Prévention II de l’athérothrombose application en Evidence Based Medicine
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Prévention II de l’athérothrombose Prévention II de l’athérothrombose application en application en
Evidence Based MedicineEvidence Based Medicine
Bruno TRIBOUT
Médecine Vasculaire
CHU Amiens
Version du 4/12/03
Prévention des évènements Prévention des évènements cardiovasculaires ischémiquescardiovasculaires ischémiques
“Haut-Risque” et prévention secondaire“Haut-Risque” et prévention secondaire
Prévention des évènements Prévention des évènements cardiovasculaires ischémiques cardiovasculaires ischémiques
“Haut-Risque” et prévention secondaire“Haut-Risque” et prévention secondaireAthérosclérose : maladie chronique impliquant territoires vasculaires
coronaire, carotidien, aorto-fémoral
Prévention secondaire : évolution du concept
1) post-infarctus du myocarde
2) atteinte objective coronaire, cérébro-vasculaire ou périphérique
3) haut risque de maladie coronaire
multiples facteurs de risque cardiovasculaires
risque absolu d’événement cardiovasculaire à 10 ans : > 20%
diabète surtout si F de Risque additionnel
Risque cardiovasculaire maximum : pronostic égal ou inf au post-infarctus Genest J, Pedersen TR Circulation 2003;107:2059-2065
Gorelick PB Stroke 2002;33:862-875
Facteurs prédictifs de mortalité Facteurs prédictifs de mortalité lors ischémie critique chroniquelors ischémie critique chronique
Cohorte prospective ICAI ItalieCohorte prospective ICAI Italie
suivi 1 an : 298 décès / 1560 patients suivi 1 an : 298 décès / 1560 patients mortalité 1 an : 19,1 %mortalité 1 an : 19,1 %
facteurs prédictifs mortalité ajustés à l’âgefacteurs prédictifs mortalité ajustés à l’âge RRRRATCD IDM, AVCATCD IDM, AVC 1,81,8
DiabèteDiabète 1,31,3
ATCD revascularisationATCD revascularisation 0,60,6
Pression cheville indétectablePression cheville indétectable 1,51,5
Obstruction sous-inguinaleObstruction sous-inguinale 0,70,7
Revascularisation impraticableRevascularisation impraticable 1,91,9
Bertelè V Bertelè V Eur J Vasc Endovasc SurgEur J Vasc Endovasc Surg 1999;18:401-410 1999;18:401-410
Evaluation du bénéfice Evaluation du bénéfice d’un traitementd’un traitement
Evidence Based MedicineEvidence Based Medicine
Evaluation du bénéfice d’un traitement (1)Evaluation du bénéfice d’un traitement (1)
Veterans Administration cooperation study on hypertension 1972
association [HCTZ, réserpine, hydralazine] versus placebo
201 ; âge < 50 ans ; PA diastolique : 90 – 114 mmHg ; 3 ans
avec ou sans atteinte organes cibles à l’inclusion
évènements : mort subite, AVC, IDM,
I Cardiaque, HTA accélérée, dissection Ao
in Laupacis A N Engl J Med 1988;318:1728-1733
Evaluation du bénéfice d’un traitement (2)Evaluation du bénéfice d’un traitement (2)
Veterans Administration cooperation study on hypertension 1972
organes cibles incidence évènements RRR RRA NPT
inclusion traitement placebo
atteints 8,5% 22,2% 62% 13,7% 7
non atteints 4,0% 9,8% 59% 5,8% 17
RRR : réduction risque relatif : placebo - traitement / placebo
RRA : réduction du risque absolu : placebo - traitement
NPT : nombre patients à traiter pendant 3 ans pour éviter un événement
