PRINCIPES DE LA REHYDRATATION DE L’ENFANT
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PRINCIPES DE LA PRINCIPES DE LA REHYDRATATION DE L’ENFANTREHYDRATATION DE L’ENFANT
Philippe MINODIERPhilippe MINODIER
Urgences Enfants - CHU NordUrgences Enfants - CHU Nord
Claude Bernard 1813-1878Claude Bernard 1813-1878
Chez les êtres vivants élevés, il y a au moins deux Chez les êtres vivants élevés, il y a au moins deux milieux à considérer : le milieu extérieur ou extra-milieux à considérer : le milieu extérieur ou extra-organique et le milieu intérieur ou organique et le milieu intérieur ou intraorganique. intraorganique.
La matière vivante, pas plus que la matière brute, ne peut se donner La matière vivante, pas plus que la matière brute, ne peut se donner l'activité et le mouvement par elle-même. Tout changement dans la l'activité et le mouvement par elle-même. Tout changement dans la matière suppose l'intervention d'une relation nouvelle, c'est-à-dire d'une matière suppose l'intervention d'une relation nouvelle, c'est-à-dire d'une condition ou d'une influence extérieure.condition ou d'une influence extérieure.
Tous les mécanismes vitaux, aussi variés qu’ils puissent être, ont un seul Tous les mécanismes vitaux, aussi variés qu’ils puissent être, ont un seul but qui est de préserver constantes les conditions de la vie dans le milieu but qui est de préserver constantes les conditions de la vie dans le milieu intérieurintérieur
LE MILIEU INTERIEURLE MILIEU INTERIEUR
Milieu interstitielMilieu interstitiel
Volume Volume plasmatiqueplasmatique
Milieu Milieu extracellulaireextracellulaire
Adulte : 270 ml/kg Adulte : 270 ml/kg
Enfant : 300 ml/kgEnfant : 300 ml/kg
MilieuMilieuintracellulaireintracellulaire
MOUVEMENTS DE L’EAU MOUVEMENTS DE L’EAU DANS LE PLASMADANS LE PLASMA
OSMOLARITE : concentration en particules dissoutesOSMOLARITE : concentration en particules dissoutes
Constante : 280-292 mOsm/kg d’eauConstante : 280-292 mOsm/kg d’eau
Dépend de la natrémie, de la kaliémie, de l’urée, de la glycémie et Dépend de la natrémie, de la kaliémie, de l’urée, de la glycémie et d’autres produits (mannitol, alcool, produits radio-opaques…)d’autres produits (mannitol, alcool, produits radio-opaques…)
TONICITE (osmolarité efficace) : concentration en TONICITE (osmolarité efficace) : concentration en particules actives sur les mouvements d’eauparticules actives sur les mouvements d’eau
Dépend de la natrémie, de la kaliémie, de la glycémieDépend de la natrémie, de la kaliémie, de la glycémie
Pression Pression hydrostatiquehydrostatique
Pression Pression oncotiqueoncotique
CONTRÔLE DES MOUVEMENTS D’EAUCONTRÔLE DES MOUVEMENTS D’EAU
OsmolaritéOsmolarité
VolémieVolémie
OsmorécepteursOsmorécepteurs
VolorécepteursVolorécepteurs
ADHADHHypothalamusHypothalamus
Aorte, CarotidesAorte, Carotides
Tubule collecteur rénal : formation d’aquaporinesTubule collecteur rénal : formation d’aquaporinesRéabsorption d’eauRéabsorption d’eau
Douleur, stress, Douleur, stress, médicaments…médicaments…
TURN OVER EXTRACELLULAIRETURN OVER EXTRACELLULAIRE
70070014001400 700700
14 00014 00020002000 20002000
EntréesEntrées SortiesSorties
Le turn over journalier du secteur extracellulaire est 3 à 4 fois plus Le turn over journalier du secteur extracellulaire est 3 à 4 fois plus important chez le NRS par rapport à l’adulteimportant chez le NRS par rapport à l’adulte
NRS 7 kgNRS 7 kg
Adulte 70 kgAdulte 70 kg
PARTICULARITES RENALES PARTICULARITES RENALES PEDIATRIQUESPEDIATRIQUES
