Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation et Réadaptation des Pays de la Loire

54, Rue de la Baugerie

44230 St Sébastien sur Loire

Année scolaire 2012-2013

Victor THARRAULT

Étudiant en 3ème

année d’Étude en Masso-Kinésithérapie

Promotion 2010-2013

Travail Écrit de Fin d'Etude

En vue de l'obtention du Diplôme d'Etat de Masseur-

Kinésithérapeute

Prise en charge de J40 à J76 d’un adolescent de

15 ans victime d’un accident de la voie publique.

L’adolescence, la prise de risque et le

positionnement du rééducateur

Résumé

Ce travail de fin d’étude traite de la prise en charge de Clovis, 15ans, victime d’un accident de

la voie publique ayant entrainé une fracture ouverte du fémur et de l’humérus. La réduction

chirurgicale des fractures a engendrée une paralysie radiale. Mon intervention auprès de ce

patient se passe de J40 à J76 de l’accident. Elle consiste à lutter contre les troubles cutané et

amyotrophique, récupérer les amplitudes physiologiques afin d’obtenir une marche sans

boiterie quand l’appui sera possible et enfin mettre en place et adapter des aides techniques

aux besoins du patient. En fin de prise en charge le patient marche mais nous n’observerons

pas d’amélioration du point de vue de la paralysie radiale. Cette prise en charge soulève des

questions sur les moyens d’obtentions des résultats, sur la difficulté de prise en charge d’un

adolescent ainsi que sur la juste distance thérapeutique. Nous tenterons d’y répondre lors de la

discussion.

Mots Clés / Key Words

Polytraumatisme / Polytrauma

Paralysie radiale / Radial Nerve Palsy

Adolescent / Adolescent

Distance Thérapeutique / Therapeutic Distance

Sommaire

I. Introduction .................................................................................................................1

II. Evaluation kinésithérapique initiale..............................................................................1

III. Bilan masso-kinésithérapique d’entrée à J40 (05/09/12) : .............................................3

IV. Bilan diagnostic Masso-Kinésithérapique :...................................................................9

1. Diagnostic Masso-kinésithérapique : ............................................................................9

2. Principes : .................................................................................................................. 10

3. Objectifs : .................................................................................................................. 11

4. Matériels et équipements à disposition sur le centre de rééducation pédiatrique :........ 11

V. Traitement mis en œuvre quotidiennement en kinésithérapie ...................................... 11

1. Lutte contre les troubles trophiques : .......................................................................... 11

2. Mobilisation passive : ................................................................................................ 12

3. Travail actif : ............................................................................................................. 13

4. Rééducation de la marche : ........................................................................................ 18

5. Adaptation des aides techniques : ............................................................................... 19

6. Travail postural .......................................................................................................... 20

VI. Bilan de fin de prise en charge à J76 (11/10/2012) : ................................................... 20

VII. Discussion ................................................................................................................. 22

1. Le choix des aides techniques : .................................................................................. 23

2. Prise en charge de la paralysie radiale : ...................................................................... 24

3. La reprise d’appui différée et progressive : ................................................................. 25

4. Adolescence et prise de risque : ................................................................................. 25

5. La juste distance thérapeutique : ................................................................................ 27

VIII. Conclusion ................................................................................................................. 29

IX. Bibliographie

X. Annexes

1

I. Introduction

Les accidents de deux roues motorisés sont certes en baisse depuis les années 2002 (1) mais

ils représentent encore 19% des accidents corporels en 2011. La catégorie des hommes de 15

à 19 ans est la plus touchée de toutes les catégories d’âge. Lors de ces accidents, près de 39%

des victimes doivent être hospitalisées.

Le traitement chirurgical des fractures chez l’enfant est toujours compliqué car le

chirurgien doit tenir compte des capacités de croissance de l’enfant et de la stabilité suffisante

du montage effectué. (2)

Comment aborder l’adolescent durant son hospitalisation ? Quels sont les

particularités de prise en charge d’un garçon de 15 ans ? Le masseur kinésithérapeute est un

acteur privilégié dans la relation avec l’enfant mais quels en sont les possibilités et les

limites ?

Je tenterai de répondre à ces questions à travers une réflexion basée sur l’analyse de la

situation clinique d’un jeune homme de 15 ans, Clovis. La prise en charge s’est déroulée de

J40 à J76 à l’Etablissement de Santé pour Enfants et Adolescents de la région Nantaise

(ESEAN).

Dans un premier temps de présentation et de bilan du patient au début de prise en

charge, nous fixerons les objectifs du traitement. Une seconde partie sur la mise en place du

traitement permettra de remarquer la particularité de la prise en charge pédiatrique basée sur

le jeu. Le bilan de fin de prise en charge sera l’occasion d’ouvrir sur une discussion autour des

différents questionnements qui ont été soulevé durant les 5 semaines de traitement.

II. Evaluation kinésithérapique initiale

Présentation du patient :

Clovis S, 15 ans, est admis à l’ESEAN le 13/08/2012, 17 jours après son accident de scooter.

Le garçon est en arrêt de travail pour son CAP de mécanicien agricole en alternance dans la

ville de St Mesmin en Vendée. Il habite chez ses parents avec sa petite sœur dans une maison

à étage. La famille a réussi à aménager une chambre au rez-de-chaussée et la salle de bain se

situe au même niveau. Le patient, qui est gaucher, ne pratique pas d’activité sportive

régulière. Ses occupations sont : le travail manuel (réparer ses mobylettes …), sortir avec ses

2

amis, jouer aux jeux vidéo … Il mesure 1,62 pour 42 kg ce qui correspond à un IMC de 16 :

on peut considérer le patient comme maigre. Il n’a pas fini sa croissance car d’après le compte

rendu préopératoire l’ossification du bassin n’est pas finie. Le premier jour le patient se

présente en fauteuil roulant manuel avec une attelle d’extension pour le coude gauche ainsi

qu’un bas de contention pour la jambe gauche.

Antécédents :

Une fracture du poignet vers 3 / 4 ans traitée orthopédiquement.

Polytraumatisme suite à un accident de scooter :

Le 27/07/2012 le patient se fait percuter par une voiture alors qu’il était en scooter. Il est

transféré au Centre Hospitalier Départemental de La Roche Sur Yon. Suite à cet accident le

patient présente :

- Une fracture ouverte cauchoix II sans complication vasculo-nerveuse distale du tiers

moyen/tiers inferieur de la diaphyse humérale gauche

- Une fracture ouverte sous-trochantero-diaphysaire, cauchoix II, sans complication

vasculo-nerveuse distale

- Un traumatisme thoracique avec lame de pneumothorax antérieur droit

- Un traumatisme crânien avec obnubilation sans lésion intracrânienne

Lors de l’opération, le chirurgien doit replacer le nerf radial au dessus de la plaque Zimmer.

Ce geste a entrainé une paralysie radiale gauche.

Traitement chirurgical :

Pour la fracture humérale : ostéosynthèse par plaque verrouillée Zimmer.

Pour la fracture fémorale : ostéosynthèse à ciel ouvert par vis-plaque D.H.S. plus greffe

osseuse par allogreffe biobank.

Les consignes chirurgicales autorisent le lever sans appui sur le membre inférieur gauche pour

une durée de six semaines.

Traitement médical :

- lyrica 25 : 1 matin et soir pour traiter les douleurs neuropathiques,

- doliprane : 1 comprimé toutes les 6h si douleur,

3

- lovenox : 2000UI/0,2ml 1 injection/soir,

- transipeg : si pas de selle >2 jours,

- betneval : 1 application/jour sur les cicatrices

Traitement rééducatif :

Clovis a deux séances de 40 minutes de kinésithérapie ainsi que 2 séances d’ergothérapie par

jour. Il a aussi l’occasion de pratiquer une activité physique adaptée avec un éducateur sportif

une fois par jour.

III. Bilan masso-kinésithérapique d’entrée à J40 (05/09/12) :

Douleur :

Le patient ne présente pas de douleur spontanée. A la mobilisation passive en extension de

coude, extension de poignet et ouverture de la main Clovis ressent une douleur qu’il cote à

4/10 sur Echelle Visuelle Analogique (EVA). Cette douleur est à type de tiraillement au

niveau du creux du coude, du pli de flexion du poignet et de la loge thénar.

Cutané Trophique et Vasculaire :

Le bras gauche du patient montre une cicatrice de 13cm sur la face latérale. Deux cicatrices

se retrouvent sur la face latérale de cuisse, une pour l’acte chirurgicale de 19cm et une pour la

fracture ouverte de 3,5cm. Les cicatrices sont mobiles, excepté la partie supérieure de la

grande cicatrice de la jambe qui n’était pas sous le bas de contention. Elles sont encore en

phase de modelage : elles sont de couleur rouge et légèrement surélevées par rapport au plan

de la peau.

Aucun signe de thrombose veineuse profonde n’est retrouvé : pas de douleur à la palpation, ni

de chaleur et pas de perte du ballant des masses musculaires. Aucun œdème n’est remarqué.

