1ère Journée Médicale Unis Contre le Cancer04/05/2013

Dr LOUATI Doulira, Pr GUERMAZI Mohamed

Service de Gynécologie-Obstétrique de Sfax

INTRODUCTION2ème cancer féminin

Grave: première cause de mortalité par cancer dans les pays en voie de développement --> Problème de santé publique

Succède des états précancéreux appelés dysplasies

Cancer viro induit : HPV

HPV oncogène 99,8% (16, 18 ≈ 70%)

Se prête bien au diagnostic précoce et à la prévention

Son dépistage est justifié par un F.C.U

Prévention: vaccin antiHPV

Age-standardized rate per 100,000

Breast

Cervix

Lung

Ovary

0 5 10 15 20 25 30 35 40

37.4

16.2

14.6

12.1

10.3

6.6

6.5

Breast

Lung

Cervix

Stomach

Colon/Rectum

Liver

Ovary

13.2

10.3

9.0

7.9

7.6

5.7

4.0

Incidence Mortality

Les cancers les plus fréquents chez la femme incidence et mortalité

Monde

Ferlay J, et al. GLOBOCAN 2002 Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. IARC CancerBase; Lyon; 2004.

Les cancers les plus fréquents chez la femme incidence et mortalité

0 5 10 15 20 25 30 35

29.3

23.4

6.2

4.9

4.6

4.3

4.2

Cervix

Breast

Liver

Stomach

Kaposi’ssarcoma

Colon/Rectum

Oesophagus

0 5 10 15 20 25

23.1

16.2

6.2

4.6

4.3

3.7

3.2

Incidence

Age-standardized rate per 100,000 Age-standardized rate per 100,000

MortalityCervix

Africa

OMS 2010

OMS 2010

Au cours de leur vie plus de 80% des femmes vont rencontrer l’HPV

Dont 30 % dans l’année qui suit les 1er rapports

La grande majorité l’élimineront dans les 2 ans suivant l’infection

Quand l’HPV persiste il peut générer des états précancéreux qui peuvent évoluer jusqu’au cancer

Histoire naturelle du cancer du col

Histoire naturelle du cancer du col

Dépistage

Histoire naturelle

Dysplasie (30 ans) Carcinome in situ (35 ans) Cancer micro invasif (40 ans) Cancer invasif (45 ans)

Prévention/DépistagePrimaire

Éducation sexuelle

Vaccination

Dépistage et prise en charge des dysplasies Message clé

« Intérêt de Frottis cervico-utérin »

Qui dépister?

Dépistage organisé: toute femme ayant eu une

activité sexuelle âgée entre 25 et 65 ans /03 ans

Systématisation du FCV : pour toute femme qui

consulte pour une autre pathologie, ou au cours

de la grossesse.

La grossesse, pour beaucoup de femmes,est la seule circonstance de consultation chez la sage femme et le

gynécologue DEPISTAGE

Conditions de réalisation

Le frottis doit se faire:

En dehors des règles

En dehors d’infection génitale

Au moins après 48h d’un rapport sexuel

Avant un toucher vaginal

Sans toilette vaginale

•Partie bifide pour la surface de l’exocol•Partie effilée pour l’endocol

Rotation de 360° de la spatule d’Ayre en frottant

l’orifice cervical

Frottez le canal endocervical par un

mouvement de va et vient ou de rotation

Étalement sur une seule lame

Le frottis

Conventionnel: le matériel prélevé est étalé de

façon uniforme sur une lame et fixé

immédiatement durant 20mn dans l’alcool 95°,

une laque à cheveux peut être utilisée mais

pulvérisez à 20 cm de la lame

En milieu liquide:++ détection du HPV

La fiche de renseignement clinique

Identité de la patiente Âge Date du prélèvement DDR ou indiquer si la femme est

ménopausée Antécédents gynécologiques ou autres Traitement en cours Contraception utilisée Motif de l’examen

Rythme de surveillance1er frottis

Normal

Normal

FCV / 3 ans

Anomalie

CAT en fonction du résultat

2ème frottis après 1 an

Vaccination anti HPV

Human papillomavirus• HPV is a relatively small virus containing

circular double-stranded DNA within a spherical shell (capsid)

• HPVs infect cutaneous epithelium (skin) and mucosal epithelium (e.g. cervical and other anogenital mucosae)

Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16:1–17.