Immaturité rénale du Immaturité rénale du NN et du NRSNN et du NRS
Immaturité des pompes à chlore de l’anse Immaturité des pompes à chlore de l’anse de Henléde Henlé
Gradient cortico-médullaire insuffisantGradient cortico-médullaire insuffisant
Faible pouvoir de concentration des urinesFaible pouvoir de concentration des urines
Risque accru de déshydratationRisque accru de déshydratation
SITUATIONS A RISQUESITUATIONS A RISQUE Diminution du secteur extra-cellulaireDiminution du secteur extra-cellulaire
– Pertes digestives : diarrhée, vomissementsPertes digestives : diarrhée, vomissements
– Pertes rénales : ISR, néphropathies, diabète insipide néphrogénique, Pertes rénales : ISR, néphropathies, diabète insipide néphrogénique, immaturité rénaleimmaturité rénale
– Pertes cutanées : conditions climatiquesPertes cutanées : conditions climatiques
Constitution d’un troisième secteurConstitution d’un troisième secteur– Extravasation de plasma dans les tissus : brûlures, infections, Extravasation de plasma dans les tissus : brûlures, infections,
traumatismes hémorragiques…traumatismes hémorragiques…
Augmentation du lit vasculaireAugmentation du lit vasculaire– Choc septique (vasoplégie)Choc septique (vasoplégie)
– Perte du tonus musculairePerte du tonus musculaire
SITUATIONS RENALES SITUATIONS RENALES PATHOLOGIQUES PEDIATRIQUESPATHOLOGIQUES PEDIATRIQUES
Diabète insipide Diabète insipide néphrogéniquenéphrogénique
Mutations du gène du récepteur V2 Mutations du gène du récepteur V2 de l’ADHde l’ADH
Mutations des gènes des aquaporinesMutations des gènes des aquaporines
Détresses respiratoires Détresses respiratoires et hypoxie chez NNet hypoxie chez NN
Diminution du flux sanguin rénalDiminution du flux sanguin rénal
Diminution de la filtration Diminution de la filtration glomérulaireglomérulaire
Risques de perturbations hydro-électrolytiquesRisques de perturbations hydro-électrolytiques
DESHYDRATATIONDESHYDRATATION
Paramètre Paramètre DéshydratationDéshydratation
Légère (3-5%)Légère (3-5%)
Déshydratation Déshydratation Modérée (6-Modérée (6-
10%)10%)
Déshydratation Déshydratation
Sévère (> 10%) Sévère (> 10%)
PeauPeau
Couleur peauCouleur peau
Muqueuse oraleMuqueuse orale
LarmesLarmes
FontanelleFontanelle
Fréq. cardiaqueFréq. cardiaque
PoulsPouls
Tension Tension artérielleartérielle
UrinesUrines
ConscienceConscience
Normale, Normale, élastiqueélastique
Rose, chaudeRose, chaude
Peu sèchePeu sèche
DiminutionDiminution
NormaleNormale
NormaleNormale
NormalNormal
NormaleNormale
Oligurie limitéeOligurie limitée
Normale, adaptéeNormale, adaptée
Peu souplePeu souple
Pâle, froidePâle, froide
SècheSèche
AbsenceAbsence
DépriméeDéprimée
Tachycardie Tachycardie relativerelative
RapideRapide
Diminution Diminution limitéelimitée
OligurieOligurie
Irritable, Irritable, apathiqueapathique
Pli cutané, froidePli cutané, froide
Marbrée, Marbrée, cyanoséecyanosée
RôtieRôtie
AbsenceAbsence
CreuséeCreusée
Tachycardie Tachycardie marquéemarquée
Rapide, faibleRapide, faible
Diminution Diminution marquéemarquée
Oligo-anurieOligo-anurie
Trouble de Trouble de conscienceconscience
Pâleur, asthénie marquée, yeux creusésPâleur, asthénie marquée, yeux creusés
COMMENT EVALUER UN COMMENT EVALUER UN ENFANT DESHYDRATE ?ENFANT DESHYDRATE ?
Existe-il un déficit volémique significatif ?Existe-il un déficit volémique significatif ?
Existe-il une perturbation osmolaire ?Existe-il une perturbation osmolaire ?
Existe-il un trouble acido basique ?Existe-il un trouble acido basique ?