1 / RRA
in Laupacis A N Engl J Med 1988;318:1728-1733
Evaluation du bénéfice d’un traitement (3)Evaluation du bénéfice d’un traitement (3)
Risque basal Réduction RR Réduction RA Nb Patients à Traiter
90 % 10 % 9 % 11
30 % 30 % 9 % 11
(groupe placebo ou contrôle)
Laupacis A N Engl J Med 1988;318:1728-1733
Polychimiothérapie athérothrombosePolychimiothérapie athérothrombose
-bloquants
Patients à très haut risque CVx : Bisoprolol (1)Patients à très haut risque CVx : Bisoprolol (1)Inclusion : chirurgie vasculaire majeure aorto-iliaque
Facteur de risque âge > 70 ansdiabète traitéangor, ATCD IDMIC, dyspnée effortarythmie ventriculaire
etet Echocardiographie-dobutamine de stress positive
Exclusion : a étendue motilité, atteinte proximale G ou tritronculaire
asthme
déjà sous -bloquant
Protocole : Bisoprolol (1-bloquant sélectif) débuté au moins 7j pré-op
5mg/j (7 j) maximum 10 mg/j (21 j) : 50 < Fc < 60/mn
versus contrôle ouvert
Suivi : 30 j post-op30 j post-op Poldermans D N Engl J Med 1999;341:1789-1794
Patients à très haut risque CVx : Bisoprolol (2)Patients à très haut risque CVx : Bisoprolol (2)Bisoprolol (n=59) Contrôle (n=53)
Fc pré-op 70/mn 80/mnFc J1 à J7 70/mn 85/mn
Péri-opératoire : 30 jdécès cause cardiaque 2 3,4 % 9 17 %IDM non fatal 0 9 17 %
décès cardiaque ou IDM 2 3,4 %3,4 % p= 0,001 18 34 %34 %RRA= 30,6 % RRA= 30,6 % [16,7 - 44,2 %][16,7 - 44,2 %]
Suivi 22 mois NPT 30 j = 3NPT 30 j = 3 [2 - 6][2 - 6]décès cause cardiaque 8 13,6 % 18 34,0 %IDM non fatal 1 1,7 % 14 26,4 %
décès cardiaque ou IDM 9 15,3 %15,3 % p= 0,001 32 60,4 %60,4 %
Aspirine : 37 à 43 % ; Ca-bloqueurs : 40 à 42 % ; IEC : 41 à 48 %Aspirine : 37 à 43 % ; Ca-bloqueurs : 40 à 42 % ; IEC : 41 à 48 %
Poldermans D N Engl J Med 1999;341:1789-1794 Poldermans D Eur Heart J 2001;22:1353-1358
Facteurs de risque de complications cardiaques Facteurs de risque de complications cardiaques périopératoires lors chirurgie non cardiaque:périopératoires lors chirurgie non cardiaque:
Indication Indication -bloquant périopératoire-bloquant périopératoireOROR
Angor ; ATCD IDMAngor ; ATCD IDM 2,42,4
IC congestiveIC congestive 1,91,9
Chirurgie vasculaireChirurgie vasculaire 2,82,8intrapéritonéale, intrathoracique, sus-inguinaleintrapéritonéale, intrathoracique, sus-inguinale
DiabèteDiabète (si insulino-requérant)(si insulino-requérant) 3,03,0
I RénaleI Rénale (si diabète et/ou HTA) (si diabète et/ou HTA) 3,03,0
Statut fonctionnel Statut fonctionnel (si lié I coronaire ou IC) (si lié I coronaire ou IC) 1,81,8
marche < 4 pâtés de maisonsmarche < 4 pâtés de maisonsmontée < 2 escaliersmontée < 2 escaliers
Au moins 1 F de R : Au moins 1 F de R : -bloquant périopératoire-bloquant périopératoireHTA non contrôlée : HTA non contrôlée : -bloquant périopératoire-bloquant périopératoire
FleisherLA, Eagle KA FleisherLA, Eagle KA N Engl J MedN Engl J Med 2001;345:1677-1682 2001;345:1677-1682
-bloquants et AOMI-bloquants et AOMI
Méta-analyse 11 essais : claudication intermittenteMéta-analyse 11 essais : claudication intermittente
altération capacité de marchealtération capacité de marche
