleurdésirdelesprotéger,«onal’impression

qu’ilssontplusdémunis,doncmoi, j’auraisenvied’essayerdelessoulageraumaximum»

(M2G1).L’enfantquiest,pardéfinition,fragileetdépendantdel’adulte,doitbénéficier

d’uneplusgrandeprotection,«l’empathieestplusexacerbéevisàvisd’enfants»(M2G1).

L’enfantnesaitpasutiliserunmoyenpoursoulagersonmal.Lesjeunesmédecinssont

dansl’ensemblepeusensiblesaupouvoiréducatifdeladouleur.Poureux,connaîtrela

douleurestinéluctable,etdoncdèsqu’ilspeuventl’identifier,ilfautlasoulager,caronla

découvre chez l’enfant toujours à retardement,«en consultation, il faut soulager la

douleur,carilauradéjàfaitdepuisuncertaintempsl’expériencedeladouleur»(M3G1).

Même si, les parents laissent leur progéniture appréhender la douleur lors de petits

accidents domestiques, «avoir mal quand on se cogne c’est normal, ça fait partie de

l’éducation» (M3G1). L’enfant expérimente des douleurs lors des chutes, «ça va lui

apprendrequ’ilfasseattentionenmarchantoufaisantduvélo,çavaêtreutile»(M3G1),

maiscesdouleurstraumatiquessontdifférentesdeladouleurpathologiquedel’otite.

Chezdesmédecinsplusâgés,ladouleurfaitpartiedelamaturationdel’individu,«onne

leur (les enfants) apprend pas qu’on peut avoir un peumal, et que ce n’est pas grave»

(M5G3).Ladouleurestuneexpériencedésagréable,maisilestimpossibledediresielle

ne joue pas un rôle dans le processus dematuration de l’enfant,«estce qu’élever des

enfantssansdouleurnevapasinduired’autrespathologiesducomportement?»(M4G3).

33

Maislesmédecinsnuancentbiensûrleurpropos,danslefaitquesiladouleurestutileà

connaître, uniquement si elle est faible,«qu’il ait goûté la petite douleur» (M5G3) ou

bienquel’onaitlesmoyensdelacontrôler,«ladouleurpeutêtrematurantesionades

outils,deschosesprêtesàlacontenir»(M2G3).

Lesmédecinsremarquentaussidansleurpratique,chezlesenfantsquinécessitentdes

soinsinvasifsàrépétition,descomportementstrèsdifférentsd’unenfantàl’autre,«ily

des enfantsquinebronchentpasparcequ’ils ont l’habitudeouqu’ils ontappris àgérer

leurdouleur»(M1G1)tandisqued’autressedébattent.Devantcegenredesituation,se

poselaproblématiquedel’apprentissagedelagestiondeladouleuretdelaprévention

desdouleurscontingentesdessoins.C’esttoutelaquestiondel’EMLAavantlesvaccins,

«ils(lesparents)demandentvolontiersdel’EMLApourlesvaccins»(M6G2).

1.5Ladouleurestuneexpérienceangoissanteettraumatisante

Ladouleuraunepartanxiogène.Touslesmédecinss’accordentsurlefaitquel’angoisse

participeà ladouleur,«ilyaunepartd’anxiétédans ladouleurquiestàmonavistout

aussi importante que la sensation douloureuse ellemême» (M6G1). Et pour toute

personne,ladouleurestunesensationquisuscitebienplusqu’unsimpleressenti,«ilya

la douleur physique, tout ce qui est neurotransmetteur et il y a la représentation de ce

qu’ons’imaginedeladouleur»(M6G1).

Pour le petit enfant, les sensations sont nouvelles et la douleur est une sensation

désagréablequ’ilne connaîtpas,«lui (l’enfant)qui connaîtpas ça justement» (M4G1).

L’inconnuestangoissant.

Par la suite,même si la douleur est une sensation connue, il n’est jamais possible de

savoir jusqu'à quel point la douleur va être intense, «ce qui est insupportable dans la

douleur, c’estqu’onnesaitpas jusqu’oùellevas’envoler» (M2G3) etcombiende temps

ellepeutdurer,«l’idéequecettedouleur,ellevaencoreaugmenter,parcequelà,ilamal,

et peutêtre dans 2h, ça va encore être pire» (M2G3). En ce qui concerne la douleur,

l’angoissepersistetoujours.

34

L’angoisseestaccruecarladouleurdel’otitesurvientprincipalementlanuit.Lanuitest

un facteur angoissant par lui‐même, les angoisses crépusculaires en sont un exemple.

Maisdefaçonplusobjective,lanuitaugmentel’isolement,«c’estencoreplusangoissant,

on est plus démuni, il n’y a pas de médecin» (M2G1). En effet dans la journée, il est

toujourspossibled’allerchezsonmédecintraitantoudeluitéléphoner.

Cettedouleurnocturnepousse lesparentsdesenfantsàconsulterenurgence.Dans le

casdespatientsexaminésdansleservicedesurgences,cesenfantssontdansl’ensemble

plusstressés.Leservicedesurgencesestunlieustressant,«oùilyabeaucoupdemonde,

oùças’agitedepartout,oùilneconnaîtpasdutout,lamèreestangoissée,letientparla

main,ilsattendentdesheures»(M1G1);l’enfantyest,deplus,examinéparunmédecin

inconnu,enblouseblanche.

Pour les internes, il est clair que les enfants douloureux examinés aux Urgences sont

dans l’ensemble plus paniqués qu’en ville, «le cabinet du médecin où tout le monde

connaît,quel’enfantadéjàvu,plusaucalme»(M1G1).Etpourlesinterneslelienentrele

niveaudeladouleuretlestressestévident,«estcequedufaitdustressonaplusmal?Je

veuxdirequequandonstresseetqu’onamal,onabeaucoupplusmalquesionn’estpas

stresséalorsqu’onaparexemplelamêmedouleur.Lestressdécupleladouleur»(M1G1).

Uneautreinterneajoutequel’agitationdesenfantsesttoujoursplusimportantequ’en

cabinetdeville,«enville, j’aipaseuàmaîtriserd’enfant.Alorsqu’auxUrgences, iln’ya

pas une garde sans qu’on ait àmaitrîser un enfant avec l’infirmière» (M2G1). Le cadre

influe sur la réaction des patients, «c’est vrai que le cadre aussi fait qu’on a une

perceptiondeladouleur,unressentiquiestdifférent»(M2G1).

Un entourage inquiet et angoissé augmente les pleurs ou les manifestations

douloureusesd’unenfant,«jepensequ’unenfantestd’autantplusenclin(…)àmanifester

bruyamment sa douleur, même si elle est faible, qu’il sent autour de lui un entourage

inquiet»(M4G3).

En ce qui concerne la notion de traumatisme lors de l’otite, les généralistes sont

beaucoup plus partagés. A la notion de traumatisme, la question de la mémoire de

l’événementémerge,«cen’estpasparcequ’onnes’ensouvientpasqu’onn’apaseumal»

35

(M2G3), mais aussi le lien qui peut être fait entre traumatisme et séquelle,

«traumatisme, ça veut dire que ça laisse des séquelles.» (M5G3) «Oui, mais c’est pas

forcémentdanslesouvenir»(M2G3).

Les médecins font remarquer le fait que le ressenti de la douleur pour l’enfant, et

particulièrementlenourrisson,estunconceptrelativementrécent,«mêmeàTrousseau

en 87, il y a eu des interventions sans anesthésie (…) on pensait pas que l’enfant puisse

souffrir» (M5G2).Les techniquesd’anesthésieetdesoulagementde ladouleursesont

perfectionnées mais l’attention portée aux soins de la douleur a aussi évolué, «on

pensait que les enfants ne souffraient pas, mais depuis 20 ans, on sait que les enfants

souffrent,tum’affoles»(M6G2).

Les avis sont partagés. Certains pensent que les enfants ne sont pas capables de se

souvenir, en tout cas consciemment, des soins qu’ils ont reçus dans leurs plus jeunes

années,«il(l’enfant)n’avaitpaslamémoiredeladouleuret,c’estpeutêtrepourçaqu’ily

aeuuneerrance,unelongueerrance»(M5G2).

L’intérêtpour ladouleurde l’enfantaévoluécesdernièresannées.L’unedes internes

faitremarquer,que«maintenant,ilyadesrecherchesquiontmontréqueçaadeseffets

surledéveloppementpsychologique»(M5G1).

Pour certains, ladouleurde l’otiteest traumatisantemaisdansquellemesure?«Quel

genrede séquelle ilpeutgarder?Et laquestion, estcequec’est traumatisantoupas?…

Ben j’ai envie de dire oui, c’est traumatisantmais enmême temps, je ne comprends pas

commentpuisqu’iln’apaslamémoire»(M3G2).

Tandisquepourd’autres,etparticulièrement lesmédecinshommesplusâgés,comme

l’enfantn’apasdesouvenirdel’otite,iln’yapasdetraumatisme,«J’ail’impressionque

cen’estpastraumatisantpourlerestedelavie»(M3G3).

Par contre, les enfants qui font des otites à répétition, avec éventuellement des

paracentèses, subissentun traumatismerépété,«eux, ils ontquandmêmeune certaine

mémoire,parcequeeux,onadumal,àlesexaminer(…)quandtuapprochesl’otoscopeet

36

quetuveuxexaminercetenfantlà,onsaitquelui,ilserappellebiendecequis’estpassé»

(M3G3).

2.Lesdifficultésdel’évaluation

2.1Identifierladouleur

L’identificationdeladouleurchezletout‐petitn’estjamaisaisée.La1èreétapedevantun

enfantquiauncomportementinhabituel,leplussouventdescris,estdedéterminers’ils

sont liés à une douleur, «je pense qu’on a du mal à cerner la douleur chez l’enfant»

(M2G1);«savoirs’ilsontmaloupas»(M1G1).Etplusqu’unedifficultédedétection,«La

douleur,chezl’enfant,peutpasserinaperçue»(M3G1)d’aprèsundeuxièmeintervenant.

Chez l’enfant qui pleure, il est difficile de trouver la raison de ses pleurs. Quand un

enfant pleure, la première chose recherchée est un inconfort, a‐t‐il faimou sommeil?

«Cen’estpasunepremièreprioritéderechercherunedouleur»(M1G1).

Deplus,lemédecinexaminel’enfant,danslecadreparticulieretnouveaupourluid’une

consultation,«c’estdifficile,danscecaslà,defairelapartentrelecôtéexceptionneldela

consultationetlasouffrancedel’enfant»(M4G2).

Quandunenfantauncomportementinhabituel,biensouventlafièvrealertelesparents.

Lafièvreestleplussouventlemotifdeconsultation,«il(l’enfant)adelafièvre,iln’est

pas bien et on parle secondairement de la douleur» (M4G2). Le symptôme

d’hyperthermie est à la fois l’élément qui éveille l’attention des parents, et aussi le

symptômequiconcentrel’inquiétudedelafamille,«lepouvoiranxiogènedelafièvre,il

estnettementsupérieuràl’idéequ’ilspeuventsefairedeladouleur»(M6G1).Lafièvrefait

généralementpasserladouleurausecondplan,«s’iladelafièvreetbenladouleur,elle

passeratotalementinaperçue,parcequ’ons’enpréoccupepastrop»(M1G1).

Dans l’otite, il estusueld’associer laprésentationcliniqued’un tympanbombantavec

unedouleur intense,«quandon voit qu’il y auneotite bombante, (…), là on sedit que

l’enfantdoitvraimentavoirmal»(M3G1).Pouruneautrepraticienne,l’examenclinique

37

permetdeconfirmersonimpression,etcelledesparentsquiamèneleurenfant,«quand

j’examine l’enfant, si je vois un tympan qui est abîmé, je dis aux parents et à lui que je

comprendsqu’effectivementilaitl’aird’avoirmal»(M1G2).

Sans l’appuiprécieuxde l’otoscopiepour lecasde l’otite, l’identificationde ladouleur

est difficile, les médecins reconnaissent qu’il y a une grande part de subjectivité du

praticien qui entre en jeu, «savoir s’ils ont mal ou pas (…) chez le toutpetit, c’est

totalement subjectif.» Pour l’une des praticiennes, l’intuition y joue une bonne

part,«celarestetrèsintuitif»(M2G1).

Enmédecinegénérale,lepraticienaunavantagecertain.Ilconnaîtsonpetitpatienten

dehors de la douleur, et peut donc plus facilement identifier un état douloureux,«on

connaîtl’enfantquandilestbienetl’enfantquandilauneotite,cequiestquandmêmeun

grosavantage.»(M2G2).Lesjeunesmédecinsfontlamêmeremarque,«notreatouten

ambulatoire,c’estquandonconnaîtlafamille»(M6G1).

Il est aussi à noter des différences générationnelles, les jeunes médecins sont dans

l’ensemble davantage sensibilisés à la recherche de la douleur. L’une des jeunes

médecinsrapportesonimpression,«ceuxquisontdelavieilleécoleetquidisentquela

douleurc’estutile!»(M6G1).Aussipourdécouvrirladouleurdutout‐petit,encorefaut‐

ilêtresensibiliséàlarechercher!

L’unedesjeunesmédecinsrevientsuruneexpériencequ’ellefaisaitauxUrgences,lors

del’accueildepatientsdrépanocytairesaumomentd’unecrisevasoocclusive,poureux

«le traitementde ladouleurétait complètementprotocolisé» (M1G1).Ceconstatouvre

pourl’intervenantelaquestiondel’évaluationdeladouleurdansl’otite,«jenesaispas

sionfaisaitlelienentredouleuretotite»(M1G1).

38

2.2Evaluerl’intensitédeladouleur

Lapathologieenelle‐mêmeestd’embléeassimiléeauxpathologiesdouloureuses,«c’est

quand même une échelle d’évaluation: on a une otite, donc le gamin doit avoir mal.»

(M6G3).

Unefoisladouleuridentifiée,etlediagnosticd’otiteposé,l’undesmédecinsnousconfie

que pour lui, il traite la douleur de l’otite, de la même façon pour la plupart de ses

patients.Lequestionnaireluifaitmêmeprendreconscience,quesipourlui,uneotiteest

trèsdouloureuse,parcontre,«j’aipasl’impressionque,dansmapratique,j’évalue.Estce

quecetenfantal’aird’avoirmal,plusquel’autre?»(M3G1).Ilnefaitpasàproprement

ditd’évaluation.

Unautremédecindécritunesorted’ordonnancetypepourlapathologiedonnée,notion

d’ailleurs partagée par d’autres praticiens, «c’est plus une ordonnance type qu’une

ordonnanceparrapportàladouleurd’unpatient.»(M2G1).Pourplusieursmédecins,ils

identifientlapathologiecommedouloureuse,maisilsnecherchentpasàcaractériserla

douleurspécifiqued’unindividudonné.

Pour les jeunes médecins, l’évaluation devrait être davantage pratiquée, «mais c’est

évident,jepensequejenelefaispasassez.L’évaluationdeladouleurest,àmonsens,pas

assezfaite»(M3G1).

Leniveaudedouleur,quesereprésentelemédecinlorsd’uneotite,estdifférentselon

lesgénérations.Chez les jeunesmédecins, ils imaginent ladouleurde l’otiteàunEVA

(EchelleVisuelleAnalogique)autourde7,ou8sur10.Chezlesmédecinsplusanciens,la

douleurn’estpasaupremierplandansl’otite.

L’évaluation de la douleur s’appuie sur des critères objectifs basés sur la description

sémiologiquedeladouleurquetouslesmédecinsontabordé,«l’attitude,lestraitsfigés,

lescris,l’agitationpsychomotrice,lerefusdeselaisserexaminer,toutcecomportementqui

estdansl’opposition»(M6G1).Unautremédecincomplètesonévaluationobjectivepar

39

lesréactionsdel’enfantpendantl’examenotoscopique,«justequandonmetlespéculum

dansl’oreille,onvoitquandmêmelaréactiondel’enfant»(M2G2).

Lesmédecinssontconscientsquel’évaluationaunepartsubjective.Dansleréférentiel

dumédecin, semêlent forcémentdescritèrespersonnels,«ona tousprobablementeu

des otites et donc, on s’imagine assez facilement ce que doivent ressentir les enfants»

(M6G3).

Pourl’undesmédecins,danssonsouvenir,ladouleurdel’otiteestlaplusfortequ’ilait

ressenti,d’autantplusqu’elletouchelatête,«onaenviedesetaperlatête»(M3G1).

L’une des internes revient sur son expérience au service des urgences, «l’otite, en

dessousd’unan,il(l’enfant)étaitgénéralementhospitaliséetjenepensepasqu’ilsoitpour

autant évalué sur le plan de la douleur» (M1G1). Ce constat éveille chez elle, un

questionnement,«Estcequecen’estpasassezdouloureux?Estcequ’ilpeut supporter,

parcequ’elle(ladouleur)nevapasdurertrèslongtemps?»(M1G1).Ellesoulèveiciune

double question, d’une part, le fait que la douleur devrait atteindre un certain degré

pourêtrepriseencompte,etd’autrepart,queladouleurdevraitdureruncertaintemps

pourattirerl’attentiondessoignants.

Uneévaluationde ladouleursembledemanderdutempspourcertainsmédecins.Une

consultationd’enfantpeutparfoisêtrepluslonguequechezl’adulte:«lalimite,jepense,

surtout enambulatoire, c’est d’avoir le tempsde la faire» (M6G1).Déjà, pour faireune

évaluation, le temps manquerait en consultation, donc faire une réévaluation est la

plupartdutempsimpossible.

L’évaluation de la douleur a d’autant plus d’intérêt, si l’on peut la réévaluer après un

premier traitement, ce qui serait tout à fait impossible dans le temps imparti à la

consultationdemédecinegénérale,«nous,onlesvoitpaslongtemps,àparts’ilreviennent

après, on pourra peutêtre leur poser des questions» (M4G2). Mais peut‐être que les

notions de réévaluation sont nécessaires au fonctionnement de l’hôpital lors des

transmissionsentreséquipes,etnelesontpasenambulatoire.

40

2.3Leséchellesdeladouleursontpeuadaptéesetpeuutilisées

Ilexistedifférenteséchellesdeladouleur.Laconnaissancedeceséchellesestvariable

selon lesmédecins, certains les connaissent, «il y a beaucoup d’échelles de la douleur

chezparexemple,lesprématurésetlesnourrissons»(M6G1);«jeveuxjustedirepourles

échelles» (M5G2). De même, dans le troisième groupe, l’un des médecins cite

immédiatement les échelles,«je commencerai pardire qu’il existe pour les enfantsune

échelle selon la physionomie de l’enfant» (M4G3).Tandis que d’autres n’en connaissent

que le nom, «Alors c’est ça! C’est compliqué!» (M5G1). Dans tous les groupes, les

connaissancesdeséchellessonthétérogènesd’unmédecinàl’autre.

Les internes citent en premier, l’échelle de EDINN (Echelle Douleur et Inconfort du

Nouveau‐né et du Nourrisson), mais à ce propos les réactions sont mitigées, l’une

l’utilisedefaçonusuelle,«ilyauneéchelleassezsimpledontmoi,jemeserssouvent,c’est

EDINN» (M6G1) tandis qu’une autre s’exclame «c’est compliquée» (M5G1). Ils citent

aussid’autreséchellesenparticuliercelledesvisages,«l’échelledesvisages,lescarrés»

(M4G1),maiselles’adresseàdesenfantsquiontaumoins4ansetl’otitesurvientbien

souventavant.

Danslesautresgroupes,lesdifférenteséchellessontaussicitées,«j’aiuneéchelleavec

lespetitsvisagespourenfantetpuisl’échelleaveclespetitstrianglespourl’intensitédela

douleur»(M5G2).Lesoutilsd’évaluationsontaussicités,«Quiutiliseunerégletteouun

trucpourévaluerlepalierdeladouleur?»(M5G3).

Dansl’utilisationdeséchelles,onretrouveaussiunenotiongénérationnelle.Lesjeunes

générations utilisent plus les méthodes expérimentales basées sur une gradation

comparable.L’unedesinternesajoute:«Ceuxquisontdelavieilleécoleetquidisentque

ladouleurc’estutileetqui,peutêtre,jugentquec’estpasnécessairedeperdre2minpour

faire ça.»(M6G1). L’analyse de l’interne est peut‐être excessive, mais il est facile

d’observerquelesmédecinsplusancienssebasentdavantagesurleurexpérience.

41

L’utilisation reste dans l’ensemble peu répandue. Plusieurs arguments sont avancés,

d’abord l’outil rebute les soignants, «les médecins trouvent que c’est trop compliqué»

(M3G1), ensuite il est probable que les soignants ne sont pas suffisamment formés à

l’utilisationdeséchelles,«onn’entendpassuffisammentparler,effectivementonn’estpas

formé»(M3G1).

Devant la faible utilisation de ces échelles, l’une des internes en avait conclu que les

échelles de la douleur étaient peu évaluées. «Je me souviens de ce qui m’avait été

transmisetçaavaitl’aird’êtreuntrucpastrèsbienvalidé»(M5G1).Dèsl’enseignement

ensecondcycledemédecine,ilsemblequel’utilisationdeséchellesnesoitpaspromue.

Lespatientssontréceptifsà l’utilisationdeséchellesde ladouleur,nousrapporte l’un

des médecins, «si on leur a montré, ils savent» (M3G3) et donc en consultation, ces

patientsfontleurpropreévaluation,«ouiçam’arrivefréquemmentquemespatientsme

disent: “j’ai une douleur de tel niveau”» (M3G3). Il rapporte aussi que ses patients

s’approprientl’outilpourfairepasserlemessagequ’ilsouhaiteàleurdocteur,«parfois

ilsdisent10,ilsexagèrent,maisenfinc’estunautreproblème»(M3G3).

Maisdanslecasdesenfants,c’estplusdifficile,«justementpourlesenfants,jem’ensers

beaucoup plus rarement» (M3G3). A ce propos, il illustre d’une anecdote, «j’ai une

patiente la semaine dernière quim’a dit que sa fille avait une douleur de niveau 6. Elle

avaitunan.Tuvois!»(M3G3).Cetexempleposetoutleproblèmedel’évaluationparles

parentsdeladouleurdeleurenfantetdelavaleurquedoityaccorderlesoignant.

Ilyaaussiunegrandedifférenced’utilisationdeséchellesselonl’âgedespatients.Les

médecins disent utiliser les réglettes demesure de façon habituelle pour les adultes.