Sensibilité (3) :

Aucun trouble de la sensibilité statesthésique n’est à relever au membre supérieur gauche : le

patient arrive à percevoir, les yeux fermés, dans quelles positions sont ses doigts, son poignet,

son coude lors de mobilisations passives.

Au niveau de la sensibilité superficielle, une hypoesthésie au niveau de la face postérieure de

l’avant bras gauche est à noter. « Comme si il y avait une feuille de papier » entre le doigt de

4

l’examinateur et l’avant bras du sujet. Cette sensation se retrouve sur la partie haute du

territoire sensitif du nerf radial. Le test du pique/touche est à 6/10. La présence d’une

allodynie sur le bord ulnaire de la main gauche est mise en évidence. Lorsque l’examinateur

créé un stimulus normalement non désagréable, le touché du pique/touche par exemple, le

patient ressent une douleur.

La sensibilité thermoalgique est elle aussi perturbée. Le patient ne fait pas un sans faute sur le

test des tubes remplis d’eau chaude ou froide. Il n’y a pas de sensibilité de protection au

niveau de la face postérieure de l’avant-bras gauche, ni de la face postérieure de la main

gauche, ni de la face antérieure du 5ème

rayon de la main gauche.

Aucun déficit de stéréognosie n’est relevé dans le creux de la main.

Morphostatique/morphologique :

Le patient présente une attitude générale en cyphose lorsqu’il est assis mais disparait lorsqu’il

fait l’effort de se redresser. Lors de l’observation, l’épaule gauche est visiblement plus haute

et la scapula gauche est sagitalisée. Lorsque l’attelle du membre supérieur est retirée on note

une attitude en flexion de coude de 15°, une main en fléau, un poignet tombant ainsi qu’une

disparition du relief du brachioradial et de la loge thénar. Au niveau de l’épaule l’observation

montre une fonte musculaire de la région supra et infra épineuse gauche.

Articulaire :

[Tableau 1 : amplitude articulaire des membres inférieurs à partir de mesures

goniométriques]

Mouvement testé Amplitude gauche Amplitude droite déficience

Flexion de genou 135° 165° -30°

Flexion de hanche 125° 140° -15°

Extension de hanche 10° 20° -10°

Rotation médiale de

fémur

40° 50° -10°

Abduction de fémur 55° 65° -10°

5

[Tableau 2 : amplitude articulaire des membres supérieurs à partir de mesures

goniométriques]

Musculaire :

A l’observation le membre inférieur et supérieur gauche semblent amyotrophiés. Ce qui est

confirmé par les mesures centimétriques suivantes :

[Tableau 3 : Périmétries centimétrique de segment de membre]

Gauche Droite Différence

+10cm de l’olécrane 20cm 21cm -1cm

-10cm de l’olécrane 17cm 19cm -2cm

+10cm de patella 31cm 33cm -2cm

Base de la patella 31cm 32cm -1cm

-10cm sous la patella 26cm 27cm -1cm

Mouvement testé Amplitude gauche Amplitude droite déficience

Extension de

poignet

40° 85° -45°

Extension de

coude

-10° 15° -25°

Abduction de

pouce

45° 60° -15°

6

[Tableau 4 : Bilan musculaire d’après la cotation international (4)pour le membre

supérieur gauche]

Pour le membre inférieur gauche tous les mouvements sont réalisables contre pesanteur et

d’après les consignes chirurgicales aucune résistance ne peut être appliquée.

Respiratoire :

L’épreuve fonctionnelle respiratoire faite le 27/09/2012 ne démontre aucun déficit : toutes les

valeurs sont supérieures à 80% des valeurs théoriques.

Fonction Muscle Cotation (Annexe 1)

Flexion du coude

Brachio-radial 1

Supination de l’avant bras :

Supinateur 1

Extension de poignet :

Long extenseur radial du carpe 1

Court extenseur radial du carpe 1

Extenseur ulnaire du carpe 1

Abduction du pouce

Long abducteur du I 1

Court abducteur du I 1

Extension des métacarpo-

phalangienne et inter-

phalangienne du pouce :

Long extenseur du I 1

Court extenseur du I 1

Extension de l’articulation

métacarpo-phalangienne :

Extenseur des doigts 1

Extenseur du II 1

Extenseur du V 1

7

Equilibre :

Les réactions parachutes sont présentes uniquement du côté droit quand le patient est assis

puisqu’il a l’interdiction d’appui avec le membre supérieur gauche. Pour passer debout il

s’appuie sur son bras droit afin d’avoir une poussée suffisante. Debout le patient n’a pas le

droit à l’appui du membre inférieur gauche, il se tient donc en station unipodal droit. C’est

une station que Clovis arrive à maintenir plus de 5 secondes les yeux fermés. Ce qui lui

procure une bonne stabilité dans les transferts assis/debout et debout/assis.

Comportement Social :

Le patient est souriant, rit avec toute l’équipe soignante. Il est souvent dans la chambre d’un

autre patient un peu plus âgé que lui. Il semble s’être fait quelques camarades avec qui il

discute avant de venir en salle de rééducation. Clovis a conscience de la gravité de son

accident et sait qu’il a eu de la chance de ne pas avoir été plus gravement touché.

Déficit de structure :

La peau : Les cicatrices au niveau du membre inférieur et supérieur gauche.

Les muscles : L’amyotrophie générale du côté gauche, les rétractions musculaires du membre

supérieur et inférieur gauche.

Les nerfs : Le nerf radial gauche qui a été touché lors de l’opération chirurgicale.

Les os : Les fractures fémorale et humérale traitées par vis-plaque et par plaque.

Déficit de fonction :

Musculaire : Le déficit de force musculaire remarqué au niveau du membre supérieur et

l’amyotrophie générale du coté gauche. On observe aussi des rétractions musculaires au

membre supérieur et membre inférieur gauche.

Articulaire : Il y a un déficit d’extension de la main ainsi que du coude en actif et en passif et

un déficit de mobilité au niveau de la hanche et de la flexion de genou.

La marche car l’appui n’est toujours pas autorisé.

8

Limitation d’activité : (Annexe 2)

Toilette : se fait seul mais sous surveillance pour les transferts. A noter des difficultés pour les

soins des membres inférieurs.

Habillage : doit demander de l’aide pour le bas de contention, les chaussettes et faire les lacets

Repas : les prend seul mais a des difficultés pour couper la viande

Déplacement : En fauteuil roulant manuel, il se propulse avec la main droite et le pied droit.

Clovis arrive à monter les escaliers de chez lui sur les fesses sans prendre appui sur le bras et

la jambe gauche.

Transfert : les transferts sont validés seul, même s’il faut faire attention car le patient est jeune

et en voulant faire vite il oublie parfois de mettre un frein du fauteuil. Les transferts se font

grâce à un appui unipodal. Les retournements se font uniquement sur le côté droit.

Restriction de participation :

L’hospitalisation en elle-même est une restriction socio-familiale car l’adolescent n’habite pas

à Nantes et il ne reçoit pas de la visite tout les jours cependant il rentre tous les weekends. De

plus le garçon s’est lié d’amitié avec d’autres enfants du centre. Du point de vue de sa

scolarité, il récupère les cours théoriques une semaine sur trois mais ne peut travailler dans

l’entreprise qui l’emploie en alternance. Il a en plus, des cours de français, de mathématique

et d’anglais avec des professeurs de l’établissement de soin. Cependant il ne peut plus

pratiquer de réparations sur ses mobylettes.

Environnement et contexte :

Le patient est en hospitalisation complète dans un centre de soin qui comprend une équipe

pluridisciplinaire composée de médecin rééducateurs, kinésithérapeutes, ergothérapeutes,

psychomotriciens, orthophonistes pour la partie de soins de rééducation. Sur place il y a aussi

la présence d’aides-soignantes, d’infirmières pour les soins hospitaliers, de plus la prise en

charge scolaire et sociale est assurée par un animateur, des enseignants de lycée et des

assistantes sociales. Le centre est neuf et fonctionnel puisque beaucoup d’enfants se déplacent

en fauteuils, cannes anglaises ou à l’aide de déambulateur. Les weekends chez lui, Clovis se

déplace en fauteuil roulant manuel et ne rapporte pas avoir de problème pour se mouvoir chez

lui.

9

IV. Bilan diagnostic Masso-Kinésithérapique :

1. Diagnostic Masso-kinésithérapique :

L’accident de Clovis a entrainé des lésions au niveau des structures osseuses, l’humérus

gauche et le fémur gauche ainsi qu’au niveau de la peau puisque ce sont des fractures

ouvertes. Celles-ci ont été réduites chirurgicalement. Suite à la chirurgie, une immobilisation

coude au corps durant 4 semaines a été prescrite. Cette immobilisation a entrainé une baisse

d’utilisation du membre supérieur gauche. L’exclusion du bras a favorisé l’apparition de

rétraction capsulo-ligamentaire ainsi que les rétractions musculaires. Ces rétractions sont

objectivées par le flessum de coude de 10° observé ainsi que par les arrêts élastiques en fin

d’amplitude articulaire. L’immobilisation est aussi à l’origine de la fonte musculaire. Les

rétractions musculaires ainsi que la fonte musculaire de la région brachial et antébrachial ont

été favorisées par la paralysie radiale. C’est lors du geste chirurgicale, quand le chirurgien a

du replacer le nerf sur la plaque Zimmer, que la paralysie s’est déclenchée. Ces différents

déficits de structures vont entrainer des déficits de mobilité du membre supérieur en passif

pour les différentes rétractions, sur les mouvements d’extension de coude, d’extension de

poignet ainsi que sur les mouvements d’ouverture de la main. En actif, les mouvements

d’extension de poignet, des métacarpo-phalangiennes et d’ouverture de la main seront limités

par la paralysie (5).