aggravation des symptômes de claudicationaggravation des symptômes de claudication NSNS B B versusversus contrôle contrôle
réduction temps d’endurance à exerciceréduction temps d’endurance à exercice sélectifs et non-sélectifssélectifs et non-sélectifs
réduction débit sanguin du molletréduction débit sanguin du mollet
Radack K Radack K Arch Intern MedArch Intern Med 1991;151:1769-1776 1991;151:1769-1776
Microcirculation cutanéeMicrocirculation cutanée (capillaroscopie, TcPO2, laser Doppler) (capillaroscopie, TcPO2, laser Doppler)
sevrage sevrage B cardiosélectif (essai en crossover)B cardiosélectif (essai en crossover)
chez patients avec claudication (n= 14) ou douleurs de repos (n= 5)chez patients avec claudication (n= 14) ou douleurs de repos (n= 5)
microcirculation :microcirculation : NSNS
symptomes : symptomes : NSNS
Ubbink DT Ubbink DT J Vasc SurgJ Vasc Surg 2003;38:535-540 2003;38:535-540
Polychimiothérapie athérothrombosePolychimiothérapie athérothrombose
IEC
Patients haut risque CVx : essai HOPE (1)Patients haut risque CVx : essai HOPE (1)Inclusion : Age 55 ans
ATCD atteinte coronaire, AVC, AOMI
ou Diabète et au moins 1 F de R : HTA, Chol , HDL-chol, tabac, microalbuminurie
Exclusion : IC, FE < 40 %, Ttt IEC, HTA non contrôlée,
néphropathie patente, AVC ou IDM récent (< 1 mois)
sous 2,5 mg/j créatininémie > 200 µmol/l ou kaliémie > 5,5 mmol/l
Protocole
Ramipril dose croissante : 2,5 mg/j (7 j) 5 mg/j (21 j) 10 mg/j
versus placebo
réduction PAS/PAD sous ramipril : 3 / 3 mmHg
Suivi : 99,9 % des patients ; suivi moyen 4,5 ans
HOPE N Engl J Med 2000;342:145-153HOPE and diabetes Lancet 2000;355:253-259
Patients haut risque CVx : essai HOPE (2)Patients haut risque CVx : essai HOPE (2)Patients : Europe, Amérique du Nord, Amérique du Sud
âge : 66 ±7 ans
femmes : 27 %
Coronariens : 80 %
AVC : 11 % n= 1013
AOMI : 43 %
Diabète : 38 %
Traitements à la randomisation
antiplaquettaires : 76 %
calcium-bloqueurs : 47 %
Béta-bloquants : 39,5 % mais coronariens : 80 %
hypolipémiants : 28 % mais hypercholestérolémie : 66 %
diurétiques : 15 %
HOPE N Engl J Med 2000;342:145-153
Patients haut risque CVx : essai HOPE (3)Patients haut risque CVx : essai HOPE (3)RamiprilRamipril 10 mg/j(n= 4645) 10 mg/j(n= 4645) PlaceboPlacebo (n=4652) (n=4652)
IDM, AVC, décès cardio-vascIDM, AVC, décès cardio-vasc 651651 14,0 %14,0 % 826826 17,8 %17,8 %
RRA = 3,7 % [2,3 - 5,2%]RRA = 3,7 % [2,3 - 5,2%]NPT 4,5 ans = 27 [19 - 44]NPT 4,5 ans = 27 [19 - 44]
IDMIDM 9,9 %9,9 % 12,3 %12,3 %
AVCAVC 3,4 %3,4 % RRR= 32 %RRR= 32 % 4,9 %4,9 %
mortalité cardio-vascmortalité cardio-vasc 6,1 %6,1 % 8,1 %8,1 %
mortalité globalemortalité globale 10,4 %10,4 % 12,2 %12,2 %
insuffisance cardiaqueinsuffisance cardiaque 9 %9 % 11,5 %11,5 %
arrêt cardiaquearrêt cardiaque 0,8 %0,8 % 1,3 %1,3 %
revascularisationsrevascularisations 16 %16 % 18,3 %18,3 %
nouveaux cas de diabètenouveaux cas de diabète 3,6 %3,6 % 5,4 %5,4 %
complications diabètecomplications diabète (rein, rétine)(rein, rétine) 6,4 %6,4 % 7,6 %7,6 %
HOPEHOPE N Engl J Med N Engl J Med 2000;342:145-153 2000;342:145-153
Patients haut risque CVx : essai HOPE (4)Patients haut risque CVx : essai HOPE (4)RamiprilRamipril 10 mg/j(n= 4645) 10 mg/j(n= 4645) PlaceboPlacebo (n=4652) (n=4652)