Pour les enfants ce n’est pas commode, et peu adéquat. D’une part, les enfants trop

jeunessontincapablesdesereprésenterunedouleurtrèsintenseetd’autrepart,pourla

réglette,ilfautquel’enfantsoitcapabledemanipulerlesnotionsdedroiteetdegauche,

cequin’intervientquevers l’âgede six ans:«le petit d’abord, il faut qu’il comprenne,

qu’il conceptualise de “très, très mal” à “pas du tout mal”, ce n’est pas du tout

évident»(M1G3), etpour cequi concerne les réglettes,«il fautqu’il soit bien latéralisé

pourfaireglissercecurseur,neseraitcequeça!»(M1G3).

42

Parailleurs,ceséchelless’adaptentmalàl’ambulatoire,«enambulatoire,c’estd’avoirle

tempsdelafaire»(M6G1).Letempsmanquepourréalisercegenredegradationdurant

uneconsultation.Ceséchellessebasentsurl’observationdutout‐petit.

Leséchellessontadaptéespourquantifierunedouleuràun“TempsT”,afind’ensuivre

l’évolutionparrapportàuneprécédente.Danslecasdeladouleurdel’otite,ilestrare

que la douleur puisse être réévaluée, «La limite en ambulatoire, c’est surtout de se

donnerletempsd’apprécierjustementl’évolutionentredeuxévaluations»(M6G1),cequi

estnécessairedanslecadreinstitutionneldel’hôpital,n’estpasutileaucabinet.L’outil

n’yestpasadapté…

L’ambulatoirepermetuneautreappréciationdeladouleurdel’enfantdanslesensoùle

médecin traitant connaît son petit patient, et peut comparer son état douloureux par

rapportauxconsultationsprécédentes,«onconnaîtl’enfantlorsqu’ilestbienetlorsqu’ila

uneotite»(M2G2).

Leséchelles,parexemplecellesaveclespetitstrianglesoulesvisages,sontadaptéesàla

douleur chronique, «moi je les utilise (les échelles) plus dans le chronique, dans les

migraines, les céphalées, les douleurs abdominales récurrentes, mais pas dans l’aiguë»

(M5G2), dès lors, ces échelles ne sont pas utilisées dans l’otite qui est une pathologie

douloureuseaiguë.

Leséchellesrestentuneapprochelimitativedel’enfant.Leplusimportantestd’évaluer

l’enfantdanssaglobalité,«seservirdeséchelles,c’estbienmaisilfautseservirdetoutle

reste,quoi:dusommeil,l’attitudedel’enfant,etl’alimentation»(M3G3).

L’enfant est aussi à prendre en charge dans son contexte familial, tous les soignants

savent que, culturellement, certains patients expriment bruyamment leur douleur,

«notreatoutenambulatoirec’estquandonconnaîtlafamille.Onconnaîtleurvécudela

douleurlorsd’épisodesprécédents»(M6G1).

43

2.4Lesincertitudesdel’évaluation

Dans l’évaluation de la douleur d’un enfant, le doute persiste toujours. Et il peut

persisteràtouslesniveauxdel’évaluation,quecesoitl’identificationoulagradation.

L’avisdetouslesmédecinsconcordesurlefaitqu’ilesttrèsdifficiled’évaluerladouleur

de l’otite,carcettepathologietouchedesenfantsenbasâge,«plus ilssont jeunes,plus

j’aidumalàévaluerladouleur»(M3G3).Eneffet,austadepréverbaldudéveloppement

del’enfant,«avantdeuxans,avantquel’enfantsacheparler»(M6G1)l’évaluationreste

subjective, «on est dans la subjectivité absolue, donc essayer de faire une évaluation

objectivequelconquemeparaîtcomplètementillusoire»(M1G3).

Lamanifestationprincipaledeladouleurdel’enfantrestelespleurs,«cequiestdifficile

chezletoutpetit,c’estl’interprétationdecesmanifestations:touslespleurschezletout

petitnedoiventpasnécessairementêtreinterprétéscommeunedouleur»(M1G3).

Maisl’undesmédecinssoulignequ’ilnefautpasconcluretropvitequ’unenfant,quine

pleure pas, n’est pas douloureux, «on dit que les grandes douleurs sont muettes»

(M1G3).

Quand l’enfantparle, il vapouvoirnous livrermêmesuccinctement son ressentide la

douleur.Mais alors, il faudraprendre en compte, la présentationde l’enfant, ce qu’en

disentlesparentsetl’analysedelaconsultation,«çarestemalgrétoutdifficile,parceque

lasubjectivitédel’enfant,l’interférenceaveclasubjectivitéparentale,cen’estpascomme

unadulte»(M1G3).

Ilfautaussinoterquebiensouventl’épisodedouloureuxdel’enfantestracontéparles

parents, «on les (les enfants) voit pas toujours au moment de la douleur, on les voit

souventaprès»(M3G2).

Uneévaluationcomplètedeladouleurpasseparuneréévaluationaprèstraitement,afin

d’ajusterlapriseencharge.Cettedémarcheestd’autantplusvraiechezl’enfantenbas

44

âge. C’est avec le recul de l’observationdu comportement de l’enfant pendant la nuit,

période fréquemmentdouloureusependant l’otite,que lepraticienpourraadapter les

posologiesd’antalgiques,«jedisauxparents,donnezmoidesnouvelles,s’ilpasseunetrès

mauvaisenuit,onamélioreraleschosesdemain.C’estl’expériencedelaprescriptionquiva

nousdiresiondoitaugmenteroupas»(M1G3).

Mais les médecins reconnaissent que dans l’information qu’ils dispensent à leurs

patients, la fièvre tient la première place et la douleur reste encore trop souvent

secondairedansleuresprit,«lemessagequej’aifaitpasséprincipalement:c’estrevenez

si,dans48h,iladelafièvre.J’aiditpeutêtreenpassantdedonnerletraitementpourla

douleur,maisjen’insistepaslàdessus»(M5G1).

L’otiteresteunemaladiebénignequi,aujourd’huiavecl’utilisationdesantibiotiques,est

biencontrôlée.Ladouleurn’estpasuneprioritédansl’espritdessoignants,«peutêtre,

s’il a toujoursmal, alors à cemomentlà, les parents reconsulteront. Encore fautil leur

dire!» (M1G1). L’une des internes remarque que lorsque le traitement adéquat est

donné,lapathologiedoitêtrerésolue,«maisl’otiteunefoisqu’onamisl’antibiotiqueetle

Doliprane® (paracétamol), on ne se repose pas la question. Estce que c’est suffisant le

Doliprane®(paracétamol)?»(M1G1).

Pourlesparents,ladouleurn’estpaslefacteurquilesinterpelleleplus,«maintenantil

esttraité,s’ilamal,ilamal,çavaguérir»(M1G1).

Lorsd’uneconsultationultérieure,laplupartdesmédecinsdemandentcommentl’otite

aévolué,maisilsn’évoquentquerarementladouleur,«çavaêtrelamèretrèssouvent

quidit:“Ahnontrèsbien!Lafièvreesttombée”»(M4G2).Lesmédecinsévoquentaussi

d’autres signes de confort de l’enfant,mais pas directement sa douleur, «je demande

rarement s’ils ont mal, mais quand estce qu’il est retourné à l’école, à la crèche, s’il a

dormi?»(M2G2).Ladouleursembleunedonnéequiresteabstraitechezl’enfant,etsur

laquelleilestdifficiledes’accorder,desecomprendreaveclesparents.

D’autres difficultés entrent en jeu lors de l’évaluation de la douleur de l’enfant.

L’évaluationse fait au cabinetdumédecin, c’estdoncunesituationexceptionnellequi

influence le comportementde l’enfant,«il y a déjà la situation exceptionnelle qu’est la

45

consultation médicale (…) c’est difficile, dans ce caslà de faire la part entre le côté

exceptionneldelaconsultationetlasouffrancedel’enfant»(M4G2).Orlecomportement

restel’undesprincipauxmarqueurssurlequelonpeuts’appuyer.

L’impossibilitédecalmerunenfantextrêmementagitéimpliqueuneévaluationdifficile

de la douleur et de l’otite. Dans cette agitation, il est difficile de faire la part entre la

douleurdel’enfantetsapeurdel’examenoududocteur,«l’enfantextrêmementdifficile

àcalmer,quiatrèspeur,qui bouge,agitéetquiseréfugiedanslesbras»(M1G3).Ilest

aussidifficiledefairelediagnostic,«onaunevisiteunpeufugacedelatuyauterieetlà,

onestdansl’incertitude»(M1G3),cequerenchéritunautremédecin,«ladifficulté,c’est

quandonnevoitpasletympan.Etonabeau…»(M3G3).

L’autredifficultéest laprioritéaccordéeà la fièvre,«moi jepensebeaucoupà la fièvre

(…)etquichezlesenfantsestfinalementlemotifinitial»(M4G2).Pendantlesotites,les

enfants sont le plus souvent très fébriles. La fièvre provoque un inconfort que les

enfantsmanifestent par leur comportement. Il est alors difficile de faire la part entre

douleur et fièvre, «c’est là l’impression que je vous livre, on évoque pas forcément la

douleur,qu’il(l’enfant)estpasbien,qu’iladelafièvreetpuisonvaparlersecondairement

deladouleur»(M4G2).Lafièvreestaussilefacteurquiangoisselepluslesparents,«le

pouvoiranxiogènedelafièvre,ilestnettementsupérieuràl’idéequ’ilspeuventsefairede

ladouleur»(M6G1).

Entantquemédecin,nousobservonsque lesparentsreconsultentsi la fièvrepersiste

maisencequiconcerneladouleur,sil’enfantasontraitement,«çavapasser»(M5G1).

Lecomportementdesparentsmontrebienqueladouleurpasseausecondplan,aprèsla

fièvre.Sansoublierquelafièvreresteunsignedegravitéàsurveillerchezl’enfant.

Lorsque le médecin évalue la douleur de l’enfant, il faut noter qu’assez souvent les

parentsdonnentduDoliprane®àleurpetit,«tontableauétaitpeutêtreunpeumasqué

parlesantalgiquesetlesantipyrétiquesquetuavaismis?»(M5G2).

Leséchellesdeladouleurtententdefaciliteretd’objectiverl’évaluationd’unedouleur.

Apprendre à ses patients à utiliser l’échelle numérique d’évaluation de la douleur

présente parfois quelques inconvénients. L’un des médecins raconte les dérives

46

d’utilisationqu’enfontsespatients,«j’aiunepatiente(…)quim’aditquesafillede1an

avaitunedouleurdeniveau6»(M3G3).Cettemamanutilisel’outil,quidevraitpermettre

d’évaluerlesdouleursdel’enfant,poursignifierl’intensitédeladouleurqu’elleressent

chezsonenfant.Sil’informationestintéressante,elleestdifficileàinterpréter.

Dansl’otite,l’undesmédecinss’interrogesurlepointdesavoirsiladouleurestévaluée

au moment de la consultation, «moi je crois qu’on l’évalue pas du tout cette douleur.

L’enfant,estcequetudemandesàl’enfants’ilaeumal?»(M5G2).

3.Lesreprésentationsdestraitements:soulagerettraiter

3.1Méthodesnonmédicamenteuses

Soulagerunenfantdouloureuximpliquedavantagequ’unedosed’antalgique.L’unedes

internes souligne que les méthodes non médicamenteuses ont leur place dans le

soulagement de la douleur de l’enfant. Rassurer et entourer l’enfant, qui ressent une

douleur, paraît tout aussi important: «la réponse à n’importe quels maux, si minimes

soientils, n’est pas forcément le paracétamol. Les mesures environnementales, la

réassurance, le bisou sur le bobo et autres choses comme ça sont aussi importantes»

(M6G1).

Aider un petit enfant douloureux ne passe par uniquement par le médicament,

«commentnousonpeutl’aider,soitpardesmédicaments,soitautrementpardescâlinsou

deschosescommeça,entantqueparentsousoignants?»(M3G1).

La douleur est toujours anxiogène; elle provoque la peur devant une sensation

désagréable que l’enfant ne connaît pas encore, ou qu’il appréhende de ressentir à

nouveau, «on a peur d’avoir mal» (M6G1). Pour apaiser l’angoisse que provoque la

douleur, lemeilleurtraitementestlaréassurance,«ils(lesparents)devraientêtredans

la réassurance et le câlin (…), c’est vrai que parfois que le traitement ne suffit pas»

(M6G1).

47

La douleur de l’enfant est soulagée en grande partie par la présence rassurante de la

mèreouplusgénéralementdesparents,«c’estl’effetantalgiquedelamaman»(M5G3).

Si ladouleurestuneexpériencedifficiledanslavied’unenfant,c’estunmomentoùla

mamanvaresterspécifiquement avec lui,«lamamanprenddutempspour lesenfants

parcequ’ilssontàlamaison,qu’ilsontmal(…),celameparaîttrèspositifdanslaliaison

entrelesparentsetlesenfants»(M5G3).Ladouleurpermetlerapprochementdel’enfant

et duparent, comme le resserrement de la relationmère‐enfant, ouparent‐enfant. La

présencede lamèredevient ainsiunbénéfice secondairede la situationdouloureuse,

«c’estlebénéficesecondaireàlarelation,c’estàdirequequandl’enfantestrassuré,ilest

comblédanssonmanquedel’autre,quiestlamère,doncilestrassuréetcelarenforcela

relation»(M1G3).

Lecomportementdumédecin,s’ilestcalmeetposé,vaégalementfavoriserl’apaisement

del’inquiétudefamilialeetdeladouleurdel’enfant.Lafaçondeprendreenchargeun

petitenfantdouloureuxpeutdoncêtreunfacteurmajeurdesoulagement,«jecroisque

lecalme,dontpeutfairepreuvelemédecindansl’accueildel’enfantetdesparents,dans

l’interrogatoirequ’il faitauprèsdesparents,dansladouceurdel’examenclinique,estun

facteurantalgique,àmonavis,majeur»(M4G3).

Lemédecinfavoriseaussilesoulagementparlesinstructionsqu’ildonneauxparents.Il

les éduque de façon à ce qu’ils soulagent l’enfant le moment venu. Il prévoit les

médicamentsnécessairesenparticulierpour lesdouleursnocturnes,car ilneserapas

là,lanuit,«danslanuit,lesparentsaurontl’outil,maisonnevapasluidonner,làtoutde

suite.Onestsurtoutlàpourprévoir»(M2G3).

Enoutre,lepraticiendoitenfinaiderlesparentsàsurmonterleurpropreangoisse.Par

l’explication rationnelle de la douleur de l’enfant, il suscite la première étape du

soulagement en desserrant l’angoisse, «je pense que les parents seront d’autant plus

soulagés à l’idée que leur enfant ne va pas mourir, que leur enfant ne va pas aller à

l’hôpital,queleurenfantvaguérirrapidementaveclesmoyensqueledocteurvaproduire.

Jecroissincèrementàlavertuexplicativedudocteur»(M4G3).

L’un des internes insiste sur le fait que, lorsque le médecin voit un enfant en

consultation,cedernierestparfoisdouloureuxdepuisde longuesheures,etc’estdonc

48

uneprioritédelesoulager,«quandonvoitunenfantenconsultation,ilfautsoulagerla

douleur,carilaurafaitdepuisuncertaintemps,l’expériencedeladouleur»(M3G1).

3.2Doliprane®(paracétamol)etPalierII

Pour le traitement de la douleur, en théorie, la conduite à tenir reste la même chez

l’enfantetchezl’adulte,«c’estlemêmeprotocoleadulteenfant,j’ailemême»(M2G3).

Maischezl’enfant,lagammedesmédicamentsantalgiquesestplusréduite,«doncona

duparacétamol,lesibuprofènesetautresetl’AspirineauniveauI»(M5G3).Pourleniveau

II,ilyaprincipalementleCodenfan®(codéine).

Letraitementde1èreintentiondansl’otiteestleparacétamoletlesmédecinsconstatent

que le Doliprane® est efficace dans l’otite, «la plupart du temps, on est quandmême

satisfaitdesniveauxIdanslesotites»(M6G3).

Par contre, les praticiens insistent sur le fait que le paracétamol doit être prescrit à

bonne dose. Si plusieurs d’entre eux soutiennent se contenter des prescriptions

d’antalgique de niveau I, d’autres utilisent une association entre paracétamol et

ibuprofène,«ilm’arrived’utiliserdeuxpaliersIenmêmetemps»(M5G3).

Si les parents sont éduqués à donner du paracétamol, ils le font assez facilement et

parfoisoublientdelesignaler,«non,jen’airiendonné,ahsi,duDoliprane®!»(M2G2).

LeDoliprane® (paracétamol) reste l’habitudedeprescriptiondans l’otite; cependant,

l’une des praticiennes s’interroge sur la possibilité d’utiliser d’autres antalgiques, «je

restedansdesdosesdeparacétamoletjemelereproche»(M1G2).

Lesmédecins connaissent les différents paliers II à prescrire chez l’enfant: «il y a la

forme tramadol pédiatrique et puis, il y a la forme codéine enfant, sous forme de

Codenfan®(codéine),quiestunesuspension»(M5G2),mais«c’estrarequej’aiàutiliser

dansl’otiteaiguë»(M5G2).

49

Ilsemblebienqu’ilyaitunedifficulté,uneréticenceàdonnerunmédicamentdepalier

II chez l’enfant; hésitation, inhibition que l’on ne retrouve absolument pas dans les

prescriptions antalgiques faitespourunadulte:«pour l’adulte, quand j’ai unedouleur

forteetquej’aitestéqueleparacétamolestinsuffisant,jepasserapidementàunpalierII,

(…)j’aieffectivementdumalàlefairechezlesenfants»(M1G2).

Aux Urgences pédiatriques, l’un des internes nous raconte que lors de sa première

garde, il n’avait prescrit que du paracétamol pour une otite moyenne aiguë et,

«l’infirmière est venue me voir en me disant: “il faut que tu rajoutes du Codenfan®

(codéine) absolument”» (M3G1). Etonné par cette prescription, il a pris l’avis de ses

chefs,«j’enaidiscutédansleserviceaveclesautresmédecins,effectivementpoureux,en

pédiatrie, il fallait donner du Codenfan® (codéine) pour les otitesmoyennes aiguës qui

étaientbombantes»(M3G1).

IlestfréquentdeprescrireduCodenfan®(codéine)auxUrgences,«lesenfantsquandon

les voit aux Urgences, c’est le milieu de la nuit, ils sont très algiques, donc on a plus

tendanceàmettreleCodenfan®(codéine)»(M2G1).Ceconstatestpartagéparlaplupart

desinternesdugroupe.

Dansl’utilisationduCodenfan®(codéine),l’undesinternesrapportesontémoignagede

père. Son fils n’était pas soulagé, lorsqu’il ne lui donnait que du paracétamol en cas

d’otite moyenne aiguë, tandis qu’il l’était par le Codenfan® (codéine), malgré

l’observation d’effets secondaires connus sur le comportement du petit, «le

paracétamol,onsentaitqu’ilavaitencoremal.LeCodenfan®(codéine),ilétaittrèsbien,

mais il s’endormait…C’était presque troppournousparents. Il s’endormait, il était tout

doux, doux… dans un état un peu curieux» (M3G1). Il confie que le changement de

comportementdesonenfantl’inquiétait.

Lechoixdecemédicamentintervientaussichezdesenfantsvusnonalgiqueslorsdela

consultation, davantage en tenant compte des données de l’interrogatoire, et non de

l’évaluationdupatient,«lesparentsmedisentqueleDoliprane®neluifaitrien,ilhurle

toujoursautant»(M1G1).

50

En revanche, en médecine de ville, les praticiens n’ont pas l’habitude de faire la

prescription de Codenfan® (codéine). L’interne rapporte, à propos de sesmaîtres de

stage:«ilsmedisaient,maisnonpasdeCodenfan®(codéine),onnevapasselancerlà

dedans,c’esttropcompliqué.Ilyapleind’effetsindésirables»(M3G1),ouencore,«chezle

praticien, jepensen’avoirjamaisprescritduCodenfan®(codéine), j’aidûproposer,mais

pareillepraticienaestiméqueDoliprane®çasuffit»(M5G1).Silaprescriptionavaitlieu,

ellerestaitplusrare,«jeles(lesenfants)aitrouvésvraimentmoinsdouloureux.Enfin,j’ai

estimé qu’ils étaient moins douloureux, j’ai prescrit moins de Codenfan® (codéine) en

ville»(M2G1).

Pourlesmédecins,seposelaquestiondel’intérêtdemettreunantalgiquedepalierII,

quivaavoirdeseffetsindésirables,poursoulagerunedouleuraiguëquivadisparaître

en traitant lacause,«Estcequeçavaut lecoupdemettredesantalgiquesdeniveau II,

chezl’enfantcommeça,ensachantquec’estunedouleuraiguëquivapasdurer»(M5G2).

L’otite est une douleur qui va disparaître entre 24 et 48h, ce qui n’engage pas les

médecinsàselancerdansuneprescriptiondecodéine,«auboutde48h,toutlemonde

vamieux,etonapasbesoind’allerplusloin»(M5G3).

Unmédecinsoulèveuneobjectiond’unautretype,àproposdel’utilisationdelacodéine.

Pour lui, l’otite semble être une douleur survenant lors desmodifications du tympan,

principalementlorsdel’apparitiond’unphlyctène,«jenesaispassiunepriseencharge

avec des antalgiques forts de niveau II puisse être d’un confort supplémentaire, par

rapportàunantalgiquedeniveauIdonnéencontinu»(M4G3).

Les médecins connaissent bien les effets indésirables que subissent les adultes en

prenant des antalgiques de niveau II, et cela les inquiète de provoquer les mêmes

troubleschezl’enfant,«déjàchezl’adulte,ilsnesontpasbiensupportés,ducouponsedit

chezl’enfant,ilfautvraimentqu’ilaittrèsmal»(M3G2).

Le Codenfan® (codéine) a des effets indésirables: constipation, vomissements, effets

neuro‐psychiques.Mais ceux‐ci semanifestentbrièvement,«les effets secondaires sont

souventaudébutetaprès,ilssontsouventrégressifs»(M5G2).Lanausée,parcontrereste

51

uneffetsecondairefréquentdedébutdetraitement,«ceteffetindésirabledelanausée

chezl’enfantnousbloqueunpeu»(M4G2).