Cela le limite dans ses activités notamment pour les repas, l’habillage et la toilette. La viande

doit être coupée au préalable et Clovis doit se faire aider par une tiers personne pour enfiler

ses chaussettes et son bas de contention. Lors de la toilette le patient reçoit aussi de l’aide

pour le soin des pieds et du membre supérieur droit. Le patient étant gaucher, il se trouve mis

en difficulté pendant les différents cours qu’il suit au centre. Il ne peut écrire de façon rapide

et lisible. La mise en place de l’attelle d’extension de poignet a permis à Clovis de gagner en

rapidité mais cela ne suffit toujours pas à suivre un cours normalement. Les différents déficits

de fonction relevés le restreignent aussi lors de ses déplacements. En effet comme il doit se

déplacer en fauteuil roulant manuel il ne peut pas se propulser avec ses deux mains. Ce mode

de déplacement est beaucoup plus fatiguant pour le patient que lors de l’utilisation normale

d’un fauteuil roulant. La paralysie radiale lui interdit aussi les prises fines qui lui sont

nécessaires à ses activités de réparation de mobylette.

Les suites opératoires nécessitent une mise en décharge du membre inférieur gauche. Cette

mise en décharge a duré jusqu’à la radiographie de contrôle 7 semaines après l’opération.

10

Cette sous-utilisation du membre inférieur a entrainé une amyotrophie des grands groupes

musculaires des extenseurs et fléchisseurs de jambe ainsi que les fléchisseurs plantaires,

comme le démontre les différentes périmétries effectuées. L’examen permet aussi de mettre

en évidence des rétractions musculaires et capsulo-ligamentaires du membre inférieur. Les

consignes post-chirurgicales entrainent donc un déficit de l’activité de la marche ainsi que de

la mobilité de la jambe gauche.

Ces déficits engendrent des limitations du point de vue des transferts et des déplacements, qui

font directement intervenir l’appui du membre au sol, mais entrainent aussi des limitations

pour l’habillage et la toilettes. En effet comme on retrouve une limitation au niveau du

membre supérieur et une limitation au niveau du membre inférieur il n’y a plus de

compensation possible pas l’un ou l’autre membre.

Toutes ces limitations d’activité font que le patient doit être pris en charge par une équipe

pluridisciplinaire de soignant : médecins, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, infirmières … et

c’est à l’ESEAN qu’il vient bénéficier de ces différents soins. L’établissement se trouve à

environ une heure de voiture du logement familial, il ne pourra pas voir sa famille est ses amis

durant la période d’hospitalisation. Il a cependant la possibilité de rentrer tout les weekends ce

qui limite l’impact social de cette séparation. Rappelons que Clovis suit un CAP de

mécanicien agricole en alternance et du fait de son hospitalisation il ne pourra pas se présenter

à son entreprise le jour de la rentrée et ne pourra pas non plus suivre les cours dans son

établissement durant les premier mois.

2. Principes :

Respecter l’appui 0% prescrit jusqu’à nouvelle consigne du chirurgien du 17/09/2012

Respecter la douleur et la fatigabilité du patient

Ne pas appliquer de contraintes en cisaillement au niveau du membre supérieur gauche ainsi

que pour le membre inférieur gauche.

Ne mobiliser que dans les amplitudes physiologiques du patient afin de ne pas créer de lésion

capsulo ligamentaire sur les articulations

Soutenir la motivation du patient en proposant des exercices ludiques/nouveaux

Tenir compte des déséquilibres posturaux en associant une prise en charge globale

11

3. Objectifs :

Gagner en amplitude en vue de réduire le flessum de coude de 10° et les déficits

d’amplitudes de hanche et de genou

Lutter contre l’amyotrophie globale liée à la baisse d’activité physique et la sous utilisation

des membres supérieurs et inférieurs

Lutter contre les adhérences cicatricielles situées sur la partie supéro-latérale de cuisse.

Accompagner une remise en charge progressive sur 2 semaines à partir du 17/09/2012

Rééduquer la marche afin que le patient puisse déambuler sans boiterie tout en ayant une

marche rapide et économique.

Mettre en place et adapter des aides techniques aux besoins et aux évolutions du patient

4. Matériels et équipements à disposition sur le centre de rééducation

pédiatrique :

Les moyens mis à disposition au centre de soin sont : un plateau technique avec des plans de

Bobath, des tapis au sol et des barres parallèles. De nombreux jeux sont disponibles sur le

plateau technique. Il existe aussi des salles plus petites et plus au calme utilisées pour les soins

individuels ou lorsqu’un patient a besoin d’être pris en charge séparé des autres enfants.

Un bassin de balnéothérapie est aussi intégré au centre mais celui-ci est fermé pour la majeure

partie de la prise en charge de Clovis. Le bassin n’est rouvert que pour la dernière semaine de

suivie et ne sera pas utilisé lors de la remise en charge progressive.

Du point de vue équipement le centre est aussi pourvu d’un appareil de types LPG®.

V. Traitement mis en œuvre quotidiennement en kinésithérapie

1. Lutte contre les troubles trophiques :

Le massage cicatriciel : le patient est installé dans une position confortable en décubitus

dorsale. Le masseur-kinésithérapeute fait un pli de peau entre l’index et le pouce puis

mobilise ce pli : tout d’abord en effectuant un pétrissage superficiel, puis en rapprochant les

berges de la cicatrice. Le praticien s’attarde sur les zones dites adhérentes. Chez Clovis c’est

la partie supérieure de la cicatrice de la voie d’abord chirurgicale de la jambe. Pour ce

traitement aucun adjuvant ne sera utilisé pour pouvoir faire des plis de peau plus facilement.

12

Lors de ce massage, la peau et la cicatrice deviennent légèrement rouges ce qui marque une

hypervascularisation de la zone traitée. Cet effet augmente les échanges cellulaires et donc la

nutrition cellulaire. Cela permet aussi d’augmenter l’élasticité et la tonicité de la peau.

L’apport important de sang assurera aussi une meilleure élimination des toxines et d’apport en

nutriment (6).

Le centre est équipé d’une machine LPG®. Cette machine utilise l’effet du palper rouler

associé à une aspiration. Cette technique permet d’avoir les mêmes effets que décrits

précédemment. Différentes têtes pourront être utilisées car les cicatrices n’ont pas toutes la

même surface. Pour que le traitement soit mieux supporté une crème hydratante neutre est

appliquée en même temps.

2. Mobilisation passive :

Il faudra distinguer 2 types de mobilisations passives différentes :

Tout d’abord des mobilisations à but d’entretien articulaire qui s’intéresseront aux

articulations périphériques non limitées. Elles permettent de garder une mobilité aux segments

qui sont non utilisés comme les différentes articulations intrinsèques du pied gauche et de la

cheville gauche pour Clovis. Lorsqu’une articulation est immobilisée momentanément elle

perd ses qualités trophiques. Pour maintenir une bonne lubrification des surfaces articulaires

ainsi que pour préserver les différents plans de glissement des tissus mous ces mobilisations

sont indispensables (7). Ces mobilisations analytiques se font avec une prise et une contre

prise de part et d’autre de l’articulation en respectant les plans de glissement et les différents

types de surfaces articulaires.

Le deuxième genre de mobilisation est appelé « mobilisation de récupération d’amplitude ».

Elles ont pour but de récupérer les amplitudes existantes avant l’épisode d’immobilisation ou

pathologique du patient. Avec Clovis c’est une immobilisation prolongée qui a créé les

différentes rétractions musculaires. Pour lutter contre celles-ci, le masseur-kinésithérapeute

pratiquera sur le patient des mobilisations passives douces à visées d’ouverture et de gain

d’amplitude.

Au niveau du membre supérieur : le patient est installé en bords de table avec le bras gauche

en dehors. Le praticien, avec une prise en berceau au niveau du bras, mobilise l’avant- bras

en extension. Le but est d’aller dans l’amplitude maximale et de tenir un temps posturant en

fin de mouvement. Le temps de repos est égal au temps total de mobilisation et de posture. Le

13

thérapeute peut y associer une extension de poignet ainsi qu’une ouverture de la main pour

augmenter l’étirement et pouvoir travailler les différentes amplitudes limitées en un seul

mouvement. Une traction caudale sera appliquée au niveau de la prise pour créer une légère

décoaptation qui permettra des micromouvements au niveau du montage chirurgicale et

favorisera les facteurs de consolidation osseuse.

