Prévention du cancer du col Pr E.T. MBOUDOU. Objectifs Citer au moins 2 moyens de prévention...

Prévention du cancer du col

Pr E.T. MBOUDOU

Objectifs

• Citer au moins 2 moyens de prévention primaire• Nommer 3 techniques de dépistage du cancer du col

• Citer 4 méthodes de traitement des lésions précancéreuses

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011Pr Mboudou E.T.

Plan

• Introduction•Prévention primaire•Prévention secondaire

• Dépistage• Traitement des lésions précancéreuses

•Conclusion


Introduction • Depuis de nombreuses années les facteurs de risque du

cancer du col sont connus• De nombreux pays surtout en Occident ont réduit de

manière significative l’incidence de ce cancer• La lutte contre le cancer du col a désormais des volets

biens définis parmi lesquels la prévention• La prévention du cancer du col est bien codifiée se basant

sur des faits « evidence based medicine »• Une bonne connaissance de ses principes va permettre

d’éviter de nombreuses morbidités• « Prévenir vaut mieux que guérir »


Généralités

Les différents volets de la lutte contre le cancer du col

1. Prévention primaire2. Prévention secondaire3. Diagnostic et traitement des cancers4. Soins palliatifsTous ces volets sont indissociables pour

une action optimale


Prévention primaire(1) Conseils (IEC) Vaccination


Conseils (IEC) Lutte contre les pratiques sexuelles néfastes

Mariages précoces Multiples de partenaires Comportement du conjoint

Lutte contre les IST Maitrise du nombre d’accouchements Lutte contre le tabagisme Absence de dépistage

Prévention primaire (2)


Prévention primaire (3)

Vaccination9-13 ansDans la première année suivant les RSvaccination des garçons?


•Gardasil® (Merck&Co)oHPV 6-11-16-18o3 injections 0, 2 et 6 mois

•Cervarix ® (GSK), HPV 16-18o3 injections 0, 1 et 6 moisoCouverture de 70% des HPV de haut risque

Les différents vaccins


Prévention secondaire

• Dépistage• Traitement des lésions précancéreuses


Intérêts du dépistage

• Épidémiologique • Diagnostique• Prognostique• Thérapeutique


Intérêt épidémiologique

Dépistage du cancer du col par FCV (n=1459)Frottis anormaux 5.6%•L-SIL 35.4%•H-SIL 24.5%•ASCUS-AGCUS 13.5%•Hyperplasie 9.5 %•Carcinome invasif 17.1%

Nécessité d’un dépistage précoce

Mboudou et al; Oncol Clin Afr 2008 - Vol 4 - n° 1


Intérêt diagnostiqueCaractéristique

Référence Cytologie conventionnelle

DNA HPV VIA VILI

sensibilité Sankaranarayanan et al. 2005

47–62% 66–100% 67–79% 78–98%

Gaffikin et al. 2003 44–94% 81–98% 64–98% -

Spécificité Sankaranarayanan et al. 2005

60–95% 62–96% 49–86% 73–91%

Gaffikin et al. 2003 60–97% 51–89% 64–98%

Nb d’examen 2 au moins 2 au moins Possibilté de traitement d’emblée


Intérêt pronostique

Quinn, M. et al. BMJ 1999;318:904


Intérêt thérapeutique • Traitées les lésions précancéreuses sont guéries à 100%• Le traitement des stades précoces du cancer garde un

meilleur pronostic


Les différents types de dépistage

• Organisé• Convocation systématique• Rythme établi

• Opportuniste • Basé sur l’activité des praticiens


Les techniques de dépistage


Les moyens de dépistage pour le cancer du col dans les pays développés

•La cytologie +++

•Test de HPV


La cytologie• Le frottis conventionnel (test de Papanicoulaou)

• La cytologie en milieu liquide


Efficacité de la cytologie

• Sensibilité: 50-70% détection CIN2+;

• 21-57% dans les pays à faibles ressources

• Spécificité: 89-97%


Efficacité de la cytologie (suite)Caractéristique

Référence Cytologie conventionnelle

DNA HPV VIA VILI

sensibilité Sankaranarayanan et al. 2005

47–62% 66–100% 67–79% 78–98%

Gaffikin et al. 2003 44–94% 81–98% 64–98% -

Spécificité Sankaranarayanan et al. 2005

60–95% 62–96% 49–86% 73–91%

Gaffikin et al. 2003 60–97% 51–89% 64–98%

Nb d’examen 2 au moins 2 au moins Possibilté de traitement d’emblée


La cytologie (suite)