Existe-il un trouble du potassium ?Existe-il un trouble du potassium ?
Quelle est la fonction rénale ?Quelle est la fonction rénale ?
HYPOVOLEMIE ?HYPOVOLEMIE ?
Evaluation du déficit (perte de poids) : imparfaitEvaluation du déficit (perte de poids) : imparfait– Si déshydratation hyponatrémique, perte d’électrolytes Si déshydratation hyponatrémique, perte d’électrolytes
supérieure à perte d’eau , d’où mouvements d’eau vers le supérieure à perte d’eau , d’où mouvements d’eau vers le secteur intracellulaire, d’où diminution du volume secteur intracellulaire, d’où diminution du volume intravasculaireintravasculaire
– Conséquence : choc pour perte de poids modesteConséquence : choc pour perte de poids modeste
Choc, pré-choc : Choc, pré-choc : – hémodynamique périphérique (pâleur, marbrures, TRC), hémodynamique périphérique (pâleur, marbrures, TRC),
– hémodynamique centrale (pouls, TA)hémodynamique centrale (pouls, TA)
REMPLISSAGEREMPLISSAGE
PERTURBATIONS IONIQUES ?PERTURBATIONS IONIQUES ?
Osmolarité pas nécessaire le plus souventOsmolarité pas nécessaire le plus souvent
Evaluation de la natrémie :Evaluation de la natrémie :– Déshydratation isonatrémique 80 %Déshydratation isonatrémique 80 %
– Déshydratation hypernatrémique 15 %Déshydratation hypernatrémique 15 %
– Déshydratation hyponatrémique 5 %Déshydratation hyponatrémique 5 %
La quantité de sodium à administrer varie selon la natrémieLa quantité de sodium à administrer varie selon la natrémie
TROUBLE ACIDO-BASIQUE ?TROUBLE ACIDO-BASIQUE ?
Acidose métabolique pureAcidose métabolique pure
Perte de bicarbonates dans selles : acidose métabolique à Perte de bicarbonates dans selles : acidose métabolique à trou anionique normal (8-16 meq/l) avec hyperchlorémietrou anionique normal (8-16 meq/l) avec hyperchlorémie
Le jeûne peut entraîner un catabolisme des graisses avec Le jeûne peut entraîner un catabolisme des graisses avec production d’anions organiques (corps cétoniques) d’où production d’anions organiques (corps cétoniques) d’où augmentation du trou anioniqueaugmentation du trou anionique
L’hypoperfusion rénale peut réduire l’excrétion d’acides L’hypoperfusion rénale peut réduire l’excrétion d’acides par le reinpar le rein
DYSKALIEMIE ?DYSKALIEMIE ?
Perte de potassium dans les selles en cas de diarrhée (8-Perte de potassium dans les selles en cas de diarrhée (8-10 meq/kg)10 meq/kg)
L’acidose métabolique peut masquer une hypokaliémieL’acidose métabolique peut masquer une hypokaliémie
Une insuffisance rénale organique peut élever la Une insuffisance rénale organique peut élever la kaliémiekaliémie
Habituellement, il existe un déficit en potassium dans les GEAHabituellement, il existe un déficit en potassium dans les GEA
FONCTION RENALE ?FONCTION RENALE ?
Insuffisance rénale fonctionnelle habituelle dans les Insuffisance rénale fonctionnelle habituelle dans les déshydratations sur GEAdéshydratations sur GEA
Insuffisance rénale organique par nécrose tubulaire Insuffisance rénale organique par nécrose tubulaire possible possible
L’azotémie est influencée par la charge protéique alimentaire et le L’azotémie est influencée par la charge protéique alimentaire et le niveau de catabolisme cellulaireniveau de catabolisme cellulaire
La créatininémie varie selon l’âge ete la masse musculaireLa créatininémie varie selon l’âge ete la masse musculaire
La fraction d’excrétion du sodium est un bon marqueur de l’IR La fraction d’excrétion du sodium est un bon marqueur de l’IR fonctionnelle (< 1-2 %)fonctionnelle (< 1-2 %)
FeNa = (Na U / Na P) / (créat U / créat P)FeNa = (Na U / Na P) / (créat U / créat P)
EVALUATION TRAITEMENTEVALUATION TRAITEMENT
Voie orale ou voie intraveineuse ?Voie orale ou voie intraveineuse ?