IDM, AVC, décès cardio-vascIDM, AVC, décès cardio-vasc 651651 14,0 %14,0 % 826826 17,8 %17,8 %
RRA = 3,7 % [2,3 - 5,2%]RRA = 3,7 % [2,3 - 5,2%]NPT 4,5 ans = 27 [19 - 44]NPT 4,5 ans = 27 [19 - 44]RRR = 22 %RRR = 22 %
Réduction PA (syst/diast)Réduction PA (syst/diast) 3 / 3 3 / 3 mmHgmmHg 3 / 1 3 / 1 mmHgmmHg 0 / 2 0 / 2 mmHgmmHg
Traitements à l’inclusion et critère compositeTraitements à l’inclusion et critère compositeAspirine ou antiplaquettairesAspirine ou antiplaquettaires RRR = 15 %RRR = 15 %
-bloquants-bloquants RRR = 23 %RRR = 23 %
hypolipémiantshypolipémiants RRR = 25 %RRR = 25 %
diurétiquesdiurétiques RRR = 25 %RRR = 25 %
Ca bloqueursCa bloqueurs RRR = 16 %RRR = 16 %
HOPEHOPE N Engl J Med N Engl J Med 2000;342:145-153 2000;342:145-153 Yusuf S N Engl J Med 2000;343:64-66
Sleight P Lancet 2001;358:2130-2131
Patients haut risque CVx : essai HOPE (5)Patients haut risque CVx : essai HOPE (5)RRR= 22%Bénéfice indépendant des traitements à l’inclusion
antiplaquettaires, -bloquants, hypolipémiants, anti-hypertenseurs
antidiabétiques
Bénéfice indépendant effet anti-hypertenseur
Traiter1000 sujets à haut risque cardio-vasculaire pendant 4,5 ans
Permet de prévenir150 évènements chez 70 patients
HOPEHOPE N Engl J Med N Engl J Med 2000;342:145-153 2000;342:145-153
HOPE and diabetes Lancet 2000;355:253-259
Yusuf S N Engl J Med 2000;343:64-66
Sleight P Lancet 2001;358:2130-2131
Polychimiothérapie athérothrombosePolychimiothérapie athérothrombose
Anti-Hypertenseurs
JNC 7 Committee High Blood Pressure : mai 2003JNC 7 Committee High Blood Pressure : mai 2003PA systolique > 140 mmHg après 50 ans :
meilleur prédicteur de risque cardiovasculaire que PA diastolique
Risque cardiovasculaire : débute à PA= 115 / 75 mmHg
double à chaque incrément PA systolique = +20 mmHg
PA diastolique = +10 mmHg
Classification HTA : Normal < 120 et < 80 mmHg
PréHTA 120-139 ou 80-89 mmHg
Monothérapie HTA stade 1 140-149 ou 90-99 mmHg
Bithérapie HTA Stade 2 160 ou 100 mmHg
Thiazide seul ou association
Objectif Thérapeutique < 140 / < 90 mmHg
< 130 / < 80 mmHg si Diabète, Néphropathie
Anti-HTA et AOMI : toute classe d’antihypertenseur
Hypertension et ischémie critique chroniqueHypertension et ischémie critique chronique
TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC)TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC)
maintien de PA adéquate maintien de PA adéquate perfusion du membre perfusion du membre [S195][S195]
éviter traitement anti-HTA agressif éviter traitement anti-HTA agressif
sauf si ischémie coronaire active ou IC congestivesauf si ischémie coronaire active ou IC congestive
risque de :risque de : majoration douleurs de repos majoration douleurs de repos
ou cicatrisation retardée des ulcèresou cicatrisation retardée des ulcères
J Vasc SurgJ Vasc Surg 2000;31:S1-S289 2000;31:S1-S289
Second European ConsensusSecond European Consensus DocumentDocument
traitement anti-HTA suspendu si PA traitement anti-HTA suspendu si PA 180 / 100 mmHg 180 / 100 mmHg [N°10][N°10]
CirculationCirculation 1991;84:IV1-IV22 1991;84:IV1-IV22
Polychimiothérapie athérothrombosePolychimiothérapie athérothrombose