Avantages:

Technique la plus utilisée dans monde

De nombreuses études ont permis sa meilleure connaissance

Plus sensible que d’autres tests après PEC par cryothérapie

Inconvénients:

Technique de prélèvement à problème

Moyen de transport du specimen

Analyse au laboratoire parfois difficile

Diagnostic différé

Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011

Cremer et al., Int J Gynecol Obstet 2008

Les limites de la cytologie conventionnelle


Koss LG (1989) The Papanicolaou test for cervical cancer detection: a triumph and a tragedy. JAMA 261: 737 – 743

40% of cervical cancers occur in women who recently received negative test results (Slater et al, 1994)

A single Pap test misses up to 50% of cervical cancer precursors (Federal Study, 1999).

La solution= cytologie en phase liquide

Avantages de la cytologie en phase liquide

• Nécessite peu de temps pour le prélèvement• Meilleure préservation des cellules qui ne sont pas

recouvertes d’hématies, de mucus ou de cellules inflammatoires

• Les organismes infectieux sont mieux préservés• Plus de cellules endocervicales identifiées


Published literature of LBC’s increased detection of HSIL

AuthorAuthor Journal/DateJournal/Date #TPPT#TPPT DesignDesign AdjudicatioAdjudicationn

Effect HSILEffect HSIL

CYTYC Package Insert

10,226 DTV Biopsy Significant increase

Baker Diagn Cytopathol 2002 4,719 DTV Biopsy Increase 43%

Bernstein Am. J Obstet Gynecol Meta-analysis Both N/A Significant increase

Bolick Acta Cytol/1998 10,694 DTV Biopsy Significant increase

Carpenter Cancer 1999 2,727 DTV Biopsy Increase 26%

Diaz-Rosaria Arch Pathol Lab Med1999 56,339 DTV Biopsy Significant increase

Ferris J Fam Pract/2000 992 DTV` Biopsy Significant increase

Guidos Cytopath/1999 9,583 DTV Biopsy Significant increase

Hutchinson Cancer/1999 8,636 Split Biopsy Significant increase

Papillo Acta Cytol/1998 16,314 DTV Biopsy Significant increase

Roberts Med J Aust/1997 35,560 Split Biopsy Increase 16%

Scotland Scottish Screening Prog.(published online)

30,228 DTV Biopsy Significant increase

Wang J Formos Med Assoc/1999 972 Split Biopsy Significant increase

Weintraub Diagn Cytopathol 2000 39,864 DTV Biopsy Significant increase

Yeoh HKMJ/1999 16,541 DTV Biopsy Significant increase

NB: This list is not exclusive

Dr Judith Whittaker Pathcare (NPG)


Utilisation of LBC Internationally

UKUSA Australia

Canada Europe S. Africa

Asia

Conventional

LBC

100%

Dr Judith WhittakerPathcare (NPG)


Conclusion sur la cytologie• Efficace• Sensibilité réduite • Forte valeur prédictiveCependant:• L’histoire naturelle de la maladie est favorable• Étape précurseur détectable et 100% traitable• Temps de passage jusqu’au cancer long (> 10 ans)• La répétition des frottis corrige en partie la mauvaise sensibilité

• Amélioration des résultats avec la cytologie en phase liquide


Test de HPV

• Sensibilité: 50-95% (majorité > 85%)

• Spécificité: 50-94% (84% en moyenne)

Spécificité meilleure du test si > 30 ans ou dans

population faible prévalence HPV

• Association HPV et cytologie donne une VPN env.

100%


RCT: Pap vs HPVResultats:

10154 femmes; âgées de 30-69 ans, Montréal et Saint-Jean (Canada) de 2002 à 2005

Test HPV pour les CIN 2/3 Se 94.6%; Sp 94.1% Cytologie CIN 2/3 Se 55.4%; Sp 96.8%

Test HPV√Plus grande sensibilité√Détection de 40-50 % des dysplasies cervicales non détectées à la cytologie

Mayrand et al. N Engl J Med 2007Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011Pr Mboudou E.T.