Remplissage ?Remplissage ?
Si IV, quel type de soluté ?Si IV, quel type de soluté ?
Si IV, quel volume ?Si IV, quel volume ?
VOIE ORALEVOIE ORALE
Les SRO sont le traitement de choix des pertes d’eau et Les SRO sont le traitement de choix des pertes d’eau et d’électrolytes chez les enfants souffrant de diarrhée d’électrolytes chez les enfants souffrant de diarrhée avec déshydratation légère à modéréeavec déshydratation légère à modérée
La ré-alimentation doit être rapide, dès que l’enfant est La ré-alimentation doit être rapide, dès que l’enfant est réhydratéréhydraté
Il n’y a pas lieu d’utiliser systématiquement des Il n’y a pas lieu d’utiliser systématiquement des dilutions du lait ou du lait sans lactosedilutions du lait ou du lait sans lactose
La ré-alimentation évitera simplement les plats gras et La ré-alimentation évitera simplement les plats gras et ceux riches en sucres rapidesceux riches en sucres rapides
Ce qui est un SRO…Ce qui est un SRO…
OMSOMS ESPGHANESPGHAN AdiarilAdiaril GES 45GES 45
GlucoseGlucose
NaNa
KK
OsmolaritéOsmolarité
75 meq/l75 meq/l
75 meq/l75 meq/l
20 meq/l20 meq/l
245 mOsm/l245 mOsm/l
74-11174-111
6060
2020
200-250200-250
111*111*
4949
2525
326326
109*109*
4949
2525
298298
* Contiennent du saccharose 58 meq/l* Contiennent du saccharose 58 meq/l
Ce qui n’est pas un SRO…Ce qui n’est pas un SRO…
OMSOMS Coca-ColaCoca-Cola Jus de pommeJus de pomme
Sucres*Sucres*
NaNa
KK
OsmolaritéOsmolarité
75 meq/l (G)75 meq/l (G)
75 meq/l75 meq/l
20 meq/l20 meq/l
245 mOsm/l245 mOsm/l
700 (G,F)700 (G,F)
22
00
750750
690 (G,F,S)690 (G,F,S)
33
3232
730730
* G : glucose ; F : fructose ; S : sucrose* G : glucose ; F : fructose ; S : sucrose
Un SRO doit être utiliséUn SRO doit être utilisé
SRO : recommandation ancienne et connue, SRO : recommandation ancienne et connue, efficacité prouvéeefficacité prouvée
MAISMAIS
Colmar 2002 : utilisation 23% en ville (41% si pédiatre, Colmar 2002 : utilisation 23% en ville (41% si pédiatre, 15% si généraliste), 45% à hôpital15% si généraliste), 45% à hôpital
Lyon 1987 : 22% en villeLyon 1987 : 22% en ville Région Nord 1996 : 35% en ville avant admissionRégion Nord 1996 : 35% en ville avant admission Grenoble 2001 : 60% avant CS urgencesGrenoble 2001 : 60% avant CS urgences
Et vous ?Et vous ?