Statines
Statines : Chaînons manquantsStatines : Chaînons manquants
Femmes
Sujets âgés : 80 ans
[Cholestérol]p bas : rôle propre
indépendamment du [cholestérol]p
Diabétiques
AVC
AOMI
Patients haut risque CVx : Essai HPS (1)Patients haut risque CVx : Essai HPS (1)InclusionInclusion : : âge 40 - 80 ansâge 40 - 80 ans, , Chol-TT > 3,5 mmol/l, AnglaisChol-TT > 3,5 mmol/l, Anglais
patients à haut risque de mortalité coronaire à 5 anspatients à haut risque de mortalité coronaire à 5 ans
coronarienscoronariens : IDM, angor stable ou instable, revascularisation : IDM, angor stable ou instable, revascularisation
cérébro-vasculairescérébro-vasculaires : AIT, AVC non-hémorragique, sténose carotide, : AIT, AVC non-hémorragique, sténose carotide, endartériectomie carotidienne endartériectomie carotidienne
AOMI AOMI : claudication, chirurgie vasculaire, angioplastie: claudication, chirurgie vasculaire, angioplastie
diabètediabète : type I ou II : type I ou II
HTA traitée chez hommes âgés > 65 ansHTA traitée chez hommes âgés > 65 ans
ExclusionExclusion : maladie du foie ; I rénale (creat > 200µmol/l) ; IC sévère ; : maladie du foie ; I rénale (creat > 200µmol/l) ; IC sévère ; maladie musculaire ;Ttt par cyclosporine, fibrates, niacinemaladie musculaire ;Ttt par cyclosporine, fibrates, niacine
ProtocoleProtocole :: prérandomisation 4 à 6 semaines Simvastatine 40 mg/jprérandomisation 4 à 6 semaines Simvastatine 40 mg/j
réponse sur réponse sur LDL-cholestérol LDL-cholestérol
Simvastatine 40 mg/j Simvastatine 40 mg/j versusversus placebo placebo
SuiviSuivi : 99,7% des patients ; : 99,7% des patients ; suivi moyen : suivi moyen : 5,5 ans5,5 ansHPS HPS Lancet Lancet 2002;360:7-222002;360:7-22
Patients haut risque CVx : Essai HPS (2)Patients haut risque CVx : Essai HPS (2)
PatientsPatients : n= 20 536, Anglais : n= 20 536, Anglais
femmes : femmes : 5 082 5 082 25 % 25 %
âge âge 70 ans : 70 ans : 5 0865 086 28 %28 %
CoronariensCoronariens :: 13 386 13 386 65 %65 %
coronaire + cérébrovasculaire : coronaire + cérébrovasculaire : 1 4601 460 11 % des coronariens11 % des coronariens
coronaire + AOMI :coronaire + AOMI : 4 0474 047 30 % des coronariens30 % des coronariens
Cérébro-vasculaires :Cérébro-vasculaires : 3 2803 280 16 %16 %
AOMI :AOMI : 6 7486 748 33 %33 % AspirineAspirine : : 63 %63 %
Diabétiques :Diabétiques : 3 8923 892 19 %19 % -bloquants :-bloquants : 26 %26 %
HTA isoléeHTA isolée 237 237 1 % 1 % IECIEC : : 20 %20 %
HypertendusHypertendus 8 4578 457 41 %41 % Ca-bloqueurs :Ca-bloqueurs :30 %30 %
HPS HPS Lancet Lancet 2002;360:7-222002;360:7-22
PolyvasculairesPolyvasculaires
Patients haut risque CVx : Essai HPS (3)Patients haut risque CVx : Essai HPS (3)
Suivi moyen : 5 ansSuivi moyen : 5 ans Simvastatine 40 mg/jSimvastatine 40 mg/jPlaceboPlacebo
(n= 10 269)(n= 10 269)(n= 10 267)(n= 10 267)
Compliance pour Statine à 5 ansCompliance pour Statine à 5 ans 85 %85 % = 67 %= 67 % 17 %17 %
LDL-cholestérol à l’inclusionLDL-cholestérol à l’inclusion LDL LDL = 1,0 mmol/l= 1,0 mmol/l
< 3 mmol/l< 3 mmol/l LDLLDL= 0,9 mmol/l= 0,9 mmol/l
3 — < 3,5 mmol/l3 — < 3,5 mmol/l LDL LDL = 1,0 mmol/l= 1,0 mmol/l