Conclusion sur le test de HPV• Plus grande sensibilité et spécificité• Détection précoce des HSIL• Identifie les patientes à risque • Permet un espacement du dépistage à 6 ans• Sa meilleure efficacité est lorsqu’il est couplé à la cytologie

• Mais la cytologie reste encore le test de dépistage par excellence


Quand débuter le dépistage?

•Dès le début de l’activité sexuelle•3 ans après le début de l’activité sexuelle•Pas avant 25 ans


Recommandation OMS (2006)No screening women <25 yrs

European Center for Disease Control (ECDC)

Starting screening at 25 years (…)


Intervalles de dépistage

Age group (years) Frequency of screening

25 First invitation

25 – 49 3 yearly

50 - 64 5 yearly


Diagnostic et traitement des lésions précancéreuses du col

uterin

Les 3 étapes classiques

1. Cytologie

2. Colposcopie

3. Biospie

• “Le Frottis alerte, la colposcopie localise, la biopsie confirme »


LSIL

NORMAL (NILM)

HSIL (PRECANCER) CANCER

Lésions equivoques : ASC-US, ASC-H, AGC

Classification cytologique (Bethesda 2001)Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011

LSIL HSIL


Classification histologique

Les indications de la colposcopie • ASC-US HPV HR + chez les patientes ≥21 ans• ASC-H • LSIL chez les patientes ≥21 ans• HSIL • Cancer invasif ou lésion cervicale macroscopiquement

suspecte

• Leucoplasie, Condylomes acuminés étendu du vagin ou des

organes génitaux externes

• Lésion vulvaire ou périnéale suspecte •


Classification des lésions précancéreuses

Classification Cytologique Classification histologique

Papanicaulaou Système Besthesda

CIN OMS

Classe I Normal Normal Normal

Classe II ASC-US, ASC-H

Anomalie intermédiaire

Anomalie intermédiaire

Classe III LSIL CIN 1/condylome plan

Dysplasie légère koilocytose

Classe III HSIL CIN 2 Dysplasie modérée

Casse III HSIL CIN 3 Dysplasie modérée

Classe IV HSIL CIN 3 Carcinoma in situ

Classe V Cancer invasif Cancer invasif Cancer invasif


Evolution des CIN non traitéesGrade % Regression % Persistance % Progression

CIN I 57 32 11

CIN II 43 35 22

CIN III 32 56 12

A review. J Natl Cancer Inst Monogr 21:17, 1996.


Traitement des CIN

Méthodes destructives

•Conisation à froid•Conisation au Laser•Conisation à l’anse diathermique•Hystérectomie

•Electrocoagulation•Cryothérapie•Vaporisation au Laser

Méthodes ablatives

Traitement des lésions précancéreusesSéminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011Pr Mboudou E.T.

Les indications des techniques ablatives• Lésion microinvasive sur CEC• Incohérence entre la cytologie et la biopsie• ZT non visible en totalité• Microinvasion à la biopsie• Lésion cytologique ou biopsique de l’épithélium glandulaire


Contre-indications des techniques ablatives• Microinvasion ou cancer invasif• Lésion étendue dans l’endocol• CEC positif• Discordance entre cytologie et biopsie (Ex CIN I après HSIL ou ASC-H à la biopsie)


Le problème de dépistage en PVD• Jusqu’à 95% des femmes n’ont jamais bénéficié de dépistage

• Absence d’expertise clinique, • Capacités limitées pour les tests diagnostiques et de confirmation

• Faiblesse des moyens de suivi et d’évaluation• Beaucoup de perdues de vue pour le suivi


Les directives ACOG et FIGO pour les PVD (2003)

• Etablir le besoin des interventions pratiques et réalistes

• Reconnaitre les obstacles liées à la mise en place du dépistage basé sur la cytologie.

• Valider l’approche “visite unique” pour le diagnostic et la PEC immédiate des cas

• Plaidoyer pour la perennité des programmes de prévention.

• Amener des organismes de financement à souscrire des interventions rentables.