Mais, lorsque les internes administrent du Codenfan® (codéine) aux Urgences, il est

généralementbiensupporté,«leCodenfan®(codéine)étaitbienaccueilli,maispourles

effets indésirables, pour ce que j’en ai vu, les enfants tolèrent vraiment assez bien.

Généralement, ilyaquandmêmeuneffetneuropsy., l’enfantn’estpashabituel,mais ila

plusmal,donc lesparents sontplutôt satisfaits» (M1G1).Uneautreajoute:«auxdoses

qu’onutilise,c’estvraimentunproblèmeleseffetssecondaires?»(M1G2).

Leprincipal effet indésirableest la somnolence. Il estparfois intéressantd’utiliser cet

effetcollatéraldurantlanuit,«leCodenfan®(codéine),avantdedormir,c’esttrèsbien,

parcequ’onpeutseservirdel’effetindésirabledelasomnolenceavantdedormir»(M6G1).

Lacodéineutiliséechezl’enfantcontinuedefairepeur,«moiçamefaitunpeupeurtous

ces produits codéinés» (M6G2). Leur utilisation véhicule encore l’idée qu’ils peuvent

devenir dépendants ou favoriser une addiction plus tard, «c’est vrai qu’en faire de

potentielsdroguésplustard»(M2G2),«siçaluiaplulacodéineaupetitde2ans,20ans

plus tard la mémoire du corps est phénoménale» (M2G2). Dans ce même registre, un

autre médecin rappelle que l’on trouve des opiacés dans l’alimentation, «quand il

grandiraetqu’ilmangeradelasalade,ilytrouveraaussidesopiacés!»(M1G2).

Maispourcoupercourtà ladiscussion, l’undesparticipantsrappellequ’enmatièrede

douleur, l’utilisationdesubstancesopiacéesneprovoquepasd’accoutumance,«non, il

n’yapasd’accoutumanceparrapportàladouleur»(M5G2).

Les gouttes auriculaires sont aussi citées par les médecins, «Otipax, Panotile, Otofa»

(M1G2 et M5G2). Sur ce sujet, le dialogue glisse sur une pointe d’humour, «gouttes

auriculaires d’EMLA, ce serait pas unemauvaise idée?» (M6G2)mais lesmédecins les

utilisentpeu.

Poursoulagerl’otalgiedel’enfant, l’unedesdifficultésreste l’éducationdesparentsau

maniement des antalgiques, «les difficultés pour la prise en charge de l’otalgie, c’est

52

d’éduquer» (M5G2). Le médecin doit donc éduquer les parents à l’utilisation du

paracétamoltoutesles6h,lesdoses/poidschezlepetitenfant.

Uneautredifficultérencontréeestcelledumodedegardedel’enfant,«çaposedesfois

desproblèmesparrapportàdesgardessoità l’écoleou lacrèche»(M5G2). Eneffet,si

l’enfantestgardéencrèche,nourriceouautres,ilestd’autantplusdifficilederespecter

laprescriptionetdesoulagerlesdouleursdel’enfant.

Pour améliorer la prise en charge, plusieurs médecins n’hésitent pas à impliquer

l’enfant, «moi, j’éduque l’enfant, il est averti que toutes les 6 heures, il doit avoir son

paracétamol»(M5G2).

Lareprésentationdeladouleurdel’enfantestdéjàunechosedifficile,maisprévoirdela

soulager,alorsquel’enfantn’estpastrèsdouloureuxaumomentdelaconsultationl’est

d’autant plus. La douleur de l’otite est principalement une douleur nocturne, cette

sémiologieest reconnuede tous,maisprévoirdequoi soulager l’enfantàdistanceest

rarementàl’espritdesmédecins,«Sil’enfantal’aird’avoirencoremal,vousallezfaireci,

vous allez faireça, je ne l’anticipe pas assez» (M1G2). Mais faute de l’anticiper, si la

familleresteendifficulté, laplupartdesmédecinsmodifieraientlaprescription,«si les

parentsredisentoumerappellentenmedisant,ilal’aird’avoirtoujoursmal,jevaispeut

êtrelefairemais jevaispasl’anticiperavant»(M2G2). Iln’estpassimpled’anticiperla

douleurdel’enfantetdepenseralorsàlacodéine,«àla(lacodéine)mettreenrouede

secourssurl’ordonnance»(M5G2).

Le maniement du palier II implique la connaissance de médicaments comme le

Codenfan® (codéine) qui ne sont pas utilisés de façon courante par les médecins

généralistes. Dans l’un des groupes, les médecins identifient plusieurs facteurs qui

freinent son utilisation, «il est que d’une utilisation pédiatrique» (M5G2) et c’est un

médicament relativement récent,«il existe depuis unedizained’années» (M5G2). C’est

ainsiquel’unedesintervenantess’exclame:«jen’yaijamaispensé!»(M6G2).

Ceci implique donc un effort particulier, qui s’avère le plus souvent, un frein à la

pratiquedeville,«ça faitunmaniement, il fautallerregarder ladoseenfant,c’estvrai,

c’estpeutêtrenous,notrepratique,quifaitqu’onadumalàlefairesystématiquement»

53

(M5G2).Lamauvaiseconnaissanceduproduitconstitueunfreinà l’utilisation,«il faut

prendreunecalculette,maisbon,c’estunmaniementunpeupluslourd,maispourquoion

neleferaitpas?»(M5G2).

3.3ParacentèsesetAérateurstrans‐tympaniques

Dans lesannées80, lesparacentèsesétaient très fréquentes,«lesparacentèses,moi, je

mesouviens,onenvoyaitallègrementlesenfantssefaire“paracentéser”,benaudébutde

l’installationdanslesannées80»(M6G2).Maisàcejour,cettepratiquen’estplusréalisée

de façon courante, «cela dit maintenant, ça fait peutêtre quinze ans, que je n’ai pas

envoyéunenfantsefaire“paracentéser”»(M6G2).

Lesinternes,dansl’ensemble,n’ontpasvudeparacentèses.AuxUrgencesoùilsonttous

travaillé, le cas ne s’est pas présenté et les conditions exigées sont difficiles à

obtenir,«Moinon,j’enaipasvu,ilfallaitquel’ORLsoitlà»(M1G2).Ilsnelesenvoyaient

voir l’ORL pour paracentèse, seulement lorsque c’était résistant à 48h d’antibiotique.

Même si la douleur, l’hyperalgie fait partie des indications de paracentèse, jamais les

internes n’ont envoyé un enfant en vue d’une paracentèse, avec ce motif, «je suis

d’accord l’hyperalgie fait partie des indications claires de la paracentèse mais en y

repensant,onajamaisenvoyéd’enfantvoirl’ORLparcequ’ilavaittrèsmal»(M3G1).

L’unedes internes rapportenéanmoinsunehistoiredeparacentèse, citant le casd’un

enfantde2ansqui faisaitdesotitesàrépétitionetquesongrand‐pèremédecinavait

envoyépourparacentèse,«ilaeusaparacentèse,carl’ORLestmontélechercher,c’était

uncopainde facdugrandpère»(M6G1).Cetteparacentèse futuncasparticulier,et le

patientetsafamilleavaientdesrelations…

Parmilesinternes,l’und’euxal’expérienced’avoireudenombreusesotites.Ilgardele

souvenird’unedouleur intense,mais leplusmarquantdans sonexpérienceest le fait

qu’ilattendaitquesontympanserompeetlà,ilétaitenfinsoulagé,«letympanfinissait

par se rompre au bout d’une douzaine d’heures et j’avais plus mal, plus mal du tout»

(M3G1). Si l’interne nous rapporte que son expérience personnelle n’influence pas sa

54

pratiquemédicale,«jemebasesurceque j’aiapprisdansmesétudes»(M3G1). Ilnous

confieparcontrequepoursonfils,quifaitaussibeaucoupd’otites,illuiafaitposerdes

“yoyos”,«auboutde2,3otites,quandil(ORL)nousadit,voussavezilyalapossibilitéde

mettredesaérateurstranstympaniques,j’aisautédessus.Maintenantilaplusmalquand

ilfaituneotite»(M3G1).

Une autre interne fait remarquer qu’il y a une évolution des pratiques. Pour elle,

lorsqu’elle était externe à partir de 2002, les antécédents de paracentèse et de pose

d’aérateurs trans‐tympaniques étaient fréquents, puis par la suite, lorsqu’elle fut

interne,lesantécédentsrécentschezlesenfantsétaientplusrares.Ilsemblequelaprise

enchargemédicamenteuseaitfaitévoluerlesconduitesàtenir,«notrepriseencharge

de la douleur et de l’antibiothérapie, je pense que ça rentre aussi en ligne de compte»

(M6G1).

Cechangementdepratiqueestaussiprisencompteparlesmédecinsplusâgés,«mais

commeçanesefaitplus.C’estquestiondemode!»(M6G3).Au‐delàd’unphénomènede

“mode”, plusieurs des généralistes avancent le rôle des antibiotiques qui est

probablement majeur dans le changement de prise en charge, «c’était avant

l’Augmentin®(amoxicilline/acideclavulanique)!»(M5G3).Eneffet, lorsqu’unenfantse

présente avec un tableau de fièvre et un tympan inflammatoire, l’utilisation

d’antibiotiquesrestetrèsrépandue,«maisjecrois,etjenepensepasêtrelaseuleàavoir

lamainunpeulourdesurlesantibiotiques,quandunpetitauntympanrouge»(M1G2).

Encequiconcerne laparacentèse,plusieursmédecinss’accordentpourrapporterque

cegesteesttrèsdouloureux.Illaisseenparticulierunsouvenirdurablededouleur.L’un

desmédecinsrapporte lecasd’unepetite fille trèsdifficileàexaminer,etdont le seul

antécédentparticulierétaituneparacentèse,«unegamineenparticulier,jusqu’àl’âgede

6,7ans,onnepouvaitpasl’approchersanslavoirhurler,etleseulindicequ’onavait,était

la paracentèse qu’elle avait eu bébé» (M6G2). Une autre intervenante renchérit, «les

souvenirsquelesgensrapportent,c’estpluslesparacentèses»(M2G2).

Ilfautnoteraussiquelegestedelaparacentèseestungestequirestedanslesmémoires

deparlesprocéduresquiontétéutilisées,etquelefaitd’évacuerunabcèsestungeste

quimarquelamémoire,«c’estvraiquelegested’ouvrirl’abcès,onsesouvient»(M1G2).

55

3.4Antibiotiqueset«leurspouvoirsantalgiques»

Lesprescriptionsd’antibiotiquesenFrancesontperçuescommetrop importantespar

les participants, «J’avais écho qu’en France, on prescrivait beaucoup d’antibiotiques»

(M3G2).

A l’échelle individuelle, lesmédecins interrogésreconnaissentque,dans leurpratique,

les antibiotiques sont encore très largement prescrits et notamment dans le cas des

otites,«lamain relativement lourdequandonvoitun tympan inflammatoireavecde la

fièvre»(M1G2).

Notamment, lesdernièresrecommandationspourtraiter l’otitemoyenneaiguëontété

évoquées durant les entretiens. Les participants rappelaient qu’elles sont en faveur

d’une diminution des prescriptions d’antibiotiques et en faveur d’un traitement

symptomatique. L’une des praticiennes témoigne que«ça fonctionne très bien, du

paracétamol,désinfectionrhinopharyngéàgrandeseaux,pastropquandmême,eten48h,

l’affaireestréglée»(M6G2).

D’ailleurs, lesmédecins rapportent que le slogan publicitaire: «les antibiotiques, c’est

pas automatique!» (M1G2), (M6G3), a marqué les esprits, tout particulièrement les

enfants.L’undesmédecinsnousraconteuneconsultationavecunpetitpatientde4ans,

«jeluidis,parcequejeparleauxenfantsaussi,tun’auraspasd’antibiotiqueetlegaminse

metàrigoleretdit,c’estpasautomatique.Rires.Çaatrès,trèsbienmarché»(M6G2).

Pourlesmédecins,quiappliquentlarecommandation,ilssignalentquelesparentssont

demandeursd’antibiotiques,«çaal’airdélicatdevantunenfantquiseplaint,parcequ’il

a mal, on lui trouve une otite et donc on lui donne que du paracétamol, estce que les

parentsn’ontpasl’impressiond’êtrevenupourrien?»(M3G2).

Les internes aux Urgences sont souvent confrontés à une demande plus ou moins

pressante d’antibiothérapie, «c’est vrai qu’il y a certains parents d’enfants qui, aux

Urgences, attendaient un traitement antibiotique, clairement» (M3G1). Il complète son

56

témoignage en soulignant que pour certains, otite signifie antibiotique, «dès qu’on

prononcelenomd’otite,ahlesparentsveulentuntraitementantibiotique»(M3G1).Une

autre renchérit par une anecdote, «tout rassurant, je lui ais bien expliqué qu’il y avait

aucuncritèrepourluidonneruneantibiothérapieetlamèrem’adit:“nonmoijeveuxun

antibiotique!”»(M1G1).

Laplupartdesmédecinsavoueque,danslaprescriptiond’antibiotique,peutentreren

jeu une certaine pression, «ça va finir par une otite, autant prescrire maintenant

l’antibiotiqueetjepensequec’étaitlapressiondelafamille»(M5G1).

Surcesujet,lespraticiensexprimentquelademandeévolue,«jecroisquelesmentalités

ont changé, je crois qu’on a été soumis beaucoup à cette demande, dans cette situation

précisedel’otite»(M1G3).Lesmédecinsévoquentunepériodeoùilssetrouvaientdans

la négociation avec leurs patients pour leur faire accepter le traitement adéquat,

«maintenantj’ail’impressionqueçapeutencoreêtrenégocié,mais,entoutcas,ladureté

delanégociationn’estplusdelamêmeintensité»(M1G3).

Unautremédecinfaitremarquer,«indépendammentdescampagnesdesantépublique,il

y a autre chose qui est la vague écologique, qui vient modifier le rapport aux

médicaments»(M1G3).Etilsemblequecertainstomberaientmêmedansl’excèsinverse,

«un peu difficile de prescrire un antibiotique, chez le jeune enfant, l’antibiothérapie,

parfoisilfautconvaincre.Maisc’estamusantparcequeçainverselesrôles»(M3G3).

Mais pour les participants, cette prescription d’antibiotiques très fréquente, voire

systématiquependantplusieursannées,peutavoirjouéunrôledansladisparitiondes

tableaux hyperalgiques, «l’antibiothérapie permet de ne pas enliser une otitemoyenne

aiguë, et ça a permis de ne pas avoir de tableaux hyperalgiques» (M5G2). En effet, les

médecinsinstallésdisentneplusvoirdetableauxhyperalgiquesencabinet,etavancent

donc l’hypothèse d’un rôle de l’antibiothérapie très fréquente, voire trop, de ces

dernières années. L’antibiothérapie, initiée à un stade précoce de l’otite, a permis de

limiterl’évolutiondelapathologieetdonc,l’apparitiondetableaucliniquetrèsalgique.

57

Dans un autre registre, l’un des médecins évoque une étude qui l’avait ébranlé par

rapportà sonhabitudedeprescriptiondesantibiotiques,«pour l’otitemoyenneaiguë,

antibiotiquesoupasantibiotiques,résultatéquivalent»(M2G2).

Néanmoins, lemêmemédecinajoutequesesprescriptionsd’antibiotiquesrestent très

fréquentes, et qu’elle encourage ses internes en SASPAS à faire demême,«j’ai vuma

petitestagiaireE.,ellem’adit, ilavait letympanrouge, je luiaidonnédesantibiotiques,

estcequej’aibienfait?Jeluiaiditoui!Doncmoi,jedonnequandmêmefacilementdes

antibiotiques»(M2G2).

On peut accorder à l’antibiotique une action antalgique par son action thérapeutique,

«l’antibiotiquequivafaireactionauboutde48h,ilvafairedégonflerl’abcèsetcalmerla

douleur» (M4G2). L’antibiotiqueest le traitementétiologiquede l’infectionORLqu’est

l’otitemoyenneaiguë,entraitantl’infection,ilfaitdisparaîtreladouleur.

Danscetteidée,l’unedesparticipantesnousconfiequ’elleinsistepeusurladouleurde

l’otite,«jel’anticipepas,(…)sij’aiprescritunantibiotique,jepensequ’ilvamarchervite

etqu’ilvafairequel’infectionneserapluslàetqueducoup,iln’auraplusderaisond’avoir

mal»(M1G2).L’antibiotiquedansl’espritdumédecinrègleleproblèmedel’otite.

Mais l’un des médecins souligne l’importance d’expliquer au patient, le fait que

l’antibiotiquenesoulagepasladouleur,cen’estpasunantalgique.L’antibiotiquesoigne

l’otite, cequi indirectement va soulager la douleur,«onpeut quandmêmedifférencier

dans le discours, l’effet antalgique de l’antalgique et l’antibiotique qui lui n’est pas un

antalgique et qui va peutêtre calmer la douleur dans un deuxième temps, et que l’un

n’empêchepasl’autre»(M3G3).

La représentation de l’antibiotique véhicule aussi la notion de la gravité, lorsque le

médecinprescritunmédicamentfortpourladouleur,ilprovoquelequestionnementde

lafamille,«sic’estsigravepourquoivousnemettezpasl’antibiotique?»(M5G1).

L’antibiotique reste dans l’imaginaire de certains médecins, les seuls médicaments

efficaces,«cesrhumes,onnesaitjamaisréellementquandilfautlesprendreencharge,en

pratiqueavecdevraismédicaments»(M5G3).Unautrepraticienrapportequepourses

58

patients, lesantibiotiquesreprésentent lemédicament“magique”,«l’antibiotique,dans

lapatientèleestquelquechosedemerveilleux.Quandtuneprescrispas,c’estcommesitu

ne voulais pasdonnerun vrai, unbon, bien costaud.» (M2G3). C’estdans ce casqu’elle

propose l’ordonnancedifférée,«voilà,vous l’avezquandmême lachosemagiqueque je

refuse de vous donner. Mais ce que je vous propose, c’est deme téléphoner dans 48H»

(M2G3).

3.5Corticothérapie?Anti‐inflammatoiresnonstéroïdiens?

Certainsévoquentd’autreshabitudesenEurope,enBelgiqueetauLuxembourg,oùles

médecins généralistes utilisent une alternance de paracétamol et ibuprofène pour

soulagerladouleur,«laBelgique,leLuxembourgtraitaientlesotitesparunealternance

Doliprane® (paracétamol), ibuprofène, antiinflammatoires et du coup, je me suis

demandée,estcequeçac’estpasunboncocktailcontreladouleur?»(M3G2).

Ilestd’ailleurs,dansleshabitudesdeplusieursdesmédecinsplusâgés,d’associerdeux

médicaments de palier I, tels le paracétamol et l’ibuprofène, « il m’arrive d’utiliser 2

paliersIenmêmetemps»(M5G3).

L’anti‐inflammatoireestgénéralementefficacesur ladouleur.Sonmécanismed’action

expliquedefaçonlogiquesonefficacité«dansl’otite,c’estquandmêmel’inflammationet

unantiinflammatoiresurdel’inflammation,çadoitfonctionner»(M6G2).L’efficacitédes

anti‐inflammatoires sur l’otite est, pour les médecins, un constat clinique réel, peu

importelagénération.

De ce fait, certains médecins, parmi les plus âgées, continuent à prescrire des anti‐

inflammatoires,«moijecontinueàdonnerunpeud’AINSdanslesotites»(M2G2).

Undesjeunesinstallésreconnaîtqu’ilsembleraitquelesanti‐inflammatoiressoientplus

efficaces que le paracétamol en matière de douleurs dentaires et ORL, « j’ai cette

impression que le Doliprane® (paracétamol) est efficace sur la fièvre, mais

59

qu’effectivement, l’Advil® (ibuprofène) sur les douleurs dentaires etORL est, sembletil,

plusefficacesurleplandeladouleur»(M4G2).

Les internes sont tous d’accord sur l’efficacité de l’ibuprofène, mais pour eux, il est

acquis qu’en cas de syndrome infectieux, c’est une prescription dangereuse, «ça

(l’Advil®ibuprofène)marchemieux,maisçaatellementd’effetssecondairesquipeuvent

êtregraves,qu’onpeutpassepermettredeledonner»(M3G1).

Néanmoins,donnerdel’Advil®(ibuprofène)à l’enfant,poursoulagerladouleur,reste

encore controversémême s’il vient de sortir un article dans la “Revue du praticien”,

«moi, jepensequ’associerunantiinflammatoire,c’estbienchez l’enfant.Leresponsable

douleur de Trouseau a fait un bel article dans la “Revue du prat.”, pour ses bienfaits»

(M5G2).

L’unedespraticiennesnousfaitpartdesaréserveàprescriredesAINS,quandilyaun

syndromeinfectieux,«moijesuispassûrequecesoitraisonnablededonnerdesAINSsur

ladouleurd’otiteinfectieuse»(M1G2).

L’undesmédecinsplusâgéssoulignequelajeunegénérationdemédecinsprescritpeu

d’AINS,«nosjeunes,ilsveulentplusqu’ondonned’AINSauxenfants»(M2G2).

Effectivement, la jeunegénérationdemédecinsresteréticenteà laprescriptiond’anti‐

inflammatoiresdans lessyndromesinfectieuxbanaux,«jesuisarrivéavecunehostilité

farouche contre les AINS et finalement, c’est l’expérience vécue, professionnelle et

personnelle, qui fait que l’Advil® (ibuprofène) commence à avoir sa place dans mes

prescriptions»(M4G2).

LesinternesauxUrgencesarrêtentlesprescriptionsd’ibuprofène,poureux, ilestclair

qu’il y a contre‐indication à prescrire de l’ibuprofène en cas d’otite moyenne aiguë,

«quandonvoitunevraieotitemoyenneaiguë,etqu’onditauxparentsd’arrêterl’Advil®

(ibuprofène),làparcontre,c’estdifficile»(M4G1).

60

Lesprescriptionsd’Advil®(ibuprofène)ontdiminuéaprèslescomplicationssurvenues

lorsdel’administrationd’Advil®(ibuprofène)pendantlavaricelle,«onnousafichula

trouilleavecl’Advil®(ibuprofène)!Conclusiondelavaricelle»(M6G2).

