PRINCIPES DE BASE : � N’hésitez pas à garder un patient en hospitalisation même pour 24 heures de

surveillance si vous avez un doute sur le diagnostic ou si la symptomatologie reste présente malgré un traitement optimal et des examens complémentaires rassurants. Proposez au patient de rester hospitaliser quitte à lui faire signer une décharge en cas de refus et à noter ce que vous avez proposé dans le dossier.

� Dans le même cas de figure, n’hésitez pas à rappeler le spécialiste de garde pour

demander son avis ; il vous sera aisément reproché de ne pas l’avoir fait en cas de problème ultérieur.

� Le dossier que vous remplissez doit être le plus complet possible et en cas de conflit

avec un patient ou sa famille, notez tout ce qui a été dit et fait. C’est à partir des éléments retrouvés dans votre dossier que l’on pourra évaluer la qualité de votre prise en charge.

� Tout patient hospitalisé qui gardera le lit pendant plus de 24 heures doit avoir un

traitement préventif à base d’HBPM pour le risque de thrombo-phlébite des membres inférieurs.

� Gardez à l’esprit que les gens ne viennent pas aux urgences de gaieté de cœur, ils

ne s ‘amusent pas à rester 3 heures à attendre des résultats et n’ont pas l’esprit pervers de venir vous embêter durant la nuit. C’est vrai qu’il y a des resquilleurs qui ne désirent que des jours d’incapacité et c’est vrai que certains patients viennent pour des causes stupides aux urgences. Il faut se garder d’étiqueter trop facilement les patients (du style c’est un psy, c’est une « carotteuse », c’est un douillet…) on risque de passer à côté d’un cas atypique et de louper une pathologie sérieuse ( Je sais, c’est plus facile à dire qu’à faire !!! )

� Dans les limites du possible, il est conseillé de prévenir le médecin spécialiste pour lequel on hospitalise un patient. Surtout si le patient en question n’est pas admis dans le service attitré du spécialiste. Cela évite les situation on l’on voit un patient qui n’est pas pris en charge de façon optimale car le médecin apprend seulement fin de journée par l’infirmière de l’étage qu’il a un patient à lui qui n’a pas encore été vu.

PATHOLOGIE SYSTEME RESPIRATOIRE :

Crise d’Asthme : 1) installation du patient et monitorage de la FC cardiaque et de la saturation d’O2 2) Perfusion d’entretient et biologie complète 3) Renouveler les AEROSOLS de broncho-dilatareurs ( DUOVENT ) même si le patient vient d’en faire un au domicile et surtout si le patient est traité avec des aérosols doseurs ( moins efficaces en cas de crise sévère vu la difficulté pour coordonner les gestes adéquats) 4) Réaliser une RX THORAX à la recherche d’un foyer d’infection et pour exclure un éventuel pneumothorax ( si nécessaire on fait la radio au lit du patient ) 5) Oxygénothérapie avec lunette à 3-4 L/’ voir masque avec réservoir à 15L/’ en fonction de la saturation d’O2 ( en présence d’une hypoxie sévère même chez un sujet jeune, penser à réaliser une gazométrie artérielle ) MEDICATION : � SOLUMEDROL 125MG en bolus ; à renouveler si nécessaire � AEROSOLS DUOVENT � si pas d’amélioration � Ampoule de VENTOLIN 500ug / 1cc - soit en IV lente (5 minutes ) : 4ug / kg � soit ½ ampoule - soit en sous cutané : ½ ampoule - soit Perfusion continue : 4ug / Kg / minute ( 5 amp / 45cc de LP à commencer par 4cc / H ) � si pas d’amélioration � utilisation d’un aérosol d’ADRENALINE (1 amp d’1 mg / 1cc diluée dans 5 cc de LP) � prévenir réanimateur pour envisager un transfert aux soins intensifs s’il n’y a pas d’amélioration.

Décompensation respiratoire chez BPCO : La prise en charge initiale reprend les points 1 à 4 détaillés pour le patient asthmatique On réalisera systématiquement une gazométrie artérielle afin d’évaluer le taux de CO2 et l’importance de l’hypoxie pour adapter de façon adéquate l’oxygénothérapie. On restera prudent en attendant les résultats de la gazométrie avec une oxygénation aux lunette avec 2-3L/ ‘ pour maintenir une saturation aux alentours de 90% ; surtout si la patient présente des signes de confusion ou de somnolence ( ne pas aggraver une carbonarcose ) On réalise systématiquement un ECG : exclure FA , ischémie myocardique, signe d’embolie pulmonaire MEDICATION aux URGENCES : � SOLUMEDROL 125MG en bolus ; à renouveler si nécessaire � AEROSOLS DUOVENT � L’utilisation du VENTOLIN en SC ou en perfusion continue se fera uniquement en cas de bronchospasme persistant et de façon beaucoup plus prudente chez les patients atteints de bronchite chronique. En effet, ils sont parfois porteurs de pathologies cardiaques associées ( cardiopathie ischémique, FA, décompensation cardiaque) et peuvent en conséquence très mal tolérer une tachycardisation excessive engendré par l’usage du VENTOLIN iv. � si pas d’amélioration (persistance hypoxie et / ou carbonarcose (PCO2 > 70mmHg ) � utilisation de la BPAP IPAP = pression d’aide inspiratoire sur 10 -11 mmHg , PEEP = pression positive en fin d’expiration sur 5 mmHg O2 sur 2-3L