200 types de papillomavirus ont été identifiés¹

200 types de papillomavirus ont été identifiés¹

100 complètement caractérisés chez

l’homme ³

100 complètement caractérisés chez

l’homme ³

40 à tropisme génital¹40 à tropisme génital¹

15 oncogéniques¹15 oncogéniques¹

5 (16, 18, 31, 33, 45) responsable de plus de 80% des cancers du col5 (16, 18, 31, 33, 45) responsable de plus de 80% des cancers du col

Classification des virus HPV

2 (HPV16 & HPV 18) responsable de plus de70% des cancers du col2 (HPV16 & HPV 18) responsable de plus de70% des cancers du col

HPV 16/18 responsables de ~70% cancers invasifs de part le monde

Ensemble HPV 16/18/45/31 responsables de ~80% cancers invasifs1

Maximiser la prévention des lésions précancéreuses et du cancer du col

en couvrant les types HPV oncogènes les plus fréquents

. F. X. Bosch, S. de Sanjose, J Natl Cancer Inst Monogr 3 (2003),)

Dès le début de l’activité sexuelle, les filles et les femmes sont à risque d’infection HPV de type oncogène et continuent à l’être tant qu’elles restent sexuellement actives

Maximiser la prévention des lésions précancéreuses et du cancer du col en vaccinant les filles à partir de 10 ans et plus

2. J. G. Baseman, L. A. Koutsky, J Clin Virol 32 Suppl 1, S16 (2005

Quand vacciner??La période optimale pour vacciner est avant

l’exposition au risque du HPV (début de l'activité

sexuelle), mais la plupart des femmes adultes ont

le potentiel de bénéficier de la vaccination parce

que:

Le risque d'infection par le HPV/réinfection reste tout au long de la vie

Paavonen J, et al. Lancet 2009; 374:301–314.

Quand vacciner??La vaccination est recommandée chez les jeunes filles

de 14 ans avant l’exposition au risque de l’infection

HPV, avec un rattrapage des jeunes filles et jeunes

femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de

rapports sexuels ou au plus tard dans l’année suivant

le début de la vie sexuelle.

VACCINATION = EMPECHER LE VIRUS DE PENETRER L’EPITHELIUM CERVICAL

Barrière Cervicale

Cellules Parabasales

Cellules intermédiaires

Assemblement Viral

(L1, L2, E4)

ADN viral episomal dans le noyau

cellulaire(E1 & E2, E6 & E7)

Infection des cellules basales (E1 & E2)

Réplication de l’ADN viral

(E6 & E7)

Epithelium Normal

Membrane Basale

Cellules Basales

Couche squameuse superficielle

Epithelium Infecté

Adapted from Frazer IH. Nat Rev Immunol 2004; 4:46–54.Note that this diagram depicts infection of the squamous epithelium not columnar epithelium.

Desquamation des cellules infectées

HPV

Cervical canal

Neutralizing antibodies

Blood vessel

Epithelial tear

Basement membrane

Cervicalepithelium

Stanley M. Vaccine 2006; 24:S16–S22;; ; Poncelet S, et al. IPvC 2007; Abstract.

Vaccins anti HPV génèrent des

anticorps neutralisants qui préviennent l’infection

Vaccin anti HPV: VLP

VLP (Virus Like Particule)VLP possède une morphologie quasi identique à

celle des virions, Capable d’induire la production de hauts titres d’anticorps neutralisants contre des épitopes conformationnels de la protéine de capside L1 de l’HPV,

titres plus élevés que ceux trouvés après infection Naturelle

caractère parfaitement inoffensif car ces VLP ne contiennent pas d’ADN viral et donc pas d’oncogènes responsables de la transformation des cellules infectées.

Type de vaccinLes vaccins thérapeutiques :

Essais chez les femmes atteintes de cancer du col déjà évolués.