VOIE IV : REMPLISSAGEVOIE IV : REMPLISSAGE
Voie IV ou intra-osseuse si hypovolémieVoie IV ou intra-osseuse si hypovolémie
Sérum physiologique isotonique (NaCl 0,9 %)Sérum physiologique isotonique (NaCl 0,9 %) Ringer lactateRinger lactate
Quantité : 20 ml / kg en 1 heureQuantité : 20 ml / kg en 1 heure Voire plus…Voire plus… Voire plus vite…Voire plus vite…
Voie IV : [Na] selon NatrémieVoie IV : [Na] selon Natrémie
Na > 150Na > 150 Na 130 - 150Na 130 - 150 Na 120 - 130Na 120 - 130 Na < 120Na < 120
50-60 meq/l50-60 meq/l 70-80 meq/l70-80 meq/l 80-100 meq/l80-100 meq/l30-40 meq/l30-40 meq/l
1 g NaCl = 17 meq1 g NaCl = 17 meq
MAINTENANCE / DEFICITMAINTENANCE / DEFICIT
Pour réhydrater, il serait licite de remplacerPour réhydrater, il serait licite de remplacer
les pertes liées à la pathologie (DEFICIT) les pertes liées à la pathologie (DEFICIT) les pertes normales (MAINTENANCE)les pertes normales (MAINTENANCE)
Le DEFICIT étant évalué par la perte de poids :Le DEFICIT étant évalué par la perte de poids :
Déshydratation clinique de 10 %Déshydratation clinique de 10 %Enfant pesant actuellement 8,5 kg (Pa)Enfant pesant actuellement 8,5 kg (Pa)
Poids initial : Pi – 0,1 x Pi = Pa = 8,5 kg, soit Pi = 9,4 kg Poids initial : Pi – 0,1 x Pi = Pa = 8,5 kg, soit Pi = 9,4 kg Déficit = perte de poids = 900 gDéficit = perte de poids = 900 g
TRAITEMENT DE MAINTENANCETRAITEMENT DE MAINTENANCE
Le principe de MAINTENANCE vise à remplacer les pertes Le principe de MAINTENANCE vise à remplacer les pertes d’eau et d’électrolytes qui vont survenir dans les 24 prochaines d’eau et d’électrolytes qui vont survenir dans les 24 prochaines heures dans une situation où les volumes intra et heures dans une situation où les volumes intra et extracellulaires sont normauxextracellulaires sont normaux
Pertes insensibles (peau, respiration) : 30 ml / kg / 24 hPertes insensibles (peau, respiration) : 30 ml / kg / 24 h Pertes rénales : 60 ml / kg / 24 hPertes rénales : 60 ml / kg / 24 h Pertes liées aux selles : 10 ml / kg / 24 hPertes liées aux selles : 10 ml / kg / 24 h
Traitement de maintenance.Traitement de maintenance. Besoins eau selon besoins caloriques Besoins eau selon besoins caloriques
Besoins en eau = 100 ml / 100 kcal / jBesoins en eau = 100 ml / 100 kcal / j
avecavec
3 - 10 kg : 100 kcal / kg / j3 - 10 kg : 100 kcal / kg / j
11 – 20 kg : 1000 kcal / j + 100 kcal / 2 kg > 10 / j11 – 20 kg : 1000 kcal / j + 100 kcal / 2 kg > 10 / j
21 – 70 kg : 1500 kcal / j + 100 kcal / 5 kg > 20 / j21 – 70 kg : 1500 kcal / j + 100 kcal / 5 kg > 20 / j
En cas de SIADH, réduire à 50 ml / 100 kcal / jEn cas de SIADH, réduire à 50 ml / 100 kcal / j
Traitement de maintenance.Traitement de maintenance.Formule simplifiéeFormule simplifiée
Formule de Holliday-Segar :Formule de Holliday-Segar :
– 100 ml / kg / 24 h de 0 à 10 kg100 ml / kg / 24 h de 0 à 10 kg
– 50 ml / kg / 24 h pour les 10 kg suivants (11 à 20 kg)50 ml / kg / 24 h pour les 10 kg suivants (11 à 20 kg)
– 20 ml / kg / 24 h pour les kg supplémentaires (au delà de 20 ml / kg / 24 h pour les kg supplémentaires (au delà de 20 kg)20 kg)
soit 1,5 litre / msoit 1,5 litre / m22 / 24 h avec Sfce = ((4xPds) + 7) / (Pds + 90) / 24 h avec Sfce = ((4xPds) + 7) / (Pds + 90)
Dans les situations où réduction excrétion de l’eau libre et Dans les situations où réduction excrétion de l’eau libre et électrolytes (SIADH), il faudrait réduire les apports de ½ !électrolytes (SIADH), il faudrait réduire les apports de ½ !
CONCLUSIONCONCLUSION
Privilégier la réhydratation orale par SROPrivilégier la réhydratation orale par SRO
Remplir un enfant très déshydraté (20-60 ml / kg) Remplir un enfant très déshydraté (20-60 ml / kg) par sérum physiologique ou Ringer Lactatepar sérum physiologique ou Ringer Lactate
Ne pas prolonger une perfusion devenue inutile Ne pas prolonger une perfusion devenue inutile
(enfant réhydraté)(enfant réhydraté)