Pour le membre inférieur gauche les mêmes principes que pour le membre supérieur seront

appliqués. Les amplitudes recherchées seront : flexion, extension, abduction et rotation

médiale de hanche ainsi que la flexion de genou. Le patient allongé sur une table réglable et le

masseur-kinésithérapeute mobilise son membre inférieur grâce à une prise en berceau.

3. Travail actif :

Le travail actif du membre supérieur gauche se fait de deux manières : global et analytique.

Le travail global est très souvent associé au travail du membre inférieur.

Exercice pour la fonction de préhension : le patient doit attraper des cubes en mousse qu’il

doit jeter dans un panier ou une caisse. Il doit uniquement se servir de sa main gauche.

Exercice de renforcement : En analytique, un poids de 500 grammes est fixé au poignet de

Clovis car il ne peut pas prendre l’haltère dans la main gauche. Assis sur un plan de Bobath

les bras le long du corps, il doit exécuter des flexions de coude. Habituellement 3 à 4 séries de

10 répétitions sont faites, en fonction de son état de fatigue. Lors de cet exercice il est

demandé au patient d’essayer le poignet le plus en rectitude possible pour faire travailler les

muscles stabilisateurs du poignet.

De manière plus globale, le patient est assis avec un bâton entre les mains. Il commence bras

tendu devant lui et doit lever le bâton au dessus de sa tête puis fléchir les bras pour faire

passer le bâton derrière sa tête. Puis il fait le trajet retour. Le patient peut être installé en face

d’une glace pour qu’il puisse contrôler lui-même ses épaules car il a tendance à compenser en

faisant une élévation exagérée de l’épaule gauche. 2 à 3 séries de 10 aller/retour sont

effectuées par Clovis. Durant ce travail, il doit faire un travail de gainage afin d’éviter son

attitude cyphosante de plus il doit prendre une grande inspiration lors de l’élévation du bâton

au dessus de sa tête puis une expiration lors de la descente du bâton.

14

Travail actif du membre inférieur :

Le travail actif du membre inférieur s’est déroulé en 3 phases : une première phase sans appui

autorisé (J40 à J49), une seconde période de reprise d’appui progressif (J49 à J70) et une

période avec appui total autorisé (au delà de J70)

Lors de la première phase de travail, des exercices sur tapis ou plan de Bobath sont proposés

au patient. Les exercices analytiques ne sont pas bien acceptés par l’adolescent contrairement

à des exercices plus globaux et ludiques.

La tour de cube : Le patient assis sur

les fesses et en appui sur les mains doit

faire une tour de cube en utilisant que

ses membres inférieurs. Pour ce faire il

prend un cube entre ses pieds et doit en

empiler le plus possible et le plus droit

possible (cf. figure 1). Cet exercice

permet de faire travailler tous les

groupes musculaires des membres

inférieurs : des orteils jusqu’à la

hanche. Plus la tour est grande plus le

patient doit faire travailler ses fléchisseurs de hanche. Le contrôle du mouvement doit être le

plus fin possible pour augmenter le nombre de cubes de la tour. Cet exercice permet aussi de

quantifier facilement la hauteur de la tour et permet de stimuler le patient lors de la

reproduction de l’exercice.

L’horloge : Le patient est installé sur un tapis assis sur les fesses jambe tendu. Le but de

l’exercice est de faire des « tours d’horloge ». Pour ce faire le patient décale une jambe après

l’autre en faisant une légère flexion de hanche et une abduction pour la « première » jambe et

une adduction pour la « seconde » jambe. Cet exercice permet de faire travailler les

abducteurs et adducteurs de hanche de manière dynamique. Un changement de sens de

l’horloge permet d’inverser le travail des groupes musculaires. La progression de l’exercice

peut se faire de plusieurs façons : en mettant des obstacles autour du patient, il devra alors

faire une plus grande flexion de hanche, les objets pourront être de différentes hauteurs. En

augmentant le nombre de tours à faire ou encore en traçant des lignes à la craie au sol pour

Figure 1 "La tour de cube"

15

recréer une vraie horloge et ainsi demander des « heures » au patient. Le chronométrage est

un bon moyen de motivation pour le patient car c’est un jeune garçon qui a un esprit de

compétition assez développé et la recherche de records est un bon stimulant pour lui.

Durant la phase d’appui progressif le système de balance est très utile pour pouvoir quantifier

le pourcentage d’appui sur chaque exercice. Il est décidé avec les masseur-kinésithérapeutes

du centre que la progression de l’appui sur la jambe gauche se fera en augmentant de 20%

(soit 8,4 kg) tous les 2 jours pour arriver à 100% au bout de deux semaines de prise en charge.

Pour chaque exercice des mesures sur balance sont faites au préalable afin de vérifier le

pourcentage d’appui.

Les exercices nécessitant 20% d’appui

L’escargot : le patient est installé au tapis, les fesses sur le sol, en appui sur les talons et les

mains. Il doit ensuite se déplacer en soulevant les fesses et en les rapprochant des talons. Ce

mode de déplacement permet de faire travailler la chaine de triple flexion en chaine fermée et

la stabilité de la ceinture scapulaire. Au niveau du membre supérieur cet exercice recréé les

conditions de propulsion du béquillage mais avec un moindre appui pour les bras. Afin de

motiver le patient, les pièces d’un puzzle ou des cubes en mousse peuvent être transportés

d’un bout à l’autre du tapis.

Le ponté pelvien avec les deux jambes

au sol : Le patient est en décubitus

dorsal genoux fléchis et les pieds à plat

au sol. Durant l’exercice il doit

soulever les fesses en gardant un

alignement entre ses épaules, son

bassin et ses genoux (cf. figure 2). Cet

exercice a pour but un travail plus

statique de la chaine postérieur des

membres inférieur et du rachis que le

précédent. Lors de la manœuvre le

patient doit faire passer des objets avec ses bras autour de son ventre. L’utilisation des cubes

en mousse permet de faire le lien avec l’exercice de la tour de cube. Plus le patient pourra

Figure 2 Ponté pelvien avec les 2 membres inférieurs en appui

16

faire passer de cube sous ses fesses plus il pourra en utiliser pour l’exercice de la tour de cube

et plus il aura de chance de battre son record de hauteur.

Le chevalier servant avec la jambe lésée en position haute : le patient est placé dans la

position de l’énoncé et doit maintenir la position. L’apport d’un élément perturbateur comme

faire des passes avec un ballon ou un jeu de fléchette permettra au patient de mettre en place

des stratégies d’équilibration de hanche qu’il pourra réutiliser lors du passage debout.

Les exercices nécessitant 40% d’appui :

La marche à genou avec un ballon de Klein comme

support pour les membres supérieurs : Le patient est

installé sur un tapis et peut se déplacer sur les

genoux à condition de prendre appui avec les

membres supérieurs sur un petit ballon de Klein (cf.

figure 3). Ce travail permet de recréer une marche

et ainsi conserver un schéma moteur à peu près

équivalent à la marche debout. Pour motiver Clovis,

il doit aller chercher les fléchettes à un endroit et

ensuite se rendre à un autre endroit pour pouvoir

tirer les fléchettes sur la cible et ainsi essayer de

battre son record.

Le chevalier servant avec la jambe lésée genou au sol : ainsi installé on peut demander à

Clovis les mêmes exercices que précédemment.

En simultané à ces exercices au sol, des exercices debout sur des balances seront proposés au

patient.

Le patient installé dans les barres parallèles avec une balance sous chaque pied doit déplacer

son centre de gravité pour avoir un appui correspondant aux consignes du praticien. Une fois

que le patient a bien ressenti la charge qu’il doit mettre sous chaque pied, il refait l’exercice

sans contrôle visuel et le masseur-kinésithérapeute vérifie qu’il ne dépasse pas l’appui

maximal autorisé. Des jeux sont proposés à Clovis comme venir chercher une balle ou un

cube en mousse du côté droit reprendre l’appui autorisé puis lancer le projectile dans une

Figure 3 Marche à genou à l'aide d'un ballon de

Klein

17

cible. Les balances peuvent être placées d’avant en arrière ou de droite à gauche. Le

changement positionnel de balance permet le travail de transfert de poids dans les différents

plans de l’espace nécessaire à la marche.

Toujours dans les barres parallèles un apprentissage du béquillage en appui partiel est

commencé. Le patient debout avec une balance sous chaque pied. Les balances sont placées

comme pour retracer les pas du patient. En prenant appui sur les barres le patient passe un pas

en contrôlant le poids qui s’affiche sur la balance. Une cal en bois est placée à la réception du

pas pour ne pas créer de différence de hauteur avec les balances. Après quelques répétitions

avec contrôle visuel, le patient regarde devant lui en faisant l’exercice et c’est le masseur-

kinésithérapeute qui vérifie le poids indiqué. Une fois l’exercice fait sans erreurs plusieurs

fois le nombre de cal est augmenté afin que le patient puisse pratiquer sur plusieurs pas et

ainsi se familiariser avec le travail de soutient du membre supérieur.