MEDICATION EN SALLE: � perfusion d’entretient avec 1L/24H + SOLUMDEROL 125mg � - aérolsols de DUOVENT 4X/J + LYSOMUCIL Retard - HBPM à dose préventive - kiné respiratoire - réalisation des hémocultures et des expectorations � Traitement antibiotique : patient sans traitement ATB antérieur : � AUGMENTIN 2GR 3x/J ou ZINACEF 1.5gr 3x/J � ROCEFINE 1gr 2X/J si allergie à la PENICILLINE patient ayant déjà pris un traitement ATB au domicile : � si prise pd moins de 2 jours � on peut continuer avec la forme IV pendant 48H � si prise pd > 1 semaine � passer à l’AVELOX 400mg 1X/J en iv � si prise d’AVELOX au domicile pd > 7J � CLAFORAN 2gr 3x/J + AMUKIN ROCEFINE 1gr 2X/J si fct° rénale ok patient récemment hospitalisé : � AVELOX 400mg 1x/J � si a déjà reçu AVELOX � CLAFORAN 2gr 3X/J ou ROCEFINE + AMUKIN 1gr si suspicion d’infection par germe atypique : � AVELOX 400mg 1x/J en iv ou BICLAR 250mg 2x/J PO � prélever les sérologies (Chlamydia psitaci / Chlamydia pneumoniea / Mycoplame )

Broncho-pneumonie : � Patient admis pour état fébrile avec ou sans toux ni expectoration associé à un syndrome inflammatoire important à la bio et image de condensation à la Radio � C’est en fonction de l’état général du patient que l’on pourra éventuellement décider de laisser rentrer le malade au domicile : - Un sujet jeune sans ATCD médical ( pas de diabète, pas d’asthme, pas d’IRC, cardiopathie ischémique, … ) - capable de prendre ses médicaments - pas de signe de déshydratation � AUGMENTIN 875 2X/J pendant 10jours � Si patient déjà traité par ZINNAT ou CLAMOXYL ou si CI � AVELOX 400mg 1X/J � Dans les autres cas, il faut hospitaliser le patient avec même traitement que dans les exacerbations chez BPCO

Epanchement pleural : � La ponction évacuatrice ne se fera aux urgences que si le patient présente une dyspnée symptomatique � Vérifier le bilan de coagulation avant de se lancer dans une ponction pleurale. � Utiliser un fin trocart vert pour le repérage et l’anesthésie locale puis on utilise un trocart gris pour la ponction sur lequel on adapte un robinet trois voies grâce auquel on installe la trousse à perfusion. � Prélever échantillon pour cytologie / bactério / culture BK / papanicolaou

Hémoptysies : Expectoration de sang pur = hémoptysie Expectoration teintée de sang = expectoration hémoptoïque � Causes : tuberculose, bronchectasie, embolie pulmonaire, néoplasie bronchique , abcès pulmonaire…. � prise en charge � perfusion d’entretien, et surveillance des paramètres hémodynamiques et de la SAT O2 � bilan sanguin complet avec D Dimère et bilan de coagulation � RX THORAX à la recherche d’une lésion néoplasique ou d’un foyer de bronchopneumonie � gazométrie artérielle � faire angioscan pulmonaire si suspicion d’embolie pulmonaire � faire scanner pulmonaire si image suspecte à la radio � prélever expectoration avec analyse bactério, BK et papanicolau � prévenir pneumologue � en cas d’hémoptysies importantes : � contact réanimateur pour envisager surveillance aux soins intensifs

PATHOLOGIES DIGESTIVES :

D+ épigastriques aiguës : Parmi les différents diagnostics, il faut envisager une pathologie vésiculaire ou pancréatique et exclure une éventuelle origine gastrique � Faire échographie abdominale pour exclure migration d’une lithiase vésiculaire et

évaluer les voies biliaires intra-hépatiques, la taille du cholédoque et l ‘aspect du pancréas.

� PATHOLOGIE VESICULAIRE & VOIES BILIAIRES

� Lithiase(s) vésiculaire(s) avec cholédoque normal, pas de syndrome inflammatoire et tests hépatiques normaux : � Colite hépatique � garder à jeun avec perfusion 2L/24H � traitement symptomatique (PERFUSALGAN ou BUSCOPAN & LITICAN snc) � contrôle de la biologie avec tests hépatiques et bilan inflammatoire le lendemain � prévenir le gastro-entérologue � Lithiase vésiculaire avec dilatation cholédoque, pas de syndrome inflam et altération des tests hépatiques : ���� migration lithiasique � garder à jeun avec perfusion + traitement symptomatique � contrôle de biologie avec tests hépatiques et bilan inflammatoire le lendemain � prévenir le gastro-entérologue afin de discuter de l’intérêt de prévoir une RCPE dans quelques jours.