Les vaccins préventifs : Prophylactiques des lésions à HPV.

S’adresse aux femmes indemnes.

Les vaccins préventifsVaccin monovalent: Anti HPV 16

Vaccin bivalent : Anti HPV 16-18

Vaccin quadrivalent: Anti HPV 6-11-16-18

Le vaccin monovalent anti HPV16

Etude prospective randomisée contre placebo.

Vaccin monovalent HPV16 obtenu sur cellules de levures la concentration est 40µg d’HPV16.

Protocole: 3 injections intramusculaires : J0, 2 et 6 mois.

Population d’étude : femmes de 16 à 23 ans, partenaires sexuels < 5, sérologie HPV négative.

Evaluation de l’efficacité vaccinale après 3, 5 ans de suivi

Koutsky (Nengl J Med 2002)

Résultats d’un vaccin monovalent

Groupe vacciné

N: 755

Groupe placebo

N : 750

Efficacité

Infection transitoire

7 111 94%94% (88-98) (88-98)

Infection persistante

0 68 100%100% (95-100) (95-100)

LBG 0 24 100%100% (84-100) (84-100)

LHG 0 12 100%100% (65-100) (65-100)

Durée de protection et taux d’anticorps

Sécurité

Vaccin Bivalent: Cervarix

Cervarix® a un bon profil de sécurité et une bonne tolérance comme démontré dans les études cliniques et les programmes de pharmacovigilance

Efficacité contre les types HPV dans le vaccin

Cervarix® a démontré une efficacité de >98% contre les types HPV-16/18 dans la prévention de lésions précancéreuses chez les femmes de 15-25 ansune réponse immunitaire persistante élevée contre les types HPV 16 et 18 jusqu’à 8.4 ans après vaccination

Descamps D, et al. Hum Vacc 2009; 5:332–340

Cervarix®

Un schéma vaccinal en 3 doses

Une réponse immunitaire similaire a été observée avec les schémas alternatifs

0 – 2 – 6 mois4 ou 0 – 1 – 12 mois5

Vaccin quadrivalent HPV 6-11-16-18

Gardasil

Dose: M0-M2-M6

Contre-indications

Hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients

Maladie fébrile aiguë sévère : différer l’administration

Cependant la présence d’une infection mineure telle qu’un rhume n’est pas une contre-indication à la vaccination.

Mises en garde et précautions d’emploi

Grossesse : la vaccination doit être reportée après le terme de la grossesse

Allaitement : ne doit être utilisé pendant l’allaitement que si les avantages potentiels l’emportent sur les risques éventuel

La vaccination ne remplace pas le dépistage régulier du cancer du col de l’utérus ni les précautions à prendre contre l’exposition aux HPV et aux maladies sexuellement transmissibles.

La vaccination des adolescentes contre les types 16 et 18 HPV en association avec un dépistage régulier tous les trois ans permettraient de réduire l’incidence du cancer du col de :

94%

Munoz et al. Int J Cancer 2004; 111: 278-285

Dépistage +

Vaccination

Combinaison optimale

Impact de la vaccination anti HPV sur le dépistage

Dans les pays où les programmes de dépistage existent et sont mis en place:

– La vaccination anti HPV couplée au dépistage est prévue être plus efficace que le dépistage seul pour la prévention du cancer du col et des lésions précancereuses

– Le dépistage doit être poursuivi pour détecter les lésions secondaires aux types d’HPV non contenus dans le vaccin

Garett GP, et al. Vaccine 2006; 24(Suppl 3):S178–S186;; Elbasha EH, et al. Emerg Infect Dis 2007; 13:28–41

Impact de la vaccination anti HPV sur le dépistage

Dans les pays où les programmes de dépistage n’existent pas

– Des études de projections indiquent que la vaccination est susceptible d'être l'option la plus efficace pour la réduction de l'incidence du cancer col de l'utérus

Garett GP, et al. Vaccine 2006; 24(Suppl 3):S178–S186 Elbasha EH, et al. Emerg Infect Dis 2007; 13:28–41

MERCI