Dès que l’appui à 50% est autorisé des exercices de renforcement global des membres

inférieurs en appui bipodal sont soumis au patient. Les exercices comme les squats ou les

montées de pointes des pieds qui sont habituellement proposés sous forme de séries aux

patients adultes doivent être inscrits dans une dynamique signifiante pour l’adolescent afin

que le patient puisse adhérer au traitement. Le patient face à une étagère doit reproduire en

hauteur une structure faite de cube de mousse qui est posé au sol. Pour aller chercher un cube

au sol, le patient doit fléchir les genoux comme lors d’un squat. Plus l’exercice avance plus le

patient doit chercher les cubes au sol. De plus à chaque fois qu’il doit reposer un cube en

hauteur, Clovis est obligé de passer sur les pointes des pieds. Comme la structure s’agrandit il

doit passer de plus en plus de temps sur les pointes des pieds car s’il ne veut pas que la

structure tombe il doit faire attention à la stabilité du montage.

Au tapis le patient fait aussi des « longueurs de girafe » ou « d’araignée » toujours dans

l’optique de chercher un projectile, la pièce d’un puzzle ou tout autre objet pouvant créer un

intérêt chez Clovis.

« La girafe » : Le patient est installé au tapis et passe à 4 pattes en position haute. C’est-à-dire

bras et jambe tendus (cf. figure 4).

18

« L’araignée » : C’est une position en 4 pattes inversée. Le patient se déplace en appui sur les

mains et les pieds mais avec le ventre orienté vers le plafond de la pièce. En plus d’être plus

couteux en énergie ce mode déplacement permet un gainage global du tronc (cf. figure 5).

Lorsque l’appui complet est autorisé, à J70 des exercices en appui unipodal sont effectués par

le patient. En appui unipodal, le patient doit faire passer des pièces de jeu sous sa jambe droite

puis sous sa jambe gauche. L’augmentation du nombre de tours demandé permet d’accroitre

le temps d’appui unipodal et augmente le nombre de déséquilibres lié aux passements de

jambe.

4. Rééducation de la marche :

Elle s’effectue sous la forme d’un parcours de marche afin que ce soit plus ludique pour lui et

qu’il s’approprie au mieux les exercices proposés. Différents obstacles sont disposés tout le

long d’un trajet qu’il doit effectuer afin de récupérer un objet, arriver à un pas de tir pour

fléchette ou près du panier de basket pour effectuer un shoot. Ce parcours se compose de

mousses de différentes densités, de marquage au sol pour augmenter la longueur des pas,

d’une poutre ou d’une ficelle pour diminuer le polygone de sustentation lors de la marche et

d’obstacles assez hauts pour créer une augmentation de la hauteur du pas. L’installation de

mousses de différentes densités permet un travail de l’équilibre unipodal ou bipodal s’il elles

sont intégrées dans le parcours de marche ou au niveau du pas de tir.

La rééducation de la marche passe par l’apprentissage de l’utilisation des différentes aides

techniques. A parti de J45 débute l’apprentissage du pas simulé avec des cannes à appui

axillaire. C’est un travail que Clovis assimile très vite malgré les différents temps de non

utilisation suite au remodelage de son attelle statique de poignet qu’il doit impérativement

Figure 5 "L’araignée" Figure 4 "La girafe"

19

avoir pour déambuler avec ce genre de canne. Au fur et à mesure de l’évolution de l’appui le

pas simulé devient appui soulagé.

Lorsque l’appui à 70% est validé, l’utilisation des cannes à appui axillaire n’est plus adaptée

(8). Pour une plus grande autonomie le patient utilise désormais qu’une seule canne anglaise

qu’il porte en controlatéral à la lésion du membre inférieur.

Durant ces différents temps de marche avec aide technique le praticien vérifiera régulièrement

à l’aide de balance que l’appui maximal autorisé n’est pas dépassé.

La balnéothérapie n’a été rouverte que lorsque le patient avait déjà l’appui total et n’a pu être

utilisé comme moyen de décharge (9). Cependant dans la phase de rééducation de

renforcement musculaire du membre inférieur nous avons pu faire travailler Clovis en appui

unipodal ce qui était impossible à sec. L’un des exercices proposés est de monter sur la pointe

de pied gauche en partant d’une position de flexion plantaire maximale avec le talon en

décharge. Pour ce faire le patient monte sur une marche immergée avec le talon dans le vide.

Ensuite il monte sur la pointe du pied marque un temps d’arrêt et redescend en freinant la

course. Durant cet exercice 3 contractions différentes sont sollicitées: une concentrique sur la

montée, une isométrique lors du temps d’arrêt et une excentrique sur la descente. Ce travail

peut se faire genou tendu pour avoir une action ciblée sur les gastroctnémiens ou genou fléchi

pour le soléaire. Lors du travail du soléaire le temps de contraction isométrique sera plus long

que lors du travail genou tendu pour respecter la physiologie du muscle. Cet exercice peut être

agrémenté de jeu comme l’envoi d’un ballon à chaque fois que le patient se retrouve sur la

pointe de pied et en demandant de faire dix passes avec un autre patient ou avec le praticien.

5. Adaptation des aides techniques :

Afin d’aider Clovis dans les activités de tous les jours une attelle de fonction statique en

extension de poignet a été confectionnée par l’une des ergothérapeutes du centre de soin. Elle

lui permet de maintenir son poignet dans une position de force pour les fléchisseurs des

doigts. Le patient la porte pour le béquillage et l’écriture. Cependant il explique qu’elle n’est

pas adaptée pour le travail manuel qu’il aime faire les weekends et que l’écriture reste difficile

et lente.

La construction d’une seconde attelle est programmée avec l’ergothérapeute. C’est une attelle

dynamique de suppléance de fonction de type radial bis qui est préconisée pour aider Clovis à

la manipulation fine. Cette attelle est constituée d’un module anté-brachial postérieur rigide,

20

pour maintenir le poignet dans une position de stabilité, et chaque doigt a un rappel élastique

qui le ramène en extension de manière dynamique. Cette position et le rappel élastique

permettent au patient de pouvoir avoir des prises plus fines et une plus grande facilité à la

manipulation d’objet.

6. Travail postural

Durant la rééducation des exercices posturaux à type de gainage sont effectués par le patient

afin d’éviter un déconditionnement et favoriser une activité physique chez un jeune garçon

qui veut se dépenser. Pour ce faire Clovis est installé sur le bord d’un plan de Bobath, abaissé

au maximum pour qu’il puisse prendre appui avec ses membres supérieurs, en décubitus

ventral avec les épines iliaques antéro-supérieur à la limite de la table. Le haut du corps se

trouve dans le vide et les membres inférieurs sont maintenus par le kinésithérapeute. Le

patient se relève un maximum tout en resserrant les scapulas afin d’avoir un travail de

stabilisation au niveau de la ceinture scapulaire.

VI. Bilan de fin de prise en charge à J76 (11/10/2012) :

Douleur :

Il existe toujours des douleurs à la mobilisation en extension de coude et en extension de

poignet et de doigts. Maintenant le patient la côte à 3/10 sur EVA. Cette douleur se situe

toujours au même endroit et est à type de tiraillement.

Cutané Trophique et Vasculaire :

Les cicatrices sont beaucoup plus mobiles et seule la partie supérieure de la grande cicatrice

de la jambe gauche est encore un peu plus épaisse.

Sensibilité :

Le patient dit ressentir une hyperesthésie au niveau de la région proximale du territoire du

nerf radial. C’est-à-dire sur la face postéro-supérieur de l’avant bras gauche. L’allodynie sur

le bord ulnaire semble avoir disparue. La sensibilité thermoalgique est revenue, le patient ne

fait plus d’erreur au test des tubes chaud/froid.

Morphostatique :

21

Seul le signe du poignet en col-signe, la disparition du relief du brachioradial et de la loge

thénar est encore marqué. Le coude ne présente plus de flessum apparent. Le patient se tient

toujours dans une attitude de cyphose.

Articulaire :

[Tableau 5 : amplitude articulaire des membres inférieurs à partir de mesures

goniométriques]

[Tableau 6 : amplitude articulaire des membres supérieurs à partir de mesures

goniométriques]

Mouvement testé Amplitude gauche Amplitude droite déficience

Flexion de genou 155 165 -10°

Flexion de hanche 130 140 -10°

Extension de hanche 20 20 0°

Rotation médiale de

fémur

50 50 0°

Abduction de fémur 55 55 0°

Mouvement testé Amplitude gauche Amplitude droite déficience

Extension de

poignet

65 85 -20°

Extension de

coude

5 15 -10°

Abduction de

pouce

55 60 -5°

22

Musculaire :

Au niveau du membre supérieur les mêmes cotations sont notées.

Un déficit de force des triceps suraux gauche ainsi que des quadriceps et des grands fessiers

gauche est observé. Il y a toujours une différence de volume remarquable à l’œil nu, qui est

vérifié lors des mesures centimétriques.

[Tableau 7 : Périmétries centimétrique de segment de membre]

Gauche Droite Différence

+10cm de l’olécrane 20cm 21,5cm -1,5cm

-10cm de l’olécrane 17,5cm 19cm -1,5cm

+10cm de patella 32,5cm 34cm -1,5cm

Base de la patella 31,5cm 32cm -0,5cm

-10cm sous la patella 27cm 27,5cm -0,5cm

Lors du bilan musculaire du membre supérieur aucun changement n’est relevé.