Par contre, il est courant de voir les ORL prescrire des corticoïdes, «les ORLmettent

systématiquement des corticoïdes» (M1G2). D’ailleurs, l’un des médecins généralistes

donnerait des corticoïdes pour soulager la douleur de l’otite plutôt que des AINS,«je

mettraisplusduCortancyl®(prednisone)qu’unantiinflammatoire»(M5G2).

La prescription d’AINS dans l’otite provoque néanmoins des réticences chez les

médecins. Ils encadrent cette prescription en précisant qu’elle doit être concomitante

d’unantibiotiqueoudetrèscourtedurée,«probablementque l’Advil®(ibuprofène)est

missouscouvertureantibiotique»(M4G2).

Letraitementdel’otitemoyenneaiguërestedifférententrel’adulteetl’enfant,«j’associe

corticoïdeetantibiotiquechezl’adulteetçamarchetrèsbien»(M6G2),maischezl’enfant,

le traitement est tout à fait différent, «dans ¾ des cas, c’est paracétamol et DRP

(désobstructionrhinopharyngée)etc’esttout»(M6G2).

4.Rôleetplacedesparentsobservésparlesmédecins

4.1Reconnaîtreladouleurdel’enfant:dénidesparentsetcapricede

l’enfant

Les parents sont les premiers à détecter la douleur de leur enfant. S’ils jugent que

l’attitude de leur enfant est inquiétante, ils consultent un médecin. Mais l’un des

protagonistes s’interroge sur le seuil de réactivité des parents, «je pense qu’il y a des

parents qui ont des niveaux d’alerte différents» (M3G3). Ce que complète un autre

participant, pour lui le premier seuil de détection de la douleur d’un enfant est la

représentationdeladouleurdesesparents,«unereprésentationdesparentsparrapport

auniveaudecequiestacceptablepoureuxqueleurenfantsouffre»(M1G3).

61

Mais au‐delà de seuils variables selon les familles, l’une des internes souligne que les

parentssedonnentuncertaintempsderéaction,«iln’yapasquelquepartunrejetdela

maladie,estcequ’iln’yapasuncertaintempsde“çavapasser”(…)Estcequ’iln’yapas

une certaine crainte? Non, il ne peut pas être malade. Un déni, oui» (M5G1). Dans le

temps qu’ils se donnent pour réagir face à la maladie de l’enfant, elle y voit un bref

tempsdedéni.

Danslecasdel’otite,lesparentssontrelativementdémunis.L’undesmédecinsraconte

l’histoired’unpetitgarçonquisimulaituneotalgieimportante,«unenfantdequatreans

qui pleurait, qui hurlait, les parents qui étaient très, très inquiets, quim’on fait venir à

domicile, parce que l’enfant avait une otite, en fait, pour moi le tympan était parfait»

(M3G2).C’estalorsqu’ellecomprendque,durant l’absencedesamère, lepetitgarçon

exprimaitlemanquedesamèreparcemoyen‐là.Eneffet,devantunenfantquiditavoir

mal dans une oreille, les parents ne peuvent pas vérifier: «c’est intéressant qu’il ait

choisil’oreille,c’estassezmalinparcequejustementlepapanepeutpassavoirsic’estvrai

oupas.»(M1G2).

Vers l’âge de deux à trois ans, la relation parent/enfant évolue. L’enfant commence à

savoirmanipulersonentouragepourobtenirunbénéficesecondaire,«àpartirdedeux,

troisans,ilyatoutunchantagequiintervientdanslarelationmédecin/patient/parents»

(M6G3).

Chezletout‐petit,lesparentsrestentdansledoute,nesachantpassil’enfantmontredes

signesdedouleuroupas.Ilspeuventavoirbesoindumédecin,pourdécrypterlessignes

que montrent leur enfant, «des douleurs qu’ils imaginent sur les enfants ou qui sont

réelles»(M1G2).

L’expériencepersonnelledesparentsvarieselonlenombred’enfants,«çadépenddela

placede l’enfantdans la fratrie:sic’est lepremierenfant,souventc’estplusdifficileque

lorsquec’estledeuxièmeouletroisièmeoùlà,l’interprétationautourdelamanifestation

del’enfantestmieuxlueparlesparents»(M1G3).

Néanmoins, dans la plupart des cas, les parents, quand ils amènent leur enfant en

consultation, ont fait la part des choses entre caprice et douleur réelle, «ils ne nous

62

emmènentpasunenfantdouilletouquifaituncaprice,ilsnousemmènentuneenfantqui

souffre»(M4G2).

Encore faut‐il que les parents pensent que l’enfant est douloureux. Il arrive

fréquemmentquelesparentsrépondentqu’ilsontdonnéduDoliprane®(paracétamol),

maispourtraiterlafièvre,«nonc’estpourlafièvre,maispourladouleur,jen’aipaspensé

àluiendonner»(M1G1).

L’informationdesparentspasseaussiparl’éducationgrandpublicdispenséepardivers

canaux. Pour l’une des intervenantes, le public est moins informé sur la douleur des

enfants,«unebonne informationdugrandpublic.C’est vrai cequevousdites, c’est vrai

pourlesadultes!Parcontre,ladouleurdel’enfant,j’ail’impressionqu’iln’yapasautant

d’informations.Ladouleurdel’enfantestcequ’onenparle?»(M6G2).

Danslescasdedouleurdel’enfant, lesmédecinspensentqu’ilexisteassezsouventun

retarddediagnostic,«jepensequ’onaunretarddiagnostiqueàcausedetoutlemonde

quiditquec’estrien»(M3G3).L’otiten’estpaslapathologie,oùilyaleplussouventdes

retardsdediagnostic,parcontredanslecasdesmigraines,c’estprobablementfréquent,

«l’histoiredel’enfantquiestdouillet,quifaituncapriceestquelquechosequel’onentend

fréquemment(…)malàlatête,c’estpournepasalleràl’école»(M3G3).

L’aspect culturel intervient dans la prise en charge de la douleur par les parents. On

remarque que le niveau d’intervention est très différent, ainsi que le délai d’appel du

médecinparlesparents,«ilyadesculturesdifférentessurladouleur.Jenepourraipas

diresuivanttelleoutelleorigine,maisj’ail’impressionquandmêmequ’ilyenaquila(la

douleur)prennemieuxenchargequed’autres»(M3G3).

L’un des intervenants signale être particulièrement vigilant, lorsque les parents

encouragent leur enfant à nepas seplaindre,«le père qui dit: “oui, c’est un vrai petit

garçon,unpetitgarçonnepleurepas,c’estpasunefille”.Maisçainduitqu’ondoitavoir

unexamend’autantplussoigneux»(M6G3).Cetteattitudestimulel’enfantàlimiterson

expressiondeladouleurpourentrerdanslemodèlequeluiimposel’adulte,«ilyaune

espèced’écranduparentvisàvisdeladouleurdel’enfant»(M6G3).

63

4.2Déciderdetraiter:delasidérationàlaroutine

Les médecins constatent qu’il est relativement fréquent que les parents n’aient rien

donnépour calmer ladouleurde leurenfant, alorsqu’ilsont constatéque l’enfantest

douloureux. Ils notent qu’à l’évidence, lorsque les parents voient que l’enfant est

douloureux,ilsnepensentpasàessayerdelesoulager,alorsqu’ilsleferaientfacilement

poureux‐mêmes,«donnerunmédicamentantalgiquemeparaîtmoinssouventqu’ilsnele

feraientpoureuxmêmes»(M1G2).Quelestl’élémentquiinhibel’actiondesparentspar

rapportàl’enfantdouloureux?

Lorsqueladouleurdel’enfantestunépisodenouveau,pourl’enfantetsesparents, ce

moment est souvent le plus difficile et angoissant. Cette angoisse peut entraîner une

inhibitionquilesempêchetoutàfaitderéagir,«c’estunesacréeexpérience,lapremière

douleur de leur premier enfant. Et je crois qu’il y a là, un état de, moi j’appelle ça,

quasimentdesidération,uneinhibition,unepaniqueintense»(M4G3).

Il estaussivraiquedanscertaines familles, il sembleyavoirun fosséentreconstater

quelepetitenfantsembleavoirmal,eteffectivementamal.L’attitudelaplusrépandue

estdenerienfaire,deneriendonnerdansledoute,«penserl’enfantal’aird’avoirmal,

donc il a mal, donc je lui donne un médicament de la douleur me semble moins

automatique»(M1G2).

Ilsepeutaussiquelesparentsaientpeurdenepasdonnercequ’ilfaut,«peutêtrepeur

de ne pas bien faire» (M1G3), d’autant que prendre le risque de se tromper pour son

enfant, c’est angoissant, et lapossible culpabilitéde se tromperpour sonenfant, rend

l’action inenvisageable. Face à cette inhibition, l’un des médecins repère quelques

parents qui tout en reconnaissant les symptômes sont incapables de décider, «j’en

réfèretoujoursautiersmédecinparcequejenepeuxpasprendrededécision,c’estdifficile

pourmoi,jerepèreleschoses,maisjenepeuxpaspasseràl’actesurunedécisionpareille»

(M1G3).

64

Dansuncertainnombredecas,leurattitudeestmotivéeparlefaitqu’ilsveulentquele

médecinconstateque l’enfantestdouloureux,«j’aipréférénerien luidonnerpourque

vous voyiez ce qu’il en est» (M1G2). Ainsi, le médecin peut en juger par lui‐même,

«commesidemaintenirladouleurpermettaitdemieuxjugerlorsdel’examen»(M1G2),

ouauraitpu«masquerquelquechose»(M1G3).

Ceconstatestpartagéparplusieursconfrères,lesparentspensentquelemédecindoit

constaterladouleurdel’enfantpourfairelediagnostic,«sioncalmeladouleur,onneva

pas pouvoir faire le diagnostic. (…) Ce n’est pas qu’ils ne veulent pas calmer la douleur,

maissiondonnel’antalgique,onnevapaspouvoirfairelediagnostic.Doncilyadesidées

reçues»(M3G3).

Lorsquel’enfantestsoulagé,ilreprendsesactivitésdejeux,«estcequec’estlapeurdes

parents se disant si jamais, leur enfant seramoins bien pris en charge, s’il paraît bien»

(M1G1).Ainsiprésenterunenfantdouloureuxaumédecinpermettraitquel’onprenne

plusausérieuxleurinquiétude.Lesmédecinsconstatentcetteconduitechezlesparents,

sansqu’ilslaverbalisentclairement.

Al’interrogatoire,ilestimportantetsouventpayant,pourlemédecinderechercherune

prisede«Doliprane®(paracétamol)».Lesparentsontsouventdonnéduparacétamol

pour soulager la fièvre, «autant ils auront donné pour la fièvre parce qu’ils ont été

éduquésàça,autantpourladouleur, leréflexededonnerunmédicamentantalgiqueme

paraîtmoins fréquent» (M6G2). Souventdans leur inquiétude, lesparentsoublientde

mentionner la prise de paracétamol, qui est fréquente dans la plupart des familles

suiviesrégulièrement.Mais l’élémentquidéclenche l’action thérapeutiquedesparents

restelafièvre,nonpasladouleur.

D’autrepart,lesréactionsdesparentssemblentévoluer.Eneffet,l’âgedesparentspour

leurpremierenfantestdeplusenplusélevé.L’angoisse sembleaugmenteravec l’âge

desparents,«lesnouveauxparents,c’estàdirequelesvieuxparentssontencorepiresque

lesjeunesparentsaveclepremierenfant»(M1G3).

Lorsque c’est le premier enfant de la famille, les parents se trouvent démunis devant

cettesituationnouvelle,«ilsn’ontpasforcémentleparacétamolàlabonnedosedansla

65

pharmaciefamiliale,soitilsl’ontetilsn’osentpas,voilàilssonttrèsinhibés»(M1G3).Ilest

certain que les premières douleurs du premier enfant du couple engendrent une

situationextrêmementangoissante.

Par contre, lorsque les parents connaissent les symptômes et ont déjà eu à les gérer

plusieurs fois, ilsontacquis l’assurancenécessairepourpratiquer lessoinsutilessans

tropd’anxiété,«quandc’estletroisièmeoulequatrièmedelafratrie,ilyalongtempsque

le Doliprane® (paracétamol), il a été donné, et que c’est faute d’amélioration, que les

parentstéléphonentaumédecin»(M1G3).

Néanmoins, la réactivité desparents varient avecd’autres facteurs, fait remarquerun

autremédecin,«l’expériencen’estpastoujoursenrichissante,parcequequandtuvoisles

carnetsdesantéquisontremplisjusqu'àrasbord.(…)Doncc’estaussilapersonnalitédes

parents, leur interprétation des choses, leur anxiété surtout, et tu vois quandmême des

chosesassezconstantes»(M6G3).

La capacité desparents à savoir gérerune situationpasse aussi par l’informationdu

grandpublic.Ilsemblequelesgenssontmieuxrenseignéssurladouleurdel’adulteque

sur celle de l’enfant, «la douleur de l’enfant, j’ai l’impression qu’il n’y a pas autant

d’informations.Ladouleurdel’enfantestcequ’onenparle?»(M6G2).

4.3Inquiétudedesparentsdevantunesituationinhabituelle

Devant une situation nouvelle, il est habituel de ressentir de l’angoisse, lesmédecins

constatent que la première situation de douleur d’un enfant est une situation très

difficile pour les parents«La douleur étant bien sûr une expérience, je pense que cette

expérience est aussi valable pour l’enfant (…) mais surtout pour les parents. C’est une

sacrée expérience, la première douleur de leur premier enfant. (…) Moi j’appelle ça

quasimentunesidération,uneinhibition,unepaniqueintense»(M4G3).

Lorsquelesparentsamènentleurenfantenconsultation,«ilsontdéjàappréhendéqu’il

sepassaitquelquechoseetqu’ilssontinquietsdelaréactiondeleurenfant»(M4G2).Pour

66

unmédecin,ilestimportantdeprêterattentionaudegréd’inquiétudedesparents.Cela

peut être un indicatif de l’état de l’enfant, «c’est important de voir l’interaction entre

l’enfant et les parents, parce que les parents, l’anxiété qu’ils ont… ils connaissent leur

enfant…euh,c’estimportant,c’estàprendreencompte»(M3G2).

Lesparents sontaussi inquietsque lemédecinnepuissepas faire lediagnostic.Cette

crainte explique souvent le fait d’amener l’enfant, qui présente ce comportement

inhabituel, voir rapidement son médecin, sans rien lui donner, car «donner un

antalgique avant qu’on l’examine, il peut cacher le tableau» (M3G1). La plupart des

médecins entendent souvent: «si on calme la douleur, on ne va pas pouvoir faire le

diagnostic»(M3G3),cequisembleêtreuneidéereçuerépanduechezlesparents.

L’inquiétudedesparentsestplusmarquéelorsquecesontdejeunesparentsoutoutdu

moinslepremierenfantducouple,l’inquiétudeestalorsmajeuredevantunesituationà

lafoisnouvelleetangoissante,«çadépendsic’estlepremierenfant,lapremièreotite,ou

si c’est le troisième, où je veux dire la pharmacie familiale est constituée (…) il y a là

quelquechose,unehabitudeoùlesoinparentalpeuts’exercersansangoisse»(M1G3).

L’angoissedesparentsestaussiaccrueparl’isolement.Enmilieuurbain,ilestfréquent

de rencontrer des couples qui élèvent leur enfant en étant loin des noyaux familiaux,

«desgensquiviennentdeprovince,quisontvraimentsansaucunefamillesurParisetqui

n’ontpasderepères»(M3G3).

Certains participants évoquent le concept de douleur familiale pour décrire les

répercutionsdeladouleurdel’enfantsurlenoyaufamilial,«unedouleurchezl’enfant,

çapeutrépercutersurlafamille,çapeutdonnerunedouleurqu’onditfamilialeparceque

çagènenotammentlesparents(…),çaauradesrépercussionssurtoutlemondeetnonque

surl’enfant.»(M4G1).

67

4.4Lesincohérencesdanslapriseenchargeparentaledel’enfant

Certaines réactions des parents semblent paradoxales pour les médecins. En ce qui

concerne le traitement de la douleur chez l’enfant, les médecins constatent qu’il est

relativementfréquentquelesparentsn’aientriendonnépourcalmerladouleurdeleur

enfant, alors qu’ils ont constaté que l’enfant est douloureux. Ce constat, sans l’action,

sembleparfoisparadoxalpourlemédecin,«jesuisfrappéequ’ilsaientpeulereflexede

donnerunantalgique»(M6G1).

Dans certains cas, les médecins ont exprimé leur étonnement, voire de

l’incompréhensionparrapportàlaréactiondecertainsparents,«ilssontparfoismême

conscientsquel’enfantestdouloureux,ilsvontdonnerunbiberonplutôtqu’unDoliprane®

(paracétamol)(…),çam’aétonnéaveclecontactaveclesparents»(M2G1).

Lorsqu’estprescritunantalgiquefort,telleCodenfan®(codéine)etpasd’antibiotique,

lesparentsnecomprennentpas:«sic’est sigravepourquoivousne lemettezpassous

antibiotique, (…) du discours des parents que la douleur c’est pas grave» (M5G1). Un

médicament fort est associé dans l’imaginaire des parents à une maladie grave et la

maladiegrave,auxantibiotiques!

L’un desmédecins rapporte qu’il prescrit parfois de la codéine aux enfants pour des

otites et bien souvent, lorsqu’il demande comment a évolué l’otite, il apprendque les

parentsn’ontpasdonnélacodéine,«sivoussentezqu’ilatropmal,onpeutluidonnerla

dosedecodéine,etaprèsenrevoyantlesparents,j’ail’impressionqueneuffoissurdix,elle

n’a pas été donnée» (M3G3). Si le médecin a prescrit le Codenfan® (codéine),

l’évaluation de l’enfantmontrait une douleur importante, ou les parents rapportaient

unefortedouleur.Maisquandils’agitdesoulagerl’enfantavecunmédicament«fort»

adapté,leplussouvent,ilsneledonnentpas.

Autant, il est courant pour un adulte de pratiquer l’automédication pour calmer une

douleur,autantilestbeaucoupmoinsfréquentquelesparentsdonnentquelquechoseà

l’enfant pour le soulager,«donner unmédicament antalgiqueme paraîtmoins souvent

qu’ils ne le feraient pour euxmêmes» (M6G2). L’automédication est souvent constatée

68

par les praticiens. Les patients la pratiquent pour eux‐mêmes, mais beaucoup plus

rarementpourleursenfants.

Siladouleurn’estpascequiinquiètelepluslesparents,pourbeaucoupdeparents, le

symptômequilesinquiètechezleurenfantrestelafièvre.Ladouleuroul’inconfort,que

peutmanifesterunenfant,sembleêtremoinsinquiétantpourbeaucoupdeparents,«un

enfantquiauraune fièvrebiencontrôléemaisquiparcontresemble inconfortable, c’est

pascequiseraleplusembêtantpoureux»(M6G1).

Danslalogiquedececonstat, lesmédecinsontsouventdesdifficultésàfaireentendre

auxparentsdedonnerduparacétamolendehorsdelafièvre,pourtraiterladouleurou

l’inconfort,«quand on leur explique que systématiquement il faut qu’il (l’enfant) ait du

Doliprane®(paracétamol)pendant24h.IlsdisentpourquoileDoliprane®(paracétamol),

c’estlafièvre.Ça,parfois,onabeaucoupdemalàlefairepasser»(M6G1).

Deplus,même si les parents sont toujours les premiers à jugerde la douleurde leur

enfant, les médecins constatent que parfois l’évaluation médicale diverge de leur

appréciation, «il y a des parents qui sont moins fiables que d’autres ou qui sont en

décalage par rapport à l’état de l’enfant» (M2G1). Il y a des parents extrêmement

paniqués,alorsque lemédecinvoitunenfantplutôtcalme,mais l’inversepeutsevoir

aussi,«onvoitvraimentunediscordanceentrecequ’onvoitchezl’enfantetl’expression

desparents»(M6G1).

5L’otite,unepathologiequicontinued’interrogerlesmédecins

5.1Lareconsultation

Leplussouvent,lespatientsreconsultentlorsqu’ilsestimentqueletraitementn’estpas

assez efficace. Les médecins, dans le cadre de la douleur de l’otite, pensent que les

patients reviendraient,«peutêtre s’il a toujoursmal, alors à cemomentlà, les parents

reconsulteront» (M3G1), mais la douleur est rarement, voire jamais, en pratique, un

motifdereconsultation.

69

L’undesmédecinsnouslivresoninquiétudevis‐à‐visdel’otite,«onlesvoitunefois,et

moi, je laisse toujours la porte ouverte de revenir, les otites çame plaît pas, je veux les

revoir»(M2G2).

Par contre, les parents sont éduqués à venir reconsulter en cas de persistance de la

fièvre,«aubout de 48h, ils savent que s’il y a toujours de la fièvre, il faut tout de suite

reconsulter»(M1G1).

L’undesmédecinsajoutequ’uncertainnombredeparentsinquietsn’attendentpas48h,

«après la première prise d’antibiotique, ça ne s’est toujours pas calmé» (M1G1), ils

reviennent.Lafièvreestunfacteurplusanxiogènequeladouleur,pourlesparentsmais

aussipourlesmédecins,«lemessagequej’aifaitpasserprincipalement:c’estrevenez,si

dans48h,ilatoujoursdelafièvre»(M5G1).

La visite de contrôle prend aussi une place dans la négociation pour ajourner la

prescriptiond’antibiotiquequecertainsparentscontinuentderéclamer,«àpartluidire

derevenirpresquetouslesjours»(M1G1).

Lesmédecins sedisentaussiméfiantsavecdespatientsquine souhaitentpasdonner

d’antibiotiquesàleurenfant.Pourcesenfants,ilssontvigilants,«ilfautlefairerevenir,

ouais, il fautêtretrèsprudentaveccesgenslà,“non,nemeprescrivezpas, j’aipasenvie

qu’ilprenneceschoseslà”»(M1G1).

Lasurveillancedanslecadredelamédecinedevilleposeaussidesdifficultéspratiques

dedisponibilitédesparents,«c’estpasforcémentfaciledesuivrel’évolution,mêmesion

ditàlamamanaufoyer,quialetemps,quipeutveniraucabinet»(M6G1).

Endehorsdeladisponibilitédesparents,ilyatoujourslaquestiondelafermeturedu

cabinet,durantlafindesemaine,«sic’estlevendredivoilà!»(M1G1).