Recommandations de l’OMS (2007)Recommandations OMS=Cytologie

• Dépistage à partir de 30 ans à faire tous les 3ans

• Si 1 seul dépistage: entre 35-45 ans

• >50ans: 1 dépistage/5ans

• Stop 65 ans si 2 dépistage successifs négatifs


Techniques de dépistage pour PVD

•La cytologie cervicale•L’inspection visuelle•Test de HPV


1- La cytologie

• Difficultés• Nombre limité des cytologistes et des

anatomopathologistes• Sensibilité plus faible• Adhérence du personnel sanitaire limitée• Retard de la PEC des lésions diagnostiquées• Coût non négligeable (10 000 Fcfa=15€)• Manque de possibilités de bilan complémentaire

(Colposcopie, biopsie)


2- Les méthodes d’inspection visuelle


Situation particulière des PVD• Utilisation de IVA/IVL association de la colposcopie • Traitement immédiat• Cependant surtraitement (en l’absence de colposcopie)


Inspection visuelle avec l’acide acétiqueIVA (VIA)

IVA (visual inspection with acid acetic)= DVI (direct visual inspection)• Sensibilité: 26-84%• Spécificité: 78-87%VIAM (with low magnification 2-4x), paramètres du test idem que pour VIA


Principe de l’IVA• Acide acétique dilué à 3-5%

• Durée d’application 1 minute

• précipitation réversible des protéines nucléaires et des cytokératines

Dysplasie = activité nucléaire+imp.= blanchiment Degré de dysplasie corrélé à l’intensité du blanchiment Cause de faux positifs :• Métaplasie immature,• Epithélium en cours de cicatrisation (inflammation),• Leucoplasie et condylome.


Inspection visuelle au Lugol (IVL/VILI)VILI (visual inspection with lugol)= Schiller’s test• Sensibilité: 10% meilleure que VIA • Spécificité: idem VIA (77-85%)


Lugol:

•Tonalité de la couleur brune proportionnelle à la charge glycogénique

− Épithélium normal (riche en glycogène) = brun foncé − Dysplasies, épithélium métaplasique immature,

épithélium cylindrique, érosions et zones leucoplasiques = iodo-négatif

Principe de l’IVL Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011Pr Mboudou E.T.

Avantages des méthodes visuelles

Avantages:

Simplicité / peu matériel

Faible coût

Résultats immédiats possibilité de

poursuivre avec investigations complémentaires

ou traitement Le prestataire n’est pas forcément un médecin spécialiste. Technique accessible. Utilisable en consultation de routine , en campagne de masse.


Avantages des méthodes visuelles (suite)Faisabilité :- Légale, éthique, politique, économiques- opérationnelle (compatibilité avec organisation,

ressources, personnel, accessibilité).- Efficacité ( sensibilité, spécificité)- Traitement « on spot » possible


Inconvénients

Variabilité++ des performances du test

Test subjectif

Pas d’archivage possible

Nécessité personnel formé (3 jours-2 sem.);

débutant 25-35% VIA +; dim. à 10-18% avec

entrainement

Bien visualiser la zone de jonction

Bénéfice limité chez les femmes ménopausées


Entrainement VIAhttp://screening.iarc.fr/digital/cdVIAen/cdVIAen.htmlEntrainement VILIhttp://screening.iarc.fr/digital/cdVILIen/cdVILIen.html

Liens internet


3- Tests HPV• Avantages

Meilleure sensibilité

Espacement des contrôles (excellente VPN)

Objectivité du test

Possibilité auto-prélèvement


Test de HPV: InconvénientsCoûtsLaboratoiresMoyen de prélèvementMoins bonne spécificité ds population jeunes / prévalence infection HPV élevée (p.ex. HIV); amélioration avec typisation

Diagnostic différéValidation des différents test rapides


Exemple de l’inde

« HPV Screening for cervical cancer in rural India »

Sankaranarayanan et al., NEJM 2009

• Cluster-randomized, 8 ans follow-up• 131 746 patientes, 30-59 ansRandomisation du moyen de dépistage:1.HPV test2.Cytologie3.VIA4.« Standard care »: information sur dépistage


Résultats de l’étude indienne

HPV vs groupe contrôle: •Réduction significative mortalité et diminution incidence cancer du col stade avancé après dépistage par HPV•Cytologie ou VIA vs groupe contrôle: pas de réduction mortalité ni diminution incidence cancer du col stade avancé

HPV test est recommandé comme dépistage primaire dans les pays à faible ressources chez les femmes de ≥ 30 ans


Test HPV designed for use in low resource countries

Simple to run Rapid, accurate results Requires minimal infrastructure Affordable for public-health programs in those countries


Proposed cervical cancer screening algorithm Developing countries Franceschi et al. Int. J. Cancer 2009

WOMEN AGED 30-64 YEARS

FAST HPV DNA TEST

PositiveNegative

5-10

YEAR RECALL

VISUAL INSPECTION WITH ACETIC ACID

Normal ABNORMAL

HPV & VISUAL INSPECTION WITH ACETIC ACID AT 12-24 months

IMMEDIATE TREATMENT


Conclusion sur le dépistage des cancers du col dans les PVD

• “Cervical cancer prevention is not about doing the best test. Cervical cancer prevention is about doing the best test that you can do.”