La marche :

Le patient effectue un test de marche de 6 minutes et obtient une vitesse moyenne de 4,25

km/h. Lors de ce test aucune boiterie n’est observée mais le patient ressent un manque

d’assurance.

VII. Discussion

Lors de cette prise en charge, la rééducation kinésithérapique s’est beaucoup

intéressée au versant orthopédique des lésions du patient et très peu au versant neurologique.

Cela s’explique par le fait que les phénomènes de repousses nerveuses sont très lents (10) et

que si aucune évolution motrice n’est visible, il n’y a pas d’évolution non plus dans les

exercices proposés non plus. Du point de vue orthopédique, les résultats obtenus sont

largement satisfaisants puisque le patient marche sans boiterie à une vitesse de 4,25 km/h ce

qui peut être considéré comme une marche normale. Les différentes limitations encore

observées lors du bilan final ont encore une marge d’évolution car même lors de la dernière

semaine de prise en charge, un gain d’amplitude à été mesuré au niveau du poignet et du

coude.

23

1. Le choix des aides techniques :

La question du choix des aides techniques ne s’est posée que lorsque Clovis a

commencé l’apprentissage du pas simulé, c’est-à-dire qu’à partir de J45 suite à l’autorisation

médicale. Avant cette phase le patient déambulait en fauteuil roulant manuel. Cette phase

d’apprentissage a nécessité l’adaptation d’aide de marche afin que le patient puisse

déambuler en toute sécurité. En effet l’utilisation de cannes anglaises nécessaire au pas

simulé demande une bonne stabilisation du poignet en extension ainsi qu’un appui important

au niveau brachio anté-brachial (8). Ces deux conditions ne sont pas remplies chez notre

patient puisque la paralysie radiale ne permet pas de disposer d’une stabilisation du poignet

en extension et la fracture humérale interdit un appui aussi important. Les solutions

apportées ont été : la mise en place d’une attelle de fonction rigide en extension de poignet

ainsi que l’utilisation de cannes à appui axillaire pour supprimer l’appui brachio anté-

brachial. L’attelle de fonction a été réalisée par un ergothérapeute du centre de rééducation

et a nécessité quelques remodelages pour avoir l’efficacité voulue. Ces remodelages prenant

du temps, ils ont ralenti l’autonomisation du patient quant à l’utilisation de ses cannes dans

l’établissement. L’utilisation de cannes axillaires est un bon compromis pour la

déambulation car elles permettent d’avoir un soutien haut, une faible sollicitation musculaire

des membres supérieurs et un polygone de sustentation suffisant pour permettre la marche

pendulaire unilatéral. L’un des seuls inconvénients fonctionnels en plus de son inesthétisme

est ce qu’on appelle la paralysie des béquillards (8) : une compression du paquet vasculo-

nerveux axillaire, entrainant une paralysie des membres supérieurs. Cependant il est facile

de se prémunir d’une telle pathologie en expliquant au patient qu’il ne faut pas « s’avachir »

sur les cannes afin d’éviter de comprimer le creux axillaire. Ce type de béquille pourrait ne

pas être bien accepté par les patients car elles portent une forte symbolique « pitoyable ».

Avec Clovis il n’y a eu aucun problème d’acceptation puisqu’il en rigole en s’identifiant à

un grand blessé de guerre auprès de l’équipe de rééducation.

Différentes attelles de membres supérieurs ont étés confectionnées pour différentes

utilisations. Pour ce patient, 2 types d’attelles ont été mis en place : l’une statique dite de

fonction et l’autre dynamique dite de suppléance de fonction (11). La première permet de

bloquer l’articulation dans une posture et évite les attitudes vicieuses que peut entrainer la

paralysie radiale. Elle limite les rétractions musculaires en plaçant en position d’allongement

les muscles fléchisseurs qui sont sains et empêche les muscles dénervés d’être dans une

position d’extension maximale. Dans cette position les fléchisseurs sont plus libres et

24

permettent une meilleure adaptation fonctionnelle de la capacité de préhension. Pourtant les

fonctions de lâchage et de manipulation fine restent compliquées. La solution qui a été

apportée est la mise en place d’une attelle de suppléance de fonction de type radiale bis.

Différentes attelles de suppléances peuvent être proposées comme l’attelle de Chappel Hill

mais d’après la littérature (12) c’est la radiale bis qui est la plus fonctionnelle. En effet

chaque doigt a son propre système de rappel élastique ce qui permet une indépendance dans

la mobilité de ceux-ci et autorise les prises de finesse. Une étude comparative (12) entre

l’attelle radiale bis et l’attelle de Chappel Hill réalisé sur 6 patients ayant la même

pathologie montre que sur différents tests comme : le temps moyen nécessaire au ramassage

de 30 allumettes, le temps moyen de vissage et dévissage d’un écrou ainsi que le temps

moyen de maintien d’une posture de flexion et d’extension de poignet avec un poids de 2 kg

l’attelle radiale bis est préférée et obtient de meilleurs résultats. En moyenne les patients

améliorent leurs temps avec la radiale bis de 23% par rapport à la Chappel Hill. Cette attelle

est assez vieille de confection mais on l’utilise encore aujourd’hui (13).

2. Prise en charge de la paralysie radiale :

La rééducation des paralysies périphériques en kinésithérapie est assez fréquente

mais certains professionnels sont plus souvent confrontés à ce genre de pathologie que

d’autres. Il y a donc une certaine disparité dans les connaissances et la maitrise des

techniques de rééducation. Chez Clovis la rééducation de la paralysie radiale en

kinésithérapie semble avoir été négligée puisque très peu d’exercices spécifiques lui ont été

proposés. Du point de vue de la prévention des complications trophiques et articulaires la

prise en charge n’a pas été négligée, cependant une partie sur du trophisme musculaire

semble avoir été peu développée. La principale technique utilisée est l’électrothérapie sur les

muscles dénervés pour pallier à l’atrophie musculaire (10). Il est à noter qu’un muscle

dénervé s’atrophie plus vite qu’un muscle simplement mis au repos (14), il faut donc être

rigoureux sur une telle pratique. Lors des séances d’électrothérapie, il faut délivrer un

courant galvanique rectangulaire long et régler l’intensité selon le degré de douleur du

patient. Les impulsions sont délivrées sur une très basse fréquence de l’ordre de 0,05 Hertz

et les séances sont assez courtes : environ 10 à 20 impulsions par séance. Les muscles

dénervés sont beaucoup plus sensibles à la fatigue ce qui n’est pas l’effet recherché et irait

même à l’inverse du but de ce traitement (10).

Du point de vue de la rééducation de la sensibilité, seul l’ergothérapeute a proposé à

Clovis des exercices de rééducation. Notamment un travail de désensitisation (15) afin de

25

réduire les phénomènes douloureux liés à la parésthésie du patient. Ce travail part du

principe qu’il faut sur-stimuler un récepteur pour en augmenter le seuil d’excitabilité. Lors

de ces séances le praticien applique différentes matières à des vitesses différentes sur la zone

à traiter afin de stimuler un maximum les récepteurs. La rééducation de la sensibilité chez ce

genre de patient permet une amélioration plus rapide des paresthésies douloureuses et de la

sensibilité au compas de Webber que chez un patient n’ayant pas bénéficié d’une telle

rééducation (10).

3. La reprise d’appui différée et progressive :

Lors de la rééducation de Clovis, la question des délais de reprise d’appui a été

soulevée avec l’équipe de rééducation. Après une opération de type vis-plaque DHS, la

rééducation conseillée par la littérature (9) (16) est une reprise d’appui se faisant dès les 3

premiers jours post opératoire. Le patient apprend sur balance ou sur table de verticalisation

un appui correspondant à environ 25% du poids du corps (16). Lors de la prise en charge de

Clovis ce n’est qu’à J53 de l’opération qu’un tel appui est réalisé. Cependant si on compare

les dates de la reprise d’appui à 100% nous retrouvons à peu près les mêmes délais : J65

pour la littérature contre J70 lors de la prise en charge accompagnée. Nous pouvons donc

nous poser la question quant à l’intérêt de cette attente imposée par le chirurgien. Après

échange de courriel avec celui-ci, une réponse claire et précise nous a été donnée. En effet le

caractère comminutif de la fracture n’est pas pris en compte dans les recommandations

identifiées dans la littérature. Ce type de fracture implique que le montage soit solide dès la

reprise d’appui pour éviter toute complication de type de descellement ou déplacement

secondaire. De plus le traitement de la fracture a nécessité une allogreffe au niveau

fracturaire. Cette greffe a été réalisée compte tenu de la géographie parcellaire de la fracture.

L’ostéosynthèse est suivie d’une période de décharge que l’on retrouve dans la théorie (9).

Cette phase de décharge est nécessaire pour disposer d’une bonne consolidation car des

sollicitations sur un montage trop fragile ralentiraient la rééducation lors de la remise en

charge et mettraient en danger la chirurgie ainsi que le foyer de la fracture.