Les médecins avouent leurs difficultés à faire comprendre aux parents la notion

d’évolutivitéd’unepathologie,«ben,cequejevoismaintenant,çapeutchanger»(M5G1).

Assezsouvent, lesmédecinsressententque leurspatients les jugent incompétents, s’il

70

fautréévaluerleschoses,«lesparents,leplussouvent,bencemédecinestenéchec,s’ilya

deuxjours,iln’apasdiagnostiquélabonnechoseetpourquoij’aidûmerendreencorechez

lemédecindeuxjoursaprèspouravoirl’antibiotiquequej’avaisréclamé»(M5G1).

Si la difficulté de compréhension est une réalité pour tous les médecins, l’un d’eux

complètequelesexplicationsprennentdutemps,maislesparentsacceptentlaconduite

àtenir,«ilfauttraiteruneotitequelorsqu’ilyauneotiteetpasavant,parcequ’illafera

detoutefaçonsonotite.(…)Alorslesparentscomprennentquandonleurexpliquecomme

ça»(M1G1).

L’un des participants rappelle que les dernières recommandations impliquent un

contrôleàdistancedestympans,«selonlesrecommandations, il faudraitrevoirtous les

patientsquiontvraimentuneotiteàtroisjours»(M3G1).

En pratique, que ce soit aux Urgences ou en cabinet, la consigne, que donnent les

praticiens, est de revenir en cas d’aggravation, «on dit au patient: “Revenez s’il y a

quelquechose,queças’aggrave”»(M3G1).

Auniveaulogistique,l’unedesintervenantesfaitremarquerquemettreenpratiqueles

recommandations semble difficile, «ben, je pense que pour le fonctionnement des

Urgences,c’estpaspossible»(M1G1).Lasolutionpourraitêtrede lerenvoyerchezson

médecintraitant,maislemédecinvoitalorslepetitpatientpourlapremièrefoisdansle

casdececontrôledepathologie.

C’estdanscecontextequel’onévoquelapratiquedesordonnancesdifférées.Maiscette

pratique éveille chez de nombreux médecins, un questionnement sur la qualité de

l’observancedespatients,«etpuis,jevousassure,jenecommenceraipasavant,vraiment

quedans48h»(M1G1).Unautrenuanceleproposensoulignantquel’observancepour

les enfants semble meilleure, «il y a une meilleure observance pour les enfants, des

parents vers les enfants, que pour unadulte pour luimême» (M6G1).Néanmoins, cette

pratiquene favoriserait‐elle pas le remplissage des pharmacies familiales et donc des

utilisationsinappropriéesdemédicaments,«etpuis,ilsgardentleflaconàlapharmacie

de lamaison, les flaconsd’Augmentin®(amoxicilline/acideclavulanique)…Ah, je luiai

71

donnéparceque la dernière fois lemédecin, ilm’aprescritça.Alors je luiai commencé

l’Augmentin®(amoxicilline/acideclavulanique)maisçanepassepas.»(M1G1).

L’applicationdesbonnespratiquespasseparunemodulationdesprescriptions,etdonc

unrefusdeprescrirelorsquelesconditionsrequisesnesontpasprésentes,«ilyaque

c’estbeaucouppluscompliquédeconvaincrequelqu’unqueonnevapasprescrire(…)C’est

vraiquecetravaillàestplusingrat.»(M1G3).C’estàceniveauqu’entreladiscussiondu

contrôle et de l’ordonnance différée. Dans le cadre de cette négociation, l’un des

médecins fait remarquerque l’appréciationducontextepar lepraticien joue son rôle,

«c’estquandmêmeàgéométrietrèsvariable.Onpeuttoujoursavoiruneconvictionforte

entermederecommandationsmédicales,etpuisonpeutêtreensituationoùonvafairede

l’entorseparcequec’estlourd»(M1G3).

5.2Laquestiondupaiementdelavisitedecontrôle

Pour les médecins, le paiement de la consultation de contrôle reste un sujet délicat,

«faire venir les gens et les faire payer, ça me paraît très compliqué» (M3G3). Celui‐ci

complète:«danslecadredelaSécuritéSociale,estcequ’ilfautfairepayeràchaquefois?

C’estunvraiproblèmequejen’aipasrésolu.»(M3G3).

Lorsquelavisitedecontrôleentredansladiscussioncommeunargumentpouréviterla

prescription d’antibiotique, le médecin présente la gratuité de la visite comme un

argumentsupplémentaire,«écoutez,revenezdemain,jevaisvoir,sanspayer,justecomme

çaentredeuxpatients,jelereverrai»(M1G1).

Silasurveillanceestrapprochée,plusieursmédecinspensentquel’onnepeutpasfaire

payer laconsultation,«oualors fautpas fairepayer lesconsultationsquand lesenfants

viennentetqu’onleurdit:“noncecoup,tun’aspasencorel’otite”»(M5G3).

Pourcertainsintervenants,lagratuitéducontrôleàdistanceestuneévidence,«Doiton

lesfairepayerdeuxfois?Non,biensûr!»(M6G2).

72

Maislagratuitédelavisitedecontrôleresteunequestiondébattue,«Pourquoicerôlede

surveillance,ilfautlefairegratuitement?Pourquoic’estpasaussiimportant?»(M6G1).

L’undesintervenantsajoutequ’ilestd’autantplusgênéparcettequestiondufaitdeson

secteurd’exercice,«Enplus, je suis en secteur2, donc jene vais quandmêmepas faire

payeràchaquefois.»(M3G3).Etilyaaussiunedifférencequisefaitparletierspayant

de la CMU, «celui qui a la CMU, il va repayer, la sécu. va payer une deuxième fois, ça

j’avouehonnêtement,etpuisd’autresc’estleserviceaprèsvente»(M3G3).

En ville, le coût de la consultation peut être un frein, «si on demande aux personnes

qu’ellesreviennenttroisjoursaprès,donc,ilvapayeralorsquel’enfant,danslaplupartdes

casvamieux»(M3G1).

5.3Lacoordinationdessoins

Le consensus de pratique entre collègues n’est pas forcément évident. La gestion de

pratiques différentes n’est pas aisée, «moi aussi, j’ai aussi un mouton noir dans mon

cabinetetprescritdesantibiotiquesàtirelarigot(…)pastoujoursfaciledegérerl’attitude

différentedesconfrèresparrapportànous»(M3G3)

Lespatientsdemandentalorsplusd’informationsetpourlemédecincelareprésenteun

tempspluslongd’informationetdenégociation,«jetravailledansuncabinetdegroupe,

noussommesquatre.Surlesquatre,noussommestroisàappliquerlesrecommandations

dans l’otite moyenne aiguë. Un seul des médecins prescrit systématiquement des

antibiotiques (…) et c’est vrai qu’avec ces patientslà, il est souvent difficile de les

convaincre, et nous sommes obligés de passer beaucoup de temps à leur expliquer»

(M4G3).

Si les intervenants se plaignent des divergences de pratiques entre confrères

généralistes, il est aussi fortement rapporté une divergence de pratique avec les

spécialistes.L’unedesparticipantesnote ladifférenced’attitudedesORLvis‐à‐visdes

73

anti‐inflammatoires, «les ORL pour eux mettent systématiquement des corticoïdes»

(M1G2).

Chez l’enfant, l’intervenantenoussignaleque lesORLutilisent facilementduNifluril®

(acideniflumique),«il y avait que lesORLqui donnaientdes suppositoiresdeNifluril®

(acide niflumique)» (M1G2). Cette pratique est peu répandue, d’après elle, chez les

médecinsgénéralistes.

Les internes signalent la discussion qu’ils peuvent avoir avec des parents pour faire

arrêter lesAINSdans les syndromes infectieux,«monpédiatremeprescrit toujours ça

(ibuprofène),parcequ’ilyabeaucoupdepédiatresquiprescriventencoreça»(M4G1).

Une autre renchérit: « les pédiatres, y a encore, quand j’étais externe aux Urgences

pédiatriques, les pédiatres c’était Doliprane® (paracétamol)/Advil® (ibuprofène) en

alternance» (M1G1). Les pratiques de prescription évoluentmais les transitions sont

délicates, car il serait plus aisé que tous les intervenants de santé tiennent le même

discoursauxpatients.

74

Discussion

1.Objectifdel’étude

L’objectifdecetteétudequalitative estderecueillir les représentationsdesmédecins

généralistesencequiconcerneladouleurdesjeunesenfantscauséeparl’otitemoyenne

aiguë.Ils’agitdetravaillersurlesreprésentationsliéesàladouleurdanslecadred’une

pathologie bénigne contractée le plus souvent, par des enfants en bas âge qui ne

maîtrisentpasencorelelangage.

2.Synthèsedesrésultats

2.1Représentationdeladouleur

Deprincipe,lesmédecinsqualifientladouleurdel’otitemoyenneaiguëdedouleurforte.

Ladouleurde l’otitemoyenneaiguëestqualifiéedenormalepar tous lesparticipants

(G1,G2,G3),danslesensoùelles’expliqueparunelésionorganiquedutympan.Deplus,

cette lésionest facilementaccessible, lorsd’unexamencliniquederoutine.Parcontre,

plusieursdesmédecins(G1,G2)insistentsurlefaitqueladouleurn’estpas“normale”et

qu’elledoitêtresoulagée.

Lesmédecins s’accordent sur la part importante que l’angoisse joue dans la douleur.

Pour eux, le rôle de l’angoisse est souvent aussi important que la douleur physique

ressentie,danslevécudeladouleur.Ettous(G1,G2,G3)ontremarquéqueleurspetits

patients, dont l’entourage est inquiet, ont généralement des manifestations

douloureusesplusintenses.

75

Pour tous les médecins, les notions de traumatisme psychologique, de mémoire de

l’enfantàl’âgeinfra‐verbaletdeséquellessontfloues(G2,G3).Ilestdifficilepoureuxde

lesdéfinir,oud’enimaginerlesconséquencesquandils’agitd’enfantssijeunes.

Par contre pour les douleurs répétées, les médecins pensent qu’elles laissent des

séquelles (G2, G3). Les enfants, qui en ont subies, présentent le plus souvent un

comportementderetraitetunrefusdesoinsoud’examenscliniques.

2.1.1Selonlegenre

Les femmesmédecinssemblentêtreplusattentivesetplus interpelléespar ladouleur

de l’enfant que leurs homologues masculins et ce, quel que soit l’âge. Elles font une

description détaillée de l’enfant douloureux, en particulier du comportement. Elles

notentaussisonregard,ettententd’ylireau‐delàdesmots,l’expressiondesonressenti

(G2).Ellessedécriventdans l’empathiepour l’enfantqu’ellesprennentencharge(G1,

G2) et, à l’écoute des difficultés de la famille face à un enfant douloureux. Dans ce

contexte,ellesvontdécrireuntableaudesouffrancefamiliale(G1).

Lesfemmessonttoutparticulièrementtouchéesparl’exempledesopérationsàvif,qui

se pratiquaient sur les nouveaux‐nés jusqu’en 1987 (G2). Cet exemple ne semble pas

interpelerleshommesmédecins.

Les hommes sont moins descriptifs, et le symptôme ou la plainte appelle davantage

l’action,l’examencliniqueouletraitement(G3).

Ladouleurestuneexpériencenormalequifaitpartiedelavie.Etpoureux,lamajorité

despatientspartagecette représentation,d’autantplusque la causede ladouleurest

connueetbénigne(G3).

Leshommesmédecinsaffirmentcommeuneévidence,quesil’enfantn’apaslamémoire

del’événement,iln’yapasdetraumatisme(G3).Pourlesmédecinsfemmes,laquestion

demeure(G2).

76

2.1.2Selonl’âgedesmédecins

Lesmédecinsplusjeunessemblentplusattentifsàlarechercheetl’analysedeladouleur

del’enfant.

L’expressiondedouleurnormaleasuscité,chezlesjeunesmédecinsetlesinternes,les

réactions lesplusvives (G1).Poureux, ladouleurestunsignalphysiologique,mais le

rôledumédecinestdesoulagerladouleurlorsqu’illadécèle.Ilsvontmêmejusqu’àdire,

quepoureux,unmédecinn’apasledroitdenepasintervenir.

Lesjeunesmédecins(G1)développentdesidéesspécifiquesparrapportàladouleurde

l’enfant.Poureux, l’enfantdécouvre ladouleur, et si cettedécouverteestdans l’ordre

naturel de la vie, ils se fontundevoirde soulager auplus vite. Si les adultespeuvent

choisirleurseuilacceptablededouleur,l’enfant,lui,estdépendantdel’adulte,etdansce

contexte,lesinternesetjeunesmédecinsaffirmentdefaçonvive,leurdésirdesoulager

l’enfant au plus vite. En effet, l’enjeu est alors d’éduquer les parents à donner des

antalgiqueslorsqu’ilsconstatentlessignesd’inconfortdouloureuxdunourrisson.

Mêmesilesjeunesmédecins(G1)sontdansuneattitudequiviseàsoulagerauplusvite

unenfantqui souffred’uneotite, ilsnenientpas le «pouvoir éducatif»de ladouleur

lorsquel’enfantenretireuneleçon,danslecasd’uneprisederisquelorsdelamarche

oudel’apprentissageduvélo.Poureux,ilyaunfosséentredécouvrirlesconséquences

desesactes,etladouleur«gratuite»d’uneotite.

Pour laplupartdes jeunesmédecins (G1), lepassageauxUrgencespédiatriques reste

fraisdansleurmémoire.Poureux,lesenfantsexaminésdanslecontexteduservicedes

Urgences sont agités, voire paniqués. Par contraste avec l’exercice en cabinet, ils

constatentquelecontextedestressaugmenteleniveaudedouleur.

Certainsdes jeunesmédecins(G1)dénoncentvivement l’idéeparfoisdéfenduepar les

plus anciens, que la douleur est utile. Certains internes (G1) étayent leur avis en

évoquantdesétudes sur lesdouleursennéonatalogie.Desdouleurs intensesaustade

77

néonatal du développement induiraient une possibilité accrue de pathologies

psychiatriques.

Pourlesmédecinsplusâgés,ladouleurestunpassageobligatoiredelavie.Maisilfaut

souligner que dans cette génération demédecins, les représentations sont différentes

entreleshommesetlesfemmesmédecins.

L’entretien a éveillé chez les femmesmédecins d’âgemoyen (G2) une inquiétude qui

n’estpasapparuedanslesautresgroupes.Pourelles,ilestprobablequeladouleurde

l’otitechezlesenfantsnesoitpasassezpriseencompteparelles‐mêmes,maisaussien

généralparlesmédecinsgénéralistes.

2.1.3Selonlevécudeladouleur

Les médecins, qui ont le souvenir même lointain d’avoir eu des otites, ont une

descriptiond’autantplusvivede l’otalgie,peu importe leurgenreou leurâge(G1,G2,

G3).Parmilesplusjeunes,ceux,quionteudesotitesdurantleurenfance,vontêtreles

pluspromptsàentérinerl’idéequel’otalgieestunedouleurintense(G1).

Parmilesmédecins,lesfemmes(G2)semblentplusenclinesàdécrireleurressentipar

des exemples. Elles utilisent le parallèle avec la douleurdentaire entre autres, oudes

qualificatifsquipersonnifientleressenti,«douleurméchante».

Dans le groupe majoritairement masculin, l’un subordonne son évaluation à son

expérience personnelle de l’otite. Pour lui, le ressenti personnel d’une douleur valide

l’appréciationqu’ilpeutfaireparlasuitedeladouleurdesespatients.(G3).

78

2.2Etresensibiliséàladouleurpourladétecteretlaquantifier

2.2.1Détecteretgraduerladouleur

Danstous lesgroupes(G1,G2,G3), leconstatprincipaldesmédecinsest ladifficultéà

détecterladouleurdel’enfantenbasâge.

L’otitesurvient, leplussouvent,chezdesenfantsquines’exprimentpasencorepar le

langage. Les manifestations non spécifiques, par lesquelles ils interagissent avec leur

milieu, sont sujettes à l’interprétation de leurs parents. De ce fait, la douleur du petit

enfantpeutpasser inaperçue (G1).D’autantplusque lesmédecins reconnaissentque,

dansleurdémarchediagnostique,larecherchedeladouleurn’estpasleurprioritéchez

l’enfant(G1,G2).

L’otite est une pathologie douloureuse liée à l’inflammation du tympan (G1, G2, G3).

Chezletout‐petit,ladécouverteàl’examencliniqued’untympaninflammatoirepermet

delierlesréactionsinhabituellesdel’enfantavecl’otiteetdoncdesdouleurs.

Deplus, la fièvreapparaîtpour lesmédecins interrogéscommeun facteurd’inconfort

important dans l’otite et anxiogène pour les parents. La fièvre se mesure de façon

objective(G1,G2).Ellerestelemotifdeconsultationprioritairedesparentsetpourles

médecins,lecritèredesurveillanceprincipal.

En ambulatoire, les médecins soulignent qu’ils connaissent le plus souvent le petit

patientetsafamille.Ilsontdéjàpuappréhenderlevécudeladouleurauseindufoyer.

Cetavantagelesaideàdétecterdessignesdedouleurschezlepetitenfant(G2).

Les“focusgroup”favorisentlesprisesdeconscience.Danslecasdel’évaluation,l’undes

médecinsconfiequ’aprèsréflexion,sipourluil’otiteestunepathologiedouloureuse,par

contre,ilnefaitpasdegradationindividuelledespatientssouffrantd’uneotite(G1).Il

suitsonschémafaceàunedouleurdonnéeetnonfaceàunpatientdonné.

79

La douleur de l’otite n’est pas évaluée à la même hauteur selon les générations. Les

jeunes médecins n’hésitent pas à graduer l’otite à sept ou huit sur l’Echelle Visuelle

Analogique(EVA).Lesmédecinsplusâgésnesontpasenclinsàutiliserl’EVA.Poureux,

ladouleurn’estpasaupremierplandansl’otite.

Pour laplupartdesparticipants, l’évaluationdeladouleurdel’enfantenbasâgereste

très subjective (G1, G2, G3). Le ressenti des médecins envers leur petit patient

douloureuxestsouventenlienaveclepassépersonneldusoignant.Lesprofessionnels

quiracontentdansleurhistoirepersonnelleunvécudeladouleur,poureux‐mêmes,ou

pour leursenfants, sontplus touchéset sensibles auxmanifestationsdouloureusesde

leurspatients.Ilsembleraitqu’avoirressentisoi‐mêmeladouleuraugmentel’empathie.

2.2.2Leséchelles:uneaideinadaptéeàl’otite

La connaissance des échelles est hétérogène dans les différents groupes demédecins

(G1, G2, G3). Les plus jeunes les utilisent davantage (G1).Mais de façon générale, les

médecinsconnaissentmieuxleséchellesapplicablesàl’adulte(G2,G3).

Les échelles restent peu utilisées pour un ensemble de raisons. Les soignants les

trouventcompliquéesàutiliseretestimentquel’usagedeceséchellesestpeuenseigné

auniveaudelaformationinitiale(G1).

De plus, les échelles d’auto‐évaluation les plus répandues ne sont pas adaptées à

l’enfant. Les réglettes que lesmédecins utilisent volontiers sont inadaptées aux petits

(G2,G3).Pourlesenfants, il faututiliseruneéchelled’hétéro‐évaluation,tellel’EDINN,

quiestpeuconnuedessoignants(G1).

Les participants concluent que les échelles sont utiles pour les douleurs chroniques.

Ellessontadaptéesausuivid’unedouleuretellesn’ontpasleurplacedansl’évaluation

deladouleuraiguë(G2).

80

Lesmédecinsconstatentquelejugementdesparentsenversleurprogénitureestparfois

très variable (G1, G3). Le jugement peut être dans un excès ou dans l’autre, avec des

parentsquisontdansuneattitudeprotectriceoutrancière,ouàl’inversenes’inquiètent

quetrès,voiretrop,tardivement.

2.2.3L’incertitudedel’évaluationpersistesouvent

Touslesmédecinss’accordentsurladifficultédelatâche(G1,G2,G3).

Les petits patients ont le plus souvent moins de 3 ans et, à ce stade préverbal du

développement, son expression principale reste le pleur (G3). Toute la difficulté se

concentredansl’interprétationdespleurs(G1).Cesenfantsinconsolablessontl’undes

motifsdeconsultationdesparentsimpuissantsàcalmerleurpetit(G3).

D’autresfois,l’enfantvuenconsultationestpaisible,etcesontlesparentsquiracontent

unépisoded’inconfortquilesinquiète(G1).Ilfautalorsfairelapartdeschosesdansle

récitdesparents.

Et quand l’enfant commence à parler, la tâche n’est pas forcément plus aisée! Les

intervenants disent qu’il faut alors apprécier tout à la fois le discours succinct de

l’enfant,lerécitdesparentsavecleurinterprétationpropredesfaits,etsefaireuneidée

auplusjustedelasituation(G1,G2,G3).

Uneétapeclédel’évaluationd’unedouleurestlaréévaluationàdistancedelasituation

après une première action. A ce niveau de la prise en charge, les participants

reconnaissent qu’il est plus aisé de réévaluer la fièvre que la douleur. La fièvre reste

l’élémentobjectifetmesurabled’unemaladie.

Uneautredifficultédel’évaluationapparaîtquandl’enfantesttrèsagité.Lespraticiens

font laremarquequedanscecas, l’examencliniqueest fugace,cequinefacilitepas la

tâche(G3).

81

Parler de la douleur est difficile. Cette sensation s’exprime en utilisant le langage

subjectif. Dans le cas qui nous occupe, plusieurs subjectivités se rencontrent. Les

participants peinent à trouver unmême langage pour s’entendre avec les parents, et

incluredanscedialoguel’enfantselonsonâge(G1).

Au final, certains des participants restent dubitatifs sur l’évaluationde la douleur des

enfants.Silemédecinestsensibiliséàcesujet,cequisembleêtreplusfréquentchezles

femmesetlesplusjeunes,ilvarechercherladouleurdel’enfant.Quantàlaquestionde

lagradation:«Est‐cequ’onévalue?»(G1),pourcertains,laquestionresteposée!Pour

d’autres,l’évaluationesttrèspeuréaliséedefaçongénérale.