Dr. Paul Blumenthal, The Johns Hopkins University


Traitement des CIN

Méthodes destructives

•Conisation à froid•Conisation au Laser•Conisation à l’anse diathermique•Hystérectomie

•Electrocoagulation•Cryothérapie•Vaporisation au Laser

Méthodes ablatives

Traitement des lésions précancéreuses PVD


La cryothérapie


Principes de la cryothérapie • Utilisation d’un gaz refrigérant (NO2, CO2)• Cycle de congélation 3 mn • L’exposition d’un tissu vivant à une température de -20°C

ou plus basse encore, pendant au moins 1 min, déclenche une cryonécrose

• Une cryothérapie à l’azote permettra d’atteindre une température de -89°C au cœur de la boule de glace formée par le tissu(-68°C CO2 et – 20°C en à la surface)


PROCEDURE

• La cryothérapie consiste en 2 cycles successifs de congélatio-décongélation

• Une congélation de 3 min suivie d’une décongélation de 5 min

• La durée du traitement est chronomètrée

• La congélation est satisfaisante lorsque la boule de glace dépasse de 4 à 5 mm des bords externes de la sonde

• La sonde est retirée après la décongélation complète du deuxième cycle ie quand il n’y a plus de glace sur l’embout de la sonde

Procédure


Cryothérapie

Indications• Test de dépistage positif• Lésion ne dépassant de

plus de 2 mm les limites de la sonde cryogénique

• Lésion entièrement visible sans extension dans l’endocol et vers la paroi vaginale

Critères d’exclusion• Suspiscion d’une

dysplasie glandulaire ou d’un carcinome invasif

• Lésion dépassant de plus de 2mm les bords de la sonde

• Grossesse• PID• Menstruations


SUIVI APRES LA CRYOTHERAPIE

• Il est conseillé de ne pas utiliser la douche vaginale ou de tampons

• S’abstenir des RS pendant le mois qui suit le traitement.

• Signaler tout symptôme qui apparaît dans les 6 semaines après le traitement:

Résection à l’anse diathermique (RAD/LEEP/LLETZ)

Indications

• Lésion précancéreuse• Lésion étendue à moins

de 1 cm dans l’endocol

Critères d’exclusion

• Suspiscion d’une dysplasie glandulaire ou d’un carcinome invasif

• Lésion étendue à plus de 1cm les dans l’endocol

• Grossesse ou moins 12 semaines post partum

• PID• Troubles de la crase

sanguine


Approche « dépister et traiter »: see and treat

avantages

• Simplicité• Limite les perdues de vue• Moins couteuse à la

population• Limite le nombre de

visites• Mieux accepté par les

femmes

Limites

• Incidence sur le cancer invasif et la mortalité inconnue

• Problèmes éthiques sous ou surtraitement

• Absence d’échantillon pour vérification


Les règles du succès du dépistage du cancer du col Pays developpés

1.Test de dépistage cytologique (frottis) systématique, les cas avec une Cytologie anormale sont considérées à risque

2.Suivi des femmes à risque avec Colposcopie / biopsie

3.Traitement des femmes avec une lésion précancéreuse en ambulatoire

Pays en voie de développement

1.Le principe précédent est applicable

2.Dépistage avec IVA/IVL avec colposcopie si possible

3.Sinon IVA/IVL puis cryothérapie « see and treat »


Conclusion • Le dépistage permet de détecter la maladie à un stade

infraclinique dont traitable• Le cancer est l’un des cancer avec technique de dépistage

sûr• La guérison des lésions précancéreuses est de 100%• Dans les PVD, une adaptation est nécessaire• Les techniques actuelles sont visuelles avec dans la foulée

un traitement par cryothérapie sauf contre-indication


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