4. Adolescence et prise de risque :

L’adolescence est une période particulière du développement de l’humain. Elle

s’inscrit entre la fin de l’enfance et le début de l’âge adulte. Deux périodes de calme et de

continuité alors que l’adolescence est souvent caractérisée comme un temps de crise que

l’entourage doit gérer, supporter et accompagner (17). Cette phase correspond à une

26

maturation physique, avec l’apparition des caractères sexuels secondaires, la poussée de

croissance … mais aussi psychique et mentale car c’est durant ce laps de temps que la

pensée de l’enfant devient celle d’un adulte. Ces évolutions entrainent de nombreux

questionnements sur lui-même et son environnement ce qui aboutit à une certaine

différenciation de pensé vis-à-vis des autres. C’est à ce moment là que l’enfant commence à

développer ses propres idées et ses propres valeurs. L’adolescent durant ces changements

doit pouvoir s’exprimer se confronter à d’autre idéologies mais aussi se dépenser

physiquement. L’activité physique a un impact positif (18) sur l’adolescent car en plus

d’être un exutoire pour sa colère ou son stress elle permet aussi une sensation de bonheur

par la libération d’endorphine. C’est aussi par l’activité physique que le jeune va pouvoir

s’approprier son « nouveau » corps et développer de nouveaux schémas corporels en lien

avec sa nouvelle morphologie (19).

Cependant chez notre patient ce besoin d’activité physique se retrouve perturbé par

l’hospitalisation. En effet l’exercice physique étant grandement contrarié par les fractures

son besoin d’activité se retrouve inassouvi. C’est alors au masseur-kinésithérapeute et à

l’éducateur sportif du centre de trouver des solutions. Lors des séances kinésithérapiques

c’est grâce aux exercices de gainage, du travail des spinaux et des abdominaux que le patient

se sent le plus fatigué. Un échange avec l’éducateur sportif afin d’intégrer Clovis au

maximum dans ces activités aurai pu être engagé afin de favoriser le travail déjà commencé

en séance de kinésithérapie. La fatigue décrite par le patient est un outil de prévention aux

troubles du sommeil que peut rencontrer un adolescent durant sa phase de puberté (19). De

plus ces troubles du sommeil peuvent être majorés par l’hospitalisation en elle-même :

nouvelle chambre, stress lié aux soins, à la blouse blanche … Toute fatigue n’est donc pas à

proscrire.

Les comportements à risques chez l’adolescent sont de différents ordres et

s’explique par cette période trouble qu’est la puberté (20). En effet durant cette période les

repères qu’il a mis en place durant son enfance sont en train de se modifier et il tâtonne afin

de trouver les prochains repères qui définiront en partie sa vie future. C’est en grand enfant

perdu au milieu de toutes ces modifications que l’on doit recentrer le contexte des conduites

de l’adolescent. Chez Clovis l’accident de scooter qui l’a entrainé à l’ESEAN n’est pas

anodin car c’est en passant un stop sans s’arrêter qu’il s’est fait percuter par une voiture. Il

est difficile de mettre en relation l’accident avec une conduite à risque type mais on peut

tenter de l’expliquer par les situations suivantes. Cette conduite peut s’expliquer par une

27

quête d’indépendance pour montrer qu’il est adulte et qu’il ne faut plus le traiter comme un

enfant (19) : pendant l’adolescence le sujet recherche l’émancipation parentale et peut se

traduire par une prise de risque et un refus de l’autorité parentale. Ce genre de conduite peut

aussi provenir d’un besoin narcissique et de reconnaissance parmi ses pairs (18): pour

trouver sa place au sein d’un groupe il se doit d’avoir des exploits à raconter et c’est grâce à

sa maitrise de la mécanique et de la conduite motorisée qu’il parvient à se faire intégrer. Il

doit donc prendre des risques en deux roues pour se créer une certaine image. Le célèbre

sentiment de toute puissance de l’adolescent qui l’incite à agir avant de réfléchir peut aussi

expliquer une telle conduite. En effet l’adolescent est empreint à différent doute quant à son

avenir et à l’idée de la mort qui lui semble encore très abstraite. Il va donc créer des

situations pour tester ses limites et se créer des repères. La notion de rites initiatique (21)

peut aussi être évoquée car c’est en sortant victorieux d’épreuves sollicitant son corps qu’il

prouve ainsi son nouveau statut d’adulte. De plus si les épreuves peuvent marquer le corps le

rite en devient encore plus important dans l’esprit de l’adolescent. Toujours dans

l’impulsivité, il cherche à explorer le monde par différents moyens et tente de nouvelles

expériences. Le but est de vivre l’instant présent pour en ressentir les bienfaits directement.

Les médias et le manque de sommeil ont aussi leurs rôles à jouer (19) puisque l’un

désacralise les tabous dans les jeux vidéo, les films, les séries … et l’autre augmente

l’impulsivité et le passage à l’acte sans raisonnement préalable (19). Chez Clovis on ne peut

pas caractériser précisément la prise de risque qui l’a entrainé au centre mais on peut tout de

même ressentir un certain trait de fierté lorsqu’il explique son accident aux autres patients.

On peut donc penser qu’il en retire une certaine « notoriété » au près de ses amis de

l’extérieur du centre. Cette posture de Clovis vis-à-vis de son accident est à surveiller car les

récidives sont fréquentes en particulier pour les accidents de la route chez les jeunes

hommes (20). Le kinésithérapeute a donc un rôle à jouer parmi les autres professionnels de

santé quant à la prévention et l’information chez ce genre de patient.

5. La juste distance thérapeutique :

Pour rentrer en relation avec une personne il existe 3 interactions possibles (22) :

distance sociale, distance personnelle et distance intime. Les interventions du masseur-

kinésithérapeute s’inscrivent souvent dans la dernière sphère de relation. Ses pratiques

professionnelles le conduisent en effet à se situer à moins de 45cm de son patient et doit

même rentrer en contact physique avec celui-ci lors des soins apportés. Cette distance est la

zone privilégiée de 3 registres distincts : la violence, l’érotisation et la protection (22). C’est

28

encore une fois dans le dernier cadre que le masseur-kinésithérapeute va intervenir. C’est à

lui de créer la juste distance thérapeutique afin que le patient se sente à l’aise sans pour

autant dériver vers un registre autre que celui du soin et de la protection. La juste distance

thérapeutique se doit d’intégrer les affects du patient sans pour autant créer d’ambiguïté.

Seulement les relations humaines ne sont pas toujours aussi simples. Il n’existe pas une

réponse pour une situation. Chaque interaction a son originalité et fait appel à des systèmes

de défense ou d’acceptation propre à chaque individu. L’application de modèle ne peut que

conduire à la dénaturalisation des rapports humains et à la distance vis-à-vis du soigné (23).

Au final cela compromettrait la rééducation car le patient ne pourrait pas adhérer au projet

mis en place par le soignant. Avec Clovis la relation existante était de l’ordre de la

protection et du soin mais certains points montrent qu’il existait plus que cela. Il s’agissait

en plus d’une relation entre un patient et un futur professionnel de santé, d’une relation entre

un lycéen de 15 ans et un étudiant de 22 ans, avec des centres d’intérêts relativement

similaires. Un attachement s’est créé au fil des séances se traduisant par des invitations

répétées du patient à vouloir discuter dans sa chambre et prendre du temps pour jouer aux

jeux vidéo comme dans une relation amicale. Cet attachement n’était pas à rejeter comme

j’ai pu le faire durant la période du stage car j’ai eu peur inconsciemment de trop m’investir

dans une relation qui selon moi ne devait être que purement professionnelle. J’aurai dû au

contraire l’accepter et travailler avec sans pour autant créer de déséquilibre avec Clovis. En

effet le risque est de créer pour le patient une relation où il se sent très impliqué, ce qui en

soit est une bonne chose, sauf que si les limites ne sont pas posées dès le début, la

« rupture » lorsque les soins sont finis ou ici lorsque mon stage se termine, peut avoir des

effets néfastes sur la continuité des soins ou sur la reprise de la vie quotidienne. Cela peut

s’expliquer notamment par le fait que le praticien voit beaucoup de patient alors que le

patient ne voit qu’un seul praticien, ce qui implique que le patient développe beaucoup plus

d’attachement dans sa relation soignant/soigné. De plus chez l’adolescent les relations

amicales sont souvent fortes (24). Il n’a souvent qu’un à deux amis quand on le questionne.

Ces amitiés font souvent écho à un besoin de se rassurer : d’être quelqu’un car l’autre à

besoin de moi comme moi j’ai besoin de lui. C’est pour cela que la relation établie avec

Clovis est d’autant plus délicate car il est dans une période de construction de lui-même et

peut rechercher une relation avec le soignant que je n’étais pas à même de lui donner. Ma

position n’était donc peut être pas la meilleure dans cette situation mais au moins elle a

permis de « protéger » Clovis dans son adolescence et dans sa maturation. De plus cette

29

situation, m’a permis de gagner en expérience et en maturité quant à ma position

professionnelle lors de telle prise en charge.