2.3 Evolution des représentations: traitement de la cause/traitement

deladouleur

2.3.1Soulagerl’enfant

Les jeunes médecins (G1) sont particulièrement attentifs et actifs à soulager l’enfant

rapidement.Ilsinsistenttoutspécialementsurlaréassurance.Poureux,ilesttoutaussi

important d’apporter un soin technique ou pharmaceutique qu’un soutien

psychologique.Ainsi,laréassurancevaapaiserl’angoissequiaccompagneladouleuret

poureux,cetteactionapporteraunebonnepartiedusoulagement.

L’undesmédecinsplusâgés(G3)explorelerôlequejouelamaladiedel’enfantouses

douleurs,danslerenforcementdulienaffectifquil’unitàsamèreoudefaçonpluslarge,

àsesparents.Lerenforcementdecelienmère/enfantapparaîtraitcommeunbénéfice

secondairedeladouleur.

L’attitudedumédecinestunélémentclé.Uneattituderassurantevaapaiserlafamille

(G3),dédramatiserlasituation.Dansuncontexteplusserein,ladouleursembletoujours

moins importante, constat que les praticiens observent entre les enfants reçus aux

Urgencesetceuxvusencabinetmédical.

82

Dans la gestion de la consultation d’un enfant algique, les femmes médecins (G2)

rapportentqu’ellesencouragentl’enfantet/ousesparentsàverbaliser,ànommerleur

ressentidecettesituationangoissante.Pourelles,valoriserlasituationdifficilepermet

d’intégrerl’expérience.

L’éducationetl’informationtiennentunepartimportantedanslagestiondeladouleur

desenfants.Cetteidéeestpartagéepartouslesgroupes(G1,G2,G3).Lesmédecinsont

lerôled’éduquerlesparents,àsavoirgérerlesdouleursnocturnesdel’otite.

Aucoursdelaréunion,lesmédecins(G2)prennentconsciencequesitraiterladouleur

est une évidence de leur travail, la prévoir ne fait pas partie de leurs habitudes de

pensée. Cette prise de conscience éveille un sentiment de culpabilité chez certaines

participantes.

2.3.2Laprescriptionantalgiquevarieaveclagénération

Lesmédecins connaissent très bien les antalgiques de niveau I. Le paracétamol est le

traitementdepremièreintention(G1,G2,G3).Ilestlargementprescritetsonefficacité

estconnuedetous.

L’ibuprofène, un anti‐inflammatoires non stéroïdien s’emploie aussi fréquemment

comme antalgique. La bithérapie antalgique, paracétamol/ibuprofène, est largement

utiliséedansdenombreuxdomaines(G2).Danslecasdel’otite,sonutilisationaévolué.

Les jeunesmédecinsneprescriventpasd’ibuprofènedansuncontexteinfectieux(G1).

L’enseignementinitial, lesdernièresrecommandationsnesemblentpasinciterlesplus

jeunes à cette prescription. Pour eux, même si la molécule est très efficace, de trop

grandsrisquesdecomplicationsprévalentdanslecontexteinfectieuxdel’otite.

83

Pour les médecins plus anciens (G2), les positions restent diverses. Il y a ceux qui

utilisentl’ibuprofèneenvertudesagrandeefficacitéetceuxquimalgréleurfrustration

exprimée,neleprescriventplusdanslecontextedel’otite.

Lesmédecinsremarquentqueleurpratiqueestdifférentedanslapriseencharged’un

enfantet celled’unadulte, aprioripour lamêmepathologie (G2).Lesmédecinsn’ont

paslesmêmesréflexespourlemaniementdesantalgiquesetdesanti‐inflammatoires.

La connaissance des antalgiques de niveau II est beaucoup plus hétérogène d’un

médecin à l’autre. Les médecins plus âgés (G2, G3) expriment ouvertement leur

réticenceàprescrireunpalierIIchezl’enfant.Ilsfontleconstatquelepassagedupalier

I au palier II est une prescription relativement anodine chez l’adulte, mais que chez

l’enfant,c’estdifficile.

LeCodenfan®(codéine),quiest l’adaptationpédiatriquede la codéine, estune forme

galénique relativement récente. Ce produit est sur le marché depuis seulement une

dizained’années.C’estaussiunemoléculedeprescriptionspécifiquementpédiatrique.

Pourlesmédecinsinterrogés(G2,G3),cen’estpasuneprescriptionderoutine.

Les internes prescrivent facilement du Codenfan® (codéine) aux Urgences et en

proposent enville. Ils en connaissent les effets indésirables et les observent sur leurs

patients.Maisdansl’ensemble,cetteutilisationponctuelledelamoléculeaucœurdela

crisedouloureuseesttrèsbienaccueillieettolérée,d’autantplusquelapriseestdonnée

lanuit.

Les médecins plus âgés expriment leurs différentes réticences à la prescription de

codéinechezl’enfant.Plusieursestimentqu’il fautvraimenttrouverdebonnesraisons

pourunetelleprescriptiondufaitdeseffets indésirablesqu’ilsobserventchezl’adulte

(G2), d’autant plus que l’otalgie dans ce contexte infectieux a une durée brève. La

plupartdesmédecinsparticipants(G2,G3)neveulentpass’engagerdanslaprescription

decodéinechezl’enfantpourunedouleuraiguë.

Derrière cette réticence affichée, les représentations de certains finissent par se

dévoiler. Ils livrent leur peur de ces “produits” et évoquent leur crainte des

dépendancesetdestoxicomanies(G2).

84

Dans le groupe plus masculin, les réticences semblent davantage basées sur leur

représentation de la douleur que sur leur peur des effets indésirables. Certains

participants pensent que sur une douleur intense mais intermittente, il n’y a pas

d’argumentsquimontrentqu’unpalierIdonnérégulièrementseraitmoinsefficaceque

lepalierII(G3).

Alors que les médecins les plus âgés réalisaient des paracentèses antalgiques,

aujourd’hui, ilsne se sontpasappropriés l’utilisationde la codéine chez l’enfantpour

soulager l’otalgie. A l’inverse, les plus jeunes n’hésitent pas à soulager largement la

douleurdel’enfant,ycomprisenusantponctuellementdepalierII.

2.3.3Traitementsétiologiques

Les praticiens interrogés rappellent que les médecins français sont connus pour

prescrirebeaucoupd’antibiotiques.Auniveauindividuelaussi,lesmédecinsdisentavoir

parfois “la main lourde” (G2) et certains maîtres de stage confient encourager leurs

internesdanslaprescriptiondesantibiotiques.

Lesmédecins de tous groupes confondus (G1, G2, G3) citent les recommandations de

bonnes pratiques en lien avec le traitement de l’otite moyenne aiguë. Ces

recommandations encouragent à une diminution des prescriptions d’antibiotiques

relayéepardescampagnespublicitairesdediffusiongrandpublic.

Malgrélescampagnesd’information,lesparentsrestentdemandeursd’antibiotiqueset

toutspécialementdanslesotitesmoyennesaiguës.Laplupartdesmédecinscontinuent

de percevoir cette demande pressante de l’antibiotique (G1, G3). Néanmoins, la

négociation pour ajourner une prescription non nécessaire est moins difficile. Les

patients sont sensibles à de nouvelles idées, notamment l’écologie du milieu. Ils

entendent ainsi plus facilement les raisons liées aux résistances suscitées par

l’utilisationabusived’antibiotiques(G3).

85

L’otiteestunepathologieoùpourbeaucouplarègleresteletraitementantibiotique.Et

les antibiotiques gardent, dans l’esprit desmédecins et des patients, la place du “vrai

médicament” efficace (G2). Pour beaucoup de médecins, il est probable que la

diminutiondestableauxhyperalgiquessoit liéeà l’utilisationlargedel’antibiothérapie

pendantplusieursannées(G2).

Les groupes abordent le sujet de la paracentèse. Cette pratique n’est plus que très

rarementutilisée.Lesmédecinsnotentàcesujetqueladisparitiondelapratiquedela

paracentèseestunbonexempledel’évolutiondespratiques(G1,G2,G3).

Lesmédecinsnotentquelavulgarisationdel’antibiothérapieaprobablementdiminuéla

nécessité de cette pratique. Par contre, lesmédecins, qui ont pratiqué ou utilisé cette

méthode, s’accordent pour dire que ce geste laisse un souvenir durable de douleur

intense(G2,G3).

Parcontre,lesystèmed’aérateurstrans‐tympaniquesestutilisépourlesenfantsquifont

desotitesà répétition.Cepetitdispositifestposépar l’ORL(G1)et sembledanscette

indication,unepratiquebienconnuedesmédecinsdesgroupes.

2.4Lesréactionsparentalesobservéesparlesmédecins

2.4.1Reconnaîtreladouleurdel’enfant

Lesparentssont lespremiersàdéceleruneattitude inhabituellechez leurenfant (G1,

G2, G3). L’attention portée par les parents aux tout‐petits est variable. Les praticiens

parlentdeniveauxd’alertedifférentsselonlesfamilles(G3).

Face aux nourrissons, les parents sont le plus souvent décontenancés et perplexes.

Certains viennent pour une attitude inhabituelle qui dérange la famille, des pleurs

nocturnes répétés le plus souvent (G1, G2, G3). Ils font alors appel aumédecin pour

comprendrecequiarriveetfairelapartdeschoses.Deplus,mêmes’ilspressententque

leproblèmevientdel’oreille,ilsn’ontaucunmoyendel’explorer(G2).

86

D’autres consultent car ils ont identifié que leur enfant souffre. Ce moment de la

consultation correspond alors à la représentation parentale de ce qu’il est acceptable

queleurenfantsupporte(G3).Cestadederéactionestassociéàdesdonnéesculturelles.

Au moment des premiers signes d’inconfort, l’un des médecins remarque dans la

réaction des parents, un temps de déni. Passé ce moment, l’acceptation et le constat

s’installentetlà,lesparentsréagissent(G1).

La connaissance des parents varie par contre avec plusieurs facteurs, leur expérience

parentale mais aussi leur classe socio‐économique. Ainsi les patients reçus en

consultationaucabinetmédicaldonnentfacilementduparacétamolàleursenfants(G2,

G3).Ilssemblentsouventmieuxéduqués,maisaussid’unniveausocio‐économiqueplus

élevéquelespatientsreçusauxUrgences(G1).

Deplus,l’otiteestunepathologiequitouchedesenfantsàl’âgededeuxoutroisans.A

cetâge,lesparentsseméfientalorsd’uncaprice(G2).

Mais pour reconnaître que l’enfant est douloureux, faut‐il que les parents y soient

sensibilisés?L’informationgrandpublicvulgariselesnotionsconcernantladouleurdes

adultes,maisrestesuccincteparrapportàladouleurdel’enfant(G2).

L’expression de la douleur varie selon l’héritage culturel des familles. La limite

Nord/Sudestconnuequantàl’expressionplusoumoinsbruyantedeladouleur.Selonla

culture,ilesthabituel,àdesdegrésvariablesdeminorerlaverbalisationdeladouleur

despetitsgarçons(G3).

87

2.4.2L’angoissedesparents

Lepremierépisodedouloureuxdel’enfant,surtoutsic’estlepremierenfantducouple,

estunévénementparticulièrementangoissant.L’angoisse,faceàunesituationnouvelle,

estuneréactionnormale.Maisdanscettesituationparticulière,l’angoisseprovoqueun

temps de sidération, et d’inhibition, etmême, selon les personnalités, unmoment de

paniques’observeparfois(G3).

Chez les couples qui ont un comportement très inhibé vis‐à‐vis de leur enfant, les

médecinsobserventsouventunepeurdemalfaire.Ilssemblentêtreparalysés.Certains

rapportentqu’ilesttrèsangoissantdeprendrelerisquedesetromperquandils’agitde

son enfant (G1). Là, les parents viennent en référer au tiers médecin pour trouver

l’actionjuste,etdiminuerleurangoisse(G1,G3).

Certainsparentssontaussi inquietsque lemédecinnepuisse faire lediagnostic.C’est

pour cette raisonqu’ils ne vont riendonner à leur enfant, afindenepasmodifier les

symptômes(G1,G2,G3).

Lesmédecins identifient des facteurs aggravants l’angoisse parentale. Les couples de

parentsplusâgéspourleurpremierenfantsemblentêtredesparentsplusanxieux(G3).

L’isolement des couples vis‐à‐vis de leur environnement familial les rend aussi plus

vulnérable.

L’enfant de cet âge est très dépendant de son environnement. Les intervenants

soulignent être attentif aux interrelations du nourrisson ou du jeune enfant pour

améliorerleurappréciationdelasituation(G1).

2.4.3Lesincohérencesdelapriseenchargeparentale

Lesmédecinssontsouventétonnésdeconstaterquelesparentsontdéceléladouleurde

leurenfant,maisqu’ilsneluiontriendonnépourlasoulager(G1).Fautededonnerun

88

antalgique,parcontreilspeuventluiavoirdonnéunbiberon.Lesintervenantsconfient

ne pas comprendre cette attitude, alors que l’automédication est aujourd’hui une

réactioncourante.

Quandunmédecin juge sonpetitpatient extrêmement algique, lesparticipantsdisent

prescrire un antalgique tel que le Codenfan® (codéine) et informer les parents.Mais

souvent, il est surprenant pour les médecins de constater que les parents n’ont

finalementpasdonnél’antalgique.(G3).

Les parents expriment que pour eux, unmédicament fort représente la gravité de la

maladie. Mais ils ont la représentation qu’une maladie grave se traite par les

antibiotiques(G1).

Leplusdifficilepourlesintervenantsestd’objectiverunesituationlorsqu’ilsembleque

lesparentssontendécalageparrapportàlasituationquelemédecinobserve(G1).

2.5Autresdifficultésabordéesparlesmédecinsautourdel’otite

Laconsultationdesurveillancedansl’otitemoyenneaiguëestunsujetquelesmédecins

signalentcommedifficiledanscertainscas.Lespatientsreviennentgénéralementparce

qu’ils estiment que le traitement n’est pas assez efficace ou qu’une complication

apparaît.Ladouleurn’estpasunmotifdereconsultationfréquentchezl’enfant.

L’otite reste une pathologie qui inquiète les médecins. Les intervenants ont toujours

encouragéleurspatientsàrevenirdanslescasd’otite(G2).Aujourd’hui,cettestratégie

fait partie des recommandations de bonnes pratiques. Cette visite de contrôle est un

argument supplémentaire qui appuie le fait d’ajourner la prescription d’antibiotiques

(G1,G2,G3).

Lavisitedecontrôleposeaussidesproblèmespratiques.Lesparentsdoiventavoir la

disponibilité de ramener l’enfant. Les participants évoquent aussi la question du

89

paiementdelavisitedecontrôle(G1,G2,G3).Pourcertains,lagratuitéestuneévidence

(G2).Maisd’autressoulèventpar‐làlaquestiondelavaleurdelasurveillance(G1,G3).

Les intervenants évoquent aussi la pratique de l’ordonnance différée, même si cette

méthodeéveilledesréticences(G1,G3).Ilesttoujoursdélicatdesavoirsilepatientse

conformera à la prescription, bien qu’il semble que les parents soient plus rigoureux

pour leurs enfants que pour eux‐mêmes (G1). Puis se pose la difficulté des flacons et

autresmédicationsstockésparlespatients,etprispar lasuitedefaçonplusoumoins

appropriée.

L’undesparticipantssoulignequec’estuntravailingratdefaireentendreauxpatients

que les bonnes pratiques passent par moins de prescriptions, voire une absence de

prescription(G3).Etpourlui,selonlecontexteetlapatiencedupraticien,lanégociation

aveclepatientestplusoumoinsaboutie,allantdel’ajournementdel’antibiotique,àla

prescription qu’il aurait aimé éviter, en passant par l’ordonnance différée. Selon

l’aboutissementdeladiscussion,lastratégies’appliquedefaçonplusoumoinsadaptée

auxdernièresdonnéesdelascience.

Unautresujet,enmargedeladiscussiondeladouleurdel’otite,aétéévoqué,celuidu

partagedes conduitesà tenirentreprofessionnels.Ledébat touchaitparticulièrement

l’idéal de présenter une information homogène aux patients (G1, G2, G3). Les

intervenantsexprimentlesdifficultésqu’ilsrencontrentdansleurcabinetdegroupepar

rapport à des collègues qui n’appliquent pas les recommandations et prescrivent

beaucoupd’antibiotiques(G3).

3.Lespointsforts

3.1Avantagedelaméthodequalitative

Uneétudequalitativeestadaptéeà la recherched’idéesnouvelles surunsujetdonné,

ainsi qu’à l’explication des comportements. Les entretiens visent à identifier les

représentations. Nous avons donc, lors des entretiens de groupe, encouragé

90

l’identification des représentations qui interviennent dans les soins apportés aux

enfantsenbasâgeatteintsd’otitemoyenneaiguë.

Les“focusgroup”étaientconstituésdemédecinsd’âgesdifférents.Dansdeuxdestrois

groupes, les médecins avaient des âges relativement homogènes, ce qui a renforcé

l’expressiond’idéespartagéesparlamêmegénération.L’undesgroupesprésentaitdes

médecinsdedeuxgénérationsdifférentes.Lesrésultatsontmontrédesidéesdifférentes

entrelesgénérations.

Par respect de laméthodologie, cette étude a bénéficié de plusieurs relecteurs. Cette

relecturemultipleapermisuncodageplusexhaustifdesidées.

3.2Emergenced’idéessingulières

Lesdifférencesgénérationnellestraduisentuneévolutiondesreprésentationsde

ladouleur.

Lesjeunesmédecinssontplusàl’écoutedelaplaintedouloureuse,etplusattentifsàla

rechercherchez l’enfant.Poureux, soulager ladouleurestunenjeu importantde leur

mission de médecin. Dans ce cadre, ils affirment donner autant d’importance aux

mesures de réassurance qu’auxmoyensmédicamenteux.Mais en ce qui concerne les

thérapeutiques, les jeunessedémarquentde leursconfrèresplusâgés. Imprégnésdes

recommandations et de leurs pratiques au sein des services d’Urgences, ils se

concentrent sur le traitement symptomatique en utilisant de façon assez large un

antalgiquedepalierIIcommelacodéine.

Lesmédecinsplusâgéspensentencoreque ladouleurasonutilité. Ilsont tendanceà

privilégier ce qui était pour eux un traitement de la cause, l’antibiothérapie, associé

éventuellementàdesanti‐inflammatoires.Poureux,iln’estpasurgentdesoulagerune

douleurquiestbrèveetparticipeàl’apprentissagedelavie.

91

L’attitudedesmédecinsvisàvisdeladouleurdiffèreselonleurgenre.

Lesfemmessemontrentplussensiblesàladouleurdel’enfantetplusfactuellesdansles

descriptions, quelle que soit la génération. Les discussions ont éveillé des prises de

consciencenouvellespourcertaines,avecuneinterrogationparrapportàleurpratique.

Leshommesmédecinsrestentapparemmentpluscampéssurleurposition.

Levécupersonneldeladouleurparlemédecininfluencesapratique.

Ilressortnettementdel’étudequeceuxquiontressentidesdouleursimportantes,voire

précisémentdesotites,semblentplusattentifsàrechercheretsoulager ladouleurdes

enfants.

Lagestiondel’angoisseestuntravailquotidiendumédecingénéraliste.

L’angoisse est encoremoinsmesurable que la douleur,mais elle est un élément avec

lequel tous lesmédecinsgénéralistes sedoiventde composer.Lesmédecinsévoquent

l’attitude rassurante que doit inspirer le médecin face au patient qui souffre. Cette

attitudevaaussirassérénerlafamille.Lesparentssontsouventplusâgésàlanaissance

de leur premier enfant, et les «vieux nouveaux» parents sont plus angoissés que les

jeunes. L’angoisse est aussi amplifiée par l’isolement des couples, loin de leur

environnement familial. Les réactions des couples varient avec l’héritage culturel. En

général, lesmédecinsobserventdifférentsstadesdanslaréactiondesparentsvis‐à‐vis

deladouleurdeleurenfant:déni,inhibition,paniqueparfois,apprentissage,gestion.

Lesmédecinssoulignentleurrôleéducatifauprèsdeleurspatients.

4.Leslimitesdel’étude

4.1Parrapportàlaméthode

Lecodagedesidéesaétémanuel,cequiademandébeaucoupdetemps.

Les médecins, qui ont participé aux entretiens, ont été recrutés parmi les médecins

enseignantsetgéographiquementprochesdelafaculté.Ilestpossiblequed’autresidées

aient émergé avec la participation de médecins ayant un exercice péri‐urbain, voire

92

rural.Eneffet, lesmédecinsquiexercent loindes servicesd’Urgencespédiatriquesou

qui assurent leur tourdegardedansune commune rurale, sontdavantage confrontés

auxotalgiesaiguës.

4.2Lesquestionssansréponse

La douleur est aujourd’hui davantage prise en compte et étudiée. Les douleurs

contingentesauxsoinscommencentàéveillerl’attentiondesprofessionnels.Desétudes

commencent à se mettre en place. Des problématiques émergent à propos de la

réalisationdesvaccinsdestout‐petits.L’utilisationdespatchsd’EMLAsediscute,mais

aucuneétuden’estvenueévaluerl’efficacitédecetteméthode.

La discussion amis en lumière lesmanques de données sur les conséquences à long

termedesdouleursaiguëschezlesjeunesenfants.

Lagestiondel’angoissedesparentsdevantunenfantquisouffreestunélémentclédu

travaildumédecingénéraliste.C’estuneévidencepourtouslesprotagonistes.

4.3Lespointsàapprofondir

Concernant la douleur de l’otite, il y a très peu d’études. Je n’ai pas retrouvé dans la

littérature scientifique d’études comparatives sur l’efficacité du paracétamol, ou de la

codéine,oudel’associationdesdeuxsurl’otalgiedel’enfant.

En interrogeant la base de données Pubmed avec les mots clés douleurs, enfant,

paracétamol et codéine, deux études se rapprochent de notre sujet. La première

comparant l’efficacité de l’association acetaminophen/codéine versus ibuprofène (12)

vis‐à‐vis de la douleur après amygdalectomie. Les investigateurs ont montré que

l’ibuprofèneestaussiefficaceque l’associationparacétamol/codéinedans lesdouleurs

postopératoiresdel’amygdalectomie.