3,5 mmol/l3,5 mmol/l LDL LDL = 1,0 mmol/l= 1,0 mmol/l
Baisse du LDL-cholestérol attendue pour une compliance de 100%Baisse du LDL-cholestérol attendue pour une compliance de 100%
LDLLDL= 1 mmol/l / 67% = 1,4 mmol/l= 1 mmol/l / 67% = 1,4 mmol/l
HPS HPS Lancet Lancet 2002;360:7-222002;360:7-22
Patients haut risque CVx : Essai HPS (4)Patients haut risque CVx : Essai HPS (4)Simvastatine Simvastatine PlaceboPlacebo
(n=10269)(n=10269) (n=10267)(n=10267)
Mortalité totaleMortalité totale 781781 7,6 %7,6 % 937937 9,1 %9,1 %
RRA = 1,5 % [0,8 - 2,3 %]RRA = 1,5 % [0,8 - 2,3 %]
NPT 5 ans = 68 [44 - 131]NPT 5 ans = 68 [44 - 131]
11er er évènements vasculaires majeursévènements vasculaires majeurs 20332033 19,8 %19,8 % 25852585 25,2 %25,2 %
coronariens totaux , AVC totaux , revascularisationcoronariens totaux , AVC totaux , revascularisation
RRA = 5,4 % [4,2 - 6,5 %]RRA = 5,4 % [4,2 - 6,5 %]
NPT 5 ans = 19 [15 - 24]NPT 5 ans = 19 [15 - 24]
RRR = 24 %RRR = 24 %
HPS HPS Lancet Lancet 2002;360:7-222002;360:7-22
Patients haut risque CVx : Essai HPS (5)Patients haut risque CVx : Essai HPS (5)Analyse par sous-groupesAnalyse par sous-groupes : : Réduction RR Réduction RR 25 % 25 %coronaire coronaire cérébro-vasculaire cérébro-vasculaire AOMI AOMI diabètediabèteSexeSexeAgeAge : < 65 ans ; 65 - 70 ans ; > 70 ans ; 75 - 80 ans ; 80 - 85 ans : < 65 ans ; 65 - 70 ans ; > 70 ans ; 75 - 80 ans ; 80 - 85 ansFumeursFumeursCholestérol total , HDL-cholestérol, LDL-cholestérol, TG à l’inclusionCholestérol total , HDL-cholestérol, LDL-cholestérol, TG à l’inclusion
LDL-cholestérol : < 3 mmol/l ; LDL-cholestérol : < 3 mmol/l ; 3 - < 3,5 mmol/l ; 3 - < 3,5 mmol/l ; 3,5 mmol/l 3,5 mmol/lréponse sur réponse sur LDL-cholestérol lors prérandomisation LDL-cholestérol lors prérandomisation
CréatininémieCréatininémie : normale ; : normale ; 110 µmol/l ; 110 µmol/l ; 130 µmol/l ; < 200 µmol/l 130 µmol/l ; < 200 µmol/lAntihypertenseursAntihypertenseursAspirineAspirine-bloquants-bloquantsIECIEC HPS HPS Lancet Lancet 2002;360:7-2002;360:7-
2222
Effet indépendant : Bénéfice additionnel
Polychimiothérapie athérothrombosePolychimiothérapie athérothrombose
Antiplaquettaires
Patients haut risque CVx : AntiplaquettairesPatients haut risque CVx : AntiplaquettairesMéta-analyseMéta-analyse : : AP AP vsvs contrôles contrôles 135 000 patients ; 197 essais135 000 patients ; 197 essais
comparaison comparaison AP 77 000 patients ; 90 essais AP 77 000 patients ; 90 essais
InclusionInclusion : : patient à risque annuel d’événement vasculaire patient à risque annuel d’événement vasculaire > 2 % / an> 2 % / ancoronarien coronarien :: IDM aigu, ATCD IDM, angor stable ou instable, angioplastieIDM aigu, ATCD IDM, angor stable ou instable, angioplastie
cérébro-vasculairecérébro-vasculaire : AVC ischémique aigu, ATCD AVC ou AIT : AVC ischémique aigu, ATCD AVC ou AIT
AOMIAOMI : claudication, revascularisation : claudication, revascularisation
EvaluationEvaluation : évènements vasculaires majeurs : IDM, AVC, mort vasculaire : évènements vasculaires majeurs : IDM, AVC, mort vasculaire
Antiplaquettaires Antiplaquettaires Réduction OR = 22 % [20 - 24%]Réduction OR = 22 % [20 - 24%] ContrôlesContrôles