Durant l’hospitalisation la question du handicap et de la potentielle reconversion

n’ont pas été évoquées par l’équipe soignante car la paralysie radiale est une pathologie

évolutive et aucun pronostic ne peut être donné avant 3 mois date du premier

électromyogramme. La problématique nous a pourtant conduit à aller nous renseigner à

propos de l’annonce du handicap, qui se révèle une chose délicate à faire surtout vis-à-vis

d’un adolescent qui est en pleine structuration de se personnalité et de son projet de vie

future. C’est un temps qui doit se construire entre les soignants, la famille et l’adolescent

(25). Bien qu’il faille ménager un temps spécifique pour l’annonce il ne faut pas trop

l’anticiper au risque de créer un choc inutile. Pour le cas de Clovis, il recevait les

informations au fur et à mesure de son hospitalisation et connaissait les risques de séquelles.

A aucun moment il ne semblait s’en inquiéter et était confiant quant à sa récupération. Le

fait de pouvoir assimiler les informations petit à petit permet au patient d’être dans une

relation de confiance avec son thérapeute ce qui facilite le travail d’accompagnement de

celui-ci.

VIII. Conclusion

La prise en charge de Clovis a été la plus globale possible afin de ne pas créer de

déséquilibre au niveau de son développement physique en cours. En effet la rééducation d’un

adolescent ne se fait pas comme avec un enfant en plus bas âge ou avec un adulte. Les

paramètres de croissance et de comportement sont à mettre dans l’équation complexe qu’est la

rééducation. Bien que Clovis durant son hospitalisation n’ait présenté aucun signe d’une

éventuelle « crise » d’adolescence, il ne fallait pas perdre de vue que le garçon était en pleine

période changement. De plus cette période étant un épisode charnière entre le passage de

l’enfance et l’âge adulte, il est d’autant plus primordial de jouer un rôle d’accompagnateur

dans la rééducation ainsi que dans la construction de l’adolescent. Il y a alors un rôle

d’éducateur qui vient s’ajouter à celui de rééducateur. Le masseur kinésithérapeute est

d’autant plus sollicité qu’il a un contact privilégié dans la proximité des corps et la durée des

séances avec le patient qui peut l’amener encore plus que les autres professionnels de santé à

interagir avec le patient.

A la fin de ma prise en charge, Clovis n’avait toujours aucun signe de récupération au

niveau de sa paralysie radiale. Suite à un recueil d’information à l’ESEAN, j’ai appris que le

30

19 septembre 2012, Clovis était rentré définitivement chez lui et avait encore 3 heures de

kinésithérapie en libéral par semaine. Il aurait repris les cours courant octobre et sa place en

entreprise courant janvier. Il semble qu’au final il n’existe que peu de répercussion sur son

projet personnel.

Cette prise en charge m’a permis de gagner en assurance et en maturité quant à ma

posture professionnelle. Désormais j’essaye de prendre plus de recul, d’analyser et d’ajuster

ma distance professionnelle en fonction du patient et de la relation que je peux et veux créer

avec le celui-ci dans le contexte où j’agis. De plus ce stage était pour moi, la première

expérience avec le milieu pédiatrique et je suis désormais plus à même de comprendre la

complexité de la prise en charge des patients en bas âge comme des patients adolescents. En

effet je n’imaginais pas avant ce stage qu’il fallait faire autant preuve d’imagination et de

créativité dans la mise en place d’activité avec les enfants. Je ne mesurais pas non plus les

conséquences que pouvaient induire la relation entre le praticien et le patient, la dimension

éducative que le kinésithérapeute avait face à cette population en construction. Ce travail m’a

permis de développer un côté plus créatif et ludique dans mes interventions auprès des

adultes. Et enfin, il m’a sensibilisé à la dimension de juste distance professionnelle et aux

effets sur la rééducation d’une posture professionnelle inadaptée.

IX. Bibliographie

1. Observatoire National Interministeriel de la Sécurité Routière. Les accidents corporels

de la circulation, Recueil de données brutes "document de travail". 5 juillet 2012.

2. JC Pouliquen, C Glorion, J Langlais, JL Ceolin. Généralités sur les fractures de l'enfant.

Encyclopédie Médico-Chirurgicale. Elsevier-Masson, 2002.

3. JM André, J Xénard, C Gable, J Paysant. Rééducation de la sensibilité de la main.

Trauté de Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation. Editions Scientifiques et

Médicales Elsevier, 1995.

4. H Hislop, J Montgomery. Le bilan musculaire de Daniels et Worthingham. s.l. : Masson,

2006.

5. D Rifkin, T Marc. Bilan de la paralysie radiale. Kinésithérapie Scientifique. Société de

Presse et d'Edition de la Kinésithérapie, 2005, 452.

6. F Marchi-Lipski, F Duviau. Possibilités de la kinésithérapie dans les cicatrices.

Encyclopédie Médico-Chirurgicale. Elsevier Masson, 1998.

7. G Pierron, A Leroy, JM Dupré. Mobilisation passive des articulations périphériques.

Traité de Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation. Edition scientifique et médicales

Elsevier, 1995.

8. A Berthe, P Dotte, D Magnac. Les ambulations et les aides de marche en traumatologie.

s.l. : Masson, 1987.

9. A Maldjian, JM Bouric, B Tayon. Rééducation des fractures de l'extremité supérieure du

fémur et du bassin. Encyclopédie Médico-Chirurgicale. Elsevier-Masson, 1999.

10. C Dumontier, MT Froissart, C Dauzac, J Monet, A Sautet. Prise en charge et

rééducation des lésions nerveuses périphériques. Encyclopédie Médico-Chirurgie. Elsevier-

Masson, 2002.

11. J Paysant, A Foisneau-Lottin, C Gable, C Gavillot-Boulangé, JM Galas, M Hullar, H

Kwiatek, C Lechaudel, D Pétry, JM André. Orthèse de la main. Kinésithérapie-Médecine

physique-Réadaptation. Elsevier-Masson, 2006.

12. D Thomas, F Moutet. Etude comparative de deux attelles de paralysie radiale : l'attelle

"radiale bis" et l'attelle de Chapel Hill. Annales de Kinésithérapie. Elsevier-Masson, 1992,

Vol. XIX, 3.

13. M Isel, M Merle, A Guillieux, S Célérier, A Sainte-Croix, E Lamoglia. Orthèse de la

main et du poignet : protocoles de rééducation. s.l. : Elsevier-Masson, 2012.

14. P Decherchi, T Marqueste, E Dousset, F Berthelin, F Hug, F Gounard, L Grelot, Y

Jammes. Electrothérapie et régénération nerveuse sensitive. Kinésithérapie, la revue.

Elsevier-Masson, 2002, Vol. II, 11-12.

15. B Valembois, M Blanchard, B Miternique, L Noël. Rééducation des troubles de la

sensibilité de la main. Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation. Elsevier, 2006.

16. A Quesnot, JC Chanussot, RG Danowski. Rééducation de l'appareil locomoteur : du

grand enfant à l'adulte. Tome 1. Membre Inférieur. s.l. : Masson, 2006.

17. M Sapin, D Spini, E Widmer. Les parcours de vie, de l'adolescence au grand âge. s.l. :

collection le savoir suisse, presses polytechniques et universitaires romandes, 2007.

18. G Michel. La prise de risque à l'adolescence, pratique sportive et usage de substances

psucho-actives. s.l. : Masson, 2001.

19. C Cannard. Le développement de l'adolescent, L'adoloscent à la recherche de son

identité. Paris : de boeck, 2010.

20. JP Assailly. Les jeunes et le risque, une approche psychologique de l'accident. s.l. :

Vigot, 1997.

21. P Jeammet, M Corcos. Evolution des problématiques à l'adolescence, l'émergence de la

dépendance et ses aménagements. s.l. : Doin, 2010.

22. P Prayez. Distance professionnelle et qualité du soin. s.l. : Lamarre, 2009.

23. A Bioy, F Bourgeois, I Nègre. Communication soignat - soigné, Repères et pratiques.

s.l. : Bréal, 2003.

24. P Galimard. 11 à 15 ans Mutation, conflits et découvertes de l'adolescence. s.l. : Dunod,

2000.

25. P Canouï. Des mots pour le dire ... ou des oreilles pour entendre. [auteur du livre] P

Alvin. L'annonce du handicap à l'adolescence. s.l. : Vuibert, 2005.

ANNEXES

ANNEXE 1

Cotation du Testing selon Daniels et Worthingham :

Score Numérique Score Qualitatif Critère d’attribution

5 Normal Mouvement du segment dans

toute l’amplitude et ne cède pas

contre résistance maximale en

fin de course

4 Bon Mouvement du segment dans

toute l’amplitude mais cède

contre résistance maximale en

fin de course

3 Passable Mouvement du segment dans

toute l’amplitude contre

pesanteur

2 Faible Mouvement du segment dans

toute l’amplitude sans pesanteur

1 Trace d’activité Détection d’activité sans

mouvement

0 Zéro activité Inerte à la palpation

ANNEXE 2

123

7

7

7

7

7

7

7

1

7

1

4

7

7

4

7

4

7

4

7

7

7

4

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

144