� dilatation des VBIH et du cholédoque qui est épaissi avec syndrome inflam avec ou sans lithiase objectivée à l’écho : ���� angiocholite � garder à jeun avec perfusion + traitement symptomatique � contrôle de biologie avec tests hépatiques et bilan inflammatoire le lendemain � prévenir le gastro-entérologue car c’est une indication de RCPE en urgence � Vésicule tendue avec parois épaissies, pfs lithiases vésiculaires, syndrome inflammatoire et altération des tests hépatiques ���� cholécystite � garder à jeun avec perfusion + traitement symptomatique � traitement antibiotique : AUGMENTIN 2gr 3x/J ou CIPROXINE 400mg 1x/J � contrôle de biologie avec tests hépatiques et bilan inflammatoire le lendemain � prévenir gastroentérologue ou le chirurgien si MT envoit le patient à l’un dentre-eux ���� PANCREATITE : � Les 3 causes principales d’élévations des enzymes pancréatiques sont : - Pancréatite toxique ( alcool ) - Pancréatite biliaire - Tumeur du pancréas ( généralement pas de symptomatologie aiguë ) � On compétera le bilan aux urgences par :

- scanner abdominal pour évaluer l’importance des lésions pancréatiques - une échographie de la vésicule si le scan n’a pas pu confirmer la notion de migration lithiase dans le cholédoque et si le n’a aucun ATCD d’éthylisme chronique

- une radiographie de thorax ( épanchement pleural svt associé )

� La décision de transférer le patient en réanimation se fera après discussion avec le gastro-entérologue ou le réanimateur en tenant compte des éléments suivant :

- l’importance des lésions objectivées au scanner - l’importance des perturbations biologiques ( taux enzymes pancréatiques / troubles ioniques / insuffisance rénales / troubles coagulation / acidose métabolique)

- l’importance des douleurs et les paramètres hémodynamiques � Le patient hospitalisé dans le service de gastro-entérologie - Perfusion avec minimum 2L/24H - Antalgie avec association PERFUSALGAN + CONTRAMAL - Antiémétiques en continus ou à la demande - À jeun strict - Traitement de sevrage si C2H5OH avec TIAPRIDAL 3 amp / 24h VALIUM 10 -10 -10 mg TIAMINE iv

Douleurs au niveau du flanc G ou FIG avec syndrome inflammatoire à la bio : � Penser à une diverticulite � Demander scanner abdomino-pelvien +C pour confirmer le diagnostic � Garder à jeun stricte avec perfusion d’une alimentation parentérale :

� OLLICLINOMEL N4 – 550E périphérique: 1.5L/24H � AUGMENTIN 2gr 3x/J ou ANAEROMET 1gr 3x/J + CIPROXINE 400mg 1x/J si CI � Traitement symptomatique avec PERFUSALGAN & LITICAN iv � Faire hémocultures si T° > 38.5°C

Hémorragie digestive haute :

� Soit patient admis avec hématémèse sang frais et notion éthylisme � Probable rupture de varices oesophagiennes � Remplissage avec VOLUVEN et surveillance des paramètres hémodynamiques � Commencer traitement avec SOMASTOSTATINE : 1 flacon de 250 ug en iv lente puis perfusion continue de 2 flacons de 3mg en 24 heures � Contacter gastro-entérologue de garde et prévenir le réanimateur � Soit patient admis avec notion de méléna ou hématémèse de sang noirâtre : � Vérifier si notion d’épigastralgie ou prise d’AINS les jours précédents � Si pas de méléna objectivé aux urgences � faire TR pour objectiver selles mélaniques � BIOLOGIE : � Déterminer en priorité le taux d’Hb ( attention parfois faussement normal car patient hémoconcentré) � Rechercher dissociation urée / créatinine : urée élevée avec créatinine nle ou subnle ( � c’est un signe biologique indirecte d’un saignement digestif ) � Vérifier s’il n’y a pas de trouble de la coagulation

� Si l’état hémodynamique est correct avec taux d’Hb au dessus de 10 gr/dl Contacter le gastro-entérologue de garde pour organiser dans les meilleurs délais une gastroscopie et surveillance dans le service de gastro

� Si le patient est en état de choc ou avec Hb en dessous de < 9gr/d � Commander d’emblée 4 unités de concentrés globulaires � Installer au moins 2 voies périphériques de gros calibre & remplissage avec VOLUVEN � Contacter le réanimateur et le gastro-entérologue.

Rectorragies :

� Evaluer l’état hémodynamique du patient et vérifier le taux d’Hb � Faire TR pour exclure problème hémorroïdaire � Faire scanner abdomino-pelvien à la recherche d’une diverticulite ou d’une masse néoplasique ou d’une colite ischémique (y penser si augmentation des lactates à la bio et en fonction des ATCD vasculaires et de l’âge du patient) � régime sans déchets et perfusion d’entretien + arrêt des molécules pouvant

favoriser le saignement � en cas de rectorragies massives � mettre en salle de déchoquage, remplir avec VOLUVEN � contacter réanimateur de garde + prévoir commande de sang

Subocclusion :

�Sub-occlusion grêle : � douleurs d’apparition récente et relativement brutale � souvent chez patient poly-opéré avec syndrome adhérenciel � vomissement bilieux ou alimentaire � niveaux HA à la RX AAB �Sub-occlusion colique : � douleurs moins aiguës depuis plusieurs jours � ballonnement abdominal ++ avec vomissement fécaloïde � pas de niveau HA du grêle, mais dilatation colique ++ � Compléter RX AAB par scanner abdominal si possible � Garder à jeun stricte avec perfusion de 2L/24H et traitement symptomatique (PERFUSALGAN & LITICAN) � Mettre sonde gastrique en place si stase gastrique +++ ou si vomissements +++ � Prévenir le chirurgien abdominal de garde

Entérites infectieuses :

En cas de diarrhées profuses avec inappétence, vomissements ++, fièvre et asthénie importante : � ne pas hésiter à hospitaliser pour réhydrater le patient (surtout personnes âgées) � si syndrome inflammatoire ++ avec GB ++ � envisager ATB : CIPROXINE 400mg � prélever au moins 2 coprocultures avant l’instauration du traitement ATB. � faire hémocultures si T° > 38.5°C � traitement antalgique avec PERFUSAGAN iv + LITICAN snc � perfusion minimum de 2L/ 24H

Infarctus mésentérique : Douleurs abdominales mal systématisées, nausées, vomissements, AEG, parfois selles molles ou selles avec sang Y penser chez les patients âgés, ATCD de FA, d’artérites de membres inférieurs � RX d’ AAB : � peu typique chez patient avec plaintes significatives. � Scanner abdominal : � épaississement des parois du grêle, pfs bulles d’air dans parois intestinales � Biologie : syndrome inflammatoire élévation des LDH et Lactate, acidose métabolique

� perfusion d’entretien 2L/’ avec traitement antalgique et traitement symptomatique � contacter le chirurgien de garde pour lui faire part de votre suspicion et prévenir le réanimateur pour une prise en charge aux soins intensifs chirurgicaux

PATHOLOGIES NEUROLOGIQUES

Accident vasculaire cérébral : � déficit sensitivo-moteur latéralisé : lésion ischémique ? lésion hémorragique ? migraine accompagnée ? état post-critique ? � Prévoir un scanner cérébral pour tous les patients pour exclure une lésion hémorragique � pour faire le diagnostic différentiel entre la migraine et l’épilepsie on aura recours aux ATCD, à l’hétéroanamnèse, à l’EEG et à l’évolution clinique durant l’hospitalisation Attitude thérapeutique : � Perfusion avec PLASMALYTE en entretient + anti-agrégant (ASAFLOW) + HBPM (CLEXANE 40mg sc) � Ne traiter l’HTA qu’à partir de 20/10 avec CATAPRESSAN au pousse-seringue (5 amp /45cc de LP à 2cc/H) Hospitalisation: Le temps écoulé entre l’apparition des symptômes ( ou depuis le réveil du patient ) et l’admission aux urgences est un élément essentiel dans la prise en charge desAVC ischémiques car il conditionne l’attitude thérapeutique ainsi que le service vers lequel on va transférer le patient. si symptomatologie date de - 24H � avec accord neurologue on hospitalise dans l’unité de Stroke – Unit ( 1er médecine : cardiologie ) si symptomatologie date de + de 24H � hospitalisation dans un service de médecine en fonction de l’âge du patient et de ses ATCD � prévoir complément d’exploration avec : EEG, holter FC; échocardiographie si symptomatologie date de – de 3H � contacter neurologue pour envisager fibrinolyse

� à condition d’avoir scanner et doppler vx cou endéans ce laps de temps � rechercehr les CI à la thrombolyse : ( ulcus gastrique en traitement / troubles coagulation chirurgie récente / AAA ) � contacter le réanimateur pour prise en charge aux soins intensifs

Hémorragie cérébrale chez patient conscient avec GLASGOW conservé : � Installer le patient en salle de réa et suivre attentivement le score de Glasgow � réaliser examen neurolique complet et noter l’apparition des déficits latéralisés � monitoring de PA / FC / SATO2 ; installer une bonne voie veineuse et oxygénation � prévenir le réanimateur du CHRH pour vous aider à compléter le prise en charge ( mise en place d’une voie artérielle pour monitoriser la PA … ) � contacter neurochirurgien de garde CHU ou CHR Citadelle pour envisager le transfert médicalisé � traitement anti-hypertenseur pour maintenir une PA aux alentours de 13 -14/8 � RYDENE iv : 10 amp de 5cc au pousse seringue à 5cc/H puis augmenter snc � CATAPRESSAN iv : 5 amp ds 45cc LP à 2cc/H puis augmenter snc TRAITEMENT SPECIFIQUE de HEMORRAGIE MENINGEE : � couverture d’anti-épileptique � DEPAKINE iv 15 mg / kg en 5 minutes puis 1mg Kg / minutes en 24 H � pour empêcher les spasmes vasculaires secondaires � NIMOTOP iv � ( flacon de 10mg dans 50cc avec perfusion de 5cc / heures )

Méningite : � Y penser devant tout patient présentant des céphalées occipitales avec nucalgies, nausées, photophobie, fièvre, AEG, somnolence … � Prélever une biologie complète avec hémoculture, frottis de gorge et de nez � Prévoir scanner cérébral en urgences avant de prévoir une PL (attendre bilan de coagulation avant de ponctionner sauf si état général très dégradé ) � Pour la réalisation de la PL � voir explications dans chapitre sur les céphalées � en plus de l’examen direct, demander sur le LRC les antigènes pneumocoque / méningocoque / Héamophilus � prévenir le neurologue des résultats de la PL : � si méningite virale � hospitalisé avec perfusion abondante et traitement antidouleurs adéquats � si méningite bactérienne � soins intensifs et ATB : ROCEPHINE 1 gr 4X/J

Paralysie faciale afrigorée : - atteinte motrice des muscles de la face ( les muscles du front sont aussi atteints) - pas de trouble sensitif associé - signe de Bell présent : incapacité de fermer les paupières du côté atteint � Rechercher à l’anamnèse une notion de surinfection virale les jours précédents � Faire scanner cérébral + biologie avec sérologie pour BORELIOSE & HERPES � Si possible avoir avis ORL pour exclure infection herpétique au niveau oreille � Contacter le neurologue de garde pour demander un avis ���� attitude thérapeutique : � classiquement traitement à base de MEDROL à doses rapidement dégressive � OCCUGEL pour lubrifier la cornée � protection oculaire avec lunette de protection.

Crise d’épilepsie : � Suspicion de crise sans témoin direct : � dosage lactate � si fortement augmenté c’est un élément en faveur d’une crise comitiale généralisée � si crise comitiale inaugurale : � prévoir scanner cérébral +C/-C pour exclure processus hémorragique ou tumoral � durant les heures ouvrables � demander EEG en urgence � hospitaliser au nom d’un neurologue sans traitement de fond pour une première crise � perfusion d’entretien avec PLASMALYTE et prévoir VALIUM 1 amp iv si récidive � si patient épileptique connu : � demander l’EEG pendant les heures ouvrables � demander au laboratoire le taux sérique du médicament anti-épileptique pour les molécules dosables ( ACIDE VALPROIQUE / DIPHANTOINE / CARBAMAZEPINE / PHENOBARBITAL) � patient à hospitaliser de toute façon avec avis neurologique pour ce qui est du choix thérapeutique (recharger en iv avec la molécule prise par le patient versus ajout d’un autre médicament ) � en cas de mal épileptique : � prévenir réanimateur � essayer VALIUM 1 amp iv rapide à renouveler 1X snc � si échec � DEPAKINE : 15mg / kg en 5 minutes ( flacon de 40 mg ) � si échec � TEMESTA : 0.05 mg / kg ( 1 amp = 1cc = 4mg pour 80 kg) � si échec � DIPHANTOINE : 15 mg / kg ( 1 flacon de 250mg ds 5 ml )

� max 1gr par 24 heures & toujours dilué 250mg dans 250cc LP uniquement � débit de perfusion : max 25 mg / minute � 1 gr en + /- 1 heures � avec surveillance du monitorage cardiaque � pas d’autre produit perfusé en même temps � il faut une voie veineuse

périphérique spécifique

Céphalées : En cas de céphalées inaugurales d’apparition brutale � il faut toujours réaliser un scanner cérébral pour exclure processus hémorragique même chez le sujet jeune Attitude thérapeutique : � Traitement antalgique en commençant par PERFUSALGAN 1gr iv puis TARADYL 3 AMP dans 50ccLP � Rajouter CONTRAMAL 1 amp + LITICAN 1 amp dans 50cc LP si nécessaire � Si pas de diminution des douleurs � contacter neurologue de garde afin d’envisager une ponction lombaire exploratrice Réalisation de la PL : si c’est un anesthésiste qui est de garde en réanimation, on peut le contacter si c’est un cardiologue de garde en réa on peut lui demander s’il fait les PL � si l’anesthésiste de garde est sur place pour une intervention on peut lui demander sinon � on fait revenir le neurologue � même si la PL est négative : on garde le patient hospitalisé pour repos strict au lit pendant 12 heures afin d’éviter les céphalées post PL

PATHOLOGIE CARDIAQUES :

Syndrome coronarien aigu : SYMPTOMATOLOGIE : - douleurs rétro sternales en barre en étau - sensation d’oppression thoracique - douleurs rétro sternales basses voir épigastriques - douleurs thoraciques gauches non modifiées par l’inspiration ou la toux - irradiation de la douleur au niveau du cou, des mâchoires ou des membres supérieurs - sudations et nausées toujours avoir en tête que : � le patient qui arrive asymptomatique avec un ECG normal mais une symptomatologie très suspecte doit être considéré comme porteur d’une cardiopathie ischémique jusqu’à preuve du contraire � les diabétiques présentent souvent une symptomatologie bâtarde et il faut être prudent avec ce type de patient. � tout patient se présentant avec une douleur thoracique quel qu’elle soit aura droit à un ECG 12 dérivations et une biologie avec dosage des CPK, CPKmb, TROPONINE PRISE EN CHARGE SYSTEMATIQUE : � installation dans le box de déchoquage � oxygénation avec lunette même si saturation d’O2 normale � anxiolytique : TEMESTA 2.5 po & LITICAN iv d’emblé � antalgiques : CORVATON 1-3 cc en fonction de la PA SUFENTA 1 cc snc � traitement anti-agrégant : � ASPEGIC 500 mg ivd � PLAVIX 75 mg 4c po � CLEXANE 40 MG ivd

DEFINITION : Infarctus STEMI : infarctus avec sus décalage segm ent ST ( onde de Pardee ) � CORONAROGRAPHIE en urgence pour revascularisation avec angioplastie Infarctus non STEMI : sous décalage segment ST ou onde T négative ) infarctus sous endo ou sous épicardique � HBPM double dose + antagoniste GII/B3A � CORONAROGRAPHIE dans le 24 – 72 heures sauf si récidive de douleur instabilité hémodynamique Angor instable : ECG se normalise avec la dispari tion des douleurs � si TROPONINE (-) et score TIMI 2 est bas (score de gravité ) � HBPM � service de cardiologie avec télémétrie � si TROPONINE (+) ou score TIMI 2 élevé � envisager transfert aux soins intensifs Douleurs thoraciques atypiques chez patient avec fa cteurs de risque ++:

� ECG 12 dérivations + enzymes cardiaques + DDIMERE + PH artériel snc � Rx de thorax si possible F/P � garder minimum 4 heures pour contrôle ECG & enzymes. � En cas de doute :

Montrer l’ECG au réanimateur de garde hospitaliser pour surveillance avec contrôle enzymes cardiaques H +8 et H +12 ou garder aux urgences jusqu’au lendemain pour avis cardio et éventuel test d’effort En cas de doute sur un ECG � ne pas attendre les TROPONINES � montrer l’ ECG au réanimateur

Fibrillation auriculaire : � demander si le patient ressentait des palpitations et depuis combien de temps - si moins de 48h on peut tenter de le resinusaliser

- soit depuis plus de 48h � pas de resinusalisation (risque d’embolisation à partir d’un thrombus endocavitaire)

� demander dans bio : CPK/CPKmb/TROPONINE/ DDIMERE / tests thyroïdiens � anti-coagulation avec HBPM à dose thérapeutique + oxygénation si FC au dessus de 120/’ � ralentir avec DIGOXINE 1 amp � si échec � SOTALEX 1 amp / 50 cc LP en 15 minutes � contacter réanimateur

Tachycardie supra-ventriculaire paroxystique :

� Soit TSV connue par le patient qui cède habituellement avec ISOPTINE. � ECG 12 dérivation et monitoring � on commence par essayer le massage sino-carotidien � si pas de prise de B bloquant � 1 amp ISOPTINE iv (si doute � réanimateur) � si prise de B bloquant � ADENOCROT bolus �Soit TSV inaugurale : � ECG 12 dérivation et monitoring � on commence par essayer le massage sino-carotidien � ADENOCORD 1 amp en bolus ( pause de plusieurs secondes, puis retour en RSR ) à renouveler après 30 minutes si snc � si échec � contacter réanimateur ou cardiologue

Suspicion d’embolie pulmonaire : Toujours y penser, c’est le diagnostique le plus difficile à poser car la symptomatologie peut prendre des formes très différentes : dyspnée, D+ thoraciques très variées, lipothymie, syncope, hémoptysies… � dosage des DDIMERES est surtout intéressant si il est négatif, car ce marqueur n’est pas très spécifique & peut être augmenté pour de multiples raisons. Cependant des DDIMRES élevés en l’absence de syndrome inflammatoire & sans notion de chute ou de coup chez le patient est un élément dont il faut tenir compte. � toujours réaliser une gazométrie artériel à la recherche du signe classique d’hypoxie avec hypocapnie. � ECG 12 dérivation à la recherche de l’aspect de S1/Q3 (onde S traînante en D1 avec onde Q en D3) ou encore des ondes T (-) dans les dérivations précordiales � l’examen de choix en urgence si il n’y pas de CI (allergie Iode / IR / FEVG < 40%) est l’angioscan- thoracique, sinon on réalise une scintigraphie pulmonaire V/P. � Si l’embolie est confirmée, il faut essayer d’avoir un écho doppler veineux des MI pour voir si le patient risque encore d’envoyer d’autres emboles. � en cas de suspicion ou d’embolie confirmée instaurer traitement anticoagulant par HBPM � rappel du réanimateur pour déterminer où hospitaliser le patient.

Dissection aortique : Chez un patient qui présente des douleurs RST irradiant au niveau inter-scapulaire, ou des douleurs dorsales migrantes, ou un patient qui présente une asymétrie de PA, il faut penser à ce diagnostic. � si l’ ECG est strictement normal avec une biologie sans particularité avec un élargissement du médiastin à la Rx Thorax. � l’angioscan-thoracique permet de visualiser la double lumière au niveau de l’aorte thoracique et de savoir jusqu’où descend la dissection vers l’aorte abdominale. � l’ETO permet de voir l’orifice initiale de la dissection et de préciser si les ostia coronaires sont atteints ainsi que l’état de la valve aortique. � Monitoring et maintenir le PA aux alentours de 9/6 avec CATAPRESSAN ou RYDENE iv + O2 au masque à 15L/’ � prévenir réanimateur pour la prise en charge et transfert médicalisé dans service de chirurgie cardiovasculaire du CHU ou du CHR de la Citadelle

Œdème pulmonaire aigu : Dyspnée d’apparition aigue, souvent dans un contexte d’acoup hypertensif Patient polypnéique, sudation ++, râle de stase ++ ou sibilances disséminées (asthme cardiaque) � Oxygéner avec masque à réservoir à 15L d’O2/’ � si HTA � CORVATON 2-3cc/H + bolus snc + LASIX 1amp iv � faire THORAX au lit et ECG 12 dérivations pour exclure FA ou infarctus aigu � si patiente anxieux ++ � MORPHINE base 1-2cc iv � si patient en état de choc � commencer DOBU + DOPA à 5ug / kg / minute � si pas d’amélioration � envisager installation BEPAP .

PATHOLOGIE ONCOLOGIQUES:

Patients en cours de chimiothérapie � toujours contacter leur oncologue en journée ou celui de garde Les patients en neutropénie fébrile ���� urgences oncologiques !!! Patient sous chimiothérapie avec fièvre, altération de l’état gnéral � BIOLOGIE complète + frottis de gorge � hémocultures 1 en périphérie et 1 dans le PAC (culture bactériologique + mycologique ) � RUSUCU + coproculture si diarrhée � Radiographie de thorax � contacter sans attendre l'oncologue pour entamer rapidement traitement antibiotique

Crise de malaria : A suspecter en cas d’état grippal (arthralgies + myalgies) + fièvres récurrentes + pf douleurs abdominales chez des patients qui ont séjourné dans un pays à risque (afrique/ asie …) Plasmodium vivax et falciparum grande majorité des cas de malaria Plasmodium malariae est moins communs Plasmodium ovale est très rare. � prélever biologie complète + hémocultures + goutte épaisse � faire ECG + Rx thorax � facteurs de gravité : P falciparum / > 2% des Gr parasités / anémie sévère / IRA état de choc / troubles de la conscience / convulsions / OAP

� traitement d’une souche chlorquino-sensible (P malariea / vivax / ovalea ) - NIVAQUINE (po) 600mg puis 6H après 300mg ; puis 300mg /J les jours suivants - CLOROQUINE (iv) 10 mg / Kg puis 5mg / kg 12, 24 & 34 heures après. � traitement d’une souche chloroquino-résistante ( certains plasmodium falciparum)

- SULFATE de QUININE 500mg / 8H pendant 7 J + VIBRATAB 100mg 2X/J - Ou MALARONE 4 comprimés 1X/J pendant 3J (aussi pour femmes enceintes)

- QUININE DIHYDROCHLORIDE (iv) 20mg/kg en 4H puis 10mg/kg / 8H avec DALACIN 10mg/kg / 8 H

Complications de l’Hémophilie :

hémophilie A (déficit en facteur VIII, 85% des cas) � TT : RECOMBINASE 1000UI / flacon hémophilie B (déficit en facteur IX ; 15% des cas) � TT : PPSB 500 UI / flacon

� dosage des facteurs de coagulation compris entre : 50 - 100% � aucun signe clinique particulier 25 - 50% � risque hémorragique pour des traumatismes graves 5 - 25% � risque hémorragique en post-op ou pour des traumatismes légers 1 - 5% � risque hémorragique grave en cas de traumatisme bénin ou saignements spontanés

� demander le type d’hémophilie du patient et son taux habituel de facteur VIII ou IX

� déterminer l’importance du saignement :

dangereux : traumatisme crânien, rachidien ou saignement intra-abdominal hématome musculaire profond (quadriceps, psoas) hématome planche de la bouche, orbites, du cou… � augmenter taux du facteur à 80-100% des normes avan t tout bilan RX

à risque : hémarthrose du genou ou de la hanche hématome mollet ou avant-bras � augmenter taux du facteur à 30-60% des normes bénin : écchymoses � mettre de la glace égratignure � compression avec pansement désinfecté épistaxis � tamponnement, EXACYL � si saignement persiste ���� augmenter taux du facteur à 30-40% normes � ne jamais prescrire d’AINS , ne jamais faire d’IM (vaccination tétanos se fait en sc)

� en cas de doute � prévenir l’oncologue de garde !!!! � pour calculer la dose de facteur à perfuser :

facteur VIII= RECOMBINASE (1000 UI / flacon ) : poids X augmentation en % X 0.5 facteur IX = PPSB ( 500 UI / flacon ) : poids X augmentation en %

TROUBLES METABOLIQUES & IONIQUES :

Hyperglycémie : Chez diabétique le déficit en insuline empêche l’utilisation des glucides par les cellules et favorise l’utilisation des acides gras comme substrat énergétique avec création d’acide lactique et apparition d’une acidose qui accompagne les hyperglycémie sévère. Chez certains patient l’hyper-osmolarité due à l’hyperglycémie entraîne un œdème au niveau cérébral engendrant un coma hyper-osmolaire. � Chez patient avec glycémie > 2.5gr/dl : � faire biologie complète avec dosage des lactates + PH veineux

� rechercher foyer infectieux ( Rx THORAX / RUSU) qui déstabilise un diabète auparavant bien équilibré

� corriger la glycémie avec ACTRAPID en sc selon le schéma correcteur en vigueur � Chez patient avec glycémie > 5gr/dl : � hydratation abondante : 1L LP en 1H puis 1L LP en 2H puis 1L/6H selon la fonction rénale & la fonction cardiaque du patient.

� faire PH et corriger l’acidose avec BICARD (excès de base X poids / 6) si le PH < 7.3

� ACTRAPID 10 U en iv puis 50 U / 50cc LP (pas d’albumine) à 10cc/H = 10u / H � rajouter KCl dans perfusion si K+ nl ou bas au départ : 40meq/2H dans 1L LP. � contrôle glycémie toutes les heures avec taux de K+

� si glycémie redescend < 2.5 gr/dl � reprendre schéma d’ACTRAPID sc.

Hyponatrémie :

� si hypoNa+ sévère � troubles de la conscience voir coma

� pas de correction trop rapide sinon il y a un risque de myélolyse centropontique avec séquelles neurologiques irréversibles � dans les cas d’hyponatriémie sévère à priori inexpliquée � faire bio avec osmolalité � prélever urines et doser l’osmolarité urinaire & concentration urinaire en Na+

� arrêter les molécules entraînant une perte urinaire de Na+ (ALDACTONE, IEC …)

� si patient en hypervolémie � perfusion petite quantité de soluté hypertonique + LASIX

� si patient en euvolémie � perfusion lente de LP en 24 heures

Hyperkaliémie :

� le plus souvent liée à IR ou d’origine médicamenteuse (association IEC + ALDACTONE) � risque de troubles du rythme malins : torsade de pointe sur QT long, asystolie

� ECG : élargissement des QRS, QT long , bradycardie jonctionelle

���� si le taux de K+ est situé entre 5.6-5.9 meq/L : � arrêt des médicaments potentiellement hyperkaliémiant � perfusion de solution de GLUCOSE 5% (seul soluté qui ne contient par de KCL) � KAYEXALATE (PO ou en IR) : 1 dose aux urgences que l’on poursuit à raison de 2X/J � LASIX : 1 amp iv : � contrôle de K+ après 4 – 6 heures

���� si le taux de K+ > 6 meq/L : � si pas d’élévation de la créatinine associé et pas de prise de molécules pouvant augmenter le taux de K+ sanguin � prélever un nouveau tube et contrôler au labo � monitoring + ECG 12 dérivations � prévenir réanimateur pour transfert aux soins intensifs THERAPEUTIQUE : corriger l’acidose associée � BICARD en IV nbr de meq = (excès de base X poids / 6)

� perfusion de GLUCOSE 30% + 15 U d’ACTRAPID en 30 minutes action en quelques minutes pendant 3-4 heures action via le transport actif transmembranaire du K+ en même temps que le glucose par l’intermédiaire de laction hormonale de l’insuline ; ce qui entraîne un transfert du K+ sérique vers le compartiment intracellulaire � KAYEXALATE 1-2 mesures PO ou IR ( agit en qq heures) � CALCIUM : 1 amp en 5 minutes dans 50cc LP antagoniste immédiat de l’effet arythmogène de l’hyperK+ pendant +/- 30’

Hypokaliémie : ( NB : 3 gr de KCL = 40 meq )

Le plus souvent asymptomatique, mais peut entraîner des troubles du rythme surtout chez les patients qui sont porteur d’une cardiopathie ou lorsqu’elle est associée à la prise de DIGOXINE. � Si le taux de K+ est compris entre 3.1 – 3.4 meq/L : � traitement oral : K+ DURETTE 1 – 3X/J � Si le taux de K+ est compris entre 3 –2.6 meq/L : � perfusion de PLASMALYTE + KCL (max 60 meq/ 24H en périph avec cathéter vert) � Si le taux de K+ est inférieur à 2.5 meq/L : � si perfusion plus rapide ( max de 30meq / heure ) avec pousse seringue à l’aide d’un

cathéter central!!!

Troubles de l’équilibre Acide - Base: VALEURS NORMALES : PH : 7.35 – 7.45 PCO2 : 35 – 45 mmHg PO2 : 60 – 98 mmHg SAT O2 : 90 – 100 % Bicarbonate standard ( HCO3- ) : 23 –25 mmol / L Excès de base ( BE ) : - 2 à + 2 ACIDOSE RESPIRATOIRE : ( carbonarcose ) PH < 7.35 PCO2 : élevée : > 45 mmHg HCO3- et BE diminué pour tenté de ramener le PH à la normale PO2 : le plus souvent diminuée ; pf nle � BEPAP ou ventilation mécanique ACIDOSE METABOLIQUE : ( acidocétose diabétique ; acidose sur état septiqu e ou ischémique ) PH > 7.35 PCO2 : diminué car l’hyperventilation vise à rétablir le PH HCO3- et BE : diminué car utilisé comme tampon avec notamment l’acide lactique dont le taux élevé est responsable de l’acidose PO2 : normale ou diminuée

� stabilisation de l’état hémodynamique si nécessaire � correction des troubles métaboliques responsables ( acidocétose, acidose lactique ) � correction avec apport de Bicarbonate de Na+ quantité à perfuser : mmol de NaHCO3- : poids X déficit en EB /