10,7 %10,7 % RRR = 19 % RRR = 19 % 13,2 %13,2 %
AspirineAspirine : 75 - 150 mg/j après dose de charge de 150 - 300 mg : 75 - 150 mg/j après dose de charge de 150 - 300 mg
Dipyridamole + AspirineDipyridamole + Aspirine vs Aspirine : NS vs Aspirine : NS
Clopidrogrel ou TiclopidineClopidrogrel ou Ticlopidine > Aspirine : RRR > Aspirine : RRR 10 % 10 %Antithrombotic Trialists’ Collaboration Antithrombotic Trialists’ Collaboration BMJ BMJ 2002;321:71-862002;321:71-86
Van Gijn J Van Gijn J Thromb ResThromb Res 2003 2003
Clopidogrel en prévention II : essai CAPRIE (1)Clopidogrel en prévention II : essai CAPRIE (1)
Inclusion :Inclusion : 3 groupes distincts 3 groupes distincts
AVC ischémiqueAVC ischémique incluant infarctus lacunaires et rétiniens incluant infarctus lacunaires et rétiniens
délai délai 7 j et 7 j et 6 mois ; déficit persistant 6 mois ; déficit persistant 7 j ; absence d’hémorragie 7 j ; absence d’hémorragie
IDM :IDM : délai délai 35 j 35 j
AOMI :AOMI : claudication et IPS claudication et IPS 0,85 0,85
ATCD claudication et amputation, chirurgie, angioplastieATCD claudication et amputation, chirurgie, angioplastie
Traitement :Traitement : Clopidogrel 75 mg/j Clopidogrel 75 mg/j versusversus Aspirine 325 mg/j Aspirine 325 mg/j
Suivi Moyen :Suivi Moyen : 1,9 ans1,9 ans
Perdus de vue :Perdus de vue : 0,2 %0,2 %CAPRIE CAPRIE LancetLancet 1996;348:1329-1339 1996;348:1329-1339
Clopidogrel en prévention II : essai CAPRIE (2)Clopidogrel en prévention II : essai CAPRIE (2)
Patients : âge : 62,5 ± 11 ans ; hommes 72 %
ATCD en dehors du motif d’inclusion : polyvasculaires
AVC: 9 %
IDM : 16 %
Claudication : 5 %
AVC : 59 % athérothrombose ; 40 % lacunes
Traitements à la randomisation :
Béta-bloquants : 40 % ; 73 % groupe IDM
IEC : 30 %
hypolipémiants : 25,5 %
antithrombotiques dont aspirine : 21 %
CAPRIE CAPRIE LancetLancet 1996;348:1329-1339 1996;348:1329-1339
Clopidogrel en prévention II : essai CAPRIE (3)Clopidogrel en prévention II : essai CAPRIE (3)Clopidogrel Clopidogrel (n=9599)(n=9599) Aspirine Aspirine (n=9586)(n=9586)
11èreère survenue AVC Isch, IDM, décès Vasc survenue AVC Isch, IDM, décès Vasc
939 939 9,8 %9,8 % 10211021 10,65 %10,65 %
RRA = 0,9 % [0,1 - 1,7 %]RRA = 0,9 % [0,1 - 1,7 %]
NPT 1,9 ans = 116 [57 - 8780]NPT 1,9 ans = 116 [57 - 8780]
11èreère survenue AVC Isch, IDM, amputation, décès Vasc survenue AVC Isch, IDM, amputation, décès Vasc979979 10,2 %10,2 % 10511051 11,0 %11,0 %
RRA = 0,8 % [-0,1 RRA = 0,8 % [-0,1 1,6 %] 1,6 %]
AVC Ischémique, IDM, amputation, décès vasculaireAVC Ischémique, IDM, amputation, décès vasculaire
11291129 11,8 %11,8 % 12301230 12,8 %12,8 %
RRA = 1,1 % [0,1 - 2 %}RRA = 1,1 % [0,1 - 2 %}
NPT 1,9 ans = 93 [50 - 714] NPT 1,9 ans = 93 [50 - 714]
CAPRIE CAPRIE LancetLancet 1996;348:1329-1339 1996;348:1329-1339
Clopidogrel en prévention II : essai CAPRIE (4)Clopidogrel en prévention II : essai CAPRIE (4)11èreère survenue AVC Isch, IDM, décès Vasc survenue AVC Isch, IDM, décès Vasc
AVCAVC Clopidogrel Clopidogrel (n=3233)(n=3233) Aspirine Aspirine (n=3198)(n=3198)
433 433 13,4 %13,4 % 461461 14,4 %14,4 %
RRA = 1 % [-0,7 RRA = 1 % [-0,7 2,7 %] 2,7 %]