93

Lasecondeétudecompareleparacétamolseulàl’associationparacétamol/codéinechez

l’enfant,maisdans lagestionde ladouleurpostparacentèse(13).Cetteétudemontre

quel’associationestplusefficacequeleparacétamolseul.Cesdeuxétudeséclairentsur

le niveau d’efficacité de ces antalgiques mais uniquement dans des douleurs

postopératoires. Il serait sûrement intéressantd’évaluerparuneétudequantitativeet

comparative l’utilisationde lacodéinepar rapportauparacétamolseulou l’utilisation

del’associationparacétamol/codéineversusparacétamolseuldansl’otalgiedel’enfant.

Il pourrait être intéressant de réaliser une étude miroir pour collecter les

représentations des parents par rapport à la douleur de l’enfant.Mieux connaître les

représentations de la douleur de cette population permettrait auxmédecins d’étoffer

leurdiscoursauprèsd’eux.Maismobiliser lesparentsde jeunesenfantsn’estpasune

choseaisée.

La confrontation des représentations des pédiatres et des généralistes pourraient

conforterl’idéequeladifférencereposesurlefaitdefairedesgardesoupas,etdoncde

recevoir en urgence un enfant hyperalgique. Une étude de ce type montrerait

probablementaussiladifférencegénérationnelled’utilisationdesantalgiquesdepalier

IIchezl’enfant.

5.Confrontationauxautresétudes

Danslalittératurescientifique,ilyabeaucoupdepublicationssurl’utilisation,l’utilitéet

le choixdes antibiotiquesdans lesotitesmoyennes aiguës.En revanche, peud’études

abordentl’évaluationdeladouleur,sapriseenchargeetleressentidesparentsetdes

médecins.

Comme le sujet de cette thèse effleure les domaines de l’anthropologie et de la

sociologie,certainesdesréférencesserapportentàcesdisciplines.

94

5.1Représentationdeladouleur

«Lemédecinnonmoinsquelemalade,projettesescatégoriesmoralesetculturellessur

lessymptômes, iln’estpasunenregistreur: ilestunhommedisposantd’unsavoiren

faced’unautrehommesouffrantettenantundiscourssursonmal.Lamédecineestpar

natureunfaitderelation.»(14)Cettecitationpermetd’illustrer lepointdedépartde

cettethèse,c’est‐à‐direl’implicationdesreprésentationsdesmédecins,danslesoinde

ladouleur.

Lestextesofficielsmédicauxquifouillentenprofondeuret,semble‐t‐ilpourlapremière

fois le domaine de la douleur de l’enfant, sont les recommandations de l’Agence

Nationaled’Accréditationetd’EvaluationenSanté(ANAES),aujourd’huiappeléeHaute

Autorité de Santé (2), de mars 2000, intitulées “Évaluation et stratégies de prise en

chargedeladouleuraiguëenambulatoirechezl’enfantde1moisà15ans”.

La HAS (2) souligne le fait que les enfants ressentent la douleur, et la ressentent

probablementdèslavieintra‐utérine.Parmilesmédecins,lesfemmesetlesplusjeunes

sontplussensiblesausujetdeladouleurchezl’enfant.Cescatégoriesdemédecinssont

lesplusenadéquationaveclesdernièresrecommandationsdelaHAS.

Lesjeunesmédecinsmentionnentl’existenced’étudesrelativementanciennesmontrant

que ne pas traiter la douleur chez le jeune enfant peut avoir des conséquences. Les

médecinsplusâgésnesemblentpaslesconnaître.Ils’agitdesétudesdeAnand(7,8)qui

ont montré que les enfants opérés sans analgésie avaient un taux de morbidité

supérieure. Une autre étude (15) sur les brûlures montre que la mauvaise prise en

charge de la douleur, par ses conséquences physiologiques, (augmentation de la

fréquence respiratoire, du pouls et stimulation du système neuro‐endocrine lié au

stress), pourrait entraîner des complications infectieuses, une morbidité et une

mortalitéplusélevées.

Dans nos groupes, les participants soulèvent la questionde lamémoire de la douleur

chez l’enfant, et soulignent le manque d’information à ce sujet. La littérature semble

confirmerquenous savonspeude choses en lamatière. Lesmédecins font le constat

95

qu’ilestplusfaciledetirerdesobservationsàproposdessoinsdouloureuxàrépétition.

Lesétudesquel’onpeuttrouverabordentd’ailleurspréférentiellementcesujet.

Néanmoins, l’étude de Marshall (16) a montré qu’une seule expérience douloureuse

aiguëpouvait avoirdes répercussions sur le comportementd’unenfant.Cetteétudea

étéréaliséeàWashingtonen1980,surungroupedevingtsixnouveau‐nésrandomisés

lorsdelacirconcisionréaliséeaudeuxièmejourdevie.Lesexpérimentateursontutilisé

l’échelle NBAS (Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale) pour mettre en

évidence des modifications du comportement. Une autre étude conforte cette idée.

David Le Breton cite dans son livre d’anthropologie de la douleur, l’étude de Skipper

(17) et montre que chez de jeunes enfants, «Le traumatisme d'une expérience mal

assimiléesetraduitpardefréquentscauchemars.»Cetteétudeestréaliséeen1968sur

un total de quatre vingt enfants distribués en deux groupes. Tous ces enfants sont

soumis à une amygdalectomie et il est évalué les manifestations de la douleur

postopératoire en fonction de l’anxiété maternelle. L’un des groupes bénéficie d’un

encadrementetd’informationssoignéestandisquel’autreestaccueilliselonlaroutine

hospitalière.Lesenfantsdont lesmèressontplussereinesprésententmoinsdesignes

physiquesdedouleur.

Les jeunesmédecinsont formulédes interrogationsàproposdes conséquencesd’une

première douleur sur les douleurs suivantes. Dans le travail de Taddio (18), les

réactionsd’enfants, lorsd’unepremièreinjectionvaccinale(entre4et6mois),ontété

étudiées dans trois groupes d’enfants : un groupe d’enfants “témoins” (enfants non

circoncis), un groupe d’enfants circoncis à la naissance avec application de la crème

EMLAavantlegeste,etungrouped’enfantscirconcisàlanaissanceavecutilisationd’un

placebo.Lesmouvementsduvisage, laduréeducri, lesscoresdedouleurontétéplus

élevésdurant lavaccinationdans legroupecirconcisavecplaceboquedans legroupe

circoncis avec EMLA. Il semble donc que l’exposition néonatale à la douleur de la

circoncisionprédisposeàunedouleurplusélevéelorsd’unevaccinationultérieure.

Lemême groupe de jeunesmédecins a émis l’hypothèse d’unemoindre efficacité des

antalgiques, lorsque l’enfant n’a pas été bien soulagé antérieurement. L’étude de

Weisman(19)aétéréaliséechez31enfantsde3à8anssuivisenhémato‐oncologie.

Ilaétéobservéquelamauvaisepriseencharged’unpremiergesteinvasifdouloureux

96

pouvait diminuer l’effet d’une analgésie adéquate pour les gestes suivants, chez ces

enfants(résultatnonstatistiquementsignificatifcarl’échantillonétaittroppetit).

Les jeunes générations de médecins sont favorables à traiter médicalement les

différentes douleurs de leurs patients. Le comité des recommandations HAS (2)

encouragecettepratique.LaHASnesemblepass’inquiéterd’unesurmédicalisationde

ladouleur,crainteémiseparcertainsmédecinsplusâgés.

Par contre, la douleur aiguë est un signe d’alerte. Cet avis est largement partagé au

niveau de notre étude. Le groupe de travail de la HAS (2) corrobore cette notion. La

douleurestunsigned’alerte,maisaussiuneexpérienceinévitableet«éducative»pour

le jeune enfant. Cette idée exprimée au sein des groupes de travail est étudiée en

anthropologie par David Le Breton: «L'enfant apprend à son corps défendant les

dangers dumilieu. Ladouleur est une expérience forcée et violentedes limitesde la

conditionhumainec'estunemprisonnementensoi.»(14).

Ladouleursembledemoinsenmoinssupportéeetsupportabledansnotresociété,et

certains médecins expriment même une inquiétude par rapport à leurs patients, qui

seraient dans une croyance de toute puissance du pouvoir médical. «L’idéologie

médicaleenoffrantsacompétencedansletraitementdeladouleur,rendcelle‐cimoins

tolérable.L’aisanceàrecevoiruneréponseantalgiquepour lemoindremalaccoutume

l’acteuràchercherunmodedetraitementimmédiatetefficace.Ladémonstrationdeson

endurancecommesignedevirilitéoud’appartenanceaugroupediminuedevaleurdans

unesociétéhantéeparlacraintedesouffrir,oùlesanciensmodesd’affrontementdela

douleurontperdude leur enracinement.A l’échellede la viequotidienne, elle suscite

plutôt la méfiance attachée à une prouesse inutile et témoignant d’une psychologie

insolite.» (14) Les jeunesmédecins participants partagent cette représentation de la

douleur mais pour eux, il faut se méfier d’une réponse qui serait systématiquement

médicamenteuse.Laréassurancedel’enfantesttoutaussiimportante.

Pendantdessiècles,l’obligationd’endurerladouleuraprévalu,fauted’autresfaçonsde

la combattre. Les jeunes médecins dénoncent avec force l’utilité de la douleur,

contrairement aux médecins plus âgés et tout spécialement les hommes médecins.

L’endurance à la douleur tient probablement encore un lien plus oumoins conscient

97

aveclavirilité.«Lafamiliaritéàladouleurtrempelecaractèreetinciteànepastrops’y

arrêter. A l’inverse la viemenée loin de toute adversité contribue à rendrepénible la

moindreanicroche.»(14) IllustréeaussiparMontaigne:«Laphilosophie,auboutdes

préceptes,nousrenvoyeauxexemplesd’unathlèteoud’unmuletier,ausquelsonvoid

ordinairement beaucoup moins de ressentiment de mort, de douleur ou d’autres

inconvéniens,etplusdefermetéquelasciencen’enfournitoncquesàaucunquinefust

nayetpréparédesoymesmeparhabitudenaturelle.»(20)

«Ladouleurestunmomentdel'existenceoùsescellepourl'individul'impressionque

soncorpsn'estpas lesien.Lecorpssouffrantnepeutêtre lecorpsde l'individu. Ilest

extérieurméconnaissable,haïssable.Lesujetsouffrantestpossédépar ladouleur.Elle

estàlabased'uneprofondeangoisse.Lesujetsebatpourl'expulser,maiselleesttout

entièrededans.»(21)Cetteanalyseestmiméeparlespetitsenfantsqui,danslecasde

l’otite, tirentsur leuroreilleparfoisdefaçonviolente.Ellerenvoieaussiauxquestions

soulevées par les jeunes médecins à propos de l’influence de la douleur sur le

développementdelapersonnalitédel’enfant.

Les jeunesmédecinsontparléde ladécouvertedesoncorpspar le jeuneenfantetdu

rôle de ces premières douleurs dans la maturation de sa perception. Le sociologue

avanceunehypothèseinquiétanteàcepropos:«Elledétruitlaconfianceensonpropre

corps.Celui‐ciapparaîtcommeunennemiouplusprécisémentcommeunbourreau.»

(21)

Notreétudemontreuneévolutionduressentietdelasignificationdonnéeàladouleur

quipasseprincipalementparl’évolutiondesreprésentationsd’unegénérationàl’autre

demédecins.CetenjeuestmisenlumièresurleversantanthropologiqueparDavidLe

Bretondurantlamêmepériodeen2006:«Ladouleurimposeàlamédecineunnouveau

paradigme: le passage d’une médecine du corps à une médecine centrée sur toute

l’épaisseuridentitairedel’homme.»(14)

La douleur de l’otite est qualifiée d’intense par les participants. Si certaines études et

recommandations font lepointsur lescritèresdiagnostiques, seule l’étude “Gavroche”

de2006(3)faitl’évaluationdeladouleurdel’otiteetconfirmequeladouleurdel’otite

moyenneaiguëestbienunedouleurintensedel’enfant.

98

5.2L’évaluation

L’évaluationde la douleur est une tâche ardue. Ce constat estmentionnépar tous les

groupesdediscussion.Cettenotionestétudiéeensociologie: «Ladouleurestprivée,

incommunicable, même celui qui a connu cette douleur, ne peut saisir

l'incommensurabilité de la douleur de l'autre.» (21). De même au niveau

anthropologique : “La douleur est un échec radical du langage. Enfermée dans

l'obscuritédelachair,elleestréservéeàladélibérationintimedel'individu.Ellenese

prouvepas,elles'éprouve.”(14)

L’identificationetlaquantificationdeladouleur,distinctionimportantequesoulignela

HASdanssesrecommandations(2)abienétédéveloppéeetexpriméeparlesdifférents

groupes.

Apartirde2à3ans,undébutdelangagepermetdecommuniqueravecl’enfant.C’est

avant, lors de la phase préverbale de développement que se situent les difficultés les

plus grandes. Ladémarchediagnostiqueestbasée sur la sémiologie comportementale

del’enfantenbasâge.Trèspeud’étudestraitentdecesujet,uneseulefaiteparFinley

(22)décritlesdeuxphases,lapremièremarquéeparl’hyperagitationetlasecondepar

uneréductionprogressivedel’activité.CetteétuderéaliséeàSeattleen1998avaitpour

but de décrire le comportement de nouveau‐nés en rapport avec des manifestations

douloureuses.

L’utilisationd’uneéchelledans lesdouleursaiguësde l’enfant semblepeuappropriée,

d’autantplusqu’ilestcompliquéd’évaluerunpetitenfant.Lesétudessemblentmontrer

lecontraire,Chambers(23)pourdesenfantssubissantunechirurgieenhôpitaldejour

ouPerderson(24)pourdesenfants subissantuncathétérismecardiaque.Mais toutes

ces études ont été réalisées à l’hôpital, et il n’est pas sûr que ce bénéfice soit

transposableenmédecineambulatoire.

L’ANAES (25), dans ses recommandations, montre que l’échelle visuelle analogique

(EVA)ouuneéchellenumérique (EN) est la référencepour l’évaluationde ladouleur

99

chroniquedel’adulteenambulatoire.LeCollègedesgénéralistesenseignants(CNGE)a

conduit une étude en villemontrant que l’utilisation d’une échelle réduisait le temps

d’échange entre patients et médecins sans apporter d’amélioration. Les patients n’en

étaientpassatisfaits.(26)Maisdanscesdifférentscas,ilestdifficiledetransposerces

résultatsàladouleuraiguëdel’enfant.

L’étudeGavroche(3)estuneétuderéaliséeauprèsde5443enfantssurtoutleterritoire

français.Elleaévaluéladouleurdel’otitenumériquement.Pourlesenfantsprésentant

uneotite,75,5%desplusde5anset64%desenfantsdemoinsde5ansressentaient

unedouleurintenseoutrèsintense.

“Gavroche” (3) démontre que le niveau élevé de la douleur est confirmé par un

retentissementsévèresurlecomportementdel’enfant.Laréférenceaucomportement

“debase”desenfants(manger,jouer,dormir,bouger)estfiablepourévaluerladouleur

etpeutpalliersinécessaireledéfautd’emploid’outilsd’évaluationparlesparentsoule

médecin, ce qui avait déjà été préconisé par les experts de l’ANAES (25) en 2000. Ce

résultatpermettraitd’encouragerlesmédecinsàsebaserdefaçonplusrigoureusesur

le comportement de l’enfant. En effet, encourager lesmédecins à utiliser les échelles

d’évaluationsembledifficileauvudesdiscussionsqueleséchellesontsuscitéaucours

desentretiens.

Enjanvier2009dansl’équipedeShaikh(27),despédiatreshospitaliersontévaluéune

échelled’évaluationdessymptômesdansl’otitemoyenneaiguë.Leurétudemontreque

leuréchellequis’appliqueàdesenfantsde3moisà3ansapporteunbénéfice,etpermet

uneévaluationplusfiabledespetitspatientsàunstadepréverbal.Maisilestprobable

quel’utilisationdecetteéchellesoitdifficilementadaptableausystèmeambulatoire.

100

5.3Lesthérapeutiques

5.3.1Lesantalgiques

«Curieusement,enFrance lesoulagementde ladouleurcontinueàêtresecondaireau

regardde la lutte contre lamaladie. Séquellede lapriorité conférée à l’organique sur

l’hommesouffrant.»(14).Ceconstatsociologiqueseretrouvedanslesétudesréalisées

cesdernières années.Néanmoins, cetteprisede conscience est le premierpas vers le

changement.

La description des pratiques souligne souvent la prise en charge insuffisante des

douleursenpédiatrie.L’enquêtedeBolchetal.(28)surlapriseenchargedeladouleur

chezl’enfantenFranceafournil’ensembledesdonnéesfrançaisesdisponibles,tantsur

les prescriptions d’antalgiques réalisées en milieu hospitalier, que sur l’évaluation

réellementeffectuée.Cetétatdeslieuxdespratiquesaétéréaliséen1998.Cesrésultats

n’ont pas été détaillés dans ce document, car ils ne concernent pas les structures

ambulatoires.

Unedesprincipales raisons invoquéespournepas instaurerde traitementantalgique

est la craintedes effets secondaires etdes risquesde tolérance, dedépendance, etde

toxicomanie (2). En effet, lesmédecins plus âgés craignent d’induire une toxicomanie

chez les patients auxquels ils prescriraient des antalgiquesmorphiniques ou dérivés.

Cettereprésentationcontinuedeperdurer.

Les recommandationsde l’Académieaméricainedepédiatriede2004(4) préconisent

pourletraitementdel’otitemoyenneaiguëdesantalgiquesdepalierIparvoieorale,tel

le paracétamol et l’ibuprofène. En cas de douleur sévère et persistante, les

recommandations évoquent la prescriptionde codéine orale à partir de l’âge d’un an.

Les recommandations plus récentes de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des

Produits de Santé (AFSSAPS) (29) de Juin 2009 ne changent rien à ces

recommandations.Ilestàsoulignerquel’utilisationdecodéinechezl’enfantn’ajamais

étéévaluéeetreposesurdesaccordsprofessionnels.

101

Dans la littérature, l’intérêtde la codéineseulen’apasétéétudiéen tantque tel chez

l’enfant.En revanche,on retrouveuneétudecomparantparacétamol/codéineendose

unique versus placebo. L’étude deMoore et al. (30) amontré une activité antalgique

supérieure au placebo après extraction dentaire. D’autres travaux comparent

paracétamol/codéine versus ibuprofène. Trois essais thérapeutiques (12, 31, 32) ont

montréquel’associationparacétamol/codéineavaituneefficaciténonsignificativement

différente de celle de l’ibuprofène dans la douleur postopératoire. Ces études ne

concernent pas directement l’otite mais elles précisent les effets de ces différentes

molécules. Ces troismédicaments sont couramment utilisés pour calmer les douleurs

aiguës,ycomprischezlesenfants.Ilsontdoncétélargementcitésparlesparticipants.

Uneenquêtefrançaise,réaliséeen2006(3),atoutspécialementretenumonattention.

L’étudemulticentrique“Gavroche”aétudiéladouleurdesenfantsdanslespharyngites

etlesotites.Ellemetenévidencequelaprescriptionhabituelledeparacétamoln’estpas

suffisante,danstroisquartsdesotites.Ceconstatestparticulièrementintéressant,carsi

la plupart des médecins se représentent l’otite comme une douleur forte, la

thérapeutique qu’ils prescrivent reste du paracétamol. En revanche, les médecins les

plusjeunesutilisentleplussouventunpalierII.

Les recommandations australiennes de novembre 2009 (5) abordent rapidement la

question de la douleur. Elles préconisent l’utilisation de paracétamol ou d’anti‐

inflammatoires non stéroïdiens. Il s’agit là des textes les plus récents, mais qui ne

s’intéressentpasplus à laquestionde ladouleurquedes étudesplus anciennes. Si la

douleurestunsujetquicommenceà interpeller, cet intérêtn’estpasencore le faitde

l’ensembleducorpsmédical.

Larevue“Prescrire”abordeaussi lesujetdutraitementsymptomatiquedel’otitedans

sonnumérodejanvier2011(33).L’utilisationduparacétamolestpréconisée,suivieen

deuxième intention, de l’ibuprofène. La question de la codéine n’est pas citée, ni la

questiondurisqueinfectieuxmajorésousanti‐inflammatoiresnonstéroïdiens.

102

5.3.2Lesantibiotiques

Lesétudessurlapriseenchargedel’otitemoyenneaiguëparantibiothérapiesonttrès

nombreuses. Jeneciteraidoncque lesgrandesrecommandationsquiontétépubliées

depuis2000.

Les recommandations de bonnes pratiques publiées par la Société scientifique de

médecine générale belge en 2000 (1) insistent principalement sur le traitement

antibiotiquedel’otite.Ilsemblequ’àcettedate,l’intérêtpourladouleurétaitencoretrès

compartimenté,commelemontre laHAS(2).Cesrecommandationsontétécitéespar

les participants. Celles‐ci, au moment de leur publication, avaient impressionné les

médecins. Les antibiotiques étaient alors systématiquement donnés, et les études qui

étayentlesrecommandationsmontrentquelesantibiotiquesnesontpasd’unsigrand

intérêtdansl’otite.Néanmoins,lesparticipantsdisentlesutiliserencorebeaucoup.

Instaurerunepériodedesurveillancesans initierd'antibiothérapieavaitétéacceptée,

en 2004, comme une option dans le traitement des otites moyennes aiguës, par

l'Académie américaine des pédiatres et l'Académie américaine des médecins

généralistes(4).Enfévrier2010,uneéquipedechercheursaméricains(34)évalueles

retombées des recommandations de 2004 et constate à la fois une augmentation des

prescriptions d’amoxicilline et d’antalgiques et à la fois, une diminution des

prescriptionsd’amoxicilline/acideclavulanique.Lesdifférentes recommandationssont

enfaveurd’unediminutiondeprescriptiondesantibiotiques.Cettetendanceestconnue

des différents participants. Les entretiens ont permis aux médecins d’exprimer leurs

représentationsàproposdecettethérapeutique,etlesdifficultésqu’ilséprouventdans

ledialogueavecleurspatientsfaceàcechangementdepratique.

Les recommandations australiennes de novembre 2009 (5) soulignent que

l’antibiothérapieestpeuefficacepour laplupartdespatients,maisqu’elle est efficace

pour les enfants de moins de deux ans avec une otite moyenne aiguë bilatérale ou

présentantuneperforationdu tympan,avecécoulementpurulentassocié.Cescritères

sont retrouvésdans lesdifférentespublications internationales.Les recommandations

nationalesaustraliennesontlaparticularitéd’êtrefavorableàuneantibiothérapiechez

lesenfantsdéfavorisés.

103

La Revue “Prescrire”, dans son article “Idées‐Forces Prescrire”, de janvier 2011, (33)

résume les grands principes relatifs à l’antibiothérapie dans l’otite. Elle rappelle aux

praticiens de retarder leur prescription d’antibiotique, et d’utiliser l’amoxicilline si

nécessaire. Ces réductions de prescription devraient encourager les praticiens à se

recentrersurlessymptômes.

5.3.3Lestopiques

Surcesujet,denombreusesétudesontétéréaliséesavecdesrésultatsvariés.Laplupart

des recommandations estiment que ces traitements gardent un intérêt limité, sans

toutefoisêtreexclus,ycomprisparlasociétéfrançaised’ORL(35).

Legroupe “Cochrane”a réaliséen2006(36) une revuede la littératureàproposdes

analgésiques topiquesdans le traitementdes otalgies. Laméta‐analyse a conclu à des

donnéesinsuffisantespourmontreruneefficacitédesgouttesauriculaires.

Dans la littérature, de nombreuses études comparent des gouttes à d’autres

thérapeutiques, comme cette étude australienne de Bolt et al. (37)en janvier 2008 à

propos des gouttes à base de Lidocaine. On peut aussi citer une étude prospective

américaineréaliséeen2004(38)pourétudierl’efficacitédegouttesàbasedeprincipes

homéopathiques. Lesrecommandationsneretiennentpascesmesuresmêmesidansla

littérature américaine, on retrouveplusieurs étudesde ce type. Les recommandations

semblents’appuyersurlaméta‐analysedugroupe“Cochrane”de2006.

Pourcequiestdesgouttesauriculaires,lesparticipantsontabordécesujetuniquement

dansun groupe. Contrairement aunombre important d’études (39,40,41,42,43) à

proposde gouttes auriculaires que l’on retrouvedans la littérature, celles‐ci sont peu

connuesdesmédecinsinterrogés.Ilsconnaissentparcontrelaméta‐analysedugroupe

“Cochrane”etappuientleurpratiquesurlerésultatcetteméta‐analyse.

104

5.4Réactiondesparents

Certainsparticipantssignalentlesdifférentsmodesd’expressiondeladouleuretlefait

quecertainesfamillessemblentgérer“plusfacilement”ladouleurdel’enfant.DavidLe

Breton explicite les comportements observés: «Les styles d'éducation donnent à

l'expériencepersonnelledeladouleurunesignificationetsurtoutdesvaleursdistinctes

d'unesociétéàuneautre, ilsconformentlesindividusàrépondresurunmodeproche

del'adversitéselonleursconditionssocialesetculturelles.»(14)

Cette expressionde ladouleur, qui varie en fonctiondedonnées culturelles, confirme

bienque«Ladouleurn’estpasunedonnéebrute,maislaconséquencehumained’une

donationdesensimpliquantdèslorsuneattitude.»(14)

L’undesparticipantssoulignequel’oncommenceàsoulagerl’enfantquandlesparents

estiment que la limite acceptable de souffrance est atteinte. Et cette limite reste

culturelle:«Chaqueexpérience,chaquemaladie,chaquelésionestassociéeàunemarge

diffusedesouffrance.Lasociétéindiquesymboliquementleslimitesdulicite,cefaisant

elles'efforcededissuaderlespossiblesexcès.»(14)

Laréactiondesparentsfaceàladouleurdeleurenfantestuneréactiond’angoisse.Cette

angoisseréactionnelleesttrèspeuabordéedanslalittérature.Durantlesentretiens,les

participants s’accordent sur l’importance du temps passé à rassurer, informer, et

éduquerlesparents.UneétudemenéeparSkiper(17),en1968,aétéréaliséeenmilieu

hospitalier pourmettre en évidence la perceptionde la douleur et les réactionspost‐

opératoires d'enfants hospitalisés pour une ablation des amygdales. Les mères les

moins informéesétaient lesplusanxieuses.Lesniveauxdedouleurétaientplusélevés

danslegrouped’enfantsdontlesmèresétaientplusangoissées.

L’étudeaméricainedeSpiroenfévrier2011(44)s’estintéresséeàl’utilitéetl’efficacité

del’otoscopiedanslediagnosticdel’otitemoyenneaiguë.Celle‐ciproposedescritères

pour effectuer, ou pas, l’examen otoscopique. Pour les expérimentateurs, l’otoscopie

peutéventuellementblesserl’enfantetinduirel’angoissedesparents.Pourlesmédecins

105

entendus, l’examen otoscopique est indispensable pour faire le diagnostic d’otite

moyenneaiguë.Cetexamenneprovoqueraitpasl’angoissedesparentsmaisplutôtles

rassurerait,carilpermetdedireaveccertitudesil’enfantsouffreoupasd’uneotite.

Alalecturedelalittérature,ilfautsoulignerl’étuderécentedeShaik(45)menéeauprès

des enfants d’âge préverbal. Cette étude inédite dans le domaine peut apporter aux

médecinsdevilledes élémentsde langage adaptés à leurs consultationspédiatriques.

Uneéquipeaméricaine,endécembre2010,atentédemettreenévidencecommentles

parentsd’enfantsd’âgepréverbalévaluentladouleurdeleurenfantdansl’otalgie.

Ils ont utilisé six symptômes: irritabilité, toucher de l’oreille, diminution de

l’alimentation, fièvre, trouble du sommeil, retentissement sur le jeu. Soixante neuf

parentsdevaientévaluersurphotographie,ladouleurd’enfantshypothétiques,àl’aide

d’uneéchellevisuelleanalogique.

Cetteétudemontrequelesdeuxsymptômeslesplusutilessontl’irritabilitéetletoucher

del’oreille.Ellerapporteaussiquel’interprétationdessymptômesestinfluencéeparle

niveaud’éducationdesparents.Plus lesparentsontunhautniveausocio‐économique

plusilsonttendanceàévaluerladouleurplusintense.

Lesauteurspensentqu’ilseraitutiled’informerlescliniciensdel’intérêtparticulierde

certainssymptômespourévaluerlasévéritédel’otalgie.Questionnerlesparentssurun

comportementconcretdeleurenfantpermetunemeilleureévaluationquedeposerune

questionglobalesurladouleurdel’enfant.

Uneinquiétudefréquentedesparentsestdemasquerlediagnosticparlefaitdedonner

unantalgique.L’ANAESn’apasidentifiédanslalittératured’étudesconcernantl’enfant

(2).

Chez l’adulte, l’étude de Attard (46) a concerné 100 patients ayant des douleurs

abdominales aiguës, cotées initialement entre 8,6 et 8,8 sur une EVA. La moitié des

patients a eu un traitement par opiacés (morphine 20 mg) et l’autre a eu du sérum

physiologique.Dans le groupe ayant reçu les opiacés, les cotationsde l’intensitéde la

douleurontétésignificativementdiminuées(EVAmoyenne:3,1[1,7‐4,6]).Leserreurs

dediagnosticn’ontpaseuuntauxplusélevé:l’intensitédeladouleuradiminué,mais

paslalocalisation.

106

Cette inquiétude des parents pour des erreurs diagnostiques est très fréquente et

provoque l’incompréhension des médecins. Cette incompréhension des médecins est

ancienne, mais des études pour mieux comprendre les attentes des patients

commencent à être réalisées. Une étude effectuée par la Société Française de

Documentation et de Recherche en Médecine Générale (SFDRMG) en 2007 (47)

exploraitlesattentesdespatientsetparfoislesdistorsionsretrouvéesaveclesattentes

qu’imaginentlesmédecins.Cetterecherche,aucœurdesreprésentationsdechacun,doit

permettred’améliorerlerelationneldesconsultationsetd’offrirdessoinsmeilleursaux

patients.

Les médecins participants insistent sur l’importance d’apaiser les angoisses des

patients.Cettepremièretâcheestprincipalementrelationnelleetellepermetensuitede

traiterladouleuravecéventuellementdesthérapeutiquesadaptées.

LephilosopheFriedrichNietzsche,déjàdansAurore(48)soulignaitcepointimportant:

«Apaiserl'imaginationdumalade,afinqu'aumoinsilcessedesouffrirdesesréflexions

surlamaladieplusquedelamaladieelle‐même».

6.Conclusion

L’idéequel’enfantpuisseressentirladouleurestrelativementrécente,commel’atteste

la pratique de l’anesthésie pédiatrique, uniquement à partir des années 1990. La

publicationlaplusapprofondiesur lesujetnedatequede2000.Etc’esten2006,que

l’étude “Gavroche” confirme expérimentalement pour la première fois, que l’otite

moyenne aiguë provoque une douleur intense chez l’enfant. Cette étude a soulevé un

certainnombredequestions.Elleamisenlumièreuneattitudemédicaleillogique,alors

même que les médecins évaluent la douleur de l’otite à un niveau élevé, ils ne

prescriventqu’unantalgiquedepalierI.

Dans cette thèse, sont étudiées les représentations de médecins de générations

différentes.Lesmédecinsplusâgés,defaçonplusoumoinsmarquée,gardentl’idéeque

ladouleurfaitpartiedelavieetdonc,del’expériencenormaledel’enfant.Tandisqueles

jeunesgénérationsontuneattitudedifférente:ilsévaluentl’otalgiecommeunedouleur

107

intenseetprescriventenconséquenced’embléeunpalierII.

Lamédecine évolue avec les avancéesde la science,mais l’art s’enrichit et semodifie

aveclesreprésentationsdumédecin.

108

Conclusion

Nous avons étudié les représentations desmédecins généralistes face à la douleur de

l’enfantlorsdel’otitemoyenneaiguëetsontraitement.

Lesreprésentationsdeladouleurévoluentdansnotresociété,etrestentsoumisesaux

influencesdesprogrèsdelamédecine.Ladouleurestunsigned’appeletunsymptôme.

Dans la prise en charge des patients douloureux, deux conceptions de la médecine

s’affrontent.D’unepart,unemédecinetechnique,baséesurlesprogrèslesplusrécents,

dissèquelepatienten“coupescanner”àlapoursuitedediagnosticsplusprécis.D’autre

part, une médecine plus à l’écoute du patient s’appuie sur les thérapeutiques

symptomatiques pour soulager dans sa globalité la personne. Entre ces deux

conceptions quelque peu extrêmes, cette thèse s’intéresse à l’influence des

représentationsdesmédecinsgénéralistessurleurpratique.

En effet, lesmédecins ont toujours usé desmoyens nécessaires au soulagement de la

douleur.Danslesannées1980,ilsopéraientdesparacentèsesenurgencepoursoigner

l’otite.Aujourd’hui,lesméthodesontchangéetlacodéineestpréféréedanscecas‐là.Ce

changement de méthode a néanmoins marqué les générations. Si la paracentèse est

abandonnée par tous, lesmédecins plus âgés demeurent réticents à l’utilisation de la

moléculechoisieparleursconfrèresplusjeunes.

Cesderniersn’ontpasdecraintesàutiliserdesmoléculesantalgiquespuissantes,sans

négliger l’importancede laréassurancequ’ilssoutiennent,soussesdifférentesformes.

Poureux,soulagerl’enfantpasseparl’apaisementdeladouleuretdel’angoissequ’elle

véhicule.Ilspensentqueladouleurdevraitêtreévitée,autantqu’ilestpossible,tandis

que leurs confrères plus âgés conservent l’idée que la douleur garde du sens. Elle

permettrait, conformément à une acception traditionnelle, de se surpasser et de

marquerl’appartenanceaugroupe.

Les représentations de la douleur semblent différer selon le genre dumédecin. Sans

avoir de résultats statistiques quantitatifs, il semblerait néanmoins que les femmes

médecinssoientplusattentivesetplusempathiquesqueleursconfrèresmasculins.De

109

la même façon, le vécu du médecin, qui a connu la douleur, semble influer sur sa

pratiqueprofessionnelle,l’incitantàrestervigilantàcelledel’enfant.

Pour l’évaluation, lesmédecins se trouvent confrontés le plus souvent à un enfant de

stadepréverbal, incapabledeposerdesmotssursonmal.L’incertitudedemeuredonc.

Enoutre,mêmesidesoutilsd’évaluationdeladouleurexistent,ilssontpeuadaptésàla

douleuraiguëdel’enfantenbasâge.

Lesparticipantsontnaturellementévoquéleurrelationaveclesparents.Laréactionqui

domine est l’angoisse.Différents facteurs semblent augmenter l’angoissedesparents:

l’isolement,etl’âgeplusélevédescouplespourleurpremierenfant.Maislesmédecins

abordent aussi les différences culturelles, et les seuils différents d’alerte de leurs

patients. L’étudedégagedesétapesdans la réactiondesparents. Faceà ladouleurde

leur enfant, les parents semblent passer par un bref déni, suivi d’une période

d’inhibition lorsqu’ils sont face aux premières douleurs de leur premier‐né. Certains

parents passent même par un ou des épisodes de panique, comme on peut les

rencontrerdanslesservicesd’Urgences.Puisvientlapérioded’apprentissagequipeut

sesolderparunegestionsereinedeladifficulté.

Cependant,ilrestebiendeschampsdeconnaissanceàapprofondir.

Si les représentationsde ladouleur et les façonsde la traiter évoluent, il faut que les

connaissancesavancentégalement.Eneffet, l’utilisationde lacodéinechez l’enfantest

citéedanslesaccordsprofessionnels,maisaucuneétuden’aétéréaliséeàcejour,pour

s’assurerdesonefficacité.Lesparticipantsontaussisoulignél’incertitudequidemeure

à propos des conséquences, à long terme des douleurs de l’enfant. Les séquelles que

peuvent produire les douleurs des otites aiguës récurrentes durant l’enfance

mériteraientd’êtreexplorées.

110

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(48)NietzscheF.Aurore:réflexionssurlespréjugésmoraux.Paris:Librairiegénérale

française,1995.

116

Annexes

117

Annexe1:Lesthématiques

Pourouvrirledébat:

Thème1:

Ilyapeuencore,onpensaitque lenouveaunénesouffraitpaseton lesopérait sans

anesthésie.

Aujourd’hui on sait que les tous petits souffrent. L’otite moyenne aiguë est une

pathologiequitouchemajoritairementlesenfantsenbasâgeetquisemanifestepardes

douleurs de l’oreille qui peuvent être intenses. Pensez vous que ces douleurs soient

normales,fréquentes,peutêtretraumatisantesoupas?Quelleestvotreopinion?

Thème2:

Certainsenfantssontsilencieuxquandilssouffrenttandisqued’autressontagités.Ilya

desparentsquinousdisentque leur enfant est «courageux»d’autresdisentqu’il est

douillet.Commentappréciezvousl’intensitédeladouleurdel’enfantentresonattitude,

lecontexted’otalgie,leressentidesparentsetleurinterprétation.

Thème3:

Chezl’adultel’adaptationdutraitementà l’intensitédeladouleurestprotocolisé,bien

enseignéeetconnudesmédecins.Ilyaaussiunebonneinformationdugrandpublic.

Chez l’enfant, la douleur est plus difficile à évaluer. Certains parents craignent que

l’enfantsoitdouillet,fasseuncaprice…

Il est d’ailleurs rare que les parents aient donné un doliprane à leur enfant avant de

consulteralorsqu’ilsvousdisenteuxmêmesquel’enfantamal.

Thème4:

Lesrecommandationsdebonnespratiquesnesontpasenfaveurd’uneantibiothérapie

de 1ère intention alors que dans l’imaginaire des parents l’antibiotique est la réponse

adaptéeàcettedouleur.Estceunedifficultéquevousavezrencontréeenconsultation?

Avez‐vouseud’autresdifficultéspourlapriseenchargedel’otalgiedel’enfant?

118

Annexe2:Lettred’invitation

Paris, le 10 mai 2009

Cher confrère,

Je suis interne de médecine générale, et je dépends du département de médecine

générale de St Antoine. Je réalise dans le cadre de ma thèse une étude qualitative

sur la douleur.

Je me permets de vous solliciter car la gestion de la douleur est une part importante

de votre travail. L'entretien est enregistré mais reste anonyme. Il s'agit de faire

ressortir les représentations de la douleur et non pas de discuter des pratiques.

Dans cet objectif, j'organise un entretien collectif.

En accord avec le Dr Magnier qui encadre ma thèse nous vous proposons deux dates

au choix:

- le mercredi 27 mai

- le jeudi 4 juin.

Vous êtes conviés à l'une de ces soirées selon la date qui concorde avec vos

disponibilités. Cela se déroulera à 21h au département de médecine générale, salle

16, 2° étage et durera 2h.

Confraternellement,

Emeline Sarlandie

119

Annexe3:Introductiond’entretien

Nous sommes réunis pour un entretien collectif dans le cadre d’un “focus group”. Le

“focusgroup”estuneméthoded’enquêtequalitativequiestutiliséepourcollecterdes

opinions, des croyances et des attitudes concernant un sujet ou une problématique

précise,ouencoreconfirmerdeshypothèses,encouragerlaparoleautourdeproblèmes

particuliers.C’estunetechniqued’étudequalitative.

Cesoir, jevousproposed’échangeràproposdeladouleurdel’enfantdanslecontexte

d’otitemoyenneaiguë.C’estunepathologieextrêmementfréquenteenmédecinedeville

et que vous prenez en charge probablement régulièrement dans votre pratique

courante.

Ledébatvasedérouleren4parties,pourchacunejeferaiunepetiteentréeenmatière

puisjevouslaisserailaparole.Chacundoitpouvoirs’exprimerlibrementàtourderôle.

Notredébatvaêtreenregistrésivousêtestousd’accord.

Adistance,jevousferaiparveniruncompterendudu“focusgroup”.

Nousallonscommencer…

120

Annexe4:Participantsau“Focusgroup”

Focusgroup1:5femmeset1homme

Genre StatutM1G1 F InterneM2G1 F InterneM3G1 H InterneM4G1 F InterneM5G1 F InterneM6G1 F Remplaçante

Focusgroup2:5femmeset1homme

Genre Maitredestageoupas

Nombred’annéesd’installation

M1G2 F Oui 25à30ansM2G2 F Non 25à30ansM3G2 F Oui Environ5ansM4G2 H Non Environ5ansM5G2 F Oui 25à30ansM6G2 F Oui 25à30ans

Focusgroup3:5hommeset1femme

Genre Maitredestageou

pasNombred’annéesd’installation

M1G3 H Oui 25à30ansM2G3 F Oui 25à30ansM3G3 H Oui 25à30ansM4G3 H Oui 25à30ansM5G3 H Non 25à30ansM6G3 H Non 25à30ans

121

Priseenchargedeladouleurdel’otitemoyenneaiguë:représentationsdesmédecinsgénéralistesRésuméContexte: L’otite moyenne aiguë est fréquente et touche principalement les enfants en bas âge.L’antibiothérapiedel’otiteaétéfréquemmentétudiéeàl’inversedesapriseenchargeantalgique.Objectif:Recueillirlesreprésentationsdesmédecinsgénéralistessurladouleurdel’otitemoyenneaiguëetsapriseencharge.Méthode:Enquêtequalitativepar“focusgroup”menéeen2009auprèsdesmédecinsgénéralistesd’Île‐de‐France.Résultats:18médecinsgénéralistes,répartisen3focusgroup,ontparticipéàl’étude.Touss’accordentpourqualifierl’otalgiededouleurintenseetinsistentsurlerôledel’angoisse.Parmieux,lesplusjeunesetlesfemmessemblentlesplussensiblesàladouleurdel’enfant.Leshommes,enparticulierlesplusâgés,abordentladouleurcommeuneexpériencedelaviequiasonutilité.Levécudumédecinl’inclineàêtreplusoumoinsattentifàcettedouleur.Pour les médecins interrogés, la détection et la gradation de la douleur chez le jeune enfant restentincertaines. Ils trouvent les échelles peu adaptées à l’évaluation du petit et d’autant plus lors d’unedouleuraiguë.Vis‐à‐visdutraitement, les jeunesmédecinssoutiennentd’abord l’importancede laréassurance.Certes,touslespraticiensdisentprescrirelargementleparacétamol.Cependant,silesplusjeunesleremplacentassez facilementparde la codéine lorsqu’ils l’estiment insuffisant,pour lesplus âgés cetteprescriptionplusfortesuscitedifférentesréticences.Conclusion:L’enquêteamisenévidence leretentissementdesreprésentationsdesmédecinssur leursprescriptionsainsiqu’uneévolutiongénérationnelledesreprésentationsetdoncdespratiques.Mots clés: recherche qualitative, otalgie chez l’enfant, relation médecin/patient, otite moyenne chezl’enfant–thérapeutique,codéine,médecinsgénéralistes

Paintreatmentinacuteotitismedia:generalpracticionersrepresentations

AbstractBackground:Theacuteotitismediaisfrequentandaffectsmainlyinfants.Theotitisantibiotherapyhasbeenfrequentlystudiedcontrarytotheantalgictreatment.Objectives:Collectgeneralpractitioners’representationsonacuteotitismediapainanditstreatment.Method:Aqualitativeexplorationwasconductedin2009amonggeneralpractitionersinIledeFrance.Results:18generalpractitioners,in3focusgroups,wererecruitedforthestudy.Alltheinformantsagreetoindicatethatotalgyisaseverepain.Theyinsistontheparticipationoftheanxietyinthepainfeeling.Amongthem,theyoungestandthewomendoctorsseemmoresensitivetotheinfantpain.Mendoctors,particularlytheoldestones,thinkthatpainisausefullifeexperience.Thedoctor’sownexperiencewithpaininfluenceshisperceptionofhispatients’suffering.Fortherespondents,paindetectionandgradationamongsmallchildrenremainsdubious.Theythinkthatscalesarenotadaptedatthechildevaluationandmoreoverwhenitisacutepain.Abouttreatment,youngestdoctorsthinkthatreassuringthechildisanimportantpartofthetreatment.All the practitioners prescribe a lot of paracetamol. Nevertheless, if the youngest switch easily fromparacetamoltocodeine,whentheyestimateit is insufficient;fortheoldestones,thisprescriptioncausedifferentreserves.Conclusions: The study has pointed out the impact of the doctors’ representation on the medicalprescriptionsandtherepresentations’evolution.Key words: qualitative exploration, infant otalgy, doctor patient relation, infant acute otitis media –therapeutic,codeine,generalpractitioner.

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