IDMIDM Clopidogrel Clopidogrel (n=3143)(n=3143) Aspirine Aspirine (n=3159)(n=3159)
291 291 9,3 %9,3 % 283283 9 %9 %
RRA = -0,3 % [-1,7 RRA = -0,3 % [-1,7 1,1 %] 1,1 %]
AOMIAOMI Clopidogrel Clopidogrel (n=3223)(n=3223) Aspirine Aspirine (n=3229)(n=3229)
215 215 6,7 %6,7 % 277277 8,6 %8,6 %
RRA = 1,9 % [0,6 - 3,2 %]RRA = 1,9 % [0,6 - 3,2 %]
NPT 1,9 ans = 52 [31 - 163]NPT 1,9 ans = 52 [31 - 163]
CAPRIE CAPRIE LancetLancet 1996;348:1329-1339 1996;348:1329-1339
Prévention secondaire Prévention secondaire
StratégiesStratégies
Comparaisons NPT selon suiviComparaisons NPT selon suivi
Si un traitement induit une réduction RR constante
au cours du temps
alors NPT si durée suivi
NPT(tNPT(t11) x T1 / T2 = NPT (t) x T1 / T2 = NPT (t2 2 ))
essai CAPRIE T1= 2 ans NPT(t1)= 116
T2= 5 ans NPT(t2)= 116 x 2 / 5 = 46
formule approximative valable si incidence annuelle <10%/an
Laupacis A N Engl J Med 1988;318:1728-1733
Si un traitement induit une réduction RR constante au cours du temps alors NPT si durée suivi
Polychimiothérapie athérosclérose : NPT 2 ansPolychimiothérapie athérosclérose : NPT 2 ans
durée critère RRA NPTNPT 2
versus placebo
Ramipril HOPE 4,5 ans IDM, AVC, décès-cv 3,7 % 2761
Simvastatine HPS 5,0 ans coronaire, AVC, revasc 5,4 % 19 47versus AspirineClopidogrel CAPRIE 1,9 ans AVC, IDM, décès vasc 0,9 % 116
110AOMI 1,9 % 5250
Impact potentiel du cumul de Ttt en prévention II (1)Impact potentiel du cumul de Ttt en prévention II (1)
Evènements : AVC, IDM, décès cardio-vasc
réduction RR risque absolu à 2 ans
risque basal — 8,0%
Aspirine 25% 6,0%
-bloquants 25% 4,5%
Statines [ LDL= 1,5 mmol/l] 30% 3,1%
IEC 25% 2,4%
Réduction cumulée RR = 1 - [0,75 x 0,75 x 0,7 x 0,75] = 70%Indépendance : absence interactions entre effets des Ttt
Yusuf S Lancet 2002;360:2-3
Impact potentiel du cumul de Ttt en prévention II (2)Impact potentiel du cumul de Ttt en prévention II (2)
Aspirine + -bloquants + Statines + IEC
Réduction cumulée RR = 1 - [0,75 x 0,75 x 0,7 x 0,75] = 70%
Arrêt du tabagisme
réduction RR = 50 %
Réduction cumulée RR = 1 - [0,75 x 0,75 x 0,7 x 0,75 x 0,5] = 85%
Hypertension artérielle traitée
réduction RR [PAS=10 mmHg] = 25 %
Réduction cumulée RR = 1 - [0,75 x 0,75 x 0,7 x 0,75 x 0,75] = 78%
Yusuf S Lancet 2002;360:2-3Polychimiothérapie de l’athérothrombosePolychimiothérapie de l’athérothrombose
Conclusion : prévention II et AOMIConclusion : prévention II et AOMI
Dépistage athérothrombose aux 5 territoires Dépistage athérothrombose aux 5 territoires : :
carotide, coronaire, aorte (anévrisme), viscères, Mb Infcarotide, coronaire, aorte (anévrisme), viscères, Mb Inf
Polychimiothérapie athérothrombosePolychimiothérapie athérothrombose
Antiplaquettaire Antiplaquettaire
Clopidogrel > Aspirine 75-160 mg/j Clopidogrel > Aspirine 75-160 mg/j Aspirine + Clopidogrel (angor instable, Aspirine + Clopidogrel (angor instable,
angioplastie)angioplastie)
-bloquant-bloquant (IDM, AOMI, HTA) (IDM, AOMI, HTA) AOMI : bisoprolol AOMI : bisoprolol
StatinesStatines : Simvastatine 40 mg/j : Simvastatine 40 mg/j
IECIEC : Ramipril 10 mg/j : Ramipril 10 mg/j
AntihypertenseursAntihypertenseurs : thiazidique